RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Transkript

1 RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård... 4 Dokumentinformation... 4 Bakgrund... 4 Ansvar... 5 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS... 5 Enhetschef Hälso- och sjukvårdsenheten... 5 Systemförvaltare... 5 Hälso- och sjukvårdspersonal... 5 Hälso- och sjukvårdsjournal... 5 ICF... 6 patientjournalens innehåll... 6 Bakgrundsinformation... 7 Hälsotillstånd... 7 Plan... 7 Resultat... 7 Läkemedel... 8 Signering... 8 Skyddsåtgärder... 8 Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård... 8 Faxad handling... 8 Scanning Digitala fotografier... 9 Utlämnande av journal... 9 Samtycke... 9 Skyddade personuppgifter... 9

3 Sekretessmarkering... 9 Kvarskrivning... 9 Fingerade personuppgifter Behörigheter Rättelse i journaltext Förvaring/arkivering/gallring Säkerhetskopiering/uppdatering Driftstopp i dokumentationssystemet Studenter... 11

4 RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD DOKUMENTINFORMATION Dokumenttyp Dokumentnamn Fastställd/Upprättad Senast ändrad samt Dnr Riktlinje Riktlinje för dokumentation version 2 och arkivering inom kommunal Hälso- och sjukvård Dokumentansvarig Tidigare ändringar Giltighetstid Socialnämnden Dokumentinformation Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal Hälso- och sjukvård. BAKGRUND All yrkesutövande legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har journalförings- och dokumentationsskyldighet. Omsorgspersonal som biträder hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att dokumentera de arbetsuppgifter som utförs på delegation. Dokumentationen sker då via signeringslistor eller andra dokument som anvisats av legitimerad personal. Den som dokumenterar i patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Bestämmelser om journalföring finns i patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården samt i 4 kap. i Patientsäkerhetslagen (2010:659). Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter inom all hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Med patientjournal avses de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som rör patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Anteckningar om behandlingsåtgärder av olika slag tillhör också journalen. Journalhandling är alltså inte bara det särskilda dokument i vilket uppgifter om patientens hälsotillstånd m.m. förs in löpande. Till patientjournalen hör även alla de dokument, intyg, rapporter m.m. som kommer in till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där. Även fotografier är journalhandlingar. Den som är skyldig att föra journal kan inte underlåta detta av den anledningen att patienten inte vill att journal förs. En patientjournal ska fungera som: Hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsverkstyg för planering genomförande och uppföljning av vården. Informationskälla för patienten. Att kunna följa, identifiera och spåra alla åtgärder samt förskrivna medicintekniska produkter och hjälpmedel som rör patienten. Instrument för kvalitetssäkring. 4

5 Underlag för tillsyn och kontroll. Underlag i legala sammanhang. Underlag för forskning. Det grundläggande syftet med en patientjournal är att den ska innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information för att patienten ska få en god och säker vård. ANSVAR MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA, MAS Upprätta riktlinjer för dokumentation i enlighet med gällande lagstiftning. Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet. Information till nyanställd legitimerad personal om Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård. Loggning av användare i Procapita, Cosmic Link, NPÖ ENHETSCHEF HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSENHETEN Tilldelning och återkallande av behörigheter genom skriftlig begäran till systemförvaltare. Att tilldelade behörigheter är förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella arbetsuppgifter. Att hälso- och sjukvårdspersonalen får tillräcklig introduktion i journalsystemet. SYSTEMFÖRVALTARE Behörigheter tilldelas eller avslutas av systemförvaltare efter skriftlig begäran av enhetschef för hälso- och sjukvårdsenheten. Ansvarar för framtagande av en system-säkerhetsplan samt att upprätthålla denna. Ansvarar för framtagande av loggar i Procapita för kontroll, enligt särskild rutin. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL Ansvarar för att följa gällande riktlinjer, författningar och lagstiftning Att hålla kunskapen vid liv, ta del av ny information, aktivt delta i utbildningar. Att endast ta del av patientuppgifter när det finns en vårdrelation. Att lösenord inte blir tillgängliga för obehöriga. Att datorer inte lämnas så att patientuppgifter är oskyddade från obehörig åtkomst. Att introducera och vara behjälplig nyanställd hälso- och sjukvårdspersonal i dokumentationssystemet. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSJOURNAL Socialförvaltningen använder ett datoriserat dokumentationssystem, Procapita för all hälso- och sjukvårdsdokumentation. En Hälso- och sjukvårdsjournal skall upprättas till varje patient som skrivs in i Emmaboda kommuns hemsjukvård och/eller rehabilitering. Se checklista 5

