IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS) Hur ställs diagnosen IBS på Berga Läkarhus i Helsingborg?

Transkript

1 IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS) Hur ställs diagnosen IBS på Berga Läkarhus i Helsingborg?

2 Hur ställs diagnosen IBS på Berga Läkarhus i Helsingborg? Författare: Denisa Talic ST läkare, Berga läkarhus, Rundgången 26, Helsingborg Handledare: Rustan Schlüter Allmänspecialist Berga Läkarhus Rundgången 26, Helsingborg Vetenskaplig Handledare: Moa Wolff Med dr. Specialist i allmänmedicin Löddeköpinge Vårdcentral Bagerivägen 15, Löddeköpinge

3 Kort om IBS K 58P Kronisk funktionell tarmsjukdom Symptom diagnos Prevalens 12,5 15 % i Sverige Drabbar kvinnor 2-3 oftare än män Sjukdomen finns i alla åldersgrupper, debuterar mest mellan Samsjuklighet vanlig

4 Varför far man IBS Kvinnligt kön Tidigare tarminfektioner Stress, komorbidität Enligt Dr Nicklas J Talley,2 % av IBS patienter möjligt organisk orsak, pga Genmutation på SCN5A (NaV15 kanal) Annat

5 Diagnoskriterier De Costa membranös kollit 1928 av Bockus neurogen mucös kolli Menningkriterier 1970 irritabel tarm ROME 1980 ROME III 2006 ROME IV 2014 baserade på expertkonsensus som träffas i Rom och inte på vetenskaplig evidens

6 ROME III Rome III. Enligt ROME III definieras IBS som återkommande besvär med smärta eller obehag i buken minst under 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, med symptomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande karakteristika; Lindring vid tarmtömning Försämring associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens Försämring associerad med förändrad avföringskonsisten

7 ROME IV Skillnad mellan ROMR IV som implementerades i maj 2016 är att IBS inte längre far en stigmata som ren funktionell sjukdom Återkommande buksmärta, minst en dag i veckan senaste 3 månader -relaterat till tarmtömning -relaterad till förändring av avförings frekvens -relaterad till förändrad konsistens -symptomen ska ha varit aktuella senaste 6 månader

8 Varför valde jag IBS Berga Läkarhus ligger i norra delen av Helsingborg. Antal listade patienter i mars 2017 var På Vårdcentralen jobbar fyra allmänspecialister, tre ST läkare, en AT läkare, en underläkare och en dietist. Trots att IBS är en av de 20 vanligaste diagnoserna på vårdcentralen med en potentiell kostsam utredning finns inget lokalt utarbetat vårdprogram

9 Metod Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie som baseras på journaldata från Berga Läkarhus i Helsingborg. Inklusionskriterier Patienter listade på Berga Läkarhus som fått ICD 10 diagnosen K 58P IBS för första gången under perioden och Studien inkluderade patienter mellan 10 och 86 år. Exlusionskriterier Patienter som fått diagnosen IBS K58P eller colon irritabel tidigare än Patienter som har fått diagnosen på en annan Vårdcentral eller klinik. Avlidna patienter Patienter under 10 år

10 Datainsamling Vi använde oss av rapportverktyget MedRave 4 som extraherar uppgifter ur datajournaler för att söka igenom journalsystemet PMO. Vi sökte efter alla patienter där diagnosen IBS registrerats via ICD-10 koderna: K58P- för första gången under studieperioden.

11 Data analys Data sammanställdes i Excel. För att beräkna antalet prover tagna så summerades antal av enstaka prover i antal per individ och procent. Statistiska analyser genomförs med hjälp av Excel. Procentsatser beräknades. Resultaten presenterades som diagram och tabeller.

