Coercion theory. Är det möjligt att förebygga problembeteenden hos barn? Föräldraprogram. Tidiga prediktorer av kriminalitet sedan talet:

Transkript

1 Föräldraprogram Är det möjligt att förebygga problembeteenden hos barn? Håkan Stattin VAD KAN VI LÄRA OSS? Tidiga prediktorer av kriminalitet sedan talet: Störningar i relationerna mellan föräldrarna och barnet Tidiga beteendeproblem hos barnet (utagerande, aggressivitet) Det är mycket som pekar på att om vi vill förebygga brottsutvecklingar så ska vi göra det i den miljö där beteendeproblem utvecklas i HEMMET Hyperaktivitet, impulsivitet, koncentrationsbrister Låt oss ta en titt på hur beteendeproblem kan eskalera i föräldrahemmet från tidig ålder. Föräldrastödsprogram använder ofta den modellen för att hjälpa föräldrarna att undvika den onda cirkeln. Coercion theory (coercion = tvång; Patterson, 1982) Enligt denna teori utvecklar unga människor aggressiva, men även andra beteendeproblem, som en följd av den interaktion mellan föräldrar och barn som etableras tidigt i livet. 1

2 föräldrarna kan inte tillgodose barnets behov och har ett aggressivt förhållningssätt Antingen barnet har tidiga beteendestörningar som föräldrarna inte klarar föräldrarna reagerar aggressivt gentemot barnet barnet svarar tillbaka på detta med aggressivt beteende Konflikter i vardagslivet konflikten löses genom att en av parterna drar sig undan (skrik, slår i dörren). nästa gång som en konflikt uppträder i familjen startar inte bråken på en låg nivå utan eskalerar snabbt till hätska gräl. Igen vinnaren är den som drar sig undan, skriker högst. över tid kommer små händelser att leda till häftiga konfrontationer ingen av parterna har ork eller tid att reflektera och finna vägar att lösa problemen. aggressiva utbrott både från föräldrarna och barn, korta och intensiva aggressiva beteenden, och många tillfällen där barnet vinner på att reagera hetskt snarare än undergivet eller kompromissfyllt blir en del av vardagen i familjerna. Det barnet lär sig är att det aggressiva beteendet är det enda som kan leda till att han eller hon kan påverka föräldrarna. barn som är aggressiva gentemot sina vänner och klasskamrater riskerar snabbt att bli utstötta av huvuddelen barn i den egna klassen när små barn upptäcker att de ofta kan få som de vill genom ett aggressivt förhållningssätt, kan de komma att pröva samma slags sätt att hantera konflikter med vänner och klasskamrater. 2

3 de börjar umgås med andra vänner som har snarlika erfarenheter: dåliga kamrater Kan man göra något för att förhindra de här problemutvecklingarna? Man kan arbeta med föräldrarna Ett alternativ: Föräldrastödsprogram för grupper av föräldrar. Vad gör man i föräldrastödsprogram som bygger på coercionmodellen? Man lär föräldrar tekniker som tar dem ur denna fälla med tvingande relationer. Man ger föräldrar verktyg att utveckla positivt föräldraskap Man inpräntar att bestraffningar sällan eller aldrig har effekt. Endast positiv förstärkning leder till förändringar i barnets beteende. ger föräldrarna tillfälle att se på problemen på distans och i lugn och ro ger föräldrarna konkreta redskap att hantera problemen barn får aldrig vinna på att vara aggressiva. Konflikter måste alltid leda till att föräldrar följer barnet och inleder samtal ta barnets perspektiv Från 80-talet och framåt har följande hänt: Individuell behandling. Regelrätt terapi på klinik. Arbeta med föräldrar i grupp. Användning av video, rollspel, reflektionsövningar. Manualbaserade. Redan 1980 publicerade Carolyn Webster-Stratton sin avhandling där hon i gruppbaserade terapier använde video som ett sätt att lära föräldrar att hantera sina barns beteendeproblematik. De manualbaserade övningarna blir preventiva program gentemot riskgrupper av föräldrar I Sverige importeras programmen. De börjar användas av Bup och socialtjänst. De är nu föräldraaktiviteter utanför kliniken. Så, under de sista tio åren har strukturerade föräldrastödsprogram växt fram Orsaken till att de används så frekvent är att de har visat sig ha lika stora möjligheter att påverka föräldrars sätt att förhålla sig till sina barn än tidigare föräldrastödjande kliniska verksamheter 3

