FRÅGEHÄFTE KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 1 Skriv tent-id här (för att få tillbaka ditt frågehäfte):.. Tentamen i klinisk medicin FRÅGEHÄFTE KORTSVARSFRÅGOR Skrivningstid Danderyds sjukhus Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Karolinska universitetssjukhuset, Solna Södersjukhuset Frågorna besvaras i SVARSHÄFTET Skriv din skrivningskod på samtliga sidor i svarshäftet! Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två svar. Om du ger t ex fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren. Referensvärden: Se separat lista. Lycka till!

2 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 2 1 En 57-årig man genomgår en urografi som del i en hematuri-utredning. Kort efter påbörjad kontrastinjektion klagar patienten över klåda och yrsel och du finner att han har utvecklat generell urtikaria och har ett systoliskt blodtryck på 85 i liggande. Patienten är kallsvettig. Vilka två läkemedel utöver syrgas ger du patienten? Ange dos och administrationssätt. (1p) 2 Många äldre kvinnor i Sverige lider av osteoporos. Därför drabbas de lätt av vissa frakturer. Ange de fyra vanligaste osteoporosrelaterade frakturerna. (1p) 3 En 62-årig man kommer på akuttid kl 18, under vårdcentralen förlängda öppethållande. Han har sedan morgonen haft en lättare smärta i höger underben, som också svullnat något. Du noterar en lätt svullnad och värmeökning distalt i underbenet och en viss konsistensökning i vaden. De lab-resurser du vid denna tidpunkt har tillgång till är CRP, glukos och urinsticka. Du vill remittera pat till akutmottagning för utredning. Pat vill inte till sjukhus och ber dig motivera varför han ska dit akut. a) Vilken sjukdom är det som du framförallt måste utesluta? (0.5p) b) Motivera varför pat ska åka till akutmottagningen! (1p) 4 31-årig kvinna söker på husläkarmottagningen för smärtor nertill på halsens framsida. Hon har nyligen haft en övre luftvägsinfektion och har nu haft lätt feber några dagar, känner sig trött och sjuk och är lätt öm över sköldkörteln. CRP 70. TSH < 0.05 mu/l. Fritt T4 27 pmol/l. a) Vad är den sannolika diagnosen (0,5p): b) Vilken farmakologisk behandling föreslår du (0,5p): 5 En överviktig 55-årig man kommer till dig på medicinmottagningen för bedömning och behandling. Han har träffat dietist två gånger men har ej lyckats få en sundare kosthållning. I labstatus noteras HbA1c 7,8, f-b-glukos 10,2-12,9, s-kolesterol 8,3, s-ldl-kolesterol 5,2, s-hdl-kolesterol 0,9, s-triglycerider 4,2, s-na 140, s-k 4,5, s-krea 73. Blodtryck vid ett flertal tillfällen visar / Han har ingen mikroalbuminuri. a) Vilka fyra preparat ska du ordinera? (2p) b) Vilket målblodtryck har denna patient? (0.5p) 6 20-årig kvinna insjuknar med torrhosta, feber, och viss värk i fotlederna. Kring fotlederna f en diffus svullnad och rodnad. På underbenen syns en del blåröda hudförändringar. a) Vilken är den troligaste huvuddiagnosen? (0.5p) b) Vilket är det vanligaste fyndet vid lungröntgen vid detta sjukdomstillstånd? (0.5p) 7 Vid förmaksflimmer behöver man ofta ge frekvensreglerande läkemedel, då AV-noden inte minst vid ansträngning är dålig på att frekvensreglera i sig själv. Ange två läkemedel (läkemedelsgrupper) för frekvensreglering vid förmaksflimmer. (1p)

3 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 3 8 Nämn två åtgärder som skulle kunna förbättra överlevnaden vid hjärtstillestånd utanför sjukhus. (1p) 9 Du är medicinjour på ett litet sjukhus. Jourpasset börjar med ett larm. Du får följande information: 45-årig man, instabil cirkulations- och respirationsmässigt. Vid ankomst har ambulanspersonalen påbörjat A-HLR pga. asystoli i ambulansen. Inga läkemedel utöver syrgas har ordinerats ännu. Ge ordination på det viktigaste läkemedlet som nu är indicerat. Specificera din ordination med dos och administrationsform. (1p) 10 En 45-årig kvinna med bröstcancer som diagnosticerades för tre månader sedan söker medicinakuten pga att det har blivit tyngre att andas. Symptomen debuterade tämligen akut under gårdagkvällen. Pat har ingen feber eller hosta. I status noteras takypné, takykardi men inga rassel eller ronchi. Akut pulm-röntgen visar möjligen liten mängd utflytande vätska i höger pleura men är för övrigt utan anmärkning. Vilken diagnos ska i första hand misstänkas? (0.5p) 11 En 75-årig kvinna söker på akutmottagningen på grund av trötthet och tilltagande andfåddhet vid ansträngning. Hon har behandling för en mild hypertoni med ACEhämmare men ingen annan medicin och uppger sig tidigare frisk och undviker läkare så mycket hon kan. Besvären har kommit relativt snabbt de senaste veckorna. I status noterar du att pat är blek men med lätt ikteriska sclerae. Inga bröstsmärtor, ingen feber eller hosta. I status noterar du ett antal upp till 2 cm stora lymfkörtlar på halsen och i axillerna. Cor: Regelbunden rytm frekvens 100. Ett pansystoliskt blåsljud grad II hörs över prekordiet. Pulm: u.a. Blodtryck: 160/80 mm Hg. Buk: Mjuk och oöm. Du palperar en lätt förstorad mjälte under vänster arcus. Ingen hepatomegali. De akuta prover som togs vid ankomsten anländer: Hb 65 g/l, LPK 76x10 9 /l, B-celler visar 99% lymfocyter. TPK 130x10 9 /l. P-Natrium, kalium och kreatinin u a, liksom P- ASAT och ALAT. P-bilirubin 60 µmol/l. a) Vilken grundsjukdom och vilken komplikation till denna tror du orsakar patientens avvikande blodbild och kliniska bild? (1p) b) Ange 3 blodkemiska analyser som är av särskilt värde för att bättre förklara mekanismen för patientens anemi. (1p). 12 Vilken diagnos bör Du misstänka i första hand vid makroskopisk hematuri om kliniken inte är typisk för njurstensanfall: a) Hos en man i 28 års ålder ( 0.5p) b) Hos en man i 65 års ålder (0.5p) 13 Föreslå lämplig(aste) akut giktbehandling till följande patienter: Ett (1) förslag per patient: a) 80-årig kvinna med periodvis återkommande hjärtsvikt och något förhöjt krea. (0.5p) b) 70-årig man med Waran pga kroniskt förmaksflimmer utan svikt, diabetes typ II. INR terapeutiskt för ett par dagar sedan. (0.5p) c) 50-årig man med välbehandlad hypertoni annars frisk, Viss ärftlighet för gikt. (0.5p)

