Upplevd anknytning och psykisk hälsa hos ungdomar - en icke klinisk grupp och en klinisk grupp

Transkript

1 GÖTEBORGS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN Upplevd anknytning och psykisk hälsa hos ungdomar - en icke klinisk grupp och en klinisk grupp Kristina Bergergård Examensarbete 15p Psykoterapeutprogrammet Inriktning individualpsykoterapi med barn och ungdom Höstterminen 2011 Handledare: Anders Broberg

2 Upplevd anknytning och psykisk hälsa hos ungdomar - en icke klinisk grupp och en klinisk grupp Kristina Bergergård Sammanfattning: En studie har gjorts av åriga ungdomars anknytning till föräldrar, vänner och/eller viktiga andra och deras psykiska ohälsa. Två grupper ingick, en icke klinisk grupp (N=79) som gick årskurs ett, två eller tre på gymnasiet och en klinisk grupp (N=48) som hade kontakt med psykolog inom primärvården. Upplevd anknytning skattades med Viktiga Personer I mitt Liv (VIPIL) och Erfarenheter i Nära Relationer (ENR). Psykisk ohälsa skattades med en kortversion av Youth Self Report (YSR). Den kliniska gruppen upplevde lägre grad av upplevd trygghet i anknytning till såväl föräldrar som vänner och högre grad av anknytningsrelaterad ångest samt rapporterade högre grad av symtom avseende ångest/depressivitet jämfört med den icke kliniska gruppen. Upplevd trygghet i anknytning till såväl mamma, pappa som vänner var förenad med lägre grad av både ångest/depressivitet (YSR) och anknytningsrelaterad ångest i aktuella nära relationer (ENR). Resultaten talar för att otrygg anknytning kan vara en riskfaktor för utveckling av psykisk ohälsa. Som psykolog har jag alltid arbetat med barn och ungdomar, först inom barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, och därefter inom primärvården. Regionalfullmäktige inom Västra Götalandsregionen beslutade år 2007 att den regionala utvecklingsplanen för barn- och ungdomspsykiatrin ska vara ett styrande dokument. I planen anges som önskvärt läge för år 2012 att primärvården är utbyggd som första linjens vård för barn och ungdomar med lindrig till måttlig psykisk ohälsa. År 2009 kom riktlinjer för olika verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa där primärvårdens tänkta ansvarsgränser gentemot BUP presenteras (Västra Götalandsregionen, 2009). Med hjälp av statliga pengar inrättades år 2008 barn- och ungdomspsykologtjänster, en i varje kommun, i Södra Bohuslän med syfte att minska och förebygga psykisk ohälsa bland barn och ungdomar (Primärvården, Södra Bohuslän, 2007). Under de senaste åren har flera rapporter visat att det blivit vanligare med nedstämdhet och oro hos ungdomar (Statens offentliga utredningar [SOU], 2006:77). Ljungdahl, Malmgren och Bremberg (2007) visade i sin översikt att lindriga psykiska symtom blir allt vanligare och att lindriga psykiska symtom ökar risken för utveckling av allvarlig psykisk sjukdom. Under perioden har antalet slutenvårdstillfällen för depression och ångest ökat åtta gånger för flickor i åldern år (SOU, 2006:77). Det förefaller angeläget att undersöka psykisk ohälsa bland ungdomar som kommer i kontakt med psykolog inom primärvården, och intressant och angeläget att göra detta ur ett anknytningsperspektiv. Otrygg, framförallt desorganiserad, anknytning är en riskfaktor för utveckling av psykisk ohälsa (Allen, Hauser & Borman-Spurell, 1996; Allen, Porter, Mcfarland, Boykin McElhaney & Marsh, 2007; Broberg, Risholm Mothander, Granqvist & Ivarsson, 2008; Rönnlund & Karlsson, 2006; Shaw & Dallos, 2005; Stroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005). I en svensk studie fann Carlgren 2

3 (2004) i en klinisk grupp som hade kontakt inom BUP och i en icke klinisk grupp åriga flickor, att trygg anknytning till föräldrar och vänner bland annat var relaterat till psykiskt välbefinnande. Anknytningsteorins bakgrund Anknytningsteorins förgrundsfigur var den engelske barnpsykiatern och psykoanalytikern John Bowlby ( ). Teorin växte fram i skuggan av andra världskriget där Bowlby började beskriva hur barns faktiska negativa erfarenheter (såsom förluster, separationer, vanvård och försummelse) tidigt i livet kunde få stora negativa konsekvenser för deras fortsatta psykiska utveckling (Bowlby, 1969; Broberg, m.fl., 2008). Anknytningsteorin avser beskriva de specifika relationsband som uppstår under spädbarnstiden mellan barnet och dess primära vårdgivare, vanligtvis föräldrar, och hur dessa relationsband tidigt utvecklas till inre mentala representationer, inre arbetsmodeller, som fungerar som ett slags prototyper att utgå ifrån för fortsatta nära relationer under livets gång (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Teorin har en evolutionsbiologisk bas. Spädbarnet är, på grund av sin omognad, totalt beroende av primära vårdgivare och därför biologiskt utrustad att knyta an för sin överlevnad (Bowbly, 1969). Evolutionen bygger också på att det finns en tillräckligt bra omvårdnad. Hur denna omvårdnad ser ut har stor betydelse för anknytningens kvalitet. Om omvårdnaden är utanför vad evolutionen förberett barn för, kan detta få stora negativa konsekvenser för barns fortsatta känslomässiga och sociala utveckling (Broberg m.fl., 2008; Simson & Belsky, 2008; Stroufe m.fl., 2005). Bowlby (1969) talade om två kompletterande beteendesystem, behovet av närhet, ömhet och beskydd (anknytningssystemet) samt behovet av utforskande av omvärlden under gynnsamma villkor. Anknytningssystemet aktiveras vid någon form av reellt eller upplevt hot och fyller funktionen att uppnå och ha tillräcklig fysisk och/eller psykisk närhet till föräldern. För att dessa två system ska balanseras på ett tillfredställande sätt för barnet och dess fortsatta utveckling, behöver vårdgivaren, föräldern, vara en säker hamn för barnet när anknytningssystemet aktiveras och en trygg bas för barnet att utgå ifrån i sitt utforskande. Detta utgör mönstret för trygg anknytning och trygg bas är ett centralt begrepp inom anknytningsteorin (Bowlby, 1994). Ainsworth, Blehar, Waters och Wall (1978) utvecklade anknytningsteorin ytterligare. Utifrån forskning identifierades tre olika kategoriska mönster för anknytning hos små barn och som bland annat utgjort underlag för vuxna anknytningsstilar (Welch & Houser, 2010): Trygg anknytning, Otrygg undvikande anknytning och Otrygg ambivalent anknytning. Till skillnad mot trygga barn har inte otrygga barn någon implicit upplevelse av att anknytningspersonen är tillgänglig vid fara men i likhet med trygga barn är dessa barns anknytningsbeteenden funktionella. Barn med trygg anknytning söker kontakt och tröst hos föräldern och upplever tillit till dennes lyhördhet och tillgänglighet. Barn med otrygg undvikande anknytning minimerar uppmärksamheten gentemot anknytning som reaktion på tidigare erfarenheter av anknytningspersonens avvisande. Barn med otrygg ambivalent anknytning maximerar uppmärksamheten gentemot anknytning som en reaktion på anknytningspersonens oförutsägbarhet (Ainsworth m.fl., 1978; Bowlby, 1994; Broberg m.fl., 2006). 2

