Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna.

Transkript

1 Valfrihetens LOV En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Ingrid Hjalmarson Sven Erik Wånell Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2013:01 ISSN

2 FÖRORD Denna rapport har tillkommit på initiativ av PRO i Stockholms län som också bidragit med viss finansiering. Rapporten bygger på Äldrecentrums egna studier samt svenska studier och forskningsöversikter. Fokus är på hemtjänsten och konkreta exempel har främst hämtats från Stockholms stad. En förhoppning är att den ska kunna bidra till det goda samtalet om utvecklingen av en vård- och omsorg som sätter den äldre i centrum. Studien visar på att det återstår mycket, och att det inom många viktiga områden saknas tillräcklig kunskap. Regeringen har tillsatt en kommitté med uppdrag att utvärdera LOV. I denna rapport riktas ett antal utmaningar till kommittén. Rapporten har tagits fram av utredarna Ingrid Hjalmarson och Sven Erik Wånell. Faktainnehållet har granskats av forskningsledaren Lennarth Johansson och undertecknad. Stockholm Chatrin Engbo Direktör Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 1 INLEDNING... 3 UPPDRAGET... 3 BAKGRUND... 4 FRÅN ALLT I EGEN REGI TILL MÅNGFALD AV UTFÖRARE... 4 New public management ett nytt sätt att förmedla offentliga tjänster... 4 Beställare och utförare... 5 Konkurrensupphandlingens decennium... 5 Kundval betraktades som förutsättning för valfrihet... 7 Snabb ökning av privat drift under 2000-talet... 8 LAGEN OM VALFRIHETSSYSTEM (LOV)... 9 Motiven för lagen om valfrihetssystem... 9 Vad innehåller lagen om valfrihet? Skillnaden mellan LOU och LOV Allt fler kommuner tillämpar LOV Omvärldsförändringar LAGEN I PRAKTIKEN DEN ENSKILDES VAL Välja utförare, inte vad, vem, när Den enskildes möjlighet att välja och välja om Vem är den som väljer? Gynnas vissa grupper? KOMMUNERNAS ROLLER Biståndshandläggarens roll Informationskanalerna Förfrågningsunderlaget Skyldigheten att utse utförare för den som inte väljer själv Kommunens skyldighet att följa upp FÖRETAGEN Etableringsfrihet Kraven på ekonomisk kapacitet Konkurrensneutralitet Ersättningsnivåerna HUR HAR LOV PÅVERKAT HEMTJÄNSTEN? Påverkar LOV kvaliteten? Påverkar LOV arbetsmiljön? Ökar eller minskar kostnaderna? Samverkan Olika förutsättningar i glesbygd och tätort... 39

5 REFLEKTIONER Brukaren i centrum Blev det bättre? Maktförskjutning till företagen? Styra med ersättningen Stöd att välja REFERENSER BILAGOR BILAGA 1. ANDEL SOM HAR HEMTJÄNST FRÅN PRIVAT UTFÖRARE I STOCKHOLMS LÄN BILAGA 2. UTDRAG STOCKHOLMS STADS FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG FÖR HEMTJÄNST... 52

6 SAMMANFATTNING Lagen om valfrihetssystem (LOV), som trädde i kraft 2009, infördes för att stimulera kommuner och landsting att införa kundval. Denna rapport har kommit till på initiativ av PRO i Stockholms län. Den bygger på Äldrecentrums studier samt svenska studier och forskningsöversikter. Syftet med rapporten är att belysa syftena med lagen och förutsättningarna för att de ska uppnås. Fokus är på hemtjänsten och konkreta exempel på hur LOV förverkligats har främst hämtats från Stockholms stad. LOV reglerar förhållandet mellan en kommun och utförare som vill etablera sig inom ramen för ett valfrihetssystem. Med lagen vill regeringens sätta brukaren i fokus, bidra till maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ge ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald och därmed bättre kvalitet på tjänsterna. Enligt LOV ska alla landsting sedan den 1 januari 2010 ha vårdval i primärvården. I landstingens övriga verksamheter och i kommunernas verksamheter är det upp till varje kommun eller landsting att utforma och införa system enligt LOV. I oktober 2012 hade 129 kommuner infört LOV och ytterligare 42 kommuner hade fattat beslut om att införa LOV. Där LOV tillämpas kan alla företag som uppfyller de villkor kommunen ställt upp bli godkända som utförare. Ersättningen för tjänsten är fast och lika för alla utförare. Brukarna av tjänsterna har enligt LOV möjlighet att välja bland utförarna i kommunens kundvalssystem men kan inte bestämma över tjänstens innehåll, när eller vem som utför den. Den enskilde Flera studier visar att det är få äldre som aktivt väljer utförare, men de flesta ser det som positivt att kunna välja och att kunna byta hemtjänstenhet. Samtidigt visar olika studier att det är svårt för många äldre att välja. Det handlar ofta om personer som behöver anpassa sig till att inte längre kunna klara sig själva. Speciellt svårt är det att göra ett val när hjälpbehov uppstår akut eller när biståndet gäller personer med demenssjukdomar eller andra former av kognitiv svikt. Kommunernas och landstingens roller Landstingen och kommunerna finansierar tjänsterna och prissätter dem. De ansvarar för förfrågningsunderlagen och för att reglerna om konkurrensneutralitet i LOV följs. Kommunerna och landstingen ansvarar också för att allmänheten har tillgång till saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig information om utförarna. Stockholms stad redovisar den informationen på sin hemsida (Jämför Stockholm). I slutet av januari 2013 fanns det i hela staden 235 kommunala eller privata hemtjänstenheter. En genomgång visade att företagens presentationer ofta är till förväxling lika. 1

