Asta Josefsson, 74 år, med ansiktsförlamning och yrsel (27p)

Transkript

1 Kod nr..1(25) Fall A: Asta Josefsson, 74 år, med ansiktsförlamning och yrsel (27p) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För cirka en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. På bilden nedan försöker patienten blunda på bägge ögonen. Fråga A1 (2p) Vilken typ av ansiktsförlamning (central eller perifer) har Asta drabbats av? Förklara och motivera ditt svar!

2 Kod nr..2(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Fråga A2 (2p) Förutom snedheten i ansiktet, vilka andra symtom kan Asta få, om hennes facialisnerv är påverkad? Svar: Nedsatt tårsekkretion, avsaknad av stapdiusreflex, samt även ensidig smaknedsättning.

3 Kod nr..3(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion, avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Fråga A3 (2p) Hur fungerar stapediusreflexen? Svar: vid starka ljud >70db spänns m. stapedius och stagar då upp stigbygeln så att den inte släpper igenom ljud till innerörat lika lätt dvs ett inbyggt hörselskydd.

4 Kod nr..4(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. Fråga A4 (5p) Vilka principiella orsaker och skademekanismer (generellt) kan leda till perifer facialispares? Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? Med tanke på anamnes och statusfynd - vilken är den troligaste orsaken i Astas fall? Svar: 1. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall ( därför är hon yr.) Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Även andra infektioner, som Borrelia, kan ge perifer facialispares (men ger ej blåsor) 2. Idiopatisk facialisparés sk Bells parés är annars den vanligaste orsaken (dvs genesen är okänd men då är man inte yr. 3. Hos barn kan infektion i mellanörat påverka ansiktsmotoriken. Bakterietoxin kan påverka n. facialis andra delsträcka, som går genom mellanörat och som hos små barn ännu inte skyddas av ben. 4. Inflammation i temporalbenet med benröta och ev pärlsvulst kan påverka n. facialis hos vuxna. 5. Mekanisk skada av nerven genom trauma kan ske (skallbasfraktur eller trauma utanför foramen stylomastoideus). Vad vi vet har inte Asta utsatts för våld.

5 Kod nr..5(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. Fortsättning av fallet En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Fråga A5 (2p) Hur undersöker du Asta med avseende på engagemang av NVIII? Svar: Jag gör en öronundersökning, undersöker förekomst av nystagmus (syns genom ögonlocken om Asta sluter ögonen) och gör ett enkelt hörseltest.

6 Kod nr..6(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Fråga A6 (4p) Förklara Astas yrsel patofysiologiskt. Beskriv mekanismen för nystagmus i hennes fall? Kommer hon att bli bättre i sin yrsel? Svar: Om ett virus har angripit balansnerven på ena sidan blir den helt utslagen. Hon får då nystagmus pga att det friska örat skickar impulser till CNS och står oemotsagt, vilket ger yrsel med en nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka öra, destruktionsnystagmus. Asta kan bli mycket bättre med träning men får aldrig tillbaka funktionen i det sjuka örat. Hon lär sig så småningom att centralt hämma impulserna från högerörat. Tränar hon duktigt kommer hon så småningom (veckor-månader) att kunna bli besvärsfri. I mörker kommer dock troligen balansen att alltid vara dålig.

7 Kod nr..7(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Fråga A7 (3p) Vad kan ha hänt? Patofysiologiska mekanismer? Svar: Asta har fått kristallsjukan pga sängläget: Kalkristaller i utriculus otolitorgan kan ha lossnat och givit sig iväg in i båggångssystemet. När Asta sätter sig upp eller lägger sig påverkar dessa kristallrester cupulan i bakre båggången.

8 Kod nr..8(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Asta har fått kristallsjukan pga sängläget: Kalkristaller kan ha lossnat och givit sig iväg in i båggångssystemet. När Asta sätter sig upp eller lägger sig påverkar dessa kristallrester cupulan i bakre båggången Med tanke på påverkan av både NVII och NVIIII vill man veta om CNS är angripet, varför du remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning görs lumpalpunktion. Underökningen visade 1,5 mononukeära celler per 10 6 /L spinalvätska (normalvärde). Albuminkvoten (spinal/serum albumin) var normal. Isoelektrisk fokusering kunde ej påvisa oligoklonala band. Fråga A8 (3p) Hur tolkar du detta likvorsvar? Vilka slutsatser kan du dra? Svar: Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Norma albuminkvot tyder på normal blödhjärnbarriär. Avsaknad av oligoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum.

