Information från Smittskyddet och Mikrobiologen

Transkript

1 SMI 2002 Nr 33 NYTTJuni Information från Smittskyddet och Mikrobiologen Innehåll Endoftalmit 3 ESBL - ett växande antibiotikaresistensproblem? 8 Leukocytskintigrafi 12 RS-virus i spädbarnsåldern 16 Vaccinationstäckningen av MPR minskar 19 Vårdrelaterade infektioner i vårdformer utanför sjukhus 20 Ytterligare några rader Epidemisituationen i länet 30

2 Som omslagsbild har jag denna gång valt gullviva (Primula veris). Gullvivan är ju Närkes landskapsblomma och med tanke det nära samarbete som nu utvecklats mellan landstingen i Östergötland och Örebro län, inte minst inom smittskyddets område, kan ju en gullviva kännas passande. Gullvivan är en medicinalväxt och redan på 1100-talet rekommenderade Hildegaard av Bingen örten mot melankoli. Extrakt av jordstammen har kommit till användning som slemlösande medel vid hosta och bronkit. Jordstam, blad och blommor har också använts i laxerande syfte och för att öka diuresen. På näst sista sidan finns som vanligt en östgötakyrka. Valet har denna gång fallit på Styrstads kyrka. Eftersom också denna kyrka ligger i vår östra länsdel (mellan Norrköping och Söderköping) hoppas jag att min kollega i Norrköping känner sig mer än nöjd när jag nu haft två kyrkor i rad från den östra länsdelen. Åter ett nummer av SmittNytt. Som vanligt har jag engagerat flera medförfattare, inte bara från vårt område, och som jag samtliga varmt tackar för bidragen. F örslag och bidrag till kommande nummer mottages alltid tacksamt av redaktionen, dvs av undertecknad. Semestrarna nalkas och jag önskar SmittNytts alla läsare en skön sommar 2

3 ENDOFTALMIT Figur 1. Ilsken S. aureus-endoftalmit. Var i konjunktiva och cilier. Definition Med endoftalmit menas en infektion som omfattar hela ögonbulben och orsakas av bakterier eller svamp. Tillståndet uppkommer då bakterier tar sig in i ögat antingen genom ett operationssår eller genomgående sår efter en skada eller när en ytlig infektion i hornhinna eller senhinna bryter igenom skyddsbarriären. Bakterier eller svamp kan också, hos nedgångna patienter, spridas med blodbanan till ögat, en endogen smittspridning. Förekomst Endoftalmit är idag en ovanlig åkomma. Förekomsten i Sverige under åren beskrivs i samband med olika ögoningrepp, huvudsakligen grå starr (katarakt), vara mellan 0,21-0,77%. Idag är frekvensen sannolikt betydligt lägre trots att kataraktoperation är det vanligast förekommande 3

4 kirurgiska ingreppet i Sverige idag med c:a ingrepp/år. Detta förklaras med en bättre kirurgisk teknik (mindre snitt, inga suturer) samt förebyggande antibiotika och noggrann ögontvätt före operationen. Orsak Den i särklass mest förekommande gruppen av bakterier är aeroba grampositiva stavar t.ex. koagulasnegativa stafylokocker och S. aureus. Vid endogen smittspridning är däremot gramnegativa bakterier och svamp vanligast. Bakterierna som givit upphov till infektionen återfinns ofta på patientens hud eller ögonlock. Toxiner och exoproteiner som utsöndras från bakterierna är skadliga för ögats inre, framför allt för näthinnan. Det immunologiska svaret på en infektion i ögat leder till en minskad blod-retina barriär och en invandring av immunokompetenta och inflammatoriska celler från cirkulationen (makrofager och granulocyter). Dessa skadar ytterligare näthinnans känsliga fotoreceptorer, stavarna och tapparna, vilket kan leda till permanent allvarlig synnedsättning. Symtom Typiska symtom är akut insättande, oftast svår värk och påtaglig Figur 2. Veck i hornhinnan, ödem och varbildning i främre kammaren s.k. hypopyon. Etiologi: S. aureus. 4

5 Figur 3. Fibrinreaktion i främre kammaren. synnedsättning i ett rött öga. Vid lågvirulent infektion kan dessa symtom vara mer måttliga och smygande, vilket kan försvåra diagnosen. Diagnos Typiska fynd i ögonstatus är var i främre ögonkammaren s.k. hypopyon (figur 2), försvagad eller utsläckt röd reflex, var i bindehinnan (figur 1), intensiv blandinjektion samt röda och svullna ögonlock. Andra viktiga fynd är markant fibrinreaktion i främre kammaren (figur 3) och hornhinnepåverkan. Ultraljudsundersökning av ögat kan komplettera den kliniska undersökningen och ge vägledning om prognosen. För att säkerställa diagnosen och identifiera infektionsagens görs provtagning från främre ögonkammaren samt glaskroppen. Detta kan vanligen göras i lokalbedövning. Proverna skickas akut till mikrobiologiska laboratoriet. Där inokuleras de på hämatinagar, aerob och anaerob blodagar samt i buljonger, d v s berikningsmedier. Behandling Systembehandling med antibiotika ifrågasätts eftersom penetrationen av läkemedlet in i ögonbulben tar flera timmar upp till ett dygn, innan terapeutiska nivåer 5

6 uppnås. Om man däremot injicerar antibiotika direkt i glaskroppen får man momentant höga koncentrationer i ögat. En stor multicenterstudie i USA har visat detta varför rutinerna i Sverige ändrats. En patient med endoftalmit opereras idag akut med provtagning för bakteriell diagnos och samtidig injektion med antibiotika av bredspektrumtyp. Endast undantagsvis ges systembehandling med antibiotika (endogen smittspridning). Om det kvarstår stora grumlingar i glaskroppen görs i lugnt skede ytterligare en glaskroppsoperation, där dessa kan avlägsnas. Prognos En djup svår endoftalmit orsakad av t.ex. pneumokocker har en mycket dyster prognos vad gäller synförmågan, och tillståndet kan leda till ett kosmetiskt fult öga (figur 4). Kan man däremot behandla tidigt i sjukdomsförloppet och infektionsagens är mindre virulent är prognosen betydligt bättre. Många patienter kan då återfå användbar syn. Förebyggande åtgärder I första hand undviker man naturligtvis att operera infekterade patienter. Infektioner i tårsäcken eller i närheten av ögonen är mest Figur 4. Blint och ihopskrumpet öga efter streptokockendoftalmit. Notera kärlinväxten i den totalgrumlade hornhinnan. 6

