2013 Patientsäkerhetsrapport

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "2013 Patientsäkerhetsrapport"

Transkript

1 TOMELILLA KOMMUN 2013 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun TOMELILLA KOMMUN March 31, 2014 Författare: Jonny Larsson

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Mål för patientsäkerhetsarbetet 3 Strategi för ökad patientsäkerhet 5 Åtgärder för säker läkemedelshantering 6 Ökad patientsäkerhet genom förbättrade läkemedelsrutiner 6 Ökad patientsäkerhet genom åtgärder för ökad läkemedelskompetens 6 Egenkontroll läkemedel 7 Enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång på särskilt boende 7 Enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång i ordinärt boende 7 Resultatet av enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång 8 Egenkontroll av följsamheten till läkemedelsrutiner 9 Övrig egenkontroll 9 Egenkontroll för att undvika trycksår 10 Egenkontroll av basal vårdhygien 11 Säker dokumentation i vården 12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 13 Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och åtgärder vid en avvikelse i vården 15 Handläggningstider för rapportering, utredning och åtgärder vid avvikelser i vården 16 Riskanalys 17 Identifierade riskområden 19 Åtgärder inom identifierade riskområden 19 Riskområde kommunikation 19 Riskområde undernäring 20 Riskområde läkemedel 22 Riskområde fallolyckor 28 Riskområden medicintekniska hjälpmedel och rehabilitering 32 Riskområde trycksår 35 Riskområde infektioner och smittspridning 36 Riskområde felaktig, fördröjd eller utebliven vård 37 Riskområde demenssjuka 39 Samverkan med brukare och närstående 43 Synpunkter och klagomål på hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen 44 1

3 Sammanfattning Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för brukare att anmäla felbehandling. I patientsäkerhetslagen är det ett krav på en patientsäkerhetsberättelse som innehåller en redovisning hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits samt vilka resultat som uppnåtts. Identifierade riskområden i patientsäkerhetsrapporten är kommunikation, undernäring, läkemedel, fall, trycksår, smittspridning, felaktigt utförd vård, medicinteknikska hjälpmedel, rehabilitering och vård av demenssjuka Under 2013 har 2340 avvikelser i vården rapporterats. Läkemedel och fallolyckor var de riskområden som representerar 90 procent av risker, tillbud eller negativa händelser. (1106 läkemedelsavvikelser och 946 fallolyckor). Avvikelserna inom läkemedel har minskat för första gången på 7 år. Tidigare år har avvikelserna inom läkemedel haft en årlig ökning på cirka 20 procent. Patientsäkerheten har även följts upp genom egenkontroll. All personal har t.ex. utfört självskattning av de basala hygienrutinerna. Egenkontroll av olämpliga läkemedel har medfört att 90 procent som är boende det egna hemmet och särskilt boende har fått en individuell medicinsk vårdplan där det även ingår en enkel läkarledd läkemedels genomgång. Cirka 10 procent i ordinärt boende och 20 procent i särskilt boende har dessutom erhållit en fördjupad läkemedelsgenomgång med apotekare, läkare och sjuksköterska. Läkemedelsansvariga undersköterskor på särskilda boenden genomför sedan 2011 en internkontroll vid två tillfällen per termin av läkemedelshanteringen. Sjuksköterskor gör en månadsgranskning/kontrollräkning av kollegans narkotikaklassade mediciner. Viktiga åtgärder som uppnåtts för patientsäkerheten är verksamhetsuppföljning av hemtjänst och särskilda boenden för äldre. Verksamhetsuppföljningen inom hemtjänsten och visade att arbetsprocesserna behövde utvecklas. Verksamhetsuppföljningen av de särskilda boendena av föregående års verksamhetsuppföljning visade att samtliga särskilda boenden med undantag Brinkehem uppvisade påtagliga förbättringar. Erfarenheterna är att verksamhetsuppföljningar generellt har skapat en positiv utveckling av verksamheternas kvalitet i vården. Ett riskområde som inte är tillgodosett är vården av svårt demenssjuka. Det finns ett utbyggnadsbehov av cirka 20 demensplatser. Riskbedömningar görs i dag av demensteamet och MAS när vård för denna vårdgrupp ska utföras på särskild boende eller korttidsboende som inte är anpassat för vård av demenssjuka. 2

4 3 Mål för patientsäkerhetsarbetet Mål År 2013 Uppföljning mål 100 % av omvårdnadspersonalen som ska överlämna läkemedel ska genomgå intern utbildning i läkemedelshantering och delegering 100 % av omvårdnadspersonalen som ska ge insulin ska genomgå intern utbildning i diabetes 100 % av omvårdnadspersonalen ska ha läsbehörighet till hemsjukvårdens journal 100 % av omvårdnadspersonalen ska årligen genomgå självskattning i basal vårdhygien 100 % av nyinflyttade brukare till särskilda boenden ska erbjudas ankomststatus; nutritionsbedömning (MNA), trycksårsbedömning (Norton) och fallriskbedömning (DFRI) 100 % av brukare på särskilda boenden ska ha en nattfasta som understiger 11 timmar 100 % av orsaksutredningar till avvikelser i vården ska genomföras inom 4:a veckor 100 % procent av brukarna ska årligen få en reviderad medicinsk vårdplan 100 % 100 % 100 % 100 % MNA, 19% Norton 100 % DFRI 9 % 100 % 100 % 90 % i ordinärt boende 90 % i särskilt boende

5 4 Mål för patientsäkerhetsarbetet Mål År 2013 Uppföljning mål 50 % av boende på särskilt boende ska erhålla en apotekarledd läkemedelsgenomgång (övriga deltagare: läkare, sjuksköterska och läkemedelsombud) 20 % 100 % av rehabiliteringsinsatser som kräver instruktion/ordination av sjukgymnast/arbetsterapeut till omvårdnadspersonal eller av sjukgymnast/arbetsterapeut bedömd egenvårdsplan ska resultera i en pågående plan för rehabilitering 100 % av dokumentation inom rehab ska struktureras enligt beslutsstödsmodellen 100 % 100 %

6 5 Strategi för ökad patientsäkerhet Öka kunskaperna om allvarliga risker och händelser inom läkemedelsområdet. Öka följsamheten till lokala läkemedelsrutiner. Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare. Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Öka följsamheten till nationella åtgärdspaket inom alla riskområden. Fortbildning i medicintekniska rutiner och rutiner inom rehabilitering och fallolyckor. Förbättra kommunikationen med hjälp av SBAR. (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) Årlig systematisk verksamhetsuppföljning/tillsyn.

