Samspel mellan patient och terapeut

Transkript

1 Samspel mellan patient och terapeut En förstudie inför en utvärdering av självskattningsskalan Patient och terapeut samspelsskala (PTS) The interaction between patient and therapist A feasibility study for an evaluation of the self-rating scale Patient and therapist interaction scale (PTS) Karin Löfgren Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap Psykologi/ Masterprogram Vård- och stödsamordning med inriktning KBT Masternivå/ 30 hp Kjerstin Almqvist Arto Hiltunen Datum Löpnummer

2 2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Abstract... 5 Inledning... 6 Syfte Metod Resultat Diskussion Referenslista Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

3 3 Sammanfattning Under 1990-talet blev olika former av psykoterapi en vanlig behandlingsform för psykisk ohälsa. Kritiker ifrågasatte om psykoterapi var en behandling och pekade på bristen av vetenskapliga studier. Psykoterapiforskningen har hittills kännetecknats av en tydlig konflikt mellan två olika forskningsinriktningar: effektforskning och processforskning. Idag är forskare eniga om att psykoterapi är en verksam behandlingsmetod och en grupp forskare har i ett flertal studier visat att skillnader mellan terapeuter och inte mellan metoder tycks vara en viktig faktor som påverkar utfallet. Patient terapeut samspelsskala (PTS) är en nyskapad, icke psykometriskt utvärderad självskattningsskala som syftar till att mäta hur patienter uppfattar sin terapeut. Ett instrument som bygger på ett resultat från Lindgrens (2011) kvalitativa studie, Terapeuters och patienters tankar om vad som är verksamt i individualterapi. Terapeutens lyhörda acceptans var, som ett centralt begrepp, resultatet av den kvalitativa analysen enligt grounded theory. Denna studie hade två syften; dels att utforska faktorer som kan påverka alliansen mellan terapeut och patient, dels att få en preliminär uppfattning om användbarheten av PTS inför en framtida psykometrisk utvärdering. Datainsamlingen skedde genom att 32 patienter, vid två psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Värmland, besvarade ett antal frågor om sin bakgrund samt fyllde i PTS och WAI-12, ett väletablerat formulär som mäter allains, efter den första sessionen i en planerad samtalsbehandling. Data analyserades i SPSS. Samband mellan bakgrundsfaktorer och allians analyserades och en uppfattning av de psykomestriska kvaliteterna i PTS gjordes för en bedömning om det vore relevant att genomföra en fullskalig psykometrisk utvärdering av instrumentet. Av de studerade bakgrundsfaktorerna hade endast patientens ålder samband med allians. PTS visade god homogenitet och måttligt samband med WAI, vilket tyder på att PTS mäter en unik aspekt av samspelet mellan patient och terapeut och indikerar att en fullskalig utvärdering av PTS kan vara relevant. En faktoranalys av PTS items visade fyra

4 4 tydliga faktorer: Terapeutens acceptans, Terapeutens lyhördhet, Terapeutens handlingar och Terapeutens robusta närvaro. Faktorerna benämndes efter vilken kategori eller underkategori, som Lindgren (2011) utgick ifrån när han skapade PTS, som bäst speglar faktorn. lyhördhet. Nyckelord: psykoterapiforskning, psykometrisk utvärdering, allians, acceptans,

5 5 Abstract This paper deals with the relationship between patient and therapist in psychotherapy and there are two purposes in the present study. The first purpose is to explore factors which may influence the alliance between patient and therapist. The second purpose is to get a preliminary apprehension of a new test called Patient and therapist interaction scale (PTS), concerning the relationship between patient and therapist. Using factor analysis and correlation analysis between PTS and WAI-12, the golden standard for alliance, the validity of PTS were examined. Data were collected in outpatient psychiatry in Värmland, Sweden. The results of the study indicate that two factors influence the alliance between patient and therapist. The factors are: the age of the patient and the education of the therapist. PTS showed good homogeneity and is moderately associated with WAI-12, suggesting that PTS measures a unique aspect of the interaction between patient and therapist. The paper concludes with suggestions for further investigation of the contribution PTS can make as a new form of test. A factor analysis of PTS items revealed four distinct factors: the therapist's acceptance, the therapist's responsiveness, therapist's actions and therapist's robust presence. The factors were named after the category or subcategory, as Lindgren (2011) assumed when he created the PTS, which best reflects the factor. Keywords: psychotherapy research, psychometric assessment, alliance, acceptance, responsivness.

6 6 Inledning Psykoterapi är en interpersonell behandling som bygger på samtal mellan terapeut och patient, där samtalet i sig i många avseende utgör själva behandlingen (Wampold, 2012). Det som skiljer ett vanligt samtal människor emellan och psykoterapi är att psykoterapisamtal sker i behandlande syfte mellan en terapeut och en patient. Terapeuten har specifika kunskaper som särskiljer honom eller henne från lekmännen (Kåver, 2006; Wampold, 2012). Tanken, att en människa kan påverka en annan människa till förbättrad psykisk hälsa genom samtal, finns i hela världen och har funnits långt tillbaka i historien (Morall, 2008; Philips & Holmqvist, 2008). Morall (2008) skriver att det fanns sofistikerade kulturer som formulerat terapeutisk psykologi redan på åttahundratalet. Som exempel anger han sufism, en sidogren från islam, som använde sig av uttrycket the healing of the soul. Genom systematiska studier av patienters reaktion på olika interventioner utvecklades psykoterapin till profession i början av 1900-talet. Psykoanalys och beteendeterapi var de terapiformer som dominerade (Philips & Holmqvist, 2008; Wampold, 2012). Psykoanalytiker använde fallbeskrivningar som metod för att utveckla behandlingstekniker och även beteendeterapeuter presenterade inledningsvis sin teknik genom att beskriva ett fall (Philips & Holmqvist, 2008). Psykoterapiforskning i systematisk mening etablerades i mitten av 1900-talet och själva utövandet av psykoterapi har således pågått betydligt längre än psykoterapiforskning. Terapiformerna stod från början långt ifrån varandra och behaviorismen kritiserade psykoanalysen för att vara ovetenskaplig (Wampold, 2012). Beteendeterapeuterna ansåg det självklart att psykoterapi ska studeras med samma metoder som andra behandlingsformer, och syftade då på medicinsk behandling och kvantitativa metoder. Psykoanalytikerna menade att

