Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar. tre olika vägar till hjälpmedel

Transkript

1 Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar tre olika vägar till hjälpmedel

2 Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2011 Författare: Ulla-Britt Blomquist, HI och Dina Jacobson samt Mia Pless (ICF), Lars Wärnberg, HI (Stödfunktioner) och referensgruppen Foto: Anna Sigvardsson (s. 51) och Bildarkivet.se (s. 22, 48) Illustration: Ordförrådet AB Ansvarig handläggare: Ulla-Britt Blomquist, HI Formgivning: Ulla-Jane Saxberger, HI 1:a upplagan, 1:a tryckningen 1000 ex Tryckeri: DanagårdLITHO AB ISBN (tryck) URN:NBN:se:hi (pdf) Artikelnummer: Publikationen kan beställas via telefon , e-post eller hämtas i pdf-format på Den kan också beställas i alternativa format från HI.

3 Förskrivningprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar tre olika vägar till hjälpmedel Ulla-Britt Blomquist Dina Jacobson Hjälpmedelsinstitutet

4 Foto: Arash Atri/Bildarkivet.se

5 Förord Den första upplagan av Förskrivningsprocessen togs fram år 2000 och reviderades under Skriften och tillhörande självstudiematerial har tillsammans med lokalt framtaget material varit ett värdefullt stöd och vägledning för förskrivare och annan personal som arbetar inom hjälpmedelsområdet. Efter den senaste revideringen har det skett en hel del förändringar inom området. Under har Hjälpmedelsinstitutet på uppdrag av regeringen samordnat en praktiskt orienterad försöksverksamhet Fritt val av hjälpmedel i tre landsting. Projektet visar att det inom dagens regelverk går att öppna för ökad valfrihet inom hjälpmedelsområdet genom att hela eller delar av förskrivningsprocessen överlåts till patienten som egenvård. Detta medför bland annat en delvis annorlunda roll för förskrivare som får en mer konsultativ och rådgivande roll. 5 Vidare medför lokala prioriteringar och den tekniska utvecklingen med allt mer så kallade smarta produkter att gränser flyttas mellan hälso- och sjukvårdens hjälpmedelsansvar och den enskildes egenansvar. Förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet får därmed en större roll att ge råd och rekommendationer om hjälpmedel som inte förskrivs men som finns att köpa i handeln. Flera författningar som direkt eller indirekt reglerar hjälpmedelsområdet har också varit föremål för en hel del förändringar under de senaste åren. Ovanstående förändringar medför sammantaget att behovet har uppstått av en omfattande revidering av den tidigare skriften Förskrivningsprocessen. Till arbetet med den nu reviderade skriften har varit knutet en referensgrupp där representanter medverkat från hjälpmedelsverksamheter från olika delar av landet. Under arbetets gång har också tolkningar diskuterats såväl inom Hjälpmedelsinstitutet som med tjänstemän på Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Syftet med skriften är att den ska vara en vägledning för framför allt förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet. Även andra kan dock ha behållning av innehållet. Vi vill poängtera att innehållet i skriften är våra tolkningar av gällande författningar och att det inte utesluter en annan tolkning på det lokala planet eller i det enskilda ärendet. Vår förhoppning är att skriften även fortsättningsvis ska vara en vägledning för förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet. En utredning tillsatt av regeringen pågår under 2011 om förutsättningarna för Fritt val av hjälpmedel, vilket kan medföra förändringar i nuvarande regelverk. Skriften baseras på de förutsättningar som gällde vid projektets avslutande. Stockholm, september 2011 Hjälpmedelsinstitutet Susann Forsberg Avdelningschef

6 Innehåll Förord 5 Inledning 8 6 Författningar och dokument som styr 9 Den rättsliga regleringen inom hälso- och sjukvården 9 Exempel på viktiga lagar 10 Exempel på viktiga föreskrifter och allmänna råd 10 Andra vägledande dokument 12 Lokala rutiner, regelverk och beslutsstöd 12 Vad är hjälpmedel? 14 Hjälpmedel utifrån ICD-10 och ICF 14 ISO-klassificering 16 Medicintekniska produkter 17 Sjukvårdshuvudmannen definierar sitt hjälpmedelsansvar 18 Gränsdragningar 18 Vem ansvarar för vad? 20 Allmänna krav på hälso- och sjukvården 20 Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel 20 Organisationen för hjälpmedelsverksamheten 21 Vårdgivarens skyldigheter 22 Verksamhetschefens ansvar 23 MAS och MAR i kommunen 24 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter 25 Patienten och anhöriga/närstående 29 Patientens ställning och tillgång till hjälpmedel 29 Anhöriga/närstående 30 Samhällets tillsyn 32 Socialstyrelsen 32 Läkemedelsverket 32 Avvikelsrapportering 33 Patientnämnderna 34 Olika vägar till hjälpmedel 36

7 Bedöma behov av insatser identifiera hälsotillstånd 37 Habiliterings-, rehabiliterings- och vårdplaner 39 Val av väg 40 Förskrivningsprocessen 43 Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt 45 Specialanpassa vid behov initiera och utfärda anvisning 49 Informera 50 Instruera och träna 52 Följa upp och utvärdera funktion och nytta 53 Avsluta en förskrivning när tar ansvaret slut? 55 7 Förskrivningsprocessen vid Fritt val av hjälpmedel 57 Försöksverksamheten 57 Beslut om egenvård 58 Fritt val-processens olika faser 59 Egenansvar 63 Konsumentköp 63 Förskrivarens råd och rekommendationer 63 Dokumentation 65 Patientjournal 65 Teknisk dokumentation 66 Stödfunktioner för förskrivningsprocessen 69 Upphandling av produkter och tjänster 69 Konstruktion och tillverkning av specialanpassad produkt 71 Leverans, montering och installation 71 Förebyggande och avhjälpande underhåll 72 Rekonditionering 73 Utrangering 73 Utbildning 74 Lagstiftning och vägledande dokument 75 Definitioner 78 Bilagor 81