7 6 Åtgärder för säker läkemedelshantering Ökad patientsäkerhet genom förbättrade läkemedelsrutiner År 2013 Uppföljning Läkemedelslista för dosett 100 % Läkemedelslista för originalläkemedel 100 % Läkemedelslista för vid behovs läkemedel 100 % Läkemedelslista för utvärdering av vid 100 % behovs läkemedel Ökad patientsäkerhet genom åtgärder för ökad läkemedelskompetens År 2013 Kursdeltagare Grundutbildning i läkemedel för 148 omvårdnadspersonal som ska erhålla delegation för överlämnande av läkemedel Diabetesutbildning för 21 omvårdnadspersonal som ska erhålla tilläggsdelegering för insulingivning Summa 169

8 7 Egenkontroll läkemedel Ökad patientsäkerhet på särskilda boende genom enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång År Läkarledd läkemedelsgenomgång vid årlig medicinsk vårdplan Apotekare ledd läkemedelsgenomgång Särskilda boende År SÄBO Byavången SÄBO Valkyrian SÄBO Norrevång SÄBO Brinkehem SÄBO Skogsdungen Totalt SÄBO Kommentar I Tomelilla kommun finns 95 servicelägenheter och 47 lägenheter för demenssjuka, totalt 142 lägenheter. 12 korttidsplatser ingår inte i beräkningen av antalet läkemedelsgenomgångar. Ökad patientsäkerhet inom ordinärt boende genom enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång År Ordinärt boende Läkarledd läkemedelsgenomgång vid årlig medicinsk vårdplan Apotekare ledd läkemedelsgenomgång År Hemsjukvård Brösarp Hemsjukvård Centrum Hemsjukvård Väster Hemsjukvård Söder Totalt hemsjukvård Kommentar Vid mättillfället erhöll cirka 220 personer i ordinärt boende kommunal hemsjukvård.

9 8 Resultatet av enkel- och fördjupad läkemedelsgenomgång Tomelilla kommun erhöll av staten en riktad prestationsersättning på cirka 400 tkr som följd av att nedanstående läkemedel hade minskat hos befolkningen som är 75 år eller äldre.

10 9 Egenkontroll av följsamheten till läkemedelsrutiner Läkemedelsansvariga undersköterskor på särskilda boenden genomför två gånger per termin en internkontroll över enhetens följsamhet till läkemedelsrutinerna. Verksamhet på entreprenad genomför två gånger per termin även internkontroll av läkemedelshanteringen på sina hemtjänstområden (Söder och Centrum). Sjuksköterskan genomför en granskning en gång per månad av narkotika klassade mediciner. Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång varannan månad av narkotika klassade mediciner. När förråd och akutförråd av läkemedel på särskilda boenden kontrolleras en gång per månad av särskilt ansvarig sjuksköterska. Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång per månad av basförrådets narkotika klassade mediciner. Region Skåne genomför egenkontroll av basförrådet för läkemedel via årlig enkät till ansvariga sjuksköterskor.

11 10 Övrig egenkontroll Egenkontroll för att undvika trycksår Trycksår som uppstår i vården rapporteras som en avvikelse i vården. Statusen på antalet brukare med trycksår är en nationell indikator av vårdens kvalitet. Punktprevalensmätning för trycksår har genomförts 2013 under vår och höst. Cirka 300 personer inom hemsjukvården i Tomelilla riskbedömdes vid varje tillfälle. Mätning av trycksår Riket % Tomelilla % Ökad risk för 12 4 tryckskada Hade en tryckskada Punktprevalensmätning visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle. Punktprevalensmätningen av trycksår bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Den metod som tillämpades var Norton. Riskbedömning innebär att man bedömer om patienten löper ökad risk att drabbas av trycksår. Om det finns en ökad risk ska åtgärder sättas in som förebygger trycksår som till exempel tryckavlastande madrasser Utbildning av omvårdnadspersonal i sår- och trycksår Antal 72 Även kompetensutveckling av omvårdnadspersonalen ingick i förstärkningen av egenkontrollen för att förebygga trycksår.

12 11 Egenkontroll av basal vårdhygien Efterlevnad av den basala hygienrutinen % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Frösunda LSS, personlig assistans ansvarar för resultatet för år År 2012 var personlig assistans i egenregi. Cirka 300 omvårdnadspersonal och legitimerad personal har ingått i självskattningen.

13 12 Säker dokumentation i vården År 2013 Tillämpning av beslutsmodellen (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) Tillämpning av scanning rutiner Tillämpning med årlig medicinsk vårdplan Tillämpning av loggrutiner för kontroll av otillbörlig åtkomst samt att all personal tagit del av hälso- och sjukvårdsdokumentationen Tillämpning av SBAR - Systematisk metod för kommunikation: Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation

14 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Rapporteringsskyldighet vid avvikelser i vården har all personal verksam inom vård och omsorg. Ansvar Enhetschefen Enhetschefer har av vård- och omsorgsnämnden beslutat ha ansvar som verksamhetschef, enligt 29 Hälso- och sjukvårdslagen. Verksamhetschefen har därmed det yttersta ansvaret för vårdenhetens kvalitet. Motsvarande ansvar har verksamhetscheferna på Förenade Care och Carema för de verksamheter som drivs på entreprenad Ärendeansvarig vid en avvikelse i vården är enhetschefen för den verksamhet (boende/hemtjänst) där avvikelsen inträffat. Det är enhetschefen eller den som av enhetschef blivit delgerad hälso- och sjukvårdsuppdraget, som tar beslut om att utse orsaksutredare. Orsaksutredningen ska ge underlag för åtgärder kortsiktigt och långsiktigt som förebygger att händelsen inte upprepas på nytt. Det ligger också i enhetschefens ansvar att inträffade avvikande händelser tas upp på arbetsplatsträffar och team konferenser. Ansvar vård och omsorgspersonal Vård och omsorgspersonal som observerat en händelse som upplevs som en risk (tillbud) obehag eller skada för brukaren ska omgående ta kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Vård och omsorgspersonalen/rapportör ska enligt upprättade rutiner under innevarande arbetspass skriva en avvikelserapport på en händelse (avsteg från ett förväntat förlopp) som upplevs som en risk (tillbud) obehag eller skada för brukaren. Ansvar Sjuksköterska Sjuksköterskan som tjänstgör då avvikelsen inträffar, har ansvaret för det medicinska omhändertagandet av brukaren. Vidare att den medicinska händelsen dokumenteras och riskbedöms i omvårdnadsjournalen. Detta ska ske under aktuellt arbetspass. Sjuksköterskan ansvarar också för att brukaren och/eller närstående får information om händelsen, om detta inte i det enskilda fallet bedöms som onödigt eller olämpligt. Ansvar Arbetsterapeuter och sjukgymnaster Vad som ovan sagts om sjuksköterskans ansvar gäller även arbetsterapeut och sjukgymnast samt att ansvara för orsaksutredningar vid fallolyckor, bedöma behov av rehabilitering, och medicintekniska hjälpmedel. Det som är speciellt vid avvikelser av medicintekniska hjälpmedel (utan personskada) är att rapportören alltid ska kontakta arbetsterapeut och sjukgymnast för en bedömning om avvikelse föreligger.