7 7 man måste använda sig av andra forskningsmetoder för att göra psykoterapin rättvisa eftersom den är väsenskild från andra behandlingsformer (Philips & Holmqvist, 2008). Idag är forskare eniga om att psykoterapi är en verksam behandlingsmetod. Behandlade patienter anses må bättre än obehandlade patienter. Kliniska prövningar visar att psykoterapi fungerar som behandlingsmetod och att de som fått psykoterapi i genomsnitt mår bättre än de skulle gjort utan terapi. Flera studier har visat att i jämförelse med medicinsk behandling har psykoterapi gett mer varaktigt resultat utan kända biverkningar Forskning har således visat en signifikant skillnad mellan psykoterapeutisk behandling oberoende av vilken metod som använts och ingen behandling alls (Wampold, 2012). Psykoterapiforskningen har hittills kännetecknats av en tydlig konflikt mellan två olika forskningsinriktningar: effektforskning och processforskning (Norcross, 2011; Philips & Holmqvist, 2008). Effektforskning undersöker effekten av psykoterapi, vanligtvis avseende nivåer av psykiatriska symtom, medan processforskning undersöker terapins förlopp och hur olika faktorer så som patientens, terapeutens egenskaper eller beteende hänger samman och påverkar förloppet (Norcross, 2011; Philips & Holmqvist, 2008). Den forskning som fokuserar på effekter har ofta utgått från att psykoterapi är en specifik behandling av specifika symtom. Effekterna av olika interventioner har företrädelsevis studerats experimentellt i randomiserade kontrollerade studier, RCT- studier, där psykoterapi har studerats på ett sätt som motsvarar andra medicinska behandlingar (Wampold, 2012). Randomiserade kontrollerade studier är den forskningsdesign som har starkast evidens eftersom stora väl genomförda randomiserande studier har stark beviskraft då risken för fel och missvisande resultat är små. Det är dock oklart i vilken mån de metoder som

8 8 prövats i RCT- studier faktiskt ger samma effekt i klinisk praxis (APA, 2006; Statens beredning för medicinskutvärdering, 1997). Problem med forskningsresultat, som visar att en terapiform eller metod har effekt, är att resultatet inte givet innehåller svaret på frågan hur eller vad det är för mekanismer som bidrar till effekten (Philips & Holmqvist, 2008). Tillsammans med deskriptiva studier kan randomiserande studier bättre beskriva uppkomstfaktorer då det i större utsträckning ger en helhetsbild av det som studeras (Statens beredning för medicinskutvärdering, 1997). Den som förespråkar processforskning anser att psykoterapi inte kan betraktas som en verksam substans som studeras på ett sätt som motsvarar de man använder för att studera effekter av ett läkemedel. Man menar också att allt inte kan studeras med randomiserade kontrollerade studier och att psykoterapiforskning måste ta hänsyn till interaktions- och processfaktorer utifrån metod, psykoterapeut, behandlingsrelation och klinisk kontext (Lindgren m.fl, 2009; Stiles & Sharpiro, 1989). En grupp forskare har i ett flertal studier visat att skillnader mellan terapeuter och inte mellan metoder tycks vara en viktig faktor som påverkar utfallet (Philips & Holmqvist, 2008). Flera studier har däremot visat att det finns signifikanta skillnader mellan terapeuterna oberoende av vilken inriktning eller metod de använt (Lindgren m.fl., 2009; Luborsky et al., 1997). Det finns också forskning som visar att effekten av psykoterapi är beroende av både teknik och relation. En meta analys visade att 67 procent kunde förklaras av tekniker och 33 procent av icke specigika faktorer så som hopp, förväntan, terpeutisk relation etc. (Westling, 2004). Relationen som uppstår mellan terapeuten och patienten under psykoterapibehandlingen har väckt intresse och studerats allt sedan psykoterapins början (Kåver, 2011). I ett försök att

9 9 fånga denna speciella relation har begreppet allians använts för att beskriva olika aspekter av det interpersonella samspelet (Kåver, 2011). Föreliggande studie angränsar till alliansbegreppet, som därför beskrivs närmare. Det finns ingen allmänt accepterad definition av begreppet allians (Kåver, 2011; Norcross, 2011). Bordin (refererat från Horvath & Greenberg, 1989) ansåg att allians ska ses som ett teoriövergripande begrepp för att kunna mätas i alla behandlingsinriktningar. Allians kan beskrivas som samförstånd kring behandlingsmålen (goal), vilka metoder som ska användas för att nå målen (task) samt det känslomässiga bandet mellan terapeut och patient (bond) (Horvath & Greenberg, 1989; Kåver, 2011; Philips & Holmqvist; 2008). Allians är ingenting som skapas och sedan är oförändrat genom terapin. Allians kan snarare liknas med ett batteri som måste laddas gång på gång (Kåver, 2008). Ibland fungerar laddningen bättre, ibland sämre. Alliansens betydelse för utfallet av psykoterapin har fastställts i flertalet studier och metaanalyser. Ju bättre alliansen är i början av terapin, desto bättre utfall. Det finns också studier som visar att alliansen påverkar utfallet vid psykofarmakologiska behandlingar (Blatt, Zuroff, Quinlan & Pilkonis, 1996; Krupnick m.fl., 1994 refererat från Wampold, 2012). Trots svårigheter med att tolka sambandet mellan allians och utfall, av en rad olika anledningar, råder sådeles enighet om att alliansen utgör en avgörande aspekt av all terapi (Wampold, 2012). Det finns således stöd för att såväl psykoterapeuten, patienten och kontexten kan påverka behandlingsresultatet förutom den valda metoden (APA, 2006; Lindgren et al, 2006). Det finns också stöd för att det är själva metoden som ger effekt. Internet baserad behandling

