Verksamhetsutvecklingsprojekt Habilitering & Hälsa

Transkript

1 Verksamhetsutvecklingsprojekt Habilitering & Hälsa Slutrapport Utveckling av gemensam datajournal för barn/ungdoms- och vuxenhabilitering Slutrapport Projektledare Lina Häglund

2 Innehållsförteckning 1. SAMMANFATTNING FÖRUTSÄTTNINGAR/BAKGRUND FAKTA OCH OMVÄRLDSKUNSKAP DOKUMENTATION PATIENTSÄKERHET DATAJOURNALLAG NATIONELL IT-STRATEGI REGIONAL IT-STRATEGI ICF UPPDRAG PROJEKTMÅL EFTER AVSLUTAD ETAPP MÅLUPPFYLLELSE ETAPP EFTER AVSLUTAD ETAPP MÅLUPPFYLLELSE RESULTAT/UTVÄRDERING ETAPP ETAPP FÖRSLAG TILL STRUKTUR I NYA JOURNALEN PERSONÖVERSIKT FÖRSTA MÖTE - PROBLEMBESKRIVNING UTREDNING PROBLEMFÖRKLARING MÅLFORMULERING GENOMFÖRANDE AV ÅTGÄRDER UTVÄRDERING SVAR PÅ TVÅ FRÅGOR FÖRSLAG INFÖR IMPLEMENTERING AV ICF-BASERAD PROCESSJOURNAL UTIFRÅN PROBLEMLÖSNINGSMODELL FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR IMPLEMENTERING UTBILDNINGSBEHOV BEHÖVS YRKESSPECIFIKA SÖKORDSMALLAR? FÖRSLAG AVSEENDE UPPDRAG OCH ANSVARIG FÖR PROJEKTGRUPP ARBETSGRUPP ÖVRIGA SYNPUNKTER SOM BÖR BEAKTAS INFÖR IMPLEMENTERING PROJEKTLEDARENS ERFARENHETER OCH KOMMENTARER

3 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Aktiviteter etapp 2 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Bilaga 10 Bilaga 11 Bilaga 12 Bilaga 13 Bilaga 14 Bilaga 15 Projektorganisation och genomförande Riskanalys Prioriteringsnivåer (underlag till kravspecifikation) Sammanfattning av enkät till medarbetarna (underlag till kravspecifikation) Anteckningar från 4 arbetsgrupper (Bohusgården 3-4 okt. 2007) Sökordsmall Första möte Sökordsmall Utredningsplan Sökordsmall Habiliterings-/Rehabiliteringplan Sökordsmall Yrkesspecifik utredning/hab.-/rehab.plan Sökordsmall Yrkesspecifik bedömning/utvärdering av utredningsplan/hab.-/rehab.plan Sökordsmall Konferens En sammanställning av klassifikation av patientrelaterade handlingar vårdåtgärder KVÅ Patientfall Mats i sökordsmallar Patientfall Mats i rutsystem 3

4 1. Sammanfattning Habiliteringen i Västra Götaland har i ett projekt arbetat för att ta fram ett underlag för hur verksamhetens datajournal på sikt ska bli brukarens egen journal. Inför projektstarten hade de fyra verksamhetsområdena fyra olika strukturer och fyra olika uppsättningar sökord. En kartläggning gjordes under hösten 2006, etapp 1, som bekräftade bilden av olikheterna. Information om brukaren fanns inte samlad på ett ställe utan i olika yrkesjournaler och ibland i teamjournalen. Det var svårt att få en samlad bild av brukaren och arbetsprocessen var svår att följa. Inför etapp 2 togs beslut om en gemensam arbetsprocess för hela habiliteringen i Västra Götaland. Under 2007 fokuserades arbetet på att skapa gemensam struktur med gemensamma ICF-baserade sökordsmallar utifrån habiliteringens arbetsprocess och en problemlösningsmodell. Utgångspunkten var att informationen endast skulle finnas på ett ställe i journalen. I denna rapport finns ett förslag på hur Habiliteringsverksamheternas datajournal skulle kunna utformas och utvecklas inför uppgradering av befintligt journalsystem Journal III, till PMO. Gör det som är viktigt lätt att mäta och inte det som är lätt att mäta viktigt. 4

5 2. Förutsättningar/Bakgrund Habilitering & Hälsa i Västra Götaland beslutade år 2001 att införa ett datoriserat journalsystem för habiliteringsverksamheterna för att underlätta journalhantering och göra journalen tillgänglig för all personal samtidigt. Journal III från Profdoc AB var det system som valdes. Det infördes 2000 i Habiliteringen Skaraborg. Därefter blev det ett uppehåll och först på hösten 2004 fortsatte arbetet i turordning Habiliteringen Södra Älvsborg, FyrBoDal och sist Göteborg och Södra Bohuslän hösten Sedan 2001 har en utveckling av sökord i Habiliteringen Skaraborg skett. När Habiliteringen Södra Älvsborg påbörjade sitt arbete med införande av datajournal gjorde de ytterligare förändringar av sökorden. När sedan de två resterande habiliteringsverksamheterna startade sitt arbete valde de att använda ICF som grund för sina sökord (1). Nuläget är det att habiliteringsverksamheterna har ett och samma journalsystem, Journal III; med fyra olika uppsättningar sökord samt vissa olikheter även i andra avseende. Utöver datajournalen finns pappersjournal, bilagejournal, filmer och webb-baserade anslutningar till olika kompletterande dokument såsom exempelvis EEG via SACS. 3. Fakta och omvärldskunskap 3.1 Dokumentation Dokumentationen inom vården tar mycket tid. Viss information upprepas mellan yrkesgrupper, enheter och över tid, samtidigt som viktig information, t.ex. bedömningar ofta saknas. I en rapport Ändamålsenlig vårddokumentation (2002) belyser man att Bristerna är många gånger allvarliga. Man ser att vitala enskilda uppgifter om patienten och dennes vård saknas eller är ofullständiga, liksom att den intellektuella bearbetningen av i journalen förekommande uppgifter saknas eller är ofullständig (bedömning, prognoser, sammanfattning etc.(2). I en rapport från Socialstyrelsen Patientsäkerhet vid elektronisk vårddokumentation..(3) framkom flera riskområden. Ett område var rutiner för dokumentation. Journalens struktur bör förbättras då många användare anser att det är svårt att få en överblick och en helhetsbild. Mängden journaldokumentation har över tid ökat dramatiskt såväl inom Habiliteringen som i sjukvården i övrigt konstaterade en utredning att antalet journalsidor i samband med en höftplastik ökade från; 3 sidor 1971 (medelvårdtid 4 veckor) via 18 sidor 1984 till 34 sidor 1999 (medelvårdtid 10 dagar) Vid en jämförelse år 2004 på Växjö Centrallasarett var antal journalsidor upp i 50 sidor. 5