6 En journal upprättas även vid uppdrag om hembesök, hjälpmedelsförskrivning och intygsutfärdande för bostadsanpassning. Samma journal följer sedan patienten i alla kontakter med kommunens hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsjournalen hålls öppen så länge ärendet är pågående. Journaler avslutas av rehab. Utom för patient som inte har pågående rehabinsatser eller förskrivna hjälpmedel, där avslutar patientansvarig sjuksköterska. Om patient som har en avslutad journal, återkommer för insatser i kommunens hälso- och sjukvård, ska journalen öppnas. INGEN NY FÅR UPPRÄTTAS. All rådgivning från sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut till omsorgsassistent och till patient/ närstående som gäller hälso- och sjukvård skall dokumenteras i journalen under respektive sökord. Sjuksköterska, arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut skall ta ställning till om muntlig och skriftlig rapportering från omsorgsassistent gäller hälso- och sjukvård och då dokumentera detta. Sjuksköterska, arbetsterapeut/sjukgymnast ska dokumentera vid varje kontakt med annan vårdgivare eller myndighet som gäller vård, undersökning eller behandling samt kontakter med närstående. Anteckningen ska om möjligt göras samma dag och senast dagen efter kontakten. Hur snabbt dokumentationen måste ske är avhängt patientsäkerhetsgrad. Varje uppgift i journalen ska utformas så att vårdtagarens integritet respekteras. Ansvar för dokumentation av laboratoriesvar ordinerade av läkare vilar på respektive vårdcentral. Blodsocker-test, blodtryck och andra mätvärden dokumenteras under sökord Mätvärde i journalen. ICF Strukturen i journalen är uppbyggd efter International Classification of Functioning, Disability and Health dvs. ICF. ICF har utformats för att en gemensam terminologi skall kunna användas i en sammanhållen journal för att gagna patientsäkerheten mellan olika vårdgivare. Dokumentationen sker utifrån ICF:s sökord: Bakgrundsinformation, hälsotillstånd samt aktivitet och delaktighetsutredning med undersökord, samt åtgärder under Ordination. Se särskild rutin PATIENTJOURNALENS INNEHÅLL Uppgift om patientens identitet, adress, ev. telefonnummer. Vägbeskrivning, nyckelhantering osv Närstående/anhörig, namn telefonnummer och relation till patienten Patientansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut sjukgymnast och läkare Uppgifter om kontaktorsak, d.v.s. anledningen till att patienten skrivits in i hemsjukvården Uppgift om hälsohistoria, aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar. Uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder/ordinationer. Uppgift om övertaget läkemedelsansvar, Ordinerade läkemedel (ordinationsbesked, dosrecept) förvaras i pappersakt Uppgift om vårdhygienisk smitta Uppgift om diagnostiserad eller av patienten känd intolerans eller överkänslighet 6

7 Vaccin ska anges med batchnummer eller något annat identifikationsnummer samt registreras i SVEVAC. Sammanfattning av genomförd vård hos andra vårdgivare, epikris (skannas in) Namn och befattning på den som skriver journalanteckningen. Tidpunkt för kontakt/åtgärd, år, datum och klockslag. Varje journalanteckning skall signeras av den som skriver anteckningen. Uppgift om information och samtycke ska finnas i patientjournalen. Uppgifter om den information som getts till patienten/närstående/legal företrädare Patientjournalen ska utformas så att patientens integritet respekteras. Patientjournalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och så långt som möjligt förståelig för patienten. Svårförståeliga termer ska om möjligt undvikas. Endast vedertagna förkortningar får användas. Fikonspråk ex. jag har tappat patienten, patienten flyter fritt får inte användas. Frastexter som finns inlagda skall användas i så stor utsträckning som möjligt. Samrådsprotokoll skall sändas till ledamöter, socialnämnd, kommunstyrelse samt i kommunen verksamma funktionshindersorganisationer. BAKGRUNDSINFORMATION Av bakgrundsinformationen skall framgå: Beskrivning av kontaktorsak, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Hälsa och levnadsförhållanden före kontakten Livsstil. Patientens förväntningar på vården. HÄLSOTILLSTÅND Hälsotillstånd innebär en beskrivning av patientens situation med inriktning på de problem eller behov som är aktuella för planeringen av vården. Dokumentationen sker utifrån ICF:s sökord: PLAN Omvårdnads/rehab plan upprättas utifrån de identifierade problem, behov, risker och resurser som beskrivs under hälsotillstånd. Koppla till sökorden under Ordination. En ordination för omvårdnads/rehab plan ska innehålla: åtgärder som är ordinerade av sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast, vem som ska utföra, när det ska utföras och hur. Beskrivning av förväntat resultat/mål. Beskrivning av patientens delaktighet i planeringen. Planen/ordinationerna revideras vid förändringar i patientens tillstånd, Ordinationer som inte är aktuella måste avslutas för att inte komma med i aktuell Plan. RESULTAT Sökordet resultat under varje Ordination används då en ordination avslutas och ger en uppdaterad status. Beskriv i vilken utsträckning ordinationen har utförts och effekt av ordination Utvärdering då processen är avslutad skrivs under Hälsotillstånd och respektive sökord ( därmed uppdaterad status ) 7