4 En grupp barn kunde inte klassificeras i något av de ovannämnda mönstren varför en fjärde kategori så småningom tillkom: Otrygg desorganiserad anknytning, där barnets samspel med föräldern till stor del bygger på rädsla och oförutsägbarhet. Här är det synnerligen svårt för barnet att hantera sina anknytningsbeteenden eftersom anknytningspersonens omvårdnadsbeteende ligger utanför vad evolutionen förberett barnet på. Förutsättningar för barnet att skapa någon form av organiserat anknytningsmönster finns inte. Källan till fara och anknytningspersonen är ofta en och densamma (Broberg m.fl., 2008). Inre arbetsmodeller och fortsatt utveckling utifrån tidiga anknytningen I slutet av barnets första levnadsår börjar det skapa föreställningar, inre arbetsmodeller, om sig själv och sina relationer till andra, innehållande såväl kognitiva som affektiva aspekter. Inre arbetsmodeller skapar ofta automatiska och omedvetna influenser på känslor, tankar och beteende. Modellernas funktion är att uppfatta, reglera, tolka och förutse både anknytningspersonens och självets anknytningsrelaterade beteende (Bretherton & Munholland, 2008; Bowlby, 1994; Broberg m.fl., 2006). De erfarenheter som barnet gör när dess anknytningssystem är högaktiverat är av särskild betydelse för utvecklingen av arbetsmodellerna. Anknytningspersonens beteende gentemot barnet blir här primärt det material som anknytningsrelevanta arbetsmodeller baserar sig på, samt har funktionen att reglera och förutsäga. Anknytningspersonen blir för barnet modellen för arbetsmodeller av andra nära känslomässiga relationer. På motsvarande sätt blir anknytningspersonens bemötande centralt för arbetsmodellen av självet. Av särskild betydelse är det värde barnet upplever att det själv och dess beteenden har i anknytningspersonens ögon (Broberg m.fl., 2006). Inre arbetsmodeller förefaller med tiden och med kognitiv mognad bli alltmer kvalitativt hierarkiskt ordnade, från specifika interaktionsepisoder med olika anknytningspersoner till allmänna modeller av andra och självet, högsta nivån i hierarkin (Bretherton & Munholland, 2008; Broberg m.fl., 2008). Flera studier har under åren visat att anknytningen är tämligen stabil från tidig ålder upp i ungdoms- och vuxenåren. Inre arbetsmodeller fyller här en viktig funktion, vilka med tiden tenderar att bli mer stabila och svårföränderliga (Aikins, Hoves, & Hamilton, 2009; Ammaniti,Van Ijzendoorn, Speranza, & Tambelli, 2000; Buist, Reitz, & Dekovic, 2008; Stroufe m.fl., 2005; Weinfield m.fl., 2008, Weinfield, m.fl., 2004; Welch & Hauser, 2010). Anknytningens stabilitet och föränderlighet kan uttryckas som generell kontinuitet och lagbunden diskontinuitet. Grunden till generell kontinuitet i inre arbetsmodeller anges vara miljömässig stabilitet, assimilering och automatisering (Broberg m.fl., 2008). Miljömässig stabilitet handlar om att anknytningspersonens beteende utifrån egna inre arbetsmodeller visar stabilitet över tid. Nya erfarenheter som stämmer med etablerade arbetsmodeller tillmäts större betydelse. Arbetsmodeller av tidigare samspel påverkar förväntningarna individen har på senare liknande samspel. Ett barn eller en ungdom med trygg anknytning känner tillit till sig själv och beter sig tillitsfullt mot andra. Detta underlättar för andra att svara på barnets/ungdomens signaler som överensstämmer och bekräftar barnets/ungdomens positiva inre arbetsmodeller av sig själv och andra (Broberg m.fl., 2008). 3

5 Väl inövade beteenden och kognitioner automatiseras så småningom och sitter i ryggmärgen. Särskilt automatiseras beteenden från arbetsmodeller som är baserade på tidiga samspelserfarenheter. Dessa arbetsmodeller bygger till stor del på implicita minnen eftersom hjärnans funktion för medvetna minnen är outvecklad under första levnadsåren och arbetsmodellerna är därför oåtkomliga för medveten rekapitulering (Broberg m.fl., 2008). Diskontinuitet i arbetsmodellerna är lagbunden på så sätt att den är avhängig anknytningspersonens förändrade tillgänglighet, exempelvis en förälder blir deprimerad; förändringen kan gå både i positiv och i negativ riktning (Broberg m.fl., 2008, Weinfield m.fl., 2008). Flera longitudinella studier har visat att förändringarna i anknytningssystem är lagbunden (Aikins m.fl., 2009; Buist m.fl., 2008; Stroufe m.fl., 2005; Weinfield m.fl., 2004). Tidiga anknytningsrelationer är av särskild betydelse för den fortsatta utvecklingen när det gäller upplevelse av kompetens, att kunna reglera starka känslor och hantera interpersonella relationer (Weinfield m.fl., 2008). Otrygg, och framförallt desorganiserad anknytning betraktas idag som en riskfaktor bland andra för senare utveckling av psykisk ohälsa. Långt ifrån alla barn med otrygg anknytning utvecklar psykisk ohälsa; en sådan utveckling handlar ofta om en myriad av influerande faktorer över tid (Stroufe, 1997). Exempelvis fann Warren, Huston, Egeland och Stroufe (1997) i den stora longitudinella Minnesotastudien en interaktionseffekt av temperament och otrygg ambivalent anknytning för utveckling av ångeststörningar. På liknande sätt är inte en trygg anknytning en garanti för psykisk hälsa utan en skyddande faktor. Psykisk ohälsa används i föreliggande studie i vid bemärkelse, exempelvis inkluderas allt från självrapporterade symtom på depression och ångest till deskriptiva psykiatriska diagnoser enligt klassifikationssystemet DSM-IV (DSM-IV-TR, 2002). Anknytning i adolescensen Adolescensen är en utvecklingsövergång på många sätt, särskilt i förhållande till anknytningssystemen. Adolescensen karaktäriseras av en ökad kognitiv differentiering av sig själv och andra. Utveckling av det formella operationella tänkandet sker. Genom förmåga till abstrakt tänkande och metakognition kan ungdomen på basis av sina tidigare barndomserfarenheter såväl konstruera en mera övergripande inre arbetsmodell av anknytningsrelationer som ha flera, distinkt olika sida vid sida, och jämföra olika anknytningsrelationer med varandra och med relationer bortom anknytningsrelationer. (Allen, 2008; Fraley, Heffernan, Vicary & Brumabaugh, 2011; Roisman, Collins, Stroufe & Egeland, 2005; Treboux, Crowell & Waters 2004). Det målinriktade partnerskapet, sista fasen i anknytningsutvecklingen som påbörjades i barndomen, utgör en viktig kontext när det gäller en av de viktigaste förändringar ungdomen har att möta - minskat beroende av föräldrarna som anknytningspersoner. I denna ålder utgör anknytningssystemet, nu implicit förvärvat, ett hot mot ungdomens försök att etablera autonomi samtidigt som autonomisträvan utgör ett hot mot anknytningssystemet. Denna konflikt är analog med de kompletterande men konkurrerande beteendesystemen av utforskande och anknytning i spädbarnsåldern, men pressen för autonomi och utforskandesystemet blir för ungdomen mer obeveklig. För ungdomen handlar det om att hitta en ny balans mellan systemen. Ungdomens känslomässiga och kognitiva utveckling minskar hennes/hans behov av beroende av 4