4 Bakomliggande teori Det finns alternativ Några av de mest vanliga föräldrastödsprogrammen i Sverige är Komet, Cope, Otroliga Åren, Föräldrakraft, Föräldrastegen, och Steg för steg. De här programmen är beteendeorienterade och baserade på inlärningsteori eller social inlärningsteori. Komet är delvis inspirerat av Gerald Patterson s Parent Management Training. Patterson s föräldraträningsprogram bygger på förstärkningsteori. CONNECT är ursprungligen ett riktat program och är ett annat exempel. Målet i CONNECT är att hjälpa föräldrar att utveckla känslighet och eftertanke i föräldraskapet. CONNECT bygger på anknytningsprinciper Connect Fokus på relationen inte på verktyg för barnuppfostran Få föräldrar att tänka på vad olika beteenden kan betyda Utveckla ett annat sätt att förstå barns beteende bevara relationen Utveckla känslighet och reflektion i sitt föräldraskap Idag uppmuntras föräldrar som upplever problem i sin föräldraroll till att delta i föräldragrupper där de får råd att reflektera och pröva på nya sätt att vara förälder över 4-5 månader. Programmen är strukturerade (manualbaserade) och de involverar ofta rollspel och video. Hjälper dessa föräldrastödsprogram föräldrarna? SBU Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering SBU gör vetenskaplig utvärderingar av vilka åtgärder i vården som gör störst nytta för patienten och hur hälso- och sjukvården kan utnyttja sina resurser på bästa sätt. SBU gjorde nyligen en utvärdering av metoder som ska minska psykologiska hälsoproblem hos barn och ungdomar. Man gjorde det mot bakgrunden av att en av fyra barn och ungdomar rapporter problem på klinisk nivå. 4

5 KAN STRUKTURERADE PREVENTIONSPROGRAM MINSKA DESSA PROBLEM? Man gick systematiskt genom all vetenskaplig forskning på området. Inklusionskriterier: Programmen ska ha syftet att minska mentala hälsoproblem (inklusive utagerande problem) Riktade till barn och ungdomar i åldrarna 2 19 år. Uppföljningstid mer än 6 månader efter att programmen avslutats. Man läste abstrakt Man lusläste vetenskapliga studier Man fann149 studier som matchade inklusionkriterierna 0.8 eller högre Stor effekt 0.5 Medium effekt Liten effekt EFFEKTSTORLEK: Cohen s d Man fann begränsade vetenskapliga belägg för att de fungerade preventivt: Vad fann SBU? En handfull program reducerade externa problem: Två selektiva föräldraprogram (Triple P och De Otroliga Åren). Liten effekt. Ett föräldrastödjande behandlingsprogram (Family Check-Up). Medium effekt. Program för familjer som är utsatta för stress (skilsmässa, dödsfall, sjukdom). Liten effekt. En universell skolintervention (Good Behavior Game). Liten effekt. Ett indikerat skolprogram (Coping Power). Liten effekt. 5

6 Mer eller mindre alla dessa program hade utvecklats i USA eller i Australien. SBU: Fungerar programmen? SVAR SBU: Vi vet inte. Vi har inte tillräckliga evidens. Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens Otillräckliga vetenskapliga evidens. 0.8 eller högre Stor effekt 0.5 Medium effekt Liten effekt Effekterna ligger på den här nivån En läsare av SBU-rapporten kommer med stor sannolikhet att dra slutsatsen: Låt oss ställa precis frågan konkret De föräldrastödsprogram som används i Sverige har i de flesta fall inga eller små effekter. Fungerar föräldrastödsprogrammen som tänkt? 6