8 Inledning 8 Hjälpmedel är en viktig förutsättning för att personer med funktionsnedsättning ska kunna fungera i sin miljö samt för att vara aktiva och delta i samhällslivet. Det finns olika vägar att få tillgång till hjälpmedel och det är olika aktörer som har ansvaret för dessa. Hjälpmedel för aktiviteter och delaktighet i dagligt liv, exempelvis personlig vård och förflyttning, är sjukvårdshuvudmannens skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Hjälpmedel till stöd för utbildning, så kallade pedagogiska hjälpmedel, är skolhuvudmannens ansvar och hjälpmedel på arbetsplatsen är Försäkringskassans, Arbetsförmedlingens eller arbetsgivarens ansvar. Fokus i den här skriften är processen för de hjälpmedel som erhålls med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdslagen, dvs. förskrivningsprocessen och Fritt val av hjälpmedel, inklusive beslut om egenvård. Vad som gäller när hälso- och sjukvårdspersonal ger råd till den enskilde om att köpa hjälpmedel själv, så kallat egenansvar, berörs också. Syftet med skriften är att tydliggöra vilka grunder förskrivning av hjälpmedel baseras på samt beskriva de olika faserna i processerna. Hjälpmedelsförskrivning är en del i en habiliterings- eller rehabiliteringsprocess och kan vara en av flera insatser för att nå uppsatta mål i en habiliterings-, rehabiliterings- eller vårdplan. Detta gäller oavsett om hjälpmedlet har förskrivits eller erhållits inom Fritt val av hjälpmedel. De olika yrkesgrupperna som i sin yrkesutövning förskriver eller kommer i kontakt med hjälpmedel har olika processer för sin profession, till exempel arbetsterapi- och fysioterapiprocessen. Logopeder, audionomer, ortopedingenjörer och andra grupper som förskriver hjälpmedel har också sina processer att följa. I den här skriften beskrivs dock förskrivningsprocessen som en egen process för att förtydliga regelverket. I skriften används genomgående begreppet patient av framför allt praktiska skäl. Begreppet bör dock tolkas vitt och kan i olika situationer även omfatta brukare, klient, kund etc. Foto: Birger Lallo/Bildarkivet.se

9 Författningar och dokument som styr I detta avsnitt beskrivs de viktigaste författningarna och dokument som styr hälso- och sjukvårdsområdet. Gemensamt för de flesta författningarna är att de ytterst syftar till att säkerställa en god och säker vård för patienterna. Inom hjälpmedelsområdet kan författningar vara avsedda för organisationen och vårdgivaren, personalen eller produkten/hjälpmedlet. 9 Den rättsliga regleringen inom hälsooch sjukvården Regelverket som styr hälso- och sjukvårdens område är omfattande. Förutom ett flertal lagar och förordningar finns det närmare 200 föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen och andra myndigheter som berör hälso- och sjukvården. Lagarna kan något förenklat delas in i två kategorier. Den ena kategorin är lagar av generell karaktär, exempelvis hälsooch sjukvårdslagen, medan den andra kategorin består av lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården, exempelvis lagen om medicintekniska produkter. Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad skyldighetslag medan exempelvis socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är så kallade rättighetslagar. En skyldighetslag beskriver för myndigheten vad den ska göra i förhållande till enskilda medan en rättighetslag talar om vad den enskilde har rätt att kräva av myndigheten. Den kanske viktigaste skillnaden mellan en rättighetslag och skyldighetslag ligger i möjligheten att överklaga myndighetens beslut till förvaltningsdomstol. Om den enskilde kan överklaga ett beslut är lagen en rättighetslag. I Sverige finns författningar på tre olika nivåer. Den högsta nivån är lagar och dessa beslutas av riksdagen. Nästa nivå är förordningar som beslutas av regeringen. Den tredje nivån är föreskrifter som beslutas av myndigheter, exempelvis Socialstyrelsen. Myndigheter kan också ge ut allmänna råd. Lagar, förordningar och föreskrifter är bindande regler som verksamheten måste beakta. Allmänna råd är rekommendationer om hur en författning bör och kan tillämpas. Foto: T. Andersson/Bildarkivet.se

10 Exempel på viktiga lagar Inom hjälpmedelsområdet gäller både författningar som riktar sig allmänt till hälso- och sjukvårdens område och författningar som särskilt riktar sig till hanteringen av hjälpmedel och medicintekniska produkter. Författningar som specifikt berör hjälpmedelsområdet gäller såväl vårdgivaren, verksamhetschefen, hälso- och sjukvårdspersonalen, patienten samt den medicintekniska produkten. Det är framför allt tre lagar som är centrala för området. 10 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Beskriver de grundläggande regler som gäller för all hälso- och sjukvård. Anger främst vårdgivarnas skyldigheter. Lagen är en målinriktad ramlag, vilket innebär att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten och är inte detaljerad. Skälen är bland annat att sjukvårdshuvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Patientsäkerhetslagen (2010:659). Här finns bestämmelser om bland annat hälsooch sjukvårdspersonalens skyldigheter, behörighets- och legitimationsfrågor, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt Socialstyrelsens tillsyn och vissa straffbestämmelser. I det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska även patienten samt anhöriga/närstående involveras om patienten samtycker till detta. Lagen om medicintekniska produkter (1993:584). Innehåller bland annat definition av medicinteknisk produkt, allmänna bestämmelser om hanteringen av medicintekniska produkter, krav på att en medicinteknisk produkt ska vara lämplig för sin användning och att den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter. Därutöver kan nämnas följande viktiga lagar som direkt eller indirekt påverkar hjälpmedelsområdet: Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Patientdatalagen (2008:355). Lagen om offentlig upphandling (2007:1091). Lagen om valfrihetssystem (2008:962). Alla lagar har ett SFS-nummer (SFS, Svensk Författningssamling). Lagarna, med ursprungligt SFS-nummer, kan laddas ned på bland annat eller Exempel på viktiga föreskrifter och allmänna råd Det är framför allt tre föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen samt en föreskrift från Läkemedelsverket som är centrala för hjälpmedelsområdet. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Verksamheter inom hälso- och sjukvården