6 föräldrarna som anknytningspersoner, och det starka behovet av utforskande och behärskande av nya miljöer stödjer hälsosam tillväxt i utforskandesystemet. Givet att anknytningssystemet är homeostatiskt, att balans mellan säkerhet och utforskande finns, är det förståeligt att en ökad mognad ökar upplevd säkerhet och utforskande samtidigt som anknytningsbeteenden minskar. Trots detta vänder de flesta ungdomar fortfarande sig till föräldrarna vid stark upplevd känslomässig stress (Allen, 2008). Studier visar att föräldrar oftast är de viktigaste anknytningspersonerna ända upp i ung vuxenåldern (Allen, 2008; Bauminger m.fl., 2008). Enligt Bowlby (1969) är det fyra karaktäristika som särskiljer anknytningsrelationer från andra sociala relationer: Närhetssökande, Upplevd emotionell stress vid separation, Säker hamn och Trygg bas. Zeifman och Hazan (2008) undersökte med hjälp av en intervjumätning bland över 100 barn och ungdomar från 6 till 17 år huruvida de helst vände sig till föräldrar eller vänner, avseende de fyra anknytningskaraktäristika. Zeifman och Hazan fann att majoriteten uppgav att de fortfarande vände sig till föräldrarna vid aktiverat anknytningssystem. Endast bland dem äldre ungdomarna, år, fanns relationer till vänner som uppfyllde alla fyra kriterierna för en anknytningsrelation. Hur ungdomen hanterar balansen mellan utforskande och strävan efter autonomi å ena sidan och anknytningsprocesser å andra sidan förefaller vara en viktig markör av en ungdoms inre arbetsmodeller när det gäller anknytning. Ett tryggt målinriktat partnerskap möjliggör för både föräldern och ungdomen att lyhört uppmärksamma ungdomens autonomisträvan samtidigt som relationen dem emellan bevaras (Allen, Moore, Kuperminic & Bell, 1998; Bauminger m.fl., 2008). En predicerande faktor för trygg anknytning hos ungdomen är närvaron av förälder som är lyhörd för ungdomens inre mentala tillstånd (Allen m.fl., 2003). En förklaring till sambandet mellan anknytning och föräldralyhördhet är att ungdomen tillåter och underlättar för föräldern att kunna vara lyhörd genom att kommunicera sina emotionella tillstånd mer exakt. Becker-Stoll, Delius och Scheitenberger (2001) fann reliabla samband mellan trygghet hos ungdomen och graden av hur de kommunicerade affektivt. Vidare visade Berger, Jodl, Allen, Boykin McElhaney och Kuperminc (2005) i en studie att otrygg anknytning hos ungdomar hade samband med diskrepans mellan ungdomens och föräldrarnas skattningar av ungdomens symtom. Dessa diskrepanser gällde även mellan ungdomens och de närmsta vännernas symtomskattningar. Detta tyder på att trygg anknytning är relaterat till egenskaper avseende ungdomens dyadiska kommunikation med både föräldrar och nära vänner. För en del ungdomar kan utvecklingen mot mer utforskande ge upphov till en enorm emotionell stress och till ett nästan kroniskt aktiverat anknytningssystem. Detta leder till ett aktivt sökande efter anknytningspersonerna, föräldrarna, men som då också utgör ett hot mot autonomin (Allen, 2008). Forskning tyder på att ungdomar med otrygg upptagen/ambivalent anknytning sannolikt har svårare att flytta hemifrån än ungdomar med andra former av anknytningsorganisation; de rapporterar högre grad av både konflikter och kontakt med föräldrar under denna övergång (Bernier, Larose & Whipple, 2005). En viktig slutpunkt när det gäller utveckling av vänskapsrelationer i adolescensen är att uppnå romantiska relationer, vilka kan leda till ibland livslånga anknytningsrelationer. Romantiska relationer är inte endast ett resultat av anknytningssystemet utan också av det sexuella- och reproduktionssystemet. Till skillnad mot 5

7 spädbarnsåren är anknytningsrelationen nu reciprok, en relation bland likar där man omväxlande är starkare och visare för varandra (Allen, 2008). Psykisk ohälsa i adolescensen Adolescensen kännetecknas således av stora förändringar. Successiv övergång från barn till vuxen ska ske med bland annat praktisk och psykisk frigörelse från föräldrarna. Psykologiska teorier beskriver adolescensen som den andra individuationen och att ungdomen har att hantera fasspecifika utvecklingskonflikter som identitet/splittring och intimitet/isolering (Blos, 1979; Erikson, 1977). Adolescensen kan för många ungdomar vara en utmanande och stressande utvecklingsövergång. Exempelvis visar studier att förekomst av internaliserade problem (exempelvis ångest och depression) och externaliserade problem (exempelvis aggressivt och kriminellt beteende) har sin höjdpunkt i årsåldern (Broberg m.fl., 2001; Walker, Nishioka, Zeller, Severson & Feil, 2000). Carr (1999) sammanfattade resultat från prevalensstudier avseende emotionella störningar och beteendestörningar hos flickor och pojkar. Depression förekom lika ofta hos flickor och pojkar i preadolescensen men var vanligare bland flickor i adolescensen och med en tydlig ökning i årsåldern. Detta går i linje med Sameroffs, Lewis och Millers (2000) översikt avseende emotionella störningar bland barn och ungdomar i åldern 9 16 år. Det var en ökning av depression hos flickor i 13-årsåldern samt en tydlig ökning hos flickor i 16 årsåldern. När det gäller ångeststörningar gick åldersprevalensen i motsatt riktning, med en minskning från 13-årsåldern till 16 år och inga könsskillnader förelåg. När det gäller åldersprevalensen för beteendestörningar visade det sig att drogmissbruk ökade kraftigt efter 13-årsålder hos båda könen (Sameroff, 2000). Carr (2006) beskrev att de vanligaste problemen för ungdomar i kliniska sammanhang var drogmissbruk när det gäller externaliserade problem och depression, ätstörningar och schizofreni när det gäller internaliserade problem. Den svenska normeringsstudien av självskattningsformuläret Youth Self Report (YSR), som mäter upplevd kompetens och problematik hos ungdomar, bland 2522 skolungdomar (13-18 år) visade också på könsskillnader där flickor skattade högre på flertalet problemskalor. Flickor skattade högre avseende emotionella problem och pojkar avseende beteendeproblem. Studien visade också på höga korrelationer mellan internaliserade och externaliserade problem (Broberg m.fl., 2001). Ytterligare två svenska studier med YSR bland skolungdomar påvisade liknande statistiskt signifikanta könsskillnader. I Ivarssons (2002) studie av 237 ungdomar i högstadieåldern skattade flickor högre än pojkar på YSRs totala problemskala och på flera av YSR syndromskalor, särskilt när det gällde depressiva och andra internaliserade problem. Rönnlund och Karlsson (2006) använde i sin studie YSR bland åringar där könsskillnader också framkom. Flickor skattade högre på den internaliserade skalan och på syndromskalorna ängslan/depression och somatiska problem. Inga statistiskt signifikanta könsskillnader påvisades avseende de externaliserade problemskalorna. Komorbiditeten avseende psykiska störningar bland barn och ungdomar är hög (Broberg m.fl. 2001; Carr 2006; Sameroff m.fl., 2000). Carr (1999) beskrev studier där psykiatriska intervjuer med barn genomfördes. Resultaten visade hög komorbiditet mellan fyra av de vanligaste förekommande psykiska störningar under barndomen, ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), uppförandesstörningar, depressionsoch ångeststörningar. 6

8 Många faktorer spelar roll för utveckling av psykisk ohälsa där anknytning kan vara en av dem. Anknytning och psykisk ohälsa i adolescensen Mycket forskning har gjorts som visat att otrygg anknytning kan ha samband med psykisk ohälsa. Bland annat visade Allen m.fl., (2007) detta i en studie med 167 ungdomar där trygg anknytning hade samband med upplevelse av autonomi tillsammans med känsla av närhet till kamrater och förälder samt att otrygg anknytning hade samband med utagerande beteende och depressiva symtom. Andra studier har visat samband mellan överdrivet upptagen anknytningsstrategi och internaliserade problem, särskilt när det gäller ungdomens självrapportering avseende depression, ångeststörningar och internaliserade symtom (Bernier m.fl., 2005; Stroufe m.fl., 2005). Trygg anknytning i ungdomsåren har i studier påvisats korrelera positivt med popularitet hos vänner samt högre självkänsla och otrygg anknytning med depression och utagerande beteende (Allen m.fl., 2003; Allen m.fl., 1998). I en longitudinell studie där en klinisk grupp, ungdomar i 14-årsåldern som varit inlagda på psykiatrisk klinik, och en icke klinisk grupp i samma ålder följdes upp med anknytningsintervjun i 25-årsåldern påvisades att alla i den kliniska gruppen uppvisade otrygg anknytningsorganisation (Allen m.fl., 1996). Den longitudinella Minnesotastudien påvisade att tonåringar med ångeststörningar i större utsträckning än andra haft en otrygg anknytning som spädbarn och då i huvudsak otrygg ambivalent anknytning (Warren m.fl., 1997). När det gäller ungdomar som varit inlagda på sjukhus på grund av psykisk ohälsa påvisades samband mellan psykisk ohälsa och otrygg anknytning och i synnerhet desorganiserad anknytning (Allen, 2008). I en studie med inneliggande psykiatriska ungdomspatienter visade det sig att nästan alla hade otrygg anknytning och att otrygg undvikande anknytning hade samband med externaliserade symtom. Dessa ungdomar visade högre grad av uppförandestörning och användande av droger (Rosenstein & Horowitz, 1996). Andra studier har påvisat att undvikande anknytningsstrategier predicerade ökat kriminellt beteende samt att denna anknytning hade samband med svårigheter att ta hjälp av vänner och lärare (Allen m.fl., 2007). Rönnlund och Karlsson (2006) undersökte relationen mellan anknytning och YSR, internaliserade och externaliserade problem bland åringar. Resultaten visade på samband, och att anknytning svarade för 48 % av variansen när det gäller YSRs breda internaliserade problemskala. I en studie av en grupp icke kliniska ungdomar (N=742) i åldern år undersöktes bland annat relationen mellan självrapporterad anknytningsstil och YSR (internaliserade och externaliserade problem). Resultaten visade att anknytningsstil var relaterad till såväl internaliserade som externaliserade symtom. Ungdomar som klassificerades med otrygg undvikande anknytning eller med otrygg ambivalent anknytning skattade sig själva högre både på den internaliserade och externaliserade problemskalan (Muris, Meesters, & Van den Berg 2003). En nyligen publicerad italiensk studie av Pace och Zappulla (2011) där YSR använts bland en grupp icke kliniska ungdomar (N=535) i åldern år visade också på samband mellan otrygg anknytningsstil och internaliserade och externaliserade symtom. 7