7 uppenbart men även exempelvis ett infekterat bensår hos diabetiker bör behandlas före det att en ögonoperation kan planeras. Åtgärder för att själva operationsfältet skall vara aseptiskt inbegriper tvätt med desinfektionsmedel av huden nära ögat, täckande av ögonlocksränder med steril plast och lämplig ventilation i operationssalen. Profylaxbehandling med antibiotikadroppar (t.ex. Kloramfenikol ögondroppar ) och antibiotika (Zinacef ) under bindehinnan ges på de flesta ögonkliniker i landet. Huruvida förebyggande behandling med antibiotika verkligen förhindrar eller minskar risken för infektion är osäkert men bygger på en lång behandlingstradition som är svår att ändra. Referenser a038.htm Övriga referenser kan erhållas efter kontakt med författaren Sven Crafoord Överläkare, Ögonkliniken Universitetssjukhuset i Örebro 7

8 ESBL ett växande antibiotikaresistensproblem? Gramnegativa bakterier som producerar ESBL, dvs betalaktamas med utvidgat spektrum, är ett växande resistensproblem och patienter som är infekterade med dessa bakterier riskerar att svara dåligt på behandling med penicillin- och cefalosporinpreparat. Klara riktlinjer för diagnostik och behandling av infektioner med ESBL-producerande bakterier saknas. Betalaktamas är ett enzym som bryter ner betalaktamantibiotika dvs penicilliner och cefalosporiner. Betalaktamaser med utvidgat spektrum, så kallade ESBL (Extended Spectrum BetaLactamases), är enzymer som medför resistens både mot penicilliner, oxyiminoaminotiazyl-cefalosporiner (särskilt cefotaxim, ceftazidim) och aztreonam, men är känsliga för klavulansyra (betalaktamashämmare), vilket används i diagnostiken. Bakterier som bär på ESBL är oftast känsliga för karbapenemer, vilket utgör ett alternativ vid behandling av infektioner orsakade av dessa patogener. ESBL är ofta lokaliserade på plasmider (smittsam resistens) och kan överföras mellan olika arter av gramnegativa bakterier. Totalt har över 150 olika ESBLenzymer kunnat identifieras. På 1960-talet fann man hos en grekisk patient en Escherichia coli stam som bar på plasmidmedierat betalaktamas, som gavs namnet TEM-1 efter patienten vid namn Temoniera. Enzymet har sedan snabbt spridit sig till andra enterobacteriaceae (gramnegativa tarmbakterier) såsom Enterobacter arter, Morganella morgani, Klebsiella oxytoca, Proteus spp och Salmonella spp och även till Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Haemophilus influenzae och Neisseria gonorrhoeae. TEM-enzymet har förändrats genom mutationer och inom TEM-gruppen har man hittills identifierat mer än 90 olika varianter av enzymet. ESBL är vanligast förekommande hos E.coli och Klebsiella pneumoniae men har även kunnat påvisas hos andra enterobacteriaceae såsom Enterobacter arter, Morganella mor- 8

9 gani, Klebsiella oxytoca, Proteus spp och Salmonella spp. Epidemiologi Bakteriestammar som bär på ESBL förekommer mycket oftare utomlands än i Sverige. I USA producerar c:a 3% av enterobacteriaceae ESBL-enzymer, bland K. pneumoniae mellan 5-10%. I en omfattande studie från Italien rapporteras 6,3% av enterobacteriacae bära på ESBL-enzymer. I Frankrike är c:a 40% av K. pneumoniae stammarna resistenta mot ceftazidim och i litteraturen beskrivs ett utbrott bland nyförlösta mammor och nyfödda barn på ett sjukhus i Frankrike. Samma stam odlades också fram från en kontaminerad gel som användes vid ultraljudsdiagnostik. Från en neurologisk rehabiliteringsavdelning i Tyskland finns ett nosokomialt utbrott med ESBLproducerande K. pneumoniae dokumenterat. I Asien, undantaget Japan, förekommer ESBLproducerande E. coli och K. pneumoniae stammar i c:a 5-12%. I en brasiliansk studie anges 48% av K. pneumoniae och 8,9% av E. coli isolaten vara ESBL-producerande. Sannolikt finns det ett samband mellan ett högt antibiotikatryck, framför allt hög användning av cefalosporiner med brett spektrum, och utvecklingen/ spridningen av denna resistensmekanism. Andra riskfaktorer är bl.a. vistelse på intensivvårdsavdelning och förekomst av kvarliggande katetrar. Diagnostik När man hittar kliniska isolat av enterobacteriacae med resistens eller nedsatt känslighet för cefalosporiner går man vidare på laboratoriet med olika tester. Om stammen är en E. coli, K. pneumoniae eller K. oxytoca gör man Etest för bestämning av lägsta bakteriehämmande koncentrationen, MIC, av cefotaxim (CT), cefotaxim med tillsats av klavulansyra (CTL), ceftazidim (TZ) och för ceftazidim med tillsats av klavulansyra (TZL). Testet utfaller positivt för ESBL ifall MIC för CT 0,5 och CT/CTL-kvoten 8 eller om MIC för TZ 1 och kvoten TZ/TZL 8. (Figur) Ytterligare diagnostik kan ske med bl.a. bestämning av isoelektrisk punkt och molekylärbiologisk teknik, PCR-analys och DNAsekvensering. Vid nosokomiala utbrott utomlands har man även gjort pulsfälts gelelektroferes för att undersöka om det finns epidemiologiska samband mellan olika ESBL-isolat. 9

10 Från laboratoriet för klinisk mikrobiologi på US skickas misstänkta ESBL-isolat vidare till TZ TZL Bild. MIC för ceftazidim (TZ) >32 mg/l (överst) och MIC för ceftazidim+klavulansyra (TZL) 0,19 mg/l (nederst) hos en E. coli stam. Kvoten TZ/TZL 8 indikerar att denna E. coli stam har ett ESBLenzym. Smittskyddsinstitutet för vidare karakterisering. Behandling Vid nosokomiala utbrott är basal infektionssjukvård med barriärvård grunden för att förhindra ytterligare spridning, och dessutom bör man reducera användningen av cefalosporiner och växla mellan olika bredspektrumantibiotika. Vid infektioner orsakade av ESBL-producerande enterobacteriaceae, där man önskar behandla med ett betalaktamantibiotikum, bör man välja ett preparat ur karbapenemgruppen (imipenem/meropenem). Terapivalet begränsas ytterligare av att bakterier som bär på ESBL ofta är multiresistenta mot ett flertal antibiotika med olika verkningsmekanismer. ESBL fall i Östergötland I slutet av förra året påträffades i en urinodling inskickat från primärvården K. pneumoniae som var resistent mot ampicillin, samtliga testade cefalosporiner, kinoloner, trimetoprim, netilmicin, nitrofurantoin och trimetoprimsulfa. Provet kom från en 65-årig man av utländsk härkomst med kända prostatabesvär. Vidare undersökning av isolatet gjordes med Etest som visade misstänkt 10