11 som använder medicintekniska produkter är skyldiga att se till att endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter används. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vårdgivarens, verksamhetschefens och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar när det gäller användningen av medicintekniska produkter. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälsooch sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Hälso- och sjukvårdsåtgärder kan i vissa fall om det är patientsäkert överlåtas till en patient att utföra själv eller med hjälp av någon annan. Detta kallas egenvård. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vad som gäller vid sådana bedömningar och beslut. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vilket bland annat innebär att den ska vara av god kvalitet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen ska organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd tydliggörs vårdgivarens ansvar för det systematiska kvalitetsarbetet. Ersätter från och med den 1 januari 2012 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 11 Läkemedelsverkets föreskrifter (LFVS 2003:11) om medicintekniska produkter. Föreskriften innehåller krav som ska uppfyllas för att en medicinteknisk produkt ska få CE-märkas 1 och släppas ut på marknaden. Föreskriften innehåller också bestämmelser om specialanpassning av produkter, bland annat vem som får utfärda en anvisning och att produkten ska vara avsedd för endast en namngiven person. Därutöver kan nämnas följande viktiga föreskrifter och allmänna råd som direkt eller indirekt påverkar hjälpmedelsområdet: Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:10) om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 1 CE-märkning är en produktmärkning av den Europeiska gemenskapen. Bokstäverna CE är en förkortning för Conformité Européenne ( i överensstämmelse med EG-direktiven ). En produkt med CE-märkning får säljas i EES-området utan ytterligare krav.

12 På Socialstyrelsens webbplats, kan föreskrifter och allmänna råd laddas ned. Till flera av dessa föreskrifter finns handböcker som antingen kan laddas ned eller beställas. Läkemedelsverkets föreskrifter finns på 12 Andra vägledande dokument Det är endast lagar, förordningar och föreskrifter som innehåller bindande regler på nationell nivå. Allmänna råd från myndigheter kan ge vägledning om hur en författning kan och bör tillämpas. Förarbeten, till exempel statliga utredningar och regeringens propositioner, kan också ge vägledning inom hjälpmedelsområdet. Andra vägledande dokument är bland annat: FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. FN:s konvention om barnets rättigheter, även kallad Barnkonventionen. Specialanpassade medicintekniska produkter, Hjälpmedelsinstitutet Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Dessa riktlinjer, bland annat inom stroke och demens, är inte bindande i juridisk mening men kan vara starkt stöd för styrning och ledning inom respektive område. Lokala rutiner, regelverk och beslutsstöd Utöver författningar finns det inom hälso- och sjukvårdens område lokala rutiner eller lokala riktlinjer som beslutas av vårdgivaren. Lokala rutiner eller riktlinjer kompletterar och tolkar lagar, förordningar och föreskrifter utifrån verksamhetens förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar om vilka regler som ska gälla för förskrivning av hjälpmedel, vilket dokumenteras i form av regelverk, handbok, riktlinjer, hjälpmedelsguide etc. Sådana rutiner och riktlinjer får inte gå emot regler i gällande författningar. All personal som arbetar inom hälso- och sjukvårdens område är skyldiga att arbeta utifrån gällande policy, riktlinjer och rutiner för den aktuella verksamheten. Regelverken har utvecklats från att vara produkt- och diagnosstyrda till att alltmer utgå från patientens behov av att kunna utföra aktiviteter, vara delaktig och kunna fungera i sin miljö. Behoven som ska tillgodoses kan beskrivas i så kallade behovstrappor. Behovstrapporna innebär att prioriteringar har gjorts på gruppnivå. Prioritering innebär ett beslut att i någon bemärkelse ge företräde åt något eller någon, ett val baserat på en rangordning. För förskrivning av hjälpmedel till en patient har olika beslutsstöd utvecklats i landsting/regioner och kommuner. Beslutsstöden är till för att förskrivaren ska kunna bedöma individuella behov. Syftet med de olika beslutsstöden har varit att

13 skapa likvärdiga bedömningar av olika förskrivare samt att skapa en öppenhet gentemot patienten. Beslutsstöden är också ett stöd för förskrivaren att kunna fatta välgrundade beslut. Några av de utvecklade beslutsstöden har anpassats för att patienten ska kunna delta i bedömningen. 13 Figur 1. Dokument som styr lokal verksamhet. Beslutsstöden innehåller oftast en bedömning av hälsotillståndets svårighetsgrad, patientnytta/effekt som förväntas uppnås med hjälpmedlet samt kostnadseffektivitet. Resultatet sammanvägs och resulterar i en prioriteringsgrad. Västerbottens läns landsting var först med beslutsstödet och andra har följt efter. Kommunerna i Skåne har utvecklat beslutsstödet för att användas vid bedömningar av flera åtgärder än hjälpmedel. De beslutsstöd som utvecklats inom hjälpmedelsverksamheten för åtgärden hjälpmedel, har varit modell för ett utvecklingsarbete som Prioriteringscentrum initierat. Ett förslag till en nationell modell för prioritering på individnivå har utvecklats och ska provas under 2011/2012, innan den fastställs. Foto: Emma Wikblom/Bildarkivet.se

