Riktlinjer vid ätstörningar

Transkript

1 Riktlinjer vid ätstörningar Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus Agnieszka Radziewinska ST-läkare Anita Westman skötare/processägare för ätstörningsvård

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund Syfte Inledning Etiologi Kvalitetsarbete Kvalitetsregister Uppföljning och kvalitetsutveckling - Stepwise Kontaktvägar Anhöriga/Närstående 6 9. Diagnostik DSM IV diagnoskriterier för ätstörning Ätstörningsspecifika symtom Generella symtom Anorexia Nervosa Sjukdomsbild Provtagning öppen/slutenvård Bulimia Nervosa Sjukdomsbild Provtagning öppen/slutenvård Ätstörning utan närmare specifikation (UNS) Differentialdiagnostik Somatiskt differentialdiagnostik vid ätstörning Psykiatrisk differentialdiagnostik/samsjuklighet Depression Personlighetsstörningar och självskadebeteende Neuropsykiatri Missbruk Öppenvårdsbehandling Dagverksamhet Slutenvårdsbehandling Bedömning av patient på akutmottagning Akut behandling för att bryta svälten Indikationer för slutenvårdsbehandling vid ätstörningar Slutenvård vid Anorexia Nervosa Slutenvård vid Bulimia Nervosa Medicinska kontroller vid slutenvårdsbehandling Refeedingsyndrom Ät-gruppen Riktlinjer vid behandling på psykiatrisk vårdavdelning Tvångsvård Vård av patienter från annan klinik Psykofarmakologisk behandling vid ätstörningar Benskörhet vid ätstörningar Odontologiska aspekter på ätstörningar Visioner om fortsatt utveckling av ätstörningsvård Referensförteckning. 31

3 1. SAMMANFATTNING 2 Tidigare behandlades ätstörningspatienterna på olika behandlingshem runt om i hela Sverige. Inom Vuxenpsykiatrin Sollefteå Sjukhus har riktad ätstörningsvård bedrivits både inom öppen- och slutenvården sedan mitten av 90-talet då ett utvecklat samarbete gjordes för att kunna vårda dessa patienter på hemmaplan. Personalgruppen har allt eftersom utökats och kallas idag för Ät-gruppen. Inom gruppen har det skett en kontinuerlig kompetensutveckling genom både interna regelbundna träffar samt externa auskultationer. Hösten 2008 kom en inbjudan om deltagande ifrån Psykiatri i Norr om ett regionalt samarbete för psykiatrin i norra regionen. Syftet var att utveckla ett gemensamt vårdprogram för ätstörningar. Detta projekt varade cirka1 år. Under arbetets gång framstod det allt tydligare att varje deltagande enhet behövde utveckla egna riktlinjer beroende på olika resurser. Projektet har innehållit många intressanta föreläsningar och nya rön. Utbildning och deltagande i STEPWISE har varit en viktig del för kompetensutveckling. Norra regionens deltagare har också delat med sig till varandra kunskaper och erfarenheter genom olika diskussioner i yrkesgrupper samt tvärgrupper och genom presentation av befintlig vård. 2. BAKGRUND Det har framkommit ett behov av att ta fram riktlinjer för ätstörningsvården inom Vuxenpsykiatrin Sollefteå Sjukhus. Dessa riktlinjer ska ligga till grund för alla som på något sätt kommer i kontakt med ätstörningsproblematik och där vård behövs. Ätstörningsproblematiken ses som en psykisk åkomma men den kan även leda till allvarliga kroppsliga tillstånd som kan bli livshotande. Bedömningen och behandlingen är därför inriktade både på patientens kroppsliga och psykiska symtom. Det första viktiga steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret. Det behövs ofta ett konkret stöd i matsituationer. Pedagogiska måltider är en viktig del när patienten är inlagd på vårdavdelningen. Behandling vid ätstörningar ges vanligtvis individuellt parallellt med familjearbete. Kontakten kan ske enbart i öppenvård och i förekommande fall gemensamt med slutenvårdspersonal. Patienter med ätstörningar uppfattas av många i sjukvården som svårbehandlade. Det är inte ovanligt att dessa patienter väcker ilska och frustration samt rädsla för patientens somatiska tillstånd. Att bygga en förtroendefull relation är grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienternas ambivalens och ibland låga motivation till förändring är viktiga faktorer som kan försvåra behandlingsarbetet. Det krävs stort mod av patienten att våga lämna sin livsstilsstrategi, eftersom hon/han inte vet vad som väntar när de inte har kontroll.

4 3. SYFTE 3 Syftet med dessa riktlinjer är att kunna beskriva en behandlingsmodell för att erbjuda samtliga patienter med denna problematik en evidensbaserad likvärdig behandling inom verksamheten, att öka och sprida kunskap om ätstörningar och effektiva vårdåtgärder. Riktlinjerna har utformats efter nationella kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ätstörningar, utifrån regionalt vårdprogram för ätstörningar inom Stockholms län landsting samt utifrån flerårig klinisk erfarenhet av arbete med patienter med ätstörningsproblematik. Samarbete med andra vårdenheter inom norra Sverige har gett möjlighet till utbyte av kunskap och erfarenhet samt utveckling av vård för ätstörningspatienter. Målgruppen är patienter med anorexia nervosa, bulimia nervosa samt ätstörning utan närmare specifikation (UNS). Ätstörningen ska inte vara sekundär till någon känd somatisk åkomma (t ex hypertyreos, diabetes mellitus, celiaki) eller någon annan psykisk störning (t ex depression).