10 10 kan fungera och vara lika effektivt som när man träffar sin behandlare (Andersson & Carlbring, 2013). Det finns ett antal gemensamma faktorer som utöver tekniker och strategier påverkar effekten av behandlingen (Kåver, 2011; Lindgren et al, 2006; Norcross, 2011). Begreppet g- faktor används ibland inom terapiforskningen för att beskriva olika faktorer som skulle kunna förklara skillnaderna i variation mellan psykoterapeuter som arbetar med samma metod och likheter i utfall mellan olika psykoterapeutiska metoder (Kåver, 2008; Lindgren et al, 2006; Norcross, 2011). De gemensamma faktorerna är inte knutna till några specifika behandlingsformer eller terapimodellers specifika tekniker, utan handlar om relationsprocessen och överenskommelser inom terapirummet. Centralt är strukturerade möten där terapeuterna förmedlar stöd, arbetar för att ge patienten insikt och kunskaper om sig själv och uppmuntrar till handlingar som gör att patienten rör sig i rätt riktning mot förändring inom problemområdet. Det terapeutiska arbetet vilar på terapeutens förmåga till empatiskt lyssnande, att förmedla respekt och medkänsla. För att patienten ska bli motiverad till förändring krävs trygghet i terapisituationer vilket också är en gemensam faktor. Sammantaget kan faktorerna ses som byggstenar i det vi kallar allians (Lambert, 2004 refererat ur Kåver, 2008). Tanken att sammanföra och kombinera olika terapiformer har funnits lika länge som psykoterapin. I utvecklandet av nya metoder har dessa tankar historiskt sett spelat en liten roll. Idag kan man som psykoterapeut ange att man har en integrativ eller eklektisk inriktning. Teknisk eklektisk inriktning innebär att terapeuten använder interventioner eller metoder utifrån det som han eller hon anser passar patienten bäst. Principen bakom teknisk eklektisk

11 11 inriktning är use what works av Lazarus & Messer (1991) refererat ur (Philips & Holmqvist, 2008). Allians och alliansbyggandet är något som består och påverkas av flera faktorer (Kåver, 2008; Norcross, 2011). Klintens och terapeutens ålder, kön och kulturella bakgrund, patientens och terapeutens motivation, patientens relationshistoria, självschema och terapierfarenheter, patientens kunskaper om och förväntningar på terapin, terapeutens relationshistoria, självschema och terapeutschema, terapeutens kunskap och erfarenheter, samt effekten av pågående behandling (tidiga och fortlöpande framsteg) är enligt Kåver (2008) faktorer som påverkar alliansen mellan terapeut och patient. Aktuell studie belyser några av ovanstående faktorer och hur det ser ut för patienter som får behandling i psykistrisk öppenvård utifrån hur de skattar alliansen i samtalsbehandlingen. Förutom att studera förändringen eller effekten av psykoterapi kan man också studera faktorer som modererar och medierar effekter. En moderator är en faktor som påverkar relationen mellan den oberoende och beroende variabeln. Om exempelvis relationen mellan variablerna x och y är olika för kvinnor och män så är kön moderatorn i relationen. Mediatorer identifierar möjliga mekanismer för hur behandlingen uppnår sin effekt. I en studie där den terapeutiska alliansen ses som en förklaring till behandlingseffekten blir allians en mediator och förändringsmekanism (Kazdin, 2006). Responsivitet är ett med allians närbesläktat begrepp som används för att beteckna den individuella förmågan att reagera på social interaktion. I den kliniska vardagen reagerar såväl terapeuten som patienten genom att kontinuerligt anpassa sig till varanndra. Det innebär att alla terapeuter inte bemöter samma patient på samma sätt även om de arbetar med samma metod eller att patienter med samma svårigheter inte får samma interventioner (Stricker,

12 ). Responsivitet är således en annan medierande faktor, närbesläktad med alliansbegreppet, som kan tänkas påverka utfallet av psykoterapi. Psykometriska test är verktyg/instrument som används för att nå och granska insidan av människor eller granska hur människor upplever saker. (Hayes, 2000; Herlofsson m.fl., 2009). Kunskapen om konstruktion och utvärdering av psykologiska test brukar benämnas psykometri och Hayes (2000) anger att psykometri förutom att mäta psykologiska egenskaper också innefattar att utvärdera och kvalitetsgranska egenskaper och beteenden på ett objektivt och vetenskapligt sätt. Inom all psykometrisk mätning finns det mätfel som det gäller att minimera. Man skiljer inom psykometrin mellan sant värde och felvärde. Felvariansen vill man minimera och detta görs genom att kvalitetssäkra testet. Kvalitetssäkringen sker genom att två huvudkrav är tillgodasedda, användbarhet och tillförlitlighet. Användbarhet innebär att testet ska vara användbart. Med detta avses är att testet ska vara kostnadseffektivt, att det ska finnas en manual som beskriver hur man administrerar och utvärderar resultaten, att det bör finnas normer som redovisas i normalfördelningsskalor att jämföra resultaten med, samt tydlighet i vad som krävs av den som utför testet t.ex. viss kompetens. Som exempel kräver en testmetod med svagare psykometrisk underbyggnad en erfaren och skicklig kliniker (Herlofson m.fl, 2009). Tillförlitligheten är uppdelad i två komponenter, validitet och reliabilitet (Herlofson m.fl, 2009; Wedin & Sandell, 2004), se vidare i metoddelen. Allians är ett av de mest utforskade fenomenen inom psykoterapi. De tidigaste instrumenten/självskattningsskalorna avsedda att mäta allians var utformade utifrån en psykoanalytisk definition av begreppet. Det finns idag ett trettiotal olika instrument avsedda