9 Anknytningsmätning i adolescensen och tidigare studier med VIPIL och ENR Inom anknytningsforskningen har det under de senast åren vuxit fram två ansatser avseende att förstå och fånga anknytningsrelaterade affekter och kognitioner. Båda ansatserna bygger på anknytningsteorin men utifrån olika perspektiv (Fortuna & Roisman, 2008; Roisman m.fl., 2007; Bernier, Larose & Boivin, 2007). Den ena ansatsen är inom utvecklingspsykologisk forskningstradition och fokuserar på anknytningsmönster; narrativa metoder används för att fånga inre representationer av anknytning där man tittar på koherens och konsistens av beskrivningar av anknytning som är baserade på tidigare omvårdnadserfarenheter (Crowell, Fraley & Shaver, 2008; Miga, Hare, Allen & Manning 2010). Den mest använda metoden är anknytningsintervjun (eng Adult Attachment Interview, AAI) (Broberg m.fl., 2008). Den andra ansatsen är inom socialpsykologisk forskningstradition. Den fokuserar på dimensioner och där självskattningsformulär främst används för att fånga medvetna aspekter av hur man relaterar till andra personer (Broberg m.fl., 2008; Crowell m.fl., 2008; Miga m.fl., 2010). Studier har visat att den empiriska överlappningen mellan de två ansatserna är mycket liten och att de fångar relativt oberoende aspekter av kognitioner och affekter avseende anknytningsrelationer (Bernier m.fl., 2007; Fortuna & Roisman, 2008; Roisman m.fl., 2007). Intervjuer, såsom AAI, fokuserar främst på omedvetna förhållningssätt av anknytningsrepresentationer, medan självskattningsformulär främst fokuserar på medvetna känslor och beteende i nära relationer (Bartholomew & Shaver, 1998). Studier har visat att samband mellan olika anknytningsmätningar bland ungdomar och vuxna är en funktion av både metod (intervjuer eller självskattningar) och relationsdomän (föräldrar eller andra). Kritik som har riktats mot självskattningsinstrument är att de inte fångar omedvetna aspekter av inre arbetsmodeller, att exempelvis inte hänsyn tas till idealisering eller social önskvärdhet som kan påverka svarsmönster. I studier där hänsyn tagits till detta har det också påvisats samband mellan självrapporterad romantisk anknytning och anknytning i barndomen (Roisman m.fl., 2005; Treboux m.fl., 2004). Självskattningsformulären Viktiga Personer I mitt Liv, (VIPIL på engelska Inventory of Parent and Peer Attachment) och Erfarenheter i Nära Relationer (ENR på engelska Experiences in Close Relationships) är några av de mest använda instrumenten för självrapporterad anknytning för ungdomar och vuxna (Crowell m.fl., 2008). VIPIL. Armsden och Greenberg (1987) utvecklade VIPIL i syfte att fånga ungdomars uppfattningar av deras relationer till föräldrar och nära vänner. VIPIL har använts i flera studier för att belysa anknytningstrygghet i nära relationer och samband med psykiskt välbefinnande. Exempelvis trygg anknytning till föräldrar och vänner har påvisats korrelera positivt med självförtroende, livstillfredsställelse, tillämpning av problemfokuserade copingstrategier och sökande av socialt stöd (Armsden & Greenberg, 1987). I en studie av Armsden, McCauley, Greenberg och Mitchell (1990) undersöktes med VIPIL trygga anknytningsrelationer till föräldrar och vänner bland fyra grupper av ungdomar: klinisk deprimerade, icke deprimerade ungdomar men som hade kontakt med psykiatrin av andra skäl, en icke klinisk grupp och ungdomar som tidigare varit deprimerade. Resultaten visade att deprimerade ungdomar rapporterade signifikant lägre grad av anknytningstrygghet till föräldrar än de tre andra grupperna. Ungdomar som tillfrisknat från depression hade liknande resultat som gruppen icke kliniska ungdomar avseende upplevd anknytningstrygghet till föräldrar. Bland alla psykiatriska 8

10 patienter var anknytningstrygghet till föräldrar negativt korrelerat med grad av svårighet av depression. Lägre grad av anknytningstrygghet till föräldrar, men inte till vänner, var också relaterat till mer närvaro av separationsångeststörningar och självmordstankar. I en stor italiensk studie bland 2665 ungdomar där VIPIL använts påvisades att ungdomar som skattade hög grad av anknytningstrygghet till föräldrar och vänner eller bara föräldrar skattade högst när det gäller formulär som mäter upplevd autonomi och kompetens (Laghi, D Alessio, Pallini & Baiocco, 2009). Wilkinsons och Walfords (2001) studie, där VIPIL använts för att mäta anknytning, stöder den positiva rollen av anknytning till föräldrar avseende psykisk välbefinnande men relationen var mindre säker mellan anknytning till vänner och psykisk hälsa. Hög grad av anknytningstrygghet till föräldrar och vänner korrelerade högt med ungdomars totala livstillfredsställelse (Nickerson & Nagle, 2004). I en metaanalys av 53 anknytningsstudier som gjorts sedan 1970, där VIPIL är det mest använda instrumentet, som belyser anknytning till föräldrar och vänner i adolescensen framkom att anknytning till föräldrar var relaterat till både social kompetens och kvaliteten i ungdomars nära vänskapsförhållanden (Benson, McWey & Ross, 2006). Mikulincer och Shaver (2007) presenterade i en översikt över 100 studier avseende icke kliniska urval, där såväl narrativa metoder som självskattningsformulär använts, som undersökt samband mellan anknytning hos unga vuxna/vuxna och graden av svårighet avseende symtom på depression och ångest. VIPIL användes i flera av studierna (exempelvis Muris, Meesters, van Melick & Zwambag, 2001) vilka visade att högre grad av upplevd trygghet i anknytning till föräldrar och vänner hade samband med lägre grad av symtom på depression och ångest. I en italiensk studie (Pace, Martini & Zavattini, 2011) med över 1000 ungdomar i åldern år, med VIPIL, visade resultaten att flickor rapporterade högre grad av trygghet i anknytning till vänner än vad pojkar gjorde. Dessa könsskillnader fann även Haigler, Day och Marschall (1995) i deras studie när det gäller vänner. ENR. Bartholomew och Horowitz (1991) utarbetade en fyrkategorisk modell avseende vuxnas anknytningsstilar baserad på Bowlbys (1982) inre arbetsmodeller avseende dimensionen självet och andra. Bartholomew och Horowitz (1991) delade sedan in dimensionen självet och andra, positivt respektive negativt. Positiv bild av självet och andra tyder på trygg anknytning; positiv bild av andra och negativ bild av självet tyder på otrygg ambivalent anknytning. Den undvikande gruppen delades in i två undergrupper, där positiv bild av självet och negativ sådan av andra tyder på en undvikande/avvisande anknytning. En negativ bild av såväl självet som andra tyder på en undvikande/rädd (fearful) anknytning där önskan om och rädsla för nära relationer finns samtidigt. Bartholomew och Horowitz (refererad till i Mukulincer & Shaver, 2007) inspirerade till många olika självskattningsformulär och studier vilket resulterade i att Brennan, Clark och Shaver (1998) under 1990-talet gjorde en faktoranalys av alla items av dittills gjorda självskattningsformulär. Detta mynnade ut i instrumentet Erfarenheter i Nära Relationer, ENR, som består av två 18-items dimensioner avseende anknytningsrelaterad ångest och anknytningsrelaterat undvikande. I Brennans m.fl., (1998) normering av ENR ingick över 1000 deltagare, studenter, där medelåldern var 18 år. I Mikulincers och Shavers (2007) ovannämnda stora översikt över studier där samband mellan anknytning hos unga vuxna/vuxna och graden av svårighet avseende symtom på depression och ångest undersöktes användes även ENR i flera studier 9