5 4. INLEDNING 4 Med ätstörningar avses i första hand en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande syfte som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Ätstörningar är ett allvarligt tillstånd. Insjuknandet sker oftast under tonårstiden. Övervägande delen, mer än 90% av de som utvecklar ätstörningar är kvinnor. Personer med ätstörningar har ofta långa sjukdomsperioder då skola och arbete inte fungerar och påfrestningar för anhöriga blir ofta extremt tung. Vid ätstörningar har patienterna i de flesta fall viktfobi som leder till viktnedgång, vilken kan bli allvarlig. Mat och ätande har i alla kulturer varit en viktig del av den sociala samvaron. Måltider är inte bara till för att säkra kroppens behov av näring utan är i lika hög grad ett sätt att hålla ihop relationer i familjen, släkten och bland vänner. Patienter med ätstörningsproblematik under 18-års ålder behandlas i första hand via BUP. Patienter över 18 år behandlas i första hand av Vuxenpsykiatrin. Vid akut somatisk påverkan kan dock dessa patienter behöva vårdas på medicinkliniken. 5. ETIOLOGI De bakomliggande orsaksfaktorerna till ätstörningsproblematiken är inte helt fastställda. I det enskilda fallet kan problematiken i varierande grad ses utifrån en kombination av genetiska, hormonella, psykologiska och sociala faktorer. Det är av stor vikt att ätstörningen upptäcks så tidigt som möjligt. Nyckelpersoner kan vara föräldrar, familj, vänner, lärare, idrottsledare samt personal inom skolhälsovård, ungdomsmottagning och tandvård.

6 6. KVALITETSARBETE KVALITETSREGISTER Ätstörningsområdet var först inom psykiatrin med att etablera ett nationellt kvalitetsregister. De nationella kvalitetsregistren är goda källor till information om behandling, resultat och utfall i vården. Redan 1999 började de första enheterna rapportera data till RIKSÄT Nationellt kvalitetsregister för specialiserad ätstörningsbehandling. Genom de nationella kvalitetsregistren kan man på ett systematiskt och relativt enkelt sätt utvärdera den vård som bedrivs. Syftet är dels att RIKSÄT ska fungera som bedömningsstöd vid arbete med patienter med ätstörningssymtom och dels att samla data för kvalitetsarbete, verksamhetsutveckling och forskning. 6.2 UPPFÖLJNING OCH KVALITETSUTVECKLING - STEPWISE Mottagningen erbjuder deltagande i Stepwise som är ett Internetbaserat bedömningsoch uppföljningssystem för ätstörningsvård. Det är ett urval av metoder för att diagnostisera och mäta utfall i klinisk psykiatrisk vård. I Stepwise ingår även RIKSÄT. Metoder som ingår är strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik, skattningar av symtom och funktionsnivå samt en serie frågeformulär. Syftet med Stepwise är att kvalitetssäkra vården genom att systematiskt registrera variabler som avspeglar det kliniska utfallet och därigenom utgöra ett statistiskt underlag för instrument för styrning och utveckling av verksamheter. Stepwise ger i andra hand upphov till en internationellt unik forskningsdatabas. Utveckling mot databaserade kvalitetssäkringssystem inom psykiatrin är tydlig och Stepwise är ett av de mest utvecklade och stabila systemen i Sverige. En tydlig målsättning med Stepwise har varit klinisk användbarhet, och viktigast här är att resultatet av en registrering sammanställs automatiskt så att kliniken och patienten direkt kan titta på och diskutera de olika diagnosförslagen och variablerna. Uppföljningar sker sedan med bestämda tidsintervall, med automatiska påminelsefunktioner och möjligheter att följa upp på distans. Redovisningen är uppdelad på över och under 18 år, eftersom Stepwise har olika metodbatterier för dessa åldersgrupper.

7 7. KONTAKTVÄGAR 6 Patienten kan aktualiseras genom remiss eller av en annan vårdgranne. Det går även bra att själv eller med hjälp av någon anhörig/vän ta kontakt med öppenvårdsmottagningen. Målsättningen är ett mycket snabbt omhändertagande. KONTAKTUPPGIFTER Sollefteå Sjukhus Psykiatriska Mottagningen Kramfors Telefon: E-post: psykmottagningen.kramfors@lvn.se Sollefteå Sjukhus Psykiatriska Mottagningen Sollefteå Telefon: , E-post: psykmottagningen.solleftea@lvn.se 8. ANHÖRIGA / NÄRSTÅENDE Anhöriga utsätts för stor press och bör så snart som möjligt få information om vad ätstörningen innebär och få hjälp med ett förhållningssätt. Anhöriga/närstående är välkomna att delta i familjesamtal om patienten inte avsäger sig det. Ett samarbete mellan anhöriga, patient och behandlare är önskvärt. Det finns även möjlighet för anhöriga att få en egen stödkontakt på mottagningen. Andra anhöriga och närstående som har erfarenhet av någon med ätstörning i familjen finns att förmedla kontakt till. ANHÖRIGFÖRENINGAR Riksföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt Riskföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt har funnits sedan Föreningen vänder sig till personer som har eller har haft en ätstörning och deras anhöriga blev ABK en riksförening som idag verkar över hela landet. Kontaktas via Tjejzonen Det är en ideell förening som bildades 1998 och som i första hand riktar sig till flickor mellan 12 och 25 år. Ätstörningszonen är en verksamhet inom Tjejzonen med vuxna volontärer som erbjuder stöd och utbildning (

8 9. DIAGNOSTIK DSM IV diagnoskriterier för ätstörningar Anorexia nervosa A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex. viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85% av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85% av den förväntade). B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t ex med östrogen). Undertyper Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d v s självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d v s självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). Bulimia nervosa A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av (1) och (2): (1) Personen äter under en avgränsad tid (t ex inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. (2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t ex en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Undertyper Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.