6 Inom Habiliteringen åtgår allt mer av medarbetarnas tid till dokumentation. Tiden för direkt brukararbete minskar. Det har blivit viktigt att det som dokumenteras är det som är ändamålsenligt och att ingen dubbeldokumentation förekommer dvs. att dokumentationen svarar mot kravet om att En god hälso- och sjukvård ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patient-/brukarfokuserad, effektiv, jämlik och förmedlad i rimlig tid (4). 3.2 Patientsäkerhet datajournallag Uppgifter i en patientjournal tillhör den mest integritetskänsliga information som finns om brukaren och därför har ett komplicerat regelverk skapats för att trygga den personliga integriteten. Regelverket skapar svårigheter för att uppnå en ändamålsenlig dokumentation då det till exempel finns begränsningar när information ska förmedlas mellan olika verksamheter. Lagstiftningen behöver revideras och regeringen har tillsatt en utredning Patientdatajournalutredningen, för att skapa både en förbättrad patientsäkerhet och ett starkt integritetsskydd när information utbyts elektroniskt inom och mellan vårdgivare. Utredningen har föreslagit en reglering som gör det möjligt för vårdgivare att under vissa förutsättningar få ta del av varandras journalanteckningar sammanhållen journalföring där informationen följer patienten i en längre vårdprocess över tid och över verksamhetsgränser. Syftet är att genom nyttjandet av IT öka patientnyttan i form av ökad patientsäkerhet. Målsättningen är att en ny patientdatalag ska kunna träda i kraft den 1 juli i år. Många av dagens IT-system byggs upp utifrån den egna verksamhetens behov. Information lagras på olika sätt. Om överföring av uppgifter mellan verksamheter ska vara möjlig är det viktigt att informationen struktureras på liknande sätt oavsett vilka tekniska lösningar som använts vid dokumentationen. Två exempel på olikheter mellan verksamheter kan vara att diagnoskoder inte överensstämmer med diagnoskoder i dokumentation från andra system. Datum skrivs på olika sätt i olika system så att till exempel blir i annat system. I större verksamheter med många enheter är det viktigt att tillämpning, instruktioner och rutiner i största möjliga utsträckning är enhetlig. Olika rutiner kan vara en patientsäkerhetsrisk vid samverkan och informationsöverföring mellan olika enheter (3). 3.3 Nationell IT-strategi Det pågår flera nationella aktiviteter och projekt för att stödja IT-utvecklingen. I enlighet med en proposition Nationell handlingsplan för att utveckla hälso- och sjukvården gjordes under insatser för att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Arbetet utfördes av InfoVU, sammansatt av representanter från Socialstyrelsen, och Sveriges kommuner och landsting. InfoVU har genom åren kommit med många rapporter. I deras arbete har de bland annat fokuserat på klassifikationer för att möjliggöra jämförelser. En klassifikation är en samling av termsatta begrepp som är indelade (klassificerade) i grupper (klasser) på ett strukturerat sätt. En klassifikation är den svenska versionen av WHO:s klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem ICD-10. Man har också belyst att, för att det ska gå att följa brukarens väg genom vården, processen, så 6

7 måste de olika åtgärder som olika professioner gör kunna beskrivas. Här ser man ICF som viktig gemensam begreppsram för funktionstillstånd över verksamhetsgränser. De betonar också vikten av ICF som viktig referensram vid beskrivning av åtgärder. InfoVU har koncentrerat sig på klassifikation av kontaktorsaker, förbättring av befintlig klassifikation av sjukdomar för primärvården och åtgärdsklassifikationer (KVÅ) som kan användas även av andra professioner än läkare. Regeringen gav 2005 Socialstyrelsen i uppdrag att lägga ett förslag på hur man skulle skapa förutsättningar för en nationell informationsstruktur och gemensamma begrepp och termer. En gemensam Nationell IT-strategi för vård och omsorg presenterades i mars 2006 (5, 6). Strategin innehöll flera delar som skulle förbättra för medborgare, patienter och vårdpersonal. Några exempel var; Informationen behöver följa brukaren. Den måste finnas tillgänglig för behörig vårdpersonal oavsett var och när informationen registrerats detta för att garantera patientsäkerhet. En nationell patientöversikt håller på att utvecklas där till exempel behörig vårdpersonal kan få tillgång till labbsvar oavsett var i landet vården ges. När informationen delas blir det enklare att följa upp vårdens kvalitet och resultat. Brukaren kan lättare värdera olika vårdgivare. Lättillgänglig information till brukaren. Det ska bli lättare att kunna kommunicera med vården på olika sätt. Informerade brukare kan vara mer delaktiga. Lagar måste revideras så att de värnar integriteten och ändå tar tillvara teknikens möjligheter. Man har på vissa håll försökt ge brukaren tillgång till sin egen journal men p.g.a. lagarna har det inte gått att göra i stor skala ännu. Gemensam teknisk infrastruktur. De egna verksamheternas tekniska infrastrukturer måste kunna kommunicera mellan varandra. Gemensamma kommunikationsnät och säkerhetslösningar behöver vidareutvecklas. Den 22 september 2006 antog styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting en handlingsplan för hur IT-visionen ska bli verklighet. En plattform ska stå klar Den består av tre delar; 1. En IT-arkitektur med kommunicerande nät och servrar. 2. En säkerhetsinfrastruktur med autentisering, behörighetskontroll, portal- och loggfunktion samt brukarens samtycke. 3. En informationsstruktur för termer och begrepp, som bygger på den internationella databasen Snomed CT. Idag saknas ICF s begreppsområden i stort i Snomed CT. Det är viktigt att arbeta för att ICF s struktur införlivas i den internationella databasen. I en av InfoVUs rapporter Nya krav på information vid samverkan inom vård och omsorg (7), gör de en bra liknelse för att illustrera skillnaden mellan information och teknik. Om informationen är musiken så är partitur och noter informationsstrukturen. Musik har flyttats och återskapats på olika sätt genom åren; LP-skivor, kassetter och CD-skivor kan liknas vid IT-system och grammofoner och CD-spelare kan liknas vid datorer. Inom IT sker en snabb teknisk utveckling. Tekniken byts ungefär vart 5:e år. Informationen i datorerna är mer stabil och behöver särskiljas för att kunna bli en 7