15 14 Ansvar för medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ansvarar för att snarast ta emot anmälningar om allvarliga medicinska händelser. (allvarlighetsgrad 3) MAS utför omgående en risk och händelseanalys av anmälda allvarliga händelser samt kontrollera att åtgärder är vidtagna. MAS avgör om avvikelsen skall anmälas vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. MAS anmäler till socialstyrelsen MAS redovisar och rapporterar till Vård- och Omsorgsnämnden MAS ansvarar för att göra en internkontroll av arkiverade avvikelserapporter. MAS ansvarar och beslutar om lokala avvikelsehanteringen (HSL 24) MAS ansvarar för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar riskområden. MAS utför på uppdrag av vård- och omsorgsnämnden och i sitt medicinska ansvar en verksamhetsuppföljning/tillsyn att verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god kvalitet inom hälso- och sjukvården.

16 15 Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och åtgärder vid av avvikelser i vården 1gång per år patientsäkerhetsrapport till Vård och omsorgsnämnden Leg personal riskbedömer avvikelsen i Allvarlighetsnivå 1 Allvarlighetsnivå 2 Allvarlighetsnivå 3 Avvikelse i vården Rapportör skriver avvikelsen Anhöriga och brukare involveras utredningen Orsaksutredning över avvikelser relaterat till leg personal biträder omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller områdesansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast Enhetschefen Orsaksutredning över fall avvikelser genomförs av arbetsterapeut/sjukgymnast Enhetschef är ärendeansvarig och utser orsaksutredare och har ansvaret att bedöma om orsaksutredningen kan avslutas Enhetschef ansvarar för att händelsen registreras i avvikelsesystemet Avvikelser relaterat till personal med delegation Orsaksutredningen sker av Enhetschef Vid jäv hos enhetschefen ansvaras utredningen av överordnad Chef Allvarlighetsnivå 3, MAS leder orsaksutredningen och har ärendeansvar Mas utför 20 stickprov per månad av utredningar och riskbedömningar

17 16 Handläggningstider för rapportering, utredning och åtgärder vid avvikelser i vården Handläggningstider för rapportering, utredning och åtgärder fördelat efter typ av avvikelse i vården Målet är att en avvikelse i vården ska vara utredd och ha genomfört en förebyggande åtgärd inom 4:a veckor. Detta mål har infriats. Om utredningen överskrider 4:a veckor görs en riskbedömning.

18 17 Riskanalys Inom vård- och omsorg finns medicinskt ansvarig sjuksköterska som är huvudansvarig för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar riskområden och beslut om en riskanalys bör genomföras. Riskanalyser sker alltid i samband med verksamhetsförändringar och större rutinförändringar. Riskanalys sker alltid på svårt demenssjuka som ska vårdas på annan vårdnivå än demensboende. Vård- och omsorgsnämnden har fattat beslut om systematisk verksamhetsuppföljningen. Syftet är ta reda på hur väl verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god kvalitet inom vård och omsorg. Verksamhetsuppföljningen leder till initiering av arbetsprocesser inom arbetsgruppen som bidrar till ökad kvalitet i genomförandet av insatser. Verksamhetsuppföljning i november 2013 av vård- och omsorgsnämndens kvalitetskrav på hemtjänsten i Tomelilla kommun VERKSAMHETSUPPFÖLJNING Sammanställning i procent av behov av åtgärder Söders hemtjänst % (Vardaga) Centrums hemtjänst % (Förenade Care) Tomelilla kommuns % hemtjänst Etablerade rutiner som uppnår vårdoch omsorgsnämndens kvalitetskrav på utförd vård- och omsorg från hemtjänsten i Tomelilla kommun Planerad utveckling av arbetsprocesser Inga planerade utveckling av arbetsprocesser Nov 2013 Nov 2014 Nov 2013 Nov 2014 Nov Nov 2014 Etablerad rutiner * Inga planerade arbetsprocesser * * Planerade

19 18 Jämförelse i procent mellan november 2012 och november 2013 av utvecklingen att uppnå vård- och omsorgsnämnden kvalitetskrav på särskilda boenden i Tomelilla kommun VERKSAMHETSUPPFÖLJNING Sammanställning i procent av behov av åtgärder Valkyrian % Byavången % Brinkehem % Skogsdungen % Norrevång % Etablerade rutiner som uppnår vård- och omsorgsnämndens kvalitetskrav på särskilda boenden i Tomelilla kommun Planerad utveckling av arbetsprocesser Ingen planerad utveckling av arbetsprocesser *Ingen planerad utveckling av arbetsprocesserna avser ADL status via arbetsterapeut. Tillgången på arbetsterapeuter gör att det inte går att utföra ADL status på samtliga brukare. Etablerad rutiner * Inga planerade arbetsprocesser * * Planerade arbetsprocesser

20 19 Kommunikation Undernäring Läkemedel Fall Trycksår Smittspridning Felaktigt utförd vård Medicintekniska hjälpmedel Rehabilitering Demenssjuka Åtgärder inom identifierade riskområden Riskområde kommunikation Informationsöverföringen mellan sjukvårdshuvudmännen är förenat med risker. Tomelilla kommun har tillsammans med övriga sydost kommuner infört SBAR tillsammans med Ystads sjukhus för att minska risken med för att viktig information glöms bort eller feltolkas. SBAR är en systematisk metod för kommunikation som ger struktur åt dialogen: Situation. Bakgrund. Aktuellt tillstånd. Rekommendation. SVPL-IT är ett elektroniskt vårdplaneringssystem som utvecklats mellan region Skåne och Skånes kommuner via kommunförbundet. Systemet infördes under 2011 och ska när det fungerar optimalt ge en säkrare överföring av information vid vårdplaneringen mellan huvudmännen. En vårdplanering består av fyra delprocesser: Underrätta om inskrivning i slutenvården. Kalla till samordnad vårdplanering. Upprätta en samordnad vårdplan. Underrätta om utskrivningsklar.