7 Kommunerna och landstingen ansvarar även för att det finns ickevalsalternativ för de som inte kan eller vill välja samt för att följa upp kvaliteten. De ska också samverka för att förbättra insatserna och hushålla med samhällets resurser. För kommunerna tillkommer uppgiften att ansvara för myndighetsutövningen. Konkurrensneutralitet Lagens syfte är att det ska råda konkurrensneutralitet mellan de kommunala enheterna och företagen. Det är en fråga som uppmärksammas av företrädare för företagen. Det finns en oro att kommunerna ska favorisera de egna enheterna. Konkurrensverket pekar på behovet av tillsyn för att hindra att konkurrensen snedvrids genom att företagen underpresterar och avviker från avtalsreglerade grundkrav angående kvaliteten. Privata företag har till skillnad mot kommunala enheter rätt att utföra tilläggstjänster. Effekterna av LOV föremål för statlig utredning Regeringen har tillsatt en utredning för att utvärdera effekterna av LOV. Enligt kommittédirektiven (2012:91) ska utredningen särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna. och för utvecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. En fråga som behöver uppmärksammas är vad det innebär att brukaren är i centrum. Räcker det att bara få välja vilket företag som utför hemtjänsten? Ett viktigt syfte med lagen var att, genom ökad mångfald, nå bättre kvalitet. Det finns ännu ingen forskning som kan belysa om dessa gynnsamma förhållanden faktiskt uppstått och om de i så fall lett till en förbättrad kvalitet. En av de frågor som ställs i de olika forskningsrapporterna om LOV gäller oro att resursstarka individer gynnas i förhållande till mer resurssvaga. Socialstyrelsen har i en rapport 2011 uppmärksammat att det finns en risk för att fler aktörer gör det svårare att samordna vården och omsorgen något som främst drabbar de allra mest sjuka. Erfarenheter från Stockholm bekräftar detta. Det finns ingen forskning som tyder på att konkurrensutsättning sänker kostnaderna. Frågan ställs istället om LOV bidrar till att öka kostnaderna? Det finns enligt några studier tecken på det. Många aktörer ger ökade transaktionskostnader, kostnader för information och uppföljning, fler och längre resor samt försvårar och fördyrar samverkan mellan vårdgivare. Ett motiv för att ha fler aktörer än kommunen var att konkurrensen skulle gynna personalen. Det finns inga resultat som pekar på förbättrade förhållanden för personalen. Tvärtom visar studier att personalen nu har högre arbetsbelastning, lägre grad av anställningstrygghet och arbetstillfredsställelse. 2

8 INLEDNING Uppdraget Denna rapport har tillkommit på initiativ av PRO Stockholms län. Syftet är att beskriva lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), dess syften och belysa förutsättningarna för att uppnå dem och i vilken mån man kan uttala sig om lagen uppnått sina syften. Ett område som särskilt ska belysas är hur lagen har påverkat brukarna. Har de enskildas inflytande över sitt liv stärkts och har kvalitén i äldreomsorgen förbättrats? Frågorna gäller också om mångfalden bland utförarna har ökat i form av att det uppstått olika alternativ vad gäller t.ex. inriktning på olika grupper av omsorgstagare eller olika sätt att utföra insatserna på. I rapporten redovisas också kommunernas och företagens roller. Fokus i denna rapport är på hemtjänsten och konkreta exempel på hur lagen tillämpas har hämtats från Stockholms stad. Rapporten bygger på studier Äldrecentrum genomfört och svenska studier och forskningsöversikter från de senaste sex åren, företrädesvis genomförda av olika myndigheter. Aktuell forskning har inhämtats genom dessa rapporter, Äldrecentrum har för denna studie inte genomfört någon egen systematisk litteraturöversikt. 3

9 BAKGRUND Inledningsvis belyser vi utvecklingen, från 1980 talet då i stort sett all hemtjänst var i egen regi till dagens situation då nästan två tredjedelar av hemtjänsten i Stockholms stad bedrivs av privata utförare. Från allt i egen regi till mångfald av utförare Utvecklingen, från 1980-talet fram till nu, har inneburit stora förändringar för hemtjänsten. En ambition har varit att möjliggöra för fler äldre att bo kvar i sina hem. Den så kallade kvarboendeideologin har varit ledstjärna för äldreomsorgen allt sedan ett riksdagsbeslut 1956, men förutsättningarna för äldre att bo hemma skapades först från mitten av 1980-talet i takt med att hemtjänst och hemsjukvård byggdes ut och den avancerade hemsjukvården i hemmet utvecklades. Andra förändringar som har påverkat utvecklingen inom hemtjänst är att vårdtiderna på sjukhus har förkortats och fler äldre lever med sjukdomar tack vare en förbättrad sjukvård. En lägre andel äldre bor i särskilt boende i jämförelse med för 20 år sedan. De insatser som åläggs hemtjänst har som en följd av detta blivit alltmer komplexa och omfattande och förutsätter samarbete mellan hemtjänst och hemsjukvård. På 1980-talet drevs i princip all hemtjänst i Stockholms stad i kommunal regi. Blomsterfonden och Isaac Hirschs seniorbostäder erbjöd i begränsad omfattning hemtjänst i egen regi för sina hyresgäster. Det fanns också några enskilt drivna ålderdomshem och sjukhem, såsom Danvikshem, Borgerskapets Änkehus, Stockholms sjukhem och Stora Sköndal. På samma sätt drevs vårdcentralerna i landstingets regi. Det gemensamma ansvaret för vård och omsorg, såväl för finansiering som utförande, var en självklarhet. New public management ett nytt sätt att förmedla offentliga tjänster Under 1980-talet introducerades nya tankar om ledning, styrning och organisering av kommunernas verksamhet, främst inspirerade av den så kallade New Public Managementrörelsen (NPM). NPM kan sägas innehålla ett kluster av idéer som är lånade från näringslivet och de privata företagens metoder att styra sina organisationer. NPMrörelsen har sitt ursprung i en kritik mot det traditionella sättet att utöva styrning och förvaltning inom offentliga organisationer. Ledord i NPM:s världsomfattande reformrörelse är bättre effektivitet, mer värde för (skatte)pengarna och bättre styrning och uppföljning. Metoder som förespråkas för att nå dessa idealtillstånd är bl a konkurrensutsättning, privatisering, målstyrning och decentralisering. Idéerna om att konkurrens- 4