8 långsiktig och fristående resurs. Informationen ska vara långsiktigt användbar dvs. den ska överleva verksamhetens behov av att beskriva sig själv. De skriver vidare i denna rapport att dokumentationen/informationen i första hand ska stödja vården av brukaren men den måste även vara entydig och tillräckligt strukturerad för att möjliggöra individbaserad verksamhetsuppföljning med en knapptryckning. På detta sätt undviks dubbeldokumentation, dubbelregistreringar ett onödigt arbete. Tiden kan läggas på direkt brukararbete istället. I deras arbete ligger att skapa en nationell IT-struktur som gör att data ska registreras en gång vid källan, för att sedan kunna sammanställas till möjlig uppföljning regionalt och nationellt. Data kommer att kunna samlas i nationella register för uppföljning, styrning och forskning. Specifikationerna är noter och partitur som systematiskt beskriver dokumentationen avseende begrepp och termer, klassifikationer, kodverk och regler. När det gäller framtagandet av gemensamma begrepp och termer skriver Socialstyrelsen i rapporten Normerad användning av begrepp och termer och en enhetlig informationsstruktur i vård och omsorg att begrepp måste vara enhetliga och entydiga, till skydd för den enskilde. Begreppsdefinitionerna måste vara generella så långt det är möjligt för att vara tvärprofessionellt tillämpbara (8). Hos Socialstyrelsen finns cirka 700 termer och begrepp definierade i den så kallade termbanken. De är inte tvingande utan bara rekommendationer om hur olika begrepp och termer ska användas. Parallellt med dessa begrepp påbörjade Socialstyrelsen i höstas en översättning av cirka begrepp och termer i det brittisk-amerikanska begreppssystemet Snomed CT, Systematized nomenclature of medicine, clinical terms. Tanken med Snomed CT är att det ska täcka större delen av vården och omsorgens behov av begrepp och termer i elektronisk form. Men Snomed CT är i dag främst inriktat på medicinska termer vilket gjort att ett speciellt delprojekt för tvärprofessionell informationshantering startat. Deras uppdrag är att komplettera med termer och begrepp som kan användas även inom socialtjänstens område. Om cirka fyra år beräknas hela översättningen av Snomed CT vara färdig. Om alla de begrepp och termer som ingår i Snomed CT ska bli tvingande att använda eller bara rekommendationer är ännu inte bestämt. Projekt RIV-regelverk för elektronisk Interoperabilitet inom vård och omsorg arbetar för att hitta en gemensam standard för att skapa och tolka elektronisk information; en järnväg byggs istället för att flera olika järnvägar med olika spårbredd Målet är; reducerade ledtider, minskad resursåtgång, stärkt sekretess och integritet för brukaren och ökad riktighet i informationen (9). Man betonar i en lägesrapport för 2007 att förverkligandet av en nationell informationsstruktur är ett långsiktigt åtagande som kräver ett 10-årsperspektiv ska Socialstyrelsen avrapportera sitt utredningsuppdrag om den nationella informationsstrukturen till regeringen ska landstingen ha infört de tekniska funktioner som krävs för säker kommunikation och informationsanvändning i vården. 3.4 Regional IT-strategi Västra Götalandregionens hälso- och sjukvårdsdirektör Lars-Olof Rönnqvist fattade ett beslut om regiongemensamma vårdadministrativa begrepp och termer, (B & T 2006). Regionen tillämpar från och med 2007 de termer som Socialstyrelsens 8

9 termbank rekommenderar med några tillägg samt kompletterar med regionalt regelverk för några av termerna i termbanken. Ett regionalt projekt pågår sedan juni 2007 Enhetlig informationsstruktur för vårddokumentation. I projektgruppen ingår representanter från de olika sjukhusgrupperna och från Primärvården i regionen. Från och med 1 februari har även Habiliteirng & Hälsa en representant i projektet, Lina Häglund. Gruppens arbetsmål är; samordning av införandet av enhetlig informationsstruktur med gemensamma medicinska sökord och tillhörande rutinbeskrivningar i. för sjukhusjournalen (dvs. alla verksamhetsområden inklusive psykiatrin där Melior används som journalsystem) ii. för in-/utskrivning samt patientbakgrund för alla verksamhetsområden inom vården i regionen - erhålla erfarenheter för att kunna utforma övergripande krav/riktlinjer på en mer strukturerad vårddokumentation/journal och dess användning - skapa förutsättningar för förvaltning av riktlinjerna och tillhörande tillämpning. Informationsstruktur för samordnad vårdplanering (SVPL) i Västra Götaland är ett samarbetsprojekt mellan regionen och kommunerna i Västra Götaland (10). Målet är att det inte ska bli något glapp i kunskapsöverföringen mellan vårdgivare vid byte av vårdnivå. Vårdkedjerutiner ska bli säkrare, korrekt information ges i tid - ökad patientsäkerhet. Samma vårdplaneringsprocess ska erbjudas oberoende av var vården ges. Med IT-stöd i SVPL kommer man att öka samverkan, minska pappershantering, spara tid och förbättra resursanvändningen i regionen. Projektet har ett långsiktigt mål att skapa ett fönster mot informationen där uppgifter om brukaren på ett ögonblick ska kunna hämtas från olika källor i primärvård, på sjukhusen och från kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård. Tanken är att det ska finnas en brukarens egen sida kallad mina vårdkontakter. Här ska man kunna ta del av sin egen journal och tidbokning med e-legitimation och lösenord. Enligt landstingsdirektören Johan Assarsson ska detta vara klart ICF ICF- (Internationell klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) ersatte WHO:s klassifikation ICIDH år 2001 och innebar ett paradigmskifte. Man gick från en medicinsk modell för funktionshinder till en modell som även ser till sociala faktorer en bio-psyko-social modell. Handikappbegreppet togs bort då det upplevdes vara en egenskap hos brukaren. I ICF beskrivs det som en inskränkning i delaktighet. ICF kompletterar ICD-10, som är en klassifikation av sjukdomar diagnoser. ICF beskriver funktionstillstånd och problem dvs. funktionshinder. Funktionshinder är en samlingsterm för; funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. ICF erbjuder ett gemensamt språk för funktionshinder och har definierade begrepp som ska stimulera dialogen mellan olika professioner. Idag kan 9