8 LÄKEMEDEL Läkemedelslistor från sjukhus, primärvård samt Dosrecept förvaras patientbundet i en mapp hos patientansvarig sjuksköterska samt hos patienten i Hälso- och sjukvårdsmapp. Sammanställning av aktuella läkemedel begärs från behandlande läkare. Mappen förvaras oåtkomlig för obehöriga. Läkemedelslistor är journalhandling, så även patientens ex av dosrecept/ordinationsbesked se Rutin för läkemedelshantering i Emmaboda kommun SIGNERING Signering av journalanteckning skall ske i samband med att journalanteckningen avslutas. Signeringslistor över utförda åtgärder/överlämnande läkemedel sammanfattas i Hälso- och sjukvårds journal vid uppföljning av insatsen dock minst en gång/månad. Signeringslistor är journalhandling och ska samlas in av patientansvarig, om avvikelser noteras ska detta avvikelserapporteras och återkopplas till vederbörande. SKYDDSÅTGÄRDER Vidtagna åtgärder för skyddsåtgärder ska dokumenteras under sökord Omgivningsfaktorer och en vårdplan upprättas. Det ska framgå vilka ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ, samtycke, vilken information patienten eller dennes företrädare har fått, samt när uppföljning och utvärdering ska ske. INFORMATIONSÖVERFÖRING VID FORTSATT PLANERAD VÅRD Att göra-lista Patienter som skall besökas av sjuksköterska bokas och tidsplaneras i Att göra-lista. Inför besök skrivs lista ut och aktuell vårdplan kontrolleras. Kontakt tas med ansvarig sjuksköterska vid oklarheter. Att göra-listan tas med vid besöket för att säkerställa identitet och ordination/ åtgärd. Se särskild rutin G/SOCIAL/Hälso-och sjukvårdsenheten Arbetsterapeut/sjukgymnast använder Dagbok Identitetskontroll görs även när patienten är känd. Efter genomfört hembesök dokumenteras insatsen och ev. nytt hembesök bokas och tidsplaneras. Hemsjukvårdspärm/HSL mapp Varje hemsjukvårdspatient ska ha en Hemsjukvårdspärm/HSL mapp i sin bostad. Den ska förvaras oåtkomlig för obehöriga Se särskild rutin om vad pärmen/mappen ska innehålla FAXAD HANDLING En journalhandling som mottagits via en fax betraktas som journalhandling då originalet finns hos en annan huvudman. Stor försiktighet måste iakttas vid användning av fax i fråga om integritetskänsliga handlingar. Faxen skall programmeras med kortnummer till ofta förekommande faxmottagare. När en journalhandling faxas till faxnummer som inte har kortnummer, skall mottagaren kontaktas så att sändningen kan bevakas. Faxen ska stå i ett låst rum eller vara under ständig uppsikt. 8

