Revidering av samverkansöverenskommelse för vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning mellan Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun

Transkript

1 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (3) HANDLÄGGARE Britt-Marie Skoglund britt-marie.skoglund@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Revidering av samverkansöverenskommelse för vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning mellan Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun Förslag till beslut Äldreomsorgsnämnden godkänner förvaltningens förslag till revidering av Överenskommelse mellan Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun om samverkan inom vård och omsorg för personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Sammanfattning Genom psykiatrireformen (prop. 1993/94:218) som genomfördes i mitten av 90-talet, förändrades ansvarsförhållandet mellan kommun och landsting gällande insatser för personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Reformens ambition var att genom olika förutsättningar skapa förutsättningar för den enskilde att leva ett så bra liv som möjligt. Sedan den 1 januari 2010 är landsting och kommuner dessutom skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar enligt 8 a i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och 5 kap 8 a socialtjänstlagen (SoL). För att klargöra de olika rollerna som kommunen och landstinget har samt för att skapa en gemensam grundsyn och ett gemensamt förhållningssätt utifrån olika roller arbetade parterna fram en samverkansöverenskommelse som antogs i april Målet var att skapa förutsättningar för en bred samverkan för att samordna alla insatser, till exempel sociala, medicinska, psykologiska och praktiska som den enskilde kan ha behov av. En utvärdering och revidering av överenskommelsen skulle ske årligen. Detta har inte skett, utan samverkansöverenskommelsen har reviderats en gång, i juni På uppdrag av styrgruppen för bassamverkan har nu överenskommelsen reviderats. Det har gjorts av en arbetsgrupp med representanter från psykiatri Sydväst och Huddinge kommun. POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen HUDDINGE BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1, plan 5 TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB aldreomsorg@huddinge.se

2 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (3) Beskrivning av ärendet Skyldigheten att ingå en överenskommelse syftar till att utifrån gemensamma mål identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård och stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning. Målgruppen för samverkan är personer som är bosatta i Huddinge kommun och som på grund av psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är i behov av vård och omsorg. Den övergripande målsättningen med överenskommelsen är att sociala, psykologiska, medicinska och omvårdnadsinsatser ska ses som likvärdiga medel för att möjliggöra den enskildes återgång till en optimal livssituation. Konkreta mål för samverkan är att parterna ska verka för att utveckla en gemensam grundsyn och ett gemensamt förhållningssätt i arbetet riktat till personer med psykisk funktionsnedsättning. Parterna ska även sträva mot ett effektivt resursutnyttjande över förvaltnings- och myndighetsgränser i syfte att nå ett optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Utifrån samverkansöverenskommelsen bildades en lokal samverkansgrupp med representanter, enhetschefer, från olika enheter inom Psykiatri Sydväst och från kommunens olika enheter: bas-gruppen. Bas-gruppen får uppdrag från styrgruppen som består av verksamhetschefer från Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun. Bas-gruppen har ett övergripande ansvar för planering, genomförande, uppföljning och problemlösning när det gäller samverkansfrågor som berör arbetsområdet. För berörda huvudmän är deltagande obligatoriskt. Arbetsgrupper utifrån aktuella problem skapas efter behov. Samverkansöverenskommelsen innehåller rutiner för vårdplanering och informationsöverföring, samordnad individuell plan och egenvård. Den beskriver roller och funktioner, kommunens och landstingets lokala åtaganden samt gemensamma fortbildningsinsatser. Samverkansöverenskommelsen innehåller även rutin för avvikelser och vid eventuella tvister mellan kommunen och landstinget. Förvaltningens synpunkter Förvaltningen anser att det är positivt med en gemensam överenskommelse för parterna och att det kan leda till en bättre samverkan. En god samverkan ger den enskilde med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning större förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt utifrån sina egna förutsättningar.

3 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (3) Britt-Marie Karlén Förvaltningschef Ann-Christine Falck Brännström Verksamhetschef Bilagor 1. Samverkansöverenskommelsen för personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning mellan Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun 2. Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning, överenskommelse mellan Stockholms läns Landsting och kommunerna i Stockholms län 3. Organisationsöversikt Social-och äldreomsorgsförvaltningen, Huddinge kommun 4. Blankett Samordnad individuell plan 5. Avvikelsehanteringsflöde Beslutet delges 1. Huddinge pensionärsråd

4 Utgåva 3 1(13) Innehållsförteckning 1. INLEDNING 3 2. SAMORDNAD VÅRDPLANERING OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING 4 3. EGENVÅRD 7 4. ROLLER OCH FUNKTIONER 8 5. FORTBILDNING INFORMATIONS- OCH UTVECKLINGSANSVAR MEDBORGARINFORMATION PERSONER MED UTVECKLINGSSTÖRNING/AUTISM KOMBINERAT MED PSYKISKT FUNKTIONSNEDSÄTTNING AVVIKELSERAPPORTERING TVIST AVTAL OCH EKONOMI 12 BILAGOR.Bilaga 1 Faxmeddelandeblankett (FAX 1 t o m FAX 5) Bilaga 2 Samordnad individuell plan Bilaga 3 Avvikelserapportering flöde Bilaga 4 Organisationsskiss Psykiatri Sydväst Bilaga 5 Organisationsskiss SÄF Huddinge kommun

5 Utgåva 3 2(13) Genom psykiatrireformen (prop. 1993/94:218), som genomfördes i mitten av 90-talet, förändrades ansvarsförhållandet mellan kommun och landsting vad gäller insatser för psykiskt funktionsnedsatte. Reformens ambition var att genom olika åtgärder skapa förutsättningar för att den enskilde skulle kunna leva ett så bra liv som möjligt. För den som är psykiskt funktionsnedsatt behövs oftast både sociala insatser och psykiatrisk öppenvårdsbehandling under längre tider. Under korta perioder kan även behov finnas av psykiatriska heldygnsvårdsinsatser. För den funktionsnedsatte, som behöver insatser både av personal från kommun och landsting, är det därför avgörande att insatserna samordnas. För den enskilde och eventuella anhöriga är det nödvändigt att det klart framgår vem som har ansvar för de olika insatserna. Huddinge den Britt-Marie Karlén Förvaltningschef Huddinge kommun Social- och äldreomsorgsförvaltningen Nils Lindefors Verksamhetschef Psykiatri Sydväst SLSO