7 En del studier i litteraturen säger definitivt att de existerande föräldrastödjande programmen fungerar som vi kan förvänta oss (Larsson, Fossum, Clifford, Drugli, Handegård, & Mörch, 2009; Patterson, Chamberlain, & Reid, 1982; Webster & Hammond, 1997; Webster-Stratton, Reid, & Hammond, 2004) Andra studier är mer skeptiska till att dra den slutsatsen (för en systematisk översikt, see Barlow & Persons, 2002; Mooney, 1995; SBU, 2010) Socialstyrelsen (UPP centrum) Beslutade att ge medel för en nationell utvärdering av hur de mest vanliga programmen som används för selektiv och indikativ prevention fungerar i Sverige. Är de metoder som Socialtjänsten och Bup använder effektiva? De mest vanliga föräldrastödsprogrammen i Sverige: Cope (Cunningham, Bremner, & Boyle, 1995; Cunningham, Knight, Harrison, & Bohaychuk, 2005), De Otroliga Åren (Webster-Stratton, 1984; Webster- Stratton, Hammond, & Reid, 2004), and Komet (Kling, Sundell, Melin, & Forster, 2006; Kling, Forster, Melin, & Sundell, 2010), ett svenskt program som liknar Gerald Patterson s Parent Management Training-Oregon Model. Connect är ett anknytningsbaserat program som utvecklats av Marlene Moretti (Moretti, Holland, Braber, Cross, & Obsuth, 2006; Moretti, Holland, Moore, & McKay, 2004). Vår utvärdering: Forskargrupper vid fyra universitet: Stockholm (KI), Örebro, Göteborg, Lund. (PI: Håkan Stattin, Pia Enebrink, Kjell Hansson) Föräldragrupper genomfördes i 30 olika kommuner. Ungefär 1,100 barn och 1,500 föräldrar Totalt 104 föräldragrupper genomfördes under två år. Vi utvärderar vad som hände korttidsmässigt (4-5 månader efter programstart) och vad som händer långsiktigt: Ett och två år efter programmen avslutas. Barnens ålder varierade mellan 3 och 12 år. RCT trial: En tregruppslösning Föräldrar deltog på det första informationsmötet Läsa en bok Delta i program A År 1 År 2 Program A Program A Program B Program B Bokbetingelse Väntelista Delta i program B 7

8 Betingelser Hur många föräldrar involverades? Hur många barn var randomiserade till de olika betingelserna? Hur många familjer påbörjade ett föräldrastödsprogram? Familjer med data från både prettest och posttest Familjer med data från både pretest och posttest: Av dem som startade ett föräldrastödsprogram Läste Boken Komet Connect De Otroliga Åren Cope Totalt % % T1 & T % % % 45 70% 40 63% % % % % 91% 91% 89% 99% 93% Ett hög-risk sample ECBI Intensity hade ett medelvärde på i en studie på en normalpopulation föräldrar i Sverige (Axberg, et al.). 95 percentilen var 137 Medelvärdet i vårt sample var 129! Studien designades som en effectiveness study: det betyder att det som hände var så lika verkligheten inom socialtjänsten och Bup som möjligt. De enheter vi undersökte förändrade inte sina rutiner bara för att de deltog i studien. Enheterna rekryterade föräldrar på samma sätt som de gjorde tidigare. När det behövdes använde enheterna tolkar. Information samlades in både om vad föräldrarna upplevde som Bra och vad man upplevde som Dåligt. Sampelstorleken var tillräcklig för att kunna studera lågfrekvensfenomen. Vi samlade in information om programmens korttids- och långtidseffekter. Vi använde mått som är relevanta för klinisk praxis. Vi samlade in information om barnens kliniska diagnoser. Vi använde en gedigen intention-to-treat design. Den här studien är den första studien internationellt som samtidigt utvärderar olika typer av föräldrastödsprogram som de används i klinisk praxis. Resultat 8