14 Vad är hjälpmedel? Det saknas en tydlig definition av vad som är hjälpmedel. Då ICF allt oftare används som grund i lokala regelverk etc. beskrivs inledningsvis de standardiserade språk som Världshälsoorganisationen, WHO, har publicerat för att beskriva personers hälsotillstånd; klassifikationerna ICD-10 och ICF. Internationella Standardiseringsorganisationens ISOklassificering av hjälpmedel för personer med funktionsnedsättningar samt vem som beslutar vad som är ett hjälpmedel och hur avgränsning görs mot bland annat arbetstekniska hjälpmedel, beskrivs också kort. 14 Hjälpmedel utifrån ICD-10 och ICF WHO har utvecklat två kompletterande språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Med hälsa avses alla aspekter som har med hälsa och välbefinnande att göra, inte bara avsaknad av sjukdom. Svenska ICD Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, systematisk förteckning (ICD-10-SE), är ett system för att gruppera och beskriva sjukdomar och dödsorsaker. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), är ett system för att gruppera och beskriva hur en person fungerar i sin miljö utifrån en bio-psyko-social modell. Det finns också en version för barn och ungdomar, ICF-CY. Det är Socialstyrelsen som har ansvaret för klassifikationerna i Sverige. Figur 2. Översikt ICD och ICF. Källa: Handbok i att använda ICF och ICF-CY. Medicinska diagnoser utifrån ICD-10-SE har ofta varit utgångspunkt för att avgöra vilka hjälpmedel personer ska få tillgång till. ICF utvecklades för att komplettera ICD-10-SE eftersom en medicinsk diagnos inte ger en beskrivning av hur en person fungerar i sin miljö med sin medicinska diagnos. ICF är en hälsoklassifikation, och inte en sjukdomsklassifikation, och används därför även inom socialtjänsten, skola och barnomsorg, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan m.m.

15 ICF består av två delar: Funktionstillstånd/funktionshinder (individ) och Kontextuella faktorer (miljö). Delen individ består av komponenterna kroppsfunktion/ -struktur, samt aktivitet och delaktighet. Delen miljö består av komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer. De olika komponenterna interagerar med varandra, vilket innebär att om en komponent påverkas så påverkas även de övriga komponenterna. 15 Figur 3. ICF-modellen med aktuell tolkning mellan komponenterna. Källa: Handbok för ICF och ICF-CY. De olika komponenterna innehåller i nästa nivå 5 9 olika kapitel med beskrivna kategorier som är viktiga för hur individen fungerar i sin miljö. Hjälpmedel förskrivs ofta för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. Inom komponenterna Aktivitet och Delaktighet finns kapitlen: Lärande och att använda kunskap Allmänna uppgifter och krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv

16 Hjälpmedel är enligt ICF en omgivningsfaktor. I komponenten Omgivningsfaktorer finns kapitlen: Produkter och teknik (hjälpmedel) Naturmiljö Personligt stöd och personliga relationer Attityder Service, tjänster, system och policies 16 Hjälpmedel är en av flera omgivningsfaktorer som kan underlätta eller hindra såväl aktivitet, delaktighet som kroppsfunktion/-struktur. Ett exempel är en person som har en aktivitetsbegränsning genom att han inte kan ta emot talade meddelanden vid arbetsplatsmöten. Delaktigheten är inskränkt då personen i sin anställning inte klarar en uppgift han eller hon är engagerad i. Om orsaken till detta är att personen har en funktionsnedsättning av hörsel (kroppsfunktioner) kan förskrivning av produkten hörapparat vara en insats (omgivningsfaktor) som underlättar för personen att fungera i sin miljö. En annan omgivningsfaktor som också kan underlätta är att personer i omgivningen får kunskap om hur de ska tala till personen under mötena. Hjälpmedlet benprotes kan förskrivas för en persons kroppsfunktion/-struktur, men huvudsyftet är att personen ska fungera i sin miljö. Hjälpmedlet glidbräda kan förskrivas för att omgivningsfaktorn anhöriga/närstående ska kunna vara personligt stöd, men huvudsyftet är att personen ska fungera i sin miljö vid t.ex. förflyttningar. Oavsett om förskrivning av ett hjälpmedel avser kroppsfunktioner/-strukturer eller omgivningsfaktorer är det viktigt att förvissa sig om vilka aktiviteter och delaktighet hos personen som förskrivningen ska underlätta. I habiliterings- och rehabiliteringsprocessen är målet att individen ska kunna fungera optimalt i sin miljö. Att personer i individens omgivning ska ha kunskap och färdighet i att underlätta individens funktionsförmåga är också viktigt. Mål för habilitering och rehabilitering dokumenteras i en plan. Insatserna för att nå målet kan riktas mot olika komponenter och bestå av information, utbildning, träning och förskrivning av hjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel ska i habiliteringsoch rehabiliteringsprocessen integreras med träning i att använda och sköta hjälpmedlet. Vid förskrivning av exempelvis en rollator innebär det att träna att gå med en rollator och att använda och sköta den i vardagen. Vid förskrivning av orienteringskäpp vid nedsatt syn, innebär det att träna att orientera sig med den förskrivna orienteringskäppen och träna daglig rutin i att använda käppen för att förflytta sig självständigt i sitt sociala liv. ISO-klassificering ISO 9999 är en internationell klassificering av hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Ett internationellt arbete pågår i princip kontinuerligt och uppdateringar av standarden sker ungefär vart fjärde år. Hjälpmedelsinstitutet har efter