21 20 Riskområde undernäring Mål Nattfastan hos den äldre får aldrig överstiga 11 timmar Mätning av nattfastan på särskilda boenden under en vecka i oktober 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, Mål Mål Ängslyckan 10,5 12,3 11,38 11,73 12,12 11,13 12,05 11 Ljungen/Heden 10,8 10,1 9,44 10,16 9,9 12,98 11,27 11 Stjernemosse 14, ,24 12,7 11,84 9,74 11,24 11 Lindängen 13,6 12,8 13,3 11,89 6,9 9,3 11 Korttid/Törnehög 13, ,21 10,61 9,72 10,4 8,05 11 Qvarnen/Magle 12,2 11,9 11,5 9,77 5,58 6,5 8,81 11 Vallmotegen ,8 11,43 11,23 12,28 12,03 11 Klövertegen 11,6 12,5 12,18 9,63 10,31 8,7 11 Lintegen 12 11, ,45 12,39 11 Plan 1 Byavången 13,7 12,7 13,01 12,15 11,14 9,82 11,5 11 Plan 2, Byavången 15 13,4 12,45 11,2 10,04 10,36 11,16 11 Blå, Valkyrian 12,4 13,4 9,09 7,56 7,47 9,57 8,15 11 Grön, Valkyrian 12,6 12,4 8,62 8,34 8,39 8,8 9,84 11 Gul,Valkyrian 12,2 12,2 9,41 9,42 6,04 8,78 8,8 11 Aprikos, Valkyrian 12,6 11,2 10,05 8,61 8,32 8,33 8,86 11 Skogsdungen 12,42 11,16 10,13 11 Medelvärde 12,7 12,44 11,34 10,52 9,32 10,17 10.

22 21 Forts. Undernäring Regelbundet näringsintag är viktigt för att förebygga undernäring. Tidigare år har nattfastan överstigit 11 timmar. År 2010 sågs för första gången ett trendbrott med nattfasta som generellt understeg 11 timmar. År 2011 och 2012 har denna trend befästs. De som är boende på våra särskilda boenden eller de personer som bor i ordinärt boende och som har bedömts av sjuksköterska att utgör en riskgrupp för undernäring ska erbjudas tre huvudmål och minst två mellan mål jämt fördelat över dygnet. Den ofrivilliga nattfastan får inte heller överstiga 11 timmar. I princip har samtliga enheter uppnått nattfasta understigande 11 timmar. Mätningen med nattfasta har visat att samtliga personer som har överstigande 11 timmar har fått erbjudanden om ett nattmål eller dryck. En del brukare hade ingen vaken period under natten och blir följaktligen inte erbjuden ett nattmål. Undernäring är oftast lättare att förebygga än att behandla och därför ska det finnas rutiner för att identifiera vilka individer som befinner sig inom riskzonen för att utveckla undernäring. Samtliga brukare som flyttar in i en lägenhet på ett särskilt boende ska erbjudas en ankomststatus. Detta har endast skett för var femte person. Detta är en brist. En ankomststatus består av en nutritionsbedömning, bedömning om risk föreligger för trycksår samt om risk föreligger för fallolycka. I ordinärt boende avgör sjuksköterskan om den enskilde har omfattande, bestående och varaktiga behov av hemsjukvård. I dessa fall erbjuds den enskilde ett ankomststatus motsvarande det som erhålls på våra särskilda boenden. Mätinstrumentet MNA används vid nutritionsbedömningarna och fylls i inom 10 dagar efter inflyttning till ett särskilt boende eller inskrivning till hemsjukvård i ordinärt boende. Nutritionsbedömning sker därefter enligt energiberäkning från Livsmedelsverket rekommenderade mängder. Uppföljning av den enskildes vikt sker var tredje månad eller oftare när behov påkallar detta. Nattfastan beräknas efter dagens sista mål och nästkommande dags första mål. Detta betyder att nattfastan kan bli kort, t.ex. sista målet intas kl. 23:30 och nästa dags första mål intas klockan 02:00. Nattfastan blir då 2,5 timmar. Syftet med nattfastemätningen är att skapa kostrutiner som bryter långa natt fasteperioder inte att mäta nattvilan.

23 Riskområde läkemedel Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses ordination, iordningsställandet, administration, rekvisition och förvaring av läkemedel. I kommunen är det den medicinskt ansvarige sjuksköterskan (MAS) som är ytterst ansvarig för att fastställa ändamålsenliga rutiner, och fördela ansvaret för läkemedelshanteringen. 22 Läkemedelsavvikelser under perioden År Ordinärt boende Särskilt boende LSS Adm. omr. *91 *138 MAS Summa *Felregistrerat adm. omr men utredning med orsak, akuta åtgärder samt förebyggande åtgärder är genomförda för alla registrerade avvikelser. Tendenskurva över avvikelser av läkemedel År 2013 har det skett ett trendbrott. Avvikelserna i läkemedelshanteringen ökar inte mellan åren 2012 och Detta ska jämföras med perioden 2006 till 2012 där läkemedelsavvikelserna ökade årligen med cirka 20 procent.

24 23 Fördelning av läkemedelsavvikelserna på antal personer Antal avvikelser Antal personer Ordinärt boende Särskilda boenden LSS personer av 1106 rapporterade läkemedelsavvikelser under år 2013 erhöll en felaktig hantering av sina ordinerade läkemedel. Detta betyder att en person kan ha haft flera avvikelser i sin ordinerade behandling. Var i läkemedelskedjan blev det fel?

25 Vad som angavs som orsak till läkemedelsavvikelsen Administrationsformen vid läkemedelsavvikelser Det kan konstateras att läkemedel hantering via APO dos (maskinellt iordningsställande av mediciner) är den säkraste administrationsformen.

26 25 Vanliga läkemedelsavvikelser dosen glöms bort, läkemedel är inte signerat, iordningsställd medicin ges på fel tid, bristande kontroll vid iordningsställande av läkemedel, fel dos administreras, ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel. Vanliga orsaker till läkemedelsavvikelser otydliga läkemedelsordinationer, inte följt rutiner vid överlämnade av läkemedel, ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel, läkemedelsfel vid vårdens övergångar. Fördelning av läkemedelsavvikelser på berörda personalkategorier Antal avvikelser

27 26 Vanliga tidpunkter för läkemedelsavvikelser 2013 Allvarlighetsnivån på läkemedelsavvikelserna under Allvarlighetsgrad 1 Allvarlighetsgrad 2 Allvarlighetsgrad Kriterier för allvarlighetsbedömning Sannolikhet för upprepning Mycket liten (1) 1gång per år Liten (2) Varje månad Stor (3) Varje vecka Mycket stor (4) Dagligen Katastrofal (4) Skada som kräver sjukhusvård mer än 24 timmar eller orsakar att brukaren avlider, även självmord ingår. Betydande (3) Skada som kräver vård på annan nivå, t.ex. sjukhuset eller potenta läkemedel som Insulin, Waran eller Narkotika grupp 11-V Måttlig (2) Skada som åtgärdas av sjuksköterska eller läkare i öppenvården Allvarlighetsgrad Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada som kan åtgärdas av sköterska

28 Ingen avvikelse grad 3 var relaterad till skada som kräver vård på annan nivå. Avvikelserna av allvarlighetsgrad 3 avsåg Narkotiska preparat, Insulin samt potenta blodförtunnade läkemedel (Waran). Konsekvenser för patienten som följd av läkemedelsavvikelsen Ingen synlig skada Annat 27 8 Smärta/Ömhet 3 8 Stress/Oro 13 6 Antal Åtgärder efter läkemedelsavvikelser Kontakt med sjuksköterska Kontakt med närmsta chef Kontakt med MAS Antal Förebyggande åtgärder efter läkemedelsavvikelser Kontakt med berörd personal Förbättra rutiner Motiverande samtal Förbättra informationen APT Kontakta ansvarig vårdgivare/chef Förebyggande åtgärder 5 32 Kontakt med närstående 3 11 Checklista upprättas 7 2 Införskaffa utrustning 3 1 Utbildning 8 7 Läkemedelsgenomgång Antal förebyggande åtgärder efter läkemedelsavvikelser Den stora förändringen i förebyggande åtgärder är att antalet återkopplingar till arbetsplatsträffen (APT) har ökat.

29 28 Riskområde fallolyckor Ett annat riskområde inom kommunal hälso- och sjukvård och social omsorg är fallskador. Fallolyckor under perioden 2006 till 2013 År Ordinärt boende Särskilt boende LSS Adm. omr. MAS *35 *113 Summa *Felregistrerat adm. omr men utredning med orsak, akuta åtgärder samt förebyggande åtgärder är genomförda för alla registrerade avvikelser. Kända fallriskfaktorer är demenssjukdom, yrsel, balanssvårigheter, viss läkemedelsbehandling som till exempel sömntabletter, lugnande läkemedel mot oro och ångest, blodtryckssänkande behandling men även undernäring ökar risken för att falla. I Tomelilla kommun bedrivs ett systematiskt och preventivt fallriskarbete. Det finns en rad fallpreventiva åtgärder som vidtas för att minska risken för fall. I Tomelilla kommun används instrumentet Down Fall Risk Index vid fallriskbedömning (Inventering av: Tidigare olyckor, Mediciner, Sensoriska funktioner-syn hörsel, Kognitiva funktioner, Gångförmåga). Alla brukare som flyttar in på ett särskilt boende ska erbjudas en preventiv fallriskbedömning. Det har endast skett i låg omfattning. Brukare som bor i ordinärt boende erbjuds först efter bedömning av sjuksköterska en preventiv fallriskbedömning. Efter en preventiv fallriskbedömning erhåller brukare och omvårdnadspersonal individuella instruktioner/ordinationer av sjukgymnaster och eller arbetsterapeut. I ordinärt boende motiveras brukaren att eliminera orsaker som kan bidra till en fallolycka genom att uppmuntras att se över belysning, sladdar, mattor och trösklar. Riskinventering sker via uppsökande verksamhet för alla 80 år eller äldre.

30 29 Fallolyckor 2012 och 2013 fördelat på vårdformen Antal personer som hade fallolyckor under 2013 Fallolyckorna som inträffar sker relativt jämt fördelat mellan de särskilda boendeformer och ordinärt boende. Det är noterbart att 106 personer i de särskilda boende har haft en fallolycka under I det ordinära boendet har 145 personer upplevt en fallolycka under Det bör särskilt uppmärksammas att redovisningen av fallolyckorna är över ett år och därmed är det olika personer som är inblandade i fallolyckorna.

31 30 Var sker en fallolycka? Vid vilka tider på dygnet sker fallolyckorna? Könsfördelning av fallolyckor Antal M K

32 31 Skador som följd av fallolyckor Anta Antal frakturtyper Armfraktur Höftfraktur Benfraktur Bäckenfraktur Av cirka 950 fallolyckor ledde 10 fallolyckor till en fraktur. 75 procent av fallolyckorna gav ingen skada eller symtom. Det är viktigt att det preventiva arbetet fokuserar på strukturerade åtgärder som förhindrar fall genom att bättre anpassa boendet, utprovning av hjälpmedel och då företrädesvis gånghjälpmedel, översyn av läkemedel och eventuellt utsättning av läkemedel som kan ge upphov till biverkningar såsom dåsighet, yrsel och trötthet, faktorer som kan öka benägenheten att råka ut för en fallolycka. Detta arbete leds av kommunens sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Det är dock viktigt att ha i åtanke att det är svårt att helt förhindra fallolyckor då inte alla bakomliggande orsaker går att eliminera beroende på en eller flera sjukdomar som ökar risken för att råka ut för ett fall.