10 utsätta och marknadisera offentlig sektor vilket debatterades intensivt under 1990-talet är i dessa dagar också ett faktum inom denna sektor (från Institutet för Kommunal ekonomi (IKE) hemsida, Företagsekonomiska institutionen vid Stockholms Universitet). Tankarna att förmedla offentliga tjänster på ett marknadsliknande sätt står i skarp konstrast mot de principer som gällde tidigare för att organisera offentlig verksamhet. Ett viktigt mål var att säkerställa en oväldig förvaltning. Inom offentlig förvaltning fanns en strävan efter att minska utrymmet för enskilda personer, både politiker och tjänstemän att berika sig på det allmännas bekostnad. Rättssäkra och rättvisa procedurer hamnade därmed i fokus för styrningen av förvaltningarna. (Kastberg 2010) Rothstein och Blomkvist (2002) konstaterade i en artikel om kundvalssystem att alla producenter inom offentlig verksamhet omfattas av kraven i grundlagen på saklighet, opartiskhet och allas likhet för lagen. De hade farhågor om att det fokus som valfrihet och konkurrens skapar om effektivitet och vinster inte bidrar till att det skapas incitament för rättvisa. Beställare och utförare För att kunna införa marknadsliknande styrformer i kommunerna och i landstingen krävdes att de kommunala förvaltningarna delades i två delar. En del där den verksamhet som skulle utföras beställdes och en del där tjänsterna utfördes. För äldreomsorgen innebar detta att den tidigare funktionen som hemvårdsassistent, med ett ansvar såväl för myndighetsutövningen som för att arbetsleda de vårdbiträden som utförde biståndet, delades i två delar. De som arbetade med myndighetsutövning blev biståndshandläggare och ingick i beställardelen. De andra blev enhetschefer inom utförarorganisationen. En ändring i kommunallagen 1991 gav kommunerna rätt att låta privata verksamheter ta över utförandet av tjänsterna. Lagändringen utgör den formella grunden för välfärdstjänster i privat regi (Szebehely 2011). Konkurrensupphandlingens decennium Efter valet 1991 fick Sverige en ny regering, som slog fast fyra stora uppgifter som skulle dominera regeringens arbete under denna mandatperiod. Den tredje av dem var att förbättra vår välfärd och sociala omsorg genom den valfrihetsrevolution i välfärdspolitiken som vi kommer att inleda och genom särskilda insatser för de sämst ställda. Ett första steg mot öppna marknader för offentliga tjänster var att kommunerna började handla upp entreprenader för olika tjänster. I början av 90-talet etablerade sig många mindre lokala företag, som efter hand köptes upp av större företag med hela landet som verksamhetsområde. Innehållet i entreprenadavtalen breddades från servicetjänster som matdistribution och städning till hela verksamheter där vård och omsorg också ingår. 5

11 Kommunfullmäktige i Stockholms stad beslutade 1993 att genomföra ett program för konkurrensutsättning av stadens olika verksamheter. Ambitionen var att 20 procent av stadens verksamhet skulle konkurrensutsättas årligen med start Målet var således att all verksamhet skulle vara konkurrensutsatt inom en femårsperiod. Efter valet 1994 skiftade majoriteten i staden och en koalition bildades mellan Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet. Koalitionen beslöt den 16 december 1994 att avbryta konkurrensprogrammet i avvaktan på en utvärdering av programmets effekter. Utvärderingen genomfördes av Institutet för Kommunal Ekonomi (IKE) vid Stockholms Universitet. Den visade positiva effekter och den 20 maj 1996 antog kommunalfullmäktige en ny strategi för konkurrensutsättning benämnd Upphandling Utgångspunkterna i denna policy var att: Rätt utformad och genomförd anbudsupphandling leder generellt sett till att stadens verksamheter kan förbättras. Rätt utformad och genomförd anbudsupphandling är förenlig med principerna för den generella välfärdspolitiken och andra väsentliga politiska mål för de kommunala verksamheterna. Andra viktiga utgångspunkter i policyn var kvalitetskrav på upphandlade tjänster, användarsamråd och användarinflytande, information till anställda och utnyttjande av de anställdas erfarenheter vid förfrågningsunderlag samt vid utformandet av anbud från egen regi, insyn m.m. Fram till valet i september 1998 fungerade upphandlingspolicyn Upphandling 1996 som gällande styrdokument för upphandling inom Stockholms stad. Efter valet 1998 antogs den 26 april 1999 en ny policy för Upphandling, konkurrens och valfrihet av de borgerliga partier som då hade majoriteten i kommunfullmäktige. Enligt denna policy skulle all verksamhet som inte innefattade strategiska ledningsfunktioner eller myndighetsutövning upphandlas i konkurrens. Målet var att säkerställa önskad kvalitet samtidigt som kostnaderna skulle pressas. Samtliga nämnder var ålagda att årligen redovisa en aktivitetsplan för upphandlingen i konkurrens. I programmet ingick även att underlätta för de anställda i kommunala enheter att knoppa av verksamheter genom att starta eget och driva enheterna vidare, i privat regi på uppdrag av Stockholms stad. I en uppföljning 2002 av två avbrutna entreprenader (Hjalmarson 2003) konstateras inledningsvis att avbrutna entreprenadupphandlingar är en relativt ny företeelse inom äldreomsorgen. Att kommunen anser att samtliga inkomna anbud är för höga och istället ger uppdraget till den egna verksamheten. Under en rad år på 90-talet kunde anbudsupphandlingen ge mer äldreomsorg för pengarna. Har vi plötsligt kommit till vägs ände, där det 6

12 inte längre går att pressa kostnaderna ytterligare? Vi kanske inte ens kan bedriva verksamheten inom de ramar som redan finns? Kvalitet och valfrihet betonas Under början av 2000-talet framstod problemen med upphandling i konkurrens allt mer tydligt, och kritiken kom både från beställare och från utförare. Ersättningsnivåerna hade hamnat så lågt att det inte fanns någon koppling mellan de kvalitetskrav nämnderna ställde och de medel som ställdes till förfogande. Kontraktstiderna innebar att verksamheten påverkades negativt inför varje ny konkurrensutsättning. Redan ett år innan avtalstidens slut fanns det risk för att utbildnings- och utvecklingsverksamhet avstannade, en entreprenör kunde vara tveksam till långsiktiga investeringar, t.ex. i personalens kompetens, och skifte av entreprenör vid ny upphandling var negativt för kontinuiteten i arbetet. Tankar föddes om att låta entreprenörerna driva en verksamhet där kontinuitet fick väga tyngre än anbudstider, och där den enskilde skulle kunna bli kunden i stället för kommunen. Att anbudsgivarna skulle tävla med kvalitet, inte priset, var en av de idéer som framfördes av såväl (M) som (S). Frågan om olika utförare blev mindre politiskt kontroversiell. Upphandlingarna skulle gå från att vara prisstyrda till kvalitetsstyrda, något som är betydligt mer komplext. Kundval betraktades som förutsättning för valfrihet Norén (2003) menar att svenska kundvalsmodeller innebär att politikerna utnyttjar medborgarnas aktiva val för att organisera offentlig verksamhet och att det är ett avsteg från den tidigare planeringsorienterade hierarkiska modellen. Enligt Norén bygger styrning med valfrihet på tre principer. De är att man bejakar medborgarnas egenintresse, att det finns fristående producenter som konkurrerar med varandra och en autonom organisering. Kommunernas uppgift är att skapa spelregler som gör att valfriheten kan utövas, konkurrens uppstå och negativa effekter förhindras. De offentliga marknaderna kallas ofta kvasimarknader för att skilja dem från andra marknader. Ferlie et al (1996) pekar på fem olika aspekter där de offentliga marknaderna skiljer sig ifrån den privata sektorn. De är 1. att offentliga sektorns organisationer inte syftar till att göra vinst 2. vad som produceras inom offentlig sektor bestäms av politiska beslut 3. den offentliga sektorn har en starkare reglering av att kunder ska behandlas lika 4. verksamheten är skattefinansierad och resurserna förmedlas via politiska prioriteringar 5. personalgrupperna inom offentlig verksamhet är professionella yrkesutövare med lång utbildning och stark ställning En annan egenskap hos tjänsterna på de offentliga marknaderna är att det finns en lag som ålägger kommunerna, landstingen eller staten, att till- 7