11 ESBL och på Smittskyddsinstitutet påvisades med bestämning av isoelektrisk punkt enzym av TEM-typ. Stammen var endast känslig för imipenem och ett behandlingsförsök med imipenem gjordes utan att bakterien kunnat elimineras. I januari i år togs en urinodling på en ung man från Finspång med neurogen blåsrubbning, där vi fann en E. coli stam resistent mot ampicillin och flera cefalosporiner. ESBL-misstanken stärktes av Etest för cefotaxim/cefotaxim-klavulansyra och detta konfirmerades av analyser utförda vid Smittskyddsinstitutet. Ytterligare en ESBL-misstänkt E. coli påträffades i blododlingar från en man med prostatacancer och nefrostomi som vårdades inom LAH. Vid genomgång av tidigare urinodlingssvar ser man att det under flera månader funnits E. coli som varit resistenta mot både ampicillin och cefadroxil. Vidare testning för att klassificera enzymet pågår. Patienten står på långtidsbehandling med trimetoprim och vid seponeringsförsök har han åter drabbats av septikemi. Stammen var även kinolonresistent, vilket inte är ovanligt hos bakterier med ESBL-enzym. I en studie av bakterieisolat från intensivvårdsavdelning upptäcktes i ett fecesprov ESBL-producerande K. pneumoniae, där analyser vid Smittskyddsinsitutet visade en stam med höggradig betalaktamasproduktion av ESBLtyp som var resistent mot cefuroxim och aztreonam, låggradigt resistent mot cefuroxim men känslig för ceftazidim. Sjukhushygien har tidigt informerats om nyupptäckta fall men man har inte kunnat identifiera någon säker koppling mellan dessa patienter. Gemensamt för patienterna är dock att de har någon form av blåsrubbning, urinavflödeshinder eller bär på urinvägskatetrar. Förekomsten av ESBL-producerande stammar i Sverige är ofullständigt kartlagd. Möjligen är det så att vi nu identifierar fler fall då vi skärpt uppmärksamheten på problemet. Åse Östholm-Balkhed ST-läkare infektionskliniken US, tjänstgör för närvarande vid Klinisk mikrobiologi Lennart E Nilsson Professor, Klinisk mikrobiologi 11

12 LEUKOCYTSKINTIGRAFI en pålitlig metod för att påvisa inflammation och infektion Leukocytskintigrafi är en ickeinvasiv metod med små obehag för patienten, motsvarande att sätta en Venflon. Huvudindikationen i klinisk praxis är diagnostik och uppföljning av inflammatorisk tarmsjukdom. Metoden lämpar sig även väl för att diagnosticera abscesser, och kan även vara av nytta vid en mängd olika inflammatoriska och infektiösa tillstånd. Med leukocytskintigrafi påvisas inflammationshärdar genom invandring av radioaktivt märkta leukocyter. Ett venöst blodprov ( ml) tas från patienten varefter leukocyter separeras från röda blodkroppar och trombocyter. Därefter märks leukocyterna under minuter med indium-111 eller teknetium-99m och återinjiceras i perifer ven. År 1976 beskrevs den första användbara metoden med indium-111-märkta celler. Leukocytskintigrafi har fr.a. under det senaste decenniet kommit mera i allmänt bruk genom införandet av teknetium-99m exametazime. Teknetium-99m är att föredra på grund av kortare halveringstid, vilket medför att högre aktivitet kan ges varvid avbildningen med gammakamera blir bättre. Denna isotop är dessutom billigare och allmänt tillgänglig. Vi införde 1989 technetium-99m exametazime metoden vid Universitetssjukhuset som ett led i forskningsstudier av inflammatorisk tarmsjukdom. Efter injektion av de märkta cellerna koncentreras dessa i inflammationsområdet. Märkta leukocyter ansamlas normalt också i lever, mjälte och benmärg. En viss utsöndring av teknetium- 99m sker via njurarna. Vid inflammatorisk tarmsjukdom sker en ansamling i tarmvägg och slemhinna (Figur). Denna följs av en sekvestrering av märkta celler till tarmlumen och en distal transport av isotopen och utsöndring med faeces. Tidpunkterna för bildtagningen är viktig för att kunna skilja inflammation från artefakter orsakade av ospecifik tarmutsöndring. 12

13 Inflammerad tarm Leukocytskintigrafi vid inflammationsdiagnostik av Crohns sjukdom hos 37-årig kvinna med buksmärtor samt inflammationsbild i blodlaborationer (framifrån). Vänster. Leukocytskintigrafi 45 minuter efter återinjektion av märkta leukocyter visar kraftigt upptag på flera ställen i mellersta och distala tunntarmen. Normalt upptag i lever, mjälte, benmärg och blodpool vid denna tidpunkt. Höger. Vid 4 timmar ökande tarmupptag samt utsöndring av teknetium-99m i urinen. Med teknetium-99m exametazime sker bildtagningen minuter och 3-4 timmar efter injektion av de märkta cellerna. Vid abscessmisstanke är också en sen bild efter timmar värdefull. I rutindiagnostik är planara bilder framifrån och bakifrån av buk och bäcken kompletterade med en s.k. sittande bild (kameran under patienten) tillfyllest. Bildtolkningen är visuell och semi-kvantitativ, även om olika datorstödda kvantifieringsmetoder har beskrivits. En alternativ metod att påvisa inflammation är att märka antigranulocyt-antikroppar. En från möss framställd antikropp riktad mot granulocytmembranet märks med teknetium-99m och sprutas direkt in i blodbanan för att därefter fästa vid granulocyter och fastna i inflammationsområdet. Vi har värderat och jämfört denna metod hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Resultaten visade att antikroppsmetoden är mindre känslig när det gäller att påvisa tarminflammation, och har därför övergivits. I detaljerade försök har vi fun- 13

14 nit att inmärkningen med technetium-99m exametazim orsakar en uppreglering av uttrycket av ett adhesionsprotein (CD11b, Mac-1) på leukocyternas yta. Denna uppreglering tycks emellertid ej menligt påverka det skintigrafiska upptaget i inflammerade eller ickeinflammerade organ och gör alltså inte metoden mindre pålitlig. Indikationer Leukocytskintigrafi erbjuder fördelar som att vara en icke-invasiv metod med små obehag för patienten, att strålbelastningen är mindre än vid konventionell röntgenundersökning, att såväl tunnsom grovtarm avbildas vid samma undersökning, och att komplikationer till inflammatorisk tarmsjukdom som abscesser och fistlar kan diagnosticeras. Huvudindikationen i klinisk praxis har därför blivit att kartlägga utbredning och intensitet av inflammatorisk tarmsjukdom. Även patienter som är svårundersökta med andra tekniker, såsom barn eller vid komplikationer lämpar sig väl för leukocytskintigrafi. Metoden är även av värde vid misstanke på abscess av andra orsaker, t.ex. postoperativt och efter insättning av led- eller kärlproteser. Indikationer för de första 500 undersökningarna i Linköping framgår av tabell. Indikationer för första 500 undersökningarna med leukocytskintigrafi på US, åren * Inflammatorisk tarmsjukdom % Klinisk indikation (+ fistlar, immunosuppression) % Forskning % Misstanke om abscess 43 9 % Screening 42 8 % Barn < 18 år 29 6 % * Abscesser vid andra tillstånd 19 4 % (Post-operativt, immundefekter, blodmaligniteter) * Skelettinfektioner, inkl. vid proteser 9 2 % * Övriga indikationer 10 2 % (Reumatisk sjukdom, kärlgraft) 14