9 Kod nr..9(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Asta har fått kristallsjukan pga sängläget: Kalkristaller kan ha lossnat och givit sig iväg in i båggångssystemet. När Asta sätter sig upp eller lägger sig påverkar dessa kristallrester cupulan i bakre båggången Med tanke på påverkan av både NVII och NVIIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning görs lumpalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av oligoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Fråga A9 (2p) Vilka principiellt olika orsaker kan det finnas till att Asta inte märker någon effekt av hörapparaten? Svar Hon kan ha så mycket vax, skorprester,intorkat sekret i hörselgången att det täpper för och ger ett ledningshinder, Hon kan ha ett angrepp på hörselnerven som ger henne en sensorineural hörselnedsättning. En vanlig orsak är att batteriet har tagit slut!

10 Kod nr..10(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har så kallad destruktionsnystagmus. Med tanke på påverkan av både NVII och NVIIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning görs lumpalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av oligoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Hon kan ha så mycket vax, skorprester, intorkat sekret i hörselgången att det täpper för och ger ett ledningshinder, eller så kan hon ha en sensorineural hörselnedsättning. Asta får tilltagande skav och irritation i höger öga och remitteras därför till ögonkliniken. Där finner man att synskärpan är nedsatt på höger öga och normal på vänster. Höger öga står öppet. Pat kan inte ens vid knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket. Ögat är rött, hornhinnan aningen disig med en del småsår i epitelet, särskilt nedåt. Hornhinnesensibiliteten är ua. Vänster öga blekt, retningsfritt. Fråga A10 (1p) Det föreligger alltså en uttorkningseffekt på ögats hornhinna, men hornhinnans känslighet är normal. Vilken nerv och nervgren bör således fungera normalt? Svar: N. Nasociliaris N. Ophthalmicus N. Trigeminus

11 Kod nr..11(25) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har så kallad destruktionsnystagmus. Med tanke på påverkan av både NVII och NVIIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning görs lumpalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av oligoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Hon kan ha så mycket vax, skorprester, intorkat sekret i hörselgången att det täpper för och ger ett ledningshinder, eller så kan hon ha en sensorineural hörselnedsättning. Asta får tilltagande skav och irritation i höger öga och remitteras därför till ögonkliniken. Där finner man att synskärpan är nedsatt på höger öga och normal på vänster. Höger öga står öppet. Pat kan inte ens vid knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket. Ögat är rött, hornhinnan aningen disig med en del småsår i epitelet, särskilt nedåt. Hornhinnesensibiliteten är ua. Vänster öga blekt, retningsfritt. Ögats uttorkning beror på dålig slutning av ögonlocken, men också på dålig tårproduktion. Tårarna produceras i tårkörteln. Fråga A11 (1p) Rita eller beskriv var tårkörteln sitter. Svar: Tårkörteln sitter lateralt och ovanför ögat, strax innanför den övre laterala orbitakanten.

12 Kod nr..12(25)

13 Fall B: Kod nr..13(25) Saturday night - Sunday morning (25p) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Fråga B1 (3p) Alkohol har liknande effekter som ett flertal narkosmedel. Beskriv alkoholens molekylära mekanismer på nervceller. Vilka strukturer i CNS påverkas i första hand? Svar: Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar därför in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning som är -60 mv. Nervcellens aktivitet hämmas därför. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex.

14 Kod nr..14(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Fråga B2 (4p) Redogör för alkohols effekt på sömn och förklara varför alkohol inte är något bra sömnmedel. Svar: Alkohol gör att man somnar snabbt (den avslappnande effekten av ruset), men man snarkar också mer pga. den muskelavslappnande effekten. Detta kan störa sömnen, men den främsta sömnstöraren är att alkohol tenderar att fragmentera REM-sömn, så att man kan få täta uppvaknanden mot morgonsidan. Typiskt är också uppvaknanden efter ca 4 timmar, när ruseffekten börjar gå över. Alkohol är alltså en potentiell sömnstörare, och inte något bra sömnmedel! (givetvis även andra nackdelar som beroendeutveckling)