13 handahålla tjänsterna till medborgarna. Enligt (Besley och Ghatak 2003) kännetecknas offentliga tjänster av att det är tjänster som staten har ett särskilt ansvar för eftersom det inte går att förlita sig på att marknaden ska tillhandahålla dem i tillräcklig utsträckning. ( Kastberg 2011) Syftet med kundvalsmodellen i Stockholms stad var enligt tjänsteutlåtande till Stockholms kommunstyrelse (dnr /01) att ge brukarna möjlighet att välja mellan olika utförare av de tjänster, som biståndsbeslutet berättigar till. Kundvalsmodellen skall vara så konstruerad att den ger förutsättningar för att en mångfald av utförare skall kunna etablera sig och ge förutsättningar för konkurrens och kvalitet inom området. Snabb ökning av privat drift under 2000-talet Först ut att införa kundval var Nacka kommun, där denna form introducerades redan Stockholms stad införde kundval i hemtjänsten Stockholms stad aktualiserade i samband med detta hos regeringen att det fanns oklarheter i lagstiftningen kring hur en kundvalsmodell kan utformas för att inte strida mot regelverket för offentlig upphandling. Pensionärerna kan sedan dess välja vilken hemtjänstenhet som ska utföra hjälpen. Motiven för reformen var både att ge de äldre ett ökat inflytande och att stimulera utvecklingen inom hemtjänsten, bland annat genom ökad konkurrens. Under de första tio åren av 2000-talet har utvecklingen mot att allt mer av hemtjänsten utförs av privata aktörer varit snabb. Den 1 oktober 2001 var andelen som hade privat utförare av hemtjänst åtta procent av omsorgstagarna i hela landet, likaså åtta procent av all beviljad tid. I Stockholms stad var motsvarande andel 26 resp. 27 procent, i hela Stockholms län 20 resp. 22 procent (högst låg Nacka med 40 %). Den 1 oktober 2011 var andelen i riket 16 procent av omsorgstagarna och 20 procent av den beviljade tiden. I Stockholms stad var motsvarande andel 59 resp. 64 procent. I hela Stockholms län var den 50 resp. 56 procent (lägst: Botkyrka 1 %, Nykvarn, Sigtuna, Upplands-Bro, Vaxholm 0 %; högst Nacka med 100 %, se figur 1 och tabell 6 i bilaga 1). I landet hade således andelen fördubblats mellan 2001 och 2011, dock från en låg nivå. I Stockholms län hade andelen i det närmaste tredubblats, och i nio av länets 26 kommuner utfördes mer än hälften av hemtjänsten av privata aktörer. I Stockholms stad utförs nästan två tredjedelar av hemtjänsttimmarna av privata aktörer. Som framgår av nedanstående figur (figur 1) är andelen beviljade timmar av privata aktörer högre än andelen av omsorgstagarna i flertalet av länets kommuner. 8

14 70% 60% 50% 40% 30% 20% Riket Stockholms län Stockholm 10% 0% andel av omsorgstagare andel av utförd tid Figur 1. utvecklingen av andel omsorgstagare hos respektive beviljad tid av privata utförare, , Källa Socialtjänststatistiken för resp. år Ökningen av privata aktörer avser främst företag som drivs med vinstsyfte, medan non-profitverksamheternas andel av äldreomsorgen är relativt oförändrad över perioden , ca 2-3 procent. (Szebehely 2011). Lagen om valfrihetssystem (LOV) Motiven för lagen om valfrihetssystem LOV trädde i kraft 2009 och är ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). Någon av dessa båda lagar måste väljas om kommunen inte driver verksamheten i egen regi. Lagen infördes för att klarlägga rättsläget och för att stimulera kommuner och landsting att införa kundval. Valfrihetssystemen ska ge medborgarna möjligheten att välja mellan olika leverantörer av tjänster inom vård och omsorg. De förväntas ge incitament till att utbudet anpassas till den enskildes önskemål och att mångfald och kvalitet på så vis främjas. Ett medel för det är att skapa möjligheter för privata företag och organisationer att utföra tjänster som kommunen eller landstinget tidigare ensamma utfört i egen regi. I betänkandet LOV att välja (SOU 2008:15) redovisas utredarens uppdrag som främst att undersöka förutsättningarna för att ge äldre personer och personer med funktionsnedsättning en utökad möjlighet att välja utförare av socialtjänstinsatser. I regeringens proposition (2008/09:29) anför föredragande statsrådet att LOV är en del av strävandet att sätta brukaren i fokus, maktförskjutning 9

15 från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald. Genom det ökade brukarinflytandet ökar också kvaliteten på tjänsterna. Ett annat skäl till lagförslaget är att rättsläget har varit oklart om hur valfrihetsmodeller förhåller sig till upphandlingslagstiftningen (prop. sid 54). Vad innehåller lagen om valfrihet? LOV gäller vissa tjänster inom hälsovård och socialtjänst, som primärvård inom landstingen och äldreomsorg och omsorg om personer med funktionsnedsättning inom kommunerna. Alla landsting ska sedan den 1 januari 2010 ha valfrihetssystem. Det kallas ofta vårdval i primärvården. I landstingens övriga verksamhet och i kommunernas verksamhet är det upp till varje kommun eller landsting att utforma och införa system enligt LOV. Av lagen framgår att med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med (kap 1 1). Lagen ger landstinget/kommunen skyldighet att lämna information, om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med, till de enskilda personer som ska välja. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig (kap 9 1). För den som inte väljer ska landstinget respektive kommunen tillhandahålla ett så kallat ickevalsalternativ (9 kap. 2). Kommunerna och landstingen ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt (1 kap 2 ). Det är tillåtet att ställa särskilda sociala, miljömässiga och andra villkor (4 kap. 2). Däremot är det inte tillåtet att ställa som villkor att en utförare ska ha en bestämd juridisk form för att få lämna en ansökan (5 kap 1). Landstinget/kommunen kan utesluta en sökande bl.a. om denne gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och den upphandlande myndigheten kan visa detta (7 kap. 1 mom. 4). Andra uteslutningsskäl är t.ex. att leverantören är försatt i konkurs eller liknande, inte skött inbetalningar av skatt eller socialförsäkringsavgifter eller lämnat felaktiga uppgifter (LOV 7 kap 1 ). Den upphandlande myndigheten ska godkänna alla sökande som uppfyller de krav som angetts i annonsen och förfrågningsunderlaget och som inte uteslutits av skäl som finns i kap 7 1 (kap. 8, 1). LOV ger således företag etableringsfrihet inom de ramar lagen anger och de krav kommunen ställt upp i anbudsförfrågan. att utföraren inte är försatt i konkurs eller liknande I propositionen (2008/09:29 sid 73) tydliggörs att den ansvariga nämnden har ansvaret för hur verksamheten bedrivs oavsett om det är i egen regi eller upphandlat via LOU eller LOV. I propositionen varnar regeringen för att ställa för höga krav, eftersom det innebär att färre externa utförare kommer att vara intresserade och ha möjlighet att uppfylla kraven. Med för 10