12 Vi identifierade 195 patienter med IBS (K 58 P ) diagnosen, som blev diagnostiserade med IBS för första gången på Berga Läkarhus under perioden Enligt ovanstående kriterier exkluderades 63 patienter 195 patienter 132 inkluderat 63 exkluderat Komorbiditet Diagnoskriterier Dietistbesök Labbprover Fekal kallprotektin Glutentest Uppföljning Flödesschema och utfallsvariabler

13 Studienpopulation

14 Alarmsymptom Anamnes på rektal blödning eller positiv FHb, anemi Symptomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inge kan förklaras av minskad kaloriintag Heredität till magtarmkancer eller annan inflammatorisk tarmsjukdom Avvikande statusfynd

15 Patienter Sammanställning 100 Sammanställning (JA) DIAGNOSKRITERIER REMISSER PROVTAGNINGALARMSYMPTOMDIETISTKONTAKTUPPFÖLJNING EXLUDERAD IBSF KALPROTECTIN FHB GLUTEN

16 Patienter Dietist besök Dietist konsulterades vid 76 fall (58 % ) JA NEJ Dietistkontakt

17 Kalprotektin Hälsoekonomiska beräkningar har visat att fekalt kalprotektintest resulterade i besparingar inom öppenvården och målet är att minska onödiga koloskopiutredningar 65 fall (49 %). F kalprotectin JA NEJ

18 Patienter Antal remitteringar Remisser

19 PAtienter I vilken mån följdes diagnoskriterier? 70% Diagnoskriterier

20 Basutredninger Provtagning

21 Vi borde uppdatera handläggningen av IBS samt försöka förbättra kvalitet av journalföringen och planerad uppföljning

22 Diskussion Från denna studie framgår att diagnosställningen av IBS är rätt svårt och även dess utredning. I och med det är en symptombaserad diagnos så läggs stort vikt på att notera diagnoskriterier noga. Jämfört med andra studier så är vi rätt duktiga att följa diagnoskriterier och använder oss av dietisten. Studien visar även att man tar färre prover än som rekommenderas i utredningen av IBS vilket tyder på betydande skillnad mellan vad allmänläkaren tycker är IBS och vad riktlinjerna säger. Enligt denna studie och kan man även utläsa att IBS drabbar i större frekvens kvinnor samt att samsjuklighet är rätt vanligt. Könsfördelningen i vårt material stämmer överens med de populationsstudier som finns för IBS.

23 Konklusion Vi borde uppdatera handläggningen av IBS samt försöka förbättra kvalitet av journalföringen och planerad uppföljning Man kunde även utläsa att remitteringar till endo/gastroskopi, ultraljud eller specialist förde till samma diagnos vilket i sin del bekräftar att IBS utredning och diagnosställning tillhör primärvården. Viktiga prover har inte tagits i tillräcklig stor utsträckning. Efter projektarbetet så kommer en PM skrivas för att underlätta och förbättra utredningen.

24 Styrkor/Svårigheter Det var möjligt att tack vare studien skriva en manual som underlättar utredningskvalitet på vårdcentralen, lyfta fram idéer som IBS SKOLA, förbättra kvalitén på patientinformation och lyfta hur viktigt det är att vi nyttjar våra resurser på rätt sätt. Dietisten har en stor roll i både diagnosställningen, uppföljningen men även i att bygga upp en tryggare och säkrare patientrelation och compliance Svårigheter med denna studien är att rikta sig direkt åt den provtagning och laboratorier parametrar som rekommenderas för IBS. World Gastroenterology Organisation (WGO) rekommenderar en bredare provtagning än Vårdprogrammet för IBS inom Stockholms läns landsting (VISS).Man är även oenig gällande utrednings resurser som till exempel om alltid en rektoskopi ska utföras eller inte. Tillförlitligheten i studien bygger på att journalerna har granskats noggrant och att inga uppgifter har förbisetts. Långt ifrån allt som framkommer i samtalet mellan läkare och patient nedtecknas i journalen, vilket gör journalen till en osäker informationskälla..