15 Jämförande studier mellan leukocytskintigrafi, ultraljud och datortomografi har visat att skintigrafin diagnosticerar bukabscesser lika bra som de båda övriga metoderna, och t.o.m. skulle kunna ha en fördel vid förekomst av postoperativa abscesser, när anatomin är förändrad till följd av operationstraumat. I rutinsjukvård är dock leukocytskintigrafi, fr.a. på grund av begränsad tillgänglighet, ett komplement till övriga metoder som datortomografi, fistulografi och MR-undersökning vid misstanke om intraabdominell abscess eller fistelbildning. Metoden kan vara av nytta för att spåra dolda infektioner, och avbildningen med gammakamera kan då täcka hela kroppen, motsvarande den bildregistrering som används vid skelettskintigrafi. Vid kroniska infektioner, fr.a. de med monocytär cellinvandring, kan metoden dock vara okänslig, eftersom den isotopmärkta cellfraktionen huvudsakligen består av granulocyter. Vid feber av okänd genes ( fever of unknown origin ) har metoden begränsat värde. Dessa patienter har oftare andra sjukdomar än infektion som orsak till febern. En stor mängd andra inflammatoriska och infektiösa tillstånd kan påvisas såsom akut pankreatit, Wegeners granulomatos och olika slags artriter. Med hjälp av en mobil gammakamera kan metoden användas på intensivvårdavdelningar för att spåra septiska foci hos immobiliserade patienter, vilket vi dock hittills inte har någon egen erfarenhet av på US. I framtiden kommer nya och bättre antikroppstekniker säkert i bruk, liksom olika märkningstekniker med mer selektiv märkning av monocyter och/eller lymfocyter. Sven Almer Docent, överläkare Sektionen för gastroenterologi och hepatologi Endokrin- och Magtarmmedicinska kliniken, US 15

16 RS-virus i spädbarnsåldern från banal vintersnuva till livshotande andningssjukdom Klinisk bakgrund RSV, ett av våra vanligaste luftvägsvirus, infekterar majoriteten av alla barn under första levnadsåren (70% av alla barn under ett år). Spridning sker genom droppsmitta via luft eller kontakt och orsakar varierande sjukdomsbild efter 3-5 dygn. Efter några dygns övre luftvägsinfektion kan bilden övergå i intensiv hosta och uttalade andningsbesvär. Till skillnad från äldre barn och vuxna får spädbarn oftare nedre luftvägssymtom. Framför allt barn under ett år kan få svår bronkiolit med försvårad syresättning och koldioxidretention. Apnéer i den lägsta åldersgruppen är inte ovanligt. Ett par procent av infekterade barn kräver sjukhusvård och ett fåtal av dessa blir i sin tur respiratorkrävande. Vårdtiden för de barn som kräver slutenvård varierar kraftigt, från några dagar upp till flera veckor. Enstaka dödsfall förekommer årligen i Sverige, i allmänhet gäller det individer med bakomliggande sjukdom eller immundefekt. Följande kriterier anses vara förknippad med ökad risk för allvarlig sjukdom för barn <2 års ålder: Ålder <2 månader, underburenhet, kronisk lungsjukdom, hjärtsjukdom, neuromuskulär sjukdom, immundefekt. Tidig allmänpåverkan, hypoxi, slöhet, apnétendens, malnutrition och dehydrering bäddar för ett allvarligare sjukdomsförlopp. Risken för att insjukna i en mycket svår sjukdom är större de år som har en tidig säsongstopp. Hittills har vi i Skandinavien sett ett mönster med tidiga höga toppar udda år och lägre sena toppar jämna år. Centraleuropa och USA uppvisar jämnare epidemier utan alternerande utbrott. Behandling Efter att erfarenheterna med antiviral behandling givit mycket tveksamma resultat och också varit förknippad med arbetsmiljöproblem, administrationssvårigheter och höga kostnader har behandlingen av barn kommit att koncentrera sig till symtomlind- 16

17 ring. Behov av sondmatning, energiförstärkning, parenteral vätska och extra syrgas är relativt vanligt och inte sällan av stor betydelse. Inhalationer med koksalt och/eller adrenalin lindrar. Steroider, oavsett administrationsväg, har ingen bevisad effekt på den primära infektionen men kan liksom bronkdilaterande behandling vara gynnsamt vid upprepad bronkobstruktivitet orsakad av RS-virus eller andra senare virusinfektioner. Dock påverkas inte framtida risk för obstruktiv luftvägssjukdom av tidig steroidbehandling. Senprognos Barn med genomgången svår RSV-infektion blir lätt bronkobstruktiva i samband med luftvägsinfektioner de efterföljande två - tre åren. Detta gäller särskilt de barn som har atopiska anlag. Förekomst av neurologiska resttillstånd efter intensivvårdskrävande RSV-infektion är inte särskilt rapporterat och betraktas som mycket sällsynt. Våra erfarenheter Varje vintersäsong präglas jourverksamheten vid barnkliniken av förekomsten av RS-virus. I början av säsongen finns anledning till diagnostisk konfirmering av kliniskt misstänkt RS-infektion, vilket senare under pågående epidemi sällan är motiverat utom för särskilt behandlingskrävande barn eller om vårdsituationen kräver sam-/kohortvård. För detaljerad information avseende diagnostik hänvisas till tidigare artikel i SmittNytt nr 24. Ungefär varannan vinter belastas barnklinikens neonatala intensivvårdsavdelning (avd. 15) av ett större antal spädbarn som är allvarligt sjuka i sin RSV infektion. Det kan då innebära att en av avdelningens två IVA-salar med sammanlagt 4 vårdplatser vardera beläggs uteslutande med RSVinfekterade barn under en längre period. När behov av intensivvård/-övervakning inte föreligger vårdas barnen på avd 16A, såvida inte vård i hemmet, med eller utan hjälp av Barn-LAH, är möjlig. Den gångna säsongen har för barnklinikens räkning varit relativt lugn. Sammanlagt 7 barn vårdades på avd. 15 pga RSV-infektion. Två av dessa var så pass sjuka att konventionell respiratorvård inte var tillfyllest och behandling med s.k. högfrekvensventilation var nödvändig. De övriga barnen klarades med hjälp av extra syrgas och CPAP-vård. Alla barn har tillfrisknat och kunnat skrivas ut till 17

