Förenklade tarmförberedelser vid DT kolografi

Transkript

1 Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten klinisk medicin Röntgensjuksköterskeprogrammet MC1706 Medicin C, Examensarbete Förenklade tarmförberedelser vid DT kolografi Polypdetektion och patientacceptans Författare: Hanna Nordanvind Sofie Svedjelid Handledare: Maud Lundén Universitetslektor Göteborgs Universitet

2 ABSTRAKT Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. De maligna cellerna utvecklas ofta i polyper i tjocktarmen varför dessa är viktiga att kunna bedöma. Diagnosen ställs med hjälp av koloskopi eller datortomografi (DT) kolografi där förberedelserna innebär laxering. Enligt tidigare forskning upplever patienterna detta moment som svårast. Denna litteraturstudie har undersökt om fekal märkning vid DT kolografi kan bidra till att minska de laxerande tarmförberedelserna och samtidigt behålla en acceptabel diagnostisk kvalitet. Aktuella forskningsresultat har erhållits genom en systematisk litteratursökning i databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane. Sammanlagt har 22 kvalitetsgranskade artiklar publicerade mellan 2007 och 2014 sammanställts. Resultatet visar tydligt att patienterna föredrar en reducerad tarmrengöringsprocess framför fullständig tarmrengöring. Vid DT kolografi med fekal märkning kan de laxerande förberedelserna reduceras eller uteslutas med acceptabel sensitivitet för polyper av storleken 10 millimeter. Detta gynnar både patienterna och röntgensjuksköterskan i sin yrkesroll. Nyckelord DT kolografi, Fekal märkning, Kolorektal cancer, Patientacceptans, Röntgensjuksköterska

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION Kolorektal cancer Polyper Diagnostik Koloskopi DT kolografi Fekal märkning Screening Röntgensjuksköterskans perspektiv Etiska överväganden Tidigare forskning Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Sökmetod Sökning ett Sökning två Sökning tre Urval Kvalitetsgranskning Analysmetod RESULTAT Polypdetektion Laxeringsfri tarmförberedelse Reducerad tarmrengöring Patientacceptans Laxeringsfri tarmförberedelse Reducerad tarmrengöring Reducerad- och fullständig tarmrengöring, likvärdig acceptans Fullständig tarmrengöring DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Polypdetektion Patientacceptans Etiska överväganden Implikationer för vidare forskning Konklusion REFERENSER BILAGOR

4 1. INTRODUKTION Cancer i tjocktarmen, kolon, är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige och antalet som varje år insjuknar ökar snabbt [1]. Röntgensjuksköterskan träffar dessa patienter dagligen. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning på röntgensjuksköterskeprogrammet noterades olika förfaringssätt gällande metoder för tarmförberedelserna inför datortomografi (DT) kolografi på de lokala sjukhusen. Vilken metod var bäst? En nyfikenhet väcktes varför denna litteraturstudie kommer att undersöka hur olika tarmförberedelser påverkar patienten och diagnostiken. 1.1 Kolorektal cancer Orsakerna till cancer i kolon och rektum är inte helt kartlagda, men ett tydligt samband med den västerländska livsstilen har konstaterats. Inflammatorisk tarmsjukdom, hög ålder och hereditära adenomatösa polypossjukdomar är andra faktorer som ytterligare ökar risken att drabbas. De vanligaste symptomen är blod i avföringen, buksmärta, illamående och kräkningar, viktnedgång, trötthet, obstipation och diarré [2]. Femårsöverlevnaden är idag 90 procent då cancern upptäcks i ett tidigt stadium. Vid sen upptäckt då modertumören börjat metastasera överlever endast tio procent av patienterna i fem år [3]. Behandling består i första hand av kirurgi, men även strålbehandling och kemoterapi används [2] Polyper Utvecklingen av kolorektal cancer är en process som i de flesta fall börjar i en benign polyp, oftast i rektum eller distala kolon [4]. En polyp är en upphöjning från slemhinnan i tarmväggen och kan ha olika utseende och karaktär. Polyper delas in i kategorierna neoplastiska- och hyperplastiska polyper. Kolorektal cancer har oftast sitt ursprung i en neoplastisk polyp av typen tubulovillösa adenom [2]. Risken för att polyper skall utvecklas till cancer ökar i förhållande till dess storlek [5]. Det råder dock oklarheter kring vid vilken storlek polyper ska bedömas som farliga och än så länge saknas svenska riktlinjer. Rekommendationer att ektomera alla polyper 6 millimeter finns att tillgå från flertalet medicinska institutioner i USA [6]. 1

5 1.2 Diagnostik Då symptom och anamnes indikerar sjukdom i tarmen palperas patientens buk och rektum för att ringa in problemområdet. Därefter utförs en endoskopisk eller radiologisk undersökning för att detektera polyper eller andra patologiska förändringar. Vid oklara fynd tas ett biopsiprov för närmare analys i laboratorium [2] Koloskopi En koloskopiundersökning innebär att ett 1, 5 meter långt böjligt endoskop förs in via rektum och fram till distala ileum. Via endoskopet kan film och stillbilder tas i realtid eller sparas, biopsier kan tas och polyper ektomeras. Undersökningen innebär ingen strålning till patienten, och vid tarmdiagnostik är koloskopi ofta Golden standard, förstahandsval av undersökningsmetod. Inför en koloskopi krävs att tarmen är helt rengjord, vilket för patienten innebär laxering i kombination med modifierad diet och fasta de närmaste dagarna innan undersökningen. För framförallt en äldre patient är detta ofta en påfrestande del av undersökningen [7]. Vid koloskopi kan en kort sedering eller anestesi vara nödvändig då undersökningen ofta upplevs som obehaglig och smärtsam. En allvarlig komplikation vid koloskopi är tarmväggsperforation, framförallt då tarmväggen är inflammerad [8] DT kolografi DT kolografi är en radiologisk undersökning som introducerades 1994 [9] och som tillåter en undersökning av hela kolon till och med caecum. Patienter som vägrar genomgå en planerad koloskopi, eller där en primär koloskopiundersökningen av olika anledningar inte lyckats eller kunnat slutföras, remitteras till DT kolografi. Jämfört med koloskopi är DT kolografi en mindre invasiv, mindre användarberoende och mer patientvänlig metod och lämpar sig därför särskilt för äldre och sköra patienter. Både European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology och European Society of Gastrointestinal Endoscopy rekommenderar idag DT kolografi som den främsta radiologiska undersökningen vid kolorektal cancerdiagnostik [10, 11]. En nackdel med DT kolografi är att patienten utsätts för strålning, 7-8 msv per undersökning [12]. 2

6 Inför DT kolografiundersökningen genomgår patienten en tarmrengöring hemma enligt ett schema, normalt ett dygn innan undersökningen. Tarmrengöring innebär att med hjälp av laxerande medel och fasta tömma tarmen på avföring och vätska. På röntgenkliniken får patienten ofta spasmolytika för att dämpa peristaltiken, samt intravenös jodkontrast för att visualisera blodkärlen. Kolon blåses upp med koldioxid via rektum med en pip kopplad till en koldioxidinsufflator [11]. Det är viktigt att få en så väldilaterad kolon som möjligt då en sammanfallen tarm kan feltolkas av radiologen som en patologisk förändring [13]. Datortomografiska bildserier tas med patienten positionerad både i buk- och ryggläge för att kvarstående vätska ska kunna rinna undan och inte dölja maligna förändringar. Koldioxidgasen absorberas sedan snabbt av kroppen och försvinner efter undersökningen [11] Fekal märkning Trots fullständig tarmrengöring inför DT kolografi kan ibland rester av avföring och vätska finnas kvar i tarmen. Vid den radiologiska granskningen av bilderna kan då det kvarvarande tarminnehållet skymma eller feltolkas som patologiska förändringar. För att avhjälpa detta problem används ibland fekal märkning för att märka eventuellt kvarvarande tarminnehåll med högattenuerande kontrastmedel. Fekal märkning innebär att patienten innan undersökningen får inta barium- eller jodbaserat kontrastmedel eller en kombination av de två, per oralt enligt ett schema. Kontrastmedlet blandas med tarminnehållet som då får högre densitet än kolonvävnaden runt omkring och syns som vita områden på den radiologiska bilden. Fekalier och vätska står då i kontrast till tarmvävnad och morfologiska förändringar [14]. Om fekal märkning tillämpats kan ett subtraktionsprogram vid radiologens arbetsstation elektronisk rengöra tarmen i efterhand från det kvarstående tarminnehållet [15]. Ett annat hjälpmedel för radiologen vid granskning av bilder är computer-aided detection (CAD). CAD är ett datorprogram som detekterar patologiska förändringar och som radiologen kan använda som ett komplement för att dubbelgranska bildmaterialet [16] Screening Ett viktigt verktyg för att tidigt upptäcka kolorektal cancer hos befolkningen är nationella screeningprogram, vilket bland andra Finland, England, USA och Belgien infört. Den vanligaste metoden är avföringsprov (Fecal Occult Blood Test, FOBT) [17] 3

7 som kan detektera blod med markörer för malignitet [18]. Vid positivt FOBT remitteras patienten vidare till en kolorektal undersökning, vanligtvis koloskopi. I Tyskland har patienterna möjligheten att efter information välja mellan koloskopi och DT kolografi [17]. Det största hindret för att få patienterna att delta i en kolorektal undersökning är den förberedande tarmrengöringsprocessen [19, 20]. I Sverige pågår screening för kolorektal cancer i Stockholms och Gotlands landsting. Metoden som används och som rekommenderas av Socialstyrelsen är FOBT [18]. Sveriges kommuner och landsting (SKL) leder just nu en landsomfattande studie inför ett eventuellt införande av ett svenskt nationellt screeningprogram för kolorektal cancer. I studien ska koloskopi och avföringsprov jämföras för att utreda vilken primär metod som lämpar sig bäst för screening. De patienter som lämnar avföringsprov erbjuds även koloskopi då misstänkta provresultat erhållits [21] Röntgensjuksköterskans perspektiv Röntgensjuksköterskans främsta uppgift är att förse radiologen med så optimala radiologiska bilder att diagnos kan ställas samtidigt som riskerna med strålning till patienten inte får överstiga nyttan. Enligt röntgensjuksköterskans yrkesetiska kod ska dessutom individens integritet och värdighet respekteras och skyddas och vid undersökningar och behandlingar ska obehag och smärta lindras [22]. I kompetensbeskrivningen för röntgensjuksköterskor beskrivs bland annat vikten av att uppmärksamma vårdtagarens upplevelser av obehag och smärta och att vidta adekvata åtgärder för att lindra dessa [23]. Att förstå och försöka underlätta patientens upplevelse av DT kolografiundersökningen, och samtidigt kunna producera ett tillräckligt gott diagnostiskt bildmaterial, är i högsta grad av betydelse för röntgensjuksköterskan. Människor som kommer till undersökning med misstänkt malignitet är ofta oroliga och rädda, både för undersökningsprocessen och vad svaret kommer att visa [24, 7]. Att göra undersökningen så oproblematisk som möjligt är därför en mycket viktig arbetsuppgift Etiska överväganden Den laxerande tarmförberedelsen inför en DT kolografiundersökning kan både genera patienten och orsaka smärta och obehag [7]. Beroende på vilket protokoll som kliniken använder sig av kan patienten behöva genomgå laxering i upp till tre dygn [11]. Under 4

8 denna tid behöver patienten ständigt ha tillgång till en toalett vilket för vissa kan innebära att en sjukskrivning från arbetsplatsen blir nödvändig och inkomst kan gå förlorad. En reducerad- eller helt utesluten tarmrengöring kan eventuellt påverka den diagnostiska säkerheten vid en DT kolografi [10], vilket är ännu en aspekt som bör vägas in vid valet av metod för tarmförberedelse. I vilken utsträckning den diagnostiska kvaliteten påverkas av en laxeringsfri- eller reducerad tarmrengöring kommer att undersökas i denna litteraturöversikt. 1.4 Tidigare forskning Tarmförberedelser med laxering upplevs allmänt av patienterna som det jobbigaste momentet i kolonundersökningen [7, 10, 25, 26] och är också det största hindret för att få patienter att delta i screeningprogram för kolorektal cancer [19, 20]. Att laxera kan resultera i hälsofarliga följder såsom rubbningar av elektrolytbalansen [27], njurskador, dehydrering och hypovolemi hos vissa patienter [28]. DT kolografi har en hög sensitivitet för detektion av polyper likvärdig koloskopi [29, 30]. Undersökningen är idag en accepterad metod, både då patienter remitterats till en kolorektal undersökning, samt som screeningmetod [31]. Under de senare åren har mycket forskning inriktat sig på att reducera tarmrengöringsmomentet, som på många sätt liknar den vid koloskopi med ett dygns kostrestriktioner och laxering av olika grad. Fekal märkning med barium- eller jodkontrastmedel är också en komponent som det forskas om och som fler och fler kliniker infört då det kan öka känsligheten för detektion av polyper [11]. En av de första studierna som kombinerade fekal märkning med en laxeringsfri tarmförberedelse inför DT kolografi gjordes 2004 av Iannacone et al. Studien kunde visa att det var möjligt att minska laxeringen till patientens fördel [32]. 5

9 1.5 Problemformulering Sedan 2004 har tekniken inom radiologi fortsatt att utvecklas och förutsättningarna ser annorlunda ut idag. En mer patientvänlig metod för att diagnostisera cancer i kolon och rektum skulle vara av värde både för patienten och röntgensjuksköterskan. Ett viktigt verktyg för att tidigt upptäcka kolorektal cancer hos befolkningen är nationella screeningprogram [17]. I ett eventuellt framtida screeningprogram skulle en enkel, säker och patientvänlig metod kunna ha betydelse för deltagarantalet. 1.6 Syfte Föreliggande litteraturstudie syftar till att undersöka om fullständig tarmrengöring inför DT kolografi är nödvändig för att erhålla ett tillräckligt diagnostiskt bildmaterial för detektion av polyper Frågeställningar Kan DT kolografi med förenklade tarmförberedelser och fekal märkning bidra till att öka patienternas välbefinnande jämfört med fullständig tarmrengöring? Kan förenklade tarmförberedelser och fekal märkning vid DT kolografi vara ett likvärdigt alternativ till fullständig tarmrengöring avseende detektionen av polyper av storleken 6-9 millimeter respektive 10 millimeter? 2. METOD 2.1 Sökmetod Aktuell forskning har sökts i vetenskapliga originalartiklar tillgängliga via Örebro universitets databaser PubMed, Cinahl och Cochrane vid Medicinska biblioteket. Inledningsvis gjordes några snabbsökningar för att skapa en överblick över tillgänglig forskning inom området Sökning ett Metoden för den systematiska litteratursökningen genomfördes enligt Willman et al. [33]. Inklusionskriterier var att artikeln skulle vara skriven på engelska, publicerad mellan 2005 och 2015 och studien utförd på människor. Sökord som användes i 6

10 PubMed var MeSh-termerna CT colonography, cathartics, feces samt fritextorden electronic cleansing och fecal tagging. Sökordet patient compliance kombinerades även med ovanstående sökord, men gav inga ytterligare artiklar som inte redan erhållits Sökning två I databaserna Cinahl och Cochrane genomfördes sökningar med sökorden CT colonography, fecal tagging, patient acceptance och patient compliance, dock hade samtliga relevanta artiklar som hittades härigenom redan erhållits genom sökning ett Sökning tre Då sökning ett och två var utförda och relevanta artiklar erhållits och det slutliga urvalet kvalitetsgranskats, gjordes en kompletterande manuell sökning. Intressanta referenser till artiklarnas innehåll plockades ut och bedömdes relevanta eller ej för syftet. Alla referenslistor genomgicks och referenser plockades ut om rubrikerna bedömdes relevanta enligt syftet. 2.2 Urval På förhand beslutades att fullständig tarmrengöring skulle använts som referensmetod i studierna, samt att fekal märkning med jod eller barium skulle tillämpats i de DT kolografiundersökningar som artiklarna behandlade. Av totalt 386 träffar i sökning ett gjordes första urvalet, 147 artiklar, baserat på titelns relevans till syftet och frågeställningarna. Abstraktet på dessa 147 artiklar lästes varpå litteraturstudier eller innehållsmässigt irrelevanta artiklar valdes bort och 39 artiklar, urval två, återstod. Artiklarna från urval två lästes sedan i sin helhet och kvalitetsgranskades. Totalt 19 artiklar valdes slutligen utifrån relevans och kvalitet, urval tre. Samma urvalsmetod användes vid sökning tre, den manuella sökningen. Urval ett resulterade i åtta artiklar. Efter urval ett gick fem artiklar vidare till urval två, där samtliga abstrakt bedömdes som relevanta. De fem artiklarna lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades. Slutligen valdes två av artiklarna bort och den manuella sökningen resulterade i totalt tre artiklar i urval tre. Totalt inkluderades 22 artiklar i resultatet (se bilaga 1). 7

11 2.3 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen av de 39 artiklarna från urval två genomfördes utifrån en modifierad modell (se bilaga 1) utifrån Forsberg et al. från 2008 [34]. Sju frågor besvarades med ja eller nej, där ett ja-svar gav ett poäng och nej-svar gav noll poäng. En artikel med sex poäng eller flera bedömdes vara av hög kvalitet, fem poäng bedömdes vara av medelkvalitet medan artiklar med fyra poäng eller färre bedömdes vara av låg kvalitet och uteslöts. Ingen av frågorna bedömdes vara av större vikt än någon annan och bedömdes därmed likartat. Artiklarna från urval tre sammanställdes i en litteraturmatris där syfte, metod, slutsats och vetenskaplig kvalitet redovisades (se bilaga 3). 2.4 Analysmetod Artiklarna lästes inledningsvis i sin helhet och sorterades utifrån innehåll in i huvudkategorierna polypdetektion och patientacceptans. Sedan antecknades för syftet relevanta delar ur resultat och sorterades i underkategorier: Polypdetektion delades in i likvärdig detekterbarhet, bättre än fullständig tarmrengöring samt sämre än fullständig tarmrengöring. Artiklar som kommit fram till likvärdiga resultat sammanställdes i gemensamma textavsnitt. Patientacceptans sorterades in i föredrar reducerad förberedelse respektive likvärdig acceptans Studierna hade ibland olika metoder för att mäta och redovisa sina resultat. En viss svårighet att jämföra resultaten fanns därför. För att kunna redovisa ett så rättvist resultat som möjligt har sensitivitet valts som metod då detta var den största gemensamma nämnaren för att mäta och redovisa polypdetektion. 3. RESULTAT Polypdetektion presenteras som sensitivitet per polyp och redovisas i texten tillsammans med en summering av artiklarnas resultat samt i tabellformat (se tabell 1). Alla resultat avser DT kolografi med fekal med jod eller barium, och olika grad av tarmrengöring. 8

12 Patientacceptans är här definierat som deltagarens upplevelse av den tarmförberedande processen och indelas efter vilken metod som deltagarna i respektive studie föredrar - laxeringsfri, reducerad eller fullständig tarmrengöring. Fullständig tarmrengöring kan vara inför koloskopi eller DT kolografi, vilket inte redovisas specifikt. Faktorer som påverkar patientacceptansen är bland annat diarré, magsmärtor och gaser. Laxeringsfri tarmförberedelse definieras här som alla tarmförberedelser som utesluter specifikt laxerande läkemedel. Reducerad tarmrengöring definieras här som alla tarmrengörande förberedelser med mindre mängd laxermedel än som används vid respektive klinik för fullständig tarmrengöring. Fullständig tarmrengöring definieras här som laxering i kombination med modifierad diet och fasta de närmaste dagarna innan undersökningen. 3.1 Polypdetektion Laxeringsfri tarmförberedelse Alla de sex artiklarna som undersökt laxeringsfria tarmförberedelser visade att en laxeringsfri tarmförberedelse kan ge ett tillräcklig diagnostiskt resultat [35-40]. En av studierna visade att en laxeringsfri tarmförberedelse ökade den diagnostiska säkerheten jämfört med fullständig tarmrengöring [40]. Tre av studierna utfördes på deltagare som tillhörde en högriskgrupp varpå författarna till en av studierna drog slutsatsen att resultatet endast bör appliceras på [35, 37, 39]. I studien av Zalis et al. visades att detektionen av polyper 10 millimeter var god men sämre vid detektion av mindre förändringar [38] Reducerad tarmrengöring I de två studier där reducerad och fullständig tarmrengöring jämfördes, visade resultaten att en reducerad tarmrengöring var tillräcklig för att uppnå ett tillförlitligt resultat [41, 42]. I båda studierna var deltagarna högriskpatienter som uppvisade typiska symptom för kolorektal cancer. 9

13 Tabell 1. Sensitivitet per polyp vid DT kolografi med olika tarmförberedelser. Polypstorlek anges i millimeter (mm). Studie Sensitivitet (%) 6 9 mm 10 mm LF a RT b FT c LF a RT b FT c Jensch et al. [35] d d Bucciardi et al. [40] 89 e Johnson et al. [39] Zalis et al. [38] 56 e - 76 d, e d Florie et al. [36] 61 e Liedenbaum et al. [37] d d Nagata et al. [42] Taylor et al. [41] a Laxeringsfri tarmförberedelse b Reducerad tarmrengöring c Fullständig tarmrengöring d Koloskopi e Polyper av storleken 6 mm 3.2 Patientacceptans Laxeringsfri tarmförberedelse I nio studier visade resultatet att deltagarna föredrog tarmförberedelser utan laxering inför en DT kolografi, framför olika grader av laxering [35, 36, 38, 40, 43-47]. En av studierna baserade sitt resultat på en enkät som deltagarna fyllt i efter att ha fått detaljerad information om laxeringsfri tarmförberedelse, reducerad tarmrengöring och fullständig tarmrengöring inför DT kolografi hemskickad. Författarna till studien menade att resultatet inte visade att deltagarnas benägenhet att faktiskt genomgå undersökningen ökade [46]. I en annan enkätbaserad studie svarade deltagarna på hur villiga de skulle vara att genomgå screening med DT kolografi. Av dessa uppgav 86 procent att de kunde tänka sig att genomgå undersökning om tarmförberedelserna var laxeringsfria, jämfört med 16 procent om istället fullständig tarmrengöring ingick i förberedelserna [43]. De studier som utvärderade de faktiska upplevelserna av laxeringsfri tarmförberedelse och fullständig tarmrengöring använde sig av frågeformulär som deltagarna fyllde i efter undersökningarna. Deltagarna rapporterade 10

14 bland annat små mängder gas och några hade upplevt mildare magsmärtor, få fall rapporterades där deltagarna upplevt stora besvär. De allra flesta uppgav att de laxeringsfria tarmförberedelserna varit besvärsfria [35, 36, 38, 40, 44, 45, 47] Reducerad tarmrengöring I fem studier föredrog patienterna reducerad framför fullständig tarmrengöring inför DT kolografi [42, 48-51]. Många av deltagarna uppgav att en fullständig tarmrengöring varit mycket svår och jobbig att genomföra, och att den reducerade tarmrengöringen varit enkel eller besvärsfri [49-51]. I två av studierna skickades ett frågeformulär hem till deltagarna fem veckor efter att de genomgått DT kolografi med reducerad laxering och koloskopi med fullständig tarmrengöring. I den ena av de två studierna var deltagarna indelade i fyra grupper med olika grader av laxering, och i takt med att laxeringen ökade sjönk deltagarnas positiva inställning. Av totalt 40 deltagare svarade 30 att den fullständiga tarmrengöringsprocessen sammantaget varit det jobbigaste momentet vid koloskopi- respektive DT kolografiundersökningen [48] Reducerad- och fullständig tarmrengöring, likvärdig acceptans I fyra studier uppgav deltagarna att upplevelserna av en reducerad och en fullständig tarmrengöring varit likvärdiga, och att de inte föredrog den ena metoden framför den andra [41, 52-54]. I en av studierna fick deltagarna ett tillägg av en minimal dos laxermedel till en annars laxeringsfri tarmförberedelse inför DT kolografi. Där rapporterade 30 deltagare av 53 att det hade gått problemfritt, 19 tyckte att det varit obehagligt men acceptabelt och fyra deltagare tyckte att det varit väldigt obehagligt [52] Fullständig tarmrengöring Två av studierna visade att deltagarna värderar en hög diagnostisk säkerhet framför bekvämare tarmförberedelser. Båda studierna baseras på vad deltagarna kommit fram till efter att de erhållit information om laxeringsfri tarmförberedelse, reducerad tarmrengöring och fullständig tarmrengöring. De erhöll även information om hur DT kolografi går till samt det förväntade diagnostiska resultatet av respektive tarmförberedelsemetod i muntlig, skriftlig eller visuell (Power Point-presentation) form [54, 55]. En studie av Ghanouni et al. menar att detta inte visar i hur stor utsträckning 11

15 deltagarna verkligen skulle komma om de kallades till screening med respektive metod om inte metoderna för laxeringsfri- respektive reducerad tarmrengöring förbättras [55]. En tredje studie visade att deltagarna på förhand hade förväntat sig att den fullständiga tarmrengöringen skulle vara mer besvärlig. När sedan de fullständiga och den laxeringsfria tarmförberedelsen genomgåtts uppfattade deltagarna den laxeringsfria tarmförberedelsen som något besvärligare än den fullständiga tarmrengöringen [56]. 4. DISKUSSION 4.1 Metoddiskussion För att besvara frågeställningarna valde författarna litteraturstudie som metod då detta ger en global forskningsöverblick inom området. Sökorden som använts har i huvudsak varit MeSH-termer vilket rimligtvis borgat för ett brett sökspektra [33]. Artiklarnas ålder begränsades till tio år, vilket ur ett diagnostiskt perspektiv kan vara lång tid då den tekniska utvecklingen inom radiologi snabbt går framåt [57]. Dock insåg författarna efter den inledande forskningsöverblicken att tillräckligt forskningsunderlag för ett tillförlitligt resultat inte skulle erhållas med kortare tidsbegränsning. De åtta äldsta artiklarna från 2007 till 2009 bedömdes ändå som aktuella och relevanta och infogades därför i resultatet. Den manuella sökningen genererade endast tre artiklar. Denna sökning var tämligen omfattande och inkluderade referenslistorna i de redan inkluderade artiklarna vilket antyder att den systematiska sökningen varit god. Urval ett baserades på en uppskattning av studiernas innehåll utifrån artiklarnas titel. Detta är en möjlig källa till feltolkning och kan innebära att artiklar felaktigt exkluderats ur föreliggande litteraturstudie. Samma sak gällande urval två då artiklar valdes utifrån abstrakt. För att säkerställa studiens relevans och minimera riskerna för feltolkningar lästes artiklarna i sin helhet inför urval tre av båda författarna till föreliggande litteraturstudie. Den modifierade kvalitetsgranskningen med dikotoma frågor gjordes för att förenkla en rangordning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet och torde även kunna upprepas av andra med samma resultat. 12

16 Endast åtta artiklar redovisade den diagnostiska säkerheten som sensitivitet per polyp. Andra sätt att redovisa den diagnostiska säkerheten var positivt prediktivt värde (PPV), specificitet och sensitivitet per person. För att kunna göra en jämförelse valdes de artiklar som inte redovisade diagnostisk säkerhet som sensitivitet per polyp bort. 4.2 Resultatdiskussion På grund av den tidsbegränsning på tio veckor som satts för föreliggande litteraturstudies förfärdigande har vissa parametrar som skiljer studierna åt utelämnats i resultatet. Dock bör några aspekter nämnas här. Exempelvis varierar deltagarantalet. Studien av Beebe et al. har inkluderat 759 deltagare [43] jämfört med studien av Ghanouni et al. med 15 deltagare [45]. Detta gör att resultatet i studien av Beebe et al. skulle kunna anses väga tyngre än resultatet i studien av Ghanouni et al. och data bör tolkas relativt. Sensitiviteten i studien av Taylor et al. [41] uppmättes till 96 procent för detektion av totalt tolv polyper i storleken 6-9 millimeter. Att jämföra dessa siffror med till exempel en studie med total 41 polyper, som visar sensitiviteten 70 procent för detektion av polyper 6 millimeter [35] kan därför vara missvisande. Olika kontrastmedel för fekal märkning är ett annat exempel på faktorer som skiljer studierna åt. Känt är att jodkontrastmedel kan ha en milt laxerande inverkan [31] vilket bör ha påverkat resultatet. Restriktioner kring diet innebär i vissa studier att livsmedel med högt fiberinnehåll ska undvikas, medan andra studier definierar dieten som undvikande av livsmedel med högt fettinnehåll. Deltagarna har i några av studierna fått hemskickat ett set med livsmedel att äta inför undersökningen, medan andra inte fått några kostrestriktioner Polypdetektion Valet att enbart basera resultatet i denna litteraturstudie avseende polypdetektion på sensitivitet per polyp har uteslutit delar av studiernas resultat. Som exempel kan nämnas Nagata et al. där en värdering av resultatet baserad enbart på sensitivitet visade att en laxeringsfri tarmförberedelse hade hög känslighet vid detektion av polyper 6 millimeter eller större. Specificiteten var däremot sämre för dessa polyper vid laxeringsfri metod än med full laxering [42], varför det resultat som redovisas i föreliggande litteraturstudie bör ses taget ur sitt sammanhang. Resultaten antyder att 13

17 reducerad tarmrengöring eller laxeringsfri tarmförberedelse ökar risken för att framförallt polyper < 10 millimeter missas av radiologen. Två av studierna hade dock endast redovisat sensitiviteten för polyper 6 millimeter och större och därmed inkluderat storlekar större än 9 millimeter vilket gör värdet svårare att jämföra med. De åtta artiklar som utvärderat sensitiviteten per polyp visade att en fullständig tarmrengöring inte var nödvändig [35-42] och majoriteten säger dessutom att laxering helt kan uteslutas [36-40]. Vid polyper 10 millimeter var sensitiviteten vid laxeringsfri- respektive reducerad tarmrengöring likvärdig den vid en fullständig tarmrengöring [35, 37, 38]. I en studie var sensitiviteten dessutom högre vid laxeringsfri tarmförberedelse på grund av att mindre vätska stod kvar i tarmen jämfört med vid fullständig tarmrengöring [40]. Detta resultat bekräftas av Iannacone et al. som i sin studie från 2004 visade att det går att reducera de laxerande tarmförberedelserna inför en DT kolografi utan att få ett osäkert diagnostiskt bildmaterial [32]. Även Lung et al. kom fram till samma resultat i en studie som under fem år analyserat rutinerna vid DT kolografi på en klinik i Storbritannien. Studien visade att DT kolografi med fekal märkning och reducerad tarmrengöring gav hög diagnostisk säkerhet [58]. Föreliggande litteraturstudie visar vidare att mindre förändringar (6-9 millimeter) får en lägre sensitivitet per polyp vid reducerad tarmrengöring, men fortfarande håller en acceptabel nivå. Även då sensitiviteten bedömdes som acceptabel innebar en laxeringsfri tarmrengöring i flera fall att färre polyper detekterades [36, 38, 39]. Det innebär i sin tur att för detektion av mindre polyper är en laxeringsfri tarmförberedelse inte ett likvärdigt alternativ till fullständig tarmrengöring vid DT kolografi. Å andra sidan innebär polyper av mindre storlek en mindre risk för kolorektal cancer [5] vilket eventuellt lämnar utrymme för att en lägre sensitivitet kan accepteras. Vad innebär en acceptabel sensitivitet? Författarna till föreliggande litteraturstudie har försökt hitta svar på frågan men utan resultat. Det antyder att lättillgängliga och internationellt vedertagna referensvärden saknas och bedömningen överlåts till respektive klinik. Bedömningen av vad som är en acceptabel sensitivitet per polyp vid DT kolografi riskerar då att bli godtycklig. 14

18 I flera av studierna baserades resultatet rörande den diagnostiska säkerheten på deltagare med ökad risk för kolorektal cancer, med eller utan symptom [35-37, 39, 41, 42, 48, 50, 52]. Screening för kolorektal cancer i Sverige utförs ännu inte i nationell utsträckning, men om studien av SKL kan visa på fördelar med programmet innebär det att patienter med positivt FOBT kommer att erbjudas en kolorektal undersökning [21]. Denna population utgör en högriskgrupp och därmed bör resultatet i ovan nämnda studier kunna appliceras på dessa. I de studier som enbart inkluderat asymtomatiska deltagare av genomsnittlig risk att drabbas av kolorektal cancer har inte presenterats några begränsningar för resultatets applicering på en högriskgrupp Patientacceptans Kartläggningen av deltagarnas preferenser visar att en klar majoritet föredrar en laxeringsfri tarmförberedelse framför andra alternativ [35, 36, 38, 40, 42-51]. Att laxera är jobbigt för en frisk människa och extra krävande för äldre och sköra [7]. En fullständig tarmrengöring innebär dessutom en hälsorisk för vissa patientgrupper [28]. Särskild försiktighet bör beaktas vid laxering av patienter med hypertoni, hjärtfel och njursvikt då dessa löper ökad risk att drabbas av rubbningar i elektrolytbalansen [59]. Majoriteten som insjuknar i kolorektal cancer är över 65 år och en laxeringsfri eller reducerad tarmrengöring skulle kunna innebära en säkrare metod för denna patientgrupp. Ett problem som uppstår då fullständig tarmrengöring inte tillämpats och misstänkta polyper detekteras är att möjligheten att ektomera polyper med hjälp av koloskopi samma dag försvinner. Det betyder att patienten måste återkomma vid ett annat tillfälle för koloskopi med fullständigt rengjord tarm. Den ursprungliga intentionen att förenkla tarmförberedelserna för patienten går då förlorad. Trots att majoriteten av studierna kunde visa att deltagarna klart föredrog det laxeringsfria alternativet fanns det undantag. Tre studier visade att deltagarna hellre genomgick en fullständig tarmrengöring framför laxeringsfri eller reducerad tarmförberedelse. Dessa deltagare hade utifrån förhandsinformation av varierande omfattning gällande laxeringsfri- reducerad- och fullständig tarmrengöring fått bilda sig en uppfattning om vilken metod de föredrog [43, 46, 54]. Deltagarna hade inte själva upplevt känslan av att laxera, av att vara bundna till toaletten och av att enbart äta 15

19 modifierad kost. Hur väl kan tarmförberedelser som inte upplevts i praktiken bedömas och utvärderas? I studien av Beebe et al. hade över hälften av deltagarna någon tidigare erfarenhet av screening för kolorektal cancer, de flesta koloskopi [43]. Deltagarna i studien av Ghanouni et al. från 2013 fick särskilt utförlig information (verbal information kompletterad med citat från tidigare patienter) om hur en DT kolografiundersökning går till. Detta inkluderade hur förberedelser med fullständig- och reducerad tarmrengöring samt laxeringsfri tarmförberedelse går till samt de olika tarmförberedelsernas effekt på sensitivitet och specificitet. Informationen gavs i både verbal form som semistrukturerade intervjuer med möjlighet att ställa frågor samt via Power Point-presentation för att öka förståelsen [54]. Med dessa aspekter inräknade ges resultaten i studierna av Beebe et al. och Ghanouni et al. tyngd trots att de bygger på förväntade upplevelser, framförallt bör resultaten vara applicerbara på en population som ska ta ställning till deltagande i screening Etiska överväganden Föreliggande litteraturstudie har visat att en laxeringsfri- eller reducerad tarmförberedelse, jämfört med en fullständig tarmrengöring, påverkar sensitiviteten för detektion av små polyper. Ett etiskt dilemma uppstår då patientens obehag liksom potentiella risker med den fullständiga tarmrengöringen ska vägas mot risken att små polyper missas vid undersökningen med DT kolografi. En intressant aspekt utifrån resultatet var det faktum att de deltagare som fick en utförlig och mer djupgående information valde annorlunda än i de studier där deltagarna inte erhållit information utöver det normala. Det mest etiska utifrån denna kunskap vore kanske att ge patienten själv möjlighet att, utifrån mer omfattande information, själv få göra valet av metod Implikationer för vidare forskning Metoderna reducerad- och laxeringsfri DT kolografi är ännu inte tillräckligt exakt för att kunna ersätta fullständig tarmrengöring vid detektion av små polyper och förändringar. Under litteratursökningarna till den här litteraturstudien framgick att problem som metoden står inför idag i lika stor utsträckning rör den datortekniska bearbetningen av bildmaterialet och vidareutveckling av mjukvaror, som utvecklingen av metoderna för tarmförberedelser. I det senare fallet är det framförallt forskning kring valet av kontrastmedel för fekal märkning som pågår. Vid elektronisk rengöring och virtuell 16

20 koloskopi (3D) kan ibland systemet missa att subtrahera kontrastmärkt tarminnehåll. Enligt Erik Roth, radiolog vid Lindesbergs lasarett (personlig kommunikation) kan till exempel divertiklar fyllda med kontrastmärkt vätska feltolkas som patologiska utbuktningar i tarmslemhinnan och föranleda en koloskopiundersökning i onödan. Därför behövs ytterligare forskning inriktad på reducering av artefakter orsakade av märkt tarminnehåll och otillräcklig mjukvara för att öka metodens diagnostiska säkerhet och därmed göra den applicerbar på en större grupp människor. 4.3 Konklusion Både laxeringsfri- och reducerad tarmrengöring med fekal märkning vid DT kolografi ger den granskande radiologen ett diagnostiskt bildmaterial med tillräcklig information för detektion av polyper 10 millimeter. Metoden har potential att öka patientens välbefinnande och i ett screeningsammanhang potentiellt även öka deltagarantalet. För röntgensjuksköterskan innebär detta en möjlighet att både producera ett tillförlitligt radiologiskt bildmaterial, samtidigt som patienten mår bättre vilket ökar kvaliteten på hela undersökningen. 17

21 REFERENSER 1. Bergman O, Jacobson L, Jaresand M. Cancerfondsrapporten 2013 [Internet]. Stockholm: Cancerfonden; 2013 [citerad 2015 mars 28 ]. Tillgänglig från: 13/cancerfondsrapporten2013.pdf 2. Lindmark G. Kolorektal cancer - diagnostik och kirurgisk terapi. I: Hafström L, Naredi P, Glimelius B, redaktörer. Mag-tarmkanalens cancersjukdomar. Lund: Studentlitteratur; s , Forskasverige [Internet]. Stockholm: Stiftelsen Forska!Sverige; Svensk studie avseende screening av tarmcancer - erbjudande om deltagande [citerad 2015 april 08]. Ostergotland.pdf 4. Brant W. Colon and appendix. I: Brant W, Helms C, redaktörer. Fundamentals of diagnostic radiology, tredje upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer. 1975; 36(6): Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. A Cancer Journal for Clinicians. 2008;58(3):

22 7. Kustrimovic M. Patientens upplevelse av DT-kolografi undersökning [internet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2012 [citerad 2015 april 02]. Tillgänglig från: 8. Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy. 5:e upplagan. London: Blackwell publishing, Mahgerefteh, S., Fraufeld, S., Blachar, A., Sosna, J. CT colonography with decreased purgation: balancing preparation, performance, and patient acceptance. American Journal of Roentgenology. 2009;193(6): Lin OS. Computed tomographic colonography: hope or hype?. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(8): Laghi A. Computed tomography colonography in 2014: An update on technique and indications. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(45): Berrington de González A, Kim K, Knudsen A, Lansdorp-Vogelaar I, Rutter C, Smith-Bindman R et al. Radiation-Related Cancer Risks From CT Colonography screening: A Risk-Benefit Analysis. American Journal of Roentgenology. 2011;196(4): Healey P. Chapter 5: Advances in Luminal Imaging. Chris Probert, redaktör. Recent Advances in Gastroenterology - 12, Volym 12. London: JP Medical ltd; s Lefere P, Gryspeerdt S. The Prerequiste: Faecal Tagging. I Baert AL, Reiser MF, Hricak H, Knauth M, redaktörer. Virtual Colonoscopy: A Practical Guide. Berlin: Springer; s

23 15. Cai W, Yoshida H. CT Colonography CAD. I: Yoshida H, Cai W, redaktörer. Virtual Colonoscopy and Abdominal Imaging - Computational Challenges and Clinical Opportunities. Berlin: Springer; s Wi JY, Kim SH, Lee JY, Kim SG, Han JK, Choi BI. Electronic cleansing for CT colonography: does it help CAD software performance in a high-risk population for colorectal cancer? European Radiology. 2010;20(8): Inventory of Colorectal Cancer Screening Activities in ICSN Countries, May 2008 [Internet]. Utgivningsort: International Cancer Screening Network; - [citerad 2015 mars 13]. Tillgänglig från: Screening för tjock-och ändtarmscancer, rekommendation och bedömningsunderlag [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013 [citerad 2015 mars 06]. Tillgänglig från: Gluecker TM, Johnson CD, Harmsen WS et al. Colorectal cancer screening with CT colonography, colonoscopy, and double-contrast barium enema examination: prospective assessment of patient perceptions and preferences. Radiology. 2003;227(2): Thomeer M, Bielen D, Vanbeckevoort D et al. Patient acceptance for CTcolonography: what is the real issue? European Radiology. 2002;12(6): Gunnarsson G. Slutrapport Screeningstudie kolorektal cancer [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; 2013 [citerad 2015 mars 06]. Tillgänglig från: reening/slutrapport_%20tarmcancer_screeningstudie_ _final.pdf 20

24 22. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor [Internet]. -: Svensk förening för röntgensjuksköterskor; - [citerad 2015 april 02]. Tillgänglig från: Örnberg G, Andersson B. Kompetensbeskrivning för röntgensjuksköterskor. Umeå: Svensk förening för röntgensjuksköterskor; Tillgänglig från: swedrad.webbsajt.nu 24. Bohman E, Forsberg E. Att vänta på diagnos och behandling En litteraturöversikt om cancerpatienters upplevelser av en tid fylld av oro och ångest där stöd behövs [Internet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2012 [citerad 2015 april 08]. Tillgänglig från: Ristvedt SL, McFarland EG, Weinstock LB, Thyssen EP. Patient Preferences for CT Colonography, Conventional Colonoscopy, and bowel preparatation. American Jorunal of Gastroenterology. 2003;98(3): Von Wagner C, Smith S, Halligan S, Ghanouni A, Power E, Lilford RJ et al. Patient acceptability of CT colonography compared with double contrast barium enema: results from a multicentre randomised controlled trial of symptomatic patients. European Radiology. 2011;21(10): Mc Laughlin P, Eustace J, Mc Sweeny S, Mc Williams S, O Connor M et al. Bowel preparation in CT colonography: electrolyte and renal function disturbances in the frail and elderly patient. European Radiology. 2010;20(3): Lichtenstein GR, Cohen LB, Uribarri J. Bowel preparation for colonoscopy; the importance of adequate hydration. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007;26(5):

25 29. Pickhardt PJ, Hasan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal Cancer: CT Colonography and Colonoscopy for Detection - Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2011;259(2): Kim DH, Pickhardt PJ. Computed Tomography Colonography. I: RM Gore, MS Levine, redaktörer. Textbook of Gastrointestinal Radiololgy, Fourth Edition. Amsterdam: Elsevier; s Yee, J. (2009). CT colonography: techniques and applications. Radiologic Clinics of North America. 2009;47(1): Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Mangiapane F, Lamazza A, Schillaci A et al. Computed Tomographic Colonography Without Cathartic Preparation for the Detection of Colorectal Polyps. Gastroenterology. 2004;127(5): Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserd omvårdnad. 3:e upplagan. Lund: Studentlitteratur, Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. 3:e upplagan. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur, Bilaga Jensch S, de Vries AH, Peringa J, Bipat S, Dekker E, Baak LC et al. CT Colonography with Limited Bowel Preparation: Performance Characteristics in an Increased-Risk Population. Radiology. 2008;247(1): Florie J, van Gelder RE, Schutter MP, van Randen A, Venema HW, de Jager S et al. Feasibility study of computed tomography colonography using limited bowel preparation at normal and low-dose levels study. European Radiology. 2007;17(12):

26 37. Liedenbaum MH, de Vries AH, van Rijn AF, Dekker HM, Willemssen FEJA, van Leerdam ME et al. CT colonography with limited bowel preparation for the detection of colorectal neoplasia in an FOBT positive screening population. Abdominal Imaging. 2010;35(6): Zalis ME, Blake MA, Cai W, Hahn PF, Halpern EF, Kazam IG et al. Diagnostic Accuracy of Laxative-Free Computed Tomographic Colonography for Detection of Adenomatous Polyps in Asymptomatic Adults. Annals Internal Medicine. 2012;156(10): Johnson CD, Manduca A, Fletcher JG, MacCarty RL, Carston MJ, Harmsen WS et al. Noncathartic CT Colonography with Stool Tagging: Performance With and Without Electronic Stool Subtraction. American Roentgen Ray Society. 2008;190(2): Bucciardi D, Grosso M, Caviglia I, Gastaldo A, Carbone S, Neri E et al. CT colonography: patient tolerance of laxative free fecal tagging regimen versus traditional cathartic cleansing. Abdominal Imaging. 2011;36(5): Taylor SA, Slater A, Burling D, Tam E, Greenhalgh R, Gartner L et al. CT colonography: optimisation, diagnostic performance and patient acceptability of reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. European Radiology. 2008;18(1): Nagata K, Okawa T, Honma A, Endo S, Kudo SE, Yoshida H. Full-laxative versus Minimum-laxative Fecal-tagging CT Colonography Using 64-detector Row CT: Prospective Blinded Comparison of Diagnostic Performance, Tagging Quality, and Patient Acceptance. Academic Radiology. 2009;16(7): Beebe TJ, Johnson CD, Stoner SM, Anderson KJ, Limburg PJ. Assessing Attitudes Toward Laxative Preparation in Colorectal Cancer Screening and Effects on Future 23

27 Testing: Potential Receptivity to Computed Tomographic Colonography. Mayo Clinic Proceedings. 2007;82(6): Zueco Zueco C, Sobrido Sampedro C, Corroto JD, Rodriguez Fernández P, Fontanillo Fontanillo M. CT colonography without cathartiv preparation: positive predictive value and patient experience in clinical practice. European Radiology. 2012;22(6): Ghanouni A, Smith SG, Halligan S, Taylor SA, Plumb A, Boone D et al. An interview study analysing patients experiences and perceptions of non-laxative or full-laxative preparation with fecal tagging prior to CT colonography. Clinical Radiology. 2013;68(5): Ghanouni A, Halligan S, Plumb A, Boone D, Wardle J, von Wagner C. Non- or fulllaxative CT colonography vs. endoscopic tests for colorectal cancer screening: A randomised survey comparing public perceptions and intentions to undergo testing. European Radiology. 2014;24(7): Slater A, Betts M, D Costa H. Laxative-free CT colonography. The British Journal of Radiology. 2012;85(1016): Jensch S, de Vries AH, Pot D, Peringa J, Bipat S, Florie J et al. Image Quality and Patient Acceptance of Four Regimens with Different Amounts of Mild Laxatives for CT Colonography. American Roentgen Ray Society. 2008;191(1): Neri E, Turini F, Cerri F, Vagli P, Bartolozzi C. CT colonography: same-day tagging regimen with iodixanol and reduced cathartic preparation. Abdominal Imaging. 2009;34(5):

28 50. Jensch S, Bipat S, Peringa J, de Vries AH, Heutinck A, Dekker E et al. CT colonography with limited bowel preparation: prospective assesment of patient experience. European Radiology. 2010;20(1): Faccioli N, Foti G, Barillari M, Zaccarella A, Camera L, Biasiutti C et al. A simplified approach to virtual colonoscopy using different intestinal preparations: preliminary experience with regard to quality, accuarcy and patient acceptability. Radiologica Medica. 2011;116(5): Davis W, Nisbet P, Hare C, Cooke P, Taylor SA. Non-laxative CT colonography with barium-based faecal tagging: is additional phosphate enema beneficial and well tolerated? The British Journal of Radiology. 2011;84(998): Pollentine A, Mortimer A, Mccoubrie P, Archer L. Evaluation of two minimalpreparation regimens for CT colonography: optimising image quality and patient acceptability. The British Journal of Radiology. 2012;85(1016): Ghanouni A, Halligan S, Taylor SA, Boone D, Plumb A, Wardle J et al. Evaluating patients preferences for type of bowel preparation prior to screening CT colonography: Convenience and comfort versus sensitivity and specificity. Clinical Radiology. 2013;68(11): Ghanouni A, Halligan S, Taylor SA, Boone D, Plumb A, Stoffel S et al. Quantifying public preferences for a different bowel preparation option prior to screening CT colonography: a discrete choice experiment. British Medical Journal. 2014;4(4): de Wijkerslooth TR, de Haan MC, Stoop EM, Bossuyt PM, Thomeer M, Essink-Bot M-L et al. Burden of colonoscopy compared to non-cathartic CT-colonography in a colorectal cancer screening programme: randomised controlled trial. Gut. 2012;61(11):