17 överenskommelse med den svenska standardiseringsorganisationen (SIS) översatt standarden till svenska och också sålt den till aktörer inom hjälpmedelsverksamheten och andra intresserade. Klassificeringen består av tre hierarkiska nivåer: huvudgrupp/produktområde, grupp/produktgrupp och undergrupp/produktundergrupp. Varje huvudgrupp, grupp eller undergrupp består av en kod och en rubrik. Exempel: Huvudgrupp: 04 Hjälpmedel för personlig medicinsk behandling Grupp: Hjälpmedel vid andningsbehandling Undergrupp: Inhalatorer 17 Standarden används av sjukvårdshuvudmännen i arbetet med lokala regelverk, statistik och vanligen även vid upphandlingar. Det är tillverkaren som ISO-klassificerar produkten med produktens syfte som utgångspunkt. En produkt kan klassificeras i fler än en kod beroende på syftet med produkten. Observera att standarden och klassificeringen inte styr om ett hjälpmedel kan förskrivas eller inte. Det kan dock finnas lokala rutiner som påverkar detta. Medicintekniska produkter De flesta hjälpmedel som används inom hälso- och sjukvården är medicintekniska produkter. Avgörande i detta sammanhang är tillverkarens syfte med produkten. Med en medicinteknisk produkt avses enligt 2 lagen om medicintekniska produkter en produkt som enligt tillverkarens uppgift ska användas för att bland annat påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom (exempelvis ventilatorer), påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett funktionshinder (exempelvis hörapparater och rullstolar), undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process (exempelvis proteser). Att ett hjälpmedel är en medicinteknisk produkt innebär att tillverkarna har ansvaret att produkter som sätts ut på marknaden uppfyller gällande krav i det medicintekniska regelverket. Det ställs bland annat krav på att sådana produkter ska vara försedda med CE-märkning när de släpps ut på marknaden. Märkningen innebär att tillverkaren försäkrar att produkten är korrekt kontrollerad och att den uppfyller gällande krav. För att minska riskerna för felanvändning krävs att bruksanvisningar och märkningar ska vara på svenska oavsett om produkten används av patienten direkt eller av hälso- och sjukvårdspersonal.

18 18 Sjukvårdshuvudmannen definierar sitt hjälpmedelsansvar Det är sjukvårdshuvudmannen, dvs. landsting/region eller kommun, som definierar och bestämmer vilka hjälpmedel som ska ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar. Vad som betraktas som hjälpmedel i ett landsting behöver därför inte göra det i ett annat. Det är numera vanligt att vissa enklare hjälpmedel och/eller konsumentprodukter inte tillhandahålls inom hälso- och sjukvården. Ofta är det hjälpmedel som används för personlig vård, t.ex. att tvätta sig, att klä sig, att äta och dricka. Det är produkter som många personer med eller utan funktionsnedsättning kan ha nytta av. Hjälpmedel som faller utanför hälso- och sjukvårdens ansvar ingår i patientens egenansvar och han eller hon är därför hänvisad till att själv köpa produkten. Hjälpmedelsförskrivning är en del av insatserna inom dels habilitering och rehabilitering och dels för vård och behandling som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Någon definition av hjälpmedel finns inte i lagen eller i förarbetena. I stället definieras hjälpmedlet utifrån sitt användningsområde. Målet är att kompensera, förbättra eller vidmakthålla funktion och förmåga samt förebygga framtida förluster av funktion och förmåga. Efter en bedömning av patientens behov är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att erbjuda hjälpmedel som den enskilde anses behöva för att i dagligt liv fungera i sin miljö eller för vård och behandling. Med hjälpmedel för den dagliga livsföringen, som är huvuddelen, avses hjälpmedel som fordras för att en person själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose grundläggande behov som att äta och klä på sig, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, sköta vardagslivets rutiner, gå i skolan och delta i normala fritidsoch rekreationsaktiviteter. Till hjälpmedel för vård och behandling räknas bland annat vissa produkter som kan behövas efter en medicinsk behandlingsinsats eller som kompenserar förlust av en kroppsdel eller en kroppsfunktion. 2 Den tekniska utvecklingen har medfört att diskussioner förs om vad som är hälsooch sjukvårdens ansvar kontra patientens egenansvar, exempelvis smarta telefoner och digitala tjänster. Gränsdragningar Som framgått omfattar hälso- och sjukvårdens ansvar sådana hjälpmedel som patienten behöver för att i dagligt liv fungera i sin miljö eller för vård och behandling. Ansvaret för andra hjälpmedel delas mellan olika aktörer. Detta kan medföra gränsdragningsproblem mellan framför allt personliga hjälpmedel, som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen, och arbetstekniska hjälpmedel som arbetsgivaren ansvarar för enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). 2 Prop. 1992/93:159 Stöd och service till vissa funktionshindrade.