13 13 att mäta allians genom terapeutskattning, patientskattning och oberoende observationer av videoinspelade sessioner (Kåver, 2011). Trots olika teoretiska bakgrunder och bristen på en gemensam definition mäter instrumenten allians utifrån ungefär samma teman. De mest använda instrumenten är California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS), Helping Alliance Questionnaires (HAq), Vanderbilt Psychotherapy Process Scale (VPPS) och Working Alliance Inventory (WAI) (Horvath & Grenberg, 1989). Instrumentet Working Alliance Inventory (WAI), se bilaga 1, utvecklades av Horvath & Grenberg (1989) för att mäta allians utifrån Bordins teoriövergripande definition. I olika typer av terapier och oberoende av teoretisk inriktning strävade de efter att mäta allians utifrån de tre huvudkomponenterna i Bordins alliansteori; task, goal och bonds. Författarna ville skapa ett totalmått som skulle kunna relateras till behandlingsutfall i psykologisk behandling och som var teoretiskt obundet i syfte att det skulle kunna användas både kliniskt och i forskning. WAI består av 36 items med fasta svarsalternativ (Hatcher & Gillaspy, 2005; Horvath & Greenberg, 1989). Uifrån de av WAIs 36 frågor som bäst ansågs fånga goal, task och bond utvecklade Tracey and Kokotovic (1989) Working Alliance Inventory short version WAI-S eller WAI-12 som har 12 items med sjugradiga svarsalternativ. WAI 12s items behandlar patientens uppfattning om samarbetet mellan patient och terapeut. (Garske & Davis, 2000; Hatcher & Gillaspy, 2007; Kåver, 2011). Att skapa ett instrument i form av en enkät/formulär kräver bland annat en problemformulering och litteraturgenomgång. Det är ur problemformuleringen som frågebatteriet ska växa fram, vilket innebär att ju mer detaljerad forskaren är i inledningen ju lättare blir det med att konstruera relevanta påståenden eller frågor s.k. items. Likaså måste

14 14 forskaren ha syftet klart för sig i djupare mening för att kunna formulera items och svarsalternativen på ett detaljerat sätt. Eijlertsson (2005), Herlofson m.fl.(2009) och Hayes (2000) poängterar alla att det är lätt att tro att skapandet av enkät är något enkelt, men att det tvärtom kräver noggrant och kvalificerat arbete och tar längre tid än vad man kan tro. Lindgren (2011) har studerat såväl patienters som terapeuters subjektiva uppfattning om vad som haft en betydelse för utfallet av psykoterapi. Resultatet från hans kvalitativa studie, Terapeuters och patienters tankar om vad som är verksamt i individualterapi, ligger till grund för skapandet av instrumentet PTS, se bilaga 2. I Lindgrens (2011) studie var syftet att utforska patienters tankar om vad som är verksamt i psykoterapi och därmed öka kunskapen om hur patienter uppfattar den psykoterapeutiska processen och frågeställningen Vad tänker patienter var verksamt i den psykoterapi de själva genomgått (Lindgrens 2011 s.17). Metoden som Lindgren (2011) använde sig av var grounded theory och resultatet blev ett centralt begrepp, terapeutens lyhörda acceptans. Terapeutens lyhörda acceptans beskriver essensen i vad patienterna i studien tänker är verksamt i psykoterapi. Lyhördhet är enligt Lindgren (2011) en in vivokod liksom acceptans. Det är alltså ord som informanterna använt under intervjuerna för att beskriva centrala tankar och uppfattningar om den psykoterapi de har erfarenhet av. Lyhördhet innebär att terapeuten har en förmåga att visa sig känslig för patientens behov och känslomässiga tillstånd och att ge gensvar på ett adekvat och konstruktivt sätt. Acceptans representerar en stödjande och icke dömande hållning och terapeutens tolerans, välvilja och förstående inställning. När acceptans föreligger menade informanterna att skuld- och skamkänslor mildras. Terapeutens lyhörda acceptans påverkar terapeutens handlingar och genomsyrar hans robusta närvaro (Lindgren, 2011 s.18).

15 15 Lindgrens (2011) begreppet terapeutens lyhörda acceptans är i linje med hur man andvänder begreppet acceptans i den KBT metoden Acceptance and commitment therapy (ACT)( Harris, 2009; Hayes, 2005). Acceptans betyder att öppna sig och ge plats åt jobbiga känslor, förnimmelser, impulser och emotioner. Vi tar inte strid med dem, utan ger dem andrum och tillåtelse att vara som de är (Harris, 2009 s. 24). ACT bygger på en modell för hur det mänskliga tänkandet fungerar. Syftet med ACT är att människor ska bli hjälpta att acceptera den smärta som är en oundviklig del av att leva och samtidigt skapa ett rikt och meningsfullt liv (Hayes, 2005). Att vara lyhörd innebär att terapeuten är medvetet, odelat närvarande samtidigt som han är engangerad och visar det genom att visa sina känslor och reaktioner. En lyhörd terapeut lyssnar på och observerar patienten utan att ignorera eller köra över honom. Lyhördhet kan uttryckas i kroppsställning, röststyrka, ögonkontakt, ansiktsuttryck och med nickningar (Kåver, 2006). Instrumentet PTS konstruerades i syfte att mäta patienters uppfattning om terapeutens lyhördhet och acceptans i en aktuell och pågående terapi. De olika items (påståenden som patienten skattar i vad mån det stämmer eller inte) konstruerades utifrån nedanstående kategorier och underkategorier. PTS har 16 items som avser att mäta följande delaspekter av Lyhörd acceptans: Terapeutens robusta närvaro, avser patientens uppfattning om terapeutens förmåga att upprätthålla en struktur och hur terapeuten är som person. Terapeutens handlingar, avser patientens upplevelse av terapeutens specifika interventioner, frågor och kommentarer, råd och vägledning, utmanade beteenden och slutsatser (Lindgren, 2011).

16 16 För att underlätta ifyllande, rättande och ge rimligt differentierade svarsalternativ valde Lindgren (2011) en Likertskala med fem svarsalternativ. Några items vändes för att undvika att formuläret inbjuder till svar enbart i en riktning, instämmer eller instämmer ej. En fördel med att använda enkäter/formulär för att samla data är att respondenten i lugn och ro kan begrunda items och att man eliminerar den så kallade intervjuareffekten. Att antalet frågor är begränsade, att respondenten inte har någon möjlighet att ställa kompletterande frågor och att personer som har utlänsk härkomst ofta hamnmar i bortfallsgruppen är några av nackdelarna. Ett omsorgsfullt förarbete som innefattar noggranna förberedelser till undersökningen och utformningen och svarsalternativen kan bemästra nackdelarna med enkäten (Ejlersson, 2005) Lindgren (2011) ville hålla språk och formuleringar så vardagsnära som möjligt så att ord och uttryck skulle likna de som finns i intervjudata. För att inhämta synpunkter på språk, formuleringar och utförande på det första preliminära formuläret presenterades formuläret för ett par forskare och psykoterapeuter vilket resulterade i några justeringar av formuleringen. Vidare inhämtades synpunkter från en fokusgrupp bestående av tre kvinnliga patienter från psykiatriska öppenvården i Karlstad. Patienterna var på en återträff med en psykopedagogiskt inriktad gruppverksamhet och stannade kvar och träffade forskaren efter mötet. De hade tidigare tillfrågats om deltagande i fokusgruppen av sin ordinarie psykoterapeut och när de fått information om syftet, det vill säga att det var för psykoterapiforskning, samtyckt. I början av fokusgruppen presenterades både syftet med träffen, den kvalitativa studien och frågeformuläret kort av forskaren och därefter gicks formuläret igenom item för item. Den ordinarie terapeuten var närvarande i huvudsak passiv efter att ha fått bestämma själv om närvaro eller ej.