4 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 4 14 Evidensbaserad läkemedelsbehandling baseras på resultat från väl genomförda kliniska prövningar. a) Vad innebär randomisering i en klinisk prövning (0,5 p) och b) På vilket sätt leder detta till att bevisvärdet i en klinisk prövning blir högre än i en epidemiologisk studie? (0,5 p) 15 Det gifta paret Karin och Axel söker dig på din mottagning. Karin är 75 år och hon tycker att hon blivit glömsk. Axel bekräftar detta och berättar att det började för ca ett år sedan med att Karin berättade flera saker om och om igen, hon förlade ofta nycklarna och fick leta efter dem flera gånger i veckan. Vid ett tillfälle gick hon åt fel håll när hon skulle till affären. I början tänkte jag inte så mycket på det sade Axel, det kan ju hända vem som helst i vår ålder, men problemen har successivt ökat. Karin har numera svårt att hålla reda på veckodagarna och kommer inte alltid ihåg namnen på sina barnbarn. För övrigt känner sig Karin frisk. Axel berättar att Karin är höftopererad pga artros i höften för några år sedan, medicinerar med Levaxin pga hypotyreos. Vid senaste kontrollen på vårdcentralen för två veckor sedan låg TSH fint a) Vilken sjukdom misstänker du att Karin drabbats av? (0.5p) b) Vilket enkelt test kan du göra för att få en snabb uppfattning om Karins kognitiva förmåga? (0.5p) c) Två grupper av läkemedel med olika verkningsmekanism har idag indikationen för behandling av denna sjukdom. Ange en av dessa läkemedelsgrupper. (0.5p) 16 Du möter på akutmottagningen en 70-årig kvinna med hyperkalcemi, albuminkorr p- calcium 3,10. a) Ange de två vanligaste orsakerna till hyperkalcemi. (1p) b) Vad blir din första TERAPEUTISKA åtgärd? (0.5p) 17 Du sitter på endokrinologmottagningen och läser remissen på en 32-årig pat som kommer från husläkaren med frågeställningen sekundär hypertoni? Ange den vanligaste endokrinologiska orsaken till sekundär hypertoni (0.5p) 18 En 61-årig kvinna med KOL kommer till medicinakuten pga. dyspne. Hon har blivit successivt försämrad senaste tre dygnen och orkar nu inte längre vara hemma. Ange tre olika sätt att objektivt utvärdera graden av hennes andningsinsufficiens. (1p) årig tidigare helt frisk man inkommer med centrala bröstsmärtor med utstrålning ut i ryggen sedan 60 minuter tillbaka. EKG:t på akutrummet visar pågående SThöjningsinfarkt över framväggen. AT: smärtpåverkad, inga inkompensationstecken, Cor: RR, f= 96, toner ua, inga blåsljud, blodtryck 170/95, Pulm: Fys ua. Innan du skickar iväg pat för coronarangio och PCI ordinerar du pat sex läkemedel vilka? (1.5p) 20 Vilken arytmi är den vanligaste orsaken till hjärtstopp? (0.5p)

5 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 5 21 Du får som jourhavande in en man i 45-årsåldern med medvetandepåverkan Han är nu inte alkoholpåverkad men har tecken på abstinens. Anamnesen är oklar. Du misstänker alkoholmissbruk som orsak till medvetanderubbningen och funderar kring vilka uppgifter och fynd som är viktiga att notera när det gäller att bedöma patientens risk för att utveckla den svåra abstinensformen Delirium Tremens. a) Ange två (2) sådana anamnestiska uppgifter. (1p) b) Ange två (2) statusfynd (1p) 22 Vilken fysiologisk förändring, som ses med stigande ålder, har störst betydelse för dosering av läkemedel? 23 I en artikel som du hittar har författarna genom datasamkörningar mellan patientliggare och lokala sjukvårdsregister studerat sjukvårdinläggningar och död inom 14 dagar efter tandläkarbesök. Studien utgick från 15 tandläkarmottagningar, där man haft som målsättning att i samband med tandutdragningar ge antibiotikaprofylax till alla patienter med misstänkt försvagat immunförsvar, inklusive patienter med diabetes. Författarna studerade 1115 diabetespatienter som fått antibiotikaprofylax och jämförde dem med 442 diabetespatienter (vid samma mottagningar) som av olika anledningar aldrig fick någon sådan profylax. Du misstänker att resultatet kan vara påverkat av confounding. a) Vad är confounding? (1p) b) Hur kan confounding ha påverkat resultatet i denna studie? (0.5p) c) Vad hade författarna av studien kunnat göra för att undvika confounding? (0.5p) 24 På medicinmottagningen får du som nybesökspatient en 62-årig kvinna med primär osteoporos. Nämn fyra riskfaktorer för primär osteoporos (1p) 25 En lantbrukare har i flera års tid besvärats av andfåddhet, hosta och feberkänsla i samband med tröskningen, men detta år har han fått mer besvär än vanligt. Pat har aldrig rökt. Status: AT: Måttlig ansträngningsdyspné, Cor: Fys. u.a., Pulm: En del krepitationer basalt bilat. Du misstänker tröskdammslunga a) Vilket blodprov kan tas för att styrka denna diagnosmisstanke? (0.5p) b) Vilken är den viktigaste behandlingsprincipen? (0.5p) årig kvinna med känd lindrig SLE sedan 2 år. Hon mår nu bra med behandling med Plaquenil (antimalariamedel) och lågdos Prednisolon 5 mg. Hon bröt foten för 4 år sedan, var gipsad och hade då en djup ventrombos i ena vaden några veckor efter skadan. Nu vill hon ha barn. a) Vilket tillstånd är viktigt att utesluta inför graviditet? (0.5p) b) Hur? (0.5p)