6 Utgåva 3 3(13) 1. INLEDNING Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun har ett gemensamt ansvar att tillhandahålla god hälso- och sjukvård, omsorg och rehabilitering för kommunens invånare. En förutsättning för att detta skall vara möjligt, är att vi anlägger en helhetssyn på vårt gemensamma ansvarsområde, att vi gemensamt planerar för framtiden och att vi tar ett gemensamt ansvar för verksamhetens utformning och utveckling. Denna samverkansöverenskommelse är baserad på det policydokument som fastställts av Hälso- och sjukvårdsnämnden och Kommunförbundet i Stockholms län: Policy om samverkan kring vård och omsorg; 1998, reviderad 2013 utifrån överenskommelsen mellan SLL och KSL framtaget av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL, och KSL, på uppdrag av presidierna för landstingets Hälso-och sjukvårdsnämnd och KSLs politiska beredningar. Övergripande målsättning Psykisk funktionsnedsättning är ett samlat uttryck för samverkande sociala, psykologiska och biologiska faktorer med inbördes skiftande styrkeförhållanden i varje enskilt fall och över tid. Sociala, psykologiska, medicinska och omvårdnadsinsatser skall därför ses som likvärdiga medel för att möjliggöra den enskildes återgång till en optimal livssituation. Den gemensamma vårdplaneringen skall fungera som ett gemensamt instrument vid utformning och planering av insatser. Konkreta mål för vår samverkan Parterna skall verka för att utveckla en gemensam grundsyn och ett gemensamt förhållningssätt i arbetet riktat till personer med psykisk funktionsnedsättning. Parterna skall sträva mot ett effektivt resursutnyttjande över förvaltnings- och myndighetsgränser i syfte att nå ett optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Målgrupp Målgruppen för samverkan är personer som är bosatta i Huddinge Kommun och som på grund av psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är i behov av vård och omsorg. Överenskommelsens giltighet Överenskommelsen gäller från och med den 2 april 2003 (utgåva 1) och tills vidare. Utvärdering och revidering av överenskommelsen bör göras årligen. Reviderad: Utgåva 2 Reviderad: Utgåva 3

7 Utgåva 3 4(13) 2. SAMORDNAD VÅRDPLANERING OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING Den individuella planeringen syftar till att öka den enskildes delaktighet och inflytande i såväl planering som genomförande av insatser, men också att åstadkomma ett optimalt stöd genom en effektiv samordning av tillgängliga resurser. Följaktligen fordras en bred samverkan för att samordna alla de insatser, t.ex. medicinska, sociala, psykologiska och praktiska, som en individ kan ha behov av. Psykiatri Sydväst har såväl inom heldygns- som öppenvård ansvar att upprätta en vårdplan för den enskilde patienten gällande vård och behandling. Kommunen har ansvar att bedöma och upprätta en planering gällande den enskildes behov av insatser som beviljats enligt socialtjänstlagen. Samordnad vårdplanering Samordnad vårdplanering är det samlade begreppet för individuell planering där mer än en part (huvudman) deltar. En förutsättning för den samordnade planeringen är den enskildes samtycke. Den enskildes önskemål och behov, samordnat med en professionell bedömning skall vara utgångspunkten för planeringen. I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:27, 2 kap 3 ) framgår att landstingen och kommunerna i samråd skall utarbeta rutiner för överföring av information, som t ex befintliga planer, mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från heldygnsvård till öppenvård och socialtjänst. Denna process består av flera moment, se bilaga 1 5. Se även överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning av patienter i heldygns vård. Inför en samordnad vårdplanering skall, med patientens samtycke, information översändas till socialtjänsten. Informationen skall bestå av en beskrivning av: Patientens fysiska och psykiska funktionsnivå Aktuella åtgärder Preliminär bedömning av vårdtiden Vid den samordnade vårdplaneringen förutsätts alltid att ansvarig läkare/överläkare i samråd med patienten kommer överens om vilka som skall delta i vårdplaneringen. Det är viktigt att understryka att samtliga insatser inom socialtjänsten inte är några generella rättigheter utan bygger på en individuell behovsprövning och ett individuellt beslut. Det är därför viktigt att inte några utfästelser om insatser lämnas innan kommunens biståndshandläggare kopplats in i ärendet. Vårdplan enligt LPT 16 En samordnad vårdplanering skall alltid finnas vid utskrivning från heldygns vård i samband med permissioner enligt LPT och LRV. Enligt 16 LPT skall "chefsläkaren eller delegat undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten".

