Ny verkningsmekanism 1,2

Transkript

1

2 BET RELEVANS.NET Ny verkningsmekanism 1,2 Effekt på alla grundläggande OAB-symtom 1,2 Muntorrhet på placebonivå 1,2 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa. Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013): Nitti et al. J Urol 2013;189: Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter e (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos pat ienter med terminal njur sju kdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för pat ienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller patienter med måttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY- P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommen- deras endast vid samt amtidig admi dministering med läkemedelel med smalt terapeutiskt intervall och signifikaant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C anti ntiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, Malmö. Texten är senast uppdaterad och baserad på pr oduktresumé daterad För ytt erliga re information, se Astellas Pharma AB Box Malmö Telefon Fax info.se@astellas.com

3 innehåll nr december 2013 Under sensommaren bröt en oväntad epidemi av Ockelbosjuka ut i Lövånger flera hundra kilometer längre norrut än normalt. Men det myggburna viruset kunde snabbt identifieras och isoleras. aktuellt Sidan 2218 Foto: Johan Gunséus reflexion 2211 Läkare är också läsare Jonas Hultkvist signerat 2215 NOD ska samla patienters läkemedelsbehandling Karin Båtelson lt debatt 2216 Lagen inget hinder för vårdpersonal att ta del av patientuppgifter Patrik Sundström, Maria Jacobsson 2217 Apropå! Fall av rattfylleri där de inblandade tagit zolpidem: Utredning av zolpidems nytta och risker pågår Jane Ahlqvist Rastad nyheter 2218 När Ockelbosjukan överraskade Lövånger 2221 Organ till salu men till vilket pris? Årets bästa artiklar. Misstro mot vaccinationer tema i vinnande artikel 2223 Vi måste prata om det! Uppskattat med samtal om svåra händelser men svårt hinna med 2224 Efter en vårdskada. Att oavsiktligt skada gör ont även personal behöver läka sår 2226 Läkarförbundets fortbildningsenkät: Fler läkare har en individuell fortbildningsplan klinik och vetenskap kommentar 2227 P-piller och blodpropp igen. Nyttan övervägen risken men långverkande preventivmetoder ger låg risk Jan Brynhildsen nya rön 2228 Sömnbrist hos kirurger påverkade inte operationer Anders Hansen Inget samband mellan Pandemrix och neurologiska eller immunrelaterade sjukdomar förutom narkolepsi Ingemar Persson, Nils Feltelius 2229 HIV ökar strokerisken Anders Hansen Placebo gav lindrad smärta, men också ökad njutning Dan-Mikael Ellingsen, Siri Leknes artiklar 2233 Originalstudie P-piller, kirurgi och gipsning ger hög risk för venös trombos hos kvinnor. Bättre profylax behövs vid kirurgiska ingrepp, visar fall kontrollstudie Helle Kieler, Ingemar Persson, Anders Sundström, Karin Hedenmalm, Jacob Odeberg, Annica Bergendal reflexion Läkare är också läsare För drygt åtta år sedan steg jag in genom porten till Östermalmsgatan 40 i Stockholm för att börja som chefredaktör för Läkartidningen. Det var med en viss bävan. Tidningen hade rykte om sig att vara speciell. Speciell genom att vara den enda medicinskt vetenskapliga tidningen på svenska, en exklusiv tidskrift för den svenska läkarkåren, inget för gemene man. Men som ändå hade en förmåga att slå igenom i media med sina sakliga och oftast evidensbaserade rön som hade giltighet för allmänheten. Men det var en tidning som behövde förnyas. Med min bakgrund som journalist med intresse för hälsofrågor och med den fasta uppfattningen att läkare också är läsare tyckte jag att det var dags att modernisera och förändra. Det var särskilt viktigt eftersom Läkartidningen skulle gå»med min bakgrund som journalist med intresse för hälsofrågor och med den fasta uppfattningen att läkare också är läsare tyckte jag att det var dags att modernisera och förändra.«över från att vara prenumererad till att bli en del av medlemsavgiften i förbundet. Hälften av kåren betalade prenumerationen, åttio procent av den läste den likväl. Beslutet att ändra på detta fattades innan jag började, det var vad jag hade att förhålla mig till. Så vi satte igång. Målet för ägarna var att övertyga medlemmarna i förbundet att detta var en tidning värd att betala för över medlemsavgiften i förbundet målet för mig som utgivare var att göra en bra tidning och att småningom utveckla Läkartidningen Förlag AB till ett företag som fortsatt gav utdelning till ägarna, förbundet. Enkel företagsekonomi. Enkelt, kunde man tycka, när hälften av annonsintäkterna kom från läkemedelsindustrin, svårt när de upphörde att annonsera på grund av omstruktureringar, omregleringar, brist på nya läkemedel att göra reklam för, kloka listor osv. Så vid sidan av att göra tidningen ny och fräsch startade vi nya verksamheter, teman som blev symposier som ibland också blev böcker; vi drog också ned på kostnaderna på tryck och distribution och utgivningstakt m m. Varumärket Läkartidningen skulle stärkas. Läkartidningen lever, men med en tunnare hushållskassa. Där är vi nu när jag lämnar över till Pär Gunnarsson som ska ta förlaget vidare in i den föränderliga medievärld där ingen har facit. Jag är övertygad om att han kan bemästra svårigheterna som kommer att dyka upp. Men han kan inte göra det utan den dedikerade redaktion som jag kommit att tycka mycket om och som lojalt ställt upp bakom mina infall och idiosynkrasier. Ta vara på den, vårda den kunskap som finns i en av landets mest kompetenta tidningsredaktioner. Jonas Hultkvist avgående chefredaktör läkartidningen nr volym

4 innehåll nr december Översikt Många symtomskalor håller inte måttet. Granskning av skattningsmetodiken Gunnar Borg 2242 Fallbeskrivning Minimalinvasiv implantation av mekanisk hjärtpump Gott resultat vid det första ingreppet i Sverige Magnus Dalén, Peter Svenarud, Lars H Lund, Agneta Månsson-Broberg, Karl-Henrik Grinnemo 2246 Rapport HbA 1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes. Samordnat införande i Sverige januari 2014 Mikael Lilja, Stefan Jansson, Michael Alvarsson, Mattias Aldrimer, Gunnar Nordin, Stig Attvall debatt och brev 2249 Patientmakt och patientpakt Johan Lökk 2250 Det finns två sorters sårkantsskydd vid laparotomi, varav ett är verkningslöst Per-Olof Nyström 2251 Säker och god vård vid universitet Annika Lindahl Norberg, Louise von Essen 2252 Forskning på BVC. Deltagande i nationella studier bör skrivas in i avtalen Anna Sarkadi, Laleh Nayeb, Robert Kristiansson, Margaretha Magnusson, Thomas Wallby, Steven Lucas 2253 Ökad förskrivning av azitromycin nya behandlingsrekommendationer på väg Bo Aronsson Skamligt med sämre sjukvård för personer med nedsatt autonomi Karl Grunewald Nästa nummer utkommer den 18/12 nya rön Lindrad smärta och ökad njutning med placebo. Sidan 2229 kultur 2254 Charlotte Yhlén första svenskan att ta läkarexamen. Hon måste flytta från Sverige för att få arbeta som doktor Tomas Bro 2256 Recensioner 2257 lediga tjänster 2259 platsannonser 2273 meddelanden 2274 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Operation, gipsning och kombinerad hormonell antikonception associerades med mycket höga risker för venös blodpropp (förstagångsinsjuknande) i en fall kontrollstudie av åriga kvinnor. Sidorna 2227 och 2233 Foto: Science Photo Library/IBL Bildbyrå Foto: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist Chefredaktör Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 110

5

6

7 signerat Redaktör: Michael Feldt NOD ska samla patienters läkemedelsbehandling Med en uppskattad årlig kostnad för felaktig läkemedelsanvändning på mellan 10 och 20 miljarder kronor finns möjligheter att minska vårdkostnader och lidande. Det finns förstås flera skäl till felaktig läkemedelsanvändning. En är, enligt professionen, svårigheten att få en samlad bild av patientens läkemedelsbehandling. Syftet med projektet»nationell ordinationsdatabas«(nod) är att ge förskrivaren just en sådan samlad bild. Tanken är att både förskrivna preparat och patientens egenmedicinering ska visas i NOD. Information kommer att nå NOD via import av erecept och finnas tillgänglig genom ordinationsverktyget Pascal. Databasen är också tänkt att innehålla nya finesser som automatisk interaktionskontroll, läkemedelsinformation och stöd för generisk förskrivning. Samtliga landsting har undertecknat avtal där de förbinder sig att påbörja integrationen av sina respektive läkemedelsmoduler för att på sikt kunna ordinera direkt i NOD. Eftersom NOD förväntas få genomgripande effekter på hälso- och sjukvården sker arbetet i flera nätverk. Läkarförbundet ingår i styrgruppen. NOD skapas av Centrum för ehälsa i samverkan (CeHis) på uppdrag av Socialdepartementet. Databasen ska förvaltas av Apotekens Service AB, den blivande e-hälsomyndigheten. Kompatibiliteten mot Pascal byggs av Inera AB. NOD har också bärighet på flera områden som faller under den Nationella läkemedelsstrategin, där Läkarförbundet också finns representerat. De tekniska lösningarna är komplexa och kräver ordentlig utformning. Även den juridiska regleringen och det medicinska ansvaret på området är komplex och arbetet med NOD kräver hantering av en hel del nya juridiska situationer. En av de frågor som aktualiseras i och med att en samlad läkemedelslista för första gången görs tillgänglig för förskrivaren är om någon ska ta hela ansvaret för patientens samtliga ordinationer. Det har förts på tal att ansvaret ska ligga hos senast ordinerande läkare eller primärvårdsläkaren, och att en separat remissfunktion bör skapas. Alla dessa modeller har sina uppenbara problem. Det gör att Läkarförbundet nu ska utreda ansvaret för läkemedelslistan i nära dialog med bland andra CeHis och Nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer. Listan över utmaningar som uppstår i gränslandet mellan medicin, juridik och teknik kan göras lång, och trots att flera av dessa ännu inte lösts var projektets ursprungliga deadline snart nådd. Vi har Pascalinförandet i färskt minne och vill undvika att professionen utsätts för fler hastverk på e-hälsoområdet. Vi har också en del frågor att lösa internt, som till exempel vem som har ansvaret för läkemedelslistan. Dessa faktorer sammantaget gör att Läkarförbundet genom sin representant i nationella styrgruppen för NOD yrkade på att skjuta upp driftsättningen av NOD. Vi är glada att styrgruppen gick på förbundets linje och på ett möte i november beslutade man att skjuta på driftsättningen till november Dessutom valde man att beakta evidensen på området och planera för en pilotversion i maj 2014 så att funktionaliteten kan testas av förskrivare i en realistisk miljö. Foto: Kovaleff/Colourbox Vi ser alltså positivt på projektet som sådant. Tvärprofessionellt samarbete inom ramen för NOD kan skapa juridiska och tekniska förutsättningar för ett förhoppningsvis användarvänligt verktyg som spås förhindra tusentals vårdskador om året. Ett ökat engagemang och tillräckliga resurser från makthavare, landsting och departement krävs för att projektet ska lyckas. Vi måste börja avsätta tillräckligt med pengar, resurser och tid för att ta till vara teknisk, juridisk, medicinsk och användarkompetens vid införandet av nya IT-stöd i vården. År 2012 avsattes 3 miljoner kronor i utvecklingsbudget för NOD. Tre miljoner för ett projekt som rätt utvecklat kan medverka till att spara miljarder och försörja cirka förskrivare med korrekt läkemedelsinformation för alla landets patienter på 123 sjukhus och vårdcentraler. Den summan kan jämföras med de 10 miljarder som»bana Väg i Väst«fått för att förbättra en vägsträcka på 7,5 mil mellan Göteborg och Trollhättan»Tanken är att både förskrivna preparat och patientens egenmedicinering ska registreras och visas i NOD.«Karin Båtelson ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik karin.batelson@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Jan Lind: Lagen inget hinder för vårdpersonal att ta del av patientuppgifter Varken domstol eller tillsynsmyndighet har uttalat att hälso- och sjukvårdspersonal inte får ta del av patientuppgifter för att följa upp bedömningar och insatser. Ändå är detta uppfattningar som finns hos personalen. Det bidrar till en osäkerhet som medför risker för både personal och patienter. Vi vill med denna artikel förtydliga rättsläget om hur patientuppgifter får hanteras. hälso- och sjukvårdspersonal från att följa upp sina bedömningar och åtgärder. Det som hindrar och skapar osäkerhet är bristen på tydliga riktlinjer från vårdgivaren som beskriver att detta kan vara en del av arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Utan dessa riktlinjer kan dessutom enskilda personers ansträngningar att följa upp hur det går för patienterna framstå som otillåtna. Diskussionen om hur patientdatalagen (PDL) ska tillämpas har framför allt handlat om hälsooch sjukvårdspersonalens möjligheter att ta del av patientuppgifter för att följa upp sina bedömningar och åtgärder. Ofta utpekas patientdatalagen som boven i dramat, och inte sällan hörs röster för att lagen måste ändras. Osäkerheten bör tas på största allvar. Vår utgångspunkt är att det innebär ett ständigt lärande att arbeta inom hälsooch sjukvården. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver få återkoppling på sina egna och andras bedömningar och insatser för att ständigt bli bättre yrkesutövare. Ur ett medborgarperspektiv har patienter och närstående rätt att förutsätta att läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, barnmorskor med flera vet vilka resultat de är med och skapar för sina patienter. PATRIK SUNDSTRÖM huvudsekreterare patrik.sundstrom@ regeringskansliet.se MARIA JACOBSSON sekreterare; båda Utredningen om rätt information i vård och omsorg När det gäller möjligheterna att ta del av patientuppgifter inom en vårdgivares (t ex landsting, kommun, privat aktör) verksamhet är det, den livliga debatten till trots, inte lagstiftningen som är problemet. Vi menar att lagstiftningen ger goda möjligheter att följa upp, säkra och utveckla vårdens kvalitet. Det bekymmersamma är snarare avsaknaden av en aktiv tillämpning och verksamhetsnära riktlinjer från vårdgivarnas sida. I PDL anges att uppgifter om patienter får användas för att»systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten«(2 kap 4 p 4). Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av uppgifter om en patient antingen om man deltar i vården av patienten eller av»annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete«(4 kap 1 ). Ett exempel på ett sådant annat skäl är just behovet av uppgifter för det systematiska kvalitetsarbetet. Detta innebär att det generellt är tillåtet för personal att ta del av patientuppgifter för att säkra och utveckla kvaliteten i verksamheten. Lagstiftaren har dock inte i detalj reglerat hur det ska gå till. Patientdatalagen är i det avseendet en ramlag som anger det yttre området för vad som är tillåtet. Anledningen är att det är svårt att detaljreglera en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvården. Lagstiftningen får i stället ett konkret innehåll genom att den aktivt tillämpas av dem som har särskild kompetens inom hälso- och sjukvården och som ska använda lagstiftningen, det vill säga vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Hos dem finns kunskapen om hur man på bästa sätt mäter, följer och utvecklar kvaliteten. I vårdgivarens ansvar för ett systematiskt kvalitetsarbete ingår att avgöra hur det ska gå till, vilka uppgifter om vilka patienter som behöver användas samt hur kunskapen ska återföras till verksamheten. Lagen hindrar inte anestesiläkaren som vill ta reda på hur det gick för en patient efter en narkos. Det finns inget som rättsligt hindrar ortopeden som opererade ett barns benbrott att oavsett om en annan läkare träffar barnet vid återbesöket ta del av röntgenbilder och annat från återbesöket för att kvalitetssäkra sin insats vid operationen. Det är inte regelverket som hindrar Ibland hörs även argumentet att det inte skulle vara tillåtet för exempelvis en läkare att följa upp och ta reda på hur det gått ifall läkaren är orolig för en patient som han/hon behandlat. Läkarens empati för patienten skulle alltså utgör a en otillåten grund för att logga in i journalsystemet och se efter hur patientens hälsotillstånd utvecklats. Vi anser att det är en olycklig tolkning och en lek med ord. Att följa upp sådana fall måste alltid anses vara ett möjligt sätt att säkra och utveckla hälsooch sjukvården på. Finns dessutom empatiska skäl bakom behovet av kvalitetssäkring kan det inte betraktas som annat än positivt. Och vem vill möta personal i vården som inte vet vilket resultat som man är med och skapar i de osäkra fallen? Vårt budskap är att det måste bli tydligt för alla hur patientuppgifter får hanteras och vilka förväntningar som finns på enskilda yrkesutövare att bidra till att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet. Frågor som rör informationshantering och tillämpningen av lagstiftningen bör också ha en naturlig plats i vårdgivarnas strategier för kunskapsstyrning. Vi tror att riktlinjer för kvalitetsarbetet behöver utformas tillsammans med dem som arbetar i verksamheterna. Det går säkert att ha övergripande riktlinjer på vårdgivarnivå, men de behöver konkretiseras i respektive verksamhet. Vi tror att systematiken, det vill säga när uppföljning ska ske och vilka uppgifter som behövs, kan skilja sig åt beroende på verksamhetens karaktär, om det exempelvis rör sig om akutsjukvård, anestesi- och intensivvård, psykiatri eller reumatologi. Systematiken kan också vara olika beroende på enskilda yrkesutövares kompetens och erfarenhet. Likaså kan 2216 läkartidningen nr volym 110

9 lt debatt Illustration: Colourbox Det är bristen på tydliga riktlinjer, inte regelverket, som hindrar vårdpersonal från att följa upp sina bedömningar och åtgärder, skriver Patrik Sundström och Maria Jacobsson. formerna för återföring av erfarenheter och kunskap variera. Vår uppfattning är att riktlinjerna inte ska beskriva vad personalen får göra, utan vad personalen ska göra. Det bör inte vara den enskilda medarbetarens sak att själv avgöra om hon eller han ska arbeta med kvalitetssäkring. Det berättigade intresset från patienter, närstående, kollegor och ledning är att kvaliteten i verksamheten ständigt följs upp och utvecklas. För att tillgodose ett effektivt kvalitetsarbete och patienternas behov av integritetsskydd behöver IT-systemen utvecklas. Det bör i större utsträckning vara möjligt för personal att ta del av patientuppgifter som behövs för kvalitetssäkringen utan att personalen samtidigt blir exponerad för information som inte är relevant i sammanhanget. Genom att ta fram riktlinjer som ger vägledning för vad som ska följas upp och hur det ska gå till kan förutsättningarna att utveckla ändamålsenliga funktioner i IT-systemen bli bättre. Mycket av det som saknas på den verksamhetsnära nivån görs redan på nationell nivå genom de nationella kvalitetsregistren. I registren har hälso- och sjukvården tagit ställning till vad som ska mätas, hur det ska göras, vilka mätpunkter och uppföljningsintervall som ska gälla, vilka patientrapporterade mått som ska användas och vilken personal som ska ha tillgång till uppgifterna. Till skillnad från i verksamhetens journalsystem har även systemstöd för respektive register byggts upp, vilket gör det möjligt för personalen att ta del av endast det som behövs i det enskilda fallet. Förutom att det möjliggör en mer effektiv och kvalitetssäkrad uppföljning är det självklart även positivt för patienterna ur ett integritetsperspektiv. Vilka patientuppgifter som ska hanteras för att säkra kvaliteten i verksamheten är inte i första hand en fråga som ska avgöras av jurister. Vi jurister vet mycket lite om kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvården. Det är i stället ett uppdrag för dem som har kompetens på området, det vill säga vårdprofessionerna och personer med särskild kunskap om kvalitetsutveckling och förbättringsarbete. En jurist bör däremot vara delaktig i processen och vara ett konkret stöd i hur det praktiskt kan gå till. I sin roll bör juristen granska riktlinjerna så att de ger uttryck för en systematik för hur kvalitetsarbetet ska gå till, hur kunskap ska återföras till verksamheten, vilken typ av uppgifter som ska hanteras, samt vilken kategori av personal som omfattas. Vi hoppas att vårdgivare i fortsättningen tar större ansvar för en aktiv tilllämpning av patientdatalagen. Det handlar ytterst om personalens trygghet och bättre resultat för patienterna. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. apropå! Fall av rattfylleri där de inblandade tagit zolpidem Utredning av zolpidems nytta och risker pågår Trafikkontroll. Foto: Polisen Clas Sjöberg redogör i en debattartikel i Läkartidningen 46/2013 (sidan 2066) för ett antal fall av rattfylleri där de inblandade tagit zolpidem, i några fall i kombination med andra substanser som påverkar CNS. Clas Sjöberg pekar på vikten av att inte slentrianmässigt skriva ut zolpidem, en uppmaning som förstås också gäller andra sömnläkemedel. Produktinformationen för zolpidem innehåller en rekommendation om att försäkra sig om 7 8 timmars ostörd sömn efter intag av läkemedlet och information om hur biverkningar såsom amnesi och somnambulism ska minimeras. I produktinformationen avråder man också från samtidig användning av alkohol och andra CNS-aktiva substanser. Trots det så är det uppenbart utifrån de övriga frågor som ställs i debattartikeln att värdet av omsorgsfull information i samband med förskrivning inte nog kan betonas. Fallen illustrerar också betydelsen av att de rekommendationer som ges i produktinformationen följs. Då det gäller zolpidem kan tilläggas att de europeiska läkemedelsmyndigheterna gemensamt nu genomför en förnyad granskning av nytta och risker med zolpidem. Särskilt diskuteras om lägre doser kan minska risken för nedsatt koncentrationsoch körförmåga dagen efter intag och om en dosminskning ska övervägas för vissa patienter. Utredningen beräknas vara klar i början av nästa år. För ytterligare information hänvisas till Läkemedelsverkets och EMA:s webbsidor [1, 2]. Jane Ahlqvist Rastad specialistläkare, Senior Expert, Läkemedelsverket Jane.Ahlqvist-Rastad@mpa.se REFERENSER 1. Läkemedelsverket. Granskning av läkemedel som innehåller zolpidem. 16 juli Nyheter-2013/Granskning-av-lakemedel-som-innehaller-zolpidem/ 2. European Medicines Agency. Zolpidem-containing medicines. Review of zolpidem-containg medicines started. 12 juli jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/zolpidem-containing_medicines/human_referral_ prac_ jsp&mid=wc- 0b01ac05805c516f läsarkommentar Kommentar till debattartikeln»lättare för studenter att återge fakta än att dra egna slutsatser«. Kravlöst Jag har nyligen varit involverad i examination av integrerad kunskap vid ett av lärosätena i landet och häpnar över att den skriftliga delen till stor del utgjordes av copy-paste, och den muntliga redovisningen i huvudsak bestod i utantillkunskap med begränsningar i såväl djup som bredd för flertalet av studenterna. Förmågan att utifrån fakta resonera och dra slutsatser i såväl muntlig som skriftlig del var hos många i det närmaste obefintlig. Egentligen borde jag underkänt flera av studenterna men jag var ny i min roll och valde att godkänna samtliga, vilket givit mig mycket huvudbry. Det kan diskuteras vilka krav vi ska ställa, men generellt tror jag kraven vid läkarutbildningen är för låga, och jag tror att alla vi som är involverade i utbildning måste hjälpas åt för att höja kraven så att det svåraste med läkarutbildningen inte är att komma in. Det förtjänar våra studenter och framför allt våra patienter. Karl Sallin ST-läkare, Stockholm Illustration: Colourbox läkartidningen nr volym

10 nyheter medicinska riksstämman Foto: Oscar Forsman Under sensommaren bröt en oväntad epidemi av Ockelbosjuka ut i Lövånger flera hundra kilometer längre norrut än normalt. Tack vare observanta distriktsläkare, en myggsamlande läkarstudent och nya analysmetoder kunde det myggburna viruset snabbt identifieras och isoleras. texter: marie ström foto: johan gunséus När Ockelbosjukan överraskade Lövånger Den 12 augusti Det är en måndag med semesterlunk för många i det lilla samhället Lövånger, fem mil söder om Skellefteå. Distriktsläkaren Henrik Johansson är ensam i tjänst på ortens hälsocentral. Det är en liten enhet som har cirka personer listade hos sig. Spontanbesök är ovanliga, men den här morgonen bryts mönstret. Plötsligt står tre personer i väntrummet. Deras kroppar är täckta av små röda prickar. Det var helt uppenbart att det var något ovanligt. Jag tänkte rätt snabbt att det var ett virus, men ärligt talat tog det nog ett tag innan polletten trillade ner och jag förstod att det var Ockelbosjukan, säger Henrik Johansson. Han tar prov för antikroppsbestämning och ringer infektionsjouren för att fråga om de fått in något liknande. Det har de inte än.»finprickigt utslag, ett dygns anamnes. 5:e personen med liknande symtom här på 2 dygn. Patienten har också värk i händer och fötter«, skriver han dagen efter i en remiss till virologen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Forskningsingenjören Joakim Bergqvist flankerad av handledarna Jonas Näslund och Göran Bucht i FOI:s labb. Henrik Johansson går på semester. Distriktsläkaren Lis-Marie Hellman och ST-läkaren Joel Lillqvist tar över och patienterna fortsätter att strömma in. I Lövånger sprider sig ryktet om de»det var helt uppenbart att det var något ovanligt.«konstiga utslagen. Till en början verkar utbrottet vara massivt, det sägs bland annat att»nästan alla«på ortens största arbetsplats har drabbats. Uppgifterna visar sig dock vara felaktiga, men faktum kvarstår: något konstigt har hänt. På virologen får Åsa Gylfe, forskare och ST-läkare i klinisk mikrobiologi, in fler och fler remisser med samma symtom. De kommer från olika orter längs Norrlandskusten, från Örnsköldsvik till Piteå. Den 23 augusti skriver ST-läkaren Joel Lillqvist i Lövånger ännu en:»successivt mera papler på hela kroppen. Del av epidemi som går i Lövånger. Ockelbovirus?«Åsa Gylfe börjar misstänka samma sak, trots att Ockelbosjuka är mycket ovanlig så pass långt norrut. Enligt Smittskyddsinstitutet (SMI) är infektionens utbredning normalt begränsad till Gästrikland, Dalarna och Hälsingland. Sjukdomen upptäcktes för första gången under 1960-talet i Sverige. Då kallades den bärplockarsjukan, men efter ett större utbrott i Ockelbotrakten på 1980-talet har den fått namn efter prins Daniels uppväxtort i Gästrikland. Sjukdomen förekommer även i andra delar av världen, till exempel i Ryssland och Finland. Den är inte anmälningspliktig i Sverige och symtomen utslag, ledvärk, feber är relativt milda, en del märker inte ens att de har infekterats. Andra får långvariga besvär. Enligt SMI kan en femtedel av dem som utvecklat symtom ha ledvärk i flera år. Magnus Evander, professor i virologi vid Umeå universitet, misstänker dock att en stor underrapportering av antalet fall av Ockelbosjuka förekommer. Infektionen orsakas av Sindbisviruset som sprids via smittade myggor. Fåglar tros vara reservoaren, och sjukdomsfallen dyker främst upp under sensommaren eller tidig höst. Vaccin saknas. Smittan går att konstatera med säkerhet när patienten har utvecklat 2218 läkartidningen nr volym 110

11 Det myggburna viruset isoleras och identifieras. antikroppar mot viruset i blodet. De första testen som virologen i Umeå gör är därför negativa. På labbet arbetar personalen övertid för att hinna. Där användes till stor del»in house«-diagnostik; många prov bygger på egensnickrade metoder och odlade virusstammar. Medan Åsa Gylfe väntar på de serologiska analyserna kontaktar hon Henrik Johansson landstingets smittskyddsenhet för att få hjälp med att nå ut med information till hälsocentralerna och för att få in fler prov. Smittskyddsenheten lägger ut en enkät på landstingets hemsida den 2 september. Omkring 100 personer svarar: drygt 90 procent uppger att de har ledvärk, 80 procent har utslag och nära 70 procent har haft feber. Av 107 prov som skickas in, är 46 positiva för IgM-antikroppar. Senare konstateras det att nästan 60 patienter har drabbats av Ockelbosjuka.»Remisserna bara trillade in.«på virologen och vid Totalförsvarets forskningsinstitut, FOI, som nyligen har utvecklat nya metoder för att analysera virus i mygg, finns sedan tidigare ett intresse för myggburna virus, och flera forskningsprojekt pågår både i Sverige och utomlands. Gränsen för Ockelbosjuka brukar gå vid den 60:e breddgraden. Men vi har faktiskt förväntat oss att få Ockelbosjukan redan under tidigare år, säger Göran Bucht, laborator på FOI. Det var därför som läkarstudenten Oscar Forsman skickades ut i de västerbottniska skogarna tillsammans med en annan student under sommaren Enligt finska virologer verkar utbrotten nämligen komma i cykler om sju år och det senaste konstaterade utbrottet var Cirka myggor fångades in. Tanken är att Oscar Forsman ska leta efter virus i dem när han kommer tillbaka till virologen i september 2013 för att göra sitt examensarbete, men utbrottet av Ockelbosjuka ändrar planerna. Remisserna bara trillade in.»det här måste vi följa upp«, sa Åsa. Tajmingen var läkartidningen nr volym

12 nyheter medicinska riksstämman rätt bra, ler Oscar Forsman. Han plockar fram myggfällorna ur förrådet. Eftersom ett flertal fall av Ockelbosjukan konstaterats i Lövånger och hans pappa dessutom råkar ha ett hus i trakten, sätts fällor upp där. Jag sprang in i patienter som fått Ockelbosjuka i skogen. De var väldigt glada över att myggbeståendet gallrades lite. Man blev rätt paranoid själv. För varje litet utslag tänkte jag»nu är det kört«. Måndagen den 9 september, efter tre dagars myggjakt, sätter sig Oscar Forsman i bilen med nedfrysta myggor i frigolitlådor och kör till FOI i Umeå. Där har forskningsingenjören Joakim Bergqvist bara ett halvår tidigare utvecklat en ny analysmetod för att hitta virus i myggor. Nu blir det skarpt läge. Vi var inte helt hundra på att metoden funkade så det var ett väldigt lämpligt utbrott, säger han. Han lägger ner varje Lövångermygga plus fem metallkulor och lite cellodlingsmedium i ett rundbottnat provrör och skakar sönder myggen med hjälp av en mixer. Sedan för han ihop Oscar Forsman en del av innehållet från tio provrör till ett rör, för att därefter föra samman dem i pooler om hundra samt en med tusen myggor. Efter det kör han PCR för att spåra virusarvsmassan i proven. På fredagskvällen förändras grafen på PCR-apparaten plötsligt. En myggpool ger mycket starkt utslag för Sindbisviruset, enligt två helt oberoende PCR-metoder. Han tar en bild på grafen med sin mobil och skickar den till sin handledare Göran Bucht som befinner sig i Tornedalen.»Är det sant?«, tänkte jag när jag såg bilden. Man blir som barnsligt glad när det fungerar. Joakim Bergqvist skrattar: Just nu arbetar Åsa Gylfe och kollegorna på virologen i Umeå med att vidareutveckla de serologiska testen så att det ska gå bättre att skilja en färsk infektion av Sindbisviruset från en gammal. Ja, man har väl aldrig varit så sugen på att gå tillbaka till jobbet på en måndag. När de går igenom poolerna hittar de en starkt smittad mygga. Det visar sig vara en relativt ovanlig art, Culiseta morsitans, som främst biter fåglar. För att artbestämma den använder de molekylär»barcoding«(streckkodning), ett system som gör det möjligt att fastställa arten genom att sekvensera en speciell gen. Genom att kombinera barcoding med poolningsapproachen går det att analysera väldigt många myggor genom ett fåtal prov. Trots att vi testade provet innehållande myggor och att det egentligen bara fanns en smittad mygga där tillsammans med 999 negativa, såg vi en stark signal. Men den största fördelen är att vi bara behöver bemöda oss med att artbestämma myggor när vi hittar viruspositiva, säger Joakim Bergqvist. Viruset isoleras och jämförs med andra virusstammar från hela världen. Resultatet visar att det inte alls är speciellt likt det gamla svenska isolatet Ockelbo/Edsbyn. Det var lite överraskande, säger Göran Bucht som är upphovsmannen bakom analysmetoden. I början av december ska han åka till SVA och Livsmedelsverket i Uppsala för att informera om molekylär streckkodning och under slutet av november publicerades en artikel om metoden i tidskriften Molecular Ecology Resources.» distriktsläkare ofta de första som upptäcker när något nytt är på gång «Eftersom vi är så dåliga entomologer var vi tvungna att hitta en ny metod, säger han. Slutet av november På hälsocentralen i Lövånger har den vanliga lunken tagit vid. Men distriktsläkaren Henrik Johansson och hans kollegor får fortfarande besök från ortsbor som plågas av efterverkningarna från sommarens Sindbisvirus. I ett rum i virologens smala korridorer, som binder samman Norrlands universitetssjukhus och Umeå universitet, håller läkarstudenten Oscar Forsman på att kontakta dem som smittades för att höra om de fortfarande har besvär och fråga om virologerna får ta ytterligare prov. Erfarenheten av utbrottet har stärkt hans intresse för infektionssjukdomar. Det är ett forskningsområde som förändras hela tiden. Det kan komma nya sjukdomar när som helst och gamla kommer tillbaka. Och så är det lite av ett detektivarbete. Han har grävt i gamla pärmar för att spåra tidigare fall av Ockelbosjuka. Då upptäckte han att sommarens utbrott inte är det första norr om det vanliga utbredningsområdet konstaterades 25 fall. Somrarna därefter gick det tillbaka till de vanliga enstaka fallen fram till årets utbrott. En seroepidemiologisk studie från förra året visade att ungefär tre procent av befolkningen i Västerbotten och Norrbotten hade utvecklat antikroppar mot Sindbisviruset år På 1980-talet 2220 läkartidningen nr volym 110

13

14 nyheter medicinska riksstämman buldeklarationen, en internationell sammanslutning som bildades Ett syfte var att få stopp på den illegala organhandeln. En fråga som just nu diskuteras i gruppen är om transplantationsturisternas agerande bör få några påföljder. En idé är att sjukförsäkringsförmåner ska dras in. Något Annika Tibell är kritisk till. Vi kan inte ha en sanktion som undandrar vård från människor som behöver den. Det vore att skapa en ny straffskala, då bör man hellre använda de straff som finns. 6 Tidigare i år tillsatte regeringen en utredning om donations- och transplantationsfrågor. Syftet är att öka antalet donatorer. Annika Tibell sitter med som sakkunnig. En fråga som utredningen tittar på är under vilka omständigheter ett organ från en död donator ska kunna tas tillvara. Konventionell donation förutsätter att man dör i en respirator. Under vissa omständigheter kan man ta om hand om organ efter att hjärtat har stannat. Det gjorde vi faktiskt i Sverige innan hjärndödsbegreppet infördes, säger Annika Tibell. Denna typ av transplantation tillämpas bland annat i Kanada och USA, och ett antal länder funderar på att göra detsamma. Annika Tibell tycker att även Sverige bör undersöka möjligheten. Jag tror att vi åtminstone måste titta seriöst på det. Vissa typer, så kallad kontrollerad donation»after cardic death«, kräver egentligen inte så stora förändringar. Marie Ström På Medicinska riksstämman diskuterar etnologen Susanne Lundin, aktuell med boken»organ till salu«, vilken roll svenska läkare spelar i global organtrafficking tillsammans med Annika Tibell, författaren P C Jersild och Kjell Asplund från Statens medicinsk-etiska råd. favoriter från stämmoprogrammet Läkarförbundets ordförande Marie Wedin och Läkartidningens medicinska huvudredaktör Jan Östergren väljer tre favoriter på Medicinska rikstämman. Marie Wedin: Torsdag kl Invigning med sir Harry Burns»Under årets Riksstämma lockar framtidsperspektivet. Hur ska den globala hälsan bli bättre och inte tvärtom? Jag prioriterar därför invigningsmötet där sir Harry Burns ska tala om»transforming the health of populations«.«fredag kl Vem ska få antibiotika om fem år?»den galopperande ökningen av antibiotikaresistens kan ändra förutsättningarna för modern sjukvård och öka ohälsan snabbare än vi tror.«fredag kl Klimatkris! Behöver doktorn bry sig?»jag vill varsebli konsekvenserna på vår hälsa och miljö när den globala uppvärmningen uppnår 2 grader eller mer. Det är verkligen en ytterligt angelägen nutids- och framtidsfråga för läkarkåren.«jan Östergren: Torsdag kl Medicinskt-etiskt beslutsfattande»etik i kliniskt beslutsfattande blir alltmer viktigt i en tid av ökade möjligheter men också begränsade resurser. Denna minikurs har säkert mycket att ge!«fredag kl Läkarutbildningen i Sverige »Läkarutbildningens upplägg och kvalitet är naturligtvis mycket viktig för vår framtida sjukvård. Tillbakablicken har säkert underhållningsvärde men det intressanta är förstås dagens och framtidens situation.«fredag kl Food, health and sustainability»en folkhälsofråga som är mycket aktuell och som kommer att vara viktig i framtiden. Alla läkare (och människor över huvud taget) behöver mer kunskaper.«följ Medicinska riksstämman på Läkartidningen.se Årets bästa artiklar Misstro mot vaccinationer tema i vinnande artikel Under riksstämman delar Läkartidningen som vanligt ut priset för årets bästa artiklar. En av dem som belönas är Anders Lindberg, som skrivit en tänkvärd artikel om hur vården bör bemöta misstron mot vaccinationer. Jag är stolt och tycker att det är kul att det uppmärksammas. Det här är ett ämne som ligger mig varmt om hjärtat, säger Anders Lindberg, vars artikel belönas i klassen»övriga kategorier«. Anders Lindberg har varit smittskyddsläkare i Halland och även arbetat med smittskydds- och vaccinationsfrågor för Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet. Som pensionär har han fortsatt att medverka i utbildningsdagar om vaccinaton för personal inom barn- och skolhälsovården. Hur man bör bemöta människor som är misstänksamma mot vaccinationer är en punkt han brukar ta upp. Det finns en risk att vi som är medicinskt utbildade betraktar människor som säger nej till vacciner som korkade och fast i fördomar. Det finns en liten del ideologiska motståndare som har föreställningen att det är nyttigt att bli sjuk, och dem når vi inte med information. Men de allra flesta vill bara sina barns bästa, säger Anders Lindberg. Det viktiga är att man bemöter dessa föräldrar med respekt, säger han, och berättar om ett tillfälle när han blev kallad till ett möte på en vårdcentral i Halland i ett område där det hade uppstått en lokal opinion mot MPR-vaccinet. En pappa var väldigt misstänksam och tyckte att hans 1,5-åriga dotter var för liten för att vaccineras. Jag sa att jag förstod hur han resonerade, även om det inte fanns något medicinskt stöd för det. Och så frågade jag om det skulle kännas bättre om vi väntade ett halvår. Då tystnade han ett tag, och sedan sa han att det kanske var lika bra att göra det nu. Anders Lindberg varnar också för att utgå från att den höga anslutningen i Sverige till barnvaccinationsprogrammet, procent, motsvarar Anders Lindberg ett obetingat förtroende. Jag tror att många föräldrar låter vaccinera sina barn med en viss oro. Det kan räcka med några negativa rubriker för att anslutningen ska gå ned. Varför uppstår då misstro mot vaccination? En förklaring som Anders Lindberg lyfter fram i artikeln är att vaccinationer kan bli offer för sin egen framgång. Ju ovanligare den ursprungliga sjukdomen blir ju mer den trängs tillbaka i det allmänna medvetandet desto svårare får vi att acceptera risker kopplade till själva vaccinet. I dag undrar många»stelkramp, difteri och polio, vad är det?«då kan jag förstå att man känner sig tveksam. Michael Lövtrup samtliga vinnare Kommentar: Robert Hahn: Natriumklorid är en olämplig infusionsvätska. LT nr 46/2012 Originalstudie/Fallbeskrivning: Abbas Chabok, Kenneth Smedh: Ingen nytta av antibiotika vid akut okomplicerad divertikulit. LT nr 17 18/2013 Översikt: Eva Serlachius, Ulrika Thulin, Gerhard Andersson, Sarah Vigerland, Tord Ivarsson: Ångeststörningar hos barn och ungdomar hjälp finns att få. LT nr 43 44/2012 Medicinens ABC/Yngre skribent: Grunde Gjesdal, Ulf Ekelund: ABC om akut hjärtsvikt på akuten. LT nr 48/2012 Debatt: Kerstin Hulter Åsberg: Svenska barn ska inte behöva dö i streptokockinfektion. LT nr 47/2012 Övriga: Anders Lindberg: Misstron mot vaccinationer måste bemötas med respekt. LT nr 16/2013 läs mer på Läkartidningen.se 2222 läkartidningen nr volym 110

15 nyheter mötas och lära Den samtalsmodell som användes nu bygger på erfarenheterna med dialoggrupper som fanns under tidigt 2000-tal på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm (se LT nr 47/2002 sidorna ). Vi måste prata om det! Uppskattat med samtal om svåra händelser men svårt hinna med»människor som får prata under sansade och organiserade former om sådana här saker har lättare att bete sig vettigt mot varandra och bete sig vettigt mot sina patienter.«så formulerade sig en läkare som deltagit i en kollegial samtalsgrupp kring svåra händelser i forskningsprojektet»mötas och lära«. För snart tre år sedan bjöds personal på Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) in till samtalsgrupper i forskningsprojektet»mötas och lära«. Projektet leddes av barnläkaren och barnpsykiatern David Bergman, som är forskare vid Medical Management Centre (MMC) vid Karolinska institutet. David Bergman säger att många som arbetar inom sjukvården är rädda för att oförutsedda och oönskade saker ska hända, och att vårdpersonalen relativt ofta är med om incidenter som kunde ha lett till, var på gränsen David Bergman till eller ledde till en vårdskada. Det här är inte något som några enstaka är med om eller råkar ut för. I princip alla är med om svåra händelser, men få pratar om det. Flera studier visar att personal som varit inblandad i incidenter mår dåligt (se artikel på nästa uppslag). Många får skuldkänslor och en del blir till och med deprimerade, några säger upp sig och slutar inom sitt yrke. Syftet med»mötas och lära«-projektet var bland annat att i stället återuppbygga självförtroende och kunnande. Enligt inbjudan till projektet var grupperna en möjlighet till stöd och lärande kring»svåra händelser«. Det behövde alltså inte handla om att man varit inblandad i incidenter som lett till eller riskerat leda till vårdskador, utan ingången kunde också vara etiska eller känslomässiga dilemman som hör till i den gängse vården. Först tänkte man sig yrkesblandade samtalsgrupper, men det visade sig att framför allt läkare ville ha separata grupper. Läkare har ett behov av att tala sinsemellan om tillkortakommanden. Annars finns en risk att man får stå till svars som högst medicinskt utbildad, och då får inte läkaren själv möjlighet att tala om sina tillkortakommanden. På ALB startade fem «Mötas- och lära«-grupper under 2011, två av dem var läkargrupper och det blev till slut enbart ST-läkare även om färdiga specialister också var inbjudna. I grupperna fanns plats för sex personer och ett rum var bokat ett pass varje vecka under två år. En extern samtalsledare fanns på plats och samtalen var konfidentiella. Tanken var att man skulle delta minst sex tillfällen i rad för att en grupp-process skulle kunna komma igång och för att bygga en tillit inom gruppen. Ann Örhammar sjuksköterska och legitimerad psykoterapeut, som ledde samtalen i en av läkargrupperna berättar att många hade behov av att tala om väldigt aktuella händelser. I början var det lite trevande, då var det tidsmässigt mer avlägsna situationer som togs upp. Det var ett prövande av vad man kunde säga, och när man upplevde att det man sa blev väl omhändertaget så kunde man bli mer spontan. Ann Örhammar säger att hon återkommande slogs av hur ensamma läkarna kände sig i sin yrkesvardag. Både hon och David Bergman menar också att det var utifrån den känslan som gruppen gjorde störst nytta, att deltagarna kände sig styrkta av att Illustration: Christina Heitmann läkartidningen nr volym

16 nyheter mötas och lära dela erfarenheter och igenkänning med varandra. Det andra som slog mig var hur ambitiösa de var. Deras arbetssituation var jättepressande och de ställde sådana enorma krav på sig själva att klara allt i alla lägen. De var otroligt hängivna och plikttrogna, kanske bidrog det till att just de kom till samtalsgruppen, säger Ann Örhammar. Men trots stort intresse från såväl ledning som Ann Örhammar personal var det svårt att genomföra projektet»mötas och lära«så som det var tänkt i läkargrupperna. Läkarnas pressade arbetsvardag gjorde det omöjligt följa den planerade strukturen och till slut ebbade verksamheten ut. Det är så sorgligt. För det var verkligen så uppskattat av dem som var med. Och jag tror att det på sikt kan motverka arbetsskador, utbrändhetssymtom och stress, säger Ann Örhammar. Deltagarna hade behövt mer stöd från ledningen med att schemalägga och ordna ersättare, säger David Bergman. Han menar att det kanske»kostar«för mycket att delta i en grupp när det ligger på den enskilda att själv arrangera för sin frånvaro, med extraarbete efteråt eller böner om att kolleger ska täcka upp för frånvaron. Men det var uppenbart att några ändå tyckte att det var väldigt angeläget och deltog trots att de själva fick ordna med schemat och jobba dubbelt. Elva av gruppdeltagarna har intervjuats om sina erfarenheter från projektet. Det var väldigt uppskattat och givande både för den professionella utvecklingen och på ett personligt plan. Och de tycker att det saknas ett forum. Många beskriver också»kulturen«inom vården: Man ska vara stark och duktig och inte prata om svåra händelser. David Bergman säger att det finns en rädsla att uppfattas som en dålig doktor om man gör misstag, och händer det så bagatelliseras det. Det är ganska hårt. De som intervjuades tyckte också att deras medverkan i samtalsgrupperna hade en positiv inverkan på deras arbetsmiljö i stort. De menade att en del barriärer försvinner som en effekt av gruppen, även utanför gruppen. Det fick spridningseffekter i och med att det också blev lättare att prata om svåra händelser allmänt med kolleger. Efter två år avslutades projektet i början av Enligt David Bergman var de ST-läkare som deltog i grupperna eniga om att verksamheten måste få fortsätta i någon form. Britt-Marie Ygge, utvecklingschef på ALB, säger att det just nu inte finns några planer på att sjukhuset skulle driva liknade samtalsverksamhet i egen regi. Hon säger också att det ibland kan vara bra att inte implementera nya arbetssätt direkt efter en projektomgång: Saker behöver ibland vila en period innan man tar upp det på nytt. Man kan behöva fundera på om man vill fortsätta med den här formen, eller om man ska testa något annat sätt. David Bergman säger att MMC söker nya forskningsmedel och det är möjligt att fler liknande satsningar kan göras. Men på frågan om det verkligen är rimligt att den här typen av verksamhet finansieras som tillfälliga forskningsprojekt och inte är en integrerad del av verksamheten svarar han»nej«. Mycket i sjukvården handlar om kortsiktiga ekonomiska perspektiv. Den här typen av satsningar på kompetensutveckling, arbetsmiljö och patientsäkerhet som är mer långsiktiga kommer då i andra hand. Det är beklämmande. Sara Gunnarsdotter Efter en vårdskada Att oavsiktligt skada»jag hade kunnat göra likadant. Jag förstår så innerligt väl hur du känner dig. Omständigheterna gjorde att det var just du.«så skulle Magna Andreen Sachs vilja att läkare bemötte kolleger som varit inblandad i en vårdskada. I verkligheten är det många gånger i stället bortvända blickar och tystnad som möter den som gjort ett misstag. Personal som varit inblandad i vårdskador lämnas ofta utan hjälp. Och de påverkas både känslomässigt och praktiskt i form av stressreaktioner och osäkerhet i arbetet. Reaktioner som sitter i länge. Det visar en intervjustudie från Karolinska institutet (KI) som publicerades i Läkartidningen nr 11/2013. I studien intervjuades 21 personer som varit med om händelser som lett till, eller riskerat leda till, en vårdskada och»i en vårdskadesituation finns minst två offer «som resulterade i en anmälan enligt lex Maria som var färdigbehandlad av myndigheten. Majoriteten beskrev att de känt sorg efter händelsen. De flesta upplevde också att det professionella anseendet tagit skada, ungefär hälften uppgav att de tappat självförtroendet och tvivlade på sig själva. Två tredjedelar hade upplevt»flashbacks«. Ungefär hälften hade svårt att sova och många hade mardrömmar. Magna Andreen Sachs, pensionerad anestesi- och intensivvårdsläkare och senior rådgivare vid KI:s Medical Management Centre (MMC), var en av dem som stod bakom studien. Hon säger att detta är reaktioner som brukar förknippas med posttraumatiskt stressyndrom. Magna Andreen Sachs, pensionerad anestesi- och intensivvårdsläkare och senior rådgivare vid KI:s Medical Management Centre (MMC). I en vårdskadesituation finns minst två offer. Det förs ta offret är förstås patienten. Det andra offret,»the second victim«, är den som har medverkat till eller varit involverad i den här händelsen och som är i lika stort behov av omhändertagande som»the first victim«. I MMC-studien kunde ingen relation ses mellan allvarlighetsgraden i det de hade upplevt och reaktionens omfattning. Så det är inte enbart de som varit inblandade i de allvarliga händelserna, utan alla, som ska ses som potentiella»second victims«. Alla som står där närmast patienten brukar oavsett om något händer eller inte beskrivas som den yttersta spetsen eller den skarpa änden i det stora systemet. I den trubbiga änden finns politiker, sedan chefer, ledare, organisationer, strukturer, vårdteam, scheman och föreskrifter. Och längst 2224 läkartidningen nr volym 110

17 Dela upp utgifterna! Sånt hjälper vi också till med. Marginalen Bank Leasing Vi på Marginalen Bank arbetar med leasing inom många olika branscher. Inom sjukvården har vi nästintill blivit specialister på utrustning för till exempel röntgen, dialys och laser. Ring så berättar vi mer om Leasing och våra andra tjänster för institutioner och företag som vill investera.

18 nyheter Läkarförbundets fortbildningsenkät: Fler läkare har en individuell fortbildningsplan Allt fler läkare har en individuell fortbildningsplan, och de som har en plan får mer fortbildning. Sammantaget fortsätter trots det den tid som läkare ägnar åt fortbildning att minska. Läkarförbundets mål om att varje specialistläkare ska få tio dagars extern utbildning per år ter sig alltmer avlägset. Enligt 2012 års fortbildningsenkät är snittet bland alla läkare nu nere i drygt sju dagar. Bland allmänläkare är snittet endast drygt fem dagar. Var tionde specialistläkare har ingen extern utbildning alls. Minskningen i extern utbildning har pågått ända sedan industrins möjligheter bekosta läkarnas fortbildning begränsades i och med det första industriavtalet Men en ny trend är att det är sjukhusläkarna som står för hela minskningen, medan kurvan för allmänläkarna planat ut. Jag tror att det är en undanträngningseffekt av den pressade situationen i sjukvården de senaste åren. Fortbildningen är det första som kommer på undantag när man får sparbeting. Det finns alltid annat som är mer prioriterat, som att ta hand om patienterna, säger Eva Engström, ordförande för Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation, som betonar att fortbildning är ett arbetsgivaransvar, inte enbart den enskilde läkarens. Det handlar om patientsäkerhet och om rätten till vård på lika villkor. Samtidigt som den externa fortbildningen minskar är det fler och fler specialister som har en individuell fortbildningsplan hade 35 procent av allmänläkarna och 43 procent av övriga specialister en fortbildningsplan, att jämföra med 25 respektive 35 procent ,5 9,1 8,4 8,7 Extern fortbildning dagar/år Den externa fortbildningen har succesivt minskat sedan det första industriavtalet från Att fler har en fortbildningsplan är positivt. Om du och din arbetsgivare formulerat vad som ska uppnås får man hoppningsvis också en diskussion om hur det ska uppnås. Men en plan är inget värd om man inte har realistiska mål och en uppföljning av hur målen uppfyllts, säger Eva Engström. Läkarförbundet har drivit frågan att varje läkare ska ha en fortbildningsplan, bland annat i avtalsförhandlingarna med Sveriges Kommuner och landsting. Att döma av enkäten verkar det vara en god strategi, då det finns ett samband mellan förekomsten av en fortbildningsplan och mängden extern fortbildning. På vårdcentraler har läkare som har fortbildningsplan en dag mer extern fortbildning per år än läkare som inte har en plan. På sjukhusen har de tre dagar mer. Omvänt är det fyra gånger vanligare att man helt blivit utan 8,3 8,1 Egen fortbildning timmar/vecka Internutbildning timmar/vecka 7,4 7,1 1,5 1,7 1,7 1,7 1,7 1,9 1,8 2,0 1,1 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1 1, fortbildningsenkäten Enkäten skickades slumpmässigt ut till var 15:e medlem under 65 år i Sjukhusläkarna, Distriktsläkarföreningen respektive Chefsföreningen enkäter skickades ut, varav 826 hade tillräckligt fullständiga svar för att ingå i analysen (svarsfrekvens 58 procent). extern fortbildning om man saknar plan jämfört med om man har en plan. När det gäller internutbildning och egen fortbildning ser man ingen direkt trend; nivån har ända sedan den förs ta enkäten gjordes 2004 legat kring tre timmar i veckan, en timme mindre än Läkarförbundets mål på fyra veckotimmar. Även för internutbildningen verkar det finnas ett samband mellan förekomsten av ett medvetet»tänk«kring fortbildningen och den faktiska nivån. Det gäller särskilt på vårdcentralerna, där antalet timmar som ägnas åt internutbildning är högre på arbetsplatser som har en struktur för internutbildning än på de som inte har det. På sjukhusen är sambandet inte lika tydligt, vilket kan tolkas som att internutbildning där»sitter i väggarna«på ett annat sätt. Michael Lövtrup läs mer Längre versioner av nedanstående artiklar finns på Läkartidningen.se Anhöriga till filmad patient stämmer landstinget Landstinget i Uppsala län har brutit mot sekretesslagen när de filmade en döende man i tv-serien»sjukhuset«. Det anser Centrum för rättvisa, som tillsammans med tre anhöriga har stämt landstinget för brott mot sekretesslagen. De anhöriga kräver kronor vardera i skadestånd. Men Landstinget anser inte att vare sig mannen, som dog två dagar efter avsnittet spelades in, eller de anhöriga har utsatts för någon allvarlig rättslig kränkning. Förhandlingen hölls vid Uppsala tingsrätt 25 november och domen kommer den 18 december. MS Ånstrand ordförande för etiskt råd Claes Ånstrand, tidigare S-politiker, blir ordförande för det nya etiska rådet för den offentligt finansierade vården där bland annat Läkarförbundet ingår. Jag hoppas att jag fick uppdraget på grund av min långa erfarenhet av offentlig sektor och att jag under senare år arbetat rätt mycket med vårdkvalitetsfrågor, säger Claes Ånstrand som bland annat varit ordförande i kommunstyrelsen i Botkyrka och landstingsråd i Stockholms läns landsting. Rådet är en del av den etiska plattformen för offentligt finansierad vård som Claes Ånstrand startades 2013 för att öka allmänhetens insyn när det gäller kvalitet, ekonomi och ägande samt anställningsvillkor. Det är viktigt att medborgare på ett enkelt sätt kan ta del av hur pengarna används och att brukarna kan få information som gör det möjligt att välja den bästa vården. Det kommer även att driva vårdkvalitén framåt, säger Claes Ånstrand och fortsätter: Jag hoppas att det här ska minska skillnaderna mellan den sämsta och den bästa vårdgivaren. I dag är spännvidden enligt min uppfattning alldeles för stor. 17 parter har undertecknat plattformen. Bland dem finns till exempel Läkarförbundet, SKL, Arbetsgivaralliansen och Vårdföretagarna. Rådet ska regelbundet rapportera till regeringen. MS 2226 läkartidningen nr volym 110

19 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CLEP P-piller och blodpropp igen Nyttan överväger risken men långverkande preventivmetoder ger låg risk JAN BRYNHILDSEN, bitr professor, överläkare, obstetrik och gynekologi, avdelningen för kliniska vetenskaper, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Hälsouniversitetet, Linköping Tack vare nya kombinationer och lägre hormondoser är riskerna med hormonella preventivmedel i dag små. Men eftersom p-piller används av en frisk population, måste toleransen för potentiellt allvarliga bieffekter vara låg. Redan på 1960-talet beskrevs ökad risk för venös tromboembolism i samband med användning av hormonella preventivmedel. Sambandet med östrogendosen kunde senare fastslås [1], och minskande östrogendoser har minskat risken för ventrombos. Senare studier har fokuserat på främst skillnader i risker mellan olika gestagenkomponenter dvs att olika gestagener skulle kunna ha olika förmåga att balansera östrogenets protrombotiska effekt.»vi behöver bli mer medvetna om samverkande riskfaktorer «Risken för blodpropp förefaller vara lägst med kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel, norgestimat och noretisteron; varje år beräknas 5 7 fall av blodpropp inträffa per användare. Risken beräknas vara högre med kombinerade p-piller som innehåller etonogestrel och norelgestromin, 6 12/ användare och år. Likaså beräknas risken vara högre med kombinerade p-piller som innehåller gestoden, desogestrel och drospirenon med 9 12 fall om året per användare. De relativa riskerna är baserade på fall kontrollstudier och är i stort sett oförändrade jämfört med tidigare bedömningar. I prospektiva kohortstudier har man inte säkert kunnat påvisa någon skillnad i risk för ventrombos mellan olika kombinationer. Däremot visar flertalet studier, oberoende av design, en högre grundrisk hos oexponerade, dvs risken för en kvinna utan p-piller är högre än vad som tidigare beskrivits. Man kan spekulera i att detta kan förklaras av ökande vikt i befolkningen liksom förbättrade diagnostiska möjligheter. Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) slår nu fast att nyttan med kombinerade p-piller för att förhindra graviditet fortfarande överväger risken, eftersom risken under graviditet vida överstiger risken vid p-piller användning [2]. Många studier som fokuserat på venös tromboembolism och p-piller lider av problem med kontroll över materialet; det har varit svårt att justera för förväxlingsfaktorer som BMI och immobilisering. I veckans nummer av Läkartidningen presenterar Helle Kieler och medarbetare resultaten från den svenska studien THES (Thromboembolism hor mone study). Här har man intervjuat alla deltagare avseende ett antal tänkbara riskfaktorer. Vidare tillfrågades alla om att lämna blodprov för analys av faktor V Leiden och protrombin G20210A. Författarna konkluderar att användning av kombinerade p-piller samt kir urgi och gipsning var starka riskfaktorer för ventrombos. För användning av kombinerade p-piller var oddskvoten 8,3. Risken är högre än vad som tidigare rapporterats. Ålder anges inte specifikt för gruppen p-pilleranvändare, men medelåldern i materialet är hög. Det är oklart om åldern för p-pilleranvändare som drabbas av ventrombos är hög. Tidigare studier har visat att risken ökar med ålder, även för p-pilleranvändare. Flera studier har visat att överrisken för unga, normalviktiga kvinnor utan riskfaktorer är liten, medan risken ökar vid samtidig fetma och högre ålder [3]. Vi behöver bli mer medvetna om samverkande riskfaktorer och bättre på att identifiera kvinnor med ökad risk. I den sammantagna riskbedömningen måste också andra effekter av användning av p-piller vägas in. Bland annat innebär användning av kombinerade p-piller ett mycket gott skydd mot ett flertal cancerformer, framför allt ovarialcancer och endometriecancer, och nettoeffekterna är positiva [4, 5]. Vi behöver inte fler onyanserade p-pillerlarm i medierna, utan fler välgjorda studier som den nu presenterade. Helle Kieler och medarbetare bedömer att rena gestagenprodukter är ett bättre alternativ ur blodproppsperspektiv. Även om gestagener i sig inte har något känt samband med ventrombos, tillåter jag mig att ifrågasätta det generella i detta påstående. I en nyligen publicerad studie [6] visades att användning av desogestrel ensamt innebär en betydligt ökad risk för att kvinnan inom 6 månader inte fortsätter att använda hormonellt preventivmedel. Sannolikt kan detta förklaras av den sämre blödningskontroll som gestagena metoder förknippas med. Däremot bör vi propagera mer för långverkande metoder som implantat och intrauterin antikonception (spiraler), eftersom dessa dels inte har några kända tromboemboliska risker, dels har väletablerade positiva hälsoeffekter. Dessutom innebär de ingen risk för glömska med ökad risk för oönskad graviditet. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jan Brynhildsen har erhållit arvoden för kurser och föreläsningar från MSD Sverige och Bayer AB. REFERENSER 2. European Medicines Agency. PRAC confirms that benefits of all combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks. EMA/607314/ okt curl=pages/news_and_events/news/2013/10/ news_detail_ jsp&mid=wc- 0b01ac058004d5c1 3. Rabe T, Luxembourg B, Ludwig M, et al. Contraception and thrombophilia A statement from the German Society of Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine and the Professional Association of the German Gynaecologists. J Reprod Med. 2011;8: Beral V, Doll R, Hermon C, et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008;371: Gierisch JM, Coeytaux RR, Peragallo Urrutia RP, et al. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(11): Josefsson A, Wiréhn AB, Lindberg M, et al. Continuation rates of oral hormonal contraceptives in a cohort of first-time users: a populationbased registry study, Sweden BMJ Open. 2013;3(10):e läs mer Artikel sidan 2233 Fullständig referenslista Läkartidningen.se sammanfattat Nya studier bekräftar tromboembolisk risk vid användning av p-piller. Fördelarna bedöms fortfarande överväga riskerna. P-piller erbjuder ett mycket bra skydd mot ett flertal cancerformer. Användning av långverkande preventivmedel (implantat,»spiraler«) innebär många fördelar och låg risk. läkartidningen nr volym

20 klinik & vetenskap nya rön Sömnbrist hos kirurger påverkade inte Opererar kirurger som inte fått sova sämre? Den frågan har en grupp forskare från Kanada undersökt i en artikel som presenteras i JAMA. Författarna har tittat på resultatet av planerade laparaskopiska kolecystektomier som utförts dagtid på 102 sjukhus i Kanada. Ett antal av operationerna gjordes av kirurger som arbetat natten innan och då utfört en icke-elektiv operation. Det är ett stort material. Totalt har man tittat på galloperationer som utförts av kirurger som arbetat natten innan och således inte fått sova och jämfört dem med galloperationer som utförts av kirurger som inte opererat natten innan och som, får man förmoda, 2 3 timmars sömn kan vara acceptabelt, som vid operationer i krig, enligt en ledarkommentar i JAMA. Foto: Colourbox sovit normalt. För att jämföra hur väl operationerna gick tittade man på hur stor andel av ingreppen som måste konverteras från laparaskopisk till öppen kirurgi. Detta visade sig ske i 2,2 procent av fallen vid operationer där kir urgen arbetat natten innan, vilket ska jämföras med 1,9 procent om kirurgen inte arbetat natten innan. Skillnaderna är emellertid inte statistiskt säkerställda. Inte heller när man tittade på allvarliga komplikationer eller dödsfall till följd av ingreppet noterades några skillnader mellan grupperna. Värt att notera är att man inte frågat kirurgerna om de kände sig trötta inför operationen man har bara undersökt i register om de arbetat natten innan. Man måste naturligtvis vara noga med vilka slutsatser man kan dra av resultaten. Kolecystektomi är ofta ett relativt enkelt ingrepp, som dessutom utfördes planerat i studien. Det innebär att man inte utan vidare kan säga att mer omfattande kirurgi eller akuta ingrepp skulle utföras lika bra av kirurger som arbetat natten innan. I en kommentar på ledarplats konstateras att det finns stöd i forskningen för Inget samband mellan Pandemrix och neurologiska eller immunrelaterade sjukdomar förutom narkolepsi autoreferat. I samband med A/ H1N1-pandemin genomfördes i Sverige under oktober 2009 till och med mars 2010 massvaccination med Pan demrix. Totalt vaccinerades ca 60 procent av befolkningen. Från och med sommaren 2010 rapporterades i Sverige och Finland oväntade fall av narkolepsi med kataplexi hos vaccinerade barn och ungdomar. Epidemiologiska studier i Sverige, Finland, Frankrike, Irland och England påvisade en flerfaldigt ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdomar efter vaccination med Pandemrix. Då narkolepsi antas uppkomma via immunologiska mekanismer är det relevant att undersöka sambandet med andra neurologiska och immunrelaterade sjukdomar. Läkemedelsverket har tillsammans med Karolinska institutet och smittskyddsläkarna i Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholm, Kalmar, Värmland och Norrbotten genomfört en omfattande registerstudie som jämfört ca 3,3 miljoner vaccinerade och ca 2,5 miljoner ovaccinerade individer, motsvarande 61 procent av befolkningen, vad gäller risken att drabbas av ett 50-tal neurologiska och immunrelaterade/autoimmuna sjukdomstillstånd efter vaccination med Pandemrix. Studieperioden omfattade 1 oktober 2009 till och med 31 december De vaccinerade och ovaccinerade kohorterna följdes upp genom länkning till olika register, bl a Patientregistret vid Socialstyrelsen, för att kartlägga risken att insjukna i främst neurologiska sjukdomar, t ex narkolepsi, Guillain Barrés syndrom och multipel skleros, och andra immunrelaterade sjukdomar som reumatoid artrit, typ 1-diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom och systemisk inflammatorisk sjukdom. I analyserna jämfördes insjuknandet (incidensen) hos vaccinerade och ovaccinerade individer för perioden (maximalt 27 månader), och relativa risker beräknades. Man fann inga belägg för ett samband mellan vaccination och insjuknande i de neurologiska (med undantag av narkolepsi) eller immunrelaterade sjukdomar som studerades. Risktalen varierade. En del var opåverkade eller sänkta, andra förhöjda, men då på en så låg nivå att de kan förklaras helt eller delvis av att vaccinerade individer a priori hade ökad benägenhet att insjukna. Studien visade en trefaldigt ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdomar (20 år och yngre). Detta är en något lägre riskökning än i Läkemedelsverkets tidigare registerstudie, vilket bl a kan förklaras av att antalet diagnostiserade fall av narkolepsi ökat även bland ovaccinerade barn och ungdomar. Riskökningen motsvarar cirka fyra extra narkolepsifall per vaccinerade individer och år för den aktuella studieperioden. Ut över att studien bekräftade en ökad risk bland barn och ungdomar I samband med A/H1N1-pandemin genomfördes i Sverige massvaccination med Pandemrix. Totalt vaccinerades ca 60 procent av befolkningen. Bilden: Den förs ta vaccinsändningen anländer till Sverige. sågs även en förhöjd risk bland unga vuxna. Den risken avtog dock med stigande ålder, men det går inte utifrån dessa resultat att precisera vid vilken ålder riskökningen upphör. Sammanfattningsvis gav studien betryggande information, då risken utöver en bekräftad riskökning för nark o- lepsi också hos unga vuxna efter Pandemrixvaccination för ett antal andra neurologiska och immunrelaterade sjukdomar inte var påverkad. Ingemar Persson professor Nils Feltelius docent; båda Läkemedelsverket, Uppsala Persson I, Granath F, Askling J, Ludvigsson JF, Ols son T, Feltelius N. J Intern Med. Epub 17 okt Foto: Martin Olsson/TT Nyhetsbyrån 2228 läkartidningen nr volym 110