10 kommunikationssvårigheter uppstå när professionerna använder samma begrepp men med olika definitioner eller olika begrepp med samma definition. I en förstudie gjord på uppdrag av Socialstyrelsen, ICF en grund för tvärprofessionell dokumentation (11) påvisade representanter från olika verksamhetsområden och professioner att ICF är en bra utgångspunkt för att uppnå en tvärprofessionell dokumentation en dokumentation som språkligt och innehållsmässigt kan vara en brygga mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Man konstaterade vidare att ICF ger tvärprofessionella termer och begrepp, gemensamma för alla professioner både nationellt och internationellt. ICF ska kunna användas direkt i det kliniska arbetet för kommunikation mellan olika verksamheter och mellan sjukvård och brukare/patient. De olika komponenterna beskriver tillsammans hälsa och åskådliggör samspelet mellan olika professioner och kompetenser inom vården. Genom att tänka utifrån komponenterna får man en helhetsbild av brukarens situation. Man får ett kartlagt hälsotillstånd som blir utgångspunkt för åtgärder. Det förväntade hälsotillståndet, målet med åtgärderna, kan därefter utvärderas med en ny bedömning. ICFs komponenter har olika tyngd hos olika yrkesgrupper även om alla måste beakta alla komponenter. Vid problembeskrivning och målformulering är det viktigt att fokusera på aktiviteter och delaktighet i vardagen. Chatarina Broberg har för Nordiskt center för klassifikation i hälso- och sjukvård, i samarbete med Socialstyrelsen, gjort en kartläggning av Tillämpning och erfarenheter av ICF i de nordiska länderna som blev klar i september 2006 (12). Framtidsutsikterna för utveckling och tillämpning av ICF ansågs goda. Det finns ett stort intresse och engagemang i ICF hos dem som svarat, men kunskapsspridning och tillämpning är ännu i sin linda. Kritiska synpunkter och förslag för utveckling gäller framför allt omgivningsfaktorer och distinktionen mellan aktivitet och delaktighet samt behov av att utveckla mätmetoder och bedömningsinstrument som bygger på ICF. Det saknas också gemensamma riktlinjer för hur ICF ska tillämpas i alla de nordiska länderna. Nationella riktlinjer är önskvärda. I förlängningen kan Habiliteringen komma att utveckla core sets på tvärprofessionell nivå utifrån vad ett team ska fokusera på avseende specifik målgrupp i utredning. Core-sets är standardurval av ICF-begrepp för kartläggning som täcker in de vanligaste förekommande aspekterna av funktionstillstånd och funktionshinder inom specifika medicinska områden. Förklaringar till problem kan hittas i en avgränsad utredningsmall kopplad till specifik målgrupp. Hälsoproblem kartläggs och begränsningar i funktionsförmåga beskrivs, till exempel utifrån olika diagnoser. Detta har gjorts för bland annat bröstcancer, diabetes, reumatoid artrit, depression och stroke. I Tillämpning och erfarenheter av ICF i de nordiska länderna en kartläggning (12) skriver man att Habiliteringen skulle kunna vara lämpad att ha olika core sets kopplat till sin målgrupp. De behöver inte direkt vara utifrån medicinska diagnoser som MMC och CP utan utifrån till exempel ett barns utvecklingsnivå. 10

11 4. Uppdrag Uppdraget i projektet var att ta fram ett underlag för hur habiliteringsverksamhetens datajournal skulle vara utformad för att bli brukarens egen journal. Journalen skulle ha samma struktur, innehåll och gemensamma sökord för barn-/ ungdoms- och vuxenhabilitering inom Habilitering & Hälsa i Västra Götalandsregionen. Hänsyn skulle tas till att mesta möjliga information/dokumentation skulle ligga som gemensam dokumentation. Informationen skulle endast finnas på ett ställe i journalen, dvs. den skulle inte vara uppbyggd utifrån en sammansättning av olika yrkesgruppers journaler. sökorden skulle kunna användas i ett sammanhängande flöde. Förloppen skulle kunna följas utifrån problemformulering, förklaring, mål, insatta åtgärder och utvärdering. man fortlöpande skulle kunna mäta effekten och sammanställa resultat av insatta och dokumenterade åtgärder på verksamhetsnivå 5. Projektmål 5.1 Efter avslutad etapp 1 Kunskap skulle finnas om likheter och skillnader gällande sökord, habiliteringsprocessen och tolkning av åtgärdskoder mellan de fyra verksamhetsområdena. Andra olikheter i verksamheternas journalföring skulle synliggöras. Kunskap skulle finnas om hur andra verksamheter i landet säkerställde dokumentsäkerhet och möjlighet till mätning av effekt i sina journalsystem. 5.2 Måluppfyllelse etapp 1 Kunskap finns om likheter och olikheter gällande sökord, arbetsprocess tolkning av åtgärdskoder i de fyra verksamhetsområdena. Kartläggningen bekräftade bilden av att information om brukaren inte finns samlat på ett ställe utan i olika yrkesjournaler och ibland i teamjournalen. Det är idag svårt att få en samlad bild av brukaren och arbetsprocessen är svår att följa. Ett viktigt resultat från etapp 1 var att beslut togs av verksamhetscheferna på styrgruppsmöte om att en och samma arbetsprocess nu gällde för hela Habiliteringen i VGR. Efter etapp 1 skulle även kunskap finnas om hur andra verksamheter i landet säkerställde dokumentsäkerhet. Andra verksamheter tillfrågades men besvarade inte frågan. Antingen var frågan ställd till fel personer för de har inte förstått frågan, eller så var frågeställningen otydlig. Projektledaren kunde inte heller tydliggöra den. Styrgruppen fick i uppgift att förtydliga frågeställningen och uppdraget att få svar på frågan flyttades till etapp 2. 11

12 5.3 Efter avslutad etapp 2 En rapport skulle finnas med förslag till hur Habiliteringsverksamheternas datajournal skulle utformas och utvecklas inför uppdatering av Journal III. 5.4 Måluppfyllelse En rapport med förslag på hur verksamhetens datajournal ska kunna utformas och utvecklas finns i och med denna rapport. De två frågorna om hur andra verksamheter i landet säkerställer dokumentsäkerhet och mäter effekt i sina datajournaler har också besvarats i denna rapport. Bilagor Redovisning av projektorganisation och genomförande finns i bilaga 1. Riskanalys gjordes av projektledaren tillsammans med styrgruppen. Uppdragsgivaren informerades om riskanalysen. Se denna i bilaga 2. I bilaga 3 följer en sammanställning av en prioriteringsordning av frågor i samband med införandet av PMO. Referensgrupp 2 fick även uppdraget att ta in synpunkter från medarbetarna i Habiliteringen i VGR, kring nuvarande journalsystem och önskemål inför nytt system. Sammanställningen av enkäten finns i bilaga 4. Denna utgör grunden till en kravspecifikation. I bilaga 5 finns anteckningar från arbetsgrupper som under arbetsdagar i oktober 2007 fokuserade på verksamhetsbehov, ett underlag till kravspecifikation. En mer detaljerad och strukturerad redovisning av aktiviteterna kopplat till genomförandet av etapp 2, finns i bilaga Resultat/Utvärdering 6.1 Etapp 1 I nedanstående sammanfattning av etapp 1 används de gamla namnen enligt väderstrecken för att namnge de fyra olika Verksamhetsområdena (VO), de namn på VO som används i J III. Barnhabiliteringen förkortas Barn och Vuxenhabiliteringen Vuxen. Sammanfattning Habiliteringen i de 4 VO har samma program, system och struktur i journalerna men man använder olika sökord med olika definition och innebörd. De stora skillnaderna beror delvis på att datajournal införts vid olika tidpunkter under 4 år. När Norr och Väster skulle införa datajournal var ICF etablerat. Strukturen har byggts utifrån ICF i 12