16 många och för höga krav riskerar man en likritning av verksamheterna och att mångfald motverkas. Regeringen är dock tydlig med att kravet på att insatser enligt SoL ska vara av god kvalitet måste uppfyllas. Regeringen konstaterar samtidigt att Arbetet med kvalitetsfrågor inom socialtjänsten är synnerligen komplicerat och det råder total enighet bland myndigheter och forskare att det troligen återstår ett mångårigt arbete innan trovärdiga, och av alla aktörer accepterade, kvalitetskriterier kan presenteras och innan man har lyckats ringa in vilka kvalitetsaspekter som har en sådan angelägenhetsgrad att de bör preciseras i nationella kvalitetskrav. Kommunen ska behandla alla aktörer lika, ingen får gynnas eller missgynnas. Alla krav som ställs i förfrågningsunderlaget ska vara rimliga i förhållande till de mål som eftersträvas. Enligt regeringens mening bör högre krav kunna ställas avseende t.ex. ekonomisk kapacitet och omvårdnadskompetens på en leverantör som tillhandahåller ett särskilt boende än på en leverantör som tillhandahåller vissa hemtjänstinsatser (prop 2008/09:29 sid 62). Regeringens bedömning är att i de kommuner och landsting som väljer att införa valfrihetssystem enligt LOV kommer små företag och i synnerhet kvinnors företagande att främjas. Antalet små företag kommer att öka och en större mångfald av företag och organisationer som tillhandahåller vård- och omsorgstjänster kommer att finnas på marknaden (a.a. sid 132). Önskan att få fler aktörer och främja kvinnligt företagande gör att regeringen såg det som önskvärt att det ska gå att börja bedriva företag i liten skala. För att detta ska vara möjligt bör kommuner och landsting utforma sina förfrågningsunderlag så att även mindre företag kan uppfylla kraven (a.a. sid 62). Skillnaden mellan LOU och LOV Den grundläggande skillnaden mellan LOU och LOV är att enligt LOU träffar en kommun eller ett landsting efter upphandling i konkurrens avtal med en viss utförare om att bedriva viss tjänst, t.ex. att utföra hemtjänst i viss del av kommunen. Kontraktet avser viss tidsperiod, varefter ny anbudsupphandling ska genomföras. När LOV tillämpas kan alla företag som uppfyller de villkor kommunen/landstinget ställt upp bli godkänd utförare, och valet av företag är då den enskilde omsorgstagarens. Företagen garanteras således inga volymer, men har inom ramen för de kvalitetskrav som ställs etableringsfrihet. I upphandling enligt LOV är priset för tjänsten fastställd, och lika för alla utförare. LOV skapar jämfört med LOU bättre förutsättningar för långsiktighet och kontinuitet. LOU har nackdelar när den används inom vård och omsorg. Entreprenaden är tidsbegränsad, vilket motverkar kontinuitet, liksom långsiktiga satsningar på t.ex. personalens kompetensutveckling. Verksamhetsutveckling 11

17 riskerar att stanna av när entreprenadtiden närmar sig sitt slut och ny upphandling ska ske. När upphandling sker i syfte att få en priskonkurrens kan det innebära att kvalitetshänsyn inte kommer i första rummet. Det bäddade för jämförelser med den tid när barn och gamla auktionerades ut till socknen till lägstbjudande. Omsorgstagaren hade inget inflytande alls på vem som skulle bli ny ansvarig för det särskilda boendet eller hemtjänsten. LOV innebar på alla dessa punkter ett nytänkande. Annonsering Alla valfrihetssystem annonseras på Där finns alltid uppdaterad information om de valfrihetssystem som är igång i landets kommuner och landsting. Där finns också kommunernas och landstingens annonser om sina valfrihetssystem. Annonserna ska enligt LOV vara tillgängliga för alla och kostnadsfria att läsa. Av annonserna framgår vilka krav kommunen eller landstinget ställer på den leverantör som vill bli godkänd i ett valfrihetssystem. Det är löpande annonsering, dvs. en leverantör kan när som helst lämna in ansökan att bli godkänd. Övriga Norden Med undantag av Island har alla länder i Norden kundvalssystem av olika utformning och omfattning. Danmark införde ett kundvalssystem 2003 och där är kommunerna skyldiga att erbjuda privata alternativ. I Finland har kommunerna möjlighet, men inte skyldighet, att utfärda s.k. servicesedlar för köp av hemservice hos privata företag. Allt fler kommuner tillämpar LOV Socialstyrelsen följer utvecklingen av valfrihetssystem i de kommuner som under åren beviljats stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem i enlighet med LOV. Uppföljningen visar att 104 kommuner hade valfrihetssystem den 1 december 2011 jämfört med 68 kommuner den 1 oktober Ytterligare 61 kommuner var vid uppföljningstillfället (december 2011) i färd med att införa valfrihetssystem (Socialstyrelsen 2012). I oktober 2012 hade 129 kommuner infört LOV och ytterligare 42 kommuner fattat beslut om att införa LOV (SKL). I 29 kommuner fanns i december 2011 ett beslut om att inte införa valfrihetssystem enligt LOV. Sjutton av dessa kommuner är glesbygdskommuner, men här finns också en storstadskommun (Malmö). Tjugoen kommuner angav i Socialstyrelsens enkät politiska skäl. Några glesbygdskommuner hänvisar till att det är svårt få lokala aktörer, och att de stora aktörerna som Carema och Attendo inte är intresserade av att etablera sig i kommunen (Socialstyrelsen 2012). Göteborgs stad har ännu inte bestämt sig för om LOV ska införas. 12