33 32 Åtgärder efter en fallolycka Ingen åtgärd Hjälpmedelsöversyn Råd och rekommendationer Förebyggande åtgärder 89 Forts. enl. tid.rehabutredning Fallkonferens Läkemedelsgenomgång Funktion/aktivitetsbedömning Motiverande samtal Det bör uppmärksammas att en fallolycka kan leda till en eller flera åtgärder. Fallolyckorna har i cirka 70 procent av fallen lett till en åtgärd. Detta betyder att vid cirka 950 fallolyckor utfördes 684 åtgärder för att förhindra framtida fallolyckor. Riskområde medicintekniska hjälpmedel och rehabilitering Medicintekniska hjälpmedel och inte utförd rehabilitering är ett annat riskområde inom vård och omsorg. Antal patienter 2012 och 2013 som hade avvikelser på sina medicintekniska hjälpmedel Antal patienter som fick avvikelser i sina medicintekniska hjälpmedel Antal patienter som fick avvikelser i sina medicintekniska hjälpmedel 2013 Särskilda boenden Ordinärt boende LSS

34 33 Antal avvikelser 2012 och 2013 på medicintekniska hjälpmedel Medicintekniska avvikelser Medicintekniska avvikelser 2013 Särskilda boenden Ordinärt boende LSS Detta är en låg nivå rapporterade medicintekniska hjälpmedel med tanke på den mängd hjälpmedel (> 1000 årligen ordinerade hjälpmedel) som är ordinerad till patienterna i Tomelilla kommun. Avvikelser inom rehabilitering Antal avvikelser Antal avvikelser 2012 LSS Ordinärt boende Särskilda boenden - Orsaker till avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering Orsakerna till avvikelserna är bland annat bristande kunskaper hos den enskilde brukaren, närstående eller personal om användningen av hjälpmedlet eller utförandet av rehabiliteringen. Det finns också en brist i rutinerna för hur och när en arbetsterapeut eller sjukgymnast ska tillkallas när brukaren avböjer träning.

35 Åtgärder för att förhindra avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering Utöver att brukare, anhöriga och medarbetare erhåller individuella instruktioner/ordinationer av sjukgymnaster och eller arbetsterapeut är det viktigt att utveckla en fortbildning för cheferna i rutinerna inom medicintekniska hjälpmedel och rehabilitering. Utbildningen kommer bland annat att innehålla Tillämpningsanvisningar för hjälpmedel. Rutiner för funktionskontroller. Rutiner vid signering. Ordinationer. Journalföring rehabiliteringsplan. Rutiner för egenkontroll av chefens ansvar Avvikelsehantering för rehabilitering och medicintekniska hjälpmedel. 34

36 Riskområde trycksår Trycksår som uppstår i vården rapporteras som en avvikelse i vården. Statusen på antalet brukare med trycksår är en nationell indikator av vårdens kvalitet. Punktprevalensmätning för trycksår har genomförts 2013 under vår och höst. Cirka 300 personer inom hemsjukvården i Tomelilla riskbedömdes vid varje tillfälle. Mätning av trycksår Riket % Tomelilla % Ökad risk för 12 4 tryckskada Hade en tryckskada Punktprevalensmätning visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle. Punktprevalensmätningen av trycksår bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Den metod som tillämpades var Norton. Riskbedömning innebär att man bedömer om patienten löper ökad risk att drabbas av trycksår. Om det finns en ökad risk ska åtgärder sättas in som förebygger trycksår som till exempel tryckavlastande madrasser Utbildning av omvårdnadspersonal i sår- och trycksår Antal 72 35

37 36 Riskområde infektioner och smittspridning Vårdrelaterade infektioner ska betraktas som en avvikelse och ska rapporteras i avvikelsesystemet. I hemsjukvården i Tomelilla kommun vårdas brukare med multiresistenta bakterier. Det finns dock generellt en god följsamhet till basala hygienrutiner, klädrutiner och rutiner vid vård av brukare med multiresistenta bakterier eller vård av brukare med blodburen smitta. Medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättar vid behov individuella rutiner för brukare med multiresistenta bakterier ska kunna medverka i sociala samkväm.

38 37 Riskområde felaktig, fördröjd eller utebliven vård Vårdplaneringar 2009, 2010, 2011, Personligt möte på sjukhus Förenklad vårdplanering Vårdplanering i hemmet Möte per telefon SSK deltog inte i mötet, endast dokumenterat Resultat Endast rehabilitering är berörd Summa Möte per telefon har fördubblats mellan åren 2012 och Förenklad vårdplanering har halverats mellan åren 2012 och Antal avvikelser över felaktig eller fördröjd informationsöverföring vid vårdplaneringar mellan sjukhus och hemsjukvård i Tomelilla kommun under åren 2009, 2010, 2011, 2012, Orsaker till felaktig eller fördröjd informationsöverföring vid vårdplaneringar Bristande kunskaper hos sjukhus personalen för att kunna bedöma och avgöra en enskild persons behov av åtgärder av den kommunala hemsjukvården. Bristande kommunikation eller tolkningar mellan olika yrkeskategorier på sjukhus och kommunal hemsjukvård. Bristande dokumentation eller vårdplanering (avsaknad av läkemedel, fel läkemedelslistor, felaktiga doser, inga hjälpmedel, inga ordinationer eller fel ordinationer). Bristande samverkan mellan vårdgivare och vårdnivåer. Det bör framhållas att den kommunala hemsjukvården, framförallt den kommunala sjuksköterskan, har identifierat ovanstående brister och ingen brukare har fått någon felbehandling.

39 38 Åtgärder för att förhindra fördröjd vård Rutiner för rapportering av avvikelser när rutinerna vid vårdplaneringen inte följs. Samverkans möte sker regelbundet mellan vårdplaneringsteamet på Simrishamns sjukhus och Ystads sjukhus. Under 2011 infördes ett elektroniskt vårdplaneringssystem som används när en patient bedömts som utskrivningsklar av ansvarig läkare på sjukhuset. Inbyggda rapporter och meddelande moduler har förbättrat och förenklat kommuniceringen mellan sjukvårdshuvudmännen. Inom hemsjukvården finns det särskilda sjuksköterskorna som ansvarar för den samordnade vårdplaneringen. På detta sätt erhåller dessa sjuksköterskor en betydande erfarenhet av vårdplaneringar. Inom rehabilitering finns det också ett urval av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som genomför vårdplaneringar.

40 39 Riskområde demenssjuka Att vara beslutsoförmögen utgör ett observandum vad gäller patientsäkerheten. För dessa personer är det viktigt att alla rutiner för genomförandet av vården fungerar. Socialstyrelsen har även förtydligat kraven på bemanning i demensomsorgen. Vård och omsorgsnämnden ska enligt denna föreskrift ta reda på vilka insatser varje person behöver och fatta beslut om detta. Detta är ett förändrat synsätt, där den individuella planeringen är avgörande för bemanningen, inte som i dag, boendeformen. I föreskriften framgår att kommunerna måste skärpa kontrollen av alla särskilda boenden där personer med demenssjukdom bor. Vård och omsorgsnämnden ska regelbundet följa upp hur varje enskild person har det och om personalen räcker till. Bemanning under natten på Särskilda boende i Tomelilla kommun Särskilda boenden Nattbemanning Antal boendeavdelningar Antal personer Byavången 4 5 Valkyrian 2 4 Brinkehem 2 3 Norrevång 3 3 På Byavången är nattpersonalen placerad på demensenheterna. En av nattpersonalen på demensboende måste vid dubbelbemanning hjälpa till på de övriga fyra avdelningarna under kortare tid. På Valkyrian organiseras placeringen av nattpersonalen beroende på vårdtagarnas oro. Är vårdtagarna oroliga placeras personalen på de olika våningsplanen När vårdtagarna är lugna sitter personalen gemensamt på plan 1 eller plan 2. Det bör särskilt framhållas att Valkyrian inte har någon formellt etablerad demensenhet. På Brinkehem organiseras placeringen av nattpersonalen på motsvarande sätt som på Valkyrian. Är vårdtagarna oroliga vistas personalen på den demensenhet där brukaren är orolig. När vårdtagarna är lugna sitter personalen i ett gemensamhetsutrymme. På Norrevång är nattpersonalen alltid placerade på demensenheten. Det bör framhållas att extra personal kan förstärka demensenheterna om nattbemanningen inte skulle vara tillräcklig.

41 40 Inventering av demenssjuka på särskilda boende i Tomelilla kommun i MARS månad 2012, 2013 och 2014 Särskilda boenden Demensdiagnos Ej anpassat demens boende Dement beteende Saknar diagnos Byavången Valkyrian Brinkehem Norrevång Summa I särskilda boenden har antalet personer med demenssjukdom ökat mellan åren. I avsaknaden av anpassade demensboenden har cirka 15 till 20 särskilda boendeplatser fått erbjudas till demenssjuka. Men MAS rutinerna för en säker vård föreskriver att innan en särskild boendeplats erbjuds till en demenssjuk ska en riskbedömning ha utförts av demensteamet och MAS. Demenssjuka i ordinärt boende/hemsjukvården i Tomelilla kommun i MARS månad 2012, 2013 och 2014 Ordinärt boende Demensdiagnos Dement beteende Saknar diagnos Hemtjänst söder Hemtjänst Centrum Hemtjänst Väster Hemtjänst Brösarp Summa Skattning över var de demenssjuka i ordinärt boende befinner sig i sin sjukdom (i särskilt boende tillhör samtliga gruppen svår demens) Stadium År 2012 % Mild demens 25 5 Medelsvår demens Svår demens År 2013 %

42 41 Behov av ytterligare boendeformer för demenssjuka Behov av demenslägenheter Antal Konvertering av särskilda boendeplatser till demens boende 15 Svårt demenssjuka i ordinär boendeform som är i behov av ett demensboende 3 Ytterligare behov av demens boende Cirka 18 till 20 Åtgärder för ökad patientsäkerhet för demenssjuka BPSD kvalitetsregister Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD BPSD Antal riskbedömningar och åtgärder under mars månad 2013 och 2014 BPSD Riskbedömning Åtgärder Ej gjorda uppföljningar Avslutade på grund av dödsfall Brinkehem Byavången 2 * 2 * - * 3 0 Norrevång *Endast rapporterat på papper. Ett datastödjande program har införts på demensenheterna på Norrevång och Brinkehem. BPSD registret har som syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden för personer i sin demenssjukdom som har beteendemässiga och psykiska symtom. Vid tillämpning av registret för BPSD kartläggs allvarlighetsgraden av BPSD, kartläggning av aktuell läkemedelsbehandling, checklista över tänkbara orsaker till beteende och psykiska symtom samt ger förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska orsakerna till beteendet och de psykiska symtomen. Under våren 2012 utbildades BPSD administratören och enhetschef på de särskilda boendena Norrevång och Brinkehem i kvalitetsregistret BPSD. Under hösten 2012 genomgick enhetschef och BPSD administratör på det särskilda boendet Byavången utbildningen. Denna utbildning ger: Samtlig personal på enheten fri tillgång till webbaserade, interaktiv utbildning. Fri tillgång till egna data (kvalitetssäkring).

43 42 Fritt tillträde till årlig nätverksträff/utbildningsdag för BPSDadministratörer. Stöd via hemsida och kontakt. Geriatriskt utvecklingscentrum - utbildning för chefer för demensenheter och sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för demensenheter. Enhetscheferna för demensenheterna på Norrevång, Brinkehem, Byavången samt enhetschefen för hälso- och sjukvården kommer att genomgå utbildningen. Innehåll Alzheimers sjukdom. Frontallobsdemens. Vaskulär demens. Depression och förvirringstillstånd. Omvårdnad professionellt förhållningssätt. Juridiska rättigheter. Att vara närstående. Att vara personal, arbetstillfredsställelse. Information om aktuell forskning. Handledning Demenssjuksköterskan och Silviasystern genomför brukarrelaterad handledning till omvårdnadspersonal på demensboende. Handledningens innehåll är att ge omvårdnadspersonalen ett stöd hur de ska bemöta den demenssjuke. Demenssjuksköterskan handleder omvårdnadsansvariga sjuksköterskor för demensenheterna och en arbetsterapeut och en sjukgymnast i inte brukarspecifik handledning var sjätte vecka. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten har sedan fått uppdraget att orientera kollegerna i demenssjukdomen vid en rehabilitering av en demenssjuk. Handledning för omvårdnadsansvarig sjuksköterska är att ge redskap i bemötandet av den demenssjuke för att sjuksköterskan ska kunna ge ett stöd till omvårdnadspersonalen. Demenssjuksköterskan ger också handledning till sjuksköterskan som är behovsrelaterad och brukarspecifik.

44 43 Samverkan med brukare och närstående Brukaren och närstående är endast i undantagsfall involverade i patientsäkerhetsarbetet i Tomelilla kommun. I de fall närstående har blivit involverade i utredningen är när de har kontaktat MAS. I dessa fall sker rapportering om åtgärder i nära dialog (muntligen och skriftligen) med den närstående (ofta är det svårt att kommunicera direkt med brukaren) samt i vissa fall sker uppföljningen av åtgärderna i den enskildes hem. Avvikelsrapporter från vårdpersonalen har inte i något fall under 2013 lett till ett deltagande från patient och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska ge brukarna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Enligt hälso- och sjukvårdslagens paragraf 2a ska vården bygga på respekt för brukarens självbestämmande, och brukaren ska få information om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Vården och behandlingen ska så lång det vara möjligt genomföras i samråd med brukaren. Frågan är hur samrådet ska gå till. En grundförutsättning som många är överens om är att brukaren behöver tillgång till kunskaper och evidens för att kunna medverka om sin egen hälsa. Vet brukaren inte vilka åtgärder som är möjliga och vad dessa innebär kan brukaren inte heller delta i beslutet om sin behandling efter en avvikelse i vården.