9 Innan vi påbörjade analyserna undersökte vi om det fanns skillnader i relevanta jämförelsevariabler mellan barnen (familjerna) i de fyra programmen. Närvaro (genomsnitt 8.1 ggr) % Vi fann inga. Randomiseringen fungerade som den skulle. Mått Externaliserande problem: Eyberg Child Behavior Inventory ADHD: DSM-IV baserade ADHD skattningar baserade på tre skalor i Swanson, Nolan and Pelham Rating Scale (SNAP- IV; Swanson, 1992): koncentrationsproblem, hyperaktivitet/impulsivitet, och ODD: oppositional defiant disorder. Föräldrarnas negativa och positiva reaktioner på barnets beteende: Negativa reaktioner mättes med skalor utvecklade av Stattin & Kerr, 2000 och Kerr & Stattin, Föräldrarnas positiva reaktioner mäts med skalor utvecklade av Webster- Stratton (1998; Webster-Stratton, Reid, & Hammond, 2001) Föräldrarnas självperception och emotioner: Föräldrakompetens mättes med Parents Sense of Competence (PSOC; Johnstone & Mash, 1989). För att få en uppfattning om hur föräldrarna regulerar sina emotioner så använde vi två delskalor i Affect Regulation Checklist (ARC; Moretti, 2003): affect dyscontrol and adaptive reflection. Föräldrarnas stress mättes med the Caregiver Strain Questionnaire (CGSQ; Brennan, Heflinger, & Bickman, 1997). Depression hos föräldrarna mättes med Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D (Radloff, 1977) Reducerade programmen barnens beteendeproblem och ADHD symptom i korttidsperspektivet? Förändringar i barnets problembeteende och ADHD symptom Klinisk relevans Effektstorlek Effektstorlek: Skillnader mellan programmen EBCI Intensity Stor Liten EBCI Problem Stor Liten SNAP_IV: Inattention Stor Liten SNAP_IV: Hyperactivity/ Impulsivity SNAP_IV: Oppositional Defiance Disorder Medium Stor Liten Liten Om föräldrastödjande program är effektiva och hjälper föräldrar som har barn som har beteendeproblem och ADHD symptom då ska dessa program också vara effektiva för de föräldrar som upplever stora problem med sina barn och ungdomar. 9

10 Ett normalsample: Svenska föräldrar generellt Få eller inga problem Mycket problem % Vi använder denna cut-off gräns. Vi är intresserade av de föräldrar som ligger över denna gräns i vårt sample. En klinisk relevant gräns 95 percentilen. De 5 procent av föräldrarna som har mest problem. Barn som var över denna kliniska cut-off vid Pretest och Posttest. 72% 51% 38% Fanns det reduktioner i beteendeproblem även för de barn som hade en ADHDdiagnos? 46% 50% Barn med och utan ADHD diagnos Vi ringde hem till föräldrarna vid tre tillfällen under den tid de deltog i programmen Vi ställde 25 frågor om barnets beteende den sista dagen 10

11 Har barnet under senaste dagen eller natten. varit bråkig? varit bråkig. argumenterat eller sagt emot varit trotsig varit destruktiv slagits, bitits eller rivits avbrutit eller stört andra haft problem vid matsituationen varit surmulen eller trumpen % Förändrade föräldrarna sitt sätt att reagera på sina barn över tid? Förändringar i föräldrarnas reaktioner på sina barn Negativa reaktioner: Effektstorlek Effektstorlek: Skillnader mellan programmen Arga utbrott Stor Liten Fysisk bestraffning Stor Liten Positiva reaktioner: Försök att förstå barnet Liten Liten Beröm Liten Liten Belöningar Liten Liten Ändrades föräldrarnas känsla av kompetens och emotioner? Förändringar i föräldrarnas kompetens och emotioner Föräldrakompetens: Effektstorlek Effektstorlek: Skillnader mellan programmen Tillfredsställelse Stor Liten Tilltro till egen förmåga Medium Liten Affektregulering: Okontroll Medium Liten Adaptiv reflektion Liten Liten Stress: Objektiv stress Stor Liten Subjektiv stress Stor Liten Depression: Depression: Medium Liten 11