18 Tabell 1. Utvecklingen i landets 290 kommuner av införandet av LOV mars-10 okt-10 dec-11 okt 12 Kommuner som inte beslutat om valfrihetssystem enligt LOV Kommuner som är på väg att införa valfrihetssystem enligt LOV Kommuner som har valfrihetssystem enligt LOV i drift Kommuner som fattat politiskt beslut om att inte införa LOV Kommuner som inte ansökt om stimulansbidrag Källa: Socialstyrelsen 2012 och (okt 2012) SKL hemsida Av de 102 kommuner som till och med 2011 hade infört LOV avsåg valfriheten all hemtjänst i 83 kommuner och enbart serviceinsatser i 19 kommuner. I 23 kommuner som har ansvaret för hemsjukvård var också hemsjukvården inkluderad i valfriheten. Fyra kommuner tillämpade LOV även för särskilt boende (Socialstyrelsen 2012). Omvärldsförändringar Den genomsnittlige hemtjänstmottagaren 2010 skiljer sig mycket från den som hade hemtjänst Andelen äldre (65+) som har hemtjänst har minskat från 14 till 10 procent (hemtjänst i servicehus inräknat) från 1990 till Det har samtidigt skett en tydlig förskjutning, från de med lätta hälsoproblem till de som har betydande hälsoproblem. Färre får hjälp, men de som får hjälp får genomsnittligt sett fler timmar (Lagergren 2012). De som idag ska välja hemtjänst har således pga. sina hälsoproblem andra förutsättningar att välja än de som fick hemtjänst för tjugo år sedan. Samtidigt har det genom avgiftssystemet för hemtjänst och bidrag via skatterabatt för hushållsnära tjänster uppstått ekonomiska incitament för äldre med goda inkomster att själva ordna med serviceinsatser som annars kan ingå i hemtjänsten. Äldre med låg pension betalar låg eller ingen avgift, medan äldre med hög pension kan få betala kommunens självkostnad för att utföra hjälpen om de har få timmar hjälp per månad. Det kan då bli billigare att själva betala tjänsten och få avdrag för hushållsnära tjänster, så kallat RUT-avdrag. 13

19 LAGEN I PRAKTIKEN Redovisningen av olika erfarenheter av LOV i detta kapitel utgår från de tre huvudintressenterna för kundvalssystem, som Konkurrensverket identifierar (2012). De är brukarna, kommunerna och utförarna. I det fjärde avsnittet redovisas vad som kan sägas om effekter av LOV. Avslutningsvis kommenterar rapportförfattarna lagen utifrån den redovisning som gjorts och de kommittédirektiv regeringen lagt till en särskild utredare för översyn av LOV. Fokus är på hemtjänsten. Den enskildes val Socialstyrelsen (2011) sammanfattar förutsättningarna för att enskilda individer ska kunna välja. De är att det finns utförare att välja emellan, dvs. mångfald att det är lätt att byta utförare att de tjänster som erbjuds är tydligt definierade och möjliga att följa upp att befolkning och patienter har tillgång till korrekt information som är lätt att komma åt och anpassad till den enskilde personens förutsättningar Ytterligare en förutsättning är att ersättningen för tjänsten följer den enskilde. Välja utförare, inte vad, vem, när LOV ger den enskilde möjlighet att välja bland de utförare som ingår i kommunens kundvalssystem. LOV ger däremot, till skillnad mot personlig assistans enligt LSS, inte den enskilde inflytande över vem som kommer och när eller vad denne ska hjälpa en med. Ett par studier Äldrecentrum gjort (Hjalmarson, 2003; Hjalmarson & Norman, 2004) av kundval i hemtjänsten visade att pensionärerna var nöjda med att få välja utförarenhet. Samtidigt visade resultaten att de inte tyckte att valet av vilken utförare som ger hjälpen var det viktigaste. Pensionärerna ville hellre ha inflytande över vilken hjälp de skulle få och hur den skulle utföras. Vilka personer som gav hjälpen var också av stor betydelse för brukarna. Viktigt är alltså att bevara kontrollen över vardagen trots behov av hjälp (Wikström 2005). I detta ingår att få välja vem som kommer hem till en, när denne ska komma och vad denne ska göra. Inget av detta regleras dock i LOV. LOV handlar ju enbart om att välja utförare. Indirekt kan dock LOV antas öka möjligheten att påverka vem som kommer och vad som görs. Vetskapen finns hos utförarna att för att få det goda rykte som krävs för att få nya omsorgstagare så måste man vara lyhörd för omsorgstagaren. 14

20 En tydlig inskränkning i valfriheten enligt LOV är således att det inte är ett fritt val vad man kan få hjälp med det är en fråga för myndighetsutövning, biståndsprövning enligt socialtjänstlagen. LOV påverkar inte hur myndighetsutövningen utförs. Beslut om hemtjänst kan såväl vara detaljerad vad gäller vilka insatser som beviljas som mer generell, där större spelutrymme lämnas åt omsorgstagaren att använda beviljad tid. Genom ett tillägg i socialtjänstlagen, Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. (Kap 5, 5 tredje stycket; Lag 2010:427) har riksdagen tydliggjort att det också finns en önskan att omsorgstagarna ska ha inflytande över det som är det primära, i sin vardag hemma. Men detta är således inget som följer av LOV. Enligt en kartläggning Socialstyrelsen gjort är det få äldre som aktivt väljer utförare, men att de flesta ser det som positivt att kunna välja. Av svaren från omsorgstagare i en delstudie framgår att äldre vill veta hur hemtjänsten kommer att fungera i vardagen, till exempel om personalen kommer den tid som bestämts eller hur vanligt det är med sjukfrånvaro. När de äldre berättar om hemtjänstinsatser som de redan har beviljats framgår även följande aspekter som viktiga: Många värderar relationen till personalen mycket högt. De enskilda vårdbiträdena är ofta mer betydelsefulla för de äldre än de olika utförarna. Personalen upplevs ofta som stressad och hinner bara göra det allra viktigaste. De äldre önskar så låg omsättning som möjligt bland personalen. Det är viktigt att utföraren informerar i förväg om det kommer ett nytt vårdbiträde och att personen då kan legitimera sig. Äldre vill gärna kunna nå personalen via telefon. Personalens kompetens är viktig. (Socialstyrelsen 2011 a) Den enskildes möjlighet att välja och välja om Positivt att få välja En tidig utvärdering av kundvalet i Stockholms stad visade att en stor majoritet av de intervjuade pensionärerna uppskattade möjligheten att få välja hemtjänstenhet, även de som inte hade valt själva. Pensionärerna framhöll möjligheten att kunna byta hemtjänstenhet som en positiv förändring. Det antyder att de uppskattar den ökade möjligheten att ha inflytande över den hjälp de får och att de upplever att de har fått en starkare ställning. De blir inte längre tilldelade en hemtjänstenhet bara därför att de bor på en viss gata (Hjalmarson 2003). 15