17 17 Deltagarna i fokusgruppen beskrev att de hade många synpunkter på ordval, språk och formuleringar och utbrast spontant vid flera tillfällen att det var en mycket relevant fråga som ställdes utifrån deras erfarenhet. Trots att inga önskemål fanns att de skulle besvara frågorna gjorde de det ibland spontant (Lindgren opublicerat material s.3). Deltagarna i fokusgruppen beskrev att de upplevde att items och formuleringar var relevanta och möjliga att svara på. Resultatet av fokusgruppen blev några justeringar av items enligt deltagarnas förslag. För att PTS ska kunna användas kliniskt eller i vidare forskning måste instrumentet kvalitetsgranskas. Detta kan göras i en psykometrisk utvärdering (Hayes, 2000). Termen psykometri används i detta sammanhang för att beskriva matematiskt- statistiska tekniker som används vid utveckling och analys av psykometriska verktyg men, beskriver som tidiagare nämnts, också psykologiska instrument och användningen av dessa vid mätning av exempelvis förmågor, personlighet och intelligens. Syfte Syftet med denna studie är att: 1. studera faktorer som kan påverka utfallet av alliansen i samtalsbehandling 2. få underlag för en bedömning om det är relevant att genomföra en fullskalig psykometrisk utvärdering av PTS.

18 18 Metod Deltagarna var 32 patienter som inledde samtalsbehandling hos 10 terapeuter från två olika mottagningar vid Psykiatriska öppenvården i Värmland. Urvalet skedde i tre steg. Först inbjöds alla öppenvårdmottagningar i psykiatrin i Värmland att delta. Studien förankrades först i ledningen och hos de olika verksamhetscheferna. Om cheferna var positiva besökte forskaren verksamheten för en fördjupad information till såväl ledningen som till samtliga behandlare. Vid mottagningar som valde att delta i studien, Psykiatriska öppenvården i Karlstad och Torsby, tillfrågades samtlig personal som hade patienter i samtalsbehandling, fortsättningsvis kallade terapeuter, om att delta. Det intresserade terapeuterna informerades ytterligare, och tillfrågades muntligt samt skriftligt om samtycke. De försågs även i sin tur med material så de skulle kunna informera patienter och inhämta samtycken från de patienter som valde att delta i studien. I det tredje steget informerade således terapeuternas nya patienter eller patienter som återupptog en samtalskontakt och tillfrågade dem om att delta i studien, vilket 32 patienter samtyckte till. Terapeuter som deltog i studien besvarade ett frågeformulär med bakgrundsfaktorer (se tabell 1). En av terapeuterna besvarade inte formuläret med bakgrundsfaktorer och antalet i tabell 1 nedan är därför 9. Tabell 1 här Som framgår av tabellen ovan hade det fyra av terapeuterna legitimationsgrundande psykoterapiutbildning och tre stycken hade en grundutbildning (steg 1) där man bedriver

19 19 psykoterapi under handledning. Flertalet terapeuter hade också en mycket omfattande erfarenhet av samtalsbehandling. Patienternas bakgrundsuppgifter hämtades från CORE, ett instrument som ingår i en större studie där utvärdering av PTS utgör en delstudie, se tabell 2 nedan. Tabell 2 här Vissa terapeuter fyllde i att patienten har flera remissorsaker. I de fallen är det den första remissorsaken som är registrerad i tabell 2 ovan. Vissa patienter uppgav inte alla bakgrundfaktorer och de bortfallen är registrerat som okänt i tabellen ovan. För sammanlagt fem patienter förekom internt bortfall i olika instrument i en omfattning (>30 %) som innebar att de exkluderades ur den aktuella analysen. Bortfallet varierade mellan de olika instrumenten och antalet respondenser som utgjort underlag för respektive analys framgår i tabellerna nedan. De deltagande terapeuterna tillfrågade, under perioden 1/ till 30/9 2013, nya patienter eller patienter som återupptog en samtalskontakt om de ville delta i studien. Terapeut beskrev proceduren för patienten och lämnade en skriftlig information (se bilaga 3) som patienten fick behålla. Patienter som samtyckte till att delta lämnade ett skriftligt samtyckesformulär (se bilaga 4). Efter samtalet fyllde patienten i de formulär som användes PTS, WAI och CORE och lade dem i ett kuvert som därefter lämnades i en angiven brevlåda på mottagningen.

20 20 Behandlaren skapade själv koder och kodlistor för sig och sina patienter med samma kod på alla formulär från varje enskild patient. Behandlaren skrev patientens kod och datum på varje enskilt formulär inför besöken. Ifyllda formulär som forskarna samlade in var avidentifierade och kodade med en kod för varje behandlare, som var den enda som kunde identifiera sina patienter. Det insamlade och kodade materialet registrerades i SPSS för statistisk bearbetning och analys. Databearbetning skedde i IBM SPSS Statistics För analys av i vilken utsträckning olika bakgrundsfaktorer hade påverkat alliansen mellan terapeut och patient enligt patienten användes icke parametrisk statestik i enlighet med Hayes (2000) och Wahlgrens (2008) rekommendationer kring samplets storlek. Följande bakgrundsfaktorer för alliansen analyserades: terapeutens erfarenhetslängd, terapeutens utbildning, inriktning på terapeutens utilding, kombinationen av kön mellan terapeut och patient, patientens ålder, födelseland, försörjning, civilstånd, remissorsak och patientens utbildning, av tabell 2 framgår de olika svarsalternativ som patienterna hade att välja mellan. Bakgrundfaktorerna analyserades med hjälp av One sample parametric tests i SPSS där SPSS automatiskt jämför observerad data i hypotetiska test. Dessutom studerades om det förelåg systematiska samband mellan terapeut och patient eller om patienterna var slumpvis fördelade mellan terapeuterna så som man kunde analysera det genom kända bakgrundfaktorer.

21 21 2. För analys av rimligheten i att göra fullskalig studie av PTS användes däremot parametrisk statestik och de analysmetoder som man i såfall skulle använda vid en fullskalig studie. Reliabiliteten i PTS testades med Cronbachs Alfa. Chronbach s Alpha, också kallad Koefficient Alpha, är ett homogenitetsmått som ger ett mått på hur väl enskilda items i ett test eller frågeformulär mäter samma sak, oavsett vilken, genom att ange mått på hur väl itemen hänger ihop (Eijlertsson,2005;Brace m.fl, 2009;Hayes, 2000;). Reliabilitet betyder konsistens, tillförlitlighet eller pålitlighet. Hög reliabilitet innebär att en upprepad mätning ger exakt samma resultat. (Eikeseth & Svartdal, 2007; Ejlertsson, 2005; Freij, 2012; Hayes, 2000; Herlofson m.fl., 2009; Wedin & Sandell, 2004). I fråga om enkäter så är reliabiliteten beroende av att items utformas på ett sådant sätt att deltagaren inte missförstår innehållet i frågan. En stor slumpvariation i items, vilket indikerar låg reliabilitet, kan bero på dåligt konstruerade frågor. Det är viktigt att ta hänsyn till andra kvalitetsaspekter såsom bortfall och urval i diskussionen kring undersökningens kvalitetsaspekter (Ejlertsson, 2005). De två mest använda metoderna för att reliabilitetstesta enkätfrågor är testretestmetoden och stadium av intern konsistens. Test-retestmetoden går ut på att enkätfrågorna besvaras av samma personer igen inom en kort tid. Sedan mäter man hur väl svaren överensstämmer. Det finns dock ett problem när man befinner sig i en process där det förväntas att ska förändringar hos det som mäts, vilket är fallet i psykoterapi. Då kan inte upprepade mätningar användas för att studera relationen mellan mättillfällena utan man får använda andra metoder. Studium av intern konsistens innebär att man mäter hur högt frågorna är korrelerade till varandra. Denna metod används när man har items som är tänkta att gemensamt mäta något specifikt, vilket är fallet i aktuell studie. Graden av intern konsistens mäts med Cronbachs Alpha.

22 22 För att testa om datamaterialet lämpade sig för faktoranalys gjordes KMO and Bartlett s Test. KMO and Bartlett s Test mäter hur mycket av variansen i datamaterialet som kan förklaras av faktorer (Brace m.fl., 2009). En faktoranalys gjordes för att undersöka om items mätte de avsedda delfaktorerna. Faktoranalys användes för att undersöka om det finns underliggande grupper, så kallade faktorer i enkätens items. Olika frågor som fångar upp samma företeelse får ett inbördes samband, en korrelation. För att hitta dessa korrelationer gjordes en explorativ faktoranalys, oftast kallad enbart faktoranalys. Faktoranalysen beräknade först korrelationen mellan alla items, sen grupperas items med hög inbördes korrelation. Faktoranalys kallas ibland datareduktionsteknik eftersom resultatet kan användas för att välja bort frågor och sedan göra om analysen och få ett bättre resultat (Brace m.fl., 2009). Efter en första faktoranalys, togs frågorna 3 och 4 bort eftersom Anti-image Matrics i Factor analysen visade att de hade enskilda KMO värden som understeg gränsvärdet 0,5 och en ny faktoranalys genomfördes. I denna studie användes en metod för att värdera validiteten som innebär att man undersöker om ett nytt instrument, som avser att mäta något inom ett visst ämnesområde, överensstämmer med andra instrument som avser att mäta samma sak eller närbesläktade fenomen (Eijlertsson, 2005). En korrelationsanalys av PTS och WAI-12 genomfördes. WAI-12 anses vara golden standard för att mäta allians ända sedan den konstruerades. PTS är inte utformat för att mäta allians, men ett närliggande fenomen patienters uppfattning om terapeutens lyhörda acceptans. Ett tydligt samband mellan PTS och WAI kan därmed tolkas som ett stöd för PTS validitet. Alltför högt samband skulle dock

23 23 kunna tyda på att instrumentet mäter samma sak, alltså allians och inte är ett besläktat fenomen. En risk med att studera samtalsbehandling är att man genom forskningen kan påverkar patienten, behandlaren eller samtalssituationen negativt genom att förflytta fokus och uppmärksamhet från patientens behov och problematik till forskningen och dens behov. För att minimera den risken fyllde patienten i formulären utanför samtalstiden. Behandlaren visste då inte vad som fyllts i eller om formuläret lämnats in och hade heller inget ansvar för att så skedde. En annan risk kan vara att patienten börjar fundera över sin relation till terapeuten på ett sätt han eller hon inte skulle ha gjort om inte fyllt i formuläret. Patienter skulle kunna bli mer kritiska i sitt förhållningssätt till sin terapeut efter att ha fyllt i formuläret. Han eller hon kanske tittar efter om terapeuten kommer i tid, lyssnar aktivt eller andra förmågor som formuläret tar upp, vilket kan påverka patientens uppmärksamhet på det som sker i behandlingen. Studien godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala (dnr 2012/484).