25 Implikationer Resultatet på vår studie kan användas som diskussionsunderlag på min vårdcentral kring hur vi diagnostiserar IBS, vilka laboratorieprover vi tar och varför. Detta kan bidra till att vi ger dessa patienter ett mer enhetligt omhändertagande och förhållningssätt vilket blir tydligare och mer pedagogiskt för patienten. Bättre patientinformation och mindre avancerade utredningar som koloskopi kommer att ge patienten mer förtroende och insyn av diagnosen samt undvika obehagliga utredningar som i sin tur kan leda till ännu större orosmoment hos både patienter och anhöriga. Genom att tar fram ett PM-dokument kommer det att underlättat diagnosställningen men även minska risken för feldiagnostisering och ger patienter en bättre tillgänglighet och uppföljning. Syftet med patientinformation och dietistkontakt ska lyftas fram samt ett bättre sätt för patientinformation och uppföljning kan och bör göras

26 Vi är väldigt frikostiga med uteslutning av glutenintolerans men använder oss för lite av provtagningen med fekal klaprotectin. Det är viktigt att vi hittar en konsensus baserad på vetenskaplig grund och förankrad i den kliniska vardagen för att minimera risken av feldiagnosticering. Således, det finns utrymme för en del förbättringar i handläggningen av IBS på vårdcentralen.

27 PM Patienter som söker med magbekymmer (buksmärta)enligt nedslående kriterier med avsaknad av Alarmsymptom ska bokas till dietisten för första hands bedömning eller teambesök som bokas först till dietisten 45 min och efter detta 20 min till läkare för provtagning. Detta ska registreras som teambesök och ska vara registrerad på doktorn. IBS diagnosen ska inte ställas vid akutbesök. Enligt ROME III definieras IBS som återkommande besvär med smärta eller obehag i buken minst under 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, med symptomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande karakteristika. 1.Lindring vid tarmtömning 2.Försämring associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens 3.Försämring associerad med förändrad av avföringskonsisten

28 Uteslut Alarmsymptom riktad provtagning Anamnes på rektal blödning eller positiv FHb anemi Symptomdebut efter 50 års ålder Heredität för magtarm kancer eller inflammatorisk tarmsjukdom Viktnedgång som inte kan förklaras av minskad kaloriintag Avvikande statusfynd Provtagning: inriktad på Hb, crp eller sr, vita, kalprotectin, FHb, glutenintolerans test vid misstanke.

29 Fekal Kalprotektin Kalprotektin är ett protein som produceras av inflammatoriska celler huvudsakligen neutrofila granylocyter och bildar stabila kommplex med kalcium och zink jonen som bryts inte ner i tarmen samt kan användas som biokemisk markör i analysen i avföringen. Fekala analysen är en vanlig ELISA test och kostar drygt 300 kronor (Ref. 14, 16). Vid inflammatoriska sjukdom tillstånd i mag- tarmkanalen där neutrofila leukocyter deltar i den lokala processen frisätts kalprotektin i tarmlumen. Kalprotektin kan även mätas i andra vätskor i samband med andra inflammatoriska tillstånd (Ref. 14). Fekal kalprotektin anses som starkt beslutstöd vid utredning av patienter med oklara mag-tarmsymptom och framförallt vid diagnosställning i relation till IBD. Fekal kalprotektin borde ingå som ett viktigt analysvärde i utredningen inom primärvården. I specialistvården använder man kalprotektin som markör i relation till behandlingseffekt och skov av IBD i korrelation med kliniken och symptombilden. Ett normalt värde av kalprotektin talar starkt för IBS om ROME III kriterierna är uppfyllda och alarmsymptom uteslutna. Sannolikheten för organisk sjukdom är lågt vid normala värden (Ref. 16). Kalprotektin kan påverkas av kortvarig behandling med NSAID och det finns inget belägg hur länge efter behandlingen man har lätt förhöjda värden. Däremot tycks lågdos med acetylsalicylsyra inte inverka (Ref.14). Även magtarminfektioner, bakteriella luftvägsinfektioner, menstruationer, tarmblödningar, levercirros kan ge förhöjda värden (Ref. 14).

30 Tack Ett stort tack till min handledare, Rustan Schlüter och min vetenskapliga handledare Moa Wolff som under arbetets gång har stöttat mig, kommit med bra synpunkter och goda råd, motivation samt hjälpt mig att utföra mitt projektarbete. Ytterligare vill jag tacka Moa som tog sig tid för mina frågor, hjälpte till med språket och stötte mig även i sina semesterdagar för att arbetet skulle bli så bra som möjligt. Tack även till mina underbara kollegor som har stöttat mig och hjälpt till med tid, utrymme, tipps och feedback.