11 (exempelvis Mallinchrodt & Wei, 2005; Wei, Vogel, Ku & Zakalik, 2005). Utan undantag visade studier som belyste anknytningsrelaterad ångest att hög grad av sådan ångest hade samband med inåtvända symtom (depression och ångest). När det gäller anknytningsrelaterat undvikande var bilden mindre tydlig. Ungefär hälften av studierna kom fram till att personer med undvikande anknytning/hög grad av anknytningsrelaterat undvikande hade samband med inåtvända symtom (depression och ångest). Viktigt är, menar Mikulincer och Shaver (2007), att depression och ångest visade sig ha mer samband med undvikande/rädd (fearful) anknytning, det vill säga hög grad av både anknytningsrelaterad ångest och anknytningsrelaterat undvikande. Detta tyder på att ångest och rädsloaspekter av undvikande är associerat med sårbarhet för utveckling av depression och generell ångest (Mikulincer & Shaver, 2007). Flera ytterligare studier har gjorts bland unga vuxna, icke kliniska urval, vars resultat visat på positiva samband mellan anknytningsrelaterad ångest och symtom på depressivitet och ångest (Wei, Mallinchkrodt, Larson & Zakalik, 2005; Wei, Heppner, Russel & Young, 2006; Wei, Shaffer, Young & Zadalik, 2005). I en norsk studie av Olssøn, Sørebø och Dahl (2010) med ENR där 437 vuxna individer deltog visade resultaten att individer som skattade sig lågt både avseende anknytningsrelaterad ångest och anknytningsrelaterat undvikande hade samband med bättre upplevd hälsa och allmän tillfredställelse med livet. Man såg inga könsskillnader avseende anknytningsrelaterad ångest och anknytningsrelaterat undvikande i den norska studien (Olssøn m.fl., 2010) vilket en studie av Tsagararikis, Kafetsios och Stalikas (2007) också visade. Andra studier med ENR har visat på könsskillnader. I en icke klinisk studie av MacDonalds (1999) skattade män signifikant högre än kvinnor avseende anknytningsrelaterat undvikande. Det var inga könsskillnader avseende anknytningsrelaterad ångest. Fraley, Heffernan, Vicary och Brumbaugh (2011) fann att män tenderar rapportera högre grad av anknytningsrelaterat undvikande och lägre grad av anknytningsrelaterad ångest än kvinnor vilket även Parkers, Johnsons och Ketrings (2011) studie visade. I en italiensk studie med ENR med ett kliniskt urval (N=126) avseende vuxna patienter med depressions- och ångeststörningar och ett icke kliniskt urval (N=126) skattade den kliniska gruppen signifikant högre avseende både anknytningsrelaterad ångest och anknytningsrelaterat undvikande (Marazziti m.fl., 2007). Syfte och frågeställningar Det övergripande syftet med studien var att undersöka ungdomars upplevelser av nära relationer till föräldrar, vänner och andra viktiga personer samt hur de upplever sin psykiska hälsa. Frågeställningar är: Vem upplever sig ungdomen stå närmast vid ifyllandet av ENR? Skiljer sig den icke kliniska och den kliniska gruppen inom primärvården åt avseende upplevd trygghet i anknytning till föräldrar och vänner, avseende anknytningsrelaterad ångest och undvikande samt upplevd psykisk hälsa? Finns könsskillnader mellan och inom grupperna avseende VIPIL, ENR och YSR? Finns åldersskillnader avseende YSR inom icke klinisk och klinisk grupp? 10

12 Finns samband mellan upplevd trygghet i anknytning (till pappa, mamma och vänner), anknytningsrelaterad ångest och undvikande samt psykisk hälsa i en icke klinisk grupp respektive i en klinisk grupp? Metod Undersökningens syfte och innehåll förankrades hos och godkändes av verksamhetschefen för Barn- och ungdomsmedicinska verksamheten. Tillvägagångssätt Insamling av data för icke klinisk grupp. Gymnasieskolans verksamhetschef kontaktades telefonledes och per e-post med information om undersökningen samt bifogat informationsbrev till eleverna (bilaga 1 och 2). Därefter vidarebefordrades informationen till rektorn. Efter godkännande av skolans verksamhetschef och rektor avseende genomförande av studien, tillfrågade rektorn lärare för samhällsvetenskapliga programmet samt vidarebefordrade information om studien till dem (bilaga 1 och 2). Rektorn förmedlade namn på lärare att kontakta. Lärarna för de tre klasserna som deltog informerade eleverna under lektionstid om studien (bilaga 2). Studien genomfördes under lektionstid, vid tre tillfällen i tre klasser. Inledningsvis informerades eleverna om undersökningens innehåll och syfte samt om att det var frivilligt att delta och att man var anonym som deltagare. Kuvert med formulär som låg i bestämd ordning delades ut. Eleverna ombads att klistra igen kuvertet efter ifyllandet. Författaren fanns till hands för eventuella frågor. Författaren samlade in kuverten med formulären och stannade sedan kvar en stund efter lektionstid för att vara tillgänglig för eventuella frågor. Undersökningen tog cirka minuter. Insamling av data för klinisk grupp. Våren 2010 diskuterades med handledare och med psykologkollegor när, var och hur deltagare i den kliniska gruppen skulle tillfrågas samt hur undersökningen skulle administreras. Diskussionen utmynnade i att psykolog/psykoterapeut skulle närvara när ungdomen skulle fylla i formulären, i syfte att bistå vid eventuella frågor; formulären skulle bjudas vid en pågående kontakt, inte vid nybesök eller i slutet av kontakten. Behandlande psykolog bjöd formulären och närvarade när ungdomen fyllde i dem. Psykologen avgjorde själv om och när det var lämpligt att tillfråga ungdomen om deltagande och dela ut formulären. Efter godkännande från verksamhetschefen för Barn- och ungdomsmedicinska verksamheten skickades i början av sommaren 2010 informationsbrev och förfrågan om deltagande i undersökningen till enhetscheferna vid Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (bilaga 3 och 4). Psykologerna informerade ungdomar i åldern 16 19, som hade en pågående kontakt hos dem, om studien samt tillfrågade ungdomen om hon/han ville delta (bilaga 4). På ett basdatablad (bilaga 5) noterade psykologen om ungdomen tackade ja respektive nej till att delta. För de ungdomar som tackade ja delade psykologen ut kuvert, innehållande formulär i samma ordning som för deltagare i den icke kliniska gruppen. Om ungdomen tackade ja fyllde psykologen på basdatabladet (bilaga 5) i kontaktorsak, eventuell diagnos samt hittills antal besök. Inga identifikationsuppgifter fanns på formulären som lämnades till författaren. Psykologerna betonade att 11

