Patientsäkerhetsberättelse för Danderyds Sjukhus AB 2011
|
|
- Pernilla Håkansson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsberättelse för Danderyds Sjukhus AB
2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år , Åsa Hammar, Biträdande chefläkare 2
3 Sammanfattning Året 2011 har präglats av stort fokus på kvalitets och patientsäkerhetsarbetet på Danderyds Sjukhus AB, nedan förkortat till DSAB. Följande åtgärder för har vidtagits för att öka patientsäkerheten; Varje medarbetare har tagit fram en personlig utmaning som syftar till att öka patientsäkerheten och som följs upp av första linjens chef. En ny rutin för riskanalys vid överbeläggningar och överbelastad situation, som inkluderar både patientsäkerhets- och arbetsmiljöaspekter har införts. 25 st. nya slutenvårdplatser har skapats för att minska överbeläggningarna. Ett omfattande projekt har startats i syfte att utveckla ett mer systematiskt ledningssystem på sjukhuset samt för att anpassa arbetsprocesser till kommande krav och föreskrifter. Funktionsbeskrivningar för de nyckelpersoner som arbetar med patientsäkerhet inom verksamhetsområdena har utformats d.v.s. för patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och utbildningsansvariga. Flera sjukhusövergripande råd har skapats; läkemedelsråd med uppdrag att medverka till en effektiv och säker läkemedelsbehandling kvalitetsråd med uppgift att minska de vårdrelaterade infektionerna kvalitetsråd med uppdrag att förbättra dokumentationen i patientjournalen kvalitetsråd med uppdrag att stödja det fallpreventiva arbetet Risker för vårdskador identifieras genom sjukhusets IT-baserade avvikelsesystem, HändelseVis, som implementerades Andra vårdskador identifieras genom inrapporterade patientklagomål direkt eller via Patientnämnden eller Socialstyrelsen samt via strukturerade journalgranskningar enligt GTT (Global Trigger Tool) metoden. Egenkontroll av verksamhetsområdenas kvalitet och patientsäkerhetsarbete har skett via s.k. Verksamhetsuppföljningar, VUF tillsammans med VD, ekonomidirektör, personaldirektör, chefläkare och kvalitetsstrateg 2 ggr per år. De lokala patientsäkerhetsläkarna och patientsäkerhetscontrollerna har i uppgift att granska patientsäkerhetsarbetet lokalt. Införandet av ett nytt IT-baserat systemstöd 2011, HändelseVis, för hantering av samtliga avvikelser på sjukhuset, har inneburit att patientsäkerhetscontrollers har utbildat lokala systemstödjare för att underlätta för samtliga medarbetare att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Patienternas skriftliga klagomål hanteras genom tidigare känd rutin med diarieföring och analys och därefter återkoppling. Det nyinförda IT- systemet för avvikelsehantering har också inneburit att personalen kan registrera muntliga patientklagomål direkt i avvikelsesystemet. 3
4 Målsättningen under 2011 har varit att patienter och närstående ska ha involverats i samtliga händelseanalyser som genomförs på sjukhuset. De viktigaste resultaten som uppnåtts 2011 Målen för samtliga 25 kvalitetsindikatorer framtagna av Stockholms Läns Landsting, SLL, uppnåddes 2011 förutom tillgänglighetsmålet på akutmottagningen med en önskad väntetid på max 4 timmar. 1:a linjens chefer har fått patientsäkerhetsutbildning Antalet avvikelserapporter har ökat med 25 % och det tolkas som mycket positivt då möjligheterna att åtgärda fel och brister i verksamheten ökar Antalet identifierade allvarliga vårdskador, eller risk för allvarliga vårdskador som föranlett Lex Maria anmälningar har ökat från 19 st till 27 st Fler handlingsplaner utifrån patientsäkerhetsdata har tagits fram jmf med tidigare år 4
5 Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus AB har som verksamhetsidé att bedriva akut och planerad specialistsjukvård, klinisk utbildning och patientnära forskning för dagens och framtidens patienter och uppnå utmärkta resultat genom ständig förbättring. Huvudstrategierna för 2011 har varit att; a) samverka för bättre flöden, bl.a. genom leanarbete i de interna processerna men även i samarbete med övriga vårdkedjan b) skapa ny utvecklingskultur, bl.a. genom att öka fokus på patientsäkerhetsarbetet, göra patienten delaktig genom dialog samt att sätta utmanande mål, mäta och följa upp c) planera för framtiden genom att kompetensutveckla och verka för en flexibel arbetsfördelning mellan yrkesgrupper För att uppnå ökad patientsäkerhet så har sjukhusledningen målsatt 2011 att samtliga medarbetare på sjukhuset ska ha tagit fram en personlig som berör hur de själva ska göra för att öka patientsäkerheten. Utmaningarna följs sedan upp av närmaste chef. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet. Danderyds Sjukhus AB (DSAB) är ett helägt dotterbolag till Landstingshuset i Stockholm AB, vilket i sin tur är ett av Stockholms Läns Landsting helägt dotterbolag. Styrelsen för Danderyds Sjukhus AB har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten och som de har delegerat till sjukhusets VD. VD har utsett chefläkaren att ansvara för det övergripande kvalitets och patientsäkerhetsarbetet. Chefläkaren har utsett en biträdande chefläkare att ansvara för patientsäkerhetsfrågor exklusive läkemedelsfrågor. Tillsammans med patientvägledare och kvalitetsstrateg ansvarar biträdande chefläkaren för att patientsäkerhetsfrågor leds, planeras och följs upp. Den nya organisation som initierades 2010 för att öka patientsäkerheten på sjukhuset har under 2011 implementerats. Det innebär att ett nätverk med patientsäkerhetscontrollers från samtliga verksamhetsområden har bildats och dessa träffas varje månad för att arbeta fram och genomföra sjukhusövergripande projekt och för att vidare lokalt bilda patientsäkerhetsteam inom sina verksamhetsområden. Ett motsvarande nätverk med patientsäkerhetsläkare har formats och en gemensam uppdragsbeskrivning har tagits fram. Utbildningsbehov inom nätverket har identifierats. Dessa ovan två beskrivna nätverk har träffats tillsammans med motsvarande nätverk för kvalitetsutveckling under två heldagar, en per termin, för att utarbeta underlag till sjukhuset verksamhetsplan för samt för att ta fram gemensamma aktivitetsplaner för grupperna. 5
6 Struktur för uppföljning/utvärdering Vårdskador mäts dels genom inrapporterade avvikelser i avvikelsesystemet, där det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, som inkluderar patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare. De har som uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på en aggregerad nivå, men också att följa upp samtliga handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet följs upp regelbundet. Strukturerad Journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool) Då samtliga vårdskador inte kommer fram genom ett avvikelserapporteringssystem så har Danderyds sjukhus sedan 2010 genomfört strukturerad journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool metoden) för att identifiera vårdskador, och även tillbud, och kategorisera dem efter undvikbarhet. Granskningarna genererade 2011 två st. handlingsplaner per verksamhetsområde med slutenvård under året. Beskrivning av metoden för journalgranskning som används på DSAB; Sjukhuset har åtta GTT team bestående av en-två sjuksköterskor och en läkare. Alla slutenvårdskliniker genomför GTT granskningar, inte bara de kirurgiska klinikerna. Fem till tio slumpvisa journaler granskas varje månad, beroende på klinikens storlek, totalt 65 på hela sjukhuset. Journaler med indikation på skada eller tillbud går efter sjuksköterskornas granskning vidare till läkare för bedömning. Läkarna bedömer bl.a. allvarlighetsgrad, skattar undvikbarhet, bekräftar vilka triggers som tillhör respektive händelse och kategoriserar typ av skada enligt ett fastställt protokoll. All dokumentation sker i en databas för att underlätta bedömning och statistikuttag. På Danderyds Sjukhus inkluderas även tillbud i GTT arbetet vilket fungerar väl. GTT teamen har tillgång till statistik via ett statistikverktyg. Danderyds sjukhus har en central analysgrupp med ansvar för aggregerade GTT data och kommunikation och en kommunikationsplan har utarbetats under Regelbundna möten hålls för att utbyta erfarenheter mellan GTT team. Varje månad går den GTT ansvariga på sjukhuset igenom alla databaserna och återkopplar/diskuterar gjorda bedömningar med teamen för att säkerställa bedömningarna och utfallsdata samt öka lärandet. Under 2011 har den GTT ansvariga dubbelgranskat en kliniks journaler varje månad som ett led att validera sjuksköterskornas granskningar. Diskussioner sker med sjuksköterskorna vilka händelser som hittas och vad som ska inkluderas i databasen för vidare granskning av läkare. Utbildning av nytillkomna GTT granskare sker lokalt. Respektive GTT team redovisade och diskuterade resultat och några patientfall, med stöd från den GTT ansvariga och biträdande chefläkare om så önskades, under våren 2011 för respektive verksamhetsområdes ledningsgrupp och läkargrupp. 6
7 Under 2011 har varje klinik upprättat två handlingsplaner utifrån GTT granskningarnas resultat i syfte att förbättra patientsäkerheten. Sammanlagt har 15 handlingsplaner upprättats. Som exempel på handlingsplaner kan nämnas förbättrad kommunikation enligt patientsäkerhetsverktyget SBAR, ökad samordning av patienter med hjärtsvikt, trycksår, fall, läkemedelsfel i samband med elektiv kirurgi, postoperativa sårinfektioner och överförskrivning av antibiotika. Respektive klinik har kommit olika långt i implementeringen av handlingsplanerna. Diskussioner förs med IVA och Bild- och funktion hur dessa verksamheter ska kunna börja med strukturerad journalgranskning då det finns ett starkt intresse för detta inom dessa enheter. GTT är ett viktigt komplement i sjukhusets patientsäkerhetsarbete för att identifiera skador och även tillbud. Utbildning, kompletterande manual och metodstöd är framgångsfaktorer för att öka validitet och reliabilitet i granskningarna. Genom att varje klinik har egna GTT team ökar sjukhuset antalet personer med metodkompetens samt att kliniknära data som ger underlag till handlingsplaner ackumuleras snabbare. Övrig journalgranskning Flera verksamhetsområden genomför strukturerad journalgranskning i sitt ordinarie kvalitetsarbete. Ortopedkliniken har t ex granskat läkardokumentationen för att utvärdera om patientens vårdförlopp kan följas i journalen, och uppnått en avsevärd förbättring. Mål och strategier följs upp 2 ggr per år i samband med de regelbundet återkommande verksamhetsuppföljningarna, s.k. VUF. Då går man igenom verksamhetsområdets hela arbete med kvalitet och patientsäkerhet och hur väl man når måluppfyllelsen. De tre olika nätverken med patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare arbetar lokalt som internrevisorer för att säkerställa att varje verksamhetsområde följer de strategier och handlingsplaner som har tagits fram. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet En chefsdag, för samtliga chefer och medicinskt ledningsansvariga inom sjukhuset, med tema patientsäkerhet och personalens kompetens, som del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har genomförts under december månad med goda utvärderingsresultat. Goda exempel från bl.a. Njurmedicin där man implementerat e-lärande som en del i kompetensutvecklingsplanen för samtliga medarbetare samt exempel från Kvinnokliniken där man utvecklat en systematisk simulatorträning i laparoskopisk kirurgi ( titthålskirurgi ) för klinikens samtliga 70 läkare för att öka säkerheten för patienter i samband med laparoskopisk kirurgi. 7
8 Exempel från verksamheterna; På Kvinnokliniken har kontinuerlig webbaserad CTG-utbildning blivit obligatorisk. Teamträning med fokus på övningar att hantera akuta förlossningssituationer med sugklocka och när skuldrorna fastnar kommer att återaktiveras under våren En operationsmetod har omvärderats och används inte längre vid kliniken. Vid förväntad komplicerad förlossning har man kravställt en viss kompetens på förlossningsrummet. Citratdialys På IVA, DS, har under året införts s.k. citratdialys vilket medför stor fördel för dialyskrävande patienter då den nödvändiga antikoagulationen inte längre sker systemiskt utan regionalt över dialysfiltret. Härigenom minskas morbiditet och troligen mortalitet bland våra svårast sjuka patienter. Man har också på Ane/IVA tagit bort en behandling med ett läkemedel mot postspinal huvudvärk efter att ha utfört en händelseanalys. Återhämtning efter kirurgi, ERAS Under 2011 har projektet för att systematiskt återinföra ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)som ett vedertaget arbetssätt på Kirurgkliniken slutförts. ERAS är ett behandlingsprogram för att skapa bästa möjliga återhämtning efter stora kirurgiska operationer. Målet var att genom att öka följsamheten till ERAS få en snabbare postoperativ återhämtning för patienterna, korta vårdtiderna och minska postoperativa komplikationer. Resultatet visar att hög följsamhet till vårdprogrammet ger kortare vårdtider Trombolys bakjour För att öka säkerheten för strokepatienter som söker akut på Danderyds sjukhus så har Medicinkliniken inrättat en s.k. Trombolysbakjour, som ständigt är i beredskap för att kunna rådfrågas när det gäller ställningstagande till trombolysbehandling. Medicinläkare på ortopedkliniken Med anledning av flera Lex Maria ärenden där äldre multisjuka patienter avlidit efter ortopediska operationer har man på Ortopedkliniken anställt en medicinläkare för att förbättra vården för dessa patienter. Kunskapsnivån har höjts hos sjuksköterskor och läkare. Patienterna är bättre förberedda inför operationer och tidigare varningstecken post-operativt uppmärksammas och behandlas. Dessutom har antalet konsultationer till Medicin- och Hjärtkliniken inom sjukhuset minskat väsentligt jämfört med föregående år. Minska Protesrelaterade Infektioner, PRISS Ortopedkliniken har under våren 2011 arbetat med att reducera infektionsfrekvensen vid ledprotesoperationer. En extern tvärvetenskaplig granskning av hela ledprotesverksamheten har utförts. Planen är att optimera rutiner på de punkter som i revisionen bedömdes ha förbättringspotential 8
9 Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll för ökad patientsäkerhet görs framför allt genom de lokala analysteam som byggts upp under året. De lokalt ansvariga bildar sedan sjukhusövergripande nätverk (patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare) som har i uppgift att analysera och granska patientsäkerhetsområden i ett sjukhusövergripande perspektiv. Dessa nätverk är sedan med och utformar förslag till sjukhusledningen om viktiga fokusområden att målsätta och satsa extra resurser på. Under året har fyra verksamhetsområden valt att genomföra den nationella patientsäkerhetkulturmätningen för att kunna arbeta med kulturförändringar för fortsatta förbättringar av patientsäkerheten. Enkäten har genomförts inom följande verksamhetsområden; Specialistklinikerna, Ortopedkliniken, Kvinnokliniken samt Kirurgkliniken. Några enheter har identifierat förbättringsområden, som t.ex. att förbättra kommunikation (samtliga), för stor arbetsbelastning/tidspress (Ortopedkliniken, Kvinnokliniken), högsta ledningen stöd (Specialistklinikerna, Kvinnokliniken) och stöd vid negativ händelse (Specialistklinikerna). Hjärtkliniken har påbörjat införandet av SBAR, en kommunikationsmodell, för att öka säkerheten vid överlämningar av patienter. Revisionsrapporter från Landstingsrevisorerna vid Stockholms Läns Landsting har visat i brister avvikelsehanteringen vid DSAB, då man granskat handläggningen av enskilda avvikelser. Det framkommer brister i framför allt uppföljning av åtgärder. Dessa brister har sjukhuset försökt förhindra under senare delen av 2011 genom att utbilda alla handläggare av avvikelser, dvs. 1: a linjens chefer, om vikten av att analysera, åtgärda och följa upp avvikelserna. Samverkan för att förebygga vårdskador Olika samverkansprojekt har under året initierats, framför allt från de olika verksamhetsområdena. Chefläkaren har tagit initiativ till en ny samverkansgrupp med representation från olika geriatriska kliniker i närområdet och representanter från flera olika verksamhetsområden på DSAB för att underlätta samverkan kring vården av äldre patienter Samverkan mellan olika processer har identifierat av de verksamhetsområden som genomfört patientsäkerhetskulturmätningen Detta har lett till att flera slutenvårdsenheter har infört en ny typ av tjänst som vårsamordnare/koordinator för att underlätta vårdplaneringsprocessen med andra enheter som bl.a. kommuner och geriatrik. På ortopedkliniken har man kunnat påvisa en markant minskning av vårdtiden, med ca ett vårddygn i genomsnitt efter införandet av vårdkoordinator. Akutkliniken har initierat en prehospital samverkansgrupp som har startat under hösten 9
10 På Ortopedkliniken har ett samarbete med Danderydsgeriatriken inletts med ett planerat projekt som syftar till direktövertag av höftfrakturpatienter från DSAB uppvakningsavdelning till Geriatriken. För att minska door-to-needle time för patienter med misstänkt stroke har Medicinkliniken tillsammans med ambulansföretaget Samariten infört BRA-IN larm, där man ringer direkt från ambulansen till strokejouren för att sedan kunna gå förbi akutmottagningen direkt till röntgen. Detta har successivt kommit igång och ska utvärderas i februari Riskanalys I det nyligen införda avvikelsesystemet bedöms samtliga avvikelser utifrån risk 1-12, där målet är att samtliga avvikelser med en risk på 8 eller mer utmynna i en händelseanalys. Utvärdering av det nya systemet kommer att ske under Chefläkare och arbetsmiljösamordnare har tagit fram en ny rutin för riskbedömning vid överbeläggning och överbelastad situation att använda för samtliga medarbetare. Riskbedömningsblanketten kan användas både för risker inom patientsäkerhet och arbetsmiljö och ska bedömas av arbetsledare på plats tillsammans med skyddsombud. Varje chef sammanställer sedan blanketterna och redovisar åtgärder lokalt och verksamhetschefen gör detsamma inom verksamhetsområdet. Samtliga riskbedömningar analyseras av arbetsmiljösamordnare och chefläkare varje kvartal för redovisning i sjukhusledningen. Resultatet av denna nya rutin är att bl.a. sjukhuset förbereder öppnandet av fler internmedicinska vårdplatser under Exempel på riskanalyser utförda 2011; En riskanalys har utförts på Ortopedkliniken där riskerna vid snabbverkande insulin som ges vid behov har minskats efter vidtagna åtgärder. Rutinen som utformades blev sjukhusövergripande. På akutmottagningen har man tagit fram en handlingsplan utifrån riskbedömningar vid överbelastad situation, där man bl.a. tagit fram flera åtgärder för att höja kompetensen samt utformat en s.k. högflödesplan för överbelastade situationer. 10
11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Under år 2011 har ett nytt IT-baserat verktyg för rapportering av avvikelser, s.k. nya Händelsevis, implementerats på samtliga enheter på Danderyds sjukhus AB. Projektet har genomförts med stort engagemang från både sjukhusets centralt ansvariga inom arbetsmiljö, miljö och patientsäkerhet och från aktiva patientsäkerhetscontrollers inom de olika verksamhetsområdena. I samband med införandet och utbildning i själv IT-verktyget har en 30 minuter lång utbildning i patientsäkerhet och avvikelsehanterings erbjudits samtliga första linjens chefer på sjukhuset. Lokala användarstödjare har också utbildats och en webbaserad utbildning i avvikelserapportering har tagits fram. Vi har sett en drygt 20 % ökning av antalet rapporterade avvikelser på DSAB under året och räknar med en ytterligare ökning under de kommande åren då den systematiska utbildningen av medarbetare i rapportering och för 1:a linjens chefer i handläggning av avvikelserapporterna intensifieras. Detta ger ett medeltal på ca 1,4 avvikelser per anställd och år Till exempel har man på Kirurg och Urologkliniken noterat en 8-faldig ökning av antalet rapporterade avvikelser 2011 (1061st.) jmf med 2008 (133st) DSAB totalt Avvikelser (2011 summa av gamla och nya HändelseVis) Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Förändring Patientnämnden Enskilda klagomål Socialstyrelsen nytt LÖF (tidigare PSR) Händelseanalyser Riskanalyser Lex Maria Anmälda riskindivider till Socialstyrelsen nytt Analys Varje verksamhetsområde har fått i uppdrag under 2011 att skapa ett analys team, som inkluderar patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare som har till uppgift att sammanställa och analyser verksamhetsområdets risker och händelser och återföra till medarbetare för lärande och till respektive ledningsgrupp för beslut om åtgärder. 11
12 Sjukhusövergripande så har fokus under året har varit att följa upp hur åtgärdsplanerna, som utformats 2010 utifrån uppkomna avvikelser, har genomförts. Många avvikelser har resulterat i införande eller justeringar av nuvarande rutiner som t.ex. på Anestesikliniken där man har infört standardiserad läkemedelshantering, på Kvinnokliniken har man infört ny rutin vid sätesförlossning, på Medicinkliniken inläggs numera intoxikerade patienter direkt på IVA, på Kirurgkliniken har man infört standardiserad kontroll av vitalparametrar (MEWS). Andra åtgärder som genomförts är t.ex. anställning av en specialistläkare i medicin på Ortopedkliniken och införandet av s.k. Brytpunktssamtal för svårt hjärtsjuka" på Hjärtkliniken. Kirurgkliniken har intensifierat traumautbildningen för läkare på akutmottagningen. Bild och Funktion har tagit fram checklistor för ID-kontroll av patienter för att minska risken för förväxlingar. På Njurmedicinska kliniken har antalet rapporterade avvikelser under 2011 var 834 vilket är en markant ökning jämfört med 2010 (468). Detta beror nästan uteslutande på tekniska bekymmer i samband med införandet av en ny dialysmonitor vid hemodialysmottagningarna. Dessa avvikelserapporter ledde till åtgärder från leverantören som nu avsevärt förbättrat situationen. Under 2011 har en allvarlig incident på Njurmedicinska kliniken föranlett händelseanalys. Denna rör en hem-hemodialyspatient som under dialys i hemmet gjorde en felkoppling och åsamkade sig själv luftembolisering som krävde upprepad tryckkammarbehandling. Händelseanalysen påvisade patientrelaterade faktorer som huvudsaklig orsak. Patienten var tillfälligt och av oklar orsak förvirrad i samband med sin dialysstart och detta var trolig orsak till felkopplingen. Analysteamets slutsats är dock att dialysmaskiner för hem-hemodialys som inte tillåter start med luft i blodslangarna borde vara prioriterat hos tillverkare av dessa maskiner, då det närmast osannolika beskrivna händelseförloppet faktiskt kan och har inträffat. Analysen har skickats till våra leverantörer som ett förbättringsförslag Hantering av klagomål och synpunkter Patienternas skriftliga klagomål på Danderyds sjukhus hanteras genom tidigare känd rutin med diarieföring och analys och därefter återkoppling lokalt inom verksamhetsområdena. Chefläkaren granskar kvaliteten i alla svar som skickas till Patientnämnden eller Socialstyrelsen. Återkoppling från chefläkaren sker också till verksamheterna om det finns anledning att utreda anmält klagomål med en risk eller händelseanalys samt vid behov av anmälan enligt Lex Maria eller anmälan till andra myndigheter såsom läkemedelsverket i samband med felaktigheter i handhavande av medicinsk teknisk utrustning. Det nyinförda IT-systemet för avvikelsehantering har inneburit att personalen kan registrera muntliga patientklagomål direkt i avvikelsesystemet, Nya HändelseVis, utvärderingen av den nya rutinen är ej genomförd ännu då IT-systemet infördes under sista kvartalet
13 Exempel från verksamheterna; På Klinisk fysiologi har man tagit fram ett särskilt klagomålsformulär som handläggs på chefsnivå. På Hjärtkliniken hanteras patientklagomål som inkommer genom Patientnämnden eller Socialstyrelsen, med telefonkontakt för patient/närstående, för erbjudande om ett personligt möte, som komplement till en eventuell extern utredning. Patient/närstående erbjuds i regel att få träffa patientsäkerhetsläkare och ibland blir det tillsammans med medicinskt ansvariga läkare. Patientsäkerhetsansvariga på Hjärtkliniken konstaterar att det ändrade arbetssättet under året genomgått en drastisk förändring, genom att vi i stor utsträckning har en direktkontakt med patient/närstående. Förändringen ses som väldigt positiv och vi upplever att patient/närstående blir mycket tacksamma då vi kontaktar dem. I de flesta fall kan vi konstatera att patientklagomålen har sitt ursprung i bristande information. På Anestesi/IVA erbjuds patienter direkta samtal med läkare per telefon eller inbjuds till samtal på kliniken. Klagomål besvaras även via brev. Enheterna har vid specifika möten lyft fram och diskuterat patientklagomålsärenden. På läkarnas planeringsdag diskuterades med anledning av klagomål från anhörig Etik och det svåra samtalet med Johan Frostegård som inbjuden föreläsare. Klagomålen analyseras centralt av patientvägledare och chefläkare, men även lokalt av analysteam eller motsvarande. Exempel på sjukhusövergripande analys som lett till åtgärder; Under året har klagomål från patienter när det gäller behandling av komplicerade handskador lett till att Ortopedkliniken har fått i uppdrag att analysera sin samarbetsprocess med Handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset för att se över om man kan förbättra denna. Allvarliga händelser på Kvinnokliniken, där man har varit tvungen att transportera kvinnor med stora blödningar i samband med förlossningar till andra sjukhus, då Danderyds sjukhus saknar personal med emboliseringskompetens jourtid har lyfts fram. Frågan utreds
14 Samverkan med patienter och närstående Under 2011 beslutades att patienter och anhöriga alltid ska erbjudas att delta i samband med händelseanalyser som leder till Lex Maria anmälan. Gruppen med patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare har arbetat fram ett flödesschema för hur arbetet med händelseanalyser och riskanalyser ska gå till och där hela informationsflödet också är säkerställt. Exempel från verksamheterna; Processen BRA-IN har påbörjats på Akutmottagningen. Processen innebär att en anhörig- respektive kamratstödjare finns identifierad på varje arbetspass. Ett samarbete med kommunerna gällande anhörigstöd har just påbörjats. Till intensivvårdsavdelningen hör en post IVA mottagning, dit patienter som vårdats på IVA 5 dygn eller mer bjuds in för samtal och uppföljning av psykisk och fysisk hälsa. Till denna mottagning bjuds också anhöriga in som stöd och en möjlighet ges till återkoppling av IVA tiden ur en anhörigs perspektiv. Erfarenheterna återförs till berörd vårdpersonal. På Kirurg- och urologkliniken har kontaktsjuksköterska för urologi har haft samarbetet med patientföreningen för prostatacancer På Rehabiliteringsmedicinska kliniken slutenvård så får samtliga patienter vid inskrivning en personlig Portfoliopärm som följer med patienten under hela vårdtiden. I denna sker kontinuerlig dokumentation. En individuell rehabiliteringsplan upprättas och ges till patient i samband med planeringskonferens, som inträffar ca 2 veckor efter inskrivning, närvarande är patient och närstående samt hela teamet. Utskrivningsplaneringsmeddelande med läkemedelsberättelse, samt läkemedelslista ges till patient efter varje sluten- och öppenvårdsrehabiliteringsperiod. Förslagslådor har uppsatts i patientmatsalar där patienter och närstående kan lämna synpunkter på aktuell rehabilitering. Närstående erbjuds i möjligaste mån att vara med vid remissbedömning, planeringskonferenser och vårdplanering. Rehabkliniken har dessutom regelbundna mötesforum med patientorganisationerna inom Hjärnskada, t.ex. Hjärnkraft, Strokeförbundet, Afasiföreningen, Hjärnskadecentrum, Neurologiskt Handikappades Riksförbund. Neurorehab öppenvård ordnade en halvdags informationsmöte med föreläsningar och diskussionsforum för patienter och anhöriga. Man ordnar också klinikmöten med patientorganisationer hjärnkraft, RTP, afasiföreningen, DHR, Strokeförbundet halvårsvis. Flera av deltagarna är själva patienter eller anhörig till patient. Viktiga patientnära frågor diskuteras. 14
15 Sektion Smärt- och Stressrehab har man samarbete med patientens närstående via ett närståendemöte då rehabiliteringsprogrammet beskrivs och information om hur den närstående kan vara ett stöd för patienten ges. Sektion Smärt- och Stressrehab: Rehabiliteringen bygger på samverkan med patienten. Patienten är en aktiv del i sin egen rehabilitering. Personalen är experter inom sitt område och patienten bidrar med att vara expert på sin person, sina förhållanden och sina förutsättningar. Sektionen strävar efter att lyfta fram patientens kunskaper om sig själv genom att patienten tränar nya förhållningssätt i sin egen vardag. Konkreta exempel tas ur patientens eget liv. Patienten är också aktiv vid val av olika interventioner. Vid planeringen för arbetsåtergång är patienten delaktig i diskussioner om möjligheter i förhållande till de hinder och resurser som föreligger. Sektionen har samarbete med patientens närstående via ett närståendemöte då rehabiliteringsprogrammet beskrivs och information om hur den närstående kan vara ett stöd för patienten ges. Vid närståendemötet ges även tillfälle till de närstående att ställa frågor. Vid behov ges även enskilda möten med närstående individuellt eller Resultat Strukturmått (utgör förutsättningar för att nå definierade mål ).Samtliga första linjens chefer har erbjudits utbildning i systemstöd i samband med införandet av nytt IT-baserat system för inrapportering av avvikelser, och samtidigt utbildades i patientsäkerhet och nya patientsäkerhetslagen. Samtliga medarbetare har tagit fram en personlig utmaning som ska beskriva hur de personligen ska kunna bidra till ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetskulturenkät Enkäten har genomförts inom följande verksamhetsområden; Specialistklinikerna, Ortopedkliniken, Kvinnokliniken samt Kirurgkliniken. Några enheter har identifierat förbättringsområden, som t.ex. att förbättra kommunikation (samtliga), för stor arbetsbelastning/tidspress (Ortopedkliniken, Kvinnokliniken), högsta ledningen stöd (Specialistklinikerna, Kvinnokliniken) och stöd vid negativ händelse (Specialistklinikerna). Hjärtkliniken har påbörjat införandet av SBAR, en kommunikationsmodell, för att öka säkerheten vid överlämningar av patienter. Strukturerad kommunikation, patientsäkerhetsverktyg, SBAR Infördes 2010 på central-op anestesi. Följsamheten mäts regelbundet. I jämförelse med tidigare har vi blivit mycket bättre på att följa en struktur nu när vi har en tydlig mall att följa. SBAR-kort för de olika enheterna central-op., UVA och IVA är tillverkade som inplastade fickkort. IVA har infört SBAR under hösten Ett särskilt SBAR kort är framtaget 15
16 för att passa verksamheten på IVA. Under 2012 är det övergripande målet i verksamhetsplanen att samtliga enheter på DSAB ska använda sig av SBAR som kommunikationsmodell. WHO:s Checklista för operation WHO:s checklista infördes på DS Efter en ca 3 månaders test hösten och vintern 2010/11 reviderades checklistan och registreras nu i Orbit. Den nya checklistan blev inlagd i LÖF:s databas över sjukhus som använder checklistan i Sverige. För att underlätta den praktiska hanteringen av checklistan i Orbit förenklades registreringen hösten Statistik kan nu lättare tas fram. Processmått (aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål) Läkemedelsavstämning, LMA LMA är infört vid 13 av 22 slutenvårdsavd (60 %), och under införande vid resterande 9 avdelningar. Följsamheten till metoden (kartläggning gjord vid inskrivning, aktuell läkemedelslista upprättad vid inskrivning, korrekt lista senast 24 h efter inskrivning) studerades under andra halvåret 2011 vid 10 av de 13 avdelningar som infört LMA. Mätningen visar att mycket god följsamhet (80 %) på de 4 hjärtavdelningar där LMA är en etablerad metod sedan två år. Mätningar vid övriga 6 avdelningar där arbetsprocessen var nyinförd gjordes på ett relativt litet patientmaterial (63 patienter) och visar varierande resultat. Överlag var andelen korrekta listor efter 24 timmar hög (60-80%) jämfört med före införandet av LMA (40-50%), medan exempelvis kartläggning och dokumentation visade sämre resultat. Sammanfattning: LMA är införd på majoriteten av slutenvårdsavdelningarna vid DSAB. Uppföljningsmätningar indikerar en klar förbättring avseende andelen korrekta listor efter 24 h där LMA är infört, men pekar också på ett behov av uppföljning, stöd, uppmuntran och regelbundna mätningar i förvaltningsfasen. Under 2012 planeras alla slutenvårdsavdelningar vid DSAB ha infört LMA, samt infört en rutin för regelbunden uppföljning. Läkemedelsberättelse, LMB LMB är infört vid fyra avdelningar vid DS, och kommer att breddinföras på hela sjukhuset med start Under 2011 har ett omfattande arbete gjorts för att framarbeta ett generiskt förslag till utskrivningsmeddelande, med anpassning motsvarande klinik- och avdelningsspecifika skillnader. LMB ingår som en obligatorisk del i detta utskrivningsmeddelande. Vid årets slut beräknas alla slutenvårdsavdelningar använda utskrivningsmeddelandet inklusive LMB.. Nutritionsbedömning 63 % av samtliga patienter i slutenvården med vårdtid över 48 timmar har en dokumenterad nutritionsbedömning avseende risk för undernäring inom 48 timmar. Resultaten är en signifikant förbättring jmf med år 2010 (54 %). En sjukhusgemensam inskrivningsmall har utformats för att förbättra journalföringen vilket sannolikt har bidragit till den positiva utvecklingen. 16
17 Centralvenösa infarter (CVI) Under året har mätning av följsamheten till en checklista som en centralarbetsgrupp på sjukhuset har tagit fram gjorts 4 ggr. Checklistan innehåller daglig kontroll och dokumentation av insticksställe, byte av slangar, byte av förband samt utvärdering av behovet av central venös infart, CVI. Följsamheten förbättrades under året. Följsamhet till basala kläd och hygienrutiner, BHK DSAB hade som nytt mål 2011 att 100 % av medarbetarna skulle följa de basala kläd- och hygienrutiner som finns i föreskrifter. Tanken är att följsamheten indirekt ska påverka de vårdrelaterade infektionerna så att de minskar. Då mätningarna är ett utbildningstillfälle, så har DSAB beslutat att försöka utbilda så många olika yrkeskategorier som möjligt som observatörer för att på det sättet öka lärandet i vårdhygieniska frågor.resultatet visar endast en liten förbättring jämfört med mätningen hösten 2010 med 35 % följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner jämfört med 40 % våren 2011 och 39 % hösten Följsamheten till klädreglerna ligger på 90 %, problemet inom samtliga enheter är svårigheterna med korrekt handskanvändning och framför allt att klara av momentet att desinficera händerna innan handskpåtagning. Exempel från verksamheterna; På Anestesi/IVA kliniken har cheferna för de olika sektionerna har fotograferats med rätt klädsel. Dessa fotografier har satts upp vid entrédörrarna in till respektive chefs sektion i syfte att visa upp cheferna som förebilder och som goda exempel. På Bild och Funktion har man arbetat med hygienworkshops tillsammans med hygiensköterska för att öka följsamheten till rutinerna. Man har även utformat skyltar som hängs vid handskförvaringen där personalen påminns att sprita sina händer innan de tar på handskarna. Flera verksamhetsområden har som målsättning att samtliga medarbetare ska genomgå den prisbelönta e-utbildningen Basala hygienrutiner På ortopedkliniken har man sett över sina klädregler där läkare i ledplastiksektionen har bestämt att byta kläder mellan varje operation, att stoppa in bussarong och hjälm innanför midja respektive halslinning samt att aldrig använda operations kläder förutom på operationsavdelningen. Följsamheten för rutinen ej utvärderad ännu. Resultatmått (speglar utfallet) Vårdrelaterade Infektioner, VRI Under året har ett sjukhusövergripande kvalitetsråd tillsatts med uppdraget att på ett systematiskt sätt analysera och ta fram handlingsplaner för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Förekomsten av VRI var 8,4 % (7,9 % år 2010) mätt med 2 st. punktprevalensmätningar. Av patienter med VRI hade över 60 % multipla riskfaktorer. Största andelen VRI består av urinvägsinfektioner där en 17
18 sjukhusgemensam rutin för förebyggande av urinvägsinfektioner genom korrekt urinkateteranvändning har utarbetats och implementerats under våren. Ett reviderat kompetenskort har utarbetats i syfte att kvalitetssäkra kompetensen vid urinkateterisering. Pilottest av det nya konceptet pågår. Förekomst av trycksår De nationella punktprevalensmätningarna visar på en förekomst av trycksår i kategori 2 4 hos 6,2 % av patienterna. Data är inte jämförbara med tidigare år då metoden för uppföljning har ändrats i enlighet med SKL:s anvisningar. Ytterligare satsning på riskbedömningar och insättande av förebyggande åtgärder har initierats inom många verksamhetsområden under året bl.a. med strukturerade vårdplaner som upprättas då riskpatienter har identifieras. Det pågår en stor aktivitet på sjukhuset med kvalitetsförbättringar av t ex användning/inköp av trycksårsförebyggande madrasser samt en viktig satsning på. Det fortsatta arbetet kommer att lägga mycket fokus på adekvata åtgärder för att förebygga uppkomsten av trycksår. Hjärtstopp 174 hjärtstopp rapporterades under året till Hjärtstoppsregistret, 10 st. av dessa (2,9 %) inträffade på Intensivvårdsavdelningen eller Operation jämfört med övriga landet 11 % % av hjärtstoppen (44 % 2010) var vid liv efter avslutad HLR och 21,3 % skrevs ut levande från sjukhuset (23 % 2010) jämfört med rikssnittet 51 % och 28 % Oftast visade initialrytm en asystoli eller PEA (70,1 % resp. 38,9 % 2010). Endast 21,9 % av patienterna hade en dokumenterad Ventrikeltachycardi/Ventrikelflimmer, (rikssnitt 32 % 2010). Larm inom en minut har skett i 84 % (56,8 % 2010), start av HLR inom 1 minut i 95,4 % (77 % 2010), rikssnitt 81 % resp. 88 %. Första defibrillering utfördes inom 3 minuter vid Ventrikeltachycardi/Ventrikelflimmer hos 86,6 % (44 % 2010) av patienterna rikssnitt 84 %. Vi kan konstatera att en rejäl ökning av antalet medarbetare på sjukhuset som gått någon form av HLR (Hjärt-lungräddnings)-utbildning under 2011 har givit resultat vad gäller insatser vid hjärtstopp. Måluppfyllelse (dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier) Målet i DSABs Verksamhetsplan för kvalitet var att uppnå minst fastställd målnivå för alla resultatindikatorer fastställda av SLL, Stockholms Läns Landsting och det uppnåddes i sju av de åtta indikatorerna. Dock nåddes ej tillgänglighetsmålet på akutmottagningen med önskemål om en handläggningstid mindre än 4 timmar (länk till kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2011) För de övriga tolv kvalitetsindikatorerna var målet att nå fastställda krav till 100 % och det uppnåddes. Övriga mål i verksamhetsplanen var; 100 % följsamhet till basala kläd och hygienrutiner och där nådde sjukhuset 40 % (se mer information ovan under resultat processmått) 18
19 100 % av alla slutenvårdsavdelningar som ska ha infört Läkemedelsavstämningar, LMA och Läkemedelsberättelse, LMB. Resultat blev 60 % för LMA och 18 % för LMB, (se mer information ovan under resultat processmått) Övergripande mål och strategier för kommande år Verksamhetsplanen för DSAB 2012 innehåller flera nya strategier och mål då man har tagit fram en ny plan som sträcker sig från (se Verksamhetsplan DSAB 2012). Nedan listas några övergripande mål och strategier som kommer att få bäring på patientsäkerhetsarbetet Vision; Norra Stockholms akutsjukhus, vänligt och proffsigt, smidigt och säkert Värderingar; Ta ansvar för att utveckla och förbättra vården Strategier; Skapa ett processorienterat ledningssystem Mäta, synliggöra, följa upp och agera på resultat Skapa delaktighet i våra gemensamma värderingar för ökad patientsäkerhet Mål 2012; uppnå minst fastställd målnivå eller krav för alla kvalitetsindikatorer som fastställs av SLL, Stockholm Läns Landsting (42 st.) -100 % av alla enheter på sjukhuset ska ha infört SBAR vid överlämnande av patient till annan enhet eller vårdgivare 19
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2011 Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare 2 (11) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2017 Stockholm 2018-02-14 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merPatiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2016 Stockholm 2017-03-28 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merInnehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad
1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2015 Stockholm 2016-03-15 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Läs merHandlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merMallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.
Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum
Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-14 Annika Hull Laine, centrumchef för barn- och kvinnocentrum Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merLokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.
1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren
Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg
Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Åderbråckscentrum. År / Steinarr Björnsson
Patientsäkerhetsberättelse för Åderbråckscentrum År 2017 2018-02-20 / Steinarr Björnsson 1 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Läs merResultat Röntgenkliniken
Resultat 155 13-03-13-15:07 SÄKER VÅRD 2012 Översikt patientsäkerhetsarbete 1500 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 1200 900 600 300 0 933 Med tanke på vår kliniks storlek får 857 835 antalet
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merRapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28
Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-13 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merTill Hälso och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merSÖDERSJUKHUSETS PATIENTSÄKERHETS- BERÄTTELSE 2011
SÖDERSJUKHUSETS PATIENTSÄKERHETS- BERÄTTELSE 2011 Södersjukhusets patientsäkerhetsberättelse 2011 Innehåll Förord 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merTÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28
TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs mer2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv
2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-22 Bodil Fager Kvalitetsavdelningen 2017-01-10 Mallen är anpassad av
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012
1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2018
Patientsäkerhetsberättelse för 2018 Stockholm, 2019-02-25 Ingemar Gustafsson Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs mer