13 deras journaler vilket gör att det skiljer mer. I praktiken, i brukararbetet är det inte säkert att det är så stora skillnader. I Norr används ICF på Barn mest som struktur i kartläggning i utredningsfasen framför allt i yrkesjournalen. I teamjournalen används ICF vid dokumentation från första samtal, nutritionsmottagning, och när teamet sammanställer resultat från utredningsdagar. I Norr Vuxen används ICF mest i kartläggning av nuvarande situation. Varken Barn eller Vuxen använder ICF för att beskriva och tydliggöra arbetsprocessen. Man använder sökorden; problemanalys, planerade åtgärder, utvärdering för att beskriva processen framför allt yrkesvis. På teamnivå används huvudsökordet; teamkonferens med undersökorden; planering, rapport och beslut för att följa en gemensam process. Åtgärdsdelen av journalen har inte ICF baserade sökord. Väster hade vid införandet av datajournal för drygt två år sedan målet att få in ICF i flödesschemat så att sökorden skulle följa arbetsprocessen - problemlösningsmodellen. I flödesschemat står det att en första problemformulering ska göras utifrån REAL/BUVE och ICF-komponenter. I mall första samtal finns det tillhörande undersökord. Vid planering och upprättande av utredningsplanen dokumenteras vilka ICFkomponenter som kan vara förklaring till problemet och som ska utredas, vad utredningen ska innehålla, hur och av vem den ska utföras av och när den ska vara genomförd. Under utredningsplanens genomförande dokumenteras utredningssätt och bedömning i yrkesjournalen. Respektive profession använder sökord enligt ICF i utredningen. En samlad team-/problemanalys görs därefter. Denna dokumenteras i teamjournalen. När en hab.plan upprättas skrivs den i en mall i teamjournalen. Målen kopplas till målområden i REAL/BUVE med ICF-hänvisning. Genomförandet av åtgärder kopplade till målen och uppföljning av målen dokumenteras i yrkesjournalen under ICF-sökord. Kartläggningen bekräftar bilden av att information om brukaren inte finns samlat på ett ställe utan i olika yrkesjournaler och ibland i teamjournalen. Det är idag svårt att få en samlad bild av brukaren och arbetsprocessen är svår att följa. Efter etapp 1 skulle även kunskap finnas om hur andra verksamheter i landet säkerställde dokumentsäkerhet. Andra verksamheter tillfrågades men besvarade inte frågan. Styrgruppen fick i uppgift att förtydliga frågeställningen och uppdraget att besvara frågan fortsatte i etapp 2. Ett viktigt resultat från etapp 1 var att beslut togs av verksamhetscheferna om att en och samma arbetsprocess skulle gälla för hela Habiliteringen i VGR enligt bild 1 nedan. I övrigt hänvisas till den skriftliga rapporten från etapp 1 (13). 6.2 Etapp 2 13

14 Projektets uppdrag var att skapa en journalstruktur där mesta möjliga information/dokumentation skulle ligga som gemensam dokumentation och att sökorden skulle kunna användas i ett sammanhängande flöde utifrån problemlösningsmodellen. Under etapp 2 fokuserades arbetet på att skapa form och förutsättningar för en ICF-baserad processjournal utifrån problemlösningsmodell. Utgångspunkten var Habiliteringens arbetsprocess. Under året formades ett underlag förslag till hur Habiliteringsverksamhetens datajournal skulle kunna utformas vilket redovisas enligt nedan. Utgångspunkten för processjournalen är arbetsprocessen. Arbetsprocess för Habiliteringen i Västra Götaland fr.o.m Rosa rutor avser möte/aktivitet med brukare/företrädare/föräldrar/barn habiliteringsprocessen. På sidan 25 presenteras ett nytt utvecklat förslag till hur arbetsprocessen skulle kunna se ut utifrån den fördjupade beskrivningen av processen som finns i detta kapitel Habiliteringen s målgrupp Teamkonferens Teamkonfere Genomföran Bedömn ansvar första ns de av Registrering ing av Komplettering kontakt/första Första Första prioritering Upprättande av utredningspl av remiss remiss av remiss möte kontakt mötet av problem utredningsplan an Brukaren avböjer Ej fortsatt Ej antagen kontakt kontakt Teamgemensam problemanalys Genomgång av utredning Upprättande av habiliterings -plan Teamkonf erens planering av åtgärder Genomförande av Habiliteringsåtgärder Teamkonfer ens uppföljning av åtgärder Utvärdering av habiliteringsplan Avsluta kontakt Avsluta kontakt Bild 1 Gemensam Habiliteringsprocess - arbetsprocess för Habiliteringen i VGR De 15 stegen i arbetsprocessen kan samlas i 5 delprocesser; 1. Första möte 2. Första utredning 3. Habiliteringsplanering 4. Planering och genomförande av åtgärder 5. Utvärdering 14

15 Första möte Utredning Habiliterings planering Genomförande av åtgärder Utvärdering Bild 2 arbetsprocessen med de 5 delprocesserna Alla problem bör behandlas i de fem stegen i problemlösningsmodellen. Vad som däremot kan vara en variation är hur länge ett problem behandlas i de olika stegen. Problemlösningsmodell Problem Formulering av mål Genomförande av åtgärder Problemförklaring Måluppfyllelse Bild 3 Problemlösningsmodell Varje problem har sin egen tidsaxel vilket illustreras i bild 3. I bilden se man att problem A och D har kort utredningsfas. Detta kan bero på att orsaken/förklaringen till problemet är säker utifrån kompetens och erfarenheter. Andra exempel kan vara om problemet inte finns ännu men är något man vet kan uppkomma (förebyggande åtgärder utifrån habiliteringsprogram) eller när problemet och orsaken är känd och behandlande åtgärder ska till för att bibehålla funktioner. Problem B har en lång utredningsfas då problemet är komplext och behöver belysas av ett flertal professioners kompetens. Flera förklaringar till problemet finns troligtvis vilket kommer att medföra att flera professioner behöver gå in med behandlande åtgärder för att problemet ska lösas. Problemlösning av olika problem relaterat till en tidsaxel Problem Formulering av mål Genomförande av åtgärder Problemförklaring Måluppfyllelse Exempel på tidsaxel vid 4 olika problem Problem A P f F m Genomförande av åtgärder M -u Problem B Problemförklaring Formulering av mål Genomförande av åtgärder M -u Problem C P f F m Gnf åtgärd er M -u Problem D P f F m Genomförande av åtgärder M -u Bild 4 problem med olika tidsaxel 15