13 deltagandet var frivilligt och att man som deltagare var anonym samt att om ungdomen valde att inte delta eller avbröt deltagandet skulle detta inte på något sätt påverka dess behandlingskontakt på mottagningen. Formulären delades ut i samband med ett besök på mottagningen. Ungdomen fick själv avgöra om det var något som hon/han ville ta upp med psykologen. Efter undersökningen klistrades kuvertet igen av ungdomen eller av psykologen så att ungdomen såg detta. Undersökningen tog cirka minuter. Undersökningsgrupper Deltagare. Den icke kliniska gruppen utgjordes av ungdomar som gick i årskurs ett, två eller tre på samhällsvetenskapliga programmet i en av Göteborgs gymnasieskolor. Ett bekvämlighetsurval gjordes. Rektorn tillfrågade lärare för programmet. De lärare som svarade ja först valde ut tre klasser att tillfråga för deltagande. Datainsamlingen ägde rum vid tre tillfällen under december Sammanlagt deltog 79 ungdomar (N=79), 31 pojkar och 48 flickor. Bland pojkarna var 23 i åldern år och åtta i åldern år. Bland flickorna var 34 i åldern år och 13 i åldern år. En flicka som var 15 år kategoriserades in i gruppen år. Gruppens medelålder var 16,94 år (SD = 0,88). Den kliniska gruppen utgjordes av ungdomar i åldern år som hade kontakt med barn- och ungdomspsykologer på Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar inom primärvården i Södra Bohuslän. Ungdomarna kom vanligtvis på remiss från allmänläkare eller barnläkare inom primärvården. Psykologer på respektive mottagning tillfrågade ungdomar (16 19 år), som hade pågående kontakt hos dem, om deltagande. Datainsamlingen pågick från slutet av juni 2010 till slutet av mars Sju Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar tillfrågades. Fyra mottagningar och tillika fyra barnoch ungdomspsykologer deltog. Mottagningarna befinner sig i olika kommuner, där varje mottagning täcker upp ett större geografiskt område. Sammanlagt deltog 48 ungdomar (N=48), 11 pojkar och 37 flickor. Bland pojkarna var fem i åldern år och sex i åldern år. Bland flickorna var 21 i åldern år och 16 i åldern år. En flicka som var 15 år kategoriserades in i gruppen år. Gruppens medelålder var 17,23 (SD =1,15). Bortfall I den icke kliniska gruppen tillfrågades 92 ungdomar varav 13 (14 %) inte deltog. Två ungdomar valde att inte delta och 11 ungdomar var inte där vid undersökningstillfällena. I den kliniska gruppen tillfrågades 57 ungdomar varav fem (9 %) tackade nej till att delta. Fyra (7 %) tillfrågades inte av behandlingsmässiga skäl, (exempelvis att ungdomen nyligen påbörjat behandling när tiden för datainsamlingen var slut). Instrument Tre frågeformulär har använts, vilka presenteras i den ordning de administrerades i studien. 12

14 Undersökningsinstrument: Viktiga Personer i Mitt Liv (VIPIL) Självskattningsformuläret Inventory of Parent and Peer Attachment IPPA, har konstruerats av Armsden och Greenberg (1987) utifrån Bowlbys anknytningsteori med betoning på begreppet inre arbetsmodeller. IPPA har översatts till svenska av Hwang (2001) och kallas Viktiga Personer I mitt Liv (VIPIL). Formuläret mäter ungdomars beteenden och affektiva/kognitiva dimensioner avseende anknytning till föräldrar och vänner. VIPIL indikerar trygg eller otrygg anknytning och mäter inte anknytningsmönster utifrån Ainsworths (1978) kategorier. Formuläret vänder sig till åldrarna år. Delskalorna är separata för pappa, mamma respektive vänner. Varje delskala innehåller 25 påståenden, vilka kan hänföras till tre dimensioner avseende anknytning till föräldrar och vänner: Tillit, kommunikation och utanförskap. Påståenden gällande föräldrar respektive vänner uttrycks på liknande sätt. Exempel på påståenden är: Jag vill gärna få min mammas/pappas synpunkter på saker som bekymrar mig, Jag får inte mycket uppmärksamhet från min mamma/pappa, Mina vänner bryr sig om hur jag mår och Jag känner mig ensam eller utanför när jag är tillsammans med mina vänner. För varje påstående finns fem svarsalternativ på en femgradig Likert-skala: Stämmer nästan aldrig eller aldrig, Stämmer sällan, Stämmer ibland, Stämmer nästan alltid eller alltid. Dessa poängsätts ett till fem i tidigare nämnd ordning beroende på om påståendet är negativt eller positivt formulerat. Poängen för varje delskala sträcker sig från 25 till 125 poäng. Ju högre poäng desto högre grad av upplevd trygghet i anknytning. När det gäller reliabilitet har VIPIL hög homogenitet. Greenbergs studier fann följande alfavärden för tillit α =,91, för kommunikation α =,87 och för utanförskap α =,72 gällande skattning av anknytning till vänner samt: α =,91; α =,91 respektive α =,86 gällande anknytning till föräldrar. En ytterligare studie visade en test-retest reliabilitet med en korrelation motsvarande α =,93 för föräldraskalorna och α =,86 för skalan avseende vänner (Arsmden & Greenberg, 1987). Vid studier av korrelationer med andra utprövade test har VIPIL visat god samstämmig validitet. Armsden och Greenberg (1987) undersökte utifrån olika hypoteser korrelationer mellan VIPIL och instrument som Family Environment Scale (FES), Tenneessee Self-Concept Scale (TSCS) och Family and Peer Utilization. Exempelvis korrelerade anknytning till föräldrarna signifikant med faktorer i familjeklimat, mellan -,20 till,56 (FES). Family Self-Concept korrelerade,78 med föräldraanknytning. Anknytning till kamrater korrelerade högst,57 med Social self- Concept (TSCS). Senare studier har också visat goda psykometriska egenskaper avseende reliabilitet och validitet (Gullone & Robinson 2005; Sorokou, & Weissbrod, 2005). I föreliggande studie var korrelationerna höga mellan delskalornas underliggande dimensioner tillit, kommunikation och utanförskap (r =,82 r =,94). Dimensionerna har därför slagits ihop till en övergripande delskala upplevd trygg anknytning för pappa, mamma respektive vänner. 13

15 Undersökningsinstrument: Youth Self Report (YSR) Självskattningsformuläret Youth Self Report (YSR) avser mäta upplevd kompetens och upplevda problem hos ungdomar. Formuläret har konstruerats av Achenbach (1991) och har utvecklats för att användas för ungdomar i åldern år. Formuläret har översatts till svenska av Broberg (Broberg & Ekeroth, 2001), som också ansvarat för den svenska normeringen som omfattar ungdomar på grundskolans högstadium och gymnasium (13 18 år). YSR består av två delar, kompetensskalor och problemskalor. YSR-formulärets andra del innehåller 103 påståenden avseende problem som ungdomen ombeds besvara genom att skatta grad av överenskommelse där; 0= stämmer ej eller aldrig, 1= stämmer sådär, eller ibland och 2= stämmer mycket bra, eller ofta (Broberg & Ekeroth 2001; Broberg m.fl., 2001). De 103 påståenden avseende problem är kombinerade att forma åtta delskalor avseende syndrom samt två övergripande dimensioner. De åtta delskalorna utgörs av: socialt tillbakadragen/inbunden, kroppsliga symtom, ängslig/deprimerad, sociala problem, tankemässiga problem, uppmärksamhetsproblem, kriminellt beteende och aggressivt beteende. De två övergripande dimensionerna utgörs av internaliserade problem samt externaliserade problem där syndromen socialt tillbakadragen/inbunden, kroppsliga symtom och ängslig/deprimerad ingår i den förra dimensionen och syndromen kriminellt beteende och aggressivt beteende ingår i den senare dimensionen (Broberg & Ekeroth, 2001). YSR uppvisar god test-retest reliabilitet. Intern överensstämmelse har visat sig vara god mellan de två övergripande dimensionerna inåtvänd och utagerande (α > 0,83). För de olika delskalorna varierar resultatet något. Goda resultat har framförallt uppvisats för ängslig/deprimerad och aggressivt beteende (α > 0,71) (Achenbach, 1991). Resultaten i den svenska normeringen stöder ovanstående homogenitet och för båda könen (Broberg m.fl., 2001). När det gäller tidigare studier av YSRs validitet, skriver Broberg och Ekeroth (2001) att den är relativt god och redovisar fyra validitetsstudier gjorda på svenska ungdomar som ger stöd för YSRs användbarhet i kliniska sammanhang. Resultaten från en svensk validitetsstudie (Ivarsson m.fl., 2002) visade att depressionstestet Depression Self Rating Scale (DSRS) korrelerade högt med YSRs delskala ängslig/deprimerad och med den internaliserade dimensionen. I föreliggande studie har en kortversion av YSR använts innehållande delskalorna ängslig/deprimerad och aggressivt beteende. Två påståenden har på delskalan ängslig/deprimerad tagits bort i denna studie och delskalan består här av 15 påståenden. Påståenden som tagits bort rör självmordstankar. Delskalan aggressivt beteende består av 19 påståenden. Undersökningsinstrument: Erfarenheter i Nära Relationer (ENR) Självskattningsformuläret Experiences in Close Relationships, vänder sig till äldre ungdomar och vuxna (Brennan & Clark 1998). Formuläret, som översatts till svenska av Broberg och Granqvist (2003) och kallas Erfarenheter i Nära Relationer (ENR), syftar till att mäta dimensionerna anknytningsrelaterat Undvikande och anknytningsrelaterad Ångest. Formuläret har 36 påståenden, 18 påståenden fångar dimensionen undvikande och 18 påståenden fångar dimensionen ångest. 14