9 SCANNING Inskannade journalkopior behöver inte sparas i journalmappen. Ska malas eller destrueras i sekretesshantering. Patientuppgifter får inte mailas. Inom kommunen ska Meddelandehantering i Procapita användas. Mellan Primärvården och kommunens sjuksköterskor ska Cosmic Messenger användas. DIGITALA FOTOGRAFIER Är journalhandling, se särskild rutin för hantering av digital fotografering UTLÄMNANDE AV JOURNAL Se rutin Handläggning av begäran om utlämnande av Hälso- och sjukvårdsjournal SAMTYCKE Samtycke från patienten att utlämna och/eller inhämta information mellan vårdgivare och till närstående skall inhämtas och dokumenteras. Se rutin NPÖ SKYDDADE PERSONUPPGIFTER Skyddade personuppgifter innebär alltid ett extra starkt sekretesskydd. Skyddade personuppgifter ska hanteras med stor försiktighet. Kontakta Mas eller systemförvaltare när journal för patient med skyddade personuppgifter ska upprättas. Det finns tre grader av skyddade personuppgifter: Sekretessmarkering Kvarskrivning Fingerade personuppgifter Alla tre kan kombineras med exempelvis namnbyte. SEKRETESSMARKERING Innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så att det görs en noggrann prövning innan uppgifter lämnas ut. Ansökan om sekretessmarkering görs skriftligt till Skatteverket. KVARSKRIVNING Innebär att en person fortsätter att vara folkbokförd på församlingen i sin gamla folkbokföringsort och med särskild postadress hos Skatteverket. Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte till andra myndigheter. 9

10 FINGERADE PERSONUPPGIFTER Används vid särskilt allvarliga hot och Innebär att en person får andra personuppgifter än sina egna och på så sätt byter identitet. Ansökan om fingerade personuppgifter görs till Rikspolisstyrelsen som efter en prövning ansöker hos Tingsrätten. BEHÖRIGHETER Samtliga tjänstgörande legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter har läs- och skrivbehörighet i Procapita för patienter där det finns en vårdrelation. Behörigheter tilldelas eller avslutas av systemförvaltare efter begäran av enhetschef för hälso- och sjukvårdsenheten. Särskild behörighetsblankett ska undertecknas av den anställde och därefter skickas till systemförvaltare. RÄTTELSE I JOURNALTEXT En patientjournal får efter det den signerats eller låsts bara ändras i form av en rättelse. Om en felaktig uppgift rättas ska både den felaktiga och den rättade uppgiften finnas i journalen. Vid rättelse av felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som gjort rättelsen. Patienten har möjlighet att få noterat i journalen om han eller hon anser att en uppgift är oriktig eller missvisande. En patient eller någon annan som omnämns i en patientjournal kan ansöka hos Socialstyrelsen att journalen ska förstöras helt eller delvis. FÖRVARING/ARKIVERING/GALLRING Hälso- och sjukvårdsjournal i Procapita arkiveras i kommunens egen server och gallras enligt särskild rutin 10 år efter sista anteckningen. Hälso-och sjukvårdsjournalhandlingar på papper förvaras i patientmapp på sjuksköterskornas och Rehabs kontor, i särskilda arkivskåp. Patientjournalen skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den och skyddas för brand och vattenskada. Dörrar till Hälso- och sjukvårdspersonalens kontor ska vara låsta när kontoret är obemannat. Avslutade journaler iordningställs och lämnas enligt särskild checklista till socialkontorets närarkiv. SÄKERHETSKOPIERING/UPPDATERING Dokumentationssystemet säkerhetskopieras nattetid måndag till fredag. Systemet uppdateras sista tisdagen varje månad kvällstid. DRIFTSTOPP I DOKUMENTATIONSSYSTEMET Vid strömavbrott finns åtkomst till Procapita på Esplanaden 8 i IT-utbildningslokalen via reservaggregat. Se särskild rutin. Vid driftstopp finns åtkomst till läsbarhet av dokumentation via Procapita read, se särskild rutin. 10

11 Om dokumentation behöver göras under driftstopp ska den fortlöpande dokumentationen föras manuellt på blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett för varje patient och händelse, där namn personnummer datum klockslag observation/händelse, utförd åtgärd, ordination mm samt signatur dokumenteras. Särskild blankett. Ansvarig tjänstgörande sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut kontrollerar efter driftsstopp om det finns manuell dokumentation och för iså fall in denna i Hälso- och sjukvårdsjournalen. I anteckningen skall framgå vem som fört anteckningen på papper och under vilken period dokumentationen är manuellt utförd samt signeras av den som för in anteckningen. Därefter kan blanketten förstöras. Blanketten används vid dessa störningar för informationsöverföring vid byte av personal, kväll/natt/dag. Får inte sättas/läggas i pärmar, plastfickor eller annat, MÅSTE fungera som rapportering till dess dokumentationen är införd i Procapita. STUDENTER Studenter som i sin praktiktjänstgöring ska träna på att dokumentera, har fått en egen behörighet till Procapita. Studentens dokumentation ska alltid verifieras av legitimerad. sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut med text dokumentationen granskad och godkänd av leg. xx, förnamn efternamn. Därefter ska studenten signera sin dokumentation. 11

12 1 av 1