8 Utgåva 3 5(13) Sjukhusets ansvar för informationsöverföring och samordnad vårdplanering Omvårdnadsansvarig sjuksköterska är vårdplaneringsansvarig och ansvarar för: Att efter samtycke med patient alltid meddela via intagningsmeddelande kommun och psykiatrisk öppenvårdsmottagning samt vid behov primärvård/sjukvårdspersonal att patienten är intagen på vårdavdelningen, i de fall där insatser bedöms bli aktuella. Att patienten informeras och samtycker till samordnad vårdplanering. Anhöriga informeras vid behov. Att vårdplanering inleds i samråd med patientansvarig läkare genom att faxa kallelse till vårdplanering. Vid kallelse skall övervägas vilka enheter inom kommunen till exempel biståndskansliet, missbruk eller arbete och försörjning skall kallas. Att ta emot bekräftelse på vårdplaneringskontakt från handläggare vid kommunen och psykiatrisk öppenvård. Att komma överens med berörda parter om genomförande av vårdplanering. Att tillsammans med patientens berörda vårdgivare inhämta sammanfattande information och dokumentera insatser som är genomförda under vårdtiden, detta utgör underlag för vårdplaneringen. Att inför vårdplaneringen muntligen informera och sammankalla berörda parter samt boka lokal. Gärna skriftlig inbjudan till patient/anhörig. Att leda vårdplaneringsmötet samt sammanfatta och dokumentera förslag och synpunkter samt skriva ned dem i den samordnade vårdplanen, se bilaga 5. Kopia skickas till underskrivande parter. Att inför utskrivning ansvara för att planerade omvårdnads-/omsorgsinsatser bekräftas per telefon samt att överrapportera till mottagande vårdgivare. Utskrivningsmeddelande skickas per fax till kommunen och psykiatriska öppenvården. Patientansvarig läkare ansvarar för: Att överrapportera medicinska insatser i form av slutanteckning till psykiatrisk öppenvård. Kommunens ansvar för informationsöverföring och samordnad vårdplanering Handläggaren är vårdplaneringsansvarig och ansvarar för: Att ta emot intagningsmeddelandet samt bekräfta och ansvara för att den som har kunskap om vårdtagaren kontaktar sjukhuset då information efterfrågas. Att svara på fax kallelse till vårdplanering och inom det godkänna det föreslagna datumet. Att vid önskemål om ändring av fastställd tid för vårdplaneringsmöte kontakta övriga kallade och meddela ny tid. Att inför vårdplaneringen införskaffa nödvändig kunskap om vårdtagarens eventuella tidigare vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Att under vårdplaneringsmötet införskaffa information om vårdtagarens fortsatta vård-, omsorgs- och rehabiliteringsbehov. Att dokumentera väsentliga uppgifter under vårdplaneringsmötet. Att i utredningen av bistånd samråda med psykiatriska vården och den enskilde och därefter fatta beslut enligt delegationsordningen. Att vidarebefordra beslutet om bistånd till ansvarig utförare.

9 Utgåva 3 6(13) Att i samband med mottagandet av utskrivningsmeddelande informera berörda verksamheter inom kommunen. Vid upphörande av samplacering (där kommun och landsting delar kostnaden) skall vårdplanering göras. Samordnad individuell plan I 2 kap 7 SoL och 3f HSL infördes 1 januari 2010 bestämmelser om individuell plan som innebär att när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen och landstinget tillsammans upprätta en samordnad individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Arbetet med den individuella planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Behovet av en individuell plan uppmärksammas av kommunen eller landstinget, och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i upprättandet av planen. Behovet kan uppmärksammas genom att den enskilde önskar hjälp och stöd på ett område som en annan huvudman har huvudansvaret för. Den enskilde och dennes närstående kan också ta initiativ till en individuell plan och deras uppfattning om behovet bör tillmätas stor betydelse. Den enskilde måste samtycka till att en individuell samordnad vårdplan upprättas. Såväl kommunens som landstingets medarbetare ska därför stödja och motivera den enskilde för att få till stånd en individuell plan då det anses nödvändigt. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. De verksamheter som ska ansvara för vård och insatser deltar och godkänner sin del av planen och den enskilde får en kopia på planen. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Överenskommelse Huvudmännen har var och en inom respektive verksamhetsområde ansvar för att bidra till att vård och omsorg kan ges med kontinuitet och kvalitet. Huvudmännen har var och en inom respektive verksamhetsområde ansvar för att kontakt tas då planeringen inte fungerar. Samarbete för den optimala vårdkedjan skall i första hand vara med den psykiatriska öppenvården där det finns en etablerad kontakt. Detta gäller även personer som är på permission från LPT- och LRV-vård.

10 Utgåva 3 7(13) 3. EGENVÅRD Syftet med egenvård är att den enskilde skall ges möjlighet att leva ett så självständigt liv som möjligt, med de insatser som täcker behoven, utan att patientsäkerheten påverkas. Patienten ska vara delaktig och informerad om vad som avser egenvård. Egenvård är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som en person utför själv eller med hjälp av någon annan efter bedömning av behandlande legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i samråd med patienten. Åtgärden räknas då inte som hälso-och sjukvård men det gör ordinationen, bedömningen, planeringen och uppföljningen. Om instruktioner och/eller handledning av patienten eller annan person gör egenvården möjlig, ska dessa ges av legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal. Inom Psykiatri Sydväst handlar den vanligaste egenvårdsåtgärden om att följa medicinska ordinationer. Bedömning av egenvård En individuell bedömning vad som kan utföras som egenvård måste göras utifrån den enskildes förutsättningar. Bedömningen skall genomföras av legitimerad Hälso-och sjukvårdspersonal och i samråd med patienten och/eller närstående. Patienten ska vara införstådd med beslutet och vad det innebär ansvarsmässigt. Det är inte patientens diagnos som avgör utan: patientens hälsotillstånd, livssituation samt mentala och psykiska funktionsförmåga bedömning av egenvård utgår alltid från patientsäkerhet i det enskilda fallet bedömningen skall regelbundet följas upp och omprövas när förutsättningar ändras Dokumentation, samordning och uppföljning Dokumentation av bedömningen av egenvårdsförmågan, analys av risker, behov av instruktioner/handledning, patientens delaktighet och medverkan samt eventuell samverkan med närstående eller andra aktörer ska journalföras i patientens vårdplan av legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal. Den som gjort bedömningen av egenvårdsförmågan ansvarar också för uppföljningen och eventuell omprövning av beslutet. Detta ansvar kan överföras till annan legitimerad vårdgivare och då tydligt beskrivas i vårdplanen. I vårdplanen skall också framgå vem som ansvarar för utvärdering och uppföljning av egenvårdsförmågan. Om patienten avstår att delta i planeringen ska detta också dokumenteras. Om praktisk hjälp behövs av annan huvudman för att utföra egenvård, ska vårdgivaren kalla in berörda parter till en Samordnad individuell vårdplanering. Medverkande i vårdplaneringen kan vara behandlingsansvarig läkare, patienten, närstående, handläggare i kommunen och andra aktörer som berörs av egenvården. I planeringen ska även framgå vem som har ansvaret för instruktioner och uppföljning av egenvården, samt hur information om eventuella förändrade förutsättningar framkommer till ansvarig bedömare.

11 Utgåva 3 8(13) 4. ROLLER OCH FUNKTIONER Gemensamt åtagande Det gemensamma åtagandet innebär ett ömsesidigt ansvar för huvudmännen. I detta ingår lokal samverkansgrupp och samordnad vårdplanering kring enskilda brukare/patienter. Basgruppen Gruppen har ett övergripande ansvar för planering, genomförande, uppföljning och problemlösning när det gäller samverkansfrågor som berör arbetsområdet. För berörda huvudmän är deltagande obligatoriskt. Arbetsgrupper utifrån aktuella problem skapas efter behov. Styrgruppen Styrgruppen består av verksamhetschefer från respektive huvudman. Styrgruppen har ett övergripande ansvar för basgruppens arbete. Kommunens lokala åtagande för personer under 65 år Huddinge kommun har det formella ansvaret för att utreda behov och planera, initiera och samordna de sociala insatserna (LSS 15 och SoL 4 kap 1 5 kap). De kommunala åtagandena omfattar särskilt boende, boendestöd, sysselsättning samt social kontaktperson enligt SoL eller LSS. Utöver detta har man lokala träffpunkter för social samvaro och viss daglig aktivitet dit man är välkommen utan myndighetsbeslut. Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar upp till sjuksköterskenivå i särskilt boende och sysselsättning. Sysselsättning/ Lokala träffpunkter Kommunen har ansvar för att erbjuda de vuxna psykiskt funktionshindrade social samvaro och dagliga aktiviteter. Detta kan ske i såväl biståndsbedömd som öppen verksamhet. Den öppna verksamheten bedrivs i träfflokaler som finns i Flemingsberg, Skogås och centrala Huddinge och bygger på besökarnas egna intressen. Man kan också välja att engagera sig i något av de två kooperativen; Bageriet på Stigen i Skogås eller den grafiska verkstaden 5:an på träfflokalen Rådsvägen. Träfflokalen i Flemingsberg bedriver även viss second hand försäljning. På Via Renova kan man arbetsträna inom olika områden t ex förpackning, skapande verksamhet, snickeri, lokalvård. För att delta i second handverksamheten eller i någon av Via Renovas aktiviteter krävs ett biståndsbeslut. Inom ramen för sysselsättningsverksamheten kan man också få stöd av arbetskonsulenter som arbetar enligt IPS-metoden. Syftet är att finna lämplig sysselsättning för den enskilde. Boendestöd För boendestöd krävs biståndsbeslut som fattas av biståndshandläggare. Boendestöd utförs måndag till fredag från klockan 8.00 till Verksamheten utgår från två lokalkontor utspridda i Huddinge kommun; Flemingsberg och Skogås. Här arbetar både män och kvinnor som besöker psykiskt funktionshindrade i deras hem eller utanför hemmet. Boendestödjarna arbetar enligt ESL (Ett Självständigt Liv) som innebär att insatserna sker tillsammans med brukaren och på dennes villkor. Det kan t.ex. handla om att man ger stöd i matlagning eller andra aktiviteter såsom att besöka någon av kommunens träfflokaler. Syftet med boendestöd är att ge brukaren motivation och verktyg så att de enklare klarar av sin vardag på egen hand. Omfattningen av boendestöd styrs av biståndsbeslutet, som i sin tur grundar sig på det individuella behovet. Det kan vara allt från att ha boendestöd varje dag, till en gång per månad.

12 Utgåva 3 9(13) Nattpatrull För att få tillgång till nattpatrullen krävs biståndsbeslut som fattas av biståndshandläggare. Nattpatrullen arbetar alla nätter från klockan till De är mobila och arbetar alltid i par. Boende För att få bo på Solhagavägen eller Falken krävs biståndsbeslut som fattas av biståndshandläggare. Solhagavägen ligger i Masmo och har 8 fullvärdiga lägenheter med tillgång till gemensamma utrymmen. Solhagavägen är bemannat dygnet runt. Falken ligger i Vårby Gård och har 9 fullvärdiga lägenheter med tillgång till gemensamma utrymmen. Falken är bemannat från klockan till därefter finns tillgång till nattpatrull. Visättra boende ligger på Björnkullaringen och har 7 fullvärdiga boende och är bemannat dygnet runt. Drivs på entreprenad. Kommunens lokala åtagande för personer över 65 år Huddinge kommun har det formella ansvaret för att utreda behov och planera, initiera och samordna de sociala insatserna (SoL 4 kap 1 5 kap). De kommunala åtagandena för äldre omfattar särskilt boende, hemtjänst, boendestöd, ledsagning, dagverksamhet, trygghetslarm samt social kontaktperson enligt SoL. Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar upp till sjuksköterskenivå i särskilt boende. Äldreomsorgen är för dem som har fyllt 65 år och som har ett behov av hjälp eller stöd i sin vardag. Äldreomsorgen kan ge olika insatser som till exempel hemtjänst, ledsagning, dagverksamhet eller vård- och omsorgsboende. Området befinner sig mellan psykiatri, geriatrik, socialpsykiatri, äldreomsorg och primärvård och ställer höga krav på samverkan mellan olika verksamheter samt personalens kompetens. Kunskapen om äldres psykiska ohälsa och vilka metoder som är effektiva för att möta denna har ökat men kunskapen behöver spridas. Även närstående till äldre med psykisk ohälsa är en grupp som behöver uppmärksammas. Boendestöd När en person fyller 65 år överflyttas personen från socialnämnden till äldreomsorgsnämnden. Det innebär för den enskilde ett byte av utförare. Boendestöd ges utifrån den enskildes behov alla dagar i veckan Särskilt boende När en person fyller 65 år överflyttas personen från socialnämnden till äldreomsorgsnämnden. Det innebär för den enskilde att det kan bli ett byte av särskilt boende. På Solhagavägen och Falken bor man tills man fyller 65 år. Kommunen har idag inget särskilt boende för äldre med inriktning psykisk ohälsa. Vid behov köper kommunen platser i särskilda boenden utanför kommunen som drivs som enskild verksamhet.

13 Utgåva 3 10(13) Landstingets lokala åtagande Landstingets lokala åtagande omfattar verksamhet som bedrivs av primärvårdens vårdcentraler samt den psykiatriska öppen- och heldygnsvården. Landstinget ansvarar för diagnostik och behandling. Psykiatrins lokala åtagande Psykiatri Sydväst har ett specialistpsykiatriskt basåtagande för alla invånare i Huddinge kommun. Verksamheten består av tre sektioner: psykos-, specialist- och affektiva sektionen Det finns öppenvårdsmottagningar i Huddinge och Botkyrka. Heldygnsvård finns lokaliserad inom Huddinge sjukvårdsområde. Gemensamma verksamheter, kvällsverksamheten Kvällsverksamheten är ett samarbete mellan Huddinge kommun och Huddinge Psykosmottagning där en boendestödjare från Huddinge kommun tillsammans med en kontaktperson från Huddinge Psykosmottagning gör hembesök och finns tillgänglig på telefon för i första hand patienter som har kontakt med Huddinge Psykosmottagning och boendestöd från Huddinge kommun alla kvällar och helger. Samverkanstiderna för hembesök är vardagar och helger Besöken kan komma att prioriteras utifrån akuta behov. Därför lämnas inga garantier för att planerade besök kan genomföras. 5. FORTBILDNING För att god kvalitet skall kunna säkerställas förutsätts att berörda personalgrupper erhåller kompetenshöjning och fortbildning kontinuerligt inom yrkesområdet. Det finns en gemensam kompetensförsörjningsplan för Huddinge kommun och Psykiatri Sydväst med syftet är att öka kompetensen kring den gemensamma målgruppen, personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning, öka kännedom och kunskap om varandras arbeten samt att öka förutsättningarna för bättre samverkan kring enskilda personer. Planen avser både introduktion för nyanställda och kompetensutveckling för de som varit anställda en tid. Planen utformas, utvecklas och förankras i samråd mellan kommunen, landstinget och brukarorganisationer för att behålla sin aktualitet över tid. Planen bygger på de utbildningsbehov som basgruppen identifierat och godkänns av styrgruppen. 6. INFORMATIONS- OCH UTVECKLINGSANSVAR Basgruppens sammansättning Respektive huvudman har ansvar för att utse representanter till basgruppen. Dessa skall ha mandat att företräda huvudmannen samt fatta beslut i de frågor som hanteras av basgruppen. Basgruppens möten Basgruppen träffas två gånger per termin. Ansvaret för kallelse, lokal, ordförandeskap samt att föra protokoll skiftar varje termin mellan kommunen och Psykiatri Sydväst.

14 Utgåva 3 11(13) Behovsinventering För att kunna tillhandahålla stöd- och vårdinsatser i tillräcklig omfattning men också för att kunna planera verksamheten på längre sikt, måste behovsinventeringar genomföras kontinuerligt. En fortlöpande behovsinventering avrapporteras i basgruppen i syfte att beskriva nuläge och aktuell situation, t ex antal aktuella personer inom respektive verksamhet, samt ej tillgodosedda behov såsom kösituation till boende, medicinskt färdigbehandlade etc. Informationsutbyte Basgruppen utgör grunden för det informationsutbyte som sker på en mer övergripande nivå. Väsentliga förändringar såsom förändring eller nedläggning av verksamhet, bör aviseras i så god tid som möjligt, särskilt om förändringen påverkar den andra huvudmannens verksamhet. Vid varje basgruppsmöte sker en kortfattad avrapportering av nuläge. En gång om året sker en omfattande och fördjupad avstämning om nuläget i var och ens verksamheter. Personliga ombud informerar vid behov på basgruppsmötet vad de sett och/eller hört. 7. MEDBORGARINFORMATION Såväl inom socialtjänstlag som hälso- och sjukvårdslag finns ett ansvar för det offentliga att informera allmänheten. När det gäller gruppen psykiskt funktionsnedsatta, är intresseföreningarna en viktig resurs. Huvudmännen har också ansvar för att vid behov medverka, var och en för sig eller tillsammans, vid olika informationstillfällen för att informera om insatser till psykiskt funktionsnedsatta. Brukarorganisationer En utgångspunkt i förbättringsarbetet inom Psykiatri Sydväst och Huddinge kommun är att öka den enskildes och brukarorganisationers medverkan för att skapa bättre arbetssätt och lösningar. Brukarorganisationer ska ges möjlighet till delaktighet och inflytande när frågor kring samverkan enligt denna överenskommelse planeras och följs upp både på lokal och på regional nivå. 8. PERSONER MED UTVECKLINGSSTÖRNING/AUTISM KOMBINERAT MED PSYKISKT FUNKTIONSNEDSÄTTNING Hälso- och sjukvårdsinsatser i bostad med särskild service (LSS) riktade till personer med utvecklingsstörning/autism utförs av Primärvården, som också ansvarar för läkarinsatser. I de fall den enskilde har kontakt med olika läkare (t.ex. vårdcentral och psykiatrisk klinik) är det primärvårdens ansvar att samordna läkarinsatserna. Inom bostad med särskild service (LSS) för funktionsnedsatta skall det för varje enskild person finnas en patientansvarig läkare, som minst en gång per år går igenom ordinationer och gör läkemedelsgenomgång.

15 Utgåva 3 12(13) 9. AVVIKELSERAPPORTERING Avvikelser från Huddinge Kommun skickas till patientsäkerhetssamordnaren på Psykiatri Sydväst. Avvikelser från Psykiatri Sydväst skickas till MAS på Huddinge kommun. Skriftligt svar skickas till avsändande enhet. Struktur- eller systemfel som identifieras i avvikelserapporten lyfts till basgruppen. Om det inte kan lösas där lyfts det till styrgruppen 10. TVIST Tvister gällande individärenden tas upp i basgruppen, om det inte kan lösas där ska det föras vidare till styrgruppen. Tvister gällande övergripande organisation förs till styrgruppen., För att förebygga svårigheter i samarbetet har det bildats en samarbetsgrupp mellan kuratorerna inom Psykiatri Sydväst och biståndshandläggarna inom kommunen. 11. AVTAL OCH EKONOMI Externa placeringar Externa placeringar omfattar placeringar i HVB-hem eller särskilt boende, som inte drivs av kommunen eller landstinget. Liksom andra placeringar planeras de i samråd med den enskilde. Vid externa placeringar ansvarar kommunen för boende, omsorg, missbruksbehandling, sysselsättning, meningsfull fritid och social rehabilitering. Psykiatri Sydväst ansvarar för hälso- och sjukvård samt psykiatrisk rehabilitering utöver sjuksköterskenivån. Gemensamma placeringar När beslut tas om extern placering skall parterna vara överens om innehållet i de köpta tjänsterna och kostnadsfördelning. Överenskommelsen dokumenteras skriftligt och signeras av chefstjänsteman med beslutsmandat från kommun och Psykiatri Sydväst. Innan placeringen skall parterna komma överens om vilka insatser som behövs under placeringen. Minst var sjätte månad gör kommunen och Psykiatri Sydväst en gemensam uppföljning av gemensamma placeringar. Parterna har ett delat ansvar för att gemensam uppföljning genomförs. Syftet med uppföljningarna är att följa upp innehållet i vården och enskildes utveckling och att ta ställning till om justeringar behöver göras i vårdplanen.

16 Utgåva 3 13(13) När delad kostnad med huvudmännen planeras skall samordnad vårdplanering påbörjas senast 30 dagar innan placering påbörjas. Betalningsansvarslagen Kommunens betalningsansvar för en patient i den psykiatriska vården börjar tidigast trettio vardagar efter det att kommunen tagit emot kallelse till samordnad vårdplanering (Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård).

17 Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län

18 Innehållet i denna överenskommelse är framtaget av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) på uppdrag av presidierna för landstingets Hälso- och sjukvårdsnämnd och KSLs politiska beredningar. Stockholm 2012

19 Innehållsförteckning Parter... 2 Giltighetstid... 2 Målgrupp... 2 Syfte och mål... 2 Gemensam samverkansöverenskommelse... 2 Den som berörs ska ha inflytande... 4 Strukturer och ansvar för samverkan... 5 Samverkan på regional nivå... 6 Samverkan på lokal nivå... 7 Individnära samverkan... 9 Båda huvudmännen har ansvar Kommunernas uppdrag Landstingets uppdrag Bilaga 1 Exempel på grupper där behov av samverkan är vanligt Bilaga 2 Regelverk, överenskommelser och dokument om samverkan m. m. i urval... 19

20 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Parter Stockholms läns landsting genom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och kommuner i Stockholms län. Om landstinget eller kommunen tecknar avtal med någon annan och överlåter uppgifter de har ansvar för, skall denna överenskommelse tillämpas. Giltighetstid Överenskommelsen börjar gälla från parternas undertecknande och gäller till dess överenskommelsen sägs upp eller omförhandlas. Omförhandling av överenskommelsen skall ske om någon part så begär. Målgrupp Överenskommelsens målgrupp är vuxna personer från 18 år som har en psykisk sjukdom/funktionsnedsättning och upplever väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Exempel på grupper där behov av samverkan är vanligt framgår av Bilaga 1. Syfte och mål Syftet är att personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning ska ges möjlighet till återhämtning och delaktighet i samhällslivet på samma villkor som andra. Vård och insatser ska bidra till att individen behåller och/eller förbättrar sin hälsa samt sina funktioner inom livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer. Målet är att den enskilde får vård och insatser som är samordnade mellan kommunens och landstingets verksamheter. Ingen ska riskera att hamna mellan huvudmännens olika ansvarsområden och därför bli utan den hjälp som han eller hon behöver. Verksamheterna inom kommun och landsting har ett gemensamt ansvar att ha rutiner och arbetssätt så att vård och insatser harmonierar med varandra. Gemensam samverkansöverenskommelse Kommunen och landstinget ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) ingå överenskommelse om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Stockholms läns landsting och länets kommuner har enats om denna samverkansöverenskommelse. Den innehåller gemensamma utgångspunkter för samverkan mellan kommunen och landstinget när det gäller personer med psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning. 2

21 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Behovet av att förtydliga och utveckla former för samverkan och ansvar mellan kommuner och landsting uppstår kontinuerligt. Mer specificerade överenskommelser och/eller riktlinjer tas fram kring olika samverkansområden vartefter behov av detta uppstår. När åldersgränserna för kommunens och landstingets verksamheter är olika kan även BUS-överenskommelsen bli vägledande. Den reglerar samverkan kring barn i behov av särskilt stöd från kommunerna och landstinget i länet. Aktuella samverkansöverenskommelser mellan kommunerna och landstinget i länet framgår i Bilaga 2. 3

22 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Den som berörs ska ha inflytande Förutsättningarna för att uppnå bra resultat ökar när den enskilde och/eller dennes närstående har tillit till att den vård och de insatser som ges fungerar. Vården och insatserna ska därför planeras och utvärderas tillsammans med den enskilde och med respekt och lyhördhet för de erfarenheter och önskemål som den enskilde och/eller dennes närstående eller företrädare har. Verksamheterna ska underlätta den enskildes och/eller närståendes möjlighet till delaktighet och självbestämmande. I samband med planering av vård och insatser har personalen därför en viktig roll att informera och vid behov ge vägledning om möjliga alternativ. Individens hela situation och behov ska vägas in och olika verksamheter ska involveras utifrån de stödbehov som personen har. En viktig förutsättning för att uppnå målet med samarbetet är att verksamheterna deltar i planeringen på jämbördiga villkor med ömsesidig respekt för varandras kompetens och uppdrag. För unga personer som övergår från verksamhet för barn och ungdomar till verksamhet för vuxna, ska behovet av kontinuitet i vård, insatser och uppföljning särskilt beaktas. Brukarorganisationer En utgångspunkt i förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att öka den enskildes och brukarorganisationers medverkan för att skapa bätre arbetssätt och lösningar. Brukarorganisationer ska ges möjlighet till delaktighet och inflytande när frågor kring samverkan enligt denna överenskommelse planeras och följs upp både på lokal och på regional nivå. På lokal nivå ska kommun- och landstingsverksamheterna ge brukarorganisationer möjlighet att delta i gemensam samverkan. Det är angeläget att deras erfarenheter och önskemål utgör en kunskapskälla som kompletterar forskningen och den beprövade erfarenheten. Gemensam kompetensutveckling kan vara ett sätt. 4

23 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Strukturer och ansvar för samverkan En fungerande samverkan bygger på en tydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen, god kunskap om varandras uppdrag, en jämlik relation och tydliga rutiner. Samverkan på ledningsnivå mellan de olika aktörerna är viktig för att samarbetet kring enskilda individer ska fungera. Kommun, landsting och andra aktörer behöver träffas för att tillsammans diskutera och besluta om gemensamma frågor. Sådana mötesplatser behöver finnas på olika nivåer och med olika yrkesgrupper. Strukturen för samverkan kring målgruppen kan med fördel knytas till redan etablerad samverkansstruktur som finns kring personer med missbruks/beroendeproblem enligt Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Presidiegruppen - Politiskt forum för KSL och HSN Regional samverkan Det Regionala samrådet - chefstjänstemän från kommun, landsting m fl. Brukarorganisationer Lokala mötesplatser - verksamhetsledningar från kommun/stadsdel, landsting m fl. Lokal samverkan Individnära samverkan - medarbetare från verksamheter inom kommun/stadsdelar/landsting m fl. och den enskilde/närstående/företrädare Individnära samverkan 5

24 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Samverkan på regional nivå På politisk nivå Presidiegruppen är ett politisk forum för samverkan mellan landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd, HSN och Kommunförbundet Stockholms län, KSLs sociala välfärdsberedning. Uppdraget är bland annat att uppmärksamma brister i samverkan, undanröja hinder för samverkan och stötta utvecklingen av vård och omsorg i Stockholms län. På tjänstemannanivå Länet har ett regionalt samråd med chefstjänstemän från socialtjänsten, landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltning,primärvården, psykiatrin och beroendevården samt från Kriminalvården. Det regionala samrådet har i uppdrag att följa upp och utveckla samverkan enligt denna överenskommelse och enligt Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Det regionala samrådet ska genom att följa upp samverkan i länet bland annat identifiera hinder i samverkan som kan leda till att enskilda inte får sina behov tillgodosedda. De analyserar brister och arbetar med att förtydliga och utveckla samverkan tillsammans med kommunernas och landstingets verksamheter. Uppföljning och utveckling Områden som regionala samrådet följer upp är exempelvis sammansättning och arbetsformer för lokala samverkansgrupper, samverkansöverenskommelser kring målgrupper, rutiner för arbetet med vård- och omsorgsplanering, aktiviteter för att stärka samverkan mellan huvudmännen till exempel gemensam kompetensutveckling. Behovet av att förtydliga och utveckla formerna för samverkan och ansvar mellan kommuner och landsting uppstår kontinuerligt. Det regionala samrådet kommer därför att arbeta fram förslag på mer specificerade överenskommelser och/eller riktlinjer kring områden eller målgrupper när sådana behov uppstår. 6

25 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Samverkan på lokal nivå Det är en stor utmaning att hitta former för en välfungerande samverkan. Frågor om hur strukturen för samverkan mellan verksamheter och med närstående- och brukarorganisationer ska utformas behöver lösas likväl som de konkreta samverkansrutinerna kring enskilda individer. Behovet av hjälp och stöd från olika verksamheter ska beaktas liksom hur behoven skiftar över tid. Det är viktigt att den enskilde inte själv ska behöva samordna insatserna från de inblandade verksamheterna. Lednings- och chefsnivå Samverkan kring den enskilde förutsätter att lednings- och chefsnivån inom varje verksamhet främjar och prioriterar samverkan genom att: Det finns en tydlig struktur och beslutsordning för och uppföljning av samverkan kring den enskilde individen. Det finns en samverkansöverenskommelse mellan kommunens och landstingets verksamheter. Överenskommelser och rutiner för samverkan är väl kända och att samverkan fungerar internt och mellan olika förvaltningar, verksamheter och vårdgrenar i den egna organisationen. Medarbetare har de förutsättningar som krävs för att kunna arbeta i enlighet med gemensamma samverkansöverenskommelser, till exempel kompetens, tid och mandat. Samverkan på chefsnivå Det finns god erfarenhet av samverkan på många håll där verksamhetsansvariga från kommun/stadsdels- och landstingsverksamheter regelbundet möts för att diskutera och besluta om angelägna samverkansfrågor. Sådana mötesplatser ska därför finnas kring målgruppen för denna samverkansöverenskommelse.en eller flera kommuner/stadsdelar och de landstingsverksamheter som vanligtvis är berörda inom området bör alltid ingå. Andra verksamheter, huvudmän eller organisationer kan också ingå permanent eller delta vartefter behov uppstår. Exempel på frågor att samverka kring är: samverkansformer och rutiner på såväl organisatorisk som individnivå samverkan med brukarorganisationer olika behovsgruppers storlek och behov av insatser gemensamma utbildningar, kompetensutveckling samt handledning stöd till anhöriga/närstående rutiner för hur barns behov ska mötas på bästa sätt former för hur brister i samverkan ska uppmärksammas och lösas. 7