16 Utifrån arbetsprocessen har förslag på 6 mallar skapats; tre tvärprofessionella, 2 yrkesspecifika och en för konferens. Dessa stödjer processen. Mallarna innehåller de sökord som är viktigast för problemlösning, brukarens process. 1. Mall första möte, tvärprofessionell (bilaga 7) 2. Mall första utredningsplan tvärprofessionell (bilaga 8) 3. Mall habiliteringsplanering tvärprofessionell (bilaga 9) 4. Mall utredande och behandlande åtgärder yrkesspecifik (bilaga 10) 5. Mall bedömning/utvärdering yrkesspecifik (bilaga 11) 6. Mall konferens (bilaga 12) Mallarna innehåller även sökord som motsvarar de fem mätpunkter som InfoVU kommit fram till är viktiga att kunna ta ut uppgifter om ur olika dokumentsystem. De är; 1. Kontaktorsak Varför tog personen kontakt med vården/omsorgen? 2. Bedömning/diagnos Vilka diagnoser sattes under vårdförloppet? 3. Behov Individens aktuella hälsotillstånd (och i förekommande fall diagnos/preliminärdiagnos) utgör grunden för behovsbedömningen. Det avsedda hälsotillståndet utgör målet för de åtgärder och insatser som planeras och målet ska uppnås inom en bestämd tid (uppföljningstiden). 4. Åtgärder/insatser Vilka vårdåtgärder eller omsorgsinsatser fick patienten/ brukaren? 5. Resultat Hälsotillståndet vid uppföljningstidens slut. Kvalitetsindikatorer säkerställer målets relevans och resultatets kvalitet. I resultaten ingår eventuella komplikationer till och skador under behandlingen. Kostnaden/resursåtgången ska också redovisas. Varför MALLAR Mallarna innehåller gemensamma termer och begrepp som används på ett enhetligt sätt. Ökar möjligheten till ett tvärprofessionellt arbete i praktiken. Brukaren slipper upprepa informationen som hon tidigare lämnat. Dubbeldok umentation undviks. Ger en helhetsbild. Ger ökad patientsäkerhet. Kan frigöra medarbetarnas tid vilket förhoppningsvis kan öka tiden för det direkta arbetet med brukaren. Utgör ett strukturerat underlag för inmatning av data för statistik och uppföljning. Mallar standardiserar sannolikt det mest kvalitetsbefrämjande man kan satsa på. I rapporten Ändamålsenlig Vårddokumentation visade användandet av mallar enligt granskarnas uppfattning en väsentligt förbättrad kvalitet på vårddokumentationen (2). Föreslagna mallar har sökord utifrån ICF som möjliggör tvärprofessionell dialog och bedömning åtgärder och utvärdering utifrån samma termer och begrepp. Sökorden 16

17 stödjer problemlösningsmodell- ett sammanhängande flöde - brukarens väg genom habiliteringsprocessen. Mallarnas syfte är att öka möjligheten till tvärprofessionellt arbete och dokumentation vilket ger en ökad patientsäkerhet. Med patientsäkerhet menas här strävan att Habiliteringen ska ge rätt åtgärder kopplat till rätt förklaringar vid rätt tidpunkt utifrån aktuella problemställningar. Förslag till sökordsmallar för yrkesspecifik dokumentation finns också. Mallarna har samma struktur och är nedbrutna till det specifika uppdrag man fått i teamet; att utreda specifik frågeställning eller behandla specifik förklaring till problemet delmål i habiliteringsplanen. Sökordet tvärprofessionell bedömning ersätts av yrkesspecifik bedömning och mål ersätts av yrkesspecifikt mål och yrkesspecifik utvärdering enligt givna mallar. Mallarna ska ha möjlighet att kopplas till varandra i journalen, vilket ska tydliggöra var yrkespersonen gör kopplat till övriga i teamet utifrån olika planer som tydliggör brukarens process. De ICF-baserade sökorden kopplade till utredning och utvärdering av åtgärder/måluppfyllelse är gemensamma sökord för alla yrken, dvs. tvärprofessionella. Dessa finns på två nivåer; på komponent- och kapitelnivå i de olika mallarna. Det är viktigt att inte ta bort komponentnivån då den är en förutsättning för/hjälp till att säkra helheten (den bio-psyko-sociala modellen). Sökord på lägre nivåer är också gemensamma och kan användas av alla. Dessa sorteras i detta förslag under aktuellt kapitel. Vid eventuell utveckling av yrkesspecifika sökordsmallar skulle fler nivåer kunna läggas in. Beskrivning av nivåer i ICF. Exempel: Komponentnivå Aktivitet/delaktighet Kapitelnivå Kommunikation Nivå 2 kategori d 315 (ta emot ickeverbala meddelanden) Nivå 3 d 3150 (ta emot kroppsliga gester) 7. Förslag till struktur i nya journalen 7.1 Personöversikt Nationellt arbete pågår kring en Nationell patientöversikt (NPÖ) som ska underlätta bra och säker vård för såväl vård- och omsorgspersonal som för patienter (14). NPÖ ett första steg mot visionen en patient - en journal. Översikten ska innehålla patientuppgifter och kritisk vårdinformation som ska kunna tas fram oberoende var patienten söker vård, oberoende av tid och plats. Exempel på uppgifter i NPÖ är; Patientens grunddata, primärvårdskontakt på hemorten, provbunden diagnostik, förskrivna läkemedel, uthämtade läkemedel, alla diagnoser, logg (åtkomstlogg, användningslogg), textbaserad journal (epikris efter slutenvård) och remissvar röntgen (i textform). Tanken är att patienten själv ska kunna fylla i en del av anamnesen - SMART-CARD - patienten kan styra journalen. Patienten kan 17

18 kontrollera vem som varit inne i journalen, hon/han kan kontrasignera journalanteckningarna och hon/han kan skapa sin egen personöversikt. I oktober 2006 startade en upphandling av NPÖ som beräknas vara slutförd kvartal Förslag Som komplement till den framtida personöversikten har det bland annat i projektets referensgrupp 1 och i arbetsgrupper på Bohusgården framkommit önskemål om att det ska vara möjligt att få en samlad bild av brukarens aktuella situation och en funktionsbeskrivning. Den samlade bilden skulle kunna gå att ta ut ur den personbild- /översikt som motsvarar den första bilden som i Journal III finns i brukarens journal idag. Behov finns att personöversikten ska innehålla; Diagnos för målgruppstillhörighet. Diagnoser ska kunna sorteras under - Funktionsdiagnos - Orsaksdiagnos - Övriga diagnoser En funktionsbeskrivning Övriga uppgifter som ska finnas i personöversikten är uppgifter under sökorden personfaktorer (ICF), basinformation och allmänna anamnestiska uppgifter. Dessa sökord finns i sökordsmall 1 i bilaga 7 som beskrivs närmare under nästa rubrik Första möte problembeskrivning. Det ska kunna gå att via symboler i personöversikten söka sig till olika uppgifter. Symbolerna skulle kunna struktureras likt den cirkel med symbolerna som finns i första bilden i JIII, den där man hämtar patient. Symbolerna för personöversikten ska finnas tillgängliga hela tiden, dvs. man ska inte behöva backa tillbaka ur den aktivitet/dokumentation som man håller på med. De ovan tre sökorden skulle kunna finnas under varsin symbol/ikon. Förslag på uppgifter som skulle kunna ha en symbol/ikon; Personfaktorer Basinformation Allmänna anamnestiska uppgifter Diagnoser Aktuella bedömningar Utredningsplan/Hab.-/Rehab.plan Hjälpmedel Man skulle kunna skapa egna fönster med symboler utifrån uppdrag t.ex. vad man behöver som teamsamordnare eller sekreterare. Här följer en beskrivning av arbetsprocessens och problemlösningsmodellens fem steg/fem delprocesser och hänvisning till aktuella mallar i de olika stegen. Förslag på sökord i de sex mallarna som tidigare beskrivits presenteras i bilaga Första möte - problembeskrivning Delprocess 1 i problemlösningsmodellen är första möte, problembeskrivning. Bild 4 visar denna delprocess som endast är aktuell vid ett nytt ärende. De gula rutorna 18

19 avser möte/aktivitet med brukare/företrädare/föräldrar/barn habiliteringsprocessen och de rosa avser konferens (remissgrupp, teammöte etc.). I praktiken kan det behövas flera möten för att guida brukaren så att han/hon/förälder/företrädare ska kunna beskriva problemen. I pågående arbete kan nytt problem uppkomma när som helst. Detta ska beskrivas och behandlas på samma sätt som vid ett första möte. Sökordsmall 1 Första möte - problembeskrivning används i denna delprocess. Den föreslagna mallen finns i bilaga 7 Innehållet under sökorden personfaktorer, basinformation och allmänna anamnestiska uppgifter i mallen ska kunna hittas/hamna i den föreslagna personöversikten. Dessa uppgifter behöver uppdateras kontinuerligt för att kunna ge en aktuell bild av brukaren. Datum för senaste uppdatering ska kunna utläsas. Delprocess 1 Första möte gäller ett nytt ärende Första möte 1.Registrering av remiss 2.Bedömning av remiss Habiliteringens målgrupp? 3. Konferens ansvar första mötet 4. Första kontakt 5. Första mötet problem beskrivning Problem beskriv ning Antagen Komplettering av remiss Ej antagen Brukaren avböjer kontakten Bild 5 Första möte Om man inte har svar på vad som orsakar problemen behöver en utredning göras. Om man har svar på vilken/vilka förklaring/-ar som är orsak till problemet kan man göra en snabb bedömning och sedan fortsätta till målformulering. Utgångspunkten är att man då har kunskap att ge rätt metod kopplat till rätt förklaring. 7.3 Utredning Problemförklaring En utredning behöver göras för att utifrån olika professioners perspektiv kunna samla en tvärprofessionell bedömning; vad är orsakerna/förklaringarna till problemen? Varför finns problemen? Bild 6 visar delprocess utredning. Den gröna rutan visar när i processen de yrkesspecifika åtgärderna bedöms. I de gula rutorna är habiliteringspersonalens medverkan självklar. 19

20 Delprocess 2 Utredning gäller EN problembeskrivning i nytt (6a) eller pågående (6b) ärende Problemförklaring Utredning 6a. Konferens Prioritering och planering av första utredning 10.Konferens Tvärprofessionell bedömning Problembeskrivning 6b. Konferens planering av utredning 7. Genomgång av planerade utredande åtgärder 8. Genom förande av utredande åtgärder 9. Yrkespec. bedömning genomförd utredning Bild 6 utredning I delprocess 2 i arbetsprocessen används tvärprofessionell sökordsmall 2 som finns i bilaga 8 och yrkesspecifika sökordsmallar som finns i bilagorna 10 och 11. F.d. studierektor och sjukgymnast Catharina Broberg har gjort en bra beskrivning vad en bedömning är, kopplat till ICF. Hon har stor kunskap kring ICF och journaldokumentation och har varit bollplank till projektledaren. Bedömning innebär en beskrivning av en persons funktion i ett visst avseende, grundad på anamnes, undersökning och analys. Bedömning innefattar att personen själv är delaktig i beskrivningen av kroppsfunktioner, aktivitet och delaktighet och omgivningsfaktorer enligt ICF. I huvudsak ska en journal innehålla bedömningar som ligger till grund för åtgärder, de åtgärder som görs samt utvärdering av dessa. Innehållet ska säkra att brukaren får en god och säker vård. Journalen ska också innehålla den information som brukaren fått om olika behandlingsåtgärder underlag för val av metod. ICF används vid bedömning och utvärdering för att visa vilken skillnad en viss behandling gör jämfört med en annan eller ingen behandling alls. I ISM-nytt Temanummer om standardiserade bedömningsinstrument Kan man mäta en människa? skriver man att kunskap samlas utifrån många standardiserade bedömningar. Informationen är viktig för att kunna tolka individens aktuella situation. Informationen och kunskapen blir utgångspunkt för uppföljning av åtgärder, evidens och val av bästa mest kostnadseffektiva metod. Ur verksamhetsperspektiv ger insamlandet möjlighet till verksamhetsuppföljning och planering (15). 7.4 Målformulering Ingången till målformulering är att man har förklaringen/förklaringarna till problemet orsaken till vad som skapar problemet. Bild 6 visar arbetsprocessens delprocess 3, 20

21 där utgångspunkten i nytt ärende är en genomgång av utredningen. Det är viktigt att målet är det önskvärda resultatet för brukaren. Det är också viktigt att de åtgärder man gör är kopplade till målet så det inte blir som en studie visade att för strokepatienternas del förefaller målen avspegla teamets förmåga att prognosticera snarare än att sätta ett mål, som man arbetar mot (4). Delprocess 3 Habiliteringsplanering : gäller ETT problem Habiliteringsplanering 11. Genomgång av utredning 12. Målformulering 13. Konferens Planering av behandlande åtgärder Bild 7 Habiliteringsplanering I delprocess 3 används mall 3. Denna finns redovisad i bilaga 9. I den yrkesspecifika mallen i bilaga 10 kan de planerade behandlande åtgärder dokumenteras på yrkesnivå. I yrkesspecifik mall i bilaga 11 kan utvärdering av de behandlande åtgärderna dokumenteras. I rapporten Att mäta för att veta, Praktiska råd och tips om mätning och uppföljning i samband med utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvård (16) skriver de att målet ska beskriva ambitionsnivån på det som ska åstadkommas. Målen ska vara SMARTA vilket är en förkortning av S-pecifika, M-ätbara, A-ccepterade, R- elevanta, T-idssatta och A-nvändbara. PROBLEMLÖSNINGSMODELL Avstämning/habplanering Problem 1 Formulering av mål Genomför. av åtgärder Problemförklaring Måluppfyllelse Problem 3 Problemförklaring Formulering av mål Genomför. av åtgärder Bild 8 AvstämningIHabiliteringsplanering 21