45 Synpunkter och klagomål 2012 och 2013 på hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen Inkomna synpunkter och klagomål hanteras utan dröjsmål. Verksamheten har rutiner för utredning och återkoppling, vilket innebär att någon ansvarig person kommer att ta kontakt med brukaren inom två veckor. Alla inkomna blanketter diarieförs. Synpunkter och klagomål kan också utföras direkt via ett webbformulär på Tomelilla kommuns hemsida. Omsorg 2012 Klagomål 2012 Positiva synpunker 2013 Klagomål Summa Omsorg Hälso- och sjukvård Klagomål Positiva Klagomål synpunkter Summa Hälso- och sjukvård Positiva synpunkter 2013 Positiva synpunkter 44 Totalt Omsorg och Hälso- och sjukvård 2012 Klagomål 2012 Positiva synpunkter 2013 Klagomål Positiva synpunkter Inga av klagomålen eller synpunkterna visade något systematiskt fel. Varje ärende har handlagts individuellt. Under 2012 och 2013 inkom inga synpunkter och klagomål via patientnämnden.

Patientsäkerhetsrapport

Patientsäkerhetsrapport TOMELILLA KOMMUN Patientsäkerhetsrapport 2014 2015-03-31 Jonny Larsson Tomelilla kommun Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Mål för patientsäkerhetsarbetet 3 Strategi för ökad patientsäkerhet 5 Åtgärder

Läs mer

2011 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun

2011 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun 2011 2011 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun Vård- och Omsorg Jonny Larsson Tomelilla Kommun 2012-03-01 1 Innehåll Sammanfattning... 2 Mål... 3 Strategi för ökad patientsäkerhet... 4 Hur har patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

2012 Patientsäkerhetsrapport. Tomelilla kommun. Jonny Larsson

2012 Patientsäkerhetsrapport. Tomelilla kommun. Jonny Larsson 2012 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun Jonny Larsson 2013-03-01 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Mål för patientsäkerhetsarbetet 4 Strategi för patientsäkerheten 6 Åtgärder för patientsäkerhet

Läs mer

Tomelilla kommun kan ge en vård som ger trygghet för den sjuke?

Tomelilla kommun kan ge en vård som ger trygghet för den sjuke? Tomelilla kommun kan ge en vård som ger trygghet för den sjuke? Vården i hemmet ska ge trygghet för den äldre personen och anhöriga. Hemsjukvården ska fungera dygnet runt, året runt Vårdtagare i hemsjukvården

Läs mer

Kallelse med föredragningslista

Kallelse med föredragningslista Tomelilla kommun Vård och omsorgsnämnden Ledamöter kallas Ersättare underrättas Tid: Torsdagen den 28 maj 2015 kl. 08.30 Plats: Brinkehem, Brösarp Kallelse med föredragningslista Ärenden 1 Val av justerare

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende

År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende 2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB A&O Ansvar och Omsorg AB Riggargatan 2016 1 2017-02-13 Riggargatan A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2016 Avvikelser Samtliga avvikelser registrerades och dokumenterades.

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6) Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering Gäller from Ersätter

Riktlinjer för Avvikelsehantering Gäller from Ersätter RIKTLINJE Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering RUTIN Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 161015 Gemensam med Regionen:

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare [Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Riktlinjer för Läkemedelshantering

Riktlinjer för Läkemedelshantering Riktlinjer för Läkemedelshantering Antagen av: Utbildnings- och omsorgsnämnden, 2018-12-04 135 Senast reviderad: ÄKF-nummer: Handläggare/författare: Britta Gustavsson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Läs mer

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren

Läs mer

Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg

Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg RUTIN FÖR Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg Antaget av Medicinskt ansvariga Antaget 2019-05-25 Gäller för Enheter där hälso- och sjukvård samt social omsorg utförs inom avdelningen

Läs mer

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter 2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse år 2016

Patientsäkerhetsberättelse år 2016 VON 2016/00016 nr 2271 Patientsäkerhetsberättelse år 2016 2017-02-21 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Övergripande mål och strategier... 3 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28 TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

År Kontakt med läkare + HSL Läkemedelshantering Delegering

År Kontakt med läkare + HSL Läkemedelshantering Delegering Bilaga 1. Bergsunds vård- och omsorgsboende B-huset plan B4+B5 Bergsund drivs på entreprenad av Temabo AB. Enheten består av två våningsplan och har plats för 31 personer. Inkontinens-, nutritions- och

Läs mer

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård Sida 1 (6) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-05-22 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård, omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-012-02

Läs mer

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Patientsäkerhetsberättelse 2015 Attendo Postiljonen Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt Attendos rutiner och riktlinjer.

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål 1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet

Läs mer

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och

Läs mer

Rutin för BPSD-registrering 12. 4.

Rutin för BPSD-registrering 12. 4. Rutin för BPSD-registrering 12. 4. BPSD-registret är ett nationellt kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom för att minska beteende och psykiska symtom

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Fallprevention och insatser vid fallolycka

Fallprevention och insatser vid fallolycka Sida 1 (7) 2016-05-02 Fallprevention och insatser vid fallolycka MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm. www.stockholm.se/masmarinnerstaden Sida 2 (7) Innehåll

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Attendo Flottiljen År 2018 Datum och ansvarig för innehållet Jeanette Danielsen 2019-02-25 Sida 2 av 9 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3

Läs mer

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen)

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) 1(8) Socialförvaltningen Socialförvaltningen Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2014 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599)

Läs mer

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Allmän information. Personal. Bemanning. Utbildning/fortbildning. 1. Enhetens namn. 2. Antal kunder fördelat på kvinnor och män. Kvinnor.

Allmän information. Personal. Bemanning. Utbildning/fortbildning. 1. Enhetens namn. 2. Antal kunder fördelat på kvinnor och män. Kvinnor. Allmän information 1. Enhetens namn 2. Antal kunder fördelat på kvinnor och män. Kvinnor Män Personal Bemanning 3. Motsvarar bemanningen av medarbetare den mängd som behövs för att kunden ska få sina insatser

Läs mer