9 Ätstörning UNS typexempel 8 Typ 1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. Typ 2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. Typ 3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader. Typ 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor). Typ 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat. Typ 6. Hetsätningsstörning (se kriterier nedan). Hetsätningsstörning A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av (1) och (2): (1) Personen äter under en avgränsad tid (t ex inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. (2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Hetsätningsepisoderna är förknippade med minst tre av följande kännetecken: (1) Personen äter mycket snabbare än normalt. (2) Personen äter tills en obehaglig mättnadskänsla uppnåtts. (3) Personen äter stora mängder mat utan att känna fysisk hunger. (4) Personen äter ensam på grund av förlägenhet över de stora matmängderna. (5) Personen känner sig äcklad av sig själv, nedstämd eller mycket skuldtyngd efter att ha hetsätit. C. Personen är tydligt plågad av hetsätandet. D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst två dagar i veckan under sex månader. E. Hetsätningen är inte förknippad med regelmässig användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallade kräkningar, missbruk av laxermedel, fasta eller överdriven motion) och förekommer inte enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa.

10 9.2 ÄTSTÖRNINGSSPECIFIKA SYMTOM 9 * viktfobi * kompensatoriska beteenden (överdriven motion, bruk av laxeringsmedel eller vätskedrivande) * stark önskan om viktnedgång * extrem upptagenhet av vikt och kroppsform * självkänsla stark kopplad till kropp och vikt * episoder av hetsätning samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning 9.3 GENERELLA SYMTOM * negativ självbild * perfektionism * känsla av ineffektivitet * bristande autonomi * rädsla för psykobiologis mognad * impulsivitet * bristfälliga sociala/interpersonella relationer * traumatiska erfarenheter * kognitiva dysfunktioner * ångest inför sociala situationer

11 9.4 ANOREXIA NERVOSA SJUKDOMSBILD a) specifika symtom * viktfobi (rädsla för viktuppgång, även om patienten är underviktig) * störning av kroppsupplevelsen * kompensatoriskt beteende, t ex kräkningar, överdrivet motionerande, bruk av laxermedel eller vätskedrivande kan förekomma b) psykiska symtom * sömnsvårigheter * ångest * koncentrationssvårigheter * depression c) somatiska/kroppsliga symtom * trötthet * frusenhet * perifer cyanos/blåfärgning av fingrar och tår * amennoré/menstruationsbortfall * torr och sprucken hud * bradykardi/långsam puls * lågt blodtryck * elektrolytrubbningar (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat) * mikrocytär anemi/järnbrist * makrocytär anemi/b12-brist * zinkbrist * osteoporos/benskörhet PROVTAGNING ÖPPEN/SLUTEN VÅRD * Elektrolytstatus (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat) * S-Ferritin (ett intracellulärt protein som utgör kroppens deponeringsform för järn) * S-Järn (bl. a. syrgasbärare i hemoglobin) * TIBC (Total Iron Binding Capacity/den totala järnbindande kapaciteten den mängd järn som transporteras i cirkulation bundet till transferrin) * kobalamin (vit.b12)( leder till rubbningar i DNAsyntesen bl a i röda blodkroppar * blodstatus * thyreoideaprover/sköldkörtelprover (TSH,fT3,fT4) * blodsocker * leverstatus (ASAT,ALAT, bilirubin, ALT, bilirubin) *urinprov * EKG

12 9.5 BULIMIA NERVOSA SJUKDOMSBILD a) specifika symtom * viktfobi (den bulimiska patientens vikt är ofta normal men de är ofta rädda för att gå upp i vikt) * hetsätningsattacker samt kompensatoriska beteenden som kräkningar, bruk av laxermedel, vätskedrivande och överdriven motion b) psykiska symtom * den bulimiska patienten har tappat kontrollen vilket leder till en depressiv och mer ångestfylld bild * det kan även förekomma självdestruktivt beteende som kan uttrycka sig i självskador (t ex alkohol/drogmissbruk eller genom att skära sig) c) somatiska/kroppsliga symtom * somatiska komplikationer vid bulimia är i allmänhet kopplade till det kompensatoriska beteendet, d v s kräkningar och laxermedelsmissbruk; det kan bl a leda till hypokalemi (sänkt nivå av kalium i blodet) som kan bli allvarlig * tandskador p g a kräkningar är vanligt förekommande PROVTAGNING ÖPPEN/SLUTEN VÅRD * Elektrolytstatus (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat) * S-Ferritin (ett intracellulärt protein som utgör kroppens deponeringsform för järn) * S-Järn (bl. a. syrgasbärare i hemoglobin) * TIBC (Total Iron Binding Capacity/den totala järnbindande kapaciteten den mängd järn som transporteras i cirkulation bundet till transferrin) * kobalamin (vit.b12) (leder till rubbningar i DNAsyntesen bl a i röda blodkroppar) * blodstatus * thyreoideaprover/sköldkörtelprover (TSH, ft3, ft4) * blodsocker * leverstatus (ASAT, ALAT, bilirubin, ALT, bilirubin) * urinprov * EKG

13 9.6 ÄTSTÖRNING UTAN NÄRMARE SPECIFIKATiON (UNS) 12 Ungefär 30-60% av de patienter som söker hjälp för ätstörningar uppfyller varken kriterierna för anorexia nervosa eller bulimia nervosa utan får diagnosen ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS). Behandlingen av dessa patienter bör följa ovanstående riktlinjer för anorexia nervosa eller bulimia nervosa beroende på vilken symtombild patienten uppvisar. Anorexia nervosa kan även övergå i bulimia nervosa och blandtillstånd förekommer.