16 Instruktionen lyder: Följande påståenden handlar om hur Du upplever din relation till den person som Du upplever står dig närmast. Det kan, men behöver inte röra sig om en kärleksrelation. Svara på varje fråga genom att ange i vad mån Du instämmer eller inte instämmer med påståendet. Respondenten får skatta sina känslor och upplevelser av nära relationer på en sjugradig Likert-skala (1= instämmer inte alls, 4= neutral/blandad, 7= instämmer helt); ju högre poäng på de två dimensionerna desto högre grad av anknytningsrelaterat Undvikande och Ångest. Formuläret finns i två versioner. I den ena tillfrågas respondenten hur hon/han upplever sig fungera i kärleksrelationer. I den andra versionen tillfrågas respondenten hur hon/han fungerar i relation till den person som står henne/honom närmast. I slutet av formuläret får respondenten fylla i vem respondenten tänkte på när formuläret fylldes i. Följande alternativ finns att välja mellan: Min make/maka/sambo, En annan person som jag har ett fast förhållande med sedan 6 månader eller mer, En person som jag har ett förhållande med sedan mindre än 6 månader, Min mamma, Min pappa, Ett syskon till mig, En nära vän till mig eller En annan person som står mig nära nämligen Det är denna version som använts i föreliggande studie. Exempel på frågor som mäter dimensionen Undvikande är: Jag föredrar att inte visa.. vad jag känner innerst inne, Jag försöker undvika komma alltför nära. Exempel på påståenden som mäter dimensionen Ångest är: Jag oroar mig för att bli övergiven, Jag oroar mig mycket för mina relationer. Instrumentet visar på hög reliabilitet för både dimensionen undvikande (α =,94) och ångest (α =,91) (Brennan, Clark, & Shaver, 1998). Instrumentet visar också på god validitet Brennan m.fl., 1998). Flera senare studier med ENR har också visat på goda psykometriska egenskaper avseende reliabilitet och validitet (Fraley, Waller, & Brennan, 2000; Olssøn m.fl., 2010; Parker m.fl., 2011; Strand & Ståhl, 2008). Behandling av uteblivna svar I den icke kliniska gruppen var det fyra flickor och två pojkar som inte besvarade VIPIL för pappa varför delskalorna utgick i formulären. Avseende ENR var det en pojke och en flicka som inte besvarade formuläret. En pojke skattade samma siffra på samtliga påståenden varför formuläret uteslöts. Det var tre pojkar som inte besvarade formuläret YSR. I den kliniska gruppen var det tre flickor som inte besvarade VIPILs delskala för pappa. En flicka besvarade inte sista sidan av VIPILs delskala avseende pappan. Dessa delskalor utgick i formulären. För skattningsformulären gällde att 20 % av utelämnande svar på skalorna accepterades. I de fall detta inträffade ersattes utelämnade poäng med medelvärdet på de svar ungdomen uppgivit på skalans övriga påståenden. Bakgrund Följande bakgrundsvariabler (bilaga 6) undersöktes: ålder, går i skola eller annat, årskurs, boendesituation, etnicitet, föräldrars yrke, sjukskriven eller arbetslös mamma/pappa samt om eleven hade kontakt med elev- eller sjukvård på grund av psykiska problem. För den kliniska gruppen efterfrågades också kontaktorsak, eventuell 15

17 diagnos samt antal hittills besök vid undersökningstillfället. Bakgrundsvariabel diagnos togs bort för databearbetning bland annat med anledning av att diagnos inte alltid uppgivits. Där det för den kliniska gruppen (N=48) uppgivits mer än en kontaktorsak, valdes den förstnämnda ut för övergripande kategorisering. Fem sådana gjordes. Depressiva symtom, Oro, Kris/trauma, Psykosomatik och Annat. Föräldrarnas yrken kodades enligt Hollingshead index som sträcker sig från ett till nio (Hollingshead, 1975). En indelning i tre socioekonomiska grupper gjordes, låg (index ett till tre), medel (index fyra till sex) och hög (index sju till nio). Statistiska analyser För databearbetning användes SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, utgåva; 18). Frekvenser och crosstabulering gjordes. Intern reliabilitet avseende formulären VIPIL, ENR och YSR uppmättes med Cronbach s alfa som bör vara mellan (Salkind, 2008). Parametriska test användes som T-test för jämförelse för oberoende grupper. Effektstorlek, Cohens d, beräknades för medelvärdesjämförelser. Liten effektstorlek är ett värde på , anses vara måttlig och ett värde mellan anses vara en stor effektstorlek. För korrelationsberäkningar användes Pearson product-moment correlation coefficient (Salkind, 2008). Resultat Först presenteras intern reliabilitet avseende VIPIL, ENR och YSR. Sedan presenteras bakgrundsvariabler (bland annat i tabell 1). Sedan följer första frågeställningen avseende antal och procent avseende vilken person som ungdomen angett sig stå närmast i ENR, tabell 2. Därefter belyses studiens övriga fyra frågeställningar avseende statistiskt signifikanta skillnader och samband, tabell 3 5. Intern reliabilitet Instrumenten och deras delskalor hade hög intern reliabilitet och hade följande alfavärden: VIPILs delskalor för pappa (α =,96), för mamman (α =,95) och för vänner (α =,94); för ENRs dimension anknytningsrelaterat Undvikande (α =.91) och anknytningsrelaterad Ångest (α =.92). YSRs delskalor för Aggressivitet (α =,77) och Ångest/depressivitet (α =,88). Bakgrund Boendeförhållande, tabell 1. Alla utom en deltagare i den icke kliniska gruppen hade uppgett boendeförhållanden. Ungefär två tredjedelar (74, 3 %) bodde hos både mamma och pappa. Därefter bodde flest hos mamma och växelvis hos föräldrarna. Två deltagare bodde hos pappa och en deltagare uppgav annat boende (sambo eller eget boende). I den kliniska gruppen hade alla uppgett sina boendeförhållanden. Här såg 16