15 Kod nr..15(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Alkohol gör att man somnar snabbt (avslappnande effekten), snarkar mer (muskelavslappnande effekten), får störd sömn (fragmenterad REM-sömn) och ofta vaknar (när ruseffekten går över). På grund av sömnstörningarna och andra nackdelar som beroende är alkohol olämpligt som sömnmedel. Björn vaknade på söndagsmorgonen med Majsan sovandes på hans högerarm. Han flyttade på henne därför att armen känns domnad och obehaglig, och märkte då till sin förskräckelse att handen också hängde; han kunde inte sträcka i handleden. Handryggen på tumsidan var också alldeles känslolös. Han kunde dock knyta handen, spreta med fingrarna och sträcka i armbågsleden (Björn är neurolog, så han testade omedelbart sig själv). Fråga B3 (2p) Vilken eller vilka nerver/nervgrenar kan vara påverkade? Svar: N. radialis, både motoriskt och sensoriskt.

16 Kod nr..16(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Alkohol gör att man somnar snabbt (avslappnande effekten), snarkar mer (muskelavslappnande effekten), får störd sömn (fragmenterad REM-sömn) och ofta vaknar (när ruseffekten går över). På grund av sömnstörningarna och andra nackdelar som beroende är alkohol olämpligt som sömnmedel. Björn vaknade på söndagsmorgonen med Marianne sovandes på hans högerarm. Han flyttade på henne därför att armen känns domnad och obehaglig, och märkte då till sin förskräckelse att handen också hängde; han kunde inte sträcka i handleden. Handryggen på tumsidan var också alldeles känslolös. Han kunde dock knyta handen, spreta med fingrarna och sträcka i armbågsleden (Björn är neurolog, så han testade omedelbart sig själv). Fynden tyder på skada på nervus radialis, både motoriskt och sensoriskt. Fråga B4 (2p) Nämn 2 muskler som försörjs av n. radialis. Svar: Mm triceps, anconeus, brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor carpi ulnaris, supinator, extensor digitorum, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, och extensor indicis. Kort sagt alla över- och underarmens sträckarmuskler.

17 Kod nr..17(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Alkohol gör att man somnar snabbt (avslappnande effekten), snarkar mer (muskelavslappnande effekten), får störd sömn (fragmenterad REM-sömn) och ofta vaknar (när ruseffekten går över). På grund av sömnstörningarna och andra nackdelar som beroende är alkohol olämpligt som sömnmedel. Björn vaknade på söndagsmorgonen med Marianne sovandes på hans högerarm. Han flyttade på henne därför att armen känns domnad och obehaglig, och märkte då till sin förskräckelse att handen också hängde; han kunde inte sträcka i handleden. Handryggen på tumsidan var också alldeles känslolös. Han kunde dock knyta handen, spreta med fingrarna och sträcka i armbågsleden (Björn är neurolog, så han testade omedelbart sig själv). Fynden tyder på skada på nervus Radialis, både motoriskt och sensoriskt. N. Radialis innerverar kort sagt alla över- och underarmens sträckarmuskler. Fråga B5 (4p) Var (på vilken lokal) har nervskadan uppkommit och varför (motivera)? Svar: Skadan har sannolikt uppkommit mitt på överarmen, dorsalt-lateralt, där radialisnerven skruvar sig runt humerus (sulcus n. radialis). Nerven är där i sitt mest utsatta läge, dvs om den utsätts för ett yttre tryck så pressas den mot benet och kan bli skadad. Här har man den klassiska Saturday night och Sunday morning paresen, dvs. någon (Majsan) som somnar med huvudet mot armen kan åstadkomma en radialis-pares på sin partner. Normalt händer inte detta, eftersom Björn borde ha vaknat då det började sticka i handen och armen, men eftersom han var tämligen berusad hände inte detta. Trycket varade då så länge att en ischemi uppkom i nerven med störd retbarhet.