24 24 Resultat Vare sig terapeutens erfarenhetslängd, terapeutens utbildning, inriktning på terapeutens utbilding, kombinationen mellan kön, födelseland, försörjning, civilstånd, remissorsak eller utbildning visade sig ha något samband mellan hur patienten upplevde alliansen. Däremot fanns ett samband mellan vilka terapeuter som arbetade med olika patienter; yngre patienter fick i större utsträckning sin samtalsterapi hos de mer utbildade terapeuterna medan de äldre patienterna i större utsträckning erbjöds insats av terapeuter utan särskild psykoterapeutisk utbildning. Det fanns också ett samband mellan patientens ålder och totalpoängen på WAI-12. De yngsta patienterna skattade alliansen med terapeuten högre än de äldre patienterna. Resultatet av hypotetiska analyser, med syfte att finna signifikanta samband mellan någon av bakgrundsfaktorerna och WAI-12 visade signifikanta samband mellan terapeutens utbildning och patientens ålder. Korrelationsanalyser mellan terapeutens utbildning och patientens ålder visade att terapeutens utbildning och patientens ålder hade ett måttligt samband (Pearsons s r = -, 544, p = <, 003 N= 27) vilket också patientens ålder och WAI-12 hade (Pearsons s r = -, 443, p = <, 021 N= 27) se tabell 3 nedan. Att det inte fanns ett samband mellan terapeutens utbildningslängd och totalsumman på WAI-12 visade att terapeutens utbildningslängd inte var det som gjorde att de yngsta patienterna skattade alliansen högst. Riktvärdena på Pearson s r är att 0 till 0.2 betyder att korrelationen är svag. 0.3 till 0.6 innebär en acceptabel korrelation och ett r värde mellan 0.7 och 1 innebär en stark korrelation (Brace m.fl, 2009). Tabell 3 här

25 25 PTS tycks ha potential för att göra en fullskalig analys av den. Medelvärde- och standardavikelseanalys per item i PTS visade att det inte fanns några outliers, vilket gör att data bedömdes vara lämplig att användas i fortsatta analyser, se tabell 4. Tabell 4 här KMO and Bartlett s Test visade att datamaterialet kunde användas för en faktoranalys (KMO = 0,637; Chi 2 252,411, p= 0,000). KMO värdet ska vara minst 0,6 för att vara acceptabelt och ju närmare 1 desto bättre (Brace m.fl, 2009). Den fortsatta analysen visar att PTS med 16 items hade god homogenitet (Cronbach s Alpha =, 865). Cronbachs Alpha kan som högst vara 1 vilket innebär att alla frågor mäter exakt samma sak och som lägst 0 vilket innebär att frågorna inte har någon samvariation alls (Eijlertsson, 2005). Måttet ska vara minst 0.7 för att vara acceptabelt (Brace m.fl., 2009; Eijlertsson, 2005). Den första faktoranalysen visade inga tydliga faktorer eftersom flera items laddade i mer än en faktor. Resultatet blev fem faktorer där 5 items laddade på varje faktor. Resultatet av första faktoranalysen visade att item 3 och 4 hade ett enskilt KMO som var mindre än rekommenderat riktvärde 0.6. Item 3 och 4 plockades bort och en ny analys genomfördes, se tabell 5.

26 26 KMO and Bartlett s Test utan frågorna 3 och 4 visade att data kunde användas för faktoranalys (KMO = 0,691; Chi 2 209,101, p= 0,000). Cronbach s Alpha visade ingen stor skillnad efter att frågorna 3 och 4 togs bort (Cronbach s Alpha =, 895). Tabell 5 här Den andra faktoranalysen visade 4 tydliga faktorer. Vissa item ingick i flera faktorer. I de fallen har items placerats i den faktor där de laddar högst. Nedan benämns faktorerna utifrån de kategorier och underkategorier som Lindgren (2011) utgick ifrån när han skapade PTS samt vilken kategori eller underkategori som bäst speglar faktorn. Faktor 1 (Terapeutens acceptans) Acceptans representerar en stödjande och icke dömande hållning och terapeutens tolerans, välvilja och förstående inställning. 9. Min terapeut använder metoder som passar mig dåligt. 13. Det känns som att min terapeut tycker att mina tankar och känslor är konstiga. 2. Jag är rädd för att min terapeut ska ta illa vid sig av det jag berättar. 16. Jag känner att jag måste hålla med min terapeut.

27 27 Faktor 2 (terapeutens lyhördhet) Lyhördhet innebär att terapeuten uppfattas ha förmågan att känna av patientens behov och känslomässiga tillstånd och att ge gensvar på ett adekvat och konstruktivt sätt. 7. Min terapeut förstår vad jag behöver. 8. Jag får meningsfulla svar från min terapeut. 14. När jag träffar min terapeut så kommer jag och mina behov alltid i första hand. Faktor 3 (terapeutens handlingar) Terapeutens handlingar avser patientens upplevelse av terapeutens specifika interventioner, frågor och kommentarer, råd och vägledning, utmanade beteenden och slutsatser. 1. Min terapeut ger mig råd eller information som jag kan använda. 10 Min terapeut hjälper mig att se på mina problem på ett nytt sätt. 11. Jag kan säga till min terapeut om jag tycker att vi arbetar på fel sätt i terapin. Faktor 4 (Terapeutens robusta närvaro) Terapeutens robusta närvaro, avser patientens uppfattning om terapeutens förmåga att upprätthålla en struktur och hur terapeuten är som person. 5. Innan jag säger något så tänker jag på hur min terapeut ska reagera. 6. Jag blir sårad när min terapeut ifrågasätter mitt agerande. 12. Min terapeut håller tider. 15. Jag kan förlåta när min terapeut gör misstag. Resultatet av en korrelationsanalys mellan PTS och WAI-12 visade att instrumenten hade en acceptabel korrelation på ett sådant sätt att det visade att PTS mäter samspel mellan

28 28 terapeut och patient men inte mäter exakt samma sak som WAI-12. Sambandet mellan PTS och WAI (Pearson s r =, 55, p = <0,01), n = 27).