12 Fungerade programmen bättre för vissa snarare än för andra barn (familjer) modererande sociodemografiska faktorer? Vi såg närmare på: Barnets kön (pojke flicka) Program Det för fanns yngre vissa och för skillnader äldre barn här och där. Föräldrarnas Inga kön skillnader (man kvinna) på.001 nivån. Efter Bonferroni korrektion (det faktum att vi gör Civilstånd multipla (enförälders jämförelser) kontra så finns tvåförälders inga skillnader. hushåll) Svenska föräldrar kontra föräldrar från andra länder Analyserna pekar mot att föräldrastödsprogrammen är lika verkningsfulla Föräldrarnas oberoende ålder (yngre av äldre) dessa sociodemografiska Månatlig inkomst I familjen förhållanden. Upplevelse att man har det knapert eller gott ställt Föräldrarnas utbildningsnivå (hög låg) De preventionsprogram som vi undersökt har involverat flera professioner Finns det professioner som gör bättre jobb än andra? Bup Socialtjänst Skola Kommun Gör man lika bra jobb? JA man gör lika bra jobb Bup tar sig an de svåraste fallen. Socialtjänsten tar sig an familjer med mindre problematik. Skola och kommun tar sig an familjer med minst problematik. Professionerna minskar problemen för familjerna på samma sätt. Man är lika effektiva. 12

13 Kände föräldrarna sig stärkta av att genomgå en föräldrautbildning? Mycket dålig Dålig Vad tycker du om föräldrautbildningen som du genomgått? Varken eller Bra Mycket bra Medelskattning Vi finner generellt starka effekter i korttidsperspektivet Rosenrött? Minskade problemen i ALLA familjer? Låt oss se närmare på ECBI Intensity Över hälften av föräldrarna kan förvänta minst 20% reduktion i barnets problembeteende. I 8% kvarstår eller ökar problemen. Slutsatser När föräldrar har problem med sina barns beteenden tycks föräldrastödsprogrammen förbättra barnens beteenden. När föräldrar har problem i sin egen föräldraroll, tycks strukturerade föräldrastödsprogram reducera föräldrarnas stress och hjälper dem att återfå sin tillfredsställelse att vara förälder. Effekterna av programmen är moderata eller starka sett över kort tid. 13

14 Vi finner generellt starka effekter i korttidsperspektivet Hur ser det ut långsiktigt? Det här säger litteraturen, och effektstudier som genomförts i Sverige och internationellt: Strukturerade föräldrastödsprogram riktade till föräldrar som har problem i sitt föräldraskap ger relativt kraftiga effekter men ger inga långsiktiga garantier. Så programmen har relativt kraftiga, omedelbara effekter. De vaccinerar dock inte nödvändigtvis föräldrarna Det finns faktiskt inte speciellt många studier som redovisat långtidseffekter De långsiktiga effekter som uppmätts är mer modesta Spretiga resultat Vi har gjort en ettårs-uppföljning efter post-test. Vad hände vid långtidsuppföljningen? Beteendeproblem 14

15 ECBI Intensity vid pretest, posttest, och ett år efter posttest. ECBI Problem. SNAP-IV Procent av barnen som skattades över.95 cut-off för Eyberg Child Behavior Inventory (Intensity pch Problem skalor) Föräldrarnas reaktioner på barnet Procent av barnen som skattades över.95 cutoff för SNAP-IV. 15

16 Föräldrarnas emotionella utbrott. Föräldrarnas fysiska bestraffning av barnet Föräldrakompetens och emotioner Tillfredsställd med föräldraskapet och tilltro till egen förmåga Affektregulering Föräldrastress 16

17 Skillnader mellan program? SMÅ Utvecklingstendenser för ECBI Intensity för programmen Komet och de Otrolig Åren jämfört med Connect och Cope. Kommentarer Slutsatser Alla program visar mer eller mindre samma tendenser De reducerar beteendeproblem både kortsiktigt och långsiktigt Generellt (det gäller för huvuddelen av de mått vi använder): Kortsiktigt är de effektivaste programmen Komet och Otroliga åren Långsiktigt är de effektivaste programmen Cope och Connect Vi ska dock inte överdriva skillnaderna mellan programmen. Effektstorlekarna för skillnader mellan programmen är små. När föräldrar har problem med sina barns beteenden tycks föräldrastödsprogrammen förbättra barnens beteenden. När föräldrar har problem i sin egen föräldraroll, tycks strukturerade föräldrastödsprogram reducera föräldrarnas stress och hjälper dem att återfå sin tillfredsställelse att vara förälder. Effekterna av programmen är moderata eller starka sett över kort tid. Dessa effekter vidmakthålls i stort sett ett år efter post-test. Parent Daily Reports PDR Calls overall Vi ringde till föräldrarna och bad dem svara om olika typer av beteendeproblem hade inträffat det sista dygnet. Vi gjorde de vid tre tillfällen under den tid de deltog i programmen (i början, mitten och i slutet) Vi gjorde detsamma runt 1-års uppföljningen Pretest Posttest 1 year 17

18 Föräldrastödsprogram vad vi ser kortsiktigt och långsiktigt Föräldrarna får verktyg och nya sätt att tänka Stressen minskar liksom depressiva symptom Föräldrarna minskar sina negativa reaktioner för barnens beteende. De börjar ta barnets perspektiv. Barnens beteendeproblem minskar Föräldrarna känner ny glädje i sitt föräldraskap Under de två första terminerna genomfördes studien som en efficiency-studie Studien studerar föräldraprogram som de används i normal praxis Från termin tre genomfördes den tillsammans med en grupp föräldrar på väntelista I randomiseringen slumpades vissa föräldrar till en väntelista. Genom att vi har en väntelista så har vi en adekvat kontrollgrupp. RCT trial: En tregruppslösning Terminerna 3 och 4 Väntelista Vi finner en förbättring på kort sikt (runt 4 månader) också i kontrollgruppen. Föräldrar deltog på det första informationsmötet Delta i program A Men förbättringarna är betydligt större bland de föräldrar som deltagit i föräldraprogrammen. Delta i program B Problembeteende och ADHD symptom. Föräldrarnas reaktioner på barnet Cohen d EBCI Intensitet.48 EBCI Problem.32 SNAP Koncentrationsbrister.17 SNAP Hyperaktivitet/Impulsivitet.11 SNAP ODD.24 Parent Daily Reports.43 Cohen d Emotionella utbrott.14 Fysisk bestraffning.23 Försök att förstå barnet.16 Beröm.13 Belöningar.28 18

19 Föräldrarnas kompetens och emotioner Cohen d Tillfredsställd i föräldrarollen.42 Tilltro till egen förmåga.35 Adaptiv reflektion.28 Bristande regulering av egna emotioner.21 Stress.23 Depression.38 Det finns signifikanta skillnader mellan föräldrarna i föräldragrupperna och föräldrarna på väntelista för 15 av de 15 måtten Varför? När vi jämför med en kontrollgrupp: Vi drar slutsatsen att deltagande i föräldraprogram har positiva effekter Varför leder deltagande i föräldraprogram till positiva konsekvenser? ECBI Är det så här? Reduced stress Decreased harsh parenting Increased satisfaction Better affect regulation Minskad stress..eller så här? Decreased harsh parenting Increased satisfaction Better affect regulation ECBI 19

20 Modell 1 Changes Child Problem Behaviors is a Mediator e1 Pretest e2 Posttest Förändringar i föräldrars stress Förändring i barns beteende Modell 2 Förändring i barns beteende Förändringar i föräldrars stress Intervention Model Fit: Chi-sqr. = df = 2 p < *** Baseline ECBI 1.69*** Baseline Parent Stress Change in ECBI Change in Parent Stress.63** CFI =.98 RMSEA =.14 SRMR =.06 AIC = BIC = Adj. BIC = Pretest Posttest e1 e2 Indirect effect: Intervention Change in ECBI Change in Parent Stress Est. = -.30, t = , p <.001, 95% CI: -.474, Vad vi känner till just nu Minskningar i problembeteenden hos barnen hänger över tid samman med att föräldrar känner sig mer nöjda, mindre stress, mindre fysisk bestraffning.. Vi börjar förstå de förändringsprocesser som uppkommer till följd av at föräldrar deltar i föräldraprogram. Det tycks inte vara på det motsatta sättet Vad vi kan lära oss Låt mig sammanfatta: De riktade föräldraprogram som används frekvent i Sverige tycks hjälpa föräldrar. Även om de är baserade på olika teoretiska fundament så tycks programmen ge likartade effekter. Föräldraprogram är INTE hela svaret på hur vi ska förebygga beteendeproblem hos barn. Men de är en god start. 20

21 Tack! 21