19 Den typ av hjälpmedel som det oftast är diskussioner om är sängar, lyftar och vårdaraggregat till rullstolar som manövreras av exempelvis en personlig assistent eller annan vård- och omsorgspersonal. Hjälpmedlet kan vara till för patientens dagliga livsföring men även användas av en personlig assistent, som ett arbetstekniskt hjälpmedel. Frågan uppkommer då vilken huvudman som har huvudansvaret för att tillhandahålla hjälpmedlet. Under senare år har flera utredningar och översyner pekat på dessa gränsdragningsproblem och rekommenderat att sjukvårdshuvudmannen ska ansvara för hjälpmedel som används av både patienten och den personliga assistenten. Arbetsgivarens ansvar bör omfatta endast utrustning som krävs för att förebygga och förhindra olycksfall bland personalen. 3 Regeringen har under år 2011 förtydligat i förordningen (1993:1091) om assistansersättning att sådan ersättning inte ska användas till hjälpmedel som den enskilde behöver för att själv eller med hjälp av någon annan kunna tillgodose sina behov. Övriga områden är däremot ännu inte reglerade. Det betyder att det är upp till sjukvårdshuvudmännen att i samråd med berörda ta fram lokala rutiner hur ansvaret ska fördelas. Av sådana rutiner kan också framgå hur arbetstekniska hjälpmedel ska beslutas och av vilken personalkategori. 19 Hälso- och sjukvårdens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstens ansvar enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade kan ibland komma i konflikt med personalens rätt till en god arbetsmiljö enligt arbetsmiljölagen. Lagarna gäller parallellt och ingen av dem har företräde framför någon annan. Den enskilde har rätt att få sina behov av hälso- och sjukvårdsåtgärder tillgodosedda men inte med arbetsrelaterad ohälsa eller olycksfall som följd. Om arbetsmiljöskäl hindrar verkställighet av en beslutad insats bör verksamheten välja att utforma insatsen på ett annat sätt som tillgodoser den enskildes behov och som samtidigt möjliggör att arbetsmiljölagens krav uppfylls. Foto: Leif Johansson/Bildarkivet.se 3 Jfr bl.a. den s.k. LOKAH-rapporten och SOU 2004:83.

20 Vem ansvarar för vad? 20 Enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen är ansvaret och uppgifterna inom området uppdelade mellan olika nivåer; vårdgivaren, verksamhetschefen, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) i kommunen samt hälso- och sjukvårdspersonalen. I detta avsnitt redovisas översiktligt hur ansvaret och skyldigheter ser ut på respektive nivå, både när det gäller allmänna skyldigheter enligt olika författningar och sådana som är särskilt kopplade till hantering av medicintekniska produkter. Allmänna krav på hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen reglerar vilka allmänna krav som gäller för all hälsooch sjukvård som bedrivs i Sverige. Målet för hälso- och sjukvården i Sverige är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av vården ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska så långt som det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten och han eller hon har också rätt till individuellt anpassad information. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektiviteten. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska ges. 4 Dessa allmänna krav gäller för all hälso- och sjukvård som bedrivs, det vill säga även inom hjälpmedelsområdet. Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel Sjukvårdshuvudmännen är landsting och kommuner. I vissa län finns det regioner i stället för landsting. Vad som sägs om landstingens skyldigheter gäller även för regioner. Hjälpmedelsförskrivning är en del av insatserna inom habiliterings- och rehabiliteringsprocessen som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för enligt hälso- och sjuk- 4 Dessa allmänna krav regleras i 1-2 samt 28 hälso- och sjukvårdslagen.

21 vårdslagen. Landstingets ansvar är enligt 3 b att tillhandahålla hjälpmedel till personer som är bosatta inom landstinget. Kommunen har enligt 18 b motsvarande hjälpmedelsansvar till personer som bor i särskilda boenden, vistas i dagverksamhet eller som finns inom hemsjukvården om det finns sådan överenskommelse med landstinget. Sjukvårdshuvudmännen får sluta avtal med varandra eller med privata aktörer om att utföra vissa uppgifter som annars ligger inom huvudmännens ansvar. Detta gäller även ansvaret för hjälpmedel, vilket innebär att organisationen ser olika ut över landet. Ansvaret att erbjuda åtgärden hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning innebär att landstingen och kommunerna dels ska tillhandahålla och finansiera hjälpmedel, dels ha en organisation för att informera om, bedöma behov, prova ut och låna ut hjälpmedel. Sjukvårdshuvudmännen ska även ha organisation för service och underhåll av hjälpmedel. Habilitering, rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samråd med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. 21 Som tidigare framgått är det sjukvårdshuvudmannen som definierar och bestämmer vilka hjälpmedel som ska ingå i huvudmannens hälso- och sjukvårdsansvar. Sjukvårdshuvudmannen beslutar också vilka kriterier och lokala prioriteringar som ska gälla vid förskrivning av hjälpmedel. Respektive huvudman har egen policy och regelverk samt upphandlat sortiment. Den flexibla lagregleringen medför att patientens tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel varierar över landet. Hjälpmedel som förskrivs inom hälso- och sjukvården är i regel ett lån som återlämnas när patientens behov har upphört. Efter rekonditionering kan hjälpmedlet förskrivas till en annan patient. I vissa delar av landet får patienten betala avgift för lånet av ett hjälpmedel medan det i andra delar är kostnadsfritt. Vårdgivaren kan också besluta om vilket ansvar som patienten har för sitt hjälpmedel, exempelvis att vårda det. Organisationen för hjälpmedelsverksamheten Vårdgivaren bestämmer själv hur hjälpmedelsverksamheten ska organiseras. Oavsett hur verksamheten är organiserad är dock den som driver verksamheten vårdgivare. Landstingen/regionerna ansvarar i huvudsak för hjälpmedel för funktionsnedsättning av syn och hörsel samt det som benämns ortopedtekniska hjälpmedel. Inom syn- och hörselområdet finns flertalet av dessa verksamheter organisatoriskt inom landstingen/regionerna och drivs av sjukvårdshuvudmännen själva. Inom hörselområdet finns i några landsting och regioner auktoriserade audionommottagningar dit patienterna kan vända sig direkt utan remiss. Detta är en effekt av lagen om valfrihetssystem som omfattar tjänster. Ortopedtekniska avdelningar bedrivs i en mindre omfattning av landstingen/ regionerna själva. Flertalet ortopedtekniska avdelningar bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av sjukvårdshuvudmannen.

22 Ansvaret för hjälpmedel som hanteras inom hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde är delat mellan landstingen/regionerna och kommunerna. Ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting ser olika ut mellan länen liksom organisationen. Flertalet hjälpmedelscentraler drivs dock av landstinget eller regionen och de samverkar med kommunerna i länet via olika avtal. Det finns även hjälpmedelscentraler som drivs gemensamt av landsting eller region och kommuner i ett län eller av flera kommuner gemensamt. Exempel på sådana samverkansformer är gemensam nämnd och kommunalförbund. Hjälpmedelscentralernas verksamhet bedrivs också på entreprenad där en sjukvårdshuvudman ensam eller tillsammans med andra upphandlat verksamheten. Den vårdgivaren har då en tydlig utförarroll. 22 Hjälpmedelscentralernas uppdrag kan också variera. Det betyder att exempelvis hjälpmedelskonsulenters och hjälpmedelsteknikers arbetsuppgifter ser olika ut. Många hjälpmedelskonsulenter är konsulter till förskrivare inom andra verksamheter men det förekommer också att de själva är förskrivare. Vårdgivarens skyldigheter Vårdgivare är statlig myndighet, landsting eller kommun (offentlig vårdgivare) i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare (privat vårdgivare) som bedriver hälso- och sjukvård. 5 Ledningen inom den offentliga hälso- och sjukvården utövas av en eller flera nämnder eller styrelser medan den privata vårdgivaren har en styrelse om det är ett aktiebolag. Alla vårdgivare är fria att organisera och bedriva hälso- och sjukvården på det sätt som de finner lämpligt så länge de uppfyller sina skyldigheter enligt hälsooch sjukvårdslagen och andra författningar. Som tidigare framgått ska ledningen vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Alla vårdgivare måste bedriva hälso- och sjukvården så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att vårdgivaren ansvarar för att vården ska vara av god kvalitet. För att kunna erbjuda vård av god kvalitet måste alla vårdgivare systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det ska finnas rutiner hur man hanterar oförutsedda händelser av olika slag. Ansvaret för att det finns ledningssystem vilar på vårdgivaren enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledningssystemet ska omfatta alla delar av verksamheten 5 1 kap. 3 patientsäkerhetslagen.

23 och hur ansvaret för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ska fördelas mellan vårdgivaren, verksamhetschefen och hälso- och sjukvårdspersonalen. Om en patient behöver insatser från flera vårdgivare eller flyttar mellan olika vårdgivare kan det finnas behov av att planera och samordna insatserna. Vårdgivarna ansvarar för att det finns rutiner för samordning av insatserna. Detta framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Sådan samordning kräver samtycke av den enskilde. Enligt 3 kap. 4-5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården ska vårdgivaren ge direktiv och säkerställa att det i ledningssystemet finns rutiner för hur varje verksamhet ska organiseras för att möjliggöra en säker användning och hantering av sådana produkter. Vårdgivaren ansvarar också för att det finns rutiner angående vilka uppgifter som en eller flera verksamhetschefer ansvarar för. De uppgifter som en vårdgivare har tilldelat en verksamhetschef ska dokumenteras. 23 Verksamhetschefens ansvar För att hälso- och sjukvården ska kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs att ledningsfunktionen inom verksamheten är tydlig. En person som enligt 29 hälsooch sjukvårdslagen utpekas att bära ledningsansvaret är verksamhetschefen. Han eller hon representerar ytterst vårdgivaren och det är därför vårdgivaren som bestämmer vilka befogenheter, rättigheter och skyldigheter samt vilket resultatansvar som respektive verksamhetschef ska ha. Vårdgivarna bör organisera sin verksamhet på ett sådant sätt att det i praktiken blir möjligt för patienter och anhöriga/närstående att kunna identifiera vem som är verksamhetschef och därmed ansvarig för hela verksamheten eller för viss del av den. Tidigare fanns det krav att en verksamhetschef skulle vara läkare. Det kravet finns inte längre utan avgörande blir utbildning, erfarenhet och personliga erfarenheter. Varje vårdgivare kan ställa upp de krav som bäst passar den egna organisationen och verksamhetschefen behöver inte ens ha hälso- och sjukvårdsutbildning. Han eller hon får dock fatta beslut över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens eller erfarenhet för detta. Verksamhetschefens samlade ledningsansvar kan inte överlåtas till någon annan. Vissa enskilda ledningsuppgifter kan dock överlåtas till annan som har tillräcklig kompetens och erfarenhet. 6 Verksamhetschefens ansvar framgår dels av de bestämmelser som reglerar verksamheten och dels vad som överenskommits med vårdgivaren. En grundläggande uppgift är att ansvara för den löpande hälso- och sjukvårdsverksamheten och upp hälso- och sjukvårdslagen.