6 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 6 27 Anton 81 år har rökt i hela sitt liv, drabbades för två år sedan av en hjärtinfarkt och i efterförloppet hjärtsvikt. Han söker akut med andningssvårigheter. Sat 92. Lab på akuten visar LPK 13,6, CRP 125, Hb 120, krea 100. Vikt 50 kg. Lung-rtg visar lätt stas och högersidiga pneumoniska infiltrat. a) Varför är inte s-krea ett tillförlitligt mått på njurfunktionen hos äldre? (1p) b) Vilket mått på njurfunktion bör användas i stället? (0.5p) c) Varför är din bedömning av Antons njurfunktion viktig i handläggningen av Antons andningssvårigheter? (1p) 28 En 76-årig kvinna söker dig en februaridag på vårdcentralens öppna mottagning. Hon har sedan 3 veckor känt sig trött och fått ont in nacke och skulderparti. Hon har inte haft huvudvärk. Hon hade för några år sedan en TIA-attack och står sedan dess på Trombyl 75 mg x1. Ingen annan regelbunden medicinering. Vid undersökning kan hon inte få upp armarna över horisontalplanet, det tar emot och gör ont, dock ingen kraftnedsättning. Hon är generellt rätt stel vid nackrörelser. Senreflexerna i armarna är svaga men sidlika. BT 165/90. Du tar akut ett litet lab.status, som visar Hb 112, CRP 74. Från ett besök något år tidigare finns SR 14. a). Vilken blir din preliminära diagnos? (0.5p) b) Väsentlig undersökning som saknas i status? (0.5p) c) Hur blir din handläggning vid besöket? (0.5p) d) Hur snabbt och på vilket sätt följer du upp pat? (1.5p) 29 En 29-årig kvinna kommer till akuten inom en timme efter att hon i desperation tagit 30 st paracetamol-tabl; totalt 15 g paracetamol samt druckit en halvflaska vin. Patienten är nu ångerfull, men i övrigt opåverkad. Pat vill helst åka hem igen. Hur handlägger du patienten utöver att skriva psykiaterkonsultremiss? (1p) 30 En 35-årig kvinna söker på akutmottagningen pga hjärtklappning och värmeintolerans successivt tilltagande sedan tre månader tillbaka. Du misstänker Graves sjukdom. Nämn ytterligare fyra anamnestiska uppgifter som kan föreligga hos en kvinna med Graves sjukdom (1p): 31 Vid breddökad takykardi skall man i första hand alltid misstänka kammartakykardi (VT) som orsak. Ange två differentialdiagnoser till VT vid breddökad takykardi. (1p) årig man som har rökt 30 cig/dag sedan 17 års ålder söker på husläkarmottagningen pga hosta och tilltagande trötthet sedan två-tre månader tillbaka. I status noteras inget anmärkningsvärt. Kem lab visar Hb 145, SR 20, LPK 8,9x10 9 /l.. Du skickar omgående patienten på lung-röntgen som är ua. Detta lugnar patienten men inte dig. Ange ytterligare två undersökningar du vill genomföra! (1p)

7 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 7 33 En 20 årig kvinna söker akut med remiss från sin husläkare. Remissen säger: Tidigare frisk kvinna som kommer för övre luftvägsinfektion. Har sannolik förkylning. Men grav trombocytopeni. Tacksam handläggning,. Medföljande lab. lista visar TPK 11x10 9 /l. Hb 132 g/l, LPK 8,2x10 9 /l. CRP 4 mg/l. I status noterar du att pat. är täppt i näsan och litet röd på densamma men f.ö. tycks pat må bra. Cor/pulm u.a. Vid ankomsten till akutmottagningen hade blodstatus tagits om och det var likartat det från vårdcentralen vilket inte är så konstigt då proverna analyserats på sjukhusets laboratorium i båda fallen. B-TPK var 12x10 9 /l, B-celler (diff) var u.a. a) Vad skall du särskilt leta efter i status för att kunna nå vidare mot diagnos? Ange två (2) specifika statusfynd du måste bekräfta eller negera i journalen med tanke på pats trombocyttal. (0.5p) b) Anamnesen ovan är väldigt kort. Ange två (2) viktiga frågor att komplettera anamnesen med som kan leda dig vidare i just det här fallet. (0.5p) c) På basen av anamnesen och laboratoriefynden ovan vilken är den mest sannolika diagnosen? (0.5p) d) Du vill säkert ha fler blodprover men det finns en blodkemisk analys som är helt avgörande och som du måste göra som nästa steg i utredningen vilken? (0.5p). 34 En 63-årig undersköterska söker på vårdcentralen för långdragen luftvägsinfektion med debut 1 månad sedan, nu främst kvarstående hosta med mindre mängd sputa, omväxlande ofärgade och lite gulsaktiga. Ingen kvarstående feber. Har sista 3 åren haft tendens till luftvägsinfektioner med långdragen hosta. Motionssprungit i många år men slutade för något år sedan, då orken försämrats, börjar väl bli gammal. Inga bröstsmärtor. Svullnat lite om benen mot kvällarna sedan några år. I övrigt varit frisk. Tar inga mediciner. Dricker någon flaska vin/vecka. Röker 10 cig dagligen sedan ett 30-tal år. I status finner du en magerlagd kvinna med smärre benödem och lättare varicer. På hjärtat lite avlägsna toner, ett kort systoliskt blåsljud grad 1-2 med pm I2 dx.. BT 115/75. På lungorna generellt svagt andningsljud, lite lösa rassel basalt, försvinner vid hoststöt. a) Vilken blir din förstahandsdiagnos? (0.5p) b) Hur kan du med en undersökning vid sittande bord stärka misstanken? (0.5p) c) Vilken är den viktigaste åtgärden för att förbättra patientens situation? (0.5p) 35 Biverkningar studeras i viss utsträckning i kliniska prövningar. a) Varför får patienterna i placebogruppen i kliniska prövningar biverkningar? (0.5 p) b). Hur kommer det sig att allvarliga biverkningar, som t.o.m. kan leda till att ett läkemedel dras in från marknaden, inte har upptäckts i de kliniska prövningarna? (0.5p)

8 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 8 36 En 18-årig man söker på vårdcentralen pga en knöl han noterat ett par veckor ungefär och som blivit litet större nästan för varje dag. På höger sida av halsen ungefär 2-3 cm nedom mandibeln känner du en 3x4 cm fast och jämn resistens som är fritt förskjutbar mot såväl hud som underliggande vävnad. Den är inte värmeökad eller ömmande och huden över resistensen är helt oretad. På andra sidan av halsen, i axillerna och ljumskarna känner du inget patologiskt. Ingen palpabel hepato-splenomegali. Patienten uppger sig vara helt frisk och har inga andra besvär. a) Vilken diagnos måste du här misstänka i första hand? Motivera varför. (0.5p) b) Hur handlägger du detta fall? (0.5p). 37 En 24-årig tidigare frisk kvinna söker dig som husläkare pga att hon noterat att hon blivit svullen i hela kroppen under sista veckan. Upplever svullnad både i benen, fingrar och i ansikte. Har gått upp 5 kg i vikt. Mår för övrigt bra. I status finner du att kvinnan har kraftiga pittingödem ffa på underbenen. AT, BT, hjärt-, lung- och bukstatus utan anmärkning. a) Vad misstänker du i första hand för orsak till svullnaden? (0.5p) b) Hur gör du enklast för att utesluta eller styrka din misstanke? (0.5p) årig kvinna kommer till sin husläkare på ett bokat besök pga ledproblem. Hon har haft värk i axlar, handleder, fingrar och fötter i 3 månader med gradvis försämring. Händerna har sett svullna ut. Ingen infektion föregick och hon är frisk i övrigt. Mormor hade RA, så nu är pat orolig att hon också har fått det. Status AT: Gott. Hjärta/lungor: Normalfynd. Ledstatus: Palp-ömt i båda axlarna, svullet och ömt i både höger och vänster handled, svullet och ömt i MCP 2-3 höger och 2+5 vänster. Ömmar över båda framfötterna som känns diffust svullna. a) Vilka RA-kriterier uppfylls? (1p) b) Vilken anamnestisk uppgift saknas som kan fastställa diagnos? (0.5p) c) Ange en utredningsåtgärd som kan ge besked om fler RA-kriterier uppfylls? (0.5p) 39 Ange de två vanligaste orsakerna till hjärtsvikt. (0.5p) 40 Okarakteristiska bröstsmärtor är en vanlig besöksorsak på vårdcentralen. En 58-årig man söker på öppen mottagning. Pat är nylistad. Besöksorsak bröstmärtor. Patienten säger sig komma enbart för att svärdottern som är undersköterska ville det. Uppger nu inga smärtor och är opåverkad. a) Ange två frågor skulle du vilja ha svar på för att konsultationen skulle vara patientcentrerad (1p) Patienten uppger ju här att han egentligen inte velat söka själv. Om vi utgår ifrån att han har större besvär än han uppger: b) Ange här en psykodynamisk förklaringsmodell som skulle kunna förklara detta (0.5p) c) Ange här en kognition som skulle kunna förklara hans tveksamhet (0.5p) 41 Ange tre riskfaktorer för trombo-emboliska komplikationer vid förmaksflimmer. (1p)

9 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid 9 42 Rätt eller fel vid lungcancer? (1p) (ringa in ditt svar) Kvinnor är känsligare för cigarettrök än män rätt fel och insjuknar därför i lungcancer i tidigare ålder än män Adenocarcinom drabbar enbart rökare rätt fel Småcellig lungcaner opereras ej ens rätt fel i tidigt stadium Vid lungcancer kan man ibland höra rätt fel ett lokaliserat astmaliknande biljud vid auskultation av lungan 43 En 51-årig tidigare frisk man söker dig på vårdcentralen pga trötthet sedan flera månader. Hb 108 g/l, LPK 7x10 9 /l, TPK 450x10 9 /l. CRP <3 mg/l. B-celler (diffen) u.a.. MCH 27 pg, MCV 70 fl. Inga andra subjektiva besvär än trötthet. I status finner du inget patologiskt. a) Vilken är den sannolika orsaken till patientens anemi? (0.5p) b) Ange 3 ytterligare kliniskt kemiska blodanalyser som är av särskilt värde för att kartlägga patogenesen till anemin? (1.0 p) c) Utöver de olika blodproverna finns det en annan utredning som är väsentlig i detta fall vilken? (0.5p). 44 a) Hur definierar du compliance? (1p) b) Vad kan du som doktor göra för att öka patientens compliance ange tre åtgärder. (1p) 45 En 21-årig man söker med en veckas anamnes på uretral sveda och flytning. Han befarar att han smittats med någon könssjukdom. Hur handlägger du utöver att ta en utökad anamnes? (2p) 46 En 79-årig kvinna inläggs akut på den avdelning där du tjänstgör pga. ett vätskande bensår vid ena mediala malleolen. Ange fyra saker som bör ingå i anamnes och status som led i den basala utredningen av hennes bensår! (2p) 47 En 24-årig kvinna söker pga. återkommande kliande utslag i ansiktet och i armvecken. Du misstänker atopiskt eksem/atopisk dermatit. Föreslå lokalbehandling inkl. uppgift om applikationsfrekvens av de lichenifierade eksemplacken i armvecken fram till ett återbesök om 6 veckor! (1p) 48 Du får under arbetsveckan PAD-svar på ett antal stansbiopsier från hudförändringar. I ett PAD-svar anges förekomsten av (a) spongios och (b) parakeratos. Vad innebär dessa termer? (1p)

10 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid En 31-åring söker för kontroll av pigmentnevi. Ange fyra uppgifter som du särskilt beaktar vid din kliniska bedömning av patientens pigmentnevi! (2p) 50 En 19-årig kvinna söker dig på vårdcentral pga. acne i ansiktet och över övre delen av bröst och rygg. Du bestämmer dig för att sätta in både lokal- och systembehandling. Ange generiska namn alt. produktnamn på a) två lokalbehandlingsmedel som kan komma ifråga (1 p), samt på b) en peroral behandling som patienten ska ta samtidigt! (1 p) 51 Du gör AT på vårdcentralen i Enebyberg. Där söker dig en tidigare väsentligen frisk 35- årig man med en veckas anamnes på tilltagande rethosta, sista dagarna svår huvudvärk och feber kring 38,5 grader. Du noterar normalt auskultationsfynd på lungorna, CRP 80, LPK 7,6. Det framkommer att hela familjen hemma haft rethosta, ett av de tre barnen har varit småfebrig. Patienten tror själv att han blivit smittad av svärmor, 70 år, som varit på besök förra veckan trots att hon då själv fortfarande tog Kåvepenin pga en luftvägsinfektion. a) Vilken diagnos bör misstänkas? (0.5p) b) Vilket smittämne är troligast? (0.5p) c) Vilken antibiotikabehandling bör insättas? (0.5p) 52 Du är medicinjour på Norrtälje sjukhus. Till akutmottagningen anländer en 40-årig lastbilschaufför med ett dygns anamnes på feber grader och frysningar. I status finner du opåverkat AT, feber 38,5 grader, skarpt avgränsad rodnad på vänster underben. Patienten berättar att han tidigare reagerat med svullnad av läppar och tunga när han fått penicillin. a) Vilken diagnos bör misstänkas? (0,5p) b) Vilket smittämne är troligast? (0,5p) c) Vilken antibiotikabehandling bör insättas?(0,5p) årig kvinna inkommer till akutmottagningen på S:t Görans sjukhus pga hög feber och försämrat AT. Labmässigt finner man bl.a. CRP 250 och LPK 16. Rtg pulm visar tätt infiltrat basalt höger. Jourhavande misstänker pneumoni och insätter behandling med cefuroxim 0,75g x3. På kvällen försämras patienten, blir tilltagande förvirrad och man finner nu också att hon är nackstel. a) Vilken diagnos bör misstänkas? (0.5p) b) Hur verifieras denna misstanke? (0.5p) c) Vilket smittämne är troligast? (0.5p) d) Ändrar du antibiotika och i så fall hur? (0.5p) e) Annan läkemedelsbehandling utöver syrgas? (0.5p) f) Vårdnivå? (0,5p)

11 Tentamen klinisk medicin FRÅGEHÄFTE Kortsvarsfrågor sid årig man med tablettbehandlad diabetes och hypertoni och tidigare hjärtinfarkt. KAD pga prostatahyperplasi. Inkommer i ambulans pga ett dygns anamnes på feber. Enligt hustrun varit trött och sängliggande och kräkts en gång. Har inte haft några diarréer eller luftvägssymptom. Sjuksköterskan på akuten tillkallar dig då han tagit kontroller som visar temp 38,9 grader, saturation 88%, BT 80/50, puls ca 130 och andningsfrekvens 30. När du undersöker patienten är han vaken men har svårt att svara på dina frågor. Hjärta och lungor auskulteras väsentligen ua i liggande. Buken mjuk. KAD med koncentrerad grumlig urin. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (0.5p) b) Vilka viktiga åtgärder/behandlingar vidtar du första halvtimman på akuten? (2p) c) Vilken antibiotikabehandling ordinerar du? (0.5p) d) Vilken vårdnivå är lämplig? Motivera! (1p) 55 Du vikarierar som underläkare på akutmottagningen på infektionskliniken vid Karolinska Sjukhuset. Till akutmottagningen inkommer en 28-årig asylsökande man från Somalia på remiss från husläkare. Det framkommer att patienten sedan 6 veckor haft hosta med blodtingerade sputa. Rtg pulm visar infiltrat vänster ovanlob. Du misstänker tuberkulos. Sköterskan på akutmottagningen är orolig över smittrisken. a) Vilket prov ska tas för att avgöra om patienten är smittsam? (0.5 p) b) Du sätter in antituberkulös behandling med fyra preparat som du har fått lära dig på infektionskursen. Varför inleds behandlingen med fyra preparat och inte exempelvis med ett preparat? (0.5p) c) Patienten visar sig ha en smittsam lungtuberkulos. Hur länge anses patienten vara smittsam efter insatt antituberkulös behandling? (0.5p) d) Vad tillför odling för information som inte fås av snabbtesterna? (0.5p) SLUT PÅ KORTSVARSFRÅGORNA! Du har väl kommit ihåg att skriva din rättnings- /tentamens-kod på alla sidor i SVARSHÄFTET?

12 MEQ fråga 1 80-ÅRIG MAN 10 p Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor. MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 1 (14)

13 MEQ-fråga 1 80-årig man Du går kvällsjour på medicinakuten. Klockan inkommer en 80-årig man med ambulans pga dyspné. Ambulanssjukvårdare rapporterar att de kommit till patientens bostad klocken 18.30, och att han då uppgett successivt tilltagande problem med andningen sedan 3-4 timmar tillbaka. Inga bröstsmärtor. Han var vid ambulansankomst kraftigt andningspåverkad, förbättrades initialt på syrgas, men har under transporten åter försämrats. Patienten själv är alltför påverkad för att lämna någon egen anamnes. Av medföljande fru får du veta att patienten aldrig rökt, aldrig legat på sjukhus, äter inga mediciner, och har ingen känd överkänslighet. Vid en hälsokontroll för c:a 10 år sedan noterades ett blåsljud på hjärtat som enda avvikande fynd, annars var allt utan anmärkning. Enligt hustrun har patienten det senaste halvåret varit tilltagande orkeslös och andfådd vid ansträngning. Status: AT: Kraftigt allmänpåverkad med rosslande andning, mycket orolig. SaO2 82% på luft. Temp Halsvensstas. Diskreta ankelödem. Hjärta: Oregelbunden rytm, /min, för övrigt svårauskulterad pga lungbiljud. Blodtryck: 160/95 i liggande, vänster arm. Lungor: Takypné, 36/ minut, lätt förlängt expirium med svaga sonora ronki. Rikligt med rassel över båda lungfälten utan övre begränsning. Buk: Mjuk, oöm, inga palpabla resistenser. EKG: se bifogat blad, EKG 1. 1:1 Tolka EKG:t. (0.5p) 1:2 Vad har drabbat patienten? (0.5p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 2 (14)

14 MEQ-fråga 1 80-årig man Klockan inkommer en 80-årig man med ambulans pga dyspné. Ambulanssjukvårdare rapporterar att de kommit till patientens bostad klocken 18.30, och att han då uppgett successivt tilltagande problem med andningen sedan 3-4 timmar tillbaka. Inga bröstsmärtor. Han var vid ambulansankomst kraftigt andningspåverkad, förbättrades initialt på syrgas, men har under transporten åter försämrats. Patienten har aldrig rökt, aldrig legat på sjukhus, äter inga mediciner, har ingen känd överkänslighet. Vid en hälsokontroll för c:a 10 år sedan noterades ett blåsljud på hjärtat som enda avvikande fynd, annars var allt utan anmärkning. Enligt hustrun har patienten det senaste halvåret varit tilltagande orkeslös och andfådd vid ansträngning. Status: AT: Kraftigt allmänpåverkad med rosslande andning, mycket orolig. SaO2 82%. Temp Halsvensstas. Diskreta ankelödem. Hjärta: Oregelbunden rytm, /min, för övrigt svårauskulterad pga lungbiljud. Blodtryck: 169/95 i liggande, vänster arm. Lungor: Takypné, 36/ minut, lätt förlängt expirium med svaga sonora ronki. Rikligt med rassel över båda lungfälten utan övre begränsning. Buk: Mjuk, oöm, inga palpabla resistenser. EKG:t visar på förmaksflimmer med hög kammarfrekvens och du bedömer att patienten har akut hjärtsvikt med lungödem. 1:3 Hur handlägger du fallet akut? (2p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 3 (14)

15 MEQ-fråga 1 80-årig man Klockan inkommer en 80-årig man med ambulans pga dyspné. Ambulanssjukvårdare rapporterar att de kommit till patientens bostad klocken 18.30, och att han då uppgett successivt tilltagande problem med andningen sedan 3-4 timmar tillbaka. Inga bröstsmärtor. Han var vid ambulansankomst kraftigt andningspåverkad, förbättrades initialt på syrgas, men har under transporten åter försämrats. Patienten har aldrig rökt, aldrig legat på sjukhus, äter inga mediciner, har ingen känd överkänslighet. Vid en hälsokontroll för c:a 10 år sedan noterades ett blåsljud på hjärtat som enda avvikande fynd, annars var allt utan anmärkning. Enligt hustrun har patienten det senaste halvåret varit tilltagande orkeslös och andfådd vid ansträngning. Status: AT: Kraftigt allmänpåverkad med rosslande andning, mycket orolig. SaO2 82%. Temp Halsvensstas. Diskreta ankelödem. Hjärta: Oregelbunden rytm, /min, för övrigt svårauskulterad pga lungbiljud. Blodtryck: 160/95 i liggande, vänster arm. Lungor: Takypné, 36/ minut, lätt förlängt expirium med svaga sonora ronki. Rikligt med rassel över båda lungfälten utan övre begränsning. Buk: Mjuk, oöm, inga palpabla resistenser. EKG: Förmaksflimmer med hög kammarfrekvens. Du behandlar patientens lungödem med CPAP och ger Morfin och Furosemid iv samt Nitroglycerinspray. Du överväger även att ge digitalis iv. Patienten förbättras avsevärt på den givna behandlingen. Då nattjouren sedermera skriver in patienten klockan 22.30, anges följande status: AT: Måttligt andningspåverkad. SaO2 96% med 6 liter syrgas. Temp Lätt halsvenstas, lätta benödem. Hjärta: Regelbunden rytm 90/min, normala toner med ett systoliskt blåsljud. Blodtryck: 150/90. Lungor: Andningsfrekvens 24/ minut, lösa rassel över basala hälften av båda lungfälten. Buk: Mjuk, oöm. På morgonen, dagen därpå, arbetar du på avdelningen och ska ronda patienten. Vid ronden bekräftar du tidigare kända anamnes, dvs att patienten fram till för ett halvår sedan varit väsentligen frisk, men att han därefter känt sig tilltagande trött och andfådd vid ansträngning, men att den akuta försämringen utvecklats på några timmar. Han har aldrig haft några bröstsmärtor. Han mår nu på morgonen påtagligt bättre. Lab-status med Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, och Krea inom referensintervallet. Troponin-T Morgonens EKG: se bifogat blad, EKG 2. Med berättigad indignation konstaterar du att nattjourens beskrivning av blåsljudet är ofullständig. 1:4 Ange 3 olika orsaker till systoliskt blåsljud. Redogör för hur dessa kan skiljas åt vid auskultation. (2p) 1:5 Hur bedömer du Troponin-T-värdet? motivera! (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 4 (14)

16 MEQ-fråga 1 80-årig man Klockan inkommer en 80-årig man med ambulans pga dyspné. Patienten bedömdes ha akut hjärtsvikt med lungödem och ordinerades sedvanlig akut behandling. Ankomst-EKG visade förmaksflimmer med hög kammarfrekvens. Då nattjouren sedermera skriver in patienten klockan 22.30, anges följande status: AT: Måttligt andningspåverkad. SaO2 96% med 6 liter syrgas. Temp Lätt halsvenstas, lätta benödem. Hjärta: Regelbunden rytm 90/min, normala toner med ett systoliskt blåsljud. Blodtryck: 150/90. Lungor: Andningsfrekvens 24/ minut, lösa rassel över basala hälften av båda lungfälten. Buk: Mjuk, oöm. På morgonen, dagen därpå, arbetar du på avdelningen och ska ronda patienten. Vid ronden bekräftar du tidigare kända anamnes, dvs att patienten fram till för ett halvår sedan varit väsentligen frisk, men att han därefter känt sig tilltagande trött och andfådd vid ansträngning samt att det vid en hälsokontroll för c:a 10 år sedan noterades ett blåsljud på hjärtat som inte utreddes närmare. Den akuta försämringen utvecklades på några timmar. Han har aldrig haft några bröstsmärtor. Han mår nu på morgonen påtagligt bättre. Lab-status med Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, och Krea inom referensintervallet. Troponin-T Morgonens EKG visar en normofrekvent sinusrytm med ett litet terminalt ledningshinder, inga ischemiska förändringar. Det lätt förhöjda Troponin-T-värdet bedöms vara sekundärt till arytmin. Du lyssnar på hjärtat och skriver följande i journalen: Hjärta: Regelbunden rytm 80/min, normal 1:a och svag 2:a ton, ett strävt medelfrekvent blåsljud grad 4/6 med crescendo-decrescendo karaktär, PM I2 dx med utstrålning mot carotider. Utifrån detta auskultationsfynd misstänker du aortastenos då både mitralisinsufficiens och VSD har annan karaktär och annan lokalisation över precordiet. Pga det föregående lungödemet och patientens blåsljud genomföres en ekokardiografi. Denna visar en normalstor, hypertrofisk kammare med en normal systolisk funktion, EF >55%, tecken till diastolisk dysfunktion samt tät aortastenos. Patienten förbättras påtagligt under vårdtiden och känner sig snart lika bra som före det dramatiska insjuknandet. Han undrar nu hur han kunde bli så dålig så plötsligt och nu vara näst intill återställd. 1:6 Vad tror du ligger bakom patientens plötsliga dekompensation? (1p) 1:7 Du har noterat att patienten har ett blodtryck i överkant. Vilken grupp av antihypertensiva läkemedel skulle vara lämpligast för denna patient? (0.5p) 1:8 Avseende aortastenosen bestämmer du dig för att diskutera möjligheterna till kirurgi med thoraxkirurg. Vilka kompletterande undersökningar vill du göra innan thoraxkonferensen? motivera. (1.5p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 5 (14)

17 MEQ-fråga 1 80-årig man Klockan inkommer en 80-årig man med ambulans pga dyspné. Patienten bedömdes ha akut hjärtsvikt med lungödem och ordinerades sedvanlig akut behandling. Ankomst-EKG visade förmaksflimmer med hög kammarfrekvens. Patienten förbättrades. På morgonen, dagen därpå, arbetar du på avdelningen och ska ronda patienten. Vid ronden bekräftar du tidigare kända anamnes, dvs att patienten fram till för ett halvår sedan varit väsentligen frisk, men att han därefter känt sig tilltagande trött och andfådd vid ansträngning samt att det vid en hälsokontroll för c:a 10 år sedan noterades ett blåsljud på hjärtat som inte utreddes närmare. Den akuta försämringen utvecklades på några timmar. Han har aldrig haft några bröstsmärtor. Han mår nu på morgonen påtagligt bättre. Lab-status med Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, och Krea inom referensintervallet. Troponin-T Morgonens EKG visade en normofrekvent sinusrytm utan ischemiska förändringar. Nytt hjärtstatus på morgonen: Hjärta: Regelbunden rytm 80/min, normal 1:a och svag 2:a ton, ett strävt medelfrekvent blåsljud grad 4/6 med crescendo-decrescendo karaktär, PM I2 dx med utstrålning mot carotider. Pga det föregående lungödemet och patientens blåsljud genomföres en ekokardiografi. Denna visar en normalstor, hypertrofisk kammare med en normal systolisk funktion, EF >55%, tecken till diastolisk dysfunktion samt tät aortastenos. Patienten förbättras påtagligt under vårdtiden och känner sig snart lika bra som före det dramatiska insjuknandet. Avseende aortastenosen bestämmer du dig för att diskutera möjligheterna till kirurgi med thoraxkirurg. Du förklarar att den akuta hjärtsvikten sannolikt orsakats av patientens episod av förmaksflimmer med hög kammarfrekvens i kombination med den täta aortastenosen, att patienten dessutom har en diastolisk dysfunktion försämrade läget ytterligare. Utifrån dessa förutsättningar väljer du att sätta in ß-blockare. Inför thoraxkonferensen beställde du en coronarangiografi, detta med tanke på eventuell samtidig kranskärlssjukdom. Att revaskularisera patienter i samband med klaffbyte resulterar i en sänkt peroperativ mortalitet. Dessutom är det en fördel att åtgärda kranskärlen vid den första thoracotomin, då eventuell senare kirurgi alltid är svårare och mer riskfyllt. Du värderade även patientens lung- och njurfunktion samt beställde en duplex halskärl. Coronarangiografin visade endast på lindrig atheromatos utan signifikanta stenoser. Patienten accepteras för klaffoperation. Thoraxkirurgen säger att det sannolikt kommer att bli aktuellt med en biologisk klaff. 1:9 Vilka är de praktiska skillnaderna mellan mekanisk och biologisk klaff? (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 6 (14)

18 MEQ-fråga 1 80-årig man EPILOG Följande brukar ligga bakom beslutet kring val av klaff: En biologisk klaff har en genomsnittlig överlevnad på ca 10 år. Waranbehandlingen behöver oftast endast ske under de första 3 månaderna. En mekanisk klaff är mer hållbar, men kräver en livslång waranbehandling. En biologisk klaff väljes därför till en äldre patient som ej beräknas överleva klaffen och vid ökad blödningsrisk eller förväntad dålig compliance. Patienten genomgick operationen komplikationsfritt och ses nu allt oftare promenera omkring på Söders höjder. SLUT På nästa blad börjar MEQ-fråga 2 MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 7 (14)

19 MEQ fråga 2 60-ÅRIG MAN 10 p Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din tentamenskod /ID på alla sidor. MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 8 (14)

20 MEQ fråga 2 60-årig man 60 årig frånskild man som är rökare sedan flera år. Söker nu akut pga blodig avföring (svartfärgad) sedan två dygn tillbaka och epigastralgier. Han uppger sig vara frisk förutom lindrig psoriasis och tidigare underbensfraktur i anamnesen. I status noterar du bl a att patienten har spiders och palmarerytem. I lab noteras Hb 131, trombocyter 50, bilirubin 15, ASAT 1,5, ALAT 1,1, GT 17, ALP 4,3, albumin 34, PK-INR 1,4 2:1 Ange minst tre frågor du vill komplettera anamnesen med! (1p) 2:2 Ange de blodprover du bör ta för att utreda hans leversjukdom ur ett brett perspektiv!(1p) Du tycker att anamnesen låter alarmerande och ombesörjer att patienten får göra en snar gastroskopi. Denna påvisar oesofagusvaricer men även några djupa prepyloriala ulcerationer och rodnad bulb. 2:3 En möjlig orsak till patientens GI-blödning är blödande oesophagusvaricer. a) Hur kan man bäst behandla en sådan blödning akut (utöver åtgärder för att motverka hypovolemi och anemi)? (0.5p) b) Hur kan man behandla oesofagusvaricer mer långsiktigt (utöver behandling av underliggande sjukdom och livsstilsförändringar)? (0.5p) 2:4 Ange tre skilda orsaker till patientens trombocytopeni. (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 9 (14)

21 MEQ fråga 2 60-årig man 60 årig frånskild man som är rökare sedan flera år. Söker nu akut pga blodig avföring (svartfärgad) sedan två dygn tillbaka. Han uppger sig vara frisk förutom lindrig psoriasis och tid underbensfraktur i anamnesen. I status noteras spiders och palmarerytem.. I lab noteras Hb 131, trombocyter 50, bilirubin 15, ASAT 1,5, ALAT 1,1, GT 17, ALP 4,3, albumin 34, PK-INR 1,4. Gastroskopi påvisar esofagusvaricer men även några djupa prepyloriala ulcerationer och rodnad bulb. Anamnesen kompletteras bl a med frågor kring i.v. narkotikamissbruk, erhållit blodprodukter, läkemedel eller naturläkemedel, alkoholkomsumtion, Utredning med hepatitserologi, Hepatit-PCR-diagnostik, proteinelektrofores, autoantikroppar (ANA, glatt muskel, mitokondrier) avslöjar hepatit C, lätt Ig A-stegring, positiv ANA 217 (ref<14e7ml), CDT 1,6 % (ref<1, 2 %). Ferritin och S-Fe normalt. Varicerna kunde ha behandlats akut med sklerosering/gummibandsligatur med kontrollskopi. Även sandostatin-infusion eller behandling med Glypressin akut är alternativa behandlingsalternativ, liksom Seng-Staken sond. Tillägg av betablockad (där pulsfrekvensen bör sänkas 25 %) eller långverkande nitropreparat för sänkning av det portala trycket har visat sig minska blödningsrisken med ca 25 %. Innan man funderar över orsaker till trombocytopeni bör man utesluta att det rör sig om en sk pseudotrombocytopeni genom att analysera TPK i citratrör. Minskad produktion i benmärgen: den vanligaste orsaken är en toxisk effekt vid alkoholmissbruk; ökad destruktion pga antikroppsbildning mot trombocyter ex vid ITP, eller vid SLE och RA; ökad destruktion pga mjältförstoring ex vid levercirrhos med portahypertension; ökad konsumtion av trombocyter som kan ses vid DIC, TTP, HUS är olika orsaker till trombocytopeni Nu erkänner pat att det förelegat alkoholöverkonsumtion upp mot 37 cl starksprit dagligen periodvis sedan en längre tid tillbaka. Något intag av NSAID/ASA har inte förekommit (som genes till hans ulcus) men snabbtest för helicobacter utfaller positivt. Diskussion om behandling av patientens hepatit C kommer upp, men första kravet här är nykterhet då följsamhet till behandling är viktig för ett framgångsrikt resultat. 2:5 Ange två relativa kontraindikationer mot behandling av hepatiten med interferonbehandling och ribavirin (utöver missbruk)! (1p) 2:6 Utöver oesofagusvaricerna, hur behandlar du patienten med avseende på de prepyloriala ulcerationer med rodnad bulb som du har sett på gastroskopin, samtidig symtomatologi och det faktum att pat har positivt snabbtest för helicobacter pylorii? (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 10 (14)

22 MEQ fråga 2 60-årig man 60 årig frånskild man som är rökare sedan flera år. Söker nu akut pga blodig avföring (svartfärgad) sedan två dygn tillbaka. Han uppger sig vara frisk förutom lindrig psoriasis och tid underbensfraktur i anamnesen. I status noteras spiders och palmarerytem.. I lab noteras Hb 151, trombocyter 50, bilirubin 15, ASAT 1,5, ALAT 1,1, GT 17, ALP 4,3, albumin 34, PK-INR 1,4. Gastroskopi påvisar esofagusvaricer men även några djupa prepyloriala ulcerationer och rodnad bulb. Anamnesen kompletteras b.l.a med frågor kring, i.v narkotikamissbruk, erhållit blodprodukter, läkemedel eller naturläkemedel, alkoholkomsumtion, Utredning med hepatitserologi, Hepatit-PCR diagnostik,, proteinelektrofores, autoantikroppar (ANA, glatt muskel, mitokondrier) avslöjar hepatit C, lätt IgA-stegring, positiv ANA 217 (ref<14e7ml), CDT 1,6 % (ref<1, 2 %). Ferritin och S-Fe normalt. Varicerna kunde ha behandlats akut med sklerosering/gummibandsligatur med kontrollskopi. Även sandostatin-infusion eller behandling med Glypressin akut är alternativa behandlingsalternativ, liksom Seng-Staken sond. Tillägg av betablockad (där pulsfrekvensen bör sänkas 25 %) eller långverkande nitropreparat för sänkning av det portala trycket har visat sig minska blödningsrisken med ca 25 %. Innan man funderar över orsaker till trombocytopeni bör man utesluta att det rör sig om en sk pseudotrombocytopeni genom att analysera TPK i citratrör. Minskad produktion i benmärgen: den vanligaste orsaken är en toxisk effekt vid alkoholmissbruk; ökad destruktion pga antikroppsbildning mot trombocyter ex vid ITP, eller vid SLE och RA; ökad destruktion pga mjältförstoring ex vid levercirrhos med portahypertension; ökad konsumtion av trombocyter som kan ses vid DIC, TTP, HUS är olika orsaker till trombocytopeninu erkänner pat att det förelegat alkoholöverkonsumtion upp mot 37 cl starksprit dagligen periodvis sedan en längre tid tillbaka. Något intag av NSAID/ASA har inte förekommit (som genes till hans ulcus) men snabbtest för helicobacter utfaller positivt. Diskussion om behandling mot hepatit C kommer upp, men första kravet här är nykterhet då följsamhet till behandling är viktig för ett framgångsrikt resultat. Pats trombocytopeni kan försvåras av behandling mot hepatiten men är ingen relativ kontraindikation. Däremot är hans allvarliga leversjukdom en kontraindikation och den positiva ANA-titern medför risk för aktivering av autoimmunitet. Sedan pat hållit sig nykter ett halvt år normaliseras transaminaserna och PCR för genotypning och kvantifiering av hepatit C utfaller negativa. Behandling av pats ulcus ges i kombination med två av följande: amoxicillin, klaritromycin eller metronidazol samt PPI under 7 dagar. 2:7 Ange tre principiellt olika sätt man kan bekräfta att helicobakterinfektionen behandlats adekvat! (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 11 (14)

23 MEQ fråga 2 60-årig man 60 årig frånskild man som är rökare sedan flera år. Söker nu akut pga blodig avföring (svartfärgad) sedan två dygn tillbaka. Han uppger sig vara frisk förutom lindrig psoriasis och tid underbensfraktur i anamnesen. I status noteras spiders och palmarerytem.. I lab noteras Hb 151, trombocyter 50, bilirubin 15, ASAT 1,5, ALAT 1,1, GT 17, ALP 4,3, albumin 34, PK-INR 1,4. Gastroskopi påvisar esofagusvaricer men även några djupa prepyloriala ulcerationer och rodnad bulb. Patienten medger att det förelegat alkoholöverkonsumtion upp mot 37 cl starksprit dagligen periodvis sedan en längre tid tillbaka. Något intag av NSAID/ASA har inte förekommit (som genes till hans ulcus) men snabbtest för helicobacter utfaller positivt. Diskussion om behandling mot hepatit C kommer upp, men första kravet här är nykterhet då följsamhet till behandling är viktig för ett framgångsrikt resultat. Pats trombocytopeni kan försvåras av behandling mot hepatiten men är ingen relativ kontraindikation. Däremot är hans allvarliga leversjukdom en kontraindikation och den positiva ANA-titern medför risk för aktivering av autoimmunitet. Sedan pat hållit sig nykter ett halvt år normaliseras transaminaserna och PCR för genotypning och kvantifiering av hepatit C utfaller negativa. Behandling av pats ulcus ges i kombination med två av följande: amoxicillin, klaritromycin eller metronidazol samt PPI under 7 dagar. Utläkningen av pat:s helicobacterinfektion bekräftas med urea-andningstest en månad efter att behandling med syrahämmare upphört. Några antikroppstitrar mot helicobakter togs aldrig, varför det inte gick att bedöma denna analys och ny skopi med snabbtest eller odling bedömdes ej nödvändig då. Antigentest i feces är ytterligare ett test som kan användas. Sex månader senare visar det sig att ytterligare en PCR-analys utfaller negativt. Transaminaserna är också ua, varför patientens hepatit C infektionen bedöms vara utläkt. Tyvärr har inte patienten tagit till sig informationen om sambandet alkoholkonsumtion - patientens sjukdomsbild och han ökar åter sitt alkoholintag. Levervärdena försämras och något år senare tillkommer ascites. Trots försiktighet med vätska och salt ökar ascitesmängden och till slut är pat i så dåligt medicinskt skick att han måste läggas in. Förutom ascites noterar du nu också benödem. 2:8 Diuretika insättes på avd. Hur bör patienten diuretikabehandlas? Ange preparatval och motivera ditt val! (1p) 2:9 Hur kan du laborativt utvärdera att diuretíka-behandlingen är optimal? (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 12 (14)

24 MEQ fråga 2 60-årig man 60 årig frånskild man som är rökare sedan flera år. Söker nu akut pga blodig avföring (svartfärgad) sedan två dygn tillbaka. Han uppger sig vara frisk förutom lindrig psoriasis och tid underbensfraktur i anamnesen. I status noteras spiders och palmarerytem.. I lab noteras Hb 151, trombocyter 50, bilirubin 15, ASAT 1,5, ALAT 1,1, GT 17, ALP 4,3, albumin 34, PK-INR 1,4. Gastroskopi påvisar esofagusvaricer men även några djupa prepyloriala ulcerationer och rodnad bulbpatienten medger att det förelegat alkoholöverkonsumtion upp mot 37 cl starksprit dagligen periodvis sedan en längre tid tillbaka. Något intag av NSAID/ASA har inte förekommit (som genes till hans ulcus) men snabbtest för helicobacter utfaller positivt. Diskussion om behandling mot hepatit C kommer upp, men första kravet här är nykterhet då följsamhet till behandling är viktig för ett framgångsrikt resultat. Pats trombocytopeni kan försvåras av behandling mot hepatiten men är ingen relativ kontraindikation. Däremot är hans allvarliga leversjukdom en kontraindikation och den positiva ANA-titern medför risk för aktivering av autoimmunitet. Sedan pat hållit sig nykter ett halvt år normaliseras transaminaserna och PCR för genotypning och kvantifiering av hepatit C utfaller negativa. Behandling av pats ulcus ges i kombination med två av följande: amoxicillin, klaritromycin eller metronidazol samt PPI under 7 dagar. Utläkningen av pat:s helicobacterinfektion bekräftas med urea-andningstest en månad efter att behandling med syrahämmare upphört. Några antikroppstitrar mot helicobakter togs aldrig, varför det inte gick att bedöma denna analys och ny skopi med snabbtest eller odling bedömdes ej nödvändig då. Antigentest i feces är ytterligare ett test som kan användas.sex månader senare visar det sig att ytterligare en PCRanalys utfaller negativt. Transaminaserna är också ua, varför patientens hepatit C infektionen bedöms vara utläkt. Tyvärr har inte patienten tagit till sig informationen om sambandet alkoholkonsumtion-pats sjukdomsbild och ökar åter sitt alkoholintag. Levervärderna försämras och något år senare tillkommer acites. Trots försiktighet med vätska och salt ökar ascitesmängden och till slut är pat i så dåligt medicinskt skick att han måste läggas in. Förutom ascites noterar du nu också benödem. Pats nytillkomna ascites behandlas med spironolakton och furosemid där dosen för spironolakton ligger högre pga risken för hypokalemi. Behandlingen kan optimeras genom mätning av natrium och kalium i urin (förutom den sedvanliga uppföljningen av elektrolytvärden i blodprov, samt vätske och urinmätning alt daglig vikt). Tyvärr är behandling med diuretikum inte helt framgångsrik. Ascitesvätskan kvarstår och beslut om tappning försvåras av ett spontant PK-INR på 2,2. Efter några dagar försämras pat med subfebrilitet och stigande kreatinin. 2:10 Vilken komplikation kan nu ha uppstått? (1p) MEQ 1&2 Tentamen Klinisk medicin Sid 13 (14)