29 29 Diskussion De bakgrundsfaktorer som i tidigare studier visat samband med allians mellan terapeut och patient enligt patienternas uppgifter är patientens ålder, kön och kulturella bakgrund, terapeutens kunskap och erfarenheter. Det samband som visade sig vara signifikant var sambandet mellan terapeutens utbildning och klientens ålder. Man kan tolka det som att de mer utbildade terapeuterna har de yngre patienterna och de terapeuter som har mindre utbildning har de äldre patienterna. En förklaring skulle kunna vara att de äldre patienterna är mer rigida och svårbehandlade och att de därför borde få de terapeuter som har mest utbildning och inte tvärtom. Men, forskning har ju inte heller kunnat påvisa att utbildning ensamt är det som ger bäst behandlingsutfall. Det skulle också kunna vara så att det upplevs som mer givande för terapeuten att ha en yngre patient. I denna studie ingick bara 9 terapeuter vilket är en alldeles för liten mängd för att kunna dra några generella slutsatser av. Denna förstudie pekade på att det kan vara rimligt att gå vidare och göra en fullskalig utvärdering av PTS psykometriska egenskaper. Instrumentet visade i denna förstudie lovande kvaliteter, som god homogenitet och ett acceptablet samband med alliansmåttet WAI. Med hänsyn till att PTS ska vara ett med allians närbesläktat men ändå unikt begrepp ligger den uppmätta korrelationen (0.55) inom ramen för vad man kan önska. Det är sådeles möjligt att PTS mäter ett unikt fenomen relaterat till WAI-12. Det är angeläget att påpeka att det låga deltagarantalet förhindrar säkra slutsatser vilket kräver en utvidgad studie såväl vad avser medverkande terapeuter som patienter. Utvärderingen av vilka psykometriska egenskaper PTS har ingår i ett större forskningsprojekt i samarbete mellan Karlstads universitet och Linköpings universitet. Forskningsprojektet syftar till fördjupad kunskap om hur samtalsbehandling och psykoterapi

30 30 med vuxna bedrivs, uppfattas och fungerar inom ramen för sedvanlig psykiatrisk öppenvård samt om effekterna av insatserna varierar beroende på typ av mottagning, psykoterapeuternas utbildning, teoretisk inriktning samt olika alliansfaktorer. Ett annat syfte är att kartlägga vilka patientgrupper eller problemställningar hos patienter som kommer ifråga för olika former av samtalsbehandlingar och psykoterapi i dagens psykiatriska öppenvård (etikansökan dnr 2012/484 s. 7). I litteraturstudierna inför aktuell studie omnämns behandlare av psykoterapi som psykoterapeuter. Psykoterapeut är en skyddad titel och innebär att endast legitimerade psykoterapeuter får använda titeln. Terapeut är däremot ingen skyddad titel och kan därför användas så som i aktuell studie att omfatta alla sam bedriver samtal. Urvalet av terapeuter i aktuell studie innefattar alla som bedriver samtal inom psykiatriska öppenvården i Värmland. Ett urval som innefattar mentalskötare, sjuksköterskor och kuratorer utan vidareutbildning i psykoteapi. Det är en svaghet att inlednigsvis prata om psykoterapi och psykoterapeuter och sedan i urvalet inkludera alla som bedriver samtal i behandlande syfte och därmed inkludera samtal som inte är psykoterapi. Diskussionen om vad som är behandlande samtal, stödsamtal och psykoterapi är för stor för att behandlas inom ramen för denna diskussionsdel men de flesta som jobbar på psykiatriska öppenvårdmottagningar inte är psykoterapeuter utan grundutbildande socionomer sjuksköterskor eller dito med grundutbildning och grundläggande psykoterapiutbildning. Om man ska studera/forska om effekter av samtal som sker i behandlande syfte inom psykiatrisk öppenvård blir forskningen osann om man bara inkluderar legitimerade psykoterapeuter. Det är viktigt att peka på skillnaden av samtal som genomförs av personal utan psykoterapeutisk utbildning och av utbildade psykoterapeuter. Vi kunde dock inte i denna studie se någon skillnad i allians eller uppfattning om terapeutens responsivitet (PTS) enligt patienterna som hade samband med utbildning.

31 31 En tydlig svaghet i denna studie består i urvalet som med stor sannolikhet inte är representativt på grund av alla potentiella patienter som inte har blivit tillfrågade. De tio medverkande terapeuterna utgör inte all personal vid de två mottagningarna som deltog i studien, och det är betydligt fler än 32 patienter som påbörjat eller återupptagit sin samtalsbehandling på någon av mottagningarna mellan 1/3 30/ Med tanke på att de flesta patienter har fått ett högt svarsvärde på PTS är att det möjligt att det är de terapeuter som känner sig trygga i sin roll och som förväntar sig ett gott resultat som frågat sina patienter om de vill delta i studien. Ett högre deltagande av de verksamma terapeuterna vid mottagingarna skulle kunna visa om patienternas positiva skattningar av sina terapeuter är det vanliga, eller om resultatet i denna förstudie påverkas av urvalet. Aktuell studie har få deltagare, 32 stycken före bortfallen. Ett lågt antal deltagare i en studie innebär begränsningar i val av analyser. I en fullskalestudie skulle man kunnat göra en multipel regressionsanalys och studerat eventuella samband mellan terapeut- och patienters bakgrundfaktorer så som kön, utbildning, erfarenhet osv. och hur utfallet blir i samtalsbehandlingen. Resultatet av första faktoranalysen visade att item 3 och 4 har ett enskilt KMO som är mindre än rekommenderat riktvärde 0.6. Item 3 och 4 är vagare formulerade än de andra items och det är möjligt att de därför skiljer ut sig från de övriga genom att inte peka åt samma håll som majoriteten. Den andra faktoranalysen visade att KMO värdet på item 5 sjunkit till 0,482 och ligger här alltså under rekommenderat värde. Det innebär att man inför en pilotstudie bör överväga att ta bort item 5. Inför en kommande pilotstudie kan man också överväga att ta bort item 12 eftersom medelvärdet 3,9 ligger mycket nära det maximala värdet 4 och har en

32 32 standardavvikelse =0.3, vilket innebär att i princip alla har svarat samma sak samt item 15 då den laddar ospecifikt på tre faktorer. Att den laddar ospecifikt skulle kunna förklaras av att frågeställningen jag kan förlåta när min terapeut gör misstag inte handlar om patientens uppfattning kring terapeuten utan frågar om patientens förmåga att förlåta. Bortfallet på 4 av 32 patienter beror uteslutande på att patienter har missat att fylla i frågorna på baksidan av formuläret. Bortfallet inför korrelationsanalysen är 1 patient som inte fyllt i en av items i WAI-12. Patientgruppen som PTS riktar sig till har ju många gånger kognitiva svårigheter vilket kanske kan vara en förklaring till att man inte uppmärksammar texten på framsidan som uppmanar att inte glömma frågorna på baksidