Bättre villkor för rehabiliteringen

Transkript

1 Bättre villkor för rehabiliteringen Denna skrift vill belysa dagens situation och peka på hur en framgångsrik rehabilitering kan se ut. 1

2 Förord Rehabilitering används i flera olika sammanhang och får olika betydelse beroende på vem som använder begreppet. I samband med resursfördelning finns också en tendens att politiker och verksamhetsansvariga i första hand drar in på rehabiliteringsverksamheten. Tillsammans med andra organisatoriska och strukturella hinder blir konsekvensen att många människor som behöver rehabilitering inte får någon. Denna skrift är ett samarbete mellan Akademikerförbundet SSR, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund och Sveriges Psykologförbund. Vi anser att rehabiliteringen måste få bättre villkor. För att belysa dagens situation och peka på hur en framgångsrik rehabilitering kan se ut, utgår vi från en patientberättelse. Berättelsen om Göran är ett av många tusentals exempel på människor som får sina liv förändrade genom olika sjukdomar och skador, antingen direkt eller indirekt via t.ex. kriser. Gemensamt för alla som drabbas är att skadan eller sjukdomen medför funktionsnedsättning och/eller aktivitetsbegränsningar som påverkar deras livskvalitet. Berättelsen om Göran Det hände en torsdag i slutet av augusti år En vanlig dag som till en början inte skilde sig från andra dagar. Möjligen var det varmare än vanligt. Göran, 53 år, var på väg hem efter några dagars säljkonferens. Det hade varit intensiva dagar men gett bra resultat. Han var nöjd och glad och funderade på helgen då han skulle fiska tillsammans med några vänner. I det stora hela var han nöjd med livet. Omväxlande och roligt arbete, hyfsat äktenskap, välartade barn och en bra vänkrets. Ganska aktiv motionär även om det gick i perioder. Några mil från hemmet förändrades hans liv plötsligt och dramatiskt. Efteråt skulle det heta att det var den gassande solen, värmen i bilen, tröttheten och den mänskliga faktorn. Kraschen med Vägverkets bil mindes han suddigt, allt annat låg i ett välsignat mörker. Sålunda kom han inte ihåg färden med ambulans, operationerna, komplikationer som tillstötte i form av blodproppar, oroliga anhöriga som vakade. Först två månader senare fick han och familjen det dystra facit. Högerbenet amputerat nedanför knäet. Ständig huvudvärk, minnesförlust och svårt att hålla reda på de enklaste saker. Hans familj var djupt tacksam över att han fått en andra chans. Mottagandet och vården på intensiven hade varit fantastiskt. Göran själv hade svårt att se det positiva i tillvaron. Han blev alltmer deprimerad i takt med att hela vidden började gå upp för honom. Inget mer fiske, inga promenader eller joggingturer. Inget mer yrkesarbete, i vart fall inte inom överskådlig framtid. Efter den akuta fasen flyttades han till en medicinavdelning med för många patienter och för lite personal. Han fick därför endast en begränsad rehabilitering innan han blev utskriven till hemmet med fortsatt stora hjälpbehov från sina anhöriga. 2

3 Denna historia är visserligen fiktion men kan tyvärr vidimeras av alltför många personer som, i likhet med Göran, gör den smärtsamma upptäckten att livets nyckfullhet på några sekunder kan ställa allt på ända. Våra planer och förhoppningar kan i ett slag kullkastas. I sådana lägen inser vi att samhället ställer upp med alla resurser för att rädda livet. Men sen då? Vad händer efter det akuta omhändertagandet? En vårdpolitisk debatt saknas Ser vi till Görans situation så satsar samhället enorma resurser för att rädda honom tillbaka till livet. Men efter den akuta fasen saknas plötsligt pengar. Eller snarare handlar det om fördelningen av resurser. Hur går det att motivera? Olika studier visar att antalet vårdplatser har dragits ned kraftigt trots ökat behov hos vissa patientgrupper och att samverkan mellan vårdnivåerna inte fungerar. Det finns tyvärr en tendens i resursfördelningen att både politiker och verksamhetsansvariga i första hand drar in på rehabiliteringsverksamheten. Många gånger görs detta utifrån egna definitioner av vad rehabilitering egentligen innebär. Vi representerar yrkeskategorier i samhället som har viljan och kompetensen att rehabilitera tillbaka människor till ett meningsfullt liv. Tyvärr upptäcker vi och våra medlemmar att det finns en mängd hinder som gör att den enskilde individen inte får den rehabilitering som han eller hon behöver. Vi efterlyser en vårdpolitisk debatt om dessa angelägna frågor. Vi vill därför initiera och bidra till en sådan debatt som bl.a. ska utgå från hur rehabiliterings- begreppet används i dag och den ojämna fördelningen av resurser. Rehabiliteringsbegreppet och andra organisatoriska/strukturella hinder Rehabilitering används i flera olika sammanhang. Beroende på vem som använder begreppet får det också olika betydelse, vilket kan skapa förvirring i den allmänna debatten. Vi konstaterar att dagens rehabiliteringsbegrepp inte har ett individperspektiv utan ett myndighetsperspektiv, d.v.s. begreppet är uppdelat i medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa kopplar enligt skilda lagstiftningar i sin tur till arbetsgivarens, myndigheters och de olika huvudmännens ansvarsområden. Begreppet rehabilitering har olika betydelser beroende på inom vilken sektor det används. De ansvariga kan därmed göra en egen tolkning av sin del av rehabiliteringsansvaret. Genom att Försäkringskassan, arbetsgivaren, sjukvården, arbetsförmedlingen och kommunen har delat ansvar leder det till ett otydligt och undflyende ansvar där de avvaktar med egna initiativ i hopp om att någon annan tar över. Detta får negativa konsekvenser för individen och hans eller hennes behov av rehabilitering. För äldre och personer med funktionshinder är det främsta hindret det delade ansvaret mellan primär- och landstingskommun. Även för barn och ungdomar kan ansvaret för åtgärder vara delat på samma sätt och dessutom finns otydligheter i ansvaret mellan de olika vårdnivåerna inom ett landsting. Med en oklar ansvars- och kostnadsfördelning finns alltid en option att någon annan går in och tar över ansvaret. I stället för att ta nödvändiga initiativ får vi ett avvaktande förhållningssätt. Andra strukturella hinder finns i form av en begränsad arbetsmarknad för långtidssjukskrivna som inte blir fullt återställda. Individrelaterade faktorer som kan utgöra hinder är t.ex. kön, socioekonomiska, kulturella och psykologiska faktorer. Ojämn fördelning av resurser Ett allvarligt hinder i resursfördelningen är det nuvarande DRG-systemet (diagnosrelaterade grupper) som används för att jämföra kostnadseffektiviteten hos olika sjukhus, s.k. benchmarking. Enligt vår mening finns det många nackdelar med detta system, bl.a. lyfter det fram vissa delar av en vårdprocess på bekostnad av andra, vilket sedan återspeglas i resursfördelningen. Det är ett ofullkomligt poängsystem 3

4 som kan medföra att patienter som söker på för hög vårdnivå (sjukhus i stället för närsjukvård eller primärvård) blir lönsamma, d.v.s. attraktiva för sjukhuset. Systemet är ett alltför grovt mått där koder ofta är ofullständiga och felaktiga. Vi anser att DRGsystemet mer handlar om att tillfredsställa politikers, beställares och ekonomers behov av mätdata än patientens behov av vård. En ojämn fördelning av resurser kan också bero på bristfälliga beställningar när det gäller behov av rehabilitering, dvs. att det finns en kompetensbrist hos beställarna. Svårigheter i individens rehabilitering Utöver ovanstående hinder finns det flera svårigheter som uppstår i rehabiliteringen och som är avgörande för att många människor som behöver rehabilitering inte får den: kompetenshinder tillgänglighetshinder inställningen till rehabilitering synliga och osynliga prioriteringar. Kompetenshinder Ett stort hinder för rehabilitering är att många människor med funktionsnedsättningar inte får den rehabilitering som de har behov av. Detta kan bl.a. bero på att de inte möter rätt kompetens bland personalen. Tyngdpunkten inom sjukvården ligger alltjämt på att ta hand om människors medicinska problem trots att vi i allt större utsträckning också söker vård som har andra orsaker, såsom psykosociala besvär och olika s.k. livsstilssjukdomar. Ett annat hinder är att sjukvårdens organisation och personalens arbetssätt inte tillräckligt har anpassats för att kunna utföra rehabilitering efter patientens behov. Här anser vi att samarbetet mellan vårdens medarbetare måste förbättras. Olika studier och utvärderingar visar att en fungerande samverkan mellan olika yrkeskategorier utgör en nyckelfråga för att åstadkomma effektivare vård för bl.a. patienter som har sammansatt symptombild och som behöver utredning och behandling med tvärprofessionell inriktning. Enligt vår mening måste teamets arbetssätt förändras från multidisciplinärt till interdisciplinärt. Att arbeta multidisciplinärt innebär att olika yrkesgrupper arbetar med parallella utredningar och behandlingar. Varje yrkesgrupp har egna professionsanknutna mål för sitt arbete. Ett interdisciplinärt arbetssätt däremot innebär att samordna utredning och behandling med integrerade mål utifrån patientens behov och de olika professionernas kunskaper. Gruppen fattar beslut och har ansvaret tillsammans med patienten. En viktig fördel med detta arbetssätt är att patienten är medlem i teamet; målet utgår ifrån patientens behov och all kompetens i teamet utnyttjas. Tillgänglighetshinder För att individen ska kunna tillgodogöra sig rehabilitering krävs ofta tillgänglighet i form av hjälpmedel och bostadsanpassning. Regeringen har också uttalat att väl fungerande hjälpmedel är av grundläggande betydelse för att personer med funktionshinder skall kunna leva ett aktivt och oberoende liv. 1 Trots detta finns det stora brister i landet när det gäller tillgången till hjälpmedel. Av Rörelsehinderförbundens hjälpmedels- respektive bostadsanpassningsprojekt konstateras bl.a. att det föreligger stora geografiska skillnader hjälpmedelsbehoven är mycket olika mellan dem som har stora, respektive mindre funktionshinder män och kvinnor inte har samma möjlighet att få hjälpmedel, bostads- och bilanpassning personer med sysselsättning, d.v.s. personer som förvärvsarbetar eller studerar, är mindre nöjda med sin hjälpmedelssituation än icke sysselsatta. 1 Jfr t.ex. regeringens proposition 1992/93:159 4

5 Ett annat viktigt tillgänglighetshinder inom rehabiliteringen är bristen på personal. Denna brist innebär både att det saknas personal och att nedskärningar sker inom vissa yrkesgrupper, t.ex. arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Nedskärningar sker trots att olika studier visar på rehabiliteringens lönsamhet och att insatser från dessa grupper är avgörande för en framgångsrik rehabilitering. Andra tillgänglighetshinder är väntetider för utredning och insatser samt att patienter inom vissa delar av landet måste åka lång väg för att få adekvat hjälp. Inställningen till rehabilitering I hälso- och sjukvårdslagen framkommer det tydligt att landstinget skall erbjuda rehabilitering till sina invånare (jfr 3 b ). Trots detta synes det finnas en inställning som gör att rehabilitering alltid halkar efter. Vi tror att detta delvis beror på att det inte uppstår något politiskt tryck på rehabilitering eftersom det fortfarande uppfattas som diffust. En annan viktig orsak är att myndigheterna skjuter ifrån sig ansvaret för insatser och betalning. Vi anser att det måste bli ett slut på revirtänkande och att vi beslutar oss för att människan verkligen är i centrum snarare än organisatoriska strukturer och enheter. Inställningen till rehabilitering är givetvis olika beroende var i organisationen man ställer frågan. Både patienterna och rehabiliteringspersonalen är klart medvetna om rehabiliteringens lönsamhet men personalen kan samtidigt uppleva en frustration när de ser behovet och har lösningen men inte alltid har rätt organisation eller resurser. Politiker kan också inse rehabiliteringens lönsamhet men anser att livräddande resurser alltid måste komma i första hand. Om inte starka krafter ser till att resurser för rehabilitering garanteras blir den en restpost. Det leder till en alltmer ojämnlik vård eftersom resursstarka patienter på ett eller annat sätt ser till att få den rehabilitering som andra går miste om. Synliga och osynliga prioriteringar I dag diskuteras prioriteringar intensivt på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Många, inte minst politikerna, är medvetna om att efterfrågan på sjukvård och dess möjligheter till vård och behandling inklusive rehabilitering kommer att vara större än de resurser som samhället anser sig kunna avsätta till detta ändamål. Resurserna måste fördelas av någon på något sätt och prioritering grundad på vissa principer är den metod som diskuteras för att garantera en rättvis fördelning. Prioriteringar har alltid förekommit men har ofta varit dolda. Vi anser att det är nödvändigt med öppna prioriteringar. Med öppna prioriteringar menas att besluten, grunderna och resonemangen skall vara tillgängliga för alla som önskar ta del av dem samt att det framgår vem som fattar besluten och vem som har ansvar. 2 Framgångsrik rehabilitering Om vi återgår till Göran. Hur skulle en framgångsrik rehabilitering kunna se ut för honom? Vi anser att det krävs dels ett tydligare rehabiliteringsbegrepp, dels en vårdplanering som utgår ifrån individens behov. Ett tydligare rehabiliteringsbegrepp Rehabiliteringsbegreppet måste bli tydligare. Begreppet får inte definieras utifrån ett myndighetsperspektiv och inte heller utifrån olika inriktningar, t.ex. grön rehabilitering och vardagsrehabilitering. I stället bör begreppet definieras enhetligt och utgå ifrån individen och hans eller hennes behov. Målet med rehabilitering måste naturligtvis vara nöjda patienter/kunder men det räcker inte eftersom kunskap och förväntningar hos individen inte ensamt kan få avgöra ambitionsnivån. Det skulle vara att åsidosätta hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård på lika villkor. Som tidigare framgått finns det i dag flera olika definitioner som används i olika sammanhang. Vi anser 2 Jfr PrioriteringsCentrums rapport 2005:8 5

6 att begreppet ska vara gemensamt och utgå ifrån den definition som finns i FN:s standardregler. Dessa standardregler preciserar vilka förutsättningar som krävs för delaktighet och jämlikhet i samhället. Rehabilitering definieras enligt följande: Begreppet rehabilitering avser en process som syftar till att människor med funktionsnedsättningar skall uppnå och behålla bästa möjliga fysiska, intellektuella, psykiska och/eller sociala funktionsförmåga och att ge dem möjligheter att förändra sina liv och uppnå ett större oberoende. vilka svårigheter som finns för honom när det gäller aktiviteter och delaktighet. För rehabiliteringsperioden sätts det upp ett huvudmål som senare utvärderas. Delmål sätts också upp efter att Göran har bedömts av hela teamet, förslagsvis efter 1-2 veckor på avdelningen. Delmålen ska leda till att huvudmålet uppnås och utvärderas kontinuerligt tillsammans med Göran. Nya delmål kommer till under rehabiliteringens gång. En preliminär rehabiliteringsplan för Göran ser enligt rehabiliteringsteamet ut enligt följande. Det är viktigt att poängtera att detta rehabiliteringsbegrepp ska gälla på alla vårdnivåer och för alla grupper som har nedsatt funktions- och aktivitetsförmåga. Rehabiliteringsplan Namn: Göran, 53 Diagnos: TBI (traumatisk hjärnskada), amputerat höger underben Rehabilitering kan innefatta åtgärder av skilda slag, som att återställa en funktion, kompensera förlusten eller avsaknaden av en funktion eller kompensera en funktionsbegränsning. Åtgärderna styrs utifrån vilka behov individen har. En bra struktur för var åtgärderna ska sättas in är att använda ICF-struktur. 3 Vårdplanering som utgår från individens behov Vi har gett ett rehabiliteringsteam i uppdrag att utifrån Görans problem upprätta en rehabiliteringsplanering. I teamet ingår arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, sjuksköterska, psykolog och läkare. Varje medlem i teamet träffar först Göran för ett samtal och bedömning. Därefter författar teamet tillsammans med Göran en rehabiliteringsplan. Syftet med rehabiliteringsplanen är att tydliggöra vilka funktionsnedsättningar som Göran har och Funktionsnedsättningar nedsatt minnesfunktion nedsatt initiativförmåga huvudvärk depression amputerad under knäet, höger ben Svårigheter i aktivitet och delaktighet ADL? hygien, påklädning, matintag förflyttning protes? stort hjälpbehov från anhöriga bristande självständighet socialt isolerad komma ut i samhället fritidssysselsättning arbetsförmåga Resurser anhöriga vänner arbete tidigare välfungerande anpassad bostad? 3 ICF betyder International Classification of Functioning, Disability and Health, jfr Socialstyrelsen; SoS (2003, 27 mars) ICF, kortversion 6

7 Huvudmål Bedömning av Görans hjälpbehov. Huvudmålet omformuleras efter bedömningsperioden och kan då t.ex. handla om att Göran ska kunna leva mer självständigt och bli mer aktiv i vardagen. Kort och gott ska hans livskvalitet i möjligaste mån återställas till den före olyckan. Delmål identifiera omvårdnadsbehov bli mer självständig i ADL (Aktiviteter i det dagliga livet) bli mer självständig i förflyttning bli mer medveten om sina kognitiva brister och styrkor använda almanacka och minneshjälpmedel träna att använda dagschema för att strukturera dagen och minska initiativsvårigheter klara av att gå och fiska med vänner bli gladare och mer positiv Sammanfattningsvis kan vi konstatera att Göran står inför en långvarig rehabilitering och att det krävs mycket tålamod av både honom och hans anhöriga. Den planerade rehabiliteringen kommer dock avsevärt att förbättra Görans prognoser att efter olyckan uppnå bästa möjliga fysiska, intellektuella, psykiska och/eller sociala funktionsförmåga. Han får också möjlighet att förändra sitt liv och uppnå ett större oberoende och en högre livskvalitet. Allt detta är som tidigare beskrivits i enlighet med rehabiliteringsbegreppets intentioner. Enligt vår mening måste rehabilitering få ta sin tid, genomföras med stor kompetens och få rimliga resurser. Detta tjänar inte bara Göran och hans närstående på utan också samhället i stort. Åtgärder ADL, bedömning och träning förflyttningsanalys (protesutprovning)/träning mätning av vårdbehov omvårdnadsbedömning neurologisk undersökning samordnad vårdplanering (kommun, hemsjukvård, rehabilitering) LSS-bedömning hjälpmedelsinformation och utprovning hembesök anhöriginformation/anhörigstöd bilstöd/färdtjänst, eventuellt förarlämplighetsprövning depressionsbedömning och behandling prova på fritidsaktiviteter med fritidsassistent Arbetet med denna skrift har bedrivits under ledning av förbundsordförande Inga-Britt Lindström, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Övriga medverkande är ombudsman Berit Esbjörnsson, Akademikerförbundet SSR, förbundsdirektör Örjan Salling, Sveriges Psykologförbund, och utredare Sven-Erik Skoogh, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Sekreterare har varit förbundsjurist Dina Jacobson, Förbundet 7

8 Sveriges Psykologförbund organiserar psykologer och forskare inom psykologin. Förbundet grundades år 1955 och har 8500 medlemmar. De flesta är landstingsanställda. Sveriges Psykologförbund arbetar för att göra psykologisk kunskap tillgänglig i samhället. Tfn , post@psykologforbundet.se, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, LSR, är sjukgymnasternas fackliga och professionella organiation. LSR verkar för en kunnig och ansvarskännande yrkeskår i ständig utveckling som kan arbeta på såväl en nationell som interntionell arbetsmarknad. LSR är partipolitiskt obundet och har cirka medlemmar. Tfn , kansli@lsr.se, Akademikerförbundet SSRs medlemmar har olika beteendevetenskaplig och samhällsvetenskapliga utbildningar. De arbetar exempelvis inom socialt arbete, hälsovård, ekonomi, administration och personalutveckling. Förbundet finns inom såväl privat som offentlig sektor och har medlemmar. Tfn , kansli@akademssr.se, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) är en sammanslutning av arbetsterapeuter. Förbundet tillvaratar och driver såväl medlemmarnas fackliga som yrkesmässiga intressen. Förbundet har cirka 9500 medlemmar. Tfn , fsa@akademikerhuset.se, Layout: Akademikerförbundet SSR