18 hemmet, några dock efter mycket lång behandlingstid. Några ord om profylax Någon regelrätt vaccination mot RS-virus finns inte. Sedan profylax i form av passiv immunisering med monoklonala antikroppar godkändes 1999 har indikationer, klinisk effekt och kostnadseffektivitet inte minst varit föremål för återkommande debatt med bl.a. artiklar i Läkartidningen. Etiska aspekter kring resursanvändning och överföring av amerikanska förhållanden till motsvarande svenska har ifrågasatts. Läkemedelsverkets rekommendationer för profylax, hösten 2000, innebar en ur sjukvårdssynpunkt mer hanterbar policy än den som gick att utläsa ur FASS. Dessa rekommendationer gav också grunden för ett likartat tillvägagångssätt för riket som helhet. I korthet innebär det att månatliga intramuskulära injektioner erbjuds till barn födda före 26 graviditetsveckan och som är yngre än 6 månader vid säsongstart. Underburna barn med s.k. bronkopulmonell dysplasi som är yngre än 2 år vid säsongstart och behövt kontinuerlig behandling för sin lungsjukdom de senaste 6 månaderna erbjuds också profylax. Väl så viktigt ur profylaktisk synpunkt är emellertid iakttagande av god handhygien och att undvika närkontakt mellan spädbarn och småbarn, framför allt vid förekomst av luftvägssymtom. Referenser Författaren tillhandahåller referenser vid förfrågan. Nina Nelson Docent, överläkare Medicinskt ansvarig för neonatalvården vid Universitetssjukhuset i Linköping 18

19 Vaccinationstäckningen av MPR minskar Årets vaccinationsstatistik från Östergötlands barnavårdscentraler visar att hos barn, födda 1999, ligger vaccinationstäckningen mot difteri stelkramp kikhosta polio samt Haemophilus influenzae på en oförändrat hög nivå, kring 98%. Däremot har täckningsgraden mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) minskat med drygt 4% med en viss geografisk spridning. I ett riksperspektiv har vi något färre kommuner med låg täckning än genomsnittet. Den aktuella täckningsgraden mot MPR kommunvis är; Finspång 98,8% Ydre 96,6% Mjölby 96,2% Valdemarsvik 95,5% Vadstena 94,2% Boxholm 93,9% Kinda 93,8% Motala 91,8% Åtvidaberg 90,5% Linköping 90,3% Norrköping 87,6% Ödeshög 87,2% Söderköping 86,8% Det kan hända att en del familjer enbart skjutit upp vaccinationen en begränsad tid, varför den reella täckningen skulle kunna vara något bättre. Detta önskar man från Smittskyddsinstitutets sida kartlägga vid nästa års statistikinsamling, då sannolikt rapporteringen av MPR-vaccination kommer att gälla 3 årskullar barn i stället för som nu 1. Risken för större epidemier av mässling är inte överhängande i Östergötland för närvarande, men det finns kommundelar där lokala utbrott skulle kunna ske. Göran Hermansson Barnhälsovårdsöverläkare 19

20 Vårdrelaterade infektioner i vårdformer utanför sjukhus Det har skett stora strukturförändringar inom sjukvården i Sverige under 90-talet. Kortare vårdtider och färre vårdplatser har medfört att allt flera mycket gamla, sköra och ofta också multisjuka människor (patienter) flyttas ut från sjukhusen för fortsatt vård i hemmet, på servicehus, gruppboende, äldreboende, sjukhem etc tillsatte Socialstyrelsen en utredning med uppgift att se över om hygienverksamheten inom Hälso- och sjukvården var adekvat organiserad. Resultatet presenterades i SoS-rapport 1998:19. Utredningen visade att det regelmässigt förekommer kvalificerad sjukvård och ingrepp/ behandlingsmetoder - och därmed infektionsrisker - inom den kommunala vården. Enligt 278 av 371 tillfrågade medicinskt ansvariga sjuksköterskor är diarréutbrott, återkommande urinvägsinfektion, trycksår, influensautbrott och Clost- ridium difficile/antibiotikaassocierad diarré de vanligaste vårdhygieniska problemen. Vidare är kvarliggande urinvägskateter, stomier, syrgasbehandling, sondmatning och intravenös administrering av läkemedel vanligt förekommande. Det råder numera konsensus om att det bedrivs avancerad vård utanför våra sjukhus och det verkar då också rimligt att anta att de boende drabbas av vårdrelaterade infektioner, kanske i samma utsträckning som inom akutsjukvården. Sedan många år finns avtal mellan de flesta kommunerna och Vårdhygien i Östergötland. I princip handlar det om telefonrådgivning, tillgång till metodbeskrivningar, akututryckningar vid utbrott och viss utbildning. Det är fr.a. hygiensjuksköterskorna (totalt 2,75 tjänster) vid de fyra sjukhusen som också sköter denna service. I Östergötland finns således 20

21 ingen hygiensjuksköterska eller hygienläkare avsatt för vårdhygieniskt arbete i vårdformer utanför sjukhus. År 2000 avsatte Hälso- och sjukvårdsnämnden pengar till en hygiensjuksköterska för att under ett år göra en inventering av vårdrelaterade infektioner i den kommunala hälso- och sjukvården. Vi följde i stort sett den modell som Uppsala presenterade i Läkartidningen SYFTE Att göra en inventering av riskfaktorer (vilket ökar risken för infektion och smittspridning) Att registrera antibiotikaförbrukning Att inventera den sjukvårdshygieniska standarden Blankett avseende riskfaktorer och antibiotikabehandling fylldes i var 14:e dag av sjuksköterska eller undersköterska. Data sammanställdes av hygiensjuksköterskan. Checklistan Vårdhygienisk standard, fylldes i vid ett par tillfällen. I denna lista beskriver man hur stor personaltätheten är, hur man sköter handhygienen, om man använder arbetskläder, hur mathanteringen går till, vad som gäller för desinfektion, rengöring, avfall och tvätt samt även om det finns metodbeskrivningar. Population 26 enheter med sammanlagt 960 vårdtagare från sjukhem, servicehus, ålderdomshem och gruppboende ingick i studien, som genomfördes okt okt (nov fanns c:a 6070 vårdtagare i Östergötland). Studien genomfördes i nära samarbete med samtliga medicinskt ansvariga sjuksköterskor i länet som också valde ut enheterna. Hygiensjuksköterskan besökte samtliga enheter ett flertal gånger för allmän information; deltog i det praktiska arbetet, var behjälplig vid ifyllande av blanketter; gav återkoppling avseende studien samt bedrev undervisning i bl.a. barriärvård. Resultat Tabellen på nästa sida visar prevalensen av riskfaktorer (siffran inom parantes är data från Vaksala kommundel i Uppsala, c:a 350 platser eller boende ; 1998). 21

22 Riskfaktorer, prevalens % Urininkontinens 58 (59) KAD (urinvägskateter) 7 (4,3) Bensår 3 (3,1) Trycksår 3 (2,3) Stomier 2 (0,5) Suprapubiskateter 1 AV-fistel för haemodialys, CVK (central venkateter), dränage, infusionsbehandling injektionspump, nefrostomi, postoperativ sårinfektion, sondmatning, syrgasbehandling och perifer venkateter <1 Gallvägs- och bukspottkörtelkateter, peritonealdialys, porth-a-cat, tracheostomi 0 Det är således relativt låg förekomst av riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner. Mera oroväckande är den höga antibiotikaförbrukningen. I genomsnitt behandlades 5% av de boende med antibiotika vid varje registrering. I Uppsalastudien från 1998 var siffran 6,7%. 24% av de infektioner som föranledde antibiotikabehandling verifierades med hjälp av odlingar. De infektioner som behandlades framgår av tabell. Typ av infektion % Urinvägsinfektion 52 Sår- och hudinfektioner 29 Övre luftvägsinf, pneumoni 8 Clostridium difficile 2 Led- och skelettinfektioner 3 Ögoninfektioner 1 Övriga 5 22

23 Siffran 5% avseende antibiotikaförbrukningen kan jämföras med Apoteksbolagets statistik för år 2000 som visar att antibiotikaförbrukningen är 2,8% i befolkning >70 år respektive 3,9% >80 år. Det är alltså betydligt större andel som behandlas med antibiotika i särskilda boenden. Vid 421 tillfällen har under denna period vårdtagare lagts in på sjukhus. I 82% handlade det om akutinläggningar, i 8% om återinläggningar och i 10% om planerade inläggningar. Alla enheter har handdesinfektionsmedel på flera ställen ex. personaltoaletter och i sköljrummen. Endast 10 enheter har det nära åtkomligt hos de boende. Endast två enheter har arbetskläder till all personal. Den vanligaste arbetsdräkten är privata kläder som tvättas hemma. Fyra enheter av 26 har skyddsrock hos alla boende. Sjutton enheter har tillgång till spol- och diskdesinfektorer. Avståndet till spol- och diskdesinfektorer är dock långt på flertalet enheter, vilket leder till att personalen handdiskar bäcken och urinflaskor i stor utsträckning. Tillgång till metodbeskrivningar är viktigt, framför allt när det gäller handläggning av arbetsmoment som förekommer sällan. De flesta enheter har Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete men något mindre än hälften har den så placerad att den inte är tillgänglig för all personal. Det är framför allt muntliga metoder/ rutiner som gäller. Sammanfattning Vår studie har tydligt visat att otillräckliga kunskaper om vårdhygien eller avsaknad av vårdhygienisk rådgivning i vårdformer utanför sjukhus får konsekvenser för akutsjukvården. Den återkommande kontakten med hygiensjuksköterskan har väckt många frågor och intresset för vårdhygien har ökat. Det framgår i studien att Det finns behov av kontinuerlig utbildning i elementär vårdhygien, mikrobiologi och desinfektion, smittspridning etc. Det behövs metodbeskrivningar som är anpassade för verksamheten. Det behövs förbättringar när det gäller tillgång till skyddskläder - plastförkläden, handdesinfektionsmedel och desinfektionsapparatur vilket i sin tur skulle minska risken för smittspridning och underlätta arbetet för personalen. 23

24 I slutrapporten till Hälso- och Sjukvårdsnämnden påtalas behovet av en förstärkning av vårdhygien i den kommunala vården i Östergötland. Barbro Isaksson Hygienöverläkare, projektansvarig Eva Lundmark Hygiensjuksköterska i projektet Bengt Normann Smittskyddsläkare Referenser Att förebygga infektioner i vården II. Ett kunskapsunderlag SoS-rapport 1998:12 Vårdrelaterade infektioner En verksamhetsöversyn. Socialstyrelsen SoS-rapport 1998:19 Vilka krav skall ställas på hygienen i den kommunala vården? Tammelin A, Hambraeus A. Läkartidningen 1998;95 24

25 Ytterligare några rader... Vill åter slå ett slag för vår hemsida, som kontinuerligt expanderar. Adressen är utm/vc2.asp?categoryid=1352. Från "utsidan" når man den via adressen vc2.asp?categoryid=1352. Det kan kanske vara enklare att först gå in på landstingets introduktionssida och sedan via "Verksamheter" klicka på "Smittskyddsenheten". Lägg gärna in ett bokmärke! Vi lägger alltså successivt ut ny information och det kan därför vara lämpligt att då och då gå in och kontrollera vad som finns. Förutom de gängse anmälningsblanketterna SOSB (den gröna) och SOSB (den blå) har vi nu också lagt in blanketten SOSB 40042, den som används som remiss när en behandlande läkare remitterar en patient med samhällsfarlig sjukdom till en annan läkare som skall ta över behandlingsansvaret. Smittskyddsläkaren skall inte ha denna blankett men observera att smittskyddsläkaren skall informeras om läkarbytet. Den nya behandlande läkaren anmäler på SOSB alt SOSB 40018, men påtalar att det inte handlar om ett nytt fall utan bara om ett läkarbyte. Om bytet skett över länsgränsen måste den gamla läkaren meddela detta till sin smittskyddsläkare så att patienten kan avföras ur ett ev. register. Blanketterna får av sekretesskäl inte skickas elektroniskt utan måste efter utskrivning sändas via sedvanlig papperspost. För närvarande håller vi på med att lägga in information om STI-sjukdomar och detta arbete beräknas vara klart till sommaren. Vår tanke är alltså att bygga upp en elektronisk STI-pärm. 25

26 *** Om man ändå vill använda pappersblanketterna kan dessa som tidigare rekvireras från Centraldepån (tel.nr ) Vrinnevisjukhuset Norrköping *** Om influensa Årets influensa debuterade ovanligt sent på säsongen och blev inte heller i år särskilt omfattande. Enstaka fall noterades under slutet av februari och kulmen nåddes veckorna före påsk. Något som avviker från förra årets rapportering är den skillnad vi i år ser mellan laboratoriefallen, som främst baserar sig på sjukhusvårdade patienter, och vilka är betydligt fler än fallen i sentinelrapporteringen, som ju baseras sig på antalet patienter som söker i den öppna vården. Detta visar att det som vanligt är de äldre och svagare som drabbas svårast av influensan. Det är också till denna grupp, personer över 65 år samt de med underliggande sjukdom i hjärta och eller lungor, som Socialstyrelsen rekommenderar influensavaccination. Det finns inga exakta siffror på i vilken utsträckning så verkligen sker. Apoteksbolagets statistik över antal distribuerade doser vaccin ger oss dock en viss uppfattning av vaccinationsfrekvensen. Under 2001 levererades sålunda till länets vårdenheter c:a doser vaccin. Detta är en minskning av antal doser med c:a 20% jämfört med det antal doser som levererade år 2000 (knappt ). Som jämförelse kan nämnas att det i Östergötland finns c:a personer över 65 år. För att få en uppfattning om hur Socialstyrelsens vaccinationsrekommendationer nått ut har vi genomfört en vaccinationstäckningsundersökning. Vi valde att intervjua personer över 65 år som bor i servicelägenhet. Undersökningen har upprepats under perioderna maj till och med juli åren 1998, 1999 och 2000 och gjorts i Linköpings kommun. Totalt intervjuades 599 personer under de tre undersökningsperioderna. Medelåldern var 83 år med en åldersspridning mellan 65 år upp till 97 år. Majoriteten av de tillfrågade var kvinnor, 80%. Andelen vaccinerade vid de tre undersökningstillfällena visar över åren en tendens till ökning från 25% till 31%. Även i år har denna vaccinationstäckningsundersökning genomförts. Detta har skett i 26

27 samarbete med studenterna vid Folkhälsovetenskapsprogrammet vid Hälsouniversitetet i Linköping. 23 studenter intervjuade under två dagar i april 188 personer som var över 65 år och som bodde i servicelägenhet i Linköping och Motala kommun. Medelålder, ålders- och könsfördelning överensstämmer med resultaten från 1998 till år Andelen vaccinerade var i år 40%, alltså ytterligare en ökning. Den kanske viktigaste information vi fick ut av undersökningen var svaret på frågan varför man inte var vaccinerad. Det vanligaste angivna skälet - detta gäller nästa hälften av fallen - var att man inte kände till rekommendationerna. En del kände till rekommendationerna men har inte blivit erbjuden vaccination, varför det inte blivit av. Rädsla för biverkningar och att man saknar tilltro till vaccinets skyddseffekt angavs som skäl i c:a 20%. Vi trodde att vaccinationskostnaden skulle vara ett viktig skäl till att man inte vaccinerade sig men totalt angav endast 5 personer att detta var orsaken. Några vårdcentraler har signalerat att det är administrativt omständigt med det nuvarande subventionssystem med högkostnadsskyddet. Det är möjligt att en ny subventionsmodell kan bli aktuell från och med nästa säsong. Ökningen av andelen vaccinerade i den undersökta gruppen, från 25% 1998 upp till 40% i årets undersökning, är glädjande men långt ifrån tillräcklig. Dessa siffror behöver fördubblas för att en önskvärd vaccinationstäckning på närmare 90% ska uppnås inom riskgrupperna. Inför den kommande säsongen har landstinget reserverat drygt vaccindoser. Vidare information om detta kommer att meddelas via Landstingets inköpsenhet. Eva Dannetun *** Jag önskar som vanligt inför sommaren påminna om rekommendationen att barn i familjer med rötter i Turkiet, Mellanöstern, Afrika mm, där prevalensen mot Hepatit A är hög, blir vaccinerade. Detta är särskilt viktigt om barnen har placering på barndaghem. *** Får jag göra reklam för Smittskydd, en tidskrift av det mer professionella slaget som man nu börjat ge ut från Smittskyddsinstitutet. En årsprenumeration (6 nummer) kostar 320 kronor om man prenumererar på 27

28 minst 5 exemplar till samma adress. I sin reklam skriver man bl.a. att detta är tidningen för dig som ofta eller då och då kommer i kontakt med smittskyddsfrågor genom ditt yrke, och som behöver hålla dig uppdaterad inom området. Vem behöver inte det? *** Har i skrivande stund just återkommit från ett 2-dagarsmöte med Sveriges smittskyddsläkare. Det var mycket vi hann diskutera, bl.a. influensa, hepatiter, vaccinationsproblem, MRSA, legionella och tuberkulos. Utifrån detta möte MPR-täckningen är i sjunkande, även i Östergötland (läs Göran Hermansson artikel). Inom vissa BVC-områden ligger täckningsgraden hos 2-åringar så lågt som 80%. Man kan förvänta sig att antalet ströfall ökar och kanske inträffar också något mindre utbrott, som i så fall företrädesvis kommer att drabba ofullständigt vaccinerade tonåringar. Det är mycket viktigt att varje enskilt fall noggrant dokumenteras och inte minst verifieras. Vid mässling är insjuknandet akut med snabbt stigande feber, inte sällan över 40 C, och patienten får ögonirritation och tilltagande luftvägssymtom, gärna torrhosta. Snart brukar ett storfläckigt, rött och ofta sammanflytande utslag uppträda som först brukar ses i ansiktet men som sedan sprider sig ner på bålen. Sjukdomen är anmälningspliktig. Då det sedvanliga pappersförfarandet tar ganska lång tid i anspråk föreslår jag i dagsläget att man vid varje misstänkt fall tar kontakt med smittskyddsenheten för diskussion om åtgärder. Det kommer dels handla om hur diagnosen kan fastställas (se diagnostikruta), dels om vilka andra åtgärder man ev. bör vidtaga. Det kan här handla om att vaccinera folk i omgivningen, alternativt ge gammaglobulin. Provtagningsmaterial: Blod, serum, sekret eller nasopharynxaspirat Serologisk undersökning (rör utan tillsats) Elisa-test med detektion av IgM eller IgG Direktpåvisning (görs på NP-aspirat) a). Antigenpåvisning (IF) b). Isolering (kan ta 2 veckor) Skickas till Klin. Mikrobiologi, LMÖ, för vidare befordran till referenslab. 28

29 2. Impetigon har blivit ett ökande problem, fr.a. inom barnomsorg men även i andra sammanhang (t.ex. inom kampsport). Under senare år har Staph. aureus varit den dominerande patogenen (inte grupp A-streptokocker), och en Fucidina -resistent klon håller på att sprida sig över landet. Att i blindo behandla en impetigo med Fucidinasalva måste idag anses vara ett konstfel. Det är lokalbehandling med tvål och vatten som gäller, vid utbredd impetigo får man gå över till systembehandling, t.ex. med Heracillin. Bactroban får inte användas mot impetigo utan skall bara användas för MRSA. Microcid skulle vid impetigo ev. kunna användas för lokalt bruk men effekten är tveksamt bättre än tvål och vatten. Barn med impetigo skall självfallet inte vara på dagis. Bengt Normann Smittskyddsenheten Telefax Smittskyddsläkare Telefon Bengt Normann Internsökare 7321 (i första hand) Mobiltelefon bengt.normann@lio.se Bitr. smittskyddsläkare Kristina Cardell alt Internsökare kristina.cardell@inf.liu.se Smittskyddssköterska Eva Dannetun (telefonsvarare) Internsökare 1679 Mobiltelefon eva.dannetun@lio.se Projektledare Anders Ehinger Ansvarig för länshälsolaget Mobiltelefon anders.ehinger@lio.se Kansli Lisbeth Hjalmarsson lisbeth.hjalmarsson@lio.se 29

30 EPIDEMISITUATIONEN I LÄNET 1 nov apr 2002 Nov Dec Jan Febr Mars Apr Salmonella Tyfoid och paratyfoid Shigella Campylobakter Giardia lamblia Amöba Hepatit A Hepatit B Hepatit C Meningokocksjukdom Tuberkulos Malaria Legionärsjuka Gonorré Klamydia Pneumokocker med nedsatt pc-känsl. Tabellen visar antalet patienter som under tiden 1 november 2001 till 30 april 2002 inrapporterats till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen. Totalantalet Salmonella-fall blev för denna tidsperiod endast 51, motsvarande siffra för ett år sedan var 104 (för två år sedan 77). Åtta av fallen är att betrakta som "inhemska". Tre av fallen (Salmonella typhimurium) har familjekoppling, de övriga kan ses som ströfall. I ett fall (Salmonella java) synes smittkällan vara en leguan. I inget av fallen har det handlat om S. enteritidis - inte heller om S. Saintpaul, som orsakat sjukdom hos ett åttiotal svenskar, företrädesvis i Stockholmoch Uppsalaområdet. Smittkällan här har sannolikt varit groddar. 43 personer har alltså smittats i anslutning till utlandsvistelse och 30