21 Varför ska inte de äldre få välja, det hör till livet. Alla ska ju välja i alla situationer nu. Det finns så många gamla tankar kvar inom äldreomsorgen om gammalt folk - Vi ska välja åt dom. De gamla kan välja själva - hur ska man handskas med det? Är det kunskap som saknas bland dem som arbetar inom äldreomsorgen; kvinna 89 år i Bromma intervjuad i en studie för Socialstyrelsen (Hjalmarson & Norman 2004). Erfarenheterna från det första året med kundval i Stockholm bekräftas i en del andra studier. Att få välja upplevs som positivt av de äldre enligt en sammanställning av professor Per-Gunnar Edebalk (2011), som hänvisar till Levenius & Wolf 2004, Winblad m.fl och Socialstyrelsen Inflytandet över omsorgens innehåll är viktigare än att välja utförare (Edebalk & Svensson 2006). Välja om I den första utvärderingen av införandet av kundval inom hemtjänsten i Stockholms stad framkom att de äldre uppskattade rätten att byta utförare om man inte var nöjd. Samtidigt konstaterades att det inte var helt lätt att byta enhet. Vad säger att den nya utföraren är bättre, och hur skulle man bli behandlad om man vill byta tillbaka? (Hjalmarson 2003) Få gamla gör sådana byten. Enligt en studie (Svensson & Edebalk 2010) rör det sig om tre procent som under ett år byter utförare. Ytterligare en procentenhet tvingas byta eftersom utföraren upphört med sin verksamhet. Edebalk påpekar också att kommunerna genom att ge brukaren möjlighet att byta överlåter en del av kvalitetsuppföljningen till den enskilde brukaren. För äldre hemtjänsttagare med stora omvårdnadsbehov kan man ifrågasätta om denna s.k. exit-kanal verkligen stärker brukarens inflytande (Edebalk 2011). Kontinuitet är en viktig kvalitetsfaktor för äldre påpekar professor Marta Szebehely och hon menar att det därför för de flesta äldre inom äldreomsorgen inte är exit-möjligheten som är en adekvat lösning om man inte är nöjd. Det som behövs är voice möjligheten att få sin röst hörd utan att behöva lämna verksamheten. Starkt hjälpbehövande människor är beroende av en stabil omgivning och stabila personliga relationer för att överleva och det är därför förknippat med stora personliga kostnader att byta utförare (Szebehely 2011). Och svårt Samtidigt som pensionärerna konstaterade att det var positivt att få välja sa flera också att valet var svårt. De skulle välja bland alternativ som de inte hade någon tidigare kännedom om. Majoriteten av pensionärerna konstaterade att informationsmaterialet var så lika utformat att det inte gav dem någon vägledning. (Hjalmarson 2003) Frågan om att välja utförare blev för de allra flesta aktuellt först när de själva behövde hemtjänst. Rätten att välja var okänd för en majoritet, även i 16

22 Nacka som då hade haft kundval i hemtjänsten i tio år. Det var ofta biståndsbedömaren som lämnade informationen om rätten att välja. I valsituationen var det vanligt att vända sig till grannar och vänner för att ta del av deras erfarenheter (Hjalmarson & Norman 2004). Ytterligare en faktor som påverkar äldres val av hemtjänst är att det är en tjänst som många inte vill ha man vill ju fortsatt kunna klara sig själv. Många har själva inte tagit initiativ till att söka. För de flesta av de intervjuade pensionärerna i Äldrecentrums studie 2004 var det någon annan än de själva som tog den första kontakten med hemtjänsten. Knappt hälften av de intervjuade fick hemtjänst första gången efter en sjukhusvistelse. Det var sjukhuspersonal som hade kontaktat den kommunala äldreomsorgen och aktualiserat hjälpbehovet. Flera hade fått en stroke eller liknande eller råkat ut för fallolyckor. Att ordna hemtjänst var i många fall brådskande eftersom de inte kunde komma hem utan att få hjälp. Bara en tredjedel av de intervjuade hade själva tagit initiativet att första gången ansöka om hemtjänst, i en del fall efter påstötningar från barnen (Hjalmarson & Norman 2004). Några belysande citat: Det fanns ingen tid eftersom hjälpen var tvungen att finnas på plats när jag kom hem från sjukhuset; man 81 år, Nacka Jag minns inte hur det gick till. Jag hade precis haft en stroke och hade kommit hem från sjukhuset. Jag var så snurrig då; kvinna 82 år, Bromma Den enskildes möjlighet att välja utförare är således beroende av en rad olika faktorer, som den enskildes hälsa och kognitiva förmåga, i vilken livsfas hon är och hur akut det är att välja. Vem är den som väljer? Det är alltså inte en köpvillig kund på en hemtjänstmarknad, som biståndshandläggaren oftast möter, utan en person som sakta behöver vänja sig vid och acceptera att livet blivit annorlunda. Alla pensionärer kan inte välja själv, och hälsosituationen när valet ska ske kan göra det svårt eller omöjligt. Ofta är det speciellt svårt när hjälpbehov uppstår akut, t.ex. efter en allvarlig sjukdom och sjukhusvistelse. Andra problematiska situationer är när biståndet gäller personer med demenssjukdomar eller annan form av kognitiv svikt. När den enskilde inte förstår sitt hjälpbehov utan det är personer i omgivningen som gjort bedömningen att pensionären måste ha hjälp för att kunna klara sig är det är svårt att begära att pensionärerna själva skall välja. Biståndsbedömarna upplevde att de försatte pensionärerna i ett dilemma, när de krävde av dem att välja. Pensionärerna befann sig inte i en reell valsituation (Hjalmarson 2003). 17