26 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Samverkansöverenskommelse För att underlätta samverkan ska lokal samverkansöverenskommelse mellan kommunens och de landstingsfinansierade verksamheterna finnas. Överenskommelsen, eller flera sådana om behov av detta finns, utformas efter lokala behov som ett stöd för det dagliga arbetet men ska alltid innehålla gemensamma mål och rutiner samt ange hur överenskommelsen ska följas upp och utvärderas. Evidens-/kunskapsbaserad praktik Verksamheternas vård och insatser ska ges med en evidens- och kunskapsbaserad utgångspunkt där följande tre delar är lika viktiga: brukarens och brukarorganisationernas kunskap professionell erfarenhet och yrkeskunskap bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap För att skapa gemensam värdegrund och underlätta kommunikationen kan verksamheterna arrangera gemensam fortbildning och kompetensutveckling och vid behov gemensam handledning. Kunskap om respektive huvudmans lagrum, uppdrag och arbetssätt liksom frågor om synsätt och värdegrund är exempel på ämnen som kan ingå. 8

27 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Individnära samverkan Samverkan kring individen innebär vanligtvis fyra viktiga faser: Behoven uppmärksammas Vilka behov har den enskilde individen och vilka verksamheter är engagerade? Behöver vård och insatser samordnas med stöd som han eller hon redan har från dessa? Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? Finns det barn som behöver uppmärksammas? Vård och insatser planeras och samordnas Planeringen görs tillsammans med den enskilde och/eller dennes närstående/annan företrädare. Det är viktigt att personalen från de verksamheter som deltar i planeringen har tillräckligt mandat för att fatta beslut. Planeringen dokumenteras Planeringen av parternas vård och insatser för den enskilde och eventuella barn dokumenteras. Uppföljning och utvärdering Det är viktigt att den gemensamt upprättade planen fortlöpande följs upp tillsammans och vid behov revideras. Gemensamt upprättad vård- och omsorgsplan 1 Skyldigheten att tillsammans upprätta en individuell vård- och omsorgsplan, (med olika benämningar) framgår bl a av de lagar och den överenskommelse som berörs nedan. Individuell plan I 2 kap 7 SoL och 3f HSL infördes 1 januari 2010 bestämmelser om individuell plan 2 som innebär att när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen och landstinget tillsammans upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Arbetet med den individuella planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. 1 Ett samlingsbegrepp för olika planer som kan bli aktuella att ta fram tillsammans mellan kommun och landsting. 2 Begreppet samordnad individuell plan i Socialstyrelsens termbank (jan 2012) hänvisar till samma lagparagrafer. 9

28 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Behovet av en individuell plan uppmärksammas av kommunen eller landstinget, och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i upprättandet av planen. Behovet kan uppmärksammas genom att den enskilde önskar hjälp och stöd på ett område som en annan huvudman har huvudansvaret för. Den enskilde och dennes närstående kan också ta initiativ till en individuell plan och deras uppfattning om behovet bör tillmätas stor betydelse. Den enskilde måste samtycka till att en individuell plan upprättas. Såväl kommunens som landstingets medarbetare ska därför stödja och motivera den enskilde för att få till stånd en individuell plan då det anses nödvändigt. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. De verksamheter som ska ansvara för vård och insatser deltar och godkänner sin del av planen och den enskilde får en kopia på planen. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Vårdplan vid utskrivning från slutenvård En samordnad vårdplanering ska göras mellan landsting och kommun för personer där behov finns av nya eller fortsatta insatser från t ex öppenvård och socialtjänst efter slutenvården. En vårdplan upprättas efter initiativ från landstingets slutenvård. Stockholms läns landsting och kommunerna i länet har enats om en överenskommelse angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, se bilaga 2. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) En samordnad vårdplan ska alltid upprättas och bifogas ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Det är den psykiatriska vården som ska ta initiativ till att göra planeringen tillsammans med kommunen. Den samordnade vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter i landstinget och kommunen som ska svara för vård- och stödinsatser. Om inte socialtjänstens insatser behövs ska detta framgå i den samordnade vårdplanen. Planen utformas så långt möjligt tillsammans med den enskilde och/eller dennas närstående. Individuell plan enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Den som har en insats enligt LSS skall erbjudas en individuell plan enligt 10 LSS. Planen skall innehålla beslutade och planerade insatser och upprättas i samråd med den enskilde. Den enskilde kan själv begära att en plan skall upprättas. Kommunen skall arbeta för att insatserna i planen samordnas. Kommunen och landstinget skall underrätta varandra om upprättade planer. 10

29 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING KOMMUNFÖRBUNDET STOCKHOLMS LÄN Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Verksamheterna ska, när de bedömer behovet av samordning, ta särskild hänsyn till om den enskilde har ett långvarigt behov av habiliterings och - rehabiliteringsinsatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I sådana fall ska särskild person utses som blir ansvarig för samordningen. Stockholms läns landsting och kommunerna har enats om en överenskommelse om riktlinjer och rutiner för samordning av insatser avseende habilitering och rehabilitering, se bilaga 2. Sekretess vid samverkan Möjligheterna till samverkan mellan myndigheter och andra samhällsaktörer i enskilda ärenden bygger i princip alltid på den enskildes samtycke i enlighet med lagstiftning om sekretess och tystnadsplikt. Sekretess hindrar inte att en uppgift lämnas om en enskild eller närstående till denne, från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälsooch sjukvården eller socialtjänsten om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne: inte har fyllt 18 år, fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel eller vårdas med stöd av LPT eller LRV Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Om den enskilde inte kan ge sitt samtycke på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl, hindrar inte sekretess att uppgifter som behövs för nödvändig vård, omsorg, behandling, eller annat stöd lämnas från den allmänna vården till annan, allmän eller enskilt, bedriven vård eller socialtjänst. Ett annat undantag när den enskildes samtycke inte krävs, gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa. Socialtjänsten behöver på olika sätt få kännedom om dessa barn för att kunna erbjuda stöd eller skydd. Vid anmälan från hälso- och sjukvården till socialtjänsten bryts sekretess av anmälningsskyldigheten. Likaså har socialtjänsten rätt att få ta del av information av de som är anmälningsskyldiga, enligt samma sekretessbrytande regel. 11