"Det behövs en patientombudsman"

Transkript

1 "Det behövs en patientombudsman" Man kan inte begära att en patient, som drabbas av en svår sjukdom och som finner en vedertagen behandling i ett annat europeiskt land, ska klara av att driva sin sak mot Försäkringskassan om nekad ersättning. Här behövs en oberoende instans, kanske en sjukvårdens PO patientombudsman, med juridiska resurser att företräda patientens rätt till. Försäkringskassan har som Sjukhusläkaren tidigare skrivit nyligen backat från sina tidigare ståndpunkter och erkänt att man brutit mot EUrätten. Men ett nyligen avgjort fall i Kammarrätten visar att Försäkringskassans jurister än en gång kan vara på väg åt fel håll. För att förhindra att sjuka patienter även i framtiden ska tvingas driva långvariga domstolsmål med underlägsna ekonomiska och juiridiska resurser gentemot Försäkringskassan behövs en instans som ändrar maktbalansen och värnar patientens rätt till. Sjukhusläkarna är Läkarförbundets största yrkesförening med över medlemmar, främst specialistläkare på landets sjukhus. Sjukhusläkarna ger ut tidningen Sjukhusläkaren som även går att läsa på nätet. Thomas Zilling, kirurg, ansvarig utgivare för Sjukhusläkaren och ordförande för Sjukhusläkarna. 2

2 Gränslös sjukvård Sjukhusläkaren Sjuka patienter tvingas föra ojämlik kamp för rättvisa Kommentera artikeln på Idag är det sjuka patienter som med privata medel ska se till att Försäkringskassan följer EG-rätten och inte tolkar om svensk rättspraxis i sin myndighetsutövning. t I väntan på ett nytt EU-direktiv som ska reglera den gränslösa sjukvården i Europa och ge Europas patienter klara regler och stöd, har svenska regeringar avvaktat med att lagstifta, vilket har skapat ett osäkert rättsläge. Idag saknas en myndighet, liknande Socialstyrelsen på sjukvårdens område, som kontrollerar att Försäkringskassan följer svensk rättspraxis och EG-rätt. Enda sättet för svenska patienter att få rätt mot Försäkringskassan idag är att driva processer i domstol för att skapa prejudikat. Men patienterna är sjuka och måste ta stora ekonomiska risker för att få rätt. Systemet måste ändras, det är inte värdigt en demokrati, menar Leif Lund qvist, planeringsansvarig på Fecit som förmedlar till svenska patienter. Vilken sjuk privatperson har råd att betala advokat först i länsrätten, sedan i kammarrätten och slutligen i regeringsrätten? undrar han. Ser man det ur den sjuke individens synpunkt är det fruktansvärt. Det drivs nästan aldrig några fall till regeringsrätten eftersom det krävs så mycket kunnande och innebär ett så stort risktagande för dem som överklagar. Jag har varit med om många fall där patienten haft stora chanser att vinna, men inte orkat driva frågan vidare utan givit upp redan i första instans. I och med att patienterna inte får någon rättshjälp när det gäller socialförsäkringsärenden är det idag mycket ovanligt med juridiska ombud i de här målen i våra förvaltningsdomstolar. Det är väldigt olyckligt, säger Bodil Hulgaard, som var en av domarna i Jelinek-målet. Det innebär att patienterna inte bara blir dåligt företrädda, utan också att det många gånger blir fel mål och fel frågeställningar som kommer upp i domstolarna och inte de fall där det är mest angeläget med ett klargörande. Även Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, tycker att det är beklagligt att människor inte får rättshjälp i sådana här situationer. Men så är det i Sverige idag. Politikernas intresse att röra i de här frågorna har inte varit så stort. Ulf Bernitz menar att det också finns en allmän inställning där man utgår från att myndigheter är godhjärtade och gör rätt, men det är inte riktigt så, tycker han. Nu hänger det på enskilda individer att se till att EUrätten och svensk rättspraxis efterlevs, säger Ulf Bernitz. Christer Bark 3

3 Sjukhusläkaren 2/2012 Ledare Försäkringskassan måste ä Kommentera artikeln på När Martin Andreasson, moderat regionråd i Västra Götaland, öppnade moderatstämmans symposium om gränsöverskridande vård i Örebro, för en tid sedan, så förmedlades en närmast euforisk vision om att nu skulle gamla murar rivas och Sveriges patienter få rätt att söka vård varhelst man vill i Europa. Få i salen förstod nog vilken boll det nya EU-direktivet satt i rullning. t Redan 2009 drev Sverige som ordförandeland i EU frågan om gränsöverskridande vård utan att nå ända fram. Den stora stötestenen var hur vården skulle finansieras och risken att rika länder skulle dränera fattiga. Europaparlamentarikern Christoffer Fjellner kunde nu berätta hur man slutligen löste den gordiska knuten genom att skriva in i direktivet att inget land skall betala mer för vård utomlands än vad kostnaden är i hemlandet. All eventuell mellanskillnad får bekostas av patienten själv. Många ville som Carl-Johan Sonesson, regionråd i Skåne, se möjligheten för Sverige att genom det nya avtalet marknadsföra svensk sjukvård mot Europa. Men det fanns även oro bland åhörarna och ett landstingsråd utbrast; Vi vill inte att Försäkringskassan skall besluta i ärenden och sedan bara skicka fakturan till oss. Men det var just det beskedet de samlade moderata landstingspolitikerna fick när riksdagsmannen Finn Bengtsson redogjorde för den promemoria som nu går ut på remiss med syfte att i svensk rätt implementera Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpning av patient rättigheter. Vi har i denna tidning under flera år bevakat frågan och redogjort för flera av de EU-domar som slutligen bidragit till att forma nuvarande direktiv och som går under beteckningen patientrörlighetsdirektivet. Sverige kommer inte att införa krav om förhandstillstånd, till skillnad från många andra EU-länder, vilket är bra. I den bästa av världar så borde morgondagens patient kunna välja och vraka bland Europas sjukvårdsproducenter och åka dit man tror sig få den bästa vården. Här är direktivet tydligt och föreskriver att rätt till ersättning skall utgå såvida det Fall i Kammarrätten visar på stor okunskap om avancerade behandlingar inte strider mot någon av följande tre punkter; 1.Vården skulle ha bekostats av det allmänna om den utförts i Sverige. 2. Vården ska ha tillhandahållits av hälso- och sjukvårds - personal och den behandlingsmetod som har använts ska ha skett i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. 3. Uförandet av vården får inte strida mot svensk lag. Punkt 2 kan dock ge upphov till olika tolkning kring vad som är internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett aktuellt fall som nu ligger med beviljat prövningstillstånd i Kammarrätten i Stockholm kan illustrera kommande problem. Ett pågående fall i Stockholms kammarrätt kan bli prejudicerande En 57-årig man drabbas 2008 av en tumör i övre magmunnen. Efter diagnos förbehandlas patienten med cellgifter inför planerad operation. Han genomgår en operation på ett svenskt sjukhus med relativt liten erfarenhet av ingreppet räknat i operationer/år. Under operationen finner man att patienten under förbehandlingen utvecklat en dottertumör i levern och avbryter operationen med motivet att han inte bedöms vara hjälpt av kirurgi. Postoperativt meddelas patienten detta och att han har cirka två månader kvar att leva. Med hjälp av ett oberoende företag för förmedling av utlandsvård får patienten kontakt med universitetssjukhuset i Mainz. Second opinion, där man efter diskussion på multidisciplinär tumörkonferens erbjuder patienten resektion av såväl primärtumör som den nyupptäckta dottertumören i levern. Ett ingrepp som patienten beslutar sig för med hjälp av förmedlingsföretaget. Då företaget vid den tidpunkten hade begränsad erfarenhet av att förmedla cancervård sänder man med sin medicinska konsult med stor erfarenhet av onkologisk kirurgi till Mainz för att närvara vid operationen. Patienten överstår ingreppet väl och slutgiltigt PAD (beskedet från den mikroskopiska undersökningen avseende tumörutbredning) visar; pt2b, pn1, pm1 (lever). Efter operationen i Tyskland lever patienten i lite mer än två år. Anhöriga söker 2009 ersättning för vårdkostnaderna 4

4 Ledare Sjukhusläkaren 2/2012 ndra attityd till en enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, men får avslag med motiveringen att behandlingen i Tyskland inte används inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige avslår Försäkringskassan omprövning med motivationen att behandlingen i Tyskland inte var medicinskt motiverad. Anhöriga går så vidare till Förvaltningsrätten och även där får man avslag. Nu ligger ärendet hos Kammarrätten som beviljat prövningstillstånd. Skäl till allvarlig kritik Vid genomgång av handlingarna till Kammarrätten så finns det anledning till allvarlig kritik. Det expertutlåtande som Kammarrätten begärt in från Socialstyrelsen, som i sin tur vänt sig till ett av våra universitetssjukhus, uppvisar stora brister. Redan tidigt i dokumentet skriver sakkunnig att; vid utformning av detta utlåtande har den aktuella patientens journal inte genomlästs och frågorna är besvarade från en teoretisk synvinkel. Vidare är sakkunnig inte specialist i esofaguskirurgi som kräver kunskap i såväl allmänkirurgi som randutbildning i allmän thoraxkirurgi. Som skäl för avslag hävdar sakkunnig att han aldrig sett ett vårdprogram där man rekommenderar bortopererande av matstrupscancer vid samtidig levermetastasering, däremot det omvända: att inte operera under dessa förutsättningar. Nu rör det sig i det berörda fallet om en tumör i övre magmunnen med en liten dottersvulst i levern som behandlades med avlägsnande av magsäcken och en bit av matstrupen samt ett litet leversegment. Nationellt vårdprogram 2012 för Esofagus- och ventrikelcancer (ISBN: ) stöder ej sakkunnigs uttalande utan rekommenderar palliativ resektion i utvalda fall främst till yngre med begränsad tumörspridning. Det här visar hur godtyckligt, bräckligt och rättsosäkert systemet blir när man inte bedömer det enskilda fallet. Att palliativa resektioner förekommer även vid spridd sjukdom i vårt land är väl känt, vilket även jag har personlig erfarenhet av. I valet mellan att operera eller ej måste behandlingen individualiseras utifrån vad som bedöms bäst för patienten. I dagsläget saknas konsensus i litteraturen och patientens ålder och funktionella status spelar givetvis en avgörande roll. Om möjligt hade behandling på ett svenskt sjukhus med större erfarenhet av denna typ av kirurgi inneburit en behandling mer lik den patienten nu erbjöds i Tyskland. Ett beslut av kunniga läkare på ett tyskt universitetssjukhus bör inte ifrågasättas Man måste också fråga sig med vilken rätt en svensk sakkunnig i detta fall misskrediterar ett tyskt universitetssjukhus stick i stäv med det nya EU-direktivet. Av vårdtid och behandlingsresultat att döma ligger universitetssjukhuset i Mainz långt före det svenska sjukhus där patienten primärt blev omhändertagen. Fallet är inte avslutat, men väcker en rad frågor. I det nu liggande förslaget kommer Försäkringskassan att vara den beslutande instansen för ersättning med möjlighet till överklagande i förvaltningsrätt. För många behandlingar är detta inget stort problem, exempelvis, där det finns flaskhalsar i den svenska vården som gör att patienterna söker behandling i andra EU-länder, exempelvis vissa ortopediska åkommor eller överviktskirurgi. Här kan tjänstemännen luta sig mot enkla behandlingslistor. Men för mer ovanliga åkommor som avancerade tumörsjukdomar kommer vi att få problem. Behandlingsprinciperna varierar i Europa. Det är inte säkert att det som upplevs som rätt och riktigt hos oss överensstämmer med det som för den enskilde patienten ger bäst behandlingsresultat. Det behövs en patientombudsman Man kan inte heller begära att en patient, som drabbas av en svår sjukdom och som finner en vedertagen behandling i ett annat europeiskt land, ska klara av att driva sin sak mot Försäkringskassan om nekad ersättning. Här behövs en oberoende instans, kanske en sjukvårdens PO patientombudsman, med juridiska resurser att företräda patientens rätt till. Försäkringskassan har som Sjukhusläkaren tidigare skrivit nyligen backat från sina tidigare ståndpunkter och erkänt att man brutit mot EU-rätten. Men fallet i Kammarrätten visar att Försäkringskassans jurister än en gång kan vara på väg åt fel håll. För att förhindra att sjuka patienter även i framtiden ska tvingas driva långvariga domstolsmål med underlägsna ekonomiska och juiridiska resurser gentemot Försäkringskassan behövs en instans som ändrar maktbalansen och värnar patientens rätt till. Thomas Zilling, ansvarig utgivare och esofaguskirurg. Fotnot: Thomas Zilling har nyligen tillträtt en överläkartjänst vid Aarhus Universitetshospital i Danmark där han ska ansvara för esofaguscancerkirurgins utveckling, samt bedriva forskning och undervisning. 5

5 Sjukhusläkaren 1/ Försäkringskassan erkänner att man brutit mot EU-rätten Kommentera artikeln på Försäkringskassan erkänner nu i praktiken att man under en lång rad år brutit mot EU-rätten. Erkännandet kommer i fyra mål, i förvaltningsrätten i Härnösand, som avgjordes strax före nyår. Så här skriver Försäkringskassan till förvaltningsrätten t I sin begäran att få tillbaka målen av förvaltningsrätten i Härnösand skriver Försäkringskassan bland annat i mål : Försäkringskassan har avslagit begäran om ersättning för vårdkostnader och motiverat beslutet med att aktuell vårdmetod inte i tillräcklig utsträckning överensstämde med svenskt vårdalternativ. Med hänvisning till bl. a. EU-rättslig praxis drar Försäkringskassan slutsatsen att det för rätt till ersättning i ett fall som det förevarande inte är avgörande om det i Sverige kan erbjudas en liknande behandling som den som ansökan avser. Därför bör det överklagade beslutet upphävas. Vid denna bedömning ska utgås från ett ställningstagande till om utförd behandling står i överensstämmelse med beprövad erfarenhet och medicinsk vetenskap. Denna bedömning ska ske utifrån ett internationellt perspektiv. Någon sådan bedömning har inte Försäkringskassan gjort i aktuellt mål. Därför bör målet överlämnas till Försäkringskassan för nytt ställningstagande till rätten till ersättning. Begär tillbaka domstolsmål för ny prövning t Försäkringskassan har kritiserats, i en serie artiklar här i Sjukhusläkaren, för att bryta mot EU-rätten när svenska patienter nekats ersättning för vård i andra EU-länder med motiveringen att behandlingsmetoden som använts utomlands även måste finnas i Sverige, eller till och med i patientens hemlandsting. Att metoden måste finnas i hemlandstinget hävdades så sent som i mars 2011, då Sjukhusläkaren gjorde en granskning. Nu menar Försäkringskassan, i målen i förvaltningsdomstolen i Härnösand, att EU-rättslig praxis säger att det inte är avgörande om behandlingen finns i Sverige och begär därför tillbaka målen från domstolen för att kunna göra en ny prövning. Argumentationen är sensationell. Under hela 2000-talet har Försäkringskassan hävdat motsatsen och systematiskt nekat patienter ersättning om vårdmetoden inte funnits i Sverige. 100-tals patienter kan nu komma att kräva ersättning på nytt. (Se artikel nästa uppslag). Vad har hänt, Niklas Dernebo, juridiskt ansvarig för internationell vård och tillämpningsfrågor inom internationell vård på Försäkringskassan? Vad har fått Försäkringskassan att återkalla målen? Det är väl det att EU-domstolen blir mer och mer tydlig med hur man uppfattar vilka kriterier som gäller för de här ersättningarna och då har Försäkringskassan haft skäl att fundera, samtidigt som det pågår ett lagstiftningsarbete utifrån det nya patientrörlighetsdirektivet. Vi anser att det inte är avgörande om man kan erbjuda samma behandlingsmetod i Sverige, utan att det istället blir frågan om den behandling som man fått utomlands är en sådan behandling som står i överrensstämmelse med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är en prövning vi borde gjort, som vi inte gjorde. Därför vill vi ha tillbaka målen till oss för en ny prövning. Fortsättning nästa uppslag >>> 6

6 Sjukhusläkaren 1/2012 När Sjukhusläkaren frågar Niklas Dernebo vilka EUdomar som Försäkringskassan menar kommit med klargöranden som fått Försäkringskassan att ändra inställning och återkalla målen från förvaltningsrätten i Härnösand så svarar han; Luisi/Carbone, Kohl/Decker, Eurowings Luftverkehrs, Smits och Peerboom, Watts och Ivanov Elchinov som sammanfattar tidigare EU-domar. Alltså inga nya domar, utan just de domar som Sjukhusläkaren har kritiserat Försäkringskassan för att ha feltolkat under en lång rad år. (Se bland annat nummer 1/2010 och 3/2010). Luisi/Carbone-målet avgjordes 1983, Kohl/Decker 1998, Eurowings Luftverkehrs 1999, Smits och Peerbooms 2001, Watts 2006 och Ivanov Elchinov Motpart i målen i förvaltningsdomstolen i Härnösand har varit en av Försäkringskassans största kritiker, Ulf Bittner, dels i mål som gäller egna behandlingar, men även i mål där han agerat ombud. Har ni valt att återkalla de målen för att de bedömts som speciellt intressanta eller för att Ulf Bittner är en av era största kritiker? Nej, det var en ren slump. Vi har dammsugit domstolarna på mål där vi avslagit ersättning på grund av att behandlingarna inte överensstämt med svenskt vårdalternativ och då hittade vi de här fallen och något till. Det är ju så att när man genomför en förändring, som vi gjort i vår organisation, så kan gamla uppfattningar finnas kvar i mål som dragit ut på tiden och inte kommunicerats under en lång tid, säger Niklas Dernebo. Christer Bark Patienter kan kräva ersättning på nytt 100-tals svenska patienter som nekats ersättning kan nu begära att få sina fall prövade på nytt i och med att Försäkringskassan underkänner sina tidigare bedömningar. t Har du som patient nekats ersättning med motiveringen att den vårdmetod du behandlats med inte stämmer överens med den som används i Sverige eller att behandlingen inte skett enligt svensk praxis eller liknande formuleringar, så kan du skicka in en ny ansökan till Försäkringskassan eller överklaga Försäkringskassans beslut till förvaltningsrätten. Är inte ditt fall prövat i domstol har det inte vunnit laga kraft och då har du rätt att ansöka om ersättning hos Försäkringskassan igen hur många gånger du vill, såvida preskriptionstiden inte gått ut. Men hur lång preskriptionstiden är, när det gäller beslut om ersättning för sjukvård i andra EU-länder, råder det oklarhet om. Svenska lagar får inte strida mot EG-rätten. Det är komplicerat för det beror på vilka preskriptionsregler som är tillämpliga. Det är frågan om preskriptionstiden i Socialförsäkringsbalken, som är två år, är tillämplig. I annat fall gäller den allmänna preskriptionslagen och då är det tio års preskriptionstid. Vad som gäller är vi inte i hamn med, men kommer en sådan begäran måste vi ta ställning till den, säger Niklas Dernebo, juridiskt ansvarig för internationell vård och tillämpningsfrågor inom internationell vård på Försäkringskassan, som i ett mail säger att han tycker att det är onödigt att skriva om detta och att preskriptionstiden är inget som människor behöver fundera över. Jag tycker att den som inte är nöjd och vill få sin rätt prövad ska vända sig till Försäkringskassan på nytt. Att vi ändrar inställning är ingen retroaktiv lagstiftning, Vi kommer att pröva varje enskilt fall och det går inte att uttala sig om vilket resultat en sådan prövning kommer att ge. Så säger Socialförsäkringsbalken Om den nya Socialförsäkringsbalken, från 2010, kommer att tillämpas när det gäller ersättning för sjukvård i andra EU-länder så kan det vara bra för de patienter som vill ha en ny prövning att känna till kapitel 113 i Socialförsäkringsbalken. Där står bland annat: Försäkringskassan ska ändra ett beslut som har fattats och som inte har prövats av domstol, om beslutet har blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag eller har blivit oriktigt på grund av uppenbart felaktig rättstillämpning eller annan liknande orsak Beslutet ska ändras även om omprövning inte har begärts. Ändring behöver dock inte göras om oriktigheten är av ringa betydelse En fråga om ändring får inte tas upp av den handläggande myndigheten senare än två år efter den dag då beslutet meddelades Ändring får dock ske även senare än två år efter den dag då beslutet meddelades om det först därefter kommit fram att beslutet har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag, eller om det finns andra synnerliga skäl. Christer Bark 7

7 Sjukhusläkaren 6/ Försäkringskassan ändrar riktlinjer Kommentera artikeln på Efter åratal av kritik, framförallt här i Sjukhusläkaren, ändrar Försäkringskassan sina riktlinjer när det gäller ersättning för vård i andra EU-länder. t Men det är inte kritiken som slutligen fått Försäkringskassan att omvärdera grunderna för sina tidigare ställningstaganden utan att det uppstått skarpt läge. I EU:s nya patientrörlighetsdirektiv och en EU-dom den 5 oktober 2010, där den bulgariske medborgaren Georgi Ivanov Elchinov vann mot den bulgariska staten, slås fast att det inte går att neka en patient ersättning för att vårdmetoden inte finns i landet, såvida det inte finns exakta och detaljerade förteckningar på vilka metoder som är tillåtna. Saknas det sådana listor är alla metoder inom behandlings området som är vetenskapliga och beprövade enligt internationell måttstock okey och måste ersättas, om man behandlar sjukdomen i medlemsstaten. I Bulgarien och Sverige upprättas inga listor på tillåtna Ett jättearbete, men vi har jobbat hårt under ett halvår så ett förslag kan vara klart redan före jul behandlingsmetoder för olika behandlingar. I fallet Elchinov slog EU-domstolen också fast att Bulgarien inte kunde visa att ersättningen till en enskild medborgare var ett hot mot Bulgariens sjukvårdssystem. Därför fanns heller inga tvingande hänsyn till allmänintresset, att skydda Bulgariens sjukhusvård, som gav Bulgarien rätt att vägra Elchinov ersättning. Det nya patientörlighetsdirektivet, Elchinov-domen och indikationer från Socialdepartementet om vad regeringen kommer att föreslå, då patientrörlighetsdirektivet ska inarbetas i svensk lag, har fått Försäkringskassan att under galgen inse att riktlinjerna måste omvärderas. Gör man inte det riskerar Sverige stora skadeståndskrav, inte bara från patienter, för nu kommer även EU-kommissionen att granska hur patientrörlighetsdirektivet följs, vilket totalt ändrar maktbalansen. Och det är uppenbart att Försäkringskassans ledning tagit den nya situationen på allvar. Under ett halvår har det pågått ett intensivt arbete med att omvärdera de riktlinjer som finns. Förslag till nya riktlinjer kan vara klara före jul Ett första förslag till nya direktiv kan vara klart före jul, säger Andreas Stjernberg, som är nytillträdd verksamhetsansvarig för Försäkringskassans tillämpningar när det gäller internationell vård. Förslaget ska sedan diskuteras på enheten för internationell vård i Visby i början av januari Det är ett jättearbete vi genomför där vi tittar på allt för att få ihop helheten. Om vi ska slopa villkoret att vårdmetoden måste stämma överens med den som används i Sverige för att patienten ska få ersättning så måste vi först svara på frågan vilka andra villkor vi ska ha istället och där har vi idag inte några färdiga svar, säger Andreas Stjernberg. 8

8 Sjukhusläkaren 6/2011 Men den granskning som Sjukhusläkaren gjort visar att det skett en förändring och att Försäkringskassans handläggare i praktiken redan har ändrat praxis efter sommaren på grund av de diskussioner som förts inom Försäkringskassans ledning, även om inga officiellt skrivna direktiv utfärdats. Fram till sista juni i år nekades 27 patienter ersättning i efterhand för den vård de fått i ett annat EU-land med motiveringen att vårdmetoden inte stämde överens med den som används i Sverige. Efter sista juni fram till mitten av november har endast fyra nya patienter nekats ersättning med samma motivering och i tre av dessa fall hade Försäkringskassan lagt till ytterligare skäl för att vägra patienten ersättning. (Se artikel nedan). Så här säger Andreas Stjernberg om den omvärdering som pågår och varför den sker. Det är patientrörlighetsdirektivet och Elchinov-domen som ställer saker och ting i ett nytt ljus och gjort att vi behöver se över vårt rättsläge. Det handlar kanske inte så mycket om ifall vården ges utan om vården skulle ha getts om den funnits i Sverige, kopplat till vad som internationellt betraktas som vetenskapliga och beprövade metoder. Hur går diskussionerna? Det är väl att vi är på väg från den skarpa gränsdragningen att vården måste ges i hemlandstinget för att ersättas och att om det inte ska handla om den vård som ges så måste vi ha något annat. Det verkar som ni kanske får ändra era riktlinjer 180 grader? Det kan vara så, men det vet vi inte idag. Det kanske också blir så att vi inte hamnar så väldigt långt ifrån där vi befann oss för ett halvår sedan. Försäkringskassan ska nu för första gången också göra en aktgranskning liknande den Sjukhusläkaren gjort, för att se hur bedömningarna ser ut idag, innan man går vidare. Christer Bark Sjukhusläkaren har granskat avslagen Ändrad praxis i det tysta efter sommaren Kommentera artikeln på Försäkringskassan har under andra halvåret 2011 ändrat praxis i det tysta. Det visar de handlingar Sjukhusläkaren fått ut av Försäkringskassan. t Vi begärde ut samtliga avslag till ersättning under 2011 där patienter sökt ersättning för behandlingar i andra EU-länder i efterhand, med stöd av EG-fördragets artiklar 56 och 57, men nekats ersättning för att vårdmetoden inte stämde överens med den som används i Sverige eller i hemlandstinget. Det visade sig, efter att vi rensat ut dubletter, att 27 patienter nekats ersättning under årets sex första månader (januari juni), men bara fyra nya patienter nekades ersättning efter juni månad fram till mitten av november då vi begärde ut vår statistik. Och i tre av de fyra fallen hade Försäkringskassan kompletterat skälet att inte ge patienten ersättning med andra motiveringar. I ett av fallen med motiveringen att vårdmetoden inte var tillräckligt validerad för att den ska användas rutinmässigt i Sverige eller internationellt, som är det krav som Försäkringskassan insett kommer att gälla framöver. I ett annat fall hade den försäkringsmedicinske rådgivaren lagt till att det finns ingen evidensbaserad effektiv behandling för fibromyalgi. Fram till juli var floran rik av varianter för att neka patienter ersättning enbart med motiveringen att vårdmetoden inte används i Sverige eller ingår i hemlandstingets vårdutbud vid vårdtillfället. I motiveringen för avslag kunde stå allt från standardfrasen att Vårdmetoden inte överensstämmer med den som används i Sverige till att den inte är rutinmässig eller bara för att metoden finns beskriven i vetenskaplig litteratur internationellt är det inte säkert att den används i Sverige. Christer Bark 9

9 Sjukhusläkaren 6/ Cancerdrabbade Ann-Marie för en vårdmetod som inte an Kommentera artikeln på I september fick läraren Ann-Marie Åström i Malmö det besked hon hoppats på. Du kan ha en trevlig helg! Vi har varit rätt så luddiga i våra bedömningar tidigare, men eftersom du behandlats med en beprövad och erkänd metod som används med framgång i Tyskland så har du rätt till ersättning för dina vårdkostnader. t För Ann-Marie Åström innebar beskedet, från Försäkringskassans handläggare, en enorm lättnad efter många månaders tuff kamp, där hon själv utan någons hjälp, ägnat dagar, kvällar och nätter åt att eventuellt hitta en behandling mot den dödshotande cancer hon drabbats av. Ann-Marie Åström är ett exempel på vad Försäkringskassans nya informella praxis kan betyda. För ett halvår sedan hade hon med största sannolikhet nekats ersättning och fått kämpa vidare i länsrätter och kammarrätter, om hon orkat och haft råd, för att få sin vård betald. Den metod som Ann-Marie opererades med i Tyskland och som visat sig så framgångsrik används inte i Sverige. Fram till nu har det varit tillräckligt för att Försäkringskassan ska neka ersättning för vård i andra EU-länder. Två grundläggande krav som ställts för att få ersättning är att den metod som patienten behandlas med i andra EUländer är en metod som används i Sverige och ingår i patientens hemlandstings vårdutbud vid tillfället. Krav som Sjuk- Fortsättning nästa sida >> För Ann-Marie Åström var det en enorm lättnad att få beskedet att hon skulle få ersättning för sin behandling i Tyskland trots att hon opererats med en metod som inte används i Sverige. När beskedet kom unnade hon sig ett glas champagne. Beslutet innebär att Ann- Marie Åström nu har råd att fullfölja den behandling som har gett henne hopp om att bli helt botad. Hon fick ersättning snabbt och utan problem, men många i hennes situation har tidigare fått avslag. Foto: Christer Bark 10

10 Sjukhusläkaren 6/2011 Åström fick ersättning vänds i Sverige 11

11 Sjukhusläkaren 6/ Informationen om vård i andra EU-länder var noll husläkaren kritiserat för att bryta mot EG-rätten. Ann-Marie Åström kände till att det kunde bli problem, så hon hade varit orolig inför beskedet, eftersom det kostat över kr att få de två metastaserna i lungorna bortopererade på kliniken i Konstanz. Men det var inte bara den stora engångskostnaden för de två operationerna som hade bekymrat henne. Det var ju inte uteslutet att hon kanske skulle tvingas till flera operationer och då skulle det kännas så mycket lugnare att veta att hon skulle ha råd att fullfölja behandlingen. Att jag riskerade att få nej till ersättningen hade jag läst i Sjukhusläkaren på nätet, men tidningen skrev också om patienternas rättigheter. Så när jag läste artiklarna, bland annat om Susanne Jelinek, blev jag eld och lågor och tänkte att nu jädrar i hoppet kommer de inte undan mig, säger Ann-Marie Åström. Hon ringde till Socialdepartementet och talade med deras sakkunniga. När jag åkte till Tyskland viste jag att ett nytt direktiv som skulle stärka patienternas rättigheter hade beslutats i EU och nu skulle arbetas in i svensk lag. Det skrev jag också till Försäkringskassan. Ny laserskalpell Ann-Marie Åström opererades på en universitetsklinik i Konstanz med en laserskalpell, 1318 nm, med vars hjälp metastaserna avlägsnas med bara 1 millimeters säkerhetsmarginal. Det är en behandlingsmetod som inte finns i Sverige, men som visat sig mycket framgångsrik, säger Ann-Marie Åström. Metoden används på 60 sjukhus i Tyskland och i Italien och England. Det fina med den är att man kan spara mycket frisk lungvävnad. Jag har bara 3-4 procent lägre lungkapacitet idag än före operationen. Det är allt! Metastaserna undersöktes patologiskt och visade att säkerhetsmarginalen på en millimeter vävnad runt metastaserna var cancerfri. Ann-Marie Åström berättar att hon inte sökte förhandstillstånd för att få operationen ersatt eftersom hon också läst i Sjukhusläkaren att chansen att få ersättning var mycket större om man inte sökte tillstånd i förväg. Och så ville jag bli opererad så snabbt som möjligt för att det skulle kunna innebära bot. Undersökningarna i Sverige hade visat att metastaserna växte och jag ville ha kvar så mycket frisk lungvävnad som möjligt, därför var det viktigt för mig att få snabb behandling. Det var vid en lungröntgen i januari 2011 som det upptäcktes att Ann-Marie Åström hade fyra förmodade metastaser i lungorna, troligen efter den tarmcancer som hon nyligen opererats för, med gott resultat. Efter upptäckten att hon hade misstänkta metastaser i lungorna fick hon genomgå en rad undersökningar, bland annat med CT (datortomografi). Men jag fick olika besked. En läkare upplyste mig om att man hittat tre misstänkta metastaser i ena lungan och en i den andra, en annan läkare sade att jag hade två misstänkta metastaser i vardera lungan. Ville inte operera Den 1 mars skriver en läkare i Malmö, i Ann-Marie Åströms journal, att thorax i Lund har tittat på bilderna och lämnat beskedet att ska man göra någonting så får det bli lobektomi bilateralt och kil på vänster lob vilket är ett ganska stort ingrepp. Den 3 mars diskuteras hennes fall på en thoraxkirurgisk konferens i Lund. Slutsatsen blir att Ann-Marie Åström inte ska erbjudas lungkirurgi och inte heller någon annan toraxkirurgiinriktad behandling. Hon erbjuds cellgiftsbehandling, men tackar nej. Jag fick cytostatika i samband med operationen i tarmen och den förhindrade inte bildandet av metastaserna som nu växte, så jag tänkte att gick det inte förra gången så går det inte nu heller. Och av de upplysningar jag inhämtade förstod jag att det var sällan som enbart cytostatika innebar bot i ett fall som mitt. Googlade på nätet Så fort Ann-Marie Åström fått beskedet i januari att hon hade misstänkta metastaser i lungorna började hon frenetiskt att söka på nätet efter möjliga behandlingar. Det var väldigt jobbigt. Jag var sjukskriven och psykiskt labil, men jag är inte den som ger upp så jag ägnade massor av timmar under dagar, kvällar och nätter åt att surfa runt på nätet för att hitta någon klinik som kunde operera mig. Jag googlade operation av lungmetastaser och fick tals träffar, men till slut fann jag universitetskliniken i Konstanz som kunde operera bort metastaser med en laserskalpell. Det visade sig vid operationen att man fann endast två metastaser, vilka opererades bort, men man kan ta bort metastaser med den här metoden. När jag låg inne för behandling var det en patient som opererade bort 10 metastaser i en lunga. Fanns ingen hjälp att få Ann-Marie Åström säger att hon naturligtvis önskat mer informationshjälp, men att det fanns ingenstans dit hon kunde vända sig. I och med det nya patientrörlighetsdirektivet kommer det att bli bättre. Medlemsstaterna måste nu bygga upp så kallade kontaktpunkter som ska hjälpa patienterna med gränsöverskridande vård. Christer Bark 12

12 Sjukhusläkaren 6/2011 Så ser en ut Försäkringskassans statistik visar att den gränsöverskridande sjukvården är nästan ekonomiskt försumbar idag. Utgifterna för patienter som sökte ersättning enligt EUF-fördraget i efterhand var inte mer än 13 miljoner kr år Statistiken visar också att Försäkringskassan trots de låga kostnaderna blivit alltmer restriktiv med att ersätta patienterna. År 2005 fick 76 procent av de som sökte förhandstillstånd ersättning. År 2010 var det bara 20 procent! Totalt Planerad sjukvård med stöd av EG-fördraget (2010) Bifall Avslag Totalt Utgift Procent bifall 77 % Planerad sjukvård med stöd av förordning 1408/71 (E112-intyg) Bifall Avslag Totalt Procent bifall 20 % Diagnoser Historisk utveckling Planerad vård (inkl. tandvård) med stöd av EG-fördraget (2010) År Bifall Avslag Utgift Planerad vård (inkl tandvård) med stöd av förordning 1408/71 eller 883/2004 År Bifall Avslag Planerad sjukvård med stöd av EG-fördraget (2010) Diagnosgrupp Bifall Avslag Utgift Ögats sjukdomar/skador Skador i muskler och leder Cirkulationsorganens sjukdomar/skador (inkl hjärta, hjärna) Sjukdomar/skador i urin- eller könsorganen Tumör/cancer Övriga Planerad sjukvård med stöd av förordning 1408/71 eller 883/2004 Diagnosgrupp Bifall Avslag Sjukdomar/ skador i muskler och leder 3 53 Medfödda missbildningar 19 7 Tumörer/cancer 3 18 Cirkulationsorganens sjukdomar/skador (inkl hjärta, hjärna) 5 14 Förlossning/graviditetssjukd Övriga Län Planerad vård (inkl tandvård) med stöd av EG-fördraget (2010) Län Antal beslut Utgift Norrbottens län Skåne län Stockholms län Västra Götalands län Östergötlands län Västmanlands län Örebro län Uppsala län Värmlands län Jönköpings län Övriga Samtliga Länder Vanligaste vårdlandet är Finland när det gäller att söka ersättning enligt EG-fördraget ville 558 personer ha vård utförd i Finland betald. Därefter följde Spanien (272), Polen (258), Tyskland (171), Danmark (157), Estland (136) och Ungern (42). När det gäller planerad vård med stöd av förordningarna 1408/71 eller 883/2004 toppar Tyskland sökte 78 personer ersättning. 13

13 Sjukhusläkaren 6/ Regeringen föreslår nytt system fö Kommentera artikeln på Svenska patienter kommer även i framtiden att kunna åka till andra länder i Europa för att få sjukhusvård och få den ersatt utan ett förhandstillstånd. t Det klara beskedet ger Maria Nilsson, sakkunnig på Socialdepartementet, som nu har bråda dagar för att bli klar med förslaget hur patientrörlighetsdirektivet ska inarbetas i svensk lag. Målet är att det ska kunna gå ut på remiss i januari nästa år. Nytt system ska öka patienternas ekonomiska trygghet Även om det återstår att få en hel del pusselbitar på plats så är det också klart att svenska regeringen kommer att nappa på en nyhet i patientrörlighetsdirektivet, kallad förhandsanmälan. Varianten förhandsanmälan är ett frivilligt system för medlemsstaterna, som har kommit till för att skapa ökad ekonomisk trygghet för de patienter som vill behandlas i ett annat EU-land, utan förhandstillstånd, men inte vågar chansa på att vården kommer att ersättas i efterhand. Det innebär att du som patient kan få en bekräftelse på om den behandling du ska genomgå i ett annat EUland ersätts och hur stor ersättningen blir, innan du låter dig behandlas. Patienten får ligga ute med pengarna, men får ett skriftligt besked på det belopp som kommer att betalas tillbaka utifrån en beräkning, säger Maria Nilsson. I lagen kommer det att beskrivas hur förhands - anmälan ska hanteras och av vem. Vilka underlag som behövs kommer att detaljbeskrivas i en förordning. Patienten väljer själv Det är du själv som patient som avgör om du vill komma in med en förhandsanmälan. Är det bråttom, eller är du helt säker på att få ersättning i efterhand för den vård du ska få, kan du åka iväg och låta dig behandlas precis som idag, med stöd av EUF-fördragets artiklar 56 och 57. Vill du söka förhandstillstånd, enligt förordning 883/04, kan du även i fortsättningen göra det, men då måste du vara beredd på att du kan få avslag på din ansökan om gränsöverskridande vård på grund av att det bedöms att du kan få likvärdig vård i hemlandstinget inom rimlig tid fick bara 20 procent av de som sökte förhandstillstånd ja till ersättning för utlandsvård medan 77 procent fick ja till ersättning för vård i annat EUland om de åkte utan att söka förhandstillstånd. Från början var EU-parlamentets krav att medlemsstaternas myndigheter sinsemellan skulle reglera betalningarna för den gränsöverskridande vården så att patienterna aldrig skulle behöva ligga ute med några pengar, i likhet med de som får ersättning enligt förordning 883/04, efter att ha sökt förhandstillstånd. Parlamentet menade att reformen annars skulle bli en rikemansreform. Medlemsstaterna lyckades dock inte enas om ett sådant förslag. Vänt och vridit på alla stenar Inför införandet av patientrörlighetsdirektivet i svensk lag har Socialdepartementet nu tagit chansen att göra en totalöversyn när det gäller gränsöverskridande vård. Vi har vänt och vridit på alla stenar i det utredningsarbete som pågår. Rättspraxisen har växt ganska vilt under åren, menar Maria Nilsson. De stora knäckfrågorna för regeringen är att komma överens om vem som ska betala utlandsvården och vem som ska besluta om patienten har rätt till ersättning var regeringen, där Göran Hägglund var ny socialminister, på väg att lägga fram ett lagförslag, som ärvts av den socialdemokratiska regeringen, men förslaget lades på is i sista stund i avvaktan på en gemensam europeisk lösning, som nu kommit. I förslaget ville regeringen att landstingen skulle betala utlandsvården och överta delar av beslutsrätten. Försäkringskassan skulle även i fortsättningen avgöra vilka patienter som var berättigade till ersättning enligt förordning 883/04. Ett av skälen till att regeringen ville att landstingen skulle även fortsättningsvis stå för kostnaderna var att det skulle stimulera landstingen till att effektivisera 14

14 Sjukhusläkaren 6/2011 r att skapa ekonomisk trygghet vården och minska vårdköerna. Försäkringskassan stödde förslaget, men SKL protesterade och menade att om landstingen skulle betala borde de också få den fulla beslutsrätten. SKL krävde också att landstingen skulle få ekonomisk kompensation av staten om de skulle bli betalningsskyldiga. Vi diskuterar för tillfället olika alternativ för att försöka komma fram till den bästa lösningen. Vi måste också förhålla oss till vad direktivet kräver, säger Maria Nilsson. Ett problem för regeringen, om man vill att landstingen ska betala utlandsvården, är hur den ska kunna bli jämlik för alla patienter i landet och hur de fattiga landstingen ska klara kostnaderna. Försäkringskassan har under många år fått hård kritik, för sina riktlinjer som inneburit att patienter nekats ersättning med motiveringen att vårdmetoden inte används i patientens hemlandsting, eller om metoden inte ingår i hemlandstingets vårdutbud vid vårdtillfället så ingår den inte i det svenska allmänna sjukvårdssystemet. Socialdepartement har inte gjort någon hemlighet av att man inte delat Försäkringskassans tolkningar av EUrätten och de riktlinjer som utfärdats. I det lagförslag som lades på is 2007 menade regeringen att det skulle räcka med att vårdmetoden fanns i ett enda landsting i Sverige för att den skulle ingå i det allmänna sjukvårdssystemet. Regeringen gjorde också en annan tolkning av den så kallade Jelinek-domen än Försäkringskassan och poängterade också vad som framkommit i Smits och Peerbooms-domen i EU-domstolen, att så länge vården är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock så ska den ersättas. I lagförslaget 2007 skrev regeringen: En patient ska få ersättning om behandlingsmetoden överensstämmer med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet ELLER är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen och användningen av den inte är förbjuden eller begränsad i svensk lagstiftning. En formulering som Försäkringskassan inte brytt sig om i sina riktlinjer under åren, trots att två svenska regeringar ställt sig bakom den. Vad Sjukhusläkaren erfarit kommer regeringen i lagförslaget nu att betona att behandlingsmetoder utomlands som är tillräckligt beprövade och erkända av den internationella medicinska vetenskapen ska ersättas även om de inte finns i Sverige, såvida det gäller diagnosområden som ersätts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring. Dilemmat i framtiden, om riktlinjerna för att bevilja ersättning för vård i andra EU-länder ändras, blir att avgöra om patienten har ett medicinskt behov av vården. Någon här i Sverige med medicinsk kompetens måste validera den vård som mottagits. Problemet är att man ser på behov på olika sätt i olika länder, säger Maria Nilsson. Utmaningen för Socialdepartementet blir att utforma en lagtext som tar hänsyn till hur Sveriges hälso- och sjukvård är organiserad, men också till vad patientrörlighetsdirektivet och EUF-fördraget kräver, där det förbjuds att försvåra rätten till en tjänst inom EU, såvida det inte av allmänintresse finns tvingande skäl att skydda landets sjukvårdssystem. Läkemedel ska också ersättas I det nya patientrörlighetsdirektivet har medlemsstaterna enats om att patienterna även ska få läkemedel och medicinska hjälpmedel ersatta även om patienten införskaffar dem i ett annat EU-land, eller får ut dem i ett annat land än där de är förskrivna. Så är inte fallet idag. Enligt direktivet har patienter också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i patientens hemland. Anledningen är att man menat att det är nödvändigt för att patienten ska få en effektiv behandling även om behandlingen sker i ett annat EU-land. Rätten för patienten att få ut läkemedlet förpliktar dock inte hemlandet att ersätta patienten för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår som en förmån i hemlandets nationella system för hälso- och sjukvård. Läkemedelsfrågan är oerhört komplicerad, vilket beror på att det inte är helt lätt att förena direktivets krav med våra nationella förmånssystem, säger Maria Nilsson. Och Sjukhusläkarens reporter anar mellan raderna att Socialdepartements experter under arbetets gång kommer att skänka många tacksamhetens tankar till de läkemedelsbolag som tagit fram smärtstillande medel. Christer Bark 15

15 Sjukhusläkaren 6/ Med Googles hjälp kan det gå fort Kommentera artikeln på Glöm det byråkratiska namnet! Patientrörlighetsdirektivet eller Direktiv 2011/24/EU som det egentligen heter kommer att bana vägen för stora förändringar inom sjukvården i Europa i framtiden. t Kliniker med nya medicinska metoder kommer att snabbare kunna locka till sig patienter och växa. Länder kommer att köpa sjukvård av varandra för att beta av vårdköer. Patienter kommer att kunna välja mellan en uppsjö av små nischade kliniker runt om i Europa och med sina val styra utvecklingen. Läkare kommer att erbjudas mängder av nya spännande möjligheter. Direktiv 2011/24/EU ändrar inte solens uppgång i morgon, men det kommer att skapa en ny morgondag, dag för dag, och med Googles hjälp kan det gå fort när patienterna inser sina rättigheter och möjligheter. Direktiv 2011/24/EU slår fast att Europas patienter har rätt att låta sig behandlas var som helst i Europa och få vården ersatt, om de hittar en vårdgivare som vill ta emot dem, så länge de nationella sjukvårdssystemen inte hotas. Det är ett faktum som ännu inte trängt in i det allmänna medvetandet. Hittills har debatten dominerats av baksidorna med en gränsöverskridande sjukvård i Europa. I Sverige talas om faran med multiresistenta bakterier och felbehandlingar i andra EU-länder och vem som ska ta hand om komplikationer som uppstår vid vård i andra EU-länder. I tidigare Östeuropa talas om faran att läkarkåren ska emigrera och att patienter flyr till andra andra EU-länder för att få vård, med påföljd att den inhemska vården riskerar att kollapsa. Sjukhusläkaren har gått igenom direktiv 2011/24/EU. Vad säger det om behandlingsmetoder, vårdskador, rätten att få läkemedel ersatta, det nationella självbestämmandet och en rad andra kontroversiella frågor? Sjukhusläkaren har tittat på direktivet som kommer att förändra vården i Europa Den fråga som brukar toppa listan på debattämnen då gränslös sjukvård diskuteras på konferenser och seminarier i Sverige är vad som gäller om en patient skadas, eller om det uppstår komplikationer vid behandlingen i ett annat EUland. Så vad säger direktivet? Vårdskador t När det gäller vårdskador är det lagarna i den medlems - stat där du som patient blivit behandlad som gäller. Har du opererats i Tyskland och vårdskadats där får du kräva skadestånd enligt tysk lagstiftning. En medlemsstat kan dock låta de inhemska systemen omfatta patienter som söker utlandsvård, om de är bättre för patienterna. Här har Sveriges politiker fria händer. För att det inte ska växa fram en bristande tilltro till den gränsöverskridande vården är medlemsstaterna skyldiga att upprätta system för att skydda dig som patient och se till att det finns instanser dit du kan vända dig och få din sak prövad i händelse av en skada. Men hur systemen utformas och omfattningen av dem är det upp till medlemsstaterna själva att bestämma. Komplikationer t Uppstår det komplikationer efter en behandling i ett annat EU-land har du som patient, enligt artikel 5 c, rätt till uppföljande behandlingar i Sverige på samma sätt som om komplikationen uppstått under en inhemsk behandling. Recept / Läkemedel t Recept utfärdade i en medlemsstat ska godkännas i en annan medlemsstat. En nyhet är att du får rätt till ersättning för de läkemedel och medicinska hjälpmedel som behövs i samband med din behandling, även om de är förskrivna i ett annat EU-land. 16

16 Sjukhusläkaren 6/2011 Som patient har du också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i hemlandet, eftersom man menat att det är nödvändigt för att du som patient ska få en effektiv behandling, även om den sker i ett annat EU-land. Rätten för dig som patient att få ut läkemedlet förpliktar dock inte Sverige att ersätta dig för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår i den svenska läkemedelsförmånen. E-hälsotjänster t I direktivet slås fast att du som patient har rätt till e-hälsotjänster på samma sätt som du har rätt till planerad vård enligt EUF-fördragets paragrafer 56, 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra din rätt till en tjänst inom den gemensamma marknaden. Information t I varje land ska skapas så kallade kontaktpunkter för att hjälpa dig som patient med information om den gränsöverskridande vården. De ska bland annat informera dig om dina patienträttigheter och hur du ska gå tillväga vid klagomål. Kontaktpunkterna ska samråda med patientorganisationer, vårdgivare och sjukförsäkringsgivare. Måste andra länder ta emot dig? t Har du rätt att kräva att andra EU-länder ska behandla dig? Nej. Du har bara rätt att få vård i ett annat EU-land om det finns någon vårdgivare i landet som vill ge dig den. En vårdgivare har inga skyldigheter att ta emot patienter från andra medlemsstater. Många vårdgivare kommer naturligtvis att vilja ta emot patienter från andra EU-länder, men de har inga skyldigheter att göra det. Vårdmetoden t Måste vårdmetoden som du behandlats med användas i Sverige? Nej. I direktivets punkt 34 sägs: Om det i förteckningen över förmåner inte exakt anges vilken behandlingsmetod som gäller, utan olika slags behandlingar anges, bör försäkringsmedlemsstaten inte avslå en ansökan om förhandstillstånd eller ersättning av det skälet att behandlingsmetoden inte finns tillgänglig på dess territorium. I Sverige upprättas inte detaljerade listor på godkända vårdmetoder för de behandlingar som ingår i vårt allmänna sjukvårdssystem. Fyra vägar till t Det finns nu fyra vägar att gå för att få ersättning för vård i ett annat EU-land. 1. Du kan skaffa dig ett förhandstillstånd och söka ersättning enligt förordning 883/ Du kan ordna vården själv och kräva att få den betald i efterhand enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra utnyttjandet av en tjänst inom den gemensamma marknaden. 3. Du kan skicka in en förhandsanmälan. Det är en nyhet, som kommer att införas i Sverige för att skapa ökad ekonomisk trygghet för dig om du vill behandlas i ett annat EUland, men inte vill söka ett förhandstillstånd med allt vad det innebär. 4. Du kan bli remitterad av en läkare. Förhandstillstånd t Hittills har det varit så att om du önskat en behandling i ett annat EU-land och velat vara säker på att få vården ersatt, eller inte haft råd att ligga ute med pengar för behandlingen, så har du varit tvungen att söka ett förhandstillstånd hos Försäkringskassan enligt förordning 883/ /04, som tidigare hette 1408/71, kom till för att det fanns ett behov av att samordna de sociala trygghetssystemen inom EU, så att det skulle bli lättare för personer att arbeta i andra EU-länder. Förordning 1408/71 finns kvar för att reglera förhållandena med EES-länderna, exempelvis Norge, innan nya avtal slutits mellan dem och EU. I förordning 883/04 garanteras du samma rättigheter till sjukvård som medborgarna i det land där du behandlas.. Fördelar och nackdelar Det finns både fördelar och nackdelar med att söka ett förhandstillstånd. Fördelarna är att du aldrig behöver ligga ute med pengar Fortsättning nästa sida >> 17

17 Sjukhusläkaren 6/ eftersom ländernas sjukvårdssystem clearar utgifterna. En annan fördel är att du blir ersatt för hela vårdkostnaden även om den är dyrare i det land där du behandats än i Sverige. Du får också ersättning för dina resor och ditt boende i anslutning till vården. Nackdelarna är att det tar längre tid innan du får din vård och att risken att få nej till ersättning är mycket större än om du inte söker förhandstillstånd (Se statistiken sidan 31). Söker du ett förhandstillstånd har landstinget närmligen rätt att säga att du kan få likvärdig vård inom rimlig tid i Sverige och neka dig ersättning till vård i ett annat EU-land. Vad som är rimlig tid ska dock grundas på vad som är rimlig tid medicinskt. Att det finns patienter före i en vårdkö räcker inte som motivering att neka dig ersättning. En majoritet av EU:s medlemsstater kommer förmodligen att kräva att landets medborgare söker förhandstillstånd för att få kostnaderna för planaerad sjukhusvård i andra EUländer ersatta. Men det innebär inte att länderna kan strunta i EU-domstolens utslag och EU-medborgarnas rätt till sjukvård som en tjänst i ett annat EU-land. Punkt 38 i patientrörlighetsdirektivet slår fast att alla krav på förhandstillstånd är inskränkningar i den fria rörligheten för tjänster. Under samma punkt i direktivet sägs att medlemsstaten vanligtvis inte bör kräva förhandstillstånd för ersättning för vårdkostnaden om det handlar om vård som skulle ha utförts i det egna landet. I punkt 43 framgår att även om länderna har system med förhandstillstånd så måste ett nej till en begäran om ersättning motiveras med tvingande hänsyn till allmänintresset. Det vill säga att det sociala trygghetssystemet i landet hotas på något sätt. I direktivet framgår att Kommissionen tänker hålla ett extra öga på hur EU:s medlemsstater hanterar besluten om förhandstillstånd. Förhandsanmälan Nyhet! t Sverige kommer att införa ett system kallat Förhandsanmälan. Det innebär att du i förväg frågar den myndighet som får i uppgift att besluta om ersättningar för gränsöverskridande vård om den behandling du tänkt dig kommer att ersättas och hur stor ersättningen blir. Fördelarna med att göra en förhandsanmälan jämfört med att begära förhandstillstånd är att du inte kan nekas ersättning för vården med motiveringen att du skulle kunna få en likvärdig behandling i Sverige inom rimlig tid. Du kan också söka ersättning för en behandling hos en privat vårdgivare som inte ingår i medlemsstatens allmänna sjukvårdssystem. Nackdelen är att du kanske måste ha råd att ligga ute med pengarna, även om du vet att de kommer att betalas tillbaka. Socialdepartementet utreder nu om det går att utnyttja det betalningssystem som finns för patienter som beviljas vård och ersättning enligt förordning 883/04. I direktivets artikel 9.5 sägs att det är tillåtet. I så fall skulle även patienter som fått en förhandsanmälan godkänd slippa ligga ute med pengar. Vård enligt EUF-fördraget t Sverige kommer inte att kräva förhandstillstånd för att du ska ersättas för planerad sjukhusvård i andra EU-länder. Du kommer alltså även i fortsättningen att kunna skaffa dig din behandling själv i ett annat EU-land och begära ersättning i efterhand med stöd av EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra för dig att utnyttja en tjänst inom EU:s inre gemensamma marknad. Fördelarna med att inte begära förhandstillstånd är att du kan få din vård snabbare och att du inte kan nekas den behandling du tänkt dig med motiveringen att du skulle kunna få en likvärdig behandling i Sverige inom rimlig tid. En annan fördel är att du kan vända dig till privata kliniker i andra EU-länder, så länge du behandlats med vårdmetoder som uppfyller internationella krav på vetenskap och beprövade metoder. Nackdelarna med att söka ersättning enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 är att du riskerar att inte få ersättning för vården i efterhand och att du måste ha råd att ligga ute med pengar för vårdkostnaderna tills behandlingen är klar. Har EU tagit över helt nu? t Nej. EU:s medlemsstater har rätt att skydda den inhemska sjukhusvården, och annan avancerad och dyr sjukvård, om det finns tvingande skäl av allmänintresse, exempelvis att läkarflykt eller patientflykt bedöms urholka sjukvårdssystemet så att det inte längre går att tillgodose de inhemska medborgarnas rätt till en balanserad och kvalitativ sjukvård tillgänglig för alla. En nyhet i direktivet är att det tydligt sägs att det ska gå att skydda olika delar av sjukvården. Det är okey att hävda att en regions sjukvård är hotad och därför stoppa ersättning för vård i andra EU-länder för att rädda regionens sjukvård, eller att säga nej till ersättning för vissa behandlingar i andra EU-länder om det hotar möjligheten att utföra dessa behandlingar i patientens hemland. Men systemet måste vara tydligt och kriterierna offentliggjorda i förväg. Åtgärderna ska också vara nödvändiga och inte oproportionellt stora. Alla begränsningar som görs med hänvisning till tvingande skäl måste också anmälas till Kommissionen. Christer Bark 18

18 Patientens rättigheter Sjukhusläkaren 1/2010 Möjligheten att få ersättning för operationer i andra EU-länder en överraskning för ordföranden i Överviktigas Riksförbund Att det skulle vara möjligt att opereras i ett annat EU-land och få vården betald av Försäkringskassan är en total överraskning för mig. Det har vi inte fått någon som helst information om, säger Christina Fleetwood, ordförande i Överviktigas Riksförbund. Kommentera artikeln på Trots att många överviktiga patienter stått i kö för operation i upp till 5 år får de inte information om möjligheten att opereras i ett annat EU-land. Varken landstingen eller Försäkringskassan har aktivt gått ut och berättat om möjligheten. t Vi har inte fått någon som helst information om möjligheten att få ersättning från Försäkringskassan vid en operation i ett annat EU-land, säger Christina Fleetwood, ordförande i Överviktigas Riksförbund. Sjukvården upplyser i dag inte ens om möjligheten att opereras i ett annat landsting som har kortare köer. Hon tror inte heller att medlemmarna är medvetna om möjligheten. De som vet har själv skaffat information genom att surfa på nätet. Christina Fleetwood menar att det kan finnas all anledning att söka vård i ett annat EU-land. Sjukvården vid operationer mot övervikt fungera inte särskilt bra i Sverige i dag. All uppföljning av operationer ska ske i primärvården. Men där har man ingen kunskap om vad dessa operationer innebär, exempelvis att det finns en stor risk för B12 brist, något som kan ge svåra psykiska besvär, säger Christina Fleetwood. Hon menar att överviktiga hela tiden är i underläge i sjukvården, först genom årslånga köer till operationer och därefter genom dålig uppföljning där patienterna ofta får tjata sig till undersökningar. Anna-Lena Bengtsson 19

19 Sjukhusläkaren 3/ Idag används Jelinekför att neka patienter e Idag kräver Försäkringskassan, för att ersätta planerad vård i efterhand i andra EU-länder, att vårdmetoden som används utomlands är identisk eller i flera avseenden överensstämmer med den behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet. t Om inte vårdmetoden är identisk, men överensstämmer i flera avseenden, ställer Försäkringskassan idag också krav på att de delar som inte är identiska ska ha använts av den utländska vårdgivaren under några års tid, samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Att uttrycka sig så är att övertolka domen. Det är inte de slutsatser man kan dra av Jelinek-domen. Det menar Mats Melin (bilden), som satt som domare i målet och av många utpekats som hjärnan bakom Regeringsrättens dom. Idag är Mats Melin chefs-jo. Så de utländska vårdgivarna behöver inte använda de vårdmetoder som finns i Sverige? Nej, inte alls. Domen handlade inte om hur stora delar av metoden som användes i Sverige. Formuleringarna ska snarare förstås som ett försök att klargöra att behandlingen inte var hokus pokus, även om den då ännu inte var internationellt erkänd, säger Mats Melin. Så domslutet hade blivit detsamma om Susanne Jelinek behandlats med en vårdmetod som överhuvudtaget inte fanns i Sverige vid tidpunkten? Ja, det är min bedömning. I domen skriver vi att det således rör sig om sjukvård som om den utförts i Sverige skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet. Dessa uttalanden bör snarare förstås som ett sätt att understryka att behandlingen var seriös och därför skulle ha kunnat utföras i Sverige och då också skulle ersättas. Men idag grundar Försäkringskassan ironiskt nog en del av sina beslut att säga nej till ersättning på just Jelinekdomen från 2004, den dom som efter åratal av rättstvister Formuleringar i domen som skulle ge svenska patienter ökade rättigheter till används nu som skäl att inte betala utökade patienternas rättigheter till ersättning och tvingade Försäkringskassan att erkänna att det inte krävdes förhandstillstånd för svenska patienter för att få vård i andra EU-länder. Så här säger Krister Levander, enhetschef för enheten om Försäkringskassans bedömningsregler: Om metoden inte alls finns i Sverige så spelar det ingen roll om den följer vetenskap och beprövade metoder. Då ersätts den inte. Hur har Försäkringskassan kommit fram till det? Det är Regeringsrättsdomarna som sätter våra kriterier. I Susanne-Jelinekmålet sade Regeringsrätten att den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med den behandling som används i det allmänna sjukvårdssystemet. Så finns det tillägget att när vårdmetoden inte är identisk så ska den del av vårdmetoden som inte är identisk ha använts av den utländskska vårdgivaren under några års tid samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Susanne Jelinek-ärendet var ganska talande. Hon var i behandling i Sverige, men var inte nöjd med den och fick en intensivare behandling i Tyskland. Då sade Regeringsrätten att det var en så liten del av behandlingen som skilde mot den svenska så att hon hade rätt att få vården ersatt. Jan Bouveng, verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, hänvisar också till Jelinek-domen när han förklarar Försäkringskassans myndighetspraxis. Det är den dom vi har i högsta rätt, så det är den man får försöka tolka och göra någon allmän praxis av. Formuleringarna i vår Vägledning är en ren tolkning av Jelinekdomen. Först utreder domstolen om det handlar om vård som ges inom det allmännas försorg och konstaterar att det i Fortsättning nästa uppslag >> 20

20 Sjukhusläkaren 3/2010 omen rsättning Under många år struntade Försäkringskassan i de EU-domar som gav svenska patienter rätt till vård i andra EU-länder utan förhandstillstånd. t Jelinek-domen 2004 tvingade Försäkringskassan, efter åratal av domstolsprocesser, att ändra sin myndighetspraxis och ersätta patienterna för den vård de har rätt till enligt EG-fördraget fick Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en metod som inte fanns i hennes landsting och som av Försäkringskassan ansågs som experimentell och därför inte skulle ersättas. Nu har Försäkringskassan tolkat om just de formuleringar i domen som kom till för att understryka att den experimentella metoden som Försäkringskassan inte ville betala ändå var tillräckligt beprövad och seriös. Domstolen sade att det rörde sig om sjukvård som om den funnits i Sverige skulle ersatts av den offentliga sjukvården. Idag hävdar Försäkringskassan att domstolstexten handlar om att utländska vårdmetoder måste stämma med svenska, vilket tillbakavisas av flera av de som satt som domare i Regeringsrätten. Här är texten i Jelinek-domen som Försäkringskassan tolkat om till en egen praxis: Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock som tidigare redovisats, även för den metoden särpräglade inslag Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats och bekostats enligt regler som gäller för sjukvård här i landet. 21