31 detta år ligger Thailand i topp med 18 anmälda fall. Spanien, som alltid legat i topp tidigare, har denna period bidragit med 11 fall. Medan floran från Thailand är mycket heterogen handlar det från Spanien nästan bara om S. enteritidis. Denna bakteries koppling till ägg tål att upprepas. Fyra av de fem Shigellafallen är smittade utomlands, två i Indien, ett i Kina och ett i Tanzania. Det inhemska fallet skall ha smittats i Skåne. Antalet rapporterade fall av Campylobakter blev under denna period 123, under motsvarande period för ett år sedan rapporterades 164 fall. Av samtliga anmälda fall anges 33 (27%) vara inhemskt smittade. Ingen av de inhemska fallen bor på samma adress, men i tre av fallen anges att diarrésjukdom finns hos andra familjemedlemmar eller hos någon arbetskamrat. Min bild av den inhemska campylobakterspridningen står sig, de flesta blir punktsmittade. Nu inför den kommande uteätarsäsongen: Håll flugorna borta från maten! Thailand har bidragit med 40 fall och 15 personer anges smittade i Spanien (inkl. Mallorca och Kanarieöarna). Samtliga fall av Amöba och samtliga fall utom ett av Giardia synes blivit smittade utomlands. Smittlandet är i de flesta fall ett land i Mellanöstern inkl. Turkiet. Många är upptäckta i anslutning till hälsokontroll. Ett av amöbafallen kan ha smittats i Estland. Under denna period har inget fall av Hepatit A anmälts. Nu inför sommaren vill jag ånyo påminna om betydelsen av att vaccinera småbarn som besöker föräldrarnas ursprungsländer och där prevalensen av hepatit A är hög. Om så inte sker finns alltså risk att barnet efter hemkomsten smittar någon i sin omgivning, exempelvis på dagiset. Siffran för Hepatit B (59) kan tyckas extremt hög eftersom vi för motsvarande period förra året hade 14 anmälningar. Förklaringen är att vi från smittskyddets sida, efter genomgång av virologens laboratorieanmälningar, kunnat konstatera att många hepatitfall aldrig blivit kliniskt anmälda. Vi har via behandlande läkare krävt in dessa anmälningar och dessa har flutit in under framför allt de två senaste månaderna. Om vi räknar bort dessa är det, jämfört med tidigare år, ingen större skillnad. Två av fallen är anmälda som akut hepatit, båda smittade heterosexuellt. Det ena fallet var en gravid kvinna som i Sverige smit- 31

32 tats av en man med tidigare känd smitta, det andra fallet var en man som smittats i Thailand. Det är viktigt att familjemedlemmar, inte minst sexualpartners, blir vaccinerade kring en person med känd smittsamhet. Under denna period har anmälts 58 fall av Hepatit C, under motsvarande period för 1 år sedan var siffran 49. Som vanligt anges i de allra flesta fall ett avslutat eller pågående missbruk, några tycks dock blivit smittade inom sjukvården för många år sedan. I något fall är smittvägen sannolikt sexuell. Av de anmälda fallen är 14 födda 1976 eller senare, rimligtvis tämligen nysmittade. När det gäller Hepatit C är anmälande läkare ofta väl återhållsam med epidemiologiska data. Inga fall av meningokocksjukdom eller legionärsjuka har rapporterats under denna period. Elva nya fall av tuberkulos har anmälts varav sju engagerat lungor eller pleura och fyra lymfkörtlar. Sju personer har av namnen att döma en utländsk härstamning. Hur många av lungfallen som varit smittsamma (varit direktpositiv i sputum) framgår inte klart av anmälningarna. Då anmälningarna även kan brista när det gäller annan information av epidemiologisk betydelse kommer vi i fortsättningen att telefonledes kontakta anmälande läkare för att få in all den information vi behöver. Två av patienterna har aktiverat sin tuberkulos i anslutning till behandling av sin RA med Remicade. Remicade (infliximab) är en monoklonal antikropp som hämmar den biologiska aktiviteten av tumörnekrosfaktor alfa (TNFα). Från Läkemedelsverkets hemsida har jag saxat följande: Remicade är kontraindicerat hos patienter med tuberkulos eller andra svåra infektioner såsom sepsis, abscesser och opportunistiska infektioner. Patienten måste övervakas noggrant med avseende på infektioner inklusive tuberkulos före, under och efter behandling med Remicade i enlighet med lokala rekommendationer. Behandling med Remicade får inte fortgå om patienten utvecklar svåra infektioner eller sepsis. Ett fall av malaria (Pl falciparum + Pl malariae) har rapporterats under perioden. Personen var flykting från Somalia och svarade bra på behandling med meflokin. Antalet Klamydia-fall uppgick under år 2001 till 844 och under år 2000 var antalet 816, alltså en måttlig ökning. Den stora ökningen av klamy- 32

33 Klamydia dia som uppmättes i Västra distriktet under år 2000 har under år 2001 minskat med 24% för kvinnor och 24% för män. I Centrala distriktet har antalet smittade kvinnor ökat med 22% och när det gäller män är ökningen 7% I Östra distriktet har vi en liten ökning för kvinnor med 12% och för män 7%. När vi tittar närmare på statistiken ser vi också att klamydia är mer än dubbelt så vanligt hos kvinnor i åldersgruppen 16 till 21 år jämfört med män i samma ålder. Sedan sker en utjämning mellan könen i antalet smittade för män och kvinnor i 22 till 25 år, sedan är det fler män som smittas i åldern 25 år och uppåt jämfört med kvinnor i samma ålder. Länshälsolaget riktar sina insatser under 2002 mot bland annat studenter på Universitet i Linköping och Norrköping. Tillsammans med Landstingen i Örebro, Kalmar och Bleking genomfördes en uppstart i Växsjö, där studentorganisationen P6 (Projekt sex) från Lunds universitet berättade om sina organisation och aktiviteter. P6 har funnits i 11 år och arbetar tillsammans med Hudmottagningen och Studenthälsan för att få ner antalet oönskade graviditeter och STI sjukdomarna. Växsjö-mötet blev upptakten för att bilda liknande föreningar i de andra studentorterna. På länets folkhögskolor genomförs informatörsutbildning av elever så att dessa kan vara informatörer inom sin egen grupp. Tyngdpunkten ligger på STI och preventivmedel. Antalet anmälda Klamydiainfektioner i Östergötlands 3 länsdelar uppdelat på kön under 2000 och