Tack för ditt mail, kul o se att ni jobbar mellan alla VM lopp o medaljer : )

Transkript

1 Från: Haakan Olsson Skickat: den 26 februari :09 Till: Guggi Michael /Kardiologi /Falun Ämne: RE: Njurfunktion Hej Michael, Tack för ditt mail, kul o se att ni jobbar mellan alla VM lopp o medaljer : ) Kort kan jag säga att det handlar om hur BMS/Pfizer valt att redovisa Apixabans beroende av njurarna, Bayer o B-I har valt att redovisa sina data utifrån absorberad dos medans BMS/Pfizer valt att redovisa administrerad dos, detta upptäckte Danmarks motsvarighet till Sveriges SBU där de menar att utifrån absorberad dos av Apixaban är beroendet av njurarna till ca 50% och inte 27% som dom redovisar ut mot vården. Danmark har nu för ett tag sedan skickat en skrivelse till EMEA för att klargöra detta och vi som många andra väntar på svar från EMEA. Jag uppskattar verkligen att ni är grundliga vad gäller detta och precis som du skriver är ju detta oerhört viktigt för era patienter. Vidare är det svårt att utröna från Aristotle hur det går för patienter med nedsatt njufunktion då det endast var ca 420 patienter som fick nedsatt dosering och mig veteligen finns inget publicerat kring dessa patienter, har ni sett något om dessa 420 patienter? Nedan följer originaltexten på Danska och under den en google översättning. Hör av dig igen vid frågor/funderingar, hälsningar // Håkan IRF: Eliquis er uegnet til nyresyge IRF fraråder at bruge det blodfortyndende NOAK-middel Eliquis til nyresyge Af Sybille Hildebrandt Tags: Eliquis IRF NOAK Pfizer Warfarin Institut for Rationel Farmakologi (IRF) fraråder brugen af det blodfortyndende lægemiddel Eliquis til AK-behandling af de patienter, der har nedsat nyrefunktion. Udmeldingen kommer efter, at IRF har gransket de videnskabelige artikler, der ligger til grund EMAs godkendelse af lægemidlet og har fået mistanke om, at Pfizer angiver misvisende tal for, hvor stor en andel af den stofmængde, der er optaget i blodet, som udskilles via nyrerne - den såkaldte nyre-clearance. Mens nyre-clearance ifølge Pfizer kun er 27 procent, mener IRF, at den er 50 pct, hvilket ifølge afdelingslæge Thor Grønlykke har store konsekvenser for patienterne.»eliquis er efter vores vurdering uegnet til patienter med nedsat nyrefunktion, da man med en udskillelse på 50 pct. frem for 27 pct. er nødt til at stoppe behandlingen hos patienterne, når deres nyrefunktion, f.eks. ved akut sygdom, midlertidigt bliver yderligere forringet,«siger Thor Grønlykke. Fakta: Clearance Clearance er et veldefineret begreb, fordi det angiver en lægemiddelsudskillelseshastighed divideret med den gennemsnitlige plasmkoncentration i den tidsperiode, hvor man måler. Clearance kan deles op i bidrag fra nyrer, lever, galde, lunger med videre, og hvis man lægger dem alle sammen, så får man den samlede clearance. Clearance udtrykker således effektiviteten af lægemiddeleliminationen, og man kan lidt populært sige, at er et mål for, hvor meget plasma, som renses for lægemiddel per tidsenhed.

2 Han uddyber, at IRF af denne grund nu anbefaler, at man helt undlader at bruge Eliquis til patienter med nedsat nyrefunktion og istedet holder sig til warfarin. Ingen medicin ved akut sygdom IRF's udmelding giver næring til en eksisterende debat om sikkerheden ved Eliquis og andre NOAK-midler - en ny type blodfortyndende lægemidler, hvis koncentration i blodet i modsætning til warfarin hverken kan eller skal monitoreres. For en nyresvag patient er den manglende monitorering efter IRFs vurdering problematisk, da en syg nyre bruger væsentligt længere tid på at udskille stoffet end en rask. Konsekvensen er, at stofkoncentrationen i den syges blod er højere, hvilket øger risikoen for alvorlig blødning. For at forebygge, at stoffet ophober sig blodet anbefaler Pfizer en reduceret dosis til nyresyge patienter på 2 gange 2,5 mg frem for den normale dosis på 2 gange 5 mg i produktresumeet. Men IRF frygter, at dette ved akut sygdom ikke er nok.»konsekvensen er bl.a., at alle patienter skal have målt nyrefunktion ved akut sygdom, hvilket ofte kræver indlæggelse til stor gene for patienterne,«siger Thor Grønlykke. Et spørgsmål om definition Thor Grønlykke begyndte at grave i clearance af Eliquis i forbindelse med, at IRF havde fokus på AK-behandling af atrieflimmer. Under revurderingen af området blev IRF opmærksomme på, at en betydelig del af patienterne også var nyresvage, da begge lidelser udvikler sig i takt med, at man bliver ældre. Flere NOAK-midler er godkendt til AK-behandling af denne type patienter, men Thor Grønlykke og hans kolleger fik særlig interesse for Eliquis, da det gik op for dem, at de videnskabelige referencer, der ligger til grund for godkendelsen af lægemidlet, brugte begrebet clearance forskelligt. Hvor den gængse måde at opgøre clearance er nyrernes udskillelse af den optagne stofmængde i blodet, som kun er halvdelen af en pille, bruger den bærende videnskabelige artikel, forfattet af Raghaven et al., betegnelsen til at beskrive, hvor meget nyrerne udskiller af hele den indtagne dosis.»når man ser på de data, der ligger til grund for Pfizers produktresumé, er det klart, at definitionerne ikke er anvendt korrekt. Raghavens såvel som flere andre af de publicerede artikler fra firmaet er svært forståelige, men vi har skrevet til forfatterne, for at gøre dem opmærksomme på, at deres opgørelsesmåde for udskillelsen af uomdannet lægemiddel er forkert og at det er noget, der skal rettes,«siger Thor Grønlykke. Farmakologer bekræfter mistanke Thor Grønlykke kontaktede for nylig Pfizer for at diskutere problemstillingen, men mailkorrespondancen mellem de to parter vidner om, at Pfizer dengang afviste, at der skulle være noget problem. Dagens Medicin har bedt Stig Ejdrup Andersen fra Klinisk Farmakologisk Enhed i Region Sjælland om at kaste et blik på de videnskabelige artikler, som IRF mener, der er fejl i. Og han vurderer, at IRF godt kan have ret.»hvis Pfizer ikke har målt nyreclearance men bare regnet baglæns fra Raghavans studie, så har Pfizer lavet en fejl, og så har Thor Grønlykke ret. Det kan jeg imidlertid ikke kontrollere. Kun Pfizer ved, hvilke data, der ligger til grund for denne beregning,«skriver Stig Ejdrup Andersen i en mail til Dagens Medicin og fortsætter:»det, som driller, er optagelsen fra tarmen. Kun ca. halvdelen af en dosis optages fra tarmen, resten udskilles direkte med afføringen. Miseren opstår, når man regner med procenter. Hvis 27 pct. af den doserede mængde udskilles gennem nyrerne, men kun halvdelen overhovedet optages i blodet, så er det jo faktisk ca. 54 pct. af lægemidlet i blodet, som udskilles gennem nyrerne.«farmakologer ved Klinisk farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital vurderer også, at der sandsynligvis er sket en fejl.»hvis disse data, som er behæftet med nogen usikkerhed, holder, så finder vi, som Thor Grønlykke siger, at urin-clearance er ca. 50 pct. af totalclearance,«skriver overlæge Lene Ørskov Reuther, der har vurderet materialet sammen med sine kolleger Peter Kampmann og Hanne Rolighed Christensen.

3 Sidstnævnte skriver i en mail, at hun finder diskussionen om, hvorvidt Eliquis kan bruges til denne type patienter vigtig, men at den efter hendes mening skal foregå i dialog mellem firmaet, IRF og Sundhedsstyrelsen. Derfor ønsker hun og hendes kolleger ikke at kommentere sagen yderligere. IRF: En sag for EMA I en mail til Dagens Medicin skriver Pfizers senior manager i Public Affairs & Policy Hans-Jacob Randskov, at virksomheden sammen med sin partner Bristol-Myers Squibb nu har indledt en dialog med IRF om dosering af blodfortyndende medicin hos patienter med nedsat nyrefunktion.»vi ønsker ikke at føre dialog med IRF om dette emne gennem medierne. Derfor ønsker vi ikke at udtale os til Dagens Medicin / Dagens Pharma,«står der i mailen. Thor Grønlykke bekræfter, at IRF har fået et brev fra virksomhederne.»jeg har skrevet til Sundhedsstyrelsens godkendelsesafdeling og har bedt den om at overveje at tage sagen op i EMA. Når vi i IRF har brugt tid på dette, er det fordi det har stor betydning for læger og patienter,«siger han. Google översättningen nedan. Institutet för Rational farmakologi (IRF) avråder användning av blodförtunnande läkemedel ELIQUIS för antikoagulation behandling av patienter som har nedsatt njurfunktion. Tillkännagivandet kommer efter IRF har granskat de vetenskapliga artiklar som ligger bakom EMA godkännande av läkemedlet och har misstänkt att Pfizer visar vilseledande siffror på andelen av mängden substans som absorberas in i blodet utsöndras njurar - den så kallade renal clearance. Medan njurclearance enligt Pfizer endast 27 procent tror IRF, är det 50 procent, vilket enligt Medical Officer Thor Grønlykke har stor betydelse för patienterna.»eliquis är enligt vår mening inte lämplig för patienter med nedsatt njurfunktion som en med en separation av 50 procent. över 27 procent. måste avbryta behandlingen för patienter när deras njurfunktion, till exempel. akut sjukdom, tillfälligt försämrats ytterligare ", säger Thor Grønlykke. Fakta: Utförsäljning Clearance är ett väldefinierat begrepp, eftersom det indikerar en drog utsöndringshastighet dividerat med genomsnittligt plasmkoncentration under den tidsperiod när du mäter. Utförsäljning kan delas in bidrag från njurar, lever, gallblåsa, lungor, osv, och om du lägger dem alla tillsammans, du får den totala clearance. Clearance är därför en verkningsgrad på lægemiddeleliminationen, och det populärt säga att det är ett mått på mängden plasma som ska rengöras av läkemedel per tidsenhet. Han utvecklar att IRF av detta skäl rekommenderar nu att man helt misslyckas med att använda ELIQUIS hos patienter med nedsatt njurfunktion och istället hålla sig till warfarin. Ingen medicin för akut sjukdom IRF: s tillkännagivande underblåser en befintlig diskussion om säkerheten för ELIQUIS och andra Noak fonder - en ny typ av blodförtunnande läkemedel vars koncentration i blodet i motsats till warfarin varken kan eller bör övervakas. För njure svag patienten är bristen på uppföljning av IRF bedömning problematiskt som en sjuk njure använder betydligt längre tid att utsöndra ämnet än en rask. Konsekvensen är att läkemedelskoncentrationen i patientens blod är högre, vilket ökar risken för allvarlig blödning. För att förhindra att ämnet ackumuleras blod rekommenderar Pfizer reducerade doser hos patienter njursjuka på 2 gånger 2,5 mg i stället för den normala dosen av 2 gånger 5 mg i produktresumén. Men IRF fruktar att detta akut sjukdom är inte tillräckligt. "Konsekvensen är att alla patienter ska mätas njurfunktion vid akut sjukdom, som ofta kräver sjukhusvård stora olägenheter för patienterna", säger Thor Grønlykke.

4 En definitionsfråga Thor Grønlykke började gräva i clearance av ELIQUIS i samband med IRF fokuserat på antikoagulationsbehandling av förmaksflimmer. Vid omprövning området var IRF medvetna om att en betydande del av patienterna hade också njure svag, eftersom båda sjukdomarna utvecklas i linje med att man blir äldre. Fler Noak fonder godkända för antikoagulation behandling av sådana patienter, men Thor Grønlykke och hans kollegor fick särskilt intresse för ELIQUIS som det gick upp för dem att de vetenskapliga referenser som ligger till grund för godkännandet av läkemedlet, använde termen clearance annorlunda. Där det vanliga sättet att beräkna clearance är renal utsöndring av den absorberade mängden ämne i blodet som är bara hälften av ett piller, använd den stödjande vetenskaplig artikel, författad av Raghaven et al., Termen används för att beskriva hur mycket njurarna utsöndrar hela intagna dosen. "När man tittar på de uppgifter som ligger till Pfizers produktöversikt, är det tydligt att definitionerna inte används på rätt sätt. Raghavens liksom flera andra av de publicerade artiklarna från bolaget är svårt att förstå, men vi har skrivit till författarna, för att göra dem medvetna om att deras specifikation metod för utsöndring av oförändrat läkemedel är fel och att det är något som ska korrigeras, "säger Thor Grønlykke. Farmakologer bekräftar misstankarna Thor Grønlykke kontaktade nyligen Pfizer för att diskutera frågan, men postkorrespondens mellan de två parterna vittnar om att Pfizer på tiden förnekat att det ska vara några problem. Dagens Medicin har bett Stig Andersen Ejdrup från enheten för klinisk farmakologi i Region Själland för att ta en titt på de vetenskapliga artiklar IRF tror är felaktig. Och han tror att IRF väl kan ha rätt. "Om Pfizer inte har mätt njurclearance men bara räknat bakåt från Raghavans studien, som Pfizer har gjort ett misstag, och sedan Thor Grønlykke höger. Jag kan inte kontrollera. Endast Pfizer vet vilka data som ligger till grund för denna beräkning ", skriver Stig Andersen Ejdrup i ett mejl till Dagens Medicin och fortsätter: "Det som retar, absorption från tarmen. Endast omkring hälften av den dos som absorberas från tarmen, resten utsöndras direkt med avföringen. Misery uppstår när du planerar procentsatser. Om 27 procent. av de belopp som utsöndras via njurarna, men bara hälften alls upp i blodet, då är det faktiskt om 54 procent. av läkemedlet i blodet, som utsöndras via njurarna. " Farmakologer vid klinisk farmakologi avdelning, Bispebjerg Hospital bedömer också att det förmodligen är ett misstag. "Om dessa uppgifter är föremål för viss osäkerhet, håller, så vi tycker att Thor Grønlykke säger att urin clearance är ungefär 50 procent. av totalclearance ", skriver konsulten Lene Ørskov Reuther, som har utvärderat materialet och hans kollegor Peter Kampmann och Hanne Rolighed Christensen. Den senare skriver i ett mejl att hon finner diskussionen om huruvida ELIQUIS kan användas för denna typ av patienten är viktig, men att det i hennes mening bör vara i dialog mellan företaget, IRF och hälsa. Därför önskar att hon och hennes kollegor att inte kommentera ytterligare. IRF: Ett fall för EMA I ett mejl till Dagens Medicin skriver Pfizers chef för Public Affairs & Policy Hans- Jacob Rand Forest, företaget tillsammans med sin partner Bristol-Myers Squibb nu har inlett en dialog med IRF om dosering av blodförtunnande medel hos patienter med nedsatt njurfunktion. "Vi vill inte en dialog med IRF i denna fråga genom media. Därför vill vi inte att utesluta oss Dagens Medicin / Dagens Pharma ", säger meddelandet. Thor Grønlykke bekräftar att IRF har fått ett brev från företagen. "Jag har skrivit till Styrelsen godkännande avdelning och har bett den att överväga att ta upp fallet med EMA. När vi IRF har spenderat tid på detta, är det för att det är viktigt för läkare och patienter ", säger han.

5 -----Original Message----- From: Sent: den 26 februari :37 To: Haakan Olsson Subject: Njurfunktion Hej! Vid senaste m?tet n?mnde du n?got om att Eliquis skulle vara mer beroende av njurfunktionen?n vad fakta hittills antytt. Finns de n?gon artikel/studie som visar det, det kan ju vara s? att de r?d och riktlinjer avseende ak-behandling och njrfuntion kan p?verkas av det och det k?nns viktigt att data st?mmer i de rekommendationer vi ger. Med v?nlig h?lsning Michael Guggi