22 Bild 7 ovan visar på att de vid ett hab.plansmöte är vanligt att nya problem beskrivs. Detta ska kunna dokumenteras vid mötet/ i hab.planen. 7.5 Genomförande av åtgärder Genomförande av åtgärder kan vara både utredande och behandlande. En del åtgärder görs för att beskriva hälsotillstånd (undersökning, test, bedömning) vilket motsvarar en utredning. Andra åtgärder görs för att påverka hälsotillstånd (behandling, träning, kompensation, information, miljöanpassning). Detta är behandlande åtgärder. Båda formerna kan dokumenteras i mall 3 som täcker såväl utredande åtgärder i utredningsprocessen som behandlande åtgärder i delprocess målformulering. Se denna mall i bilaga 9. De yrkesspecifika målen och behandlande åtgärderna dokumenteras i yrkesspecifik mall som finns i bilaga 10. Dokumentationen i den yrkesspecifika mallen ska kunna kopplas till aktuellt problem i aktuell utredningsplan eller aktuellt mål i habiliteringsplanen. När en brukare haft kontakt med Habiliteringen en längre tid eller har komplexa behov många problem som Habiliteringen har åtgärder kring, kan ett samarbete med Habiliteringen illustreras enligt bild 9. 5 problem finns som uppkommit vid olika tidpunkter. Problemen har olika tidsaxlar. För att en hab.plan ska kännas levande och speglar verkligheten måste den kunna beskriva denna komplexa bild. Om inte det går blir hab.planen en konstruktion och tillägg måste göras. En hab.plan ska kunna dokumentera nya problem, problem som just utretts, mål som ska sättas och mål som ska utvärderas, dvs. det som diskuteras vid en avstämning. I sökordsmall 3 hab.-/rehabplan, i bilaga 9, finns sökord som ska möjliggöra dokumentation utifrån varje problems fas. Det är komplicerat men möjlighet finns att hab.planen ska kunna kännas levande. Formulering av mål PROBLEMLÖSNINGSMODELL Avstämning/habplanering Genomför. av åtgärder Problem 1 Problemförklaring Måluppfyllelse Problem 2 Problemförklaring Formulering av mål Genomför. av åtgärder Problem 3 Problemförklaring Formulering av mål Problem 4 Formulering av mål Genomför. av åtgärder Problemförklaring Måluppfyllelse Problem 5 Formulering av mål Genomför. av åtgärder Problemförklaring Måluppfyllelse 22

23 KVÅ-klassifikation av vårdåtgärder Genom att klassificera åtgärder kan man få möjlighet att göra jämförelser publicerade Socialstyrelsen en nordisk klassifikation av kirurgiska åtgärder KKÅ. Denna utvecklades med 1426 nya åtgärder och innehåller cirka 7235 åtgärder och utgör Klassifikation av vårdåtgärder KVÅ (17). Föreningen Sveriges Habiliteringschefer skrev i ett remissvar, innan KVÅ skulle fastställas 2005, att det var viktigt att utveckla ett eget område för habiliteringen och att det skulle vara möjligt att strukturera åtgärder utifrån ICF. InfoVU har skrivit en rapport Utveckling av klassifikationer för verksamhetsuppföljning. I rapporten konstaterade en tvärprofessionell arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster att ICF-strukturen är användbar vid åtgärdsklassificering. De har strukturerat upp utredande och behandlande åtgärder med ICF-struktur. Inom habilitering beskrivs idag åtgärder med olika termer och det finns inga enhetliga och professionsövergripande benämningar för och grupperingar av åtgärder. Anita Nyquist, verksamhetsutvecklare inom barn- och ungdomshabiliteringen i Värmland har skrivit en magisteruppsats En modell till grund för klassifikation av patientrelaterade handlingar inom barn- och ungdomshabilitering med syfte att utveckla en modell till grund för klassifikation av åtgärder - patientrelaterade handlingar - inom barn- och ungdomshabilitering (18). Studien ska ligga till grund för förbättrad kommunikation och förfinad uppföljning av verksamhetens kvalitet Anita identifierade, med hjälp av en expertgrupp, sex användningsområden för klassifikation av åtgärder där ett område var i patientjournalen. I journalen antecknas såväl planering, genomförande och utvärdering av åtgärder. Dokumenttyper som nämns är habiliteringsplan, anteckningar från planeringsmöten och daganteckningar. I studien fastställdes en begreppsmodell och det framkom två sökvägar för att finna klassificerad åtgärd; åtgärdstyp och ICF-kategori I bilaga 13 har en sammanställning gjorts över vilka vårdåtgärder InfoVU rekommenderar, vilka man använder i Värmlands landsting och vilka patientrelaterade handlingar som Anita Nyquist föreslår i sitt magisterarbete. Förslag Utifrån sammanställningen föreslås en indelning i; Administrativ åtgärd Utredande åtgärder Behandlande åtgärder De behandlande åtgärderna skulle kunna sorteras under; Stödjande/tränande Informerande Kompenserande Förebyggande Samordnande 23

24 Delprocess 4 Genomförande av åtgärder : gäller ETT problem Genomförande av åtgärder 14. Genomgång av planerade behandlande åtgärder 15. Genomförande av behandlande åtgärder Stödjande/tränande informerande kompenserande Förebyggande samordnande Bild 10 Genomförande av åtgärder 7.6 Utvärdering I utvärdering ingår att värdera orsaken, om målet inte uppnåddes. Har rätt metod använts utifrån rätt förklaring? Yrkesspecifik utvärdering görs först. Den dokumenteras i sökordsmall som finns i bilaga 11. Utvärderingen diskuteras med andra professioner som också utvärderat sina behandlande åtgärder kopplat till problemet. Tillsammans kan man därefter göra en tvärprofessionell utvärdering. Vid en avstämning/habiliteringsplanering utvärderas målet - måluppfyllelse med REAL/BUVE. Det är endast de problem som är i fas för utvärdering som kan utvärderas. I bild 9 är det problem 1 som kan utvärderas vid denna avstämning. Delprocess 5 Utvärdering : gäller ett problem ( måluppfyllelse) Utvärdering? 16. Yrkesspecifik utvärdering av behandlande åtgärder 17. Konferens Tvärprofessionell utvärdering 18. Utvärdering av mål i habiliteringsplan + tvärprof.utvärdering Avsluta kontakt Bild 11 Utvärdering 24