14 10. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK SOMATISK DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Var uppmärksam på att viktnedgång också kan förekomma vid: * endokrina sjukdomar t ex hyperthyreos och diabetes mellitus * tarmsjukdomar * tumörsjukdomar * långvariga infektioner 10.2 PSYKIATRISK DIFFERETIALDIAGNOSTIK/ SAMSJUKLIGHET * utmattningssyndrom * depression * dystymi * bipolaritet * suicidalitet/självdestruktivitet * fibromyalgi * neuropsykiatriska symptom (ADHD, Aspergers syndrom, autism, Touretts syndrom ) * ångesttillstånd - generaliserad ångest, social fobi, agorafobi, tvångssyndrom * PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom) * sömnstörningar * missbruk (alkohol, droger) * personlighetsstörningar (borderline, narcisism, histrionism, antisocial personlighet) * psykoser Livsprevalens av de vanligaste samtidiga psykiatriska diagnoserna dvs ångest, depression och personlighetsstörningar hos patienter med ätstörningar är %. Ångest och depressiva symtom är dessutom ofta en del i själva ätstörningstillståndet som kan variera med graden av svält och viktfobi DEPRESSION och ÅNGEST - behandling med SSRI t ex Sertralin; Fluoxetin bör undvikas med hänsyn till risk för viktnedgäng - bipolaritet stämningsstabiliserande behandling - ofta suicidalitet patienten bör behandlas inom psykiatri

15 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR och SJÄLVSKADEBETEENDE 14 Framförallt finns koppling mellan borderline personlighetsstörning och bulimia nervosa. Patienter med en sådan samsjuklighet bör snabbt identifieras, annars riskerar man att dessa patienter blir en svårbehandlad och mer kronisk grupp. Cirka 25% patienter med ätstörningar uppvisar självskadebeteende, ännu större risk vid samtidigt missbruk eller/och personlighetsstörning. Självskada ses som följd av impulsiva drag, låg förmåga till affektreglering, tvångsmässighet och stark självkritik NEUROPSYKIATRI Det är viktigt att identifiera de patienter som har någon neuropsykiatrisk störning. Om den kliniska bilden inger misstanke om bakomliggande neuropsykiatrisk problematik ställer det andra krav på behandlingen. 12% av svåra ätstörningar har visat sig ha Aspergers syndrom till skillnad från personer utan neuropsykiatriska funktionshinder där siffran ligger på 0,3%. Effektiv behandling måste ta hänsyn till kunskap om hur man på ett strukturerat sätt hjälper patienter med dessa svårigheter. Problemet är att kunna identifiera dessa patienter när ätstörningen är som mest uttalad, eftersom det rör sig om symtom som till viss del går in i varandra. Det som är riktningsgivande är att noggrant undersöka den psykosociala utvecklingen före sjukdomsdebuten och använda sig av flera informationskällor, t ex föräldrar ADHD/ADD - stört ätbeteende som en slags självmedicinering, kolhydratrik kost, socker, fett ger en snabb känsla av lugn, minskar rastlöshet - bristande impulskontroll patienten äter utan att tänka eller ha överblick över hur mycket hon/han har ätit - signaler på hunger och mättnad uteblir ofta - uppmärksamhetsstörning kan medföra att det är svårt att dela uppmärksamheten mellan sysselsättning och måltider, patienten är alltför koncentrerad och glömmer att äta Vid behandling behövs: - kunskap om funktionshindret - pedagogiska inslag - kortare sessioner med tydliga scheman och upprepningar - instruktioner både verbalt och skriftligt - kortare delmål patienten behöver snabbt se resultat - medicinering med centralstimulantia (om patienten är diagnostiserad och inte är för mager) kan minska eller upphöra hetsätning och kräkning.

16 AUTISMSPEKTRUMTILLSTÅND 15 - kunskap om funktionshindret - barn med autismspektrumtillstånd uppvisar olika sorters mat- och ätproblem svårigheter med amning, sugning, matvägran, selektivt ätande - karakteristiskt regiditet i tänkande och beteende, stort motstånd mot förändring försvårar varierade kostvanor och flexibelt ätande - flera gemensamma drag: tvångsmässighet, svart-vit eller konkret tänkande, bristande social förmåga, perfektionism, en upptagenhet av detaljer på bekostnad av helhet, ritualer Vid behandling behövs: - pedagogiskt upplagd behandling - konkret information om mat, ätande, energibehov - tydliga regler om måltidsordning - informationer både muntligt och skriftligt, upprepningar - ny mat måste introduceras gradvis, begränsad målsättning i detta - stöd och rådgivning kring existentiella frågor (hantering av utanförskapet och känsla att inte passa in) MISSBRUK Korrelation mellan alkohol- och drogmissbruk och ätstörningar är väl känt. Cirka 10 % av patienter med anorexia nervosa och 40% med bulimia nervosa har någon form av missbruk. En stastistisk signifikant korrelation mellan alkoholmissbruk och ätstörningar gäller framförallt bulimia nervosa. Om man däremot tittar på livstidsrisken för alkoholmissbruk har man framförallt funnit den högsta risken hos personer med ätstörning UNS. Vid behandling behövs: - hänsyn till gemensamma personlighetsdrag och underhållsmekanismer - snabb diagnostisering (självskattningsinstrumenten AUDIT och DUDIT) och parallellt behandling - psykopedagogiska insatser, affektskola, hantering av impulsivitet, stress, ångest.

17 11. ÖPPENVÅRDBEHANDLING 16 BEHANDLINGSMETOD Bedömningssamtal med helhetssyn från start Ett första bedömningssamtal görs inom några dagar ifrån att patienten blivit aktuell. Det aktuella läget bedöms och eventuella akuta åtgärder påbörjas genast. T ex kan en inläggning behövas på vår avdelning och personal kommer då in och träffar patienten omgående. Regelbundet informationsutbyte sker sedan mellan öppen och slutenvårdspersonal för att ett gemensamt förhållningssätt skall upprätthållas. Till det första samtalet uppmuntras patienten att bjuda med en eller flera anhöriga. Det är av stor vikt att anhöriga får ta del av vården och förloppet då deras eget förhållningssätt behöver justeras allteftersom ett tillfrisknande sker. Familjesamtal planeras och erbjuds fortsättningsvis med patienten som inbjudare. Vid de första samtalen, familjesamtal samt individualsamtal, görs en kartläggning av de aktuella symptomen. Kliniska erfarenheter har visat att en relativt stor grupp av de patienter som söker vård för mångårig ätstörning har en neuropsykiatrisk bakgrund (ADHD, Aspergers syndrom, Toutrette syndrom, autism) och där är samsjukligheten hög. (flera diagnoser kan vara aktuella samtidigt). Det är riktningsingivande att noggrant undersöka den psykosociala utvecklingen. Parallellt ställs därför frågor om liknande symtom och beteende även funnits innan ätstörningen debuterade. Det är viktigt för behandlingsutfallet att identifiera de patienter som har en neuropsykiatrisk personlighet (NP). Om så är fallet ställer det andra krav på behandlingen.

18 Behandlarens kunskaper 17 För att kunna bedöma om patientens ätstörning ligger inom det NP området eller ej bör erfarenhet finnas av traditionell ätstörningsvård. Vilket mål patient och behandlare skall ha för tillfrisknandet beror på vilken identitet/personlighet patienten har i grunden. Det krävs stor kompetens hos behandlaren inom det neuropsykiatriska området, både på det teoretiska planet men inte minst på det praktiska vardagliga planet där problematiken är dominerande. Vardagsupplevelser kan se väldigt olika ut. Kompensatoriska strategier kan göra problemet osynligt för andra men ta mycket energi av patienten. Det är oerhört viktigt att behandlaren inte drar egna slutsatser, tolkar eller generaliserar det patienten berättar. I stället är detaljstudier mycket användbart. Övergripande stora frågor är ofta svåra att besvara och därför används ett frågande på molekylnivå. Patienten har då oftast ett tydligt svar att ge och som behandlaren inte kan förutse. Rätt diagnos/diagnoser innebär att rätt hjälp skall kunna erbjudas för att i sin tur öka möjligheten till tillfrisknande och ett självständigt liv. Nätverkskarta Med samtliga patienter görs initialt en utökad nätverkskarta där familjebild och sammanhang blir synliga. Det är viktigt att få se sig själv i det perspektivet eftersom ätstörningen gjort att de kommit allt längre ifrån sin naturliga situation. Ätstörningen har inneburit att patienten successivt tappat sitt nätverk och sitt sammanhang då sjukdomen innehåller så mycket kontroll och patienten till sist bara litar på sig själv. När den akuta bedömningen är avklarad bör fokus riktas på patienten och inte på ätstörningen. Intresset läggs på vem patienten är bakom ätstörningen, vem hon/han var innan den debuterade. Egenskaper som skrivs in på nätverkskartan.

19 Ätstörningen en identitet 18 Ätstörningen är ofta ett skydd för något patienten inte förstår själv. Personlighetsdrag eller kriser av olika slag gör att svåra situationer hanteras annorlunda. Att vara sjuk i en ätstörning kan vara ett skydd eftersom det då inte ställs höga krav vare sig ifrån dem själva eller omgivningen. Genomgående är ätstörningspatienter ambitiösa och målmedvetna och ställer höga krav på sig själv. En patient med neuropsykiatrisk personlighet saknar lagom och att hela tiden ha sina egna prestationskrav höga kan till sist bli svårt att hantera. Att ta kontroll över maten kan bli ett kompensatoriskt beteende. Att vilja uppnå ett ideal inom något område är viktigt för den som finner omvärlden svår att förstå och hantera. Sökandet efter identitet kan leda till att ätstörningen blir identiteten. Våga bli frisk? Att våga bli frisk innebär att patienten måste våga släppa sina symtom. Eftersom ätstörningspatienten inte ser sig ha någon annan identitet så krävs det ersättningsmaterial för att våga släppa taget om sjukdomen. Att få förstå hur ätstörningen kunde uppstå, om den t o m har någon funktion? Där det finns bakomliggande trauman bearbetas dessa på ett traditionellt sätt. När något blir begripligt och sammanhanget kommer, när patientens egna personliga egenskaper läggs in, då är behovet av total kontroll/förutsägbarhet inte lika stort. Om behandlaren bedömt den neuropsykiatriska patienten rätt kan patienten via samtalen få en god insikt om sitt funktionshinder och därmed sitt förhållningssätt till sig själv och omvärlden. Få en förklaring på den stora nivåskillnaden i funktioner. Mycket i vardagen är automatiserat hos de flesta människor men saknas till stor del hos NP. Det leder i sin tur ofta till dålig självkänsla, osäkerhet och depression. Behandlingsmodellen innehåller därför självklart en påfyllning av Livets faktabok. Behandlaren måste vara beredd att börja fylla den med innehåll: Hur det kan se ut ifrån vårt/någon annans perspektiv, förklaringar på eget och andras beteende, visa hur missförstånd kan ske och hanteras osv. De sociala koderna behöver knäckas. Att som behandlare vara lite av en mentor när det frågas efter. Kunskap om sin egen personlighet gör det möjligt att kunna förändra.

20 12. DAGVERKSAMHET 19 Om det inte är aktuellt med heldygnsvård men patienten ändå har ett behov av kontinuerligt stöd, kan dagverksamhet användas. Patienten skrivs då in på avdelningen och har möjlighet att vistas på avdelningen under dagtid. Samtliga måltider som intas på avdelningen är pedagogiska och i första hand med personal ifrån Ät-gruppen. Individuellt måltidsschema görs tillsammans med personal. Vid vistelse inom dagverksamheten gäller RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING (se sida 25) 13. SLUTENVÅRDBEHANDLING 13.1 BEDÖMNING AV PATIENT PÅ AKUTMOTTAGNING Vid misstanke om allvarlig ätstörning (anorexia nervosa med grava svältsymtom) ska patienten träffa läkare som bedömer både psykiskt och somatiskt status. Särskild observation bör inriktas på blodtryck, hjärtfrekvens, kroppstemperatur och ödemtendens. Anorektiska patienter som också kräks och/eller laxerar utgör en särskild riskgrupp vad gäller cirkulationspåverkan. Detta gäller även patienter som haft en snabb viktnedgång. Patienter med bulimia nervosa kan vid frekventa kräkningar få uttalade elektrolytrubbningar (framförallt hypokalemi) med risk för hjärtpåverkan. För övrigt orsakar patienter med bulimia nervosa sällan behov av akuta åtgärder AKUT BEHANDLING FÖR ATT BRYTA SVÄLTEN * ofta kan det vara lämpligt att starta med en halv normalportion under några dagar om patienten ätit mycket lite den sista tiden * normala måltider så snart som möjligt, förutom vid risk för refeedingsyndrom * riktlinjer för viktuppgång: 0,5-1kg/vecka = ca 3000 kcal/dag * måltidsstöd/pedagogiska måltider * begränsad tid för måltid * vila efter maten ev. med bolltäcke i samvaro med personal * inga toalettbesök en timme efter måltider * om patienten inte klarar att äta upp maten sker komplettering med näringsdryck För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄT- STÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.

21 13.3 INDIKATIONER FÖR SLUTENVÅRDSBEHANDLING VID ÄTSTÖRNINGAR 20 * viktnedgång mer än 25% av normala kroppsvikten (eller BMI under 14) (BMI-Body Mass Index räknas ut på följande sätt BMI = vikt i kilo/längden i kvadrat) * snabb och akut viktnedgång med somatisk påverkan * total matvägran * brist på sjukdomsinsikt * oförmåga att minska kompensatoriskt beteende och medicinsk påverkan * puls under * blodtryck under 90/60 * temperatur under 35,5 grader * elektrolytrubbningar (hypokalemi) * tecken på uttorkning * allvarliga ödem * påverkat allmäntillstånd (svimning, muskelsvaghet, hjärtklappning, tryck över bröstet, etc) * svagt nätverkstöd hos svältpåverkad patient * om symtom enligt ovan och patienten vägrar frivillig vård, överväg vård enligt LPT

22 SLUTENVÅRD VID ANOREXIA NERVOSA 21 Behandling av patienter med anorexia nervosa skall ske med hög prioritet och tidiga insatser. Behandlingen av ätstörningar bör så långt som möjligt ske i öppenvård eller i öppenvård med dagvård. Endast vid svåra svälttillstånd och allvarlig samsjuklighet kan det vara motiverat med behandling i slutenvård. Det första viktiga steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret. Fokus på behandlingen är stöd i maten, vila, ångesthantering och bryta eventuellt kompensatoriskt beteende. När vikten är mycket låg eller om man inte når en stabilisering av vikten kan det bli nödvändigt med tillägg av näringsdrycker utöver normala måltider. Anhöriginformation ges redan i initialskedet för att få familjen delaktig i behandlingen. Kontinuerliga familjesamtal erbjuds. Vid behov av slutenvård tillämpas konkret stöd i matsituationen vid måltider, detta är ett viktigt stöd och en pedagogisk möjlighet för patienten att lära sig att normalisera måltider (en normalportion, tidsåtgång, förmåga att äta med andra). Då ångestnivån ofta är hög, finns möjlighet till medicinskt stöd inför måltid. Efter maten sker fortsatt ångesthantering genom individuell utökad samvaro, vila, avspänning samt bolltäcke. (BMI-Body Mass Index räknas ut på följande sätt BMI = vikt i kilo/längden i kvadrat) BEHANDLING I SLUTENVÅRD * patientens somatiska tillstånd ska övervakas kontinuerligt, medicinska komplikationer ska korrigeras * normala måltider med måltidsstöd ska upprättas, vid risk för refeedingssyndrom ska näringsintaget reduceras de första 2 veckorna, näringsordination sker i samråd med dietist * vid matvägran kan näringstillförsel via sond bli aktuell, bedöms av läkare (intravenös nutrition ska undvikas) * vid BMI 14 och under ska rullstol ordineras * komorbiditet som t ex affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas * riktlinjer för viktuppgång : 0,5-1kg/vecka = näringsintag med ca 3000 kcal/dag När viktkurvan börjar stabiliseras och patienten börjar närma sig ett mer normalt BMI så är det fortfarande nödvändigt att behandla med vila och avspänning. Den individuella samtalskontakten fortsätter med stödjande och pedagogiskt bearbetande. Fortsättningsvis erbjuds även anhörig- och familjesamtal. För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄT- STÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.

23 SLUTENVÅRD VID BULIMIA NERVOSA 22 Behandling av bulimia nervosa bör ske i öppenvård. Patienter bör ha samtalsterapi med fokus på beteendeförändringar och personlighetsutveckling. I de fall där patienter har katotiskt ätande med hetsätningsbeteende och mycket frekventa kräkningar samt vid självdestruktivitet och självmordstankar kan det vara motiverad med behandling i slutenvård. BEHANDLING I SLUTENVÅRD * patienter med bulimi bör träffa en läkare för somatisk undersökning * konkret stöd för att bryta beteendet med hetsätning och kräkningar samt normalisera ätbeteendet * medicinska komplikationer (t ex hypokalemi) ska korrigeras * patienten ska ha tillgång till samtalsterapi * farmakologisk behandling ges vid behov * komorbiditet som t ex affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄT- STÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.

24 13.4 MEDICINSKA KONTROLLER VID SLUTENVÅRDSBEHANDLING 23 Efter inläggning och inkomstprover kontrolleras dagligen puls, blodtryck, kroppstemperatur, ödemtendens etc tills stabilisering uppnåtts. * hypokalemi är vanligt förekommande hos patienter som kräks, detta skall substitueras med kalium * hypofosfatemi (efter 2-3 dagars näringstillförsel) är ett allvarligt tecken på hotande refeedingsyndrom som omedelbart måste åtgärdas med substitution samt med minskad energitillförsel 13.5 REFEEDINGSYNDROM * ökad risk de första dagarna vid återuppfödning * ökad risk vid BMI under 12 * orsakad av minskad vänster kammar massa och reducerad kontraktilitet samt svältinducerad fosfatbrist Symtom: förhöjt blodtryck, hjärtinkompensation med perifera ödem, parestesier, muskelsvaghet, krampanfall, coma. Vid tecken på refeedingssyndrom behandla via medicinklinik och i samråd med dietist. Behandling: återuppfödning med kcal/kilo kroppsvikt, öka sedan ca med 200kcal varannan dag till optimal nivå om blodtrycket, Na, K, Ca, P, Mg är stabila.

25 13.6 ÄT-GRUPPEN 24 * med Ät-gruppen menas den personalstyrka som har speciella kunskaper och intresse av ätstörningsvård, förutom avdelningspersonal ingår en läkare samt en ätstörnings samordnare inom öppenvårdmottagning * vid inläggning i slutenvård utses ansvarig sjuksköterska samt kontaktpersoner ur Ätgruppen * när behandling i slutenvård är nödvändig då har patienten daglig kontakt med personal i Ät-gruppen med möjlighet till stödsamtal samt en regelbunden samtalskontakt i öppenvården * Ät-gruppens personal i slutenvården och öppenvårdens samtalskontakt har regelbundna veckovisa träffar där behandlingens innehåll diskuteras och planeras

26 13.7 RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING 25 * patienten får ta del av riktlinjer för inneliggande vård och därefter skriva på befintligt kontrakt * inkomstsamtal ska innefatta en grundlig kostanamnes för att ta reda på hur ätbeteendet ser ut * kontakt tas med dietist för initialt matschema, besök hos dietist sker tillsammans med kontaktperson * provtagning sker efter läkarordination * på anorexipatient följs puls, blodtryck och temperatur * vägning sker 1-2 ggr i veckan eller enligt läkarordination, vägning sker med endast underkläder på * alla måltider serveras av personal, alla måltider (frukost, lunch, middag och kvällsfika) är pedagogiska, d v s äts tillsammans med personal * utöver frukost, lunch och middag serveras 2 mellanmål med närvarande personal * avvikelser kan förekomma efter läkarordination eller direktiv från dietist * tillägg av salt och kryddor tillåts ej * kaffe- och tedrickande, endast i samband med ordinarie serveringstillfälle * kaffe och te kompletteras med lika delar vatten * inget utöver ordinarie mat, dryck och fruktschema är tillåtet * ingen form av läskedrycker är tillåtna * mat och dryckintolerans samt allergier skall styrkas med läkarintyg * tuggummi, godis och halstabletter är ej tillåtet * inga förhandlingar kring måltider eller vila accepteras * toalettbesök görs innan måltid och först en timme efter måltid * huvudmåltider får ta max 30 minuter, som dryck serveras mjölk * mellanmål får ta max 15 minuter

27 26 * om patienten inte äter upp mat eller mellanmål, kompletteras det med näringsdryck i direkt anslutning till måltiden * ordinerad vila efter måltid 30 minuter i sängen, under filt/bolltäcke, med personal närvarande * notera att servettanvändning inte är tillåten * grad av aktiviteter samt utevistelse bedöms utifrån patientens vikt och diagnos * vid läkarbesök är kontaktpersonerna alltid med * permissioner bedöms av läkare och i samråd med kontaktpersoner utifrån patientens status, permissionen planeras tillsammans med kontaktpersoner vad gäller måltider samt övriga aktiviteter, patienten har under permissionen möjlighet att kontakta avdelningen dygnet runt * utslussning från vårdavdelningen sker via vårdplanering, då planeras också fortsatt behandling inom öppenvård och möjligheter finns att ha stöd i hemmet via personal som utgår från avdelningen * vid utebliven viktuppgång ökas näringsintaget och ny bedömning görs angående aktiviteter och utevistelse * vid matvägran och behov av sondsättning överförs patient till annan vårdenhet RIKTLINJER FÖR FYSISKA AKTIVITETER BMI < 12 sängläge BMI <14 rullstol utomhus BMI > 14 mycket begränsad rörelseaktivitet på avdelningen BMI > 14 vistelse/långsamma promenader utomhus enligt individuell bedömning

28 14. TVÅNGSVÅRD (LPT) 27 Anorexia nervosa är en allvarlig psykisk störning som vid grav svält kan innebära ett livshotande tillstånd. Patientens tillstånd kräver vid sådana tillfällen dygnet runt vård. Om patienten motsätter sig inläggning och adekvat behandling på frivillig väg kan det bli nödvändig med vård enligt LPT. 15. VÅRD AV PATIENTER FRÅN ANNAN KLINIK När patienter ifrån annan klinik vårdas på Allvårdsavdelningen Kramfors skall kontakt och gemensam planering göras omgående. 16. PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ÄTSTÖRNINGAR Läkemedelsbehandling vid ätstörningar används på flera olika indikationer framförallt för att påverka symtom såsom: depression, ångest, tvång och sömnsvårigheter. Medicineringen ses alltid som komplement till övrig terapeutisk, pedagogisk och stödjande behandling. Mot depression och tvång används i första hand SSRI-preparat, vid ångest Lergigan, Atarax, Lyrica mm. Sömnmedicinering kan ges vid behov. Ev bakomliggande bipolär sjukdom behandlas enligt gängse behandlingsrekommendationer gällande dessa tillstånd.

29 17. BENSKÖRHET VID ÄTSTÖRNINGAR 28 Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnaden går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbrytningen. Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framförallt i ländrygg och bäckenområden och är ofta inte reversibel. Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till cirka 25 års ålder och fram till dess så kan viktuppgång och näringstillförsel reducera osteoporos. Efter denna tid har man byggt det skelett man ska använda resten av livet. Eventuella tillskott av calcium och D3 vitamin bedöms efter konsultation av dietist. Fysisk träning med belastning är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots normaliserat ätande och vikt. Det finns inget som tyder på att substitution med östrogen har effekt under pågående svält. Östrogen ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sin anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). Behandling med bifosfonater rekommenderas inte och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar p g a risken för esophagit. Kompletterande labprover som tas vid långvarig svält utöver rutinproverna: magnesium, zink, PTH, 25OH-vitaminD (vid långvarig svält och amenoreé för att kontrollera mineraliseringen). Bentäthetsmätning DEXA bör göras efter 1 års amenoreé och följas en gång årligen om svälttillståndet kvarstår.

30 18. ODONTOLOGISKA ASPEKTER PÅ ÄTSTÖRNINGAR 29 Det är inte ovanligt att dessa patienter har orala besvär som exempelvis karies, frätskador, ilningar, muntorrhet, bristande tuggförmåga, men också tandskador som påverkar utseendet och därmed självkänslan. Det är därför viktigt med en tidig upptäckt av en ätstörning och då också ett odontologiskt omhändertagande. EXEMPEL PÅ ORALA FYND: * munvinkelragader, torra spruckna läppar * sårskador i slemhinnan * munblåsor / aftösa skador * tandköttsinflammation * förändrad salivsammansättning * muntorrhet * karies * erosionsskador frätskador på tänderna * tungförändringar och försämrad funktion hos smaklökarna * spottkörtelsvullnad/inflammation * bettfysiologiska besvär ODONTOLOGISK OMHÄNDERTAGANDE: * eliminering av akuta besvär och förhindrande av fortsatta skador * munhygien instruktion/information: mjuk tandborste, ljummet vatten, mild tandkräm med fluor, inte borsta tänderna inom 1 timme efter kräkning * information om kostens påverkan på tänderna ex vissa födoämnen skyddar tänderna exempelvis mjölkprodukter och ost, kombinera gärna frukt (som är surt) med yoghurt eller fil, lightläsk-drycker ökar riskerna för frätskador * kontakt med tandläkare och tandhygienist vid behov

31 19. VISIONER OM FORTSATT UTVECKLING AV ÄTSTÖRNINGSVÅRD 30 Vi har redan idag en väl fungerande ätstörningsvård inom Sollefteå Sjukhus, men vår förhoppning är att vi skall fortsätta utveckla det intressanta men svåra arbetet. En bas för en fortsatt god ätstörningsvård är en stabil personalgrupp. Spetskompetens inom både ätstörningsvård samt neuropsykiatriska kunskaper är avgörande komponenter. Det finns önskemål att utöka vården med flera personalkategorier bl a sjukgymnast, dietist. Under vårdtiden har patienterna mycket nära kontakt med Ät-gruppen och det vore önskvärt med kontinuitet i en utslussningsfas där mellanvård behövs. Den uppbyggda alliansen mellan patienten och Ät-gruppen är av stor vikt i ett skede där patienten skall börja fungera även i sin hemmiljö. Under projektet föddes en tanke om fortsatt kontakt inom norra regionen och en grupp skapades för att vidare undersöka hur ett sådant samarbete skulle kunna se ut. Gruppen fick arbetsnamnet NORRÄT. Målsättningen är att få en plattform för återkommande kunskaps- och erfarenhetsutbyte. För att hålla riktlinjerna för ätstörningsvård uppdaterade kommer en revidering att ske kontinuerligt. Det finns idag ett förslag att i samband med Anorexi och Bulimi Sällskapets årliga möte lägga till ytterligare en dag där norra regionen kan träffas och revidering göras.

32 20. REFERENSFÖRTECKNING 31 Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia (2005). ÄTSTÖRNINGAR kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Förlagshuset Gothia. af Sandeberg Anna-Maria, Birgegård Anreas, Mohlin Lillian, Nordlander Ström Christel., Norring Claes, Siverstrand Marie-Louise (2009). Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting. Vuxenpsykiatri Piteå, Sunderbyn, Malmfälten (2009). Vårdprogram för ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Norrbottens läns landsting.