18 fördelningen annorlunda ut. Knappt hälften bodde hos mamma och pappa. Nästan lika många bodde hos sin mamma. Därefter bodde fyra deltagare växelvis hos föräldrarna. Tre deltagare uppgav annat boende och en bodde hos sin pappa. Tabell 1. Boendeförhållande: antal och procent Icke klinisk grupp Klinisk grupp Boendeförhållande Antal Procent Antal Procent Mamma & Pappa 58 74, ,8 M & P växelvis 8 10,3 4 8,3 Mamma 9 11, ,5 Pappa 2 2,6 1 2,1 Annat boende 1 1,3 3 6,3 Totalt Sysselsättning: För gruppen totalt (N=127) studerade 118 deltagare (92,9 %) på gymnasiet; 46 deltagare gick i årskurs ett, 34 deltagare i årskurs två och 38 deltagare i årskurs tre. Fyra deltagare i den kliniska gruppen arbetade, två studerade på högskolan, en gick i årskurs nio, en hade annan sysselsättning och en deltagare hade ingen sysselsättning. Etnicitet. Nästan samtliga (97,6 %) deltagare var födda i Sverige. Uppgift om mamman saknades för en deltagare i den icke kliniska gruppen. Här var ungefär två tredjedelar (71,1 %) av deltagarnas mammor födda i Sverige. I den kliniska gruppen var andelen 87,5 %. Uppgift om pappan saknades för en deltagare i den icke kliniska gruppen. Ungefär två tredjedelar (74,3 %) av deltagarnas pappor i den icke kliniska gruppen var födda i Sverige. I den kliniska gruppen var det 83,3 %. Socioekonomisk status. I den icke kliniska gruppen saknades uppgifter om mammans yrke för fyra deltagare. Fördelningen var följande för mamman: Låg n = 15 (20 %), Medel n = 31 (41,3 %) och Hög n = 29 (38,7 %). Uppgifter om pappan saknades i denna grupp för sju deltagare. Fördelningen var: Låg n = 13 (18,1%), Medel n = 26 (36,1 %) och Hög n = 33 (45,8 %). I den kliniska gruppen var fördelningen för mamman: Låg n = 15 (31,3 %), Medel n = 17 (35,4 %) och Hög n = 16 (33,3 %). Fyra deltagare fyllde inte i uppgifter om pappans yrke. Fördelningen för pappa var Låg n = 13 (29,5 %), Medel n = 20 (45,5 %) och Hög n = 11 (25 %). Arbetslös/sjukskriven. I den icke kliniska gruppen saknades uppgift om mamman för tre deltagare och om pappan för fyra deltagare. I denna grupp var 7,9 % av mammorna och 6,8 % av papporna sjukskriva/arbetslösa. I den kliniska gruppen var 16,7 % av mammorna och 11,4 % av papporna sjukskrivna/arbetslösa. Uppgift om pappan saknades för fyra deltagare. 17

19 Elev-/sjukvård. I den icke kliniska gruppen uppgav en pojke och sex flickor (12,5 % av flickorna) att de vänt sig till elev- eller sjukvård med anledning av psykiska problem under det senaste året. Kontaktorsak, klinisk grupp. Depressiva symtom (n = 17) 35,4 %, Oro (n = 14), 29,2 %, Kris/trauma (n = 6) 12,5 %, Psykosomatik (n = 4) 8,3 %, Annat (n = 7) 14,6 %. Under kategorin Annat : skolproblematik (n = 2), självdestruktivitet (n =1), ätstörning (n = 1), familjerelationsproblematik (n = 1), tvång (n = 1) och aggression (n = 1). Antal besök. Av totalt N= 48 i den kliniska gruppen hade 22 deltagare (45,8 %) haft 1-5 besök vid undersökningstillfället, 15 deltagare (31,3 %) 6-12 besök och 11 deltagare (22,9 %) 13 besök eller fler. Står ungdomen närmast i ENR Person närmast i ENR, tabell 2. Majoriteten i både den icke kliniska (60,8 %) och den kliniska gruppen (54,2 %) uppgav en jämnårig (vän, syskon eller annan person) som den person de tänkt på vid ifyllandet av ENR. Därefter var kärlekspartner (= en person som jag har ett förhållande med) det vanligast förekommande i båda grupperna (28,4 % respektive 33,3 %). Sedan följde förälder (10,8 % respektive 12,5 %). Tabell 2. Person som är närmast i ENR, icke klinisk grupp och klinisk grupp. Antal och procent Icke klinisk grupp Klinisk grupp Totalt Person närmast Antal Procent Antal Procent Antal Procent Kärlekspartner , ,3 Förälder 8 10,8 6 12, ,5 Jämnårig 45 60, , ,2 Totalt Medelvärdesskillnader mellan grupperna avseende VIPIL, ENR och YSR, tabell 3. VIPIL. Den kliniska gruppen skattade signifikant lägre än den icke kliniska gruppen avseende upplevd trygghet i anknytning till såväl pappa, mamma som vänner. ENR. Det var även en signifikant skillnad mellan grupperna för ENRs delskala avseende anknytningsrelaterad Ångest där den kliniska gruppen skattade signifikant högre än den icke kliniska gruppen. Avseende anknytningsrelaterat Undvikande var det ingen signifikant skillnad mellan grupperna. YSR. Den kliniska gruppen skattade signifikant högre avseende YSRs delskala för Ångest/depressivitet men det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende YSRs delskala Aggressivitet. 18

20 Tabell 3. Upplevd trygghet i anknytning, anknytningsrelaterat undvikande och ångest samt psykisk hälsa: medelvärden (M), standardavvikelse (SD), t-värden, frihetsgrader, signifikansvärden och effektstorlek avseende formulären VIPIL (föräldrar och vänner) ENR (anknytningsrelaterat undvikande och ångest) samt YSR (delskalorna aggressivitet och Ångest/depressivitet). Icke klinisk Klinisk Delskalor n M SD n M SD t df p d VIPIL Pappa 73 95,44 16, ,25 24,56-4,53 115,000,82 VIPIL Mamma 79 99,80 17, ,68 19,49-3,05 125,004,55 VIPIL Vänner ,57 14, ,10 14,36-2,81 125,006,52 ENR U 74 48,08 21, ,82 17,12 1,03 120,310,19 ENR Å 74 54,39 21, ,90 24,13 2,77 120,008,51 YSR Aggr 76 8,94 4, ,31 5,22 1,36 122,130,28 YSR Å/D 76 6,85 5, ,23 6,30 5,82 122,000 1,06 Medelvärdesskillnader avseende kön, mellan och inom grupperna avseende VIPIL, ENR och YSR, tabell 4. Flickor. Den kliniska gruppen skattade signifikant lägre än den icke kliniska gruppen avseende VIPILs delskalor för anknytningstrygghet till såväl pappa, (t (75) = - 3,87, p <, 01; d =,87), mamma (t (83), = -3,08, p <,01; d = 2,66) som vänner (t (83) = - 2,35, p <,05; d =,52). Avseende ENR skattade flickor i den kliniska gruppen signifikant högre än flickor i den icke kliniska för såväl anknytningsrelaterat Undvikande (t (80) =2,37, p <,05; d =,53) som anknytningsrelaterad Ångest (t (80) = 2,02, p <,05; d =,44). Flickor i den kliniska gruppen skattade även signifikant högre, än flickor i den icke kliniska, på YSRs delskala Ångest/depressivitet, (t (83) = 4,65, p <,01; d = -.82). Inga signifikanta medelvärdesskillnader förelåg för flickor mellan grupperna avseende YSRs delskala Aggressivitet (p =,59). Pojkar. Inga signifikanta skillnader för pojkar mellan grupperna förelåg avseende VIPILs delskala för pappa (p =,07) eller mamma (p =,39). En signifikant skillnad var för anknytningstrygghet till vänner där pojkar i den kliniska gruppen skattade signifikant lägre än pojkar i den icke kliniska gruppen (t (40) = -2,24, p <,05; d =,74). Inga signifikanta skillnader för pojkar mellan grupperna förelåg för ENRs dimensioner anknytningsrelaterat Undvikande (p =,36), anknytningsrelaterad Ångest (p =,15) eller för YSRs delskala Aggressivitet (p =,06). Däremot var det en signifikant skillnad för YSRs delskala Ångest/depressivitet, där pojkar i den kliniska gruppen skattade signifikant högre grad av symtom än pojkar i den icke kliniska gruppen (t (37) = 4,65, p <,001; d =,1.51). Könsskillnader. I den icke kliniska gruppen var det inga signifikanta könsskillnader för VIPILs tre delskalor (p =,18,65). Däremot var det en könsskillnad avseende ENRs dimension anknytningsrelaterat Undvikande där pojkarna skattade 19