23 För många utförare är det förvirrande för äldre personer, som blir oroliga över att välja fel konstaterade biståndshandläggare i dialogseminarier dokumenterade i en rapport 2010 från Äldrecentrum (Norman 2010). Jag har inte valt att bli sjuk och jag förstår av egen erfarenhet att det är svårt att välja om man är mycket sjuk; kvinna 72 år, Bromma (Hjalmarson & Norman 2004) Regeringen har under denna mandatperiod prioriterat gruppen de mest sjuka äldre. Det är den gruppen som har störst svårigheter att dra nytta av ett kundvalssystem. Forskaren vid ARC/Äldrecentrum Bettina Meinow har i en studie visat att en tredjedel av personer i den longitudinella studien SWEOLD (77 år och äldre) var så kognitivt nedsatta att de inte kunde intervjuas direkt utan merparten av informationen hade inhämtats via anhöriga. Ytterligare drygt en femtedel hade svårigheter att ta in och hantera information. En tredjedel hade den kognitiva förmågan men hade andra begränsningar pga. nedsatt hälsa och funktionsförmågor. Endast var tionde hade ingen av dessa problem. Meinow drar slutsatsen att de äldre som är mest beroende av vård och omsorg och skulle ha bäst nytta av att göra det goda valet också är de som har den högsta förekomsten av kognitiva och fysiska begränsningar som begränsar eller omöjliggör deras möjlighet att vara en rationell konsument av vård och omsorg (Meinow 2011). Edebalk konstaterar också att det är äldre med störst omsorgsbehov som har svårast att agera konsumenter och de representerar en växande del av brukarna i ett kundvalssystem. Att det för äldre med stora hjälpbehov kan vara svårt att tillgodogöra sig information och göra ett aktivt val är oomstritt. För brukare med stora hjälpbehov kan en möjlighet vara att införa ett system med personligt ombud som är skild från biståndsbedömningen menar Edebalk (Edebalk 2011). Olika former av fristående stöd i valsituation finns i andra länder. Ett exempel är Japan där särskilda care managers har i uppgift att stödja de äldre i val av omsorg inom ramen för den försäkring som utgör del av den japanska modellen. En fråga som infinner sig är vad som egentligen bör väljas? En lots som hjälper till vid val förutsätter emellertid att det går att avgöra vad som är bäst. Detta är emellertid inte alltid det enklaste (Kastberg 2010). Tre huvudfaktorer avgör enligt en forskningsrapport från Konkurrensverket brukarens möjligheter att göra aktiva val: att vara medveten om att valet faktiskt existerar (awareness), att korrekt kunna tillgodogöra sig relevant information (assessment) samt en förmåga att faktiskt kunna välja (capability). Här ingår frågan om tillgången och relevansen av informationen som kommer brukare till del. 18

24 Ett annat perspektiv av vikt är s.k. framing, dvs. på vilket sätt och under vilka villkor som ett val kan genomföras (Lundvall 2012). Som vi sett så är vanligen inget av dessa villkor för en fungerande efterfrågesituation uppfyllt. Den äldre personen kan inte invänta till dess man hämtat sig efter en sjukdom, man måste välja nu. Det är inte givet att man är medveten om att det finns ett val förrän biståndshandläggaren berättar det för en. Vissa har inte den kognitiva förmåga som krävs för att göra ett aktivt val. Som redovisas nedan har man vanligen inte heller den relevanta information som lagstiftningen förutsätter. När det är ett stort antal utförare, som i Stockholms stad, så bidrar det också till att skapa en försvårande ram runt valet. Gynnas vissa grupper? Det finns ingen statistik som kan visa om vissa grupper gynnas eller andra missgynnas av LOV. Ett rimligt antagande är att de som har bäst förutsättningar att ta del av och värdera olika former av information om utförarna och ställa krav har bättre förutsättningar att använda sig av valfriheten. Sannolikt är det också så att möjligheten att kombinera val av en privat aktör med att kunna få tjänster med RUT-avdrag är mest intressant för äldre med god ekonomi. Det finns risk för att resurser snedfördelas vid etableringsfrihet genom att resursstarka individer gynnas i förhållande till mer resurssvaga individer bl.a. genom att de i högre grad efterfrågar och finner information. En engelsk studie visar att det finns en tydlig social variation i valbeteendet: de med lägre utbildning, lägre inkomst och som är äldre, väljer vårdgivare i mindre utsträckning än övriga (OFT 2010). Samma slutsats drar Socialstyrelsen efter en genomgång av olika studier. Personer med hög utbildning och hög inkomst är mer benägna att använda tillgänglig information till att göra aktiva val. Det kan därför finnas anledning att göra fördjupade studier utifrån detta perspektiv, även när det gäller äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2011 a). De fördelningsmässiga konsekvenserna av de pågående förändringarna är inte belysta annat än i mycket begränsad utsträckning. Det är med andra ord i stort sett okänt huruvida olika sociala grupper i ökad eller minskad utsträckning får del av omsorgsinsatser av lika god kvalitet (Szebehely 2011). Kommunernas roller Kommunerna har flera olika roller i valfrihetssystemen som inte alltid är helt lättförenliga Det är kommunerna som via skatter och avgifter svarar för finansieringen av hemtjänsten och för utformningen av ersättningen till utförarna. 19

25 I kommunernas ansvar ingår myndighetsutövningen. Den utförs i flertalet kommuner av en särskild yrkesgrupp, ofta benämnd biståndshandläggare. I deras uppgifter ingår biståndsprövningen enligt socialtjänstlagen som är en förutsättning för att få äldreomsorg. Kommunerna har också ansvar för att den information finns, som krävs för att kunna välja utförare. Kommunerna ska ge förutsättningar för nytänkande och utveckling av verksamheten. De ska ställa tydliga krav på tjänsterna och följa upp att alla utförare uppfyller de krav som följer av socialtjänstlagen och föreskrifter från Socialstyrelsen. Kommunerna kan också utföra äldreomsorg i egen regi och är då både beställare och utförare av tjänsten. Som vi utvecklar mer nedan har kommuner och landsting också ett ansvar för att vård- och omsorgsgivarna samverkar med varandra. Biståndshandläggarens roll Stödja den enskilde i valet De som arbetar med biståndsbedömning har en central roll både som konsumentvägledare och för att tillgodose att den enskilde får de insatser denne är i behov av och med den kvalitet som följer av respektive kommuns mål. Det är en roll som varken är enkel eller okontroversiell. Svår eftersom det finns begränsade möjligheter att få en relevant kunskap om alla utförare, särskilt i en storstadsregion som Stockholms län. Kontroversiell eftersom biståndshandläggaren ska uppträda konkurrensneutralt samtidigt som den äldre personen och dennes anhöriga har en förväntan att inte bara få information utan också råd och vägledning i valsituationen. Biståndshandläggaren har också att hantera det faktum att många omsorgstagare pga. kognitiv nedsättning (t.ex. demenssjukdom) inte har beslutskapacitet. Någon annan måste fatta beslutet, men det finns ingen lag om legal företrädare som har mandat att å den enskildes vägnar träda in och ansöka om bistånd och välja utförare. Anhöriga har här i praktiken en viktig roll, men det är inte givet att de anhöriga är överens. Enligt en kartläggning som Stockholms stads Utrednings och Statistikkontor gjorde 2008 var det enligt omsorgstagarnas egna svar i nästan vart fjärde fall (23 %) biståndshandläggaren som hjälpt den enskilde att välja. Av svaren framkom att 40 procent av dem som besvarade enkäten själva hade valt utförare, och 28 procent hade gjort det tillsammans med en anhörig, god man eller annan. Knappt var tionde mindes inte vem som gjort valet (USK 2008). Ett par svenska studier anger att mellan 40 och 50 procent av brukarna själva valt sin utförare, men även högre siffror har angetts (Edebalk & Svensson 2005). I övrigt har brukarna i stor utsträckning haft hjälp av 20