24 rätthålla och bevaka att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. Varje verksamhetschef har, inom ramen för de personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande, att leda arbetet och att fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar också för att den personal som ska utföra olika uppgifter, exempelvis förskriva hjälpmedel, har kompetens för detta. Enligt 3 kap. 6 7 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården har verksamhetschefen, efter uppdrag, bland annat ansvar för att 24 endast säkra och medicinskt ändamålsenliga medicintekniska produkter används, förskrivs, utlämnas respektive tillförs till patienter, rutinerna inom ramen för ledningssystemet finns tillgängliga för hälsooch sjukvårdspersonal samt för annan berörd personal, medicintekniska produkter som har förskrivits, utlämnats eller tillförts till patienter kan spåras, utse och förteckna vem eller vilka av personalen som ska vara anmälningsansvarig avseende negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter, göra bedömning om berörd personals utbildning är adekvat mot bakgrund av den kompetens som exempelvis krävs för att vara utbildningsansvarig, förskriva eller ta fram skriftliga anvisningar för specialanpassade produkter samt vara anmälningsansvarig. Verksamhetschefen ska även, efter uppdrag, utse och förteckna vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonal eller annan berörd personal som ska fullgöra dessa ovanstående uppgifter. MAS och MAR i kommunen I kommunernas hälso- och sjukvård ingår inte läkarvård. Det medicinska ansvaret i verksamheten har en medicinskt ansvarig sjuksköterska, förkortas MAS. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en arbetsterapeut eller sjukgymnast fullgöra uppgiften som medicinskt ansvarig för rehabilitering, förkortas MAR. Alla kommuner måste ha en MAS medan det är frivilligt om det ska finnas en MAR. Det innebär att det finns stora skillnader över landet när det gäller tillgången till MAR. Det är vårdgivaren som beslutar vilka verksamheter som ska hållas samman under en MAS och MAR. Vårdgivaren bestämmer också vilka befogenheter, rättigheter och skyldigheter som MAS och MAR ska ha samt ansvarsfördelningen mellan dessa och verksamhetschef. I vissa kommuner är uppdragen som verksamhetschef och MAS eller MAR förenade. Om uppdragen inte är förenade, är MAS och MAR

25 underställda verksamhetschefen men de kan också vara direkt underställda en nämnd. Även om en MAS eller MAR är underställd en verksamhetschef är vissa särskilt reglerade uppgifter undandragna verksamhetschefens ledning. När MAS eller MAR utövar dessa särskilt reglerade uppgifter är han eller hon inte underställd verksamhetschefen. Vårdgivaren eller verksamhetschefen ansvarar för att MAS eller MAR har den kompetens som behövs för uppgiften och att han eller hon har möjlighet att fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. I detta ansvar ingår bland annat att se till att MAS och MAR har tillgång till de resurser som krävs för att fullgöra sina uppgifter. De särskilt reglerade uppgifter som en MAS och/eller MAR har ansvar för är bland annat att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det, att delegeringar av arbetsuppgifter är patientsäkra, att så kallade lex Maria-anmälningar görs i vissa situationer samt att journaler förs enligt patientdatalagen Enligt uppdrag från vårdgivare eller verksamhetschef kan MAS och MAR även ha ansvar för andra uppgifter. En vanlig uppgift som kan ingå i uppdraget är att ansvara för att det finns rutiner som möjliggör en säker användning och hantering av medicintekniska produkter i verksamheten enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Vem är hälso- och sjukvårdspersonal? Med hälso- och sjukvård menas enligt 1 hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård eller sådan personal i samarbete med annan personal. Anställda inom hälso- och sjukvården består både av hälso- och sjukvårdspersonal och personal med exempelvis administrativ och teknisk kompetens. Vid förskrivning av hjälpmedel deltar ofta flera yrkesgrupper. Det krävs att alla samverkar för att patienten ska kunna få en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för, efter uppdrag från vårdgivaren, att den personal som ska utföra olika arbetsuppgifter har tillräcklig kompetens för detta. Behovet av olika kompetenser varierar beroende på vilken typ av vård som bedrivs. Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 patientsäkerhetslagen och omfattar i princip alla som arbetar i offentlig och privat hälso- och sjukvård och som 7 De särskilt reglerade uppgifterna framgår av 24 hälso- och sjukvårdslagen, 7 kap. 3 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och SOSFS 1997:10.

26 medverkar i vård av patienter. Det handlar bland annat om personal som har legitimation för yrket, är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, eller i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. 26 Legitimation inom hälso- och sjukvårdens område förbehålls yrkesgrupper som uppfyller särskilda krav på både yrkesfunktion och utbildning. Det viktigaste motivet för att ha legitimation är patientsäkerheten. För närvarande är det 21 yrkesgrupper som efter högskoleexamen eller annan adekvat utbildning och praktik kan legitimeras av Socialstyrelsen. Vanliga förskrivare som är legitimerade är arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, audionom, sjuksköterska samt ortopedingenjör. Det finns också förskrivare som inte är legitimerade, exempelvis synpedagoger. De kan dock ha en grundutbildning som exempelvis arbetsterapeut. De flesta hjälpmedelskonsulenter är legitimerade yrkesgrupper. Vård- och omsorgspersonal, till exempel undersköterska, är hälso- och sjukvårdspersonal om han eller hon är verksam vid sjukhus eller annan vårdinrättning och medverkar i hälso- och sjukvård av en patient. Om sådana personer i stället är verksamma i kommunen anses de som hälso- och sjukvårdspersonal endast om de antingen biträder en legitimerad yrkesutövare eller har fått delegering för vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter. Det innebär att vård- och omsorgspersonalen i kommunen vanligen inte är hälso- och sjukvårdspersonal. Tekniker och ingenjörer inom hjälpmedelsverksamheten som inte är legitimerade definieras i olika situationer som hälso- och sjukvårdspersonal som bedriver hälsooch sjukvård. Exempelvis när han eller hon själv eller tillsammans med legitimerad yrkesutövare gör utprovning inför en specialanpassning eller tränar användning av hjälpmedel. Om tekniker eller annan personal arbetar med rekonditionering av hjälpmedel är det däremot inte en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna skyldigheter I patientsäkerhetslagen (6 kapitlet) anges hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna skyldigheter, oavsett om de arbetar inom offentlig eller privat regi. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (1 ). En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Inom hjälpmedelsområdet innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet bland annat att den enskilde yrkesutövaren ska använda bästa tillgängliga faktaunderlag (evidens) för de insatser som erbjuds patienten. All hälso- och sjukvårdspersonal har ett särskilt juridiskt ansvar för sin yrkesutövning. Det innebär att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret