Initial bedömning på öppenvårdsmottagningar inom barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms län

Transkript

1 FoU-Rapport Initial bedömning på öppenvårdsmottagningar inom barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms län En jämförelse mellan BCFPI, DAWBA och ett lokalt utvecklat mottagningssätt Margareta Carlberg Mia Danielson Jan-Olov Larsson Olle Lindevall

2

3 Initial bedömning på öppenvårdsmottagningar inom barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms län en jämförelse mellan BCFPI, DAWBA och ett lokalt utvecklat mottagningssätt

4 Denna rapport kan beställas genom Utvärderingsenheten, Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Författarna och Stockholms läns landsting ISSN Tryck Intellecta Infolog, Kållered, 2010

5 Divisionschefens förord För att kunna erbjuda bästa möjliga barn- och ungdomspsykiatriska vård krävs god kunskap om barnets problem och familjens resurser att tillgodose barnets behov. För den hjälpsökande familjen kan den första kontakten vara av avgörande betydelse. I det första mötet med BUP ingår att på relativt kort tid göra en rimligt underbyggd bedömning av barnets problem och effekterna av dessa i form av funktionspåverkan och lidande. Ibland behöver en initial klinisk bedömning kompletteras med en bred systematisk beskrivning med hjälp av en utvidgad strukturerad intervju. Som ett led i utveckling av sådana metoder tillkom Mottagningsprojektet. Initiativet kom från några mottagningar, där man önskade förbättra mottagandet av patienterna. Detta ledde till att Utvärderingsenheten fick i uppdrag att undersöka om bedömning inom BUP underlättas av systematiskt insamlad information. Tre olika mottagningsmodeller strukturerad telefonintervju, internetbaserat frågeformulär till ungdomar och föräldrar samt lokalt utvecklade bedömningssamtal prövades, jämfördes och analyserades. Detta undersökande arbete pågick mitt i den kliniska vardagen. En strikt forskningsdesign naggades i kanten av en högst påtaglig verklighet ute på mottagningarna. I rapporten kan man följa själva implementeringsarbetet och får därigenom ta del av värdefulla erfarenheter. Att det har varit ett omfattande och svårt arbete att förändra rutiner och arbetssätt i en så grundläggande del av verksamheten som mottagandet av våra patienter blir uppenbart. Men tack vare ett gott samarbete mellan alla inblandade och mycket god vilja att få bättre kunskaper om hur vi på bästa sätt ska kunna ta emot våra patienter, så har vi genom detta projekt fått rik och användbar information inom ett område som hittills har varit i det närmaste outforskat. Stockholm i december 2010 Olav Bengtsson Chef för Barn- och ungdomspsykiatri Stockholms Läns Landsting

6

7 Sammanfattning Carlberg, M., Danielson, M., Larsson, J.- O. och Lindevall, O. (2011). Initial bedömning på öppenvårdsmottagningar inom barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms län en jämförelse mellan BCFPI, DAWBA och ett lokalt utvecklat mottagningssystem. FoU-rapport , Stockholms läns landsting. För att kunna erbjuda adekvat barnpsykiatrisk behandling krävs det en bred belysning av problem och symtom och en god kännedom om barnens beteende, deras levnadsförhållanden samt föräldrarnas resurser att tillgodose barnens behov. Då man på några BUP-mottagningar önskade förbättra mottagandet av nya patienter, tillkom denna studie i syfte att undersöka om bedömning inom BUP underlättades av systematiskt insamlad information. Fokus lades på familjer med barn mellan cirka 5 och 17 års ålder. Tre modeller jämfördes utifrån hur väl man når patienterna, föräldraperspektiv, personalperspektiv, systematik i data och inverkan på vården. Det fanns ingen mätbar signifikant systematik i vilka familjer som medverkat/inte medverkat. Föräldrarna var huvudsakligen nöjda med bemötandet, oavsett modell. I en lokalt utvecklad modell, som var väl inarbetad, genomfördes bedömningssamtal med nya familjer av två bedömare. Man nådde alla familjer och prioriteringen fungerade bra. Det gick också bra för familjerna att byta behandlare efter bedömningssamtalet och de anställda var huvudsakligen positiva till modellen. Den var dock tidskrävande och det finns en osäkerhet i hur systematiskt data samlades in, detta var inte mätbart. Det Internetbaserade formuläret Development and Well-Being Assessment (DAWBA) är tidseffektivt, har bredd i frågorna, informationen kommer från flera olika personer och uppföljning finns. DAWBA har varit svagast förankrat vid införandet, och erbjöds inte till alla familjer. Utöver detta uppstod ett visst svarsbortfall. Påfallande många barn och ungdomar 11 år och uppåt svarade själva på DAWBA. I telefonintervjun Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI) finns jämförelsedata, systematik och struktur för uppföljning. Alla föräldrar som erbjöds delta tackade ja till intervjun. Telefonintervjuerna är dock tidskrävande och även ungdomar bör komma till tals i dem. När riskoch skyddsfrågorna uteslöts, minskade bredden i screeningen. Alla modellerna har både goda egenskaper och svagheter, men DAWBA förefaller mest lovande när det gäller screening i större skala. Det krävs dock ordentlig förankring inom mottagningen, tydligare översikter och smidiga praktiska lösningar för att DAWBA ska fungera.

8

9 Författarnas förord Det hela började med att BUP-mottagningen i Täby ville förbättra och systematisera sitt mottagande av nya hjälpsökande genom att använda BCFPI, Brief Child and Family Phone Interview. Ett krav ställdes på utvärdering av försöket och Utvärderingsenheten engagerades. Ska en metod utvärderas ska den helst jämföras mot något. Ett frågeformulär som bedömdes kunna ge motsvarande uppgifter var DAWBA, Development And Well-Being Assessment. DAWBA hade börjat användas på lite olika håll i organisationen varför vi tyckte att det vore viktigt att pröva även den på en hel mottagning. Vi ville också veta hur lokalt utvecklade bedömningssystem förhöll sig i jämförelse med dessa. På detta sätt tillkom Mottagningsprojektet. Allt blev inte som vi hade tänkt. Projekttider gled t. ex. iväg åt olika håll, det gick inte att använda samma bedömnings- och uppföljningsinstrument på alla, och svarsfrekvenserna är otillfredsställande. Ändå har vi fått en rik och matnyttig information, där vi kryssat fram mellan försök till stram forskningsdesign och eftergifter åt realiteten. Det är viktigt att hålla ramar i utvärderingar. Samtidigt stöter man ideligen på svårigheter och hinder, där striktheten får vika för den kliniska vardagen. Ändå är det möjligt att analysera arbetet och öka kunskapen inom området ett område där övergripande forskning saknas i mycket hög utsträckning. Det finns en punkt som är för svagt belyst i vår design: De barn och ungdomar vi möter signalerar för fullt att livet inte är tillräckligt bra för dem. Hur kan vi initialt få reda på hur problemen ser ut ur deras synvinkel? Det är ju en förutsättning för att de ska kunna medverka aktivt i utredning och behandling. Tack alla som varit med på resan: Verksamhetscheferna Karin Forler och Agneta Åhlund utan era initiativ hade projektet aldrig kommit till; Behandlare, projektledare, assistenter och enhetschefer vid BUPmottagningarna Brommaplan, Jakobsberg, Sollentuna och Täby, som engagerat er i projektet som inneburit ökade krav utan extra resurser; Föräldrar och barn, som anonyma har varit till stor hjälp! Hoppas att den här rapporten inspirerar andra till liknande projekt. Välkomna att dra nytta av våra tillkortakommanden! Margareta Carlberg, Mia Danielson, Jan-Olov Larsson och Olle Lindevall

10

11 Innehållsförteckning Inledning... 1 Vilken information behövs för en god vård?... 1 Forskning om olika sätt att ta emot nybesök... 2 Lite fakta om BUP i Stockholms läns landsting... 6 Syfte och frågeställningar... 9 Vilka modeller jämförs i projektet? Förberedelser Bedömningssamtal vid BUP Brommaplan Development And Well-Being Assessment, DAWBA Brief Child and Family Phone Interview, BCFPI Metoder för utvärdering och jämförelser Uppgifter från databaser Uppgifter om patienters och föräldrars upplevelser av bemötandet Patientenkäter, Indikator Väntrumsenkät till föräldrar och ungdomar på BUP Brommaplan Telefonintervjuer med föräldrar i Jakobsberg, Sollentuna och Täby Belysning av inverkan på vården Personalens synpunkter Mottagningarnas egna uppföljningar Fokusgruppsintervjuer på projektmottagningarna Diskussioner, återföringar till chefer, ledningsteam Resultat Hur fungerar modellerna på BUP? Jämförelse mellan de fyra projektmottagningarna och övriga mottagningar Hur gjordes avgränsningen av undersökningsgruppen? Beskrivning av undersökningsgruppen I vilken omfattning har då patienterna involverats i de olika mottagningsmodellerna? Skiljer sig de familjer åt som besvarat/inte besvarat DAWBA respektive BCFPI? Vad anser patienter och föräldrar? Vad tyckte familjerna om BUP-insatserna enligt patientenkäten?... 34

12 Att tas emot med bedömningssamtal i ett lokalt utvecklat mottagningssystem Att besvara frågeformulär på Internet - DAWBA Att bli intervjuad per telefon BCFPI Uppföljning av BCFPI Påverkas vården? Tidsintervall och antal besök i början av vårdkontakten Hur prioriteras patienter med låg funktionsnivå/allvarliga problem? Ger mottagningssystemet en hjälp för en allsidig bedömning? Kostnad och tidsåtgång Personalens inställning Eget mottagningssystem uppföljning av åsikter från föräldrar och ungdomar Mottagningarnas egna utvärderingar av personalens attityd till DAWBA och BCFPI Synpunkter som kommer fram i fokusgrupper med personal Diskussion Sammanfattning Hur fungerar modellerna på BUP? Vilka för- och nackdelar kan iakttas för patienter och familjer? Finns det indikatorer på att vården förändras? Vilken inställning har personalen till de prövade modellerna? Metoddiskussion Vilka problem och utvecklingsmöjligheter finns i de olika modellerna?. 62 Jämförande översikt Slutord Referenser Bilagor

13 Inledning En god vård ska vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik (Socialstyrelsen 2009). Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns ett behov av att utveckla kvalitetssäkrad barnpsykiatrisk diagnostik. Kliniker måste alltid bedöma svårighetsgrad i symtomen och göra risk- och farlighetsbedömningar. För att underlätta detta arbete finns det diagnostiska hjälpmedel såsom strukturerade intervjuer och frågeformulär. Ramklint och Hellgren (2009) konstaterar att det finns en mängd strukturerade instrument som kan bidra till ökad tillförlitlighet i samband med diagnostiseringen, men att dessa inte används på majoriteten av landets BUP-enheter. Inom BUP i Stockholms läns landsting började behandlarna vid de lokala öppenvårdsmottagningarna fundera över hur mottagningssystemen skulle kunna utvecklas för att bättre svara mot de krav som ställs. Vid BUPmottagningen i Täby ville man börja pröva en kanadensisk modell, The Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI), och kravet var då att denna utvärderades. På andra mottagningar fanns intresse för att pröva en annan modell, Development and Well-Being Assessment (DAWBA), och det väcktes också önskemål om att få en egen, lokalt utvecklad mottagningsmodell med bedömningssamtal prövad. På detta sätt tillkom Mottagningsprojektet, där de olika modellerna jämförs och utvärderas. Vilken information behövs för en god vård? Det som krävs för att kunna ge god vård är lag- och konventionsstyrt, samt regleras i vårdöverenskommelser inom Stockholms läns landsting. Likvärdig och systematisk information krävs för att kunna jämföra mellan patienter på ett fullgott sätt. Jämförbara uppgifter som täcker problemen i tillräckligt hög grad är en förutsättning för prioritering. Barn ska enligt Barnkonventionen ha en chans att föra fram sina åsikter, få sina tankar och erfarenheter beaktade i frågor som är viktiga för dem. Det här har Socialstyrelsen preciserat i ett Meddelandeblad (2010). Barn strävar efter begriplighet, sammanhang och mening. En förutsättning för att kunna hjälpa dem att skapa detta, är kunskap om vilka problem som finns i deras uppväxtmiljö och under vilka förhållanden de lever. Såväl fysisk som psykisk hälsa/ohälsa måste kartläggas, liksom barnens levnadsförhållanden. Flera diagnoser kan vara aktuella. Det är vanligt att mer än en diagnos behövs för att beskriva barnens problem (se vårdregistret Pastill). 1

14 I bedömningen av funktionsnivå, måste patientens och familjens resurser och svårigheter beaktas, liksom patientens livsmiljö i stort (t.ex. skolsituation, föräldraförmåga, kamratrelationer). Otillfredsställande uppväxtmiljöer kan ge upphov till, eller förstärka, psykisk ohälsa (t.ex. Sundelin och Lagerberg 2000, Ford m.fl. 2007, Molina m.fl. 2009). Utan bred och systematisk information om det enskilda barnet, kan vi inte erbjuda säker och effektiv vård (Rutter 2005). Därför måste vi ställa frågor om förhållanden som kan inverka på föräldraförmågan. Forskningen visar att barn till föräldrar med psykiska funktionshinder (t.ex. Starke 2005, Pipping 2004) eller med andra långvariga svårigheter att vara tillräckligt bra föräldrar inte alltid uppmärksammas. Vid en undersökning om våld i hemmet på en BUP-mottagning i Göteborg kände behandlarna till att våld förekom i sex procent av familjerna. När man senare frågade systematiskt efter detta, visade det sig att det förekom våld i mer än en femtedel av de familjer som sökte hjälp och då hade man ändå bara ställt frågan till 70 procent av familjerna (Hedtjärn m.fl. 2009). När det gäller missbruk hos föräldrar, tyder uppgifter från socialdepartementet (2006) och Statens Folkhälsoinstitut (Ljungdahl 2008) på att procent av alla barn i Sverige växer upp med en förälder som har problem. De senare är sannolikt överrepresenterade bland de hjälpsökande på BUP. Barn som är drabbade av utsatthet, övergrepp, som har upplevt våld i hemmet eller själva är utsatta för våld, är enligt lagen brottsoffer. De ska ha skydd, har rätt till skadestånd och hjälp till en god utveckling. Forskning om olika sätt att ta emot nybesök Vid sökning i de vetenskapliga databaserna har sökorden child and adolescence psychiatry, structured interview, assessment och first interview använts. Artiklar som rör specifika symtom, epidemiologi och yngre barn har uteslutits, liksom undersökningar från kulturer som i hög grad skiljer sig från de västerländska. Det finns många olika screeningformulär, och därför avgränsas här till dem som används i projektet, eller på andra sätt är aktuella inom BUP i Stockholms läns landsting. I sökningen har ännu inte hittats någon studie som är lik denna, med parallella försök att jämföra genomförande och utvärdering av olika modellers styrkor och svagheter i verkliga livet. 2

15 Forskning med målgruppen som utgångspunkt Vad underlättar, och vad försvårar, för föräldrar och barn att söka barnpsykiatrisk hjälp? Hinder har ofta förutsatts vara knutna till inre egenskaper hos barn och föräldrar, vilket ifrågasätts (Walitzer m.fl. 1999, Kazdin m.fl. 1997). När Kazdin undersökt hinder för behandling, visade sig antalet hinder vara utslagsgivande. Störst betydelse hade föräldrastress; t.ex. att vara ensamförälder, att vara beroende av ekonomiskt stöd. Att tillhöra en minoritetsgrupp och att tillämpa ett avvikande uppfostringssätt utgjorde också hinder. Hur ska vi kunna nå barnen och få deras informerade samtycke till behandling (Moli m.fl. 2000)? Det här är en komplicerad, men idag självklar, konsekvens av barnkonventionen som diskuteras inom såväl barnpsykiatri som socialtjänst. De vuxna kring barnet kan se ett behov som barnet inte ser eller bekräftar. Medverkan från barnet uteblir om det behandlas mot dess egen vilja, eller om det är oklart vari problemet består och vad som förväntas av barnet. En utveckling av hur man kan hjälpa barn förstå vad det rör sig om beskrivs på Det är inte självklart att det är de vuxnas beskrivningar av problemen som gäller. I en undersökning av barn 7-14 år med ångeststörningar (Choudhury m.fl. 2003) gjordes strukturerade intervjuer med föräldrar och barn var för sig. Föräldrarnas och barnens svar visade mycket begränsad överensstämmelse och pekade mot olika diagnoser såväl inom ångestspektrat som utanför detta område. Författarna konstaterade att den bristande överensstämmelsen påverkade möjligheten att arbeta tillsammans mot ett gemensamt mål. Åsiktsskillnaden måste utgöra en del av den initiala behandlingen. Barn som fått hjälp att förstå vad som förväntades, var mer aktiva i behandlingarna och var mer nöjda efteråt (Day och Reznikoff 1980). Hodges (1993) konstaterar att barn kan ge tillförlitliga svar som är lika viktiga som den information vuxna lämnar, förutsatt att man tar hänsyn till barnens utvecklingsnivå. I en ny svensk avhandling (Hartzell 2010) studerades barnens reaktioner vid det första samtalet med hjälp av reflekterande team och videofilmning. Barnen intervjuades om hur de hade uppfattat det första samtalet, direkt efter mötet och efter sex månader. De uppskattade såväl aktivitet som alert passivitet från terapeuternas sida och terapeuternas förmåga att lyssna. För föräldrarna var det som utspelade sig mellan terapeuterna och barnen viktigt. De ifrågasatte sin egen roll och närvaro och ville få grepp om syftet med mötet och den fortsatta planeringen. Terapeuternas förhållningssätt pendlade mellan strukturgivande (inklusive planerings- och expertroll) och kollaboration/ samgående med fokusering på familjens egna resurser. 3

16 Enligt utländska undersökningar uteblir många familjer från samtalstider som överenskommits. I några studier ställdes då krav på hjälpsökande föräldrar att infinna sig på mottagningen och fylla i ett formulär innan de fick tid för besök. De som uppfyllde kravet infann sig i mycket hög utsträckning på besökstiden. Ett visst bortfall uppstod av föräldrar som inte ställde upp på kravet. I de refererade studierna var detta bortfall dock inte större än det bortfall som tidigare uppstått i form av uteblivanden från första besök (Joshi m.fl. 1986, Foreman och Hanna 2000, Hawker 2007). Även om föräldrar kan vara mycket bekymrade över barnens beteende, är inte alla inställda på att de behöver delta aktivt i barnens behandling, vilket kan skapa problem, t.ex. vid Parent Management Training (Nock och Kazdin 2001). I många studier har föräldrar och barn förberetts inför behandlingen genom att behandlarna har försökt att skapa realistiska förväntningar och tydligare visa vilken roll föräldrar och barn själva har i förändringsarbetet. Ibland har det rört sig om ett telefonsamtal med en strukturgivande intervju, andra gånger jämförs olika tekniker, t.ex. telefonintervju, videofilm av behandling m.m. (King 1979; McKay m.fl. 1996; Walitzer m.fl. 1999; MacDonald m.fl. 2000; Hawker 2007). Alla dessa olika insatser ledde till ökad närvaro vid det första samtalet, och ibland också till större tendens till fullföljd behandling. Det visar sig att behandlare i hög grad kan förutsäga risken för avhopp. Potter och Darwish (1996) pekar på nödvändigheten av att handla utifrån denna kunskap, att arbeta aktivt med motivationen. I en undersökning från BUP i SLL skattades förväntan hos de hjälpsökande, utifrån journalmaterial (Carlberg 1984). I ungefär hälften av familjerna fanns det en tillräckligt god grund från början, familjerna var inställda på ett samarbete. Övriga behövde hjälp att förstå vad behandlingen skulle kunna innebära. Denna förhandsinställning samvarierade signifikant med framgång i behandlingen. Enligt Ramklint och Hellgren (2009) visar alla studier som belyser frågan att såväl barn som föräldrar uppskattar strukturerade intervjuer/formulär, känner sig positivt informerade och mer motiverade till behandling. Forskning på strukturerade intervjuer/formulär En del strukturerade formulär kan användas för allmän screening. Andra, mer tidskrävande, bör sparas för kartläggning av allvarligare psykiatriska problem. I vissa formulär finns det endast frågor om barnet och dess beteende. Andra belyser även barnens levnadsförhållanden i stort. Många studier visar att användning av strukturerade instrument ger en bredare psykiatrisk bild (Hodges 1993; Lauth m.fl. 2008). Lauth rapporterade 4

17 att antalet diagnoser per patient ökade efter datainsamling med ett strukturerat instrument, Kiddie-Sads. Bedömarna använde också färre ospecifika diagnoser jämfört med sedvanliga bedömningar utifrån klinisk erfarenhet. MINIkid, en strukturerad intervju som prövas inom BUP, har validerats med hjälp av Kiddie-Sads (Sheehan m.fl. 2010) med ett mycket bra utfall. Det som inte tycks vara beforskat, att döma av de artiklar som kommit fram i sökningen, är vilken betydelse de strukturerade frågeformulären har som bidrag till belysning av risk- och skyddsfaktorer. Det finns risk för att vi underskattar förekomsten och inverkan av psykosociala riskfaktorer inom barnpsykiatrin (Hedtjärn m.fl. 2009). Fokus på BCFPI och DAWBA DAWBA och BCFPI beskrivs mer utförligt på s. 13 och s. 15. Här följer en genomgång av tillkomst och forskningsläge. BCFPI är utvecklad av bl. a. Charles Cunningham i Kanada (Cunningham m.fl. 2009; Boyle m.fl. 2009). En faktoranalys genomfördes på ett omfattande formulär som använts i en epidemiologisk studie av mer än barn, The Ontario Child Health Study (Boyle m.fl. 1993). Sex kluster kunde identifieras: uppfostran, samarbetsförmåga, förmåga att hantera oro, förmåga att hantera stämningsläge, koncentration/ impulsivitet/ hyperaktivitet och individuation. Dessa sex kluster, uppdelade i extro- och introvert beteende, utgör grunden för den personliga profil som varje barn får. BCFPI har jämförts med det diagnostiska instrumentet DISC (Boyle m.fl. 2009). Överensstämmelsen var måttlig, men flera felkällor redovisas. Det var dock möjligt att urskilja gruppen sökt psykiatrisk hjälp nyligen vid detta försök till extern validering. I Varberg genomförs just nu en omfattande studie (Jarbin 2008), där BCFPI jämförs med en rad andra formulär, bl.a. SDQ, CGAS och Kiddie-Sads-PL. I en doktorsavhandling har Bova (2009) undersökt om det föreligger kulturskillnader i svarsmönster på de normerade frågorna mellan infödda kanadensiska barn och invandrarbarn. Trots vissa skillnader, dras slutsatsen att svaren i kliniska sammanhang kan tolkas oberoende av kulturell bakgrund. DAWBA skapades i England, där man ville få en epidemiologisk översikt över vanliga emotionella och beteendemässiga problem hos barn och ungdomar. DAWBA genomfördes då som intervjuer med mer än barn (Goodman m.fl. 2000). I valideringen av DAWBA jämförde man diagnoser som föreslagits i DAWBA med diagnoser satta av oberoende kliniska bedömare. Överens- 5

18 stämmelsen var god, och i de fall diagnoserna skilde sig, berodde det nästan alltid på att det i DAWBA oftare förekom indikationer på komorbiditet (Goodman 2000). Reliabilitet och validitet i DAWBA har även prövats i förhållande till enskilda symtom: ätstörning, hyperaktivitet. Om det enligt DAWBA inte förelåg ätstörning, stämde detta till 100 procent (Moya m.fl., 2005). Om ätstörning förelåg enligt DAWBA, bekräftades denna diagnos i nio fall av tio av erfarna kliniker. Erfarna kliniker kunde utifrån DAWBA-protokoll ställa tillräckligt säkra ADHD-diagnoser i primärvården, utan direktkontakt med patienten (Foreman m.fl. 2009). DAWBA har beforskats i många olika kulturer (t.ex. Goodman, m.fl. 2007; Alyahri och Goodman 2006). Lite fakta om BUP i Stockholms läns landsting Ungefär 5 procent, av barnen och ungdomarna i Stockholms läns landsting, gjorde besök på BUP 2009 ( ). Knappt hälften av dessa var nya besökare för året. Genomsnittsålder vid första besöket var 9,7 år för pojkar och 11,6 år för flickor. Den vanligaste inledningen av en BUP-kontakt är att någon kommer med en vårdbegäran. Vanligast är att en förälder, eller en äldre tonåring, ringer till mottagningen för att rådgöra om ett aktuellt problem och få tid för besök. Familjerna kan ha haft kontakt med t.ex. elevhälsan eller socialtjänsten innan och i vissa fall finns det en skriftlig remiss till BUP. I den första telefonkontakten tar BUP-personal ställning till om problemet är barnpsykiatriskt, eller om någon annan verksamhet kan ge mer adekvat hjälp, t.ex. barnhälsovården, ungdomsmottagningen. Viktigt är att sondera hur akut problemet är. Akuta ärenden ska tas emot inom ett dygn. När det gäller prioritering, ska patienter med följande akuta problem ges tid inom 24 timmar (Stockholms läns landsting 2007): Självmordsförsök Risk för självmord Risk för allvarlig våldshandling i samband med psykiatriskt tillstånd Livshotande ätstörning Akuta/allvarliga psykotiska symtom Akuta/allvarliga ångesttillstånd Akut/allvarlig kris 6

19 Under år 2009 togs 94 procent av patienterna emot för ett första besök inom 30 dagar ( Medianvärdet för antalet besök för 5-17 åringar (avslutade 2009) var 4, medelvärdet 9,8. Högsta antalet besök var 472. På vilka sätt startar då den första kontakten för patienterna? Några olika kategorier för bedömningar kan urskiljas (Dunerfeldt 2008). Information via telefonsamtal eller remiss ligger till grund för bedömning/prioritering i en anmälningskonferens, i vilken enhetschef, teamledare och läkare deltar. Härefter ges tid för besök. Information via telefonsamtal eller remiss bedöms av en speciell anmälningsgrupp, varefter prioritering sker i en ledningsgrupp, och tid ges för besök. Tid ges direkt för ett, alternativt ett par, bedömningssamtal. Med informationen i samtalet som grund behandlas vårdbegäran i en ledningsgrupp. 7

20 8

21 Syfte och frågeställningar Ett övergripande syfte i mottagningsprojektet är att undersöka om systematiskt insamlad information på ett tidigt stadium i kontakten underlättar bedömning och behandling för patienterna och deras familjer, personalen och organisationen. Frågeställningar: Hur fungerar modellerna på BUP? I vilken omfattning involveras patienterna i de olika modellerna? Finns det systematik i vilka som deltar i, respektive avstår från bedömningen? Vilka för- och nackdelar för patienter och familjer kan iakttas? Hur uppfattar barn och föräldrar bemötandet? Vilka för- och nackdelar upplever familjerna? Finns det indikatorer på att vården förändras? Finns det skillnader i väntetid och flöde som kan kopplas till modellerna? Finns det skillnader mellan modellerna när det gäller möjlighet till prioritering mellan patienter? Genomförs en allsidig bedömning, av symtom, funktionsnivå och levnadsförhållanden? Vilka kostnader uppstår? I vad mån underlättas insamling av tillförlitliga data för verksamhetsstyrning, uppföljning, utvärdering och forskning? Vilken inställning har personalen till de prövade modellerna? Vilka praktiska problem uppstår? Vilka för- och nackdelar upplever personalen? Vilka omställningsproblem rapporteras? 9

22 10

23 Vilka modeller jämförs i projektet? Förberedelser Alla mottagningarna erbjöds att delta i mottagningsprojektet genom att pröva BCFPI, DAWBA eller sitt eget system. Ett möte ordnades för dem som var intresserade. Från Utvärderingsenhetens sida har det sedan funnits ett stående erbjudande till alla mottagningar om information om metoderna, samt stöd och utbildning utifrån mottagningarnas egna behov. Många har visat intresse, men har tvekat inför en så stor satsning. Ett nummer av den interna tidningen Glimtar från forskningsfronten (nr 21, 2008) ägnades åt de olika mottagningsmodeller och utvärderingsmetoder som var aktuella. På BUP Solna beslöts att man skulle pröva i liten skala (Haglund, 2009). Verksamhetscheferna i nordost och nordväst bjöd in företrädare för projektet på enhetschefsmöten. För ledningsgruppen på BUP i Täby var valet klart. Tanken på att pröva BCFPI hade uppstått redan Intervjuare utbildades. Efter samråd med personuppgiftsombudet och datainspektionen om säkerheten i systemet, fastställdes datum för start. Enhetschefen vid BUP Sollentuna hade redan tidigare velat pröva DAWBA, och enhetschefen på BUP Jakobsberg blev mycket intresserad. Detta hade dock inte tidigare diskuterats i någon större omfattning på någon av mottagningarna. Enhetschefen vid BUP Brommaplan ville gärna få det lokalt utvecklade bedömningssystemet utvärderat, då man efter några års prövande tyckte sig ha goda erfarenheter av det. Dessa fyra mottagningar utgör alltså projektmottagningarna. En styrgrupp bildades våren 2008, där divisionsledningen representerades av verksamhetschefen i nordost, Agneta Åhlund, enhetschefen vid utvärderingsenheten Olle Lindevall samt utvärderare Margareta Carlberg, som också blev projektansvarig. Styrgruppen har haft möten ungefär varannan månad. Inom utvärderingsenheten har bl. a. Margareta Carlberg, Maria Dunerfeldt, Mia Danielson, Jan-Olov Larsson och Olle Lindevall arbetat med projektet. I oktober 2008 beslöts att projektmottagningarna skulle få använda 10 timmar per vecka (Brommaplan 5 timmar) för projektledning. Projektledare utsågs inom mottagningarna; Monica Svensson på BUP Brommaplan, Henrik Höök på BUP Jakobsberg, Maria Helander vid BUP Sollentuna och Göran Sandberg vid BUP Täby. Dessa har tillsammans med utvecklingssamordnarna Dick Vestlund och Lottie Falkenberg mött projektledningen på Utvärderingsenheten till samordningsmöten 12 gånger. På BUP Täby och BUP Brommaplan har det även funnits stödgrupper med representanter från Utvärderingsenheten som sammanträtt vid behov. I Täby har gruppen bestått av 11

24 Göran Sandberg, Lott Belfrage Fellenius, Agneta Åhlund, Olle Lindevall och Margareta Carlberg. Gruppen på Brommaplan har utgjorts av Eva Sköllersten Lahiri, Monica Svensson, Dick Vestlund och Mia Danielson. Ambitionen var att projektet skulle starta i september Förberedelserna tog dock tid, och starten skedde istället under januari till mars De aktuella åldrarna på patienterna, liksom projektperioderna, kom att skilja sig något mellan mottagningarna. De dataunderlag som tagits fram för att på olika sätt beskriva och jämföra, följer dessa åldrar och projekttider. För BUP Brommaplan, som deltog med ett pågående system, ansågs att en projekttid på ett halvår skulle räcka. Denna kom att sträcka sig över sommarmånaderna, vilket kan ha inverkat på utfallet. De projektmottagningar som skulle införa nya modeller bedömdes behöva en projekttid på ett år. Prövotiden på BUP Täby kom senare att förlängas med ytterligare ett år. Tabell 1: Åldrar på patienterna samt projekttider för respektive mottagning Mottagning Åldrar Start Projektslut Brommaplan 4 år och uppåt Jakobsberg 5 år och uppåt Sollentuna 5 år och uppåt Täby 6 år och uppåt ( ) Samtliga hjälpsökande inom åldersintervallen skulle ingå i projektet. Det stod dock tidigt klart att akutsökande måste tas emot flexibelt. Ett önskemål var att dessa skulle föras in i projektet så snart det var möjligt, d.v.s. BCFPIintervjuas eller fylla i DAWBA eller ges ett bedömningssamtal så snart det akuta skedet var över. Det fanns också en viss tvekan inför att låta remitterade patienter ingå i undersökningen, men dessa har som regel inkluderats. Kommentar: Det finns stora skillnader mellan modellerna när det gäller förankring. Vid BUP Brommaplan utvärderas en etablerad modell, tydligt föreskriven på lokal ledningsnivå. BCFPI är ny som modell, men diskussioner om införandet har pågått på BUP Täby under mer än tre år och de utbildade intervjuarna har kunnat bidra till genomförandet. DAWBA har införts efter en mycket kort förberedelsetid, 3-6 månader, och förankringen i de lokala ledningsgrupperna har sannolikt varit svagare. 12

25 Bedömningssamtal vid BUP Brommaplan Bedömningsamtal genomförs av två bedömare med familjer med barn från (4-) 6-17 år för att få ett underlag för en första bedömning av symtom och problem för patient och familj. Målet är att öka patientsäkerheten och göra en god prioritering. De som behöver hjälp fort ska kunna få detta. Inom BUP i Stockholms läns landsting växte den här modellen fram på vissa mottagningar. Det är inte känt i vilken utsträckning modellen används på andra håll i eller utanför Sverige. Modellen har använts vid BUP Brommaplan sedan år Ett något annorlunda system tillämpas för yngre barn, men detta ingår inte i mottagningsprojektet. Underlaget för denna information redovisas i en rapport av Randestad (2010). Familj eller remittent kommer med en vårdbegäran, vanligen per telefon i de fall som familjen tar kontakt själv. Samtalet tas emot av en behandlare som ger tid för ett första besök hos två behandlare som ska ta ställning till om BUP är rätt instans, bedöma symtom och problem samt hur akuta problemen är. Familj och/eller tonåring informeras om att man som regel får byta behandlare mellan bedömning och behandling. Efter det att bedömningssamtalet har genomförts, diskuteras ärendet i en ledningsgrupp (ärendegrupp) för prioritering. Denna sker bl.a. med hjälp av CGAS, en funktionsskattning. Familjen tilldelas sedan en behandlare. Bedömningsintervjun är inte standardiserad, men praxis har utvecklats att använda journalmallen för nybesök i det datoriserade journalsystemet Take Care. Varje bedömarpar utformar i övrigt innehållet utifrån den egna kliniska erfarenheten. Efter en tids prövande, utvecklades modellen med möjligheten att erbjuda ett uppföljande samtal i de fall bedömarna ansåg att en korttidsinsats skulle vara tillräcklig. Bedömningssamtalet övergår då direkt i behandling som följs upp med ett samtal efter lämplig tid. Development And Well-Being Assessment, DAWBA I DAWBA görs en värdering av utveckling och välbefinnande. DAWBA består av internetbaserade frågeformulär som syftar till att identifiera och mäta störningar hos barn mellan 5 och 17 års ålder, samt ge indikation på hur mycket problemen inverkar på vardagen ( Det har utvecklats utifrån behov inom epidemiologisk forskning, men används nu även för klinisk screening. 13

26 DAWBA har skapats i England, med Robert Goodman (2000) som central person. Det finns en officiell svensk översättning, som är gjord av Jan-Olov Larsson och Hans Smedje och som är granskad och godkänd av Goodman. Formulären används idag kostnadsfritt, men i framtiden kommer de troligen att kosta motsvarande 1 pund per patient. DAWBA finns översatt till 22 språk. DAWBA används idag kliniskt i ganska stor utsträckning i England, Norge (t.ex. Trondheim, Harstad), i Göteborg samt på många andra håll i Sverige av enskilda behandlare. Som regel erbjuds familjerna att besvara DAWBA före det första besöket. I Stockholms läns landsting har DAWBA använts sedan 2006 vid DBT-teamet (Borg m.fl. 2008), samt av enskilda behandlare. Via frågeformuläret styrkor och svårigheter (SDQ), som inleder DAWBA, får man en första skattning av problemens omfattning samt en bild av prosocialt beteende och av problemens inverkan på vardagen. Information samlas systematiskt in från flera informanter: föräldrar (var för sig eller gemensamt), barn och ungdomar från 11 år och uppåt (självsvar) samt lärare. Det finns även formulär för föräldrar till yngre barn. De är dock inte aktuella här. Efter frågeformuläret SDQ besvarar föräldrarna bakgrundsfrågor som belyser barnens hälsa och utveckling, samt föräldrarnas och familjens aktuella livssituation. Ungdomar och föräldrar ställs sedan inför 14 olika symtomgrupper. Varje avsnitt börjar med frågor om det finns problem inom området. Om så är fallet, följer fördjupande frågor. Annars fortsätter den som svarar till nästa avsnitt. DAWBA kan besvaras på mindre än en timme, men om problemen är omfattande och diffusa, kan det ta lång tid. Det är möjligt att göra avbrott och fortsätta vid senare tillfälle. Lärare besvarar ett mycket kort formulär. En översikt över allas svar sammanställs, med markeringar av problemens omfattning. SDQ används även för uppföljning. BUP-mottagningar i Jakobsberg och Sollentuna prövade DAWBA. I ett första telefonsamtal, där akuta ärenden sållades bort, ombads familjerna att besvara DAWBA före det första besöket. Avsikten var att varje familj eller ensamsökande tonåring skulle få inloggningsuppgifter (bilaga 1 och 2) i form av identitetsnummer för familjen samt egna svarskoder för föräldrar (en kod var), hjälpsökande barn från 11 års ålder samt lärare. Föräldrarna bestämde om de ville ge läraren en svarskod. Mottagningarna lämnade ut inloggningsuppgifterna på lite olika sätt. Strävan var att upprätthålla sekretess även inom familjen genom att familjemedlemmarna inte skulle ha tillgång till varandras koder. På BUP Jakobsberg sände man ut inloggningsuppgift till en förälder före det första besöket. In- 14

27 loggningsuppgifter till den andra föräldern, respektive till barn och ungdomar från 11 års ålder samt lärare, lämnades sedan via telefon eller vid det första besöket. Vid BUP Sollentuna sände man i kallelsen till det första besöket ut alla inloggningsuppgifter i ett och samma kuvert, adresserat till den förälder (eller tonåring) som hade tagit kontakt med BUP. Adressaten ombads sedan att se till att de berörda fick inloggningsuppgift. På dessa mottagningar har en första prioritering skett redan per telefon, före utsändningen av DAWBA-uppgifterna. Det gör att DAWBA:s potential inte kan undersökas när det gäller prioritering. Brief Child and Family Phone Interview, BCFPI BCFPI är ett datoriserat screenings-, mottagnings- och utvärderingsinstrument med fokus på barn mellan 6 och 17 års ålder ( Det består av en strukturerad telefonintervju där vanligtvis en förälder lämnar uppgifter om sitt barn. Efter en öppen fråga om varför man tagit kontakt med BUP (Berätta lite om problemet och vilken hjälp du vill ha), följer obligatoriska frågor med fasta svarsalternativ om barnets beteende och känslomässiga problem. Denna del ger en personlig profil för barnet när det gäller extro- och introvert beteende. Den kan jämföras med profiler för normalbarn och med profiler för en klinisk grupp och den ger en första bild av omfattningen avproblemen. Sedan följer fördjupningsfrågor att ställa vid behov (mutism, specifik rädsla, tvångstankar, tvångsmässigt beteende, motoriska problem, sömnsvårigheter, ätstörningar, enures, encopres, drogmissbruk, talsvårigheter, inlärningsproblem, utvecklingsproblem). Fyra frågor om misshandel är obligatoriska att ställa (fysisk misshandel, sexuella övergrepp, försummelse, vittne till verbalt eller fysiskt våld). Intervjuarna kan i övrigt välja om de vill ställa frågor om risk- och skyddsfaktorer som rör barnets levnadsförhållanden och föräldrarnas resurser att tillgodose dem. Det finns frågor om på vad sätt man vill ha hjälp och frågor om hinder för behandling. Dessa frågor är också obligatoriska. Det finns ungdomsformulär som kan användas från 13 års ålder och som också innehåller frågor om extro- och introvert beteende, om hur problemen påverkar tillvaron, frågor att ställa vid behov (se ovan) samt frågor om riskoch skyddsfaktorer och om missbruk. Ett lärarformulär innehåller frågor om extro- och introvert beteende, barnets funktionsnivå, fördjupningsfrågor att ställa vid behov samt frågor om skolprogram och skolprestation. En uppföljningsintervju har utarbetats, där de normerade profilfrågorna följs upp, samt frågor ställs om behandlingen. En version av intervjun är under utveckling för föräldrar till barn från 3 års ålder. Frågorna finns bl. a. på eng- 15

28 elska, franska och svenska. Formulären är översatta och bearbetade vid den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Malmö (Löndal och Silverberg 2009). Eftersom det i första hand är en screeningmetod i mötet med barn och ungdomar som på olika sätt behöver samhällets hjälp, är det inte möjligt för enskilda behandlare att använda metoden på enstaka fall. Kostnaden för att använda formulären beräknas på antalet invånare i populationen. En första preliminär beräkning av kostnad per intervjuad familj vid maximal användning är knappt 150 kr. I priset ingår support, säkerhet, serverhyra, uppdateringar, sammanställningar av ingångs- och uppföljningsdata och möjlighet att jämföra med andra verksamheter som använder BCFPI. För att intervjuerna ska genomföras på så likartat sätt som möjligt, utbildas och certifieras intervjuarna. Dessa ska då kunna genomföra en normal intervju på 45 minuter. Intervjun används i stor omfattning i Kanada och i viss utsträckning i England. Sedan cirka tio år används intervjun i Sverige, bl.a. inom barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne, Halland och delar av Västmanlands län. Vid Täbymottagningen tas en första vårdbegäran emot, vanligen från en familjemedlem som tar kontakt per telefon (se s 7). Efter en kort sondering där akuta ärenden tas om hand direkt, ges övriga hjälpsökande tid för telefonintervjun. Denna räknas i verksamhetsstatistiken som ett första samtal. Föräldrarna kan bestämma om lärare ska intervjuas. Ärendet diskuteras sedan i en ledningsgrupp, varvid prioritering sker och behandlare tilldelas. 16

29 Metoder för utvärdering och jämförelser Uppgifter från databaserna Pastill och DAWBA har samkörts. Databasen i BCFPI har kunnat användas i mycket begränsad omfattning. För att fånga patienters och föräldrars upplevelser av bemötandet har data från den årliga patientenkäten använts, samt uppgifter från en väntrumsenkät och telefonintervjuer med föräldrar. Inverkan på vården belyses genom att relatera uppgifter från Pastill med Children s Global Assessment scale, HoNOSCA, Strengths and Difficulties Questionnaire och BCFPIuppföljning. Personalens uppfattningar om metoderna visas i uppföljningar genomförda av projektledarna på mottagningarna och i fokusgruppsdiskussioner. Uppgifter från databaser Pastill är ett vårdregister där information om patienter registreras. Registreringen omfattar fyra områden: Bakgrundsdata om patienten (ex familjesituation, socioekonomisk bakgrund), Aktuell situation (kontaktorsak, psykosociala påfrestningsfaktorer), Vårdaktiviteter (besöksregistrering, typ av behandling) samt Situation vid avslutning (diagnos, funktionsskattning samt skattning av vad som hänt med symtomen). För att kunna beskriva patientflöden och besvara frågor gällande prioritering, vårdens inledning och diagnostisering på de olika mottagningarna gjordes den 1 juni 2010 ett uttag ur Pastill, anpassat efter varje mottagnings projekttid. I denna utvärdering har bl.a. följande uppgifter inhämtats från Pastill: Bakgrundsdata såsom kön, ålder, invandrarbakgrund och basområdeskod (en bostadsområdeskod). Vårdaktiviteter såsom typ av prioritering (akut/ej akut), antalet vårdaktiviteter och tidsintervall mellan anmälan och besök upp till fjärde besöket. För att få ett mått på socioekonomisk bakgrund har varje individs basområdeskod kopplats ihop med data från områdesdatabasen. Här finns t.ex. uppgift om andelen högskoleutbildade i bostadsområdet. 17

30 Avsikten var från början att även studera omfattning och förändring när det gäller diagnostisering. Registreringen av diagnoser i Pastill ändrades dock under projektets gång på ett sätt som omöjliggjorde detta. En manuell genomgång av data har genomförts för att upptäcka och avlägsna dubbelregistreringar. Uppgifterna från DAWBA lagras i en separat databas vari patienterna identifieras med hjälp av de koder de fått på mottagningen. Under projekttiden kopplades dessa koder till patientens personnummer, så att det blev möjligt att identifiera dessa patienter i Pastill. I den här rapporten har vi huvudsakligen analyserat SDQ-delen från DAWBA, samt tagit fram vissa uppgifter om psykosociala problem. BCFPI registreras i en databas som ger rapporter på individnivå. Det går idag inte att exportera data på gruppnivå till en statistikfil. Därför har det inte varit möjligt att använda uppgifter från den här databasen, annat än vissa svarsfrekvenser på psykosociala problem. För att i Pastill kunna urskilja vilka familjer som BCFPI-intervjuats, försågs dessa med en markering, en flagga. Uppgifter om patienters och föräldrars upplevelser av bemötandet Patientenkäter, Indikator För att se i vilken utsträckning patienterna och föräldrarna är nöjda med hur de tagits emot och den information de fått i samband med mottagandet, har uppgifter som rör alla öppenvårdsmottagningar hämtats från den årliga patientenkäten som belyser olika aspekter av upplevd vårdkvalitet. Sedan 2007 skickas en enkät till ett slumpurval av målsmän och ungdomar 13 år eller äldre som besöker de lokala öppenvårdsmottagningarna under en sexveckorsperiod. I denna rapport jämför vi svar från målsmän åren 2008 och Urvalet i ungdomsgruppen skiljer sig mellan åren och svarsbortfallet är stort, så därför har inte dessa data använts. Totalt skickades enkäten ut till ca 3000 målsmän, 200 per lokal mottagning, och svarsfrekvensen var de två åren 50 respektive 49 procent. I analysen har vi studerat skillnader mellan åren och mottagningarna utifrån förbättringsutrymme. Förbättringsutrymmet (FBU) är ett viktat tal där svar från mycket missnöjda ges vikttalet 1, de som är lite missnöjda får viktalet 0,5 och de som är nöjda ges 0 d.v.s. utrymme för förbättring saknas för de sistnämnda. 18

31 Vi har valt ut de frågor där förbättringsutrymmet har varit störst. De belyser upplevd väntetid och i vad mån man fått information om behandlarens syn på barnets svårigheter. Väntrumsenkät till föräldrar och ungdomar på BUP Brommaplan För att få en bild av vad föräldrar och ungdomar tycker om bedömningssamtalen vid BUP Brommaplan, konstruerade den lokala stödgruppen en väntrumsenkät (bilaga 3). Enkäten bestod av frågor med såväl fasta svarsalternativ som öppna frågor. Fokus i enkäten låg på upplevelsen av behandlarbyten och förloppet från den första kontakten med mottagningen till bedömningssamtal och behandling. Enkäten delades ut till samtliga besökare under en vecka i maj Ungdomar som var 11 år eller äldre fick en egen enkät att besvara. 98 procent av besökarna, 187 personer, svarade på enkäten. Olyckligtvis missade 17 procent frågorna på formulärets baksida, varför dessa har exkluderats i analysen. Data redovisas för 97 föräldrar och 55 ungdomar. Telefonintervjuer med föräldrar i Jakobsberg, Sollentuna och Täby När det gäller DAWBA, beslöts att följa upp ett urval av de föräldrar som besvarat DAWBA i Jakobsberg och Sollentuna. Fyrtio personer, 20 per mottagning, intervjuades under januari 2010 per telefon av Maria Dunerfeldt vid Utvärderingsenheten. Ett strukturerat intervjuformulär med fasta svarsalternativ konstruerades (bilaga 4). Intervjuaren ställde öppna frågor, och utifrån svaren markerade intervjuaren i samråd med den som intervjuades det alternativ som låg närmast. De intervjuades spontana kommentarer antecknades så långt det var möjligt. Vid BUP Täby ville man göra den behandlingsuppföljning med föräldrar som finns inbyggd i BCFPI. För att undvika dubbla telefonintervjuer kombinerades behandlingsuppföljningen med samma frågor om mottagandet som använts för uppföljningen av DAWBA (se bilaga 5). Alla föräldrar som från projektets start och fram till intervjutidpunkten i januari 2010 gjort minst 5 besök, intervjuades per telefon. Sammanlagt 40 föräldrar intervjuades av två psykologkandidater, Emilia Bustos och Sandra Casinge (2010). Belysning av inverkan på vården I utvärderingen av mottagandet undersöks om patienters funktionsnivå och symtombelastning påverkar väntetider, prioritering etc. samt om problemen skiljer sig mellan mottagningarna. Det skiljer lite mellan mottagningarna när 19

32 det gäller vilka bedömningar som genomförts (se nedan, tabell 2). Som mått på funktionsnivå och symtombelastning valdes följande instrument. Children s Global Assessment Scale (CGAS) är en skala för barn och ungdomar som mäter den psykosociala funktionsnivån. Skalan är uppbyggd i 10 intervall som innehåller 10 skalsteg vardera, sammanlagt 100 skalsteg. Varje intervall beskrivs med exempel på den psykosociala funktionen. Bedömningen görs av behandlare i samband med första och sista besök. År 2006 beslöts att funktionsskattning ska göras med CGAS på alla BUPpatienter i landstingsområdet. I denna rapport har funktionsskattningarna med CGAS som görs i samband med första besöket använts. Uppgifterna har hämtats från Pastill. HoNOSCA består av behandlarskattningar av 13 problemområden för barn och ungdomar, samt två problem som fokuserar på föräldrarna på en skala från 0-4. Skattningarna ger en global sammanfattning av de psykiska problemen (0-52/60 poäng). Instrumentet kan användas för BUP-patienter mellan 4 och 18 år. Summan av problemskattningarna har visat sig vara tillräckligt känslig för förändring och kan därigenom användas som ett utfallsmått när man gör upprepade skattningar. De psykometriska egenskaperna är tillfredsställande och den kliniska användbarheten av HoNOSCA är väl dokumenterad. HoNOSCA används numera rutinmässigt inom BUP i flera länder och har använts som utfallsmått i flera viktiga behandlingsstudier. I utvärderingen har totalsumman av de 13 första problemskattningarna analyserats och använts som ett mått på funktionsnivå. Strenghts and Difficulties Questionaire (SDQ) är ett frågeformulär som används såväl inom klinisk verksamhet som i epidemiologiska undersökningar i normalbefolkningen. Syftet med SDQ är främst att få en överblick över barns och ungdomars emotionella problem och beteendeproblem. Inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten kan man använda instrumentet för att göra en bedömning av barnets svårigheter och utifrån detta få en uppfattning om barnets psykiska hälsa. Vid upprepade mätningar kan man se i vilken utsträckning problemen förändrats. SDQ fylls i av föräldrar till barn 4 år eller äldre och av ungdomar som är 11 år eller äldre (självsvar). Det finns också en lärarversion. Formuläret består av ett 30-tal frågor. Först besvaras 25 frågor som ger fem delskalor om vardera 5 frågor. Fyra delskalor summeras till en total svårighetspoäng (0-40 poäng). Ju högre poäng, desto mer problem har informanten beskrivit. Den femte delskalan, Prosocialt beteende, ingår inte i svårighetspoängen. I SDQ ingår också frågor om hur länge svårigheterna funnits, huruvida de förorsakar barnet lidande och funktionsnedsättning, samt om svårighe- 20