18 Kod nr..18(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Alkohol gör att man somnar snabbt (avslappnande effekten), snarkar mer (muskelavslappnande effekten), får störd sömn (fragmenterad REM-sömn) och ofta vaknar (när ruseffekten går över). På grund av sömnstörningarna och andra nackdelar som beroende är alkohol olämpligt som sömnmedel. Björn vaknade på söndagsmorgonen med Marianne sovandes på hans högerarm. Han flyttade på henne därför att armen känns domnad och obehaglig, och märkte då till sin förskräckelse att handen också hängde; han kunde inte sträcka i handleden. Handryggen på tumsidan var också alldeles känslolös. Han kunde dock knyta handen, spreta med fingrarna och sträcka i armbågsleden (Björn är neurolog, så han testade omedelbart sig själv). Fynden tyder på skada på nervus Radialis, både motoriskt och sensoriskt. N. Radialis innerverar kort sagt alla över- och underarmens sträckarmuskler. Skadan har sannolikt uppkommit mitt på överarmen, i sitt mest utsatta läge där den pressas mot benet vid yttre tryck. Här har man den klassiska Saturday night och Sunday morning paresen, dvs. någon (Majsan) som somnar med huvudet mot armen kan åstadkomma en radialis-pares på sin partner. Normalt händer inte detta, eftersom Björn borde ha vaknat då det började sticka i handen och armen, men eftersom han var tämligen berusad hände inte detta. Trycket varade då så länge att en ischemi uppkom i nerven med störd retbarhet. Fråga B6 (3p) Beskriv molekylära mekanismer för nervskada som uppkommer vid bristande blodtillförsel. Svar: Nervcellens retbarhet är beroende av kaliumjonkoncentrationen i blodet. Denna är vanligtvis mycket strikt reglerad till 3,5 5,0 mm (serum). Koncentrationsförändringar leder till sänkt retbarhet. Membranpotentialen upprätthålls av Na + /K + ATPas (jonpump) som pumpar K + in i cellen och Na + ut ur den. Na + /K + ATPas är mycket energiberoende och tar sin energi från glukos via citronsyracykeln/mitokondrier/atp. Stryps blodtillförseln till nerver, t ex genom ökat tryck på nerven, stryps både tillförsel av glukos och av syre för bildandet av ATP för jonpumpen. En impulsblockering kommer därför att uppstå. Om trycket består under längre tid, kommer axonet att degenerera pga. brist på trofiska faktorer, och man får en permanent nervskada.

19 Kod nr..19(25) Björn och Marianne, båda i 50-årsåldern, var bjudna till goda vänner för midsommarfirande. Det blev en munter men blöt fest (både ute och inne), dvs. många snapsar blev det. Sedan gick de till sängs i den ganska smala sängen i gäststugan. Etanol aktiverar GABA A -receptorer som har kloridkanaler. Kloridjoner flödar in i nervcellen, varvid membranpotentialen stabiliseras runt kloridjonens jämviktsspänning och nervcellens aktivitet hämmas. Alla strukturer som har GABA-erg innervation påverkas, men i första hand cortex. Natten blev lång och tung, med en del konstiga drömmar. Alkohol gör att man somnar snabbt (avslappnande effekten), snarkar mer (muskelavslappnande effekten), får störd sömn (fragmenterad REM-sömn) och ofta vaknar (när ruseffekten går över). På grund av sömnstörningarna och andra nackdelar som beroende är alkohol olämpligt som sömnmedel. Björn vaknade på söndagsmorgonen med Marianne sovandes på hans högerarm. Han flyttade på henne därför att armen känns domnad och obehaglig, och märkte då till sin förskräckelse att handen också hängde; han kunde inte sträcka i handleden. Handryggen på tumsidan var också alldeles känslolös. Han kunde dock knyta handen, spreta med fingrarna och sträcka i armbågsleden (Björn är neurolog, så han testade omedelbart sig själv). Fynden tyder på skada på nervus Radialis, både motoriskt och sensoriskt. N. Radialis innerverar kort sagt alla över- och underarmens sträckarmuskler. Skadan har sannolikt uppkommit mitt på överarmen, i sitt mest utsatta läge där den pressas mot benet vid yttre tryck. Här har man den klassiska Saturday night och Sunday morning paresen, dvs. någon (Majsan) som somnar med huvudet mot armen kan åstadkomma en radialis-pares på sin partner. Normalt händer inte detta, eftersom Björn borde ha vaknat då det började sticka i handen och armen, men eftersom han var tämligen berusad hände inte detta. Trycket varade då så länge att en ischemi uppkom i nerven med störd retbarhet. Nervcellens retbarhet är beroende av kaliumjonkoncentrationen i blodet. Denna är vanligtvis mycket strikt reglerad till 3,5 5,0 mm (serum). Membranpotentialen upprätthålls av Na + /K + ATPas (jonpump) som pumpar K + in i cellen och Na + ut ur den. Na + /K + ATPas är mycket energiberoende. Stryps blodtillförseln till nerver, t ex genom ökat tryck på nerven, stryps både tillförsel av glukos och av syre för bildandet av ATP för jonpumpen. En impulsblockering kommer därför att uppstå. Om trycket består under längre tid, kommer axonet att degenerera pga. brist på trofiska faktorer, och man får en permanent nervskada. På måndagen uppenbarade sig Björn på jobbet (neurologkliniken) med hängande hand, varvid kollegorna bröt ut i ett kollektivt skratt. Många lustiga kommentarer blev det. Fråga B7 (3p) Hur blir framtiden för stackars Björn? Blir han för evigt känd som neurologen med dropphanden? Kan skadan läkas? Motivera ditt svar. Svar: Han har en mycket god chans till spontan läkning. I det perifera nervsystemet finns en mycket stark tendens till reinnervation, om det inte finns något anatomiskt hinder (som ärrvävnad), och det gör det ju inte i det här fallet. Har han tur så är det bara fråga om en impulsblockering, och då kan han bli bra på några dagar. I annat fall måste det ske en återutväxt av nya nervtrådar, och då kan det ta ett par månader. Fråga B8 (4p) Vad kan orsaka hyperkalemi rent generellt? Hur förändras då retbarheten i nerver, muskler och hjärta? Vilka är de bakomliggande mekanismerna? Svar: Hyperkalemi ses vid acidos, svår njurinsufficiens och vid vävnadssönderfall (ex vis trauman med krossad muskelmassa, eller massiv hemolys). Den neuronala retbarheten minskar, varför hjärtstillestånd kan uppkomma (uppkommer alltid vid tillräckligt höga doser av kalium). Kaliumjonens jämviktsspänning blir mer positiv (kan beräknas med Nernsts ekvation), varvid cellernas vilospänning också blir mer positiv. Detta leder till att spänningsaktiverade natrium-kanaler inaktiveras. Följden blir att aktionspotentialer ej kan initieras.

20 Kod nr..20(25) Fall C: Åsa Joelsson med minnesproblem (25p) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en blackout då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. Åsas kliniska bild speglar olika funktioner och påverkade funktioner i hjärnan. För att kunna förstå dessa krävs en grundläggande kunskap om hjärnans funktioner. Fråga C1 (5p) Rita en hjärna i vänster lateralprojektion där de synliga loberna namnges och deras huvudsakliga funktioner anges. Ange dessutom namn och funktion på den lob som INTE syns i denna projektion. SVAR: Frontal Parietal Planering Occi Temporal Syns inte: Limbisk a loben

21 Kod nr..21(25) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en black-out då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. Åsa har svårt att omsätta tankar till adekvat handling. Fråga C2 (5p) Beskriv det neurobiologiska skeendet bakom tanken och handling där du bl. a. anger vilka hjärndelar, neuronpopulationer och transmittor-system som är involverade. SVAR: Inkommande sinnesintryck förs via primära perceptionsområden till det parietoocccipito-temporala associationsområdet (=bakre multimodala associationskortex) där informationen tolkas och blir till en helhet. Via kortiko-kortikala projektionsbanor, pyramidceller med glutamat som huvudsaklig transmittor, kommuniceras själva handlingen till frontalloberna (främre multimodala associationscortex) där själva strategin och planeringen av handlingen äger rum. Återigen via kortiko-kortikal kommunikation aktiveras supplementära motorkortex och slutligen motorkortex varvid en handling kommer till stånd. Det kolinerga systemet faciliterar den glutamaterga transmissionen och är ett viktigt modulatoriskt system för hjärnans attention. Modulerande funktioner har även 5-HT och noradrenalin. Alla dessa är subkortikala system som projiceras till stora delar av kortex. GABA, som liksom monoaminerna är inhiberande, är också är ett modulerande system, i huvudsak kortikala interneuron, av betydande vikt för att balansera den glutamaterga systemet.

22 Kod nr..22(25) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en black-out då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. Åsa beskrev problem med minnet. Fråga C3 (4p) Beskriv det cellulära neurobiologiska skeendet för minne. SVAR: Även här är glutamaterga nervceller av största betydelse för funktionen. Via en fysiologisk process som kallas långtidspotentiering (LTP) förstärks signalerna i den glutamaterga synapsen så att den nervcell som tar emot informationen förändras biokemiskt och på sikt (timmar, dagar, veckor) även strukturellt. Minnesinlagringen skapar en aktivering av cellens gener och en proteinproduktion. Man kan säga att proteinproduktion och strukturell modellering är en förutsättning för långtidsminnen, medan korttidsminnet mer beror av förändring (t.ex. fosforylering) av redan existerande proteiner.

23 Kod nr..23(25) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en black-out då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. Åsa beskrev en situation då hon reagerade med både skräck och stress i samband med en presentation. Hennes symtom och upplevelser kan hänföras till principiellt viktiga delar av hjärnan. Fråga C4 (4p) Beskriv ur ett fylogenetiskt perspektiv i stort hur hjärnan är organiserad för att upprätthålla basala livsviktiga funktioner, känslor och högre kognitiva funktioner. SVAR: Längs ned och längst in, centralt, och därmed mest skyddat finns hjärnstammen och med alla dess vitala funktioner (cirkulation, andning, vakenhet). Ovan på dessa finns den limbiska loben och mellanhjärnan där dygnsrytm, hunger, mättnad, rädsla, revirbevakning etc är lokaliserad. Dessa två nivåer delas till stor del med alla andra djurslag. Slutligen, ovanpå dessa finns hjärnbarken, neocortex, där de medvetna kognitiva processerna äger rum. Alla dessa nivåer står i en kontinuerlig kontakt med varandra, där den undre nivån hela tiden har högre prioritet än den övre.

24 Kod nr..24(25) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en black-out då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. I och med att Åsa skulle ha sin presentation så kände hon stark ångest och hon fick rejäl hjärtklappning. Fråga C5 (2p) Hur skapas detta vegetativa svar? Vilka områden och kretsar är involverade? SVAR: Amygdala, som är en del av limbiska systemet skickar signaler till hypothalamus som i sin tur reglerar vegetativa svar såsom hjärtrytm.

25 Kod nr..25(25) Åsa, 48 år, arbetar som marknadschef på ett IT företag i Linköping. I samband med att företaget uppvisat dåliga resultat har arbetsmiljön blivit allt mer pressad. Samtidigt som man gjorde sig av med personal, ökade belastningen på dem som blev kvar i företaget. Åsa, som redan för 3-4 år sedan behandlats för depression i samband med en skilsmässa, har känt sig nere hela våren. Framför allt har hon noterat att hennes tidigare så klara minne och skärpa börjat svikta. Första episoden inträffade i maj då hon plötsligt var helt tom i huvudet i samband med en presentation hon hade för företagsledningen. Hon fick närmast en black-out då hon kände stark ångest, hjärtklappning och var rädd att hon skulle falla ihop. Hon klarade av det hela, men kom knappt ihåg hur. Därefter har hon haft svårt att koncentrera sig, blivit allt mer distraherad och också märkt av klara närminnesproblem. Sedan den tiden känner hon sig också allmänt trött och tycker dessutom att hon helt enkelt har svårare att förstå och hänga med i resonemang i diskussionerna på jobbet. Likaså har hon svårt att tänka klart när hon sitter vid datorn, så att hennes tankar inte leder till en adekvat handling. Hon blir bara sittande framför skärmen. Hon söker nu i december dig som allmänläkare efter en händelse förra veckan, då hon skulle hämta sin snart 14-åriga dotter efter en ridlektion. Hon glömde dock bort detta och hade istället gått på bio för att mötas av en arg och ledsen dotter då hon kom hem. Åsa är nu rädd för att hon är på väg att förlora förståndet. Amygdala, som är en del av limbiska systemet, skickar signaler till hypothalamus som i sin tur reglerar vegetativa svar såsom hjärtrytm. Även ångest och stress genereras och regleras från amygdala. Amygdalas neuron uttrycker ett stort antal GABA-receptorer. Fråga C6 (3p) Har du något förslag på en medicinsk substans som borde verka postitivt på, dvs dämpa, ångest? Beskriv också mekanismerna bakom detta SVAR: Benzodiazepiner som binder till GABA A -receptorn. Inbindning av ligand till GABAAreceptorn orsakar en öppning av receptorns Cl kanal, vilket gör att den nervcell på vilken GABA A-receptorn sitter, inhiberas och ej kan depolariseras pga att neuronets membranpotential hamnar så långt ifrån tröskeln för excitation. Fråga C7 (2p) Rita en anatomisk bild som beskriver var amygdala är lokaliserad i hjärnan. SVAR: Amygdala sitter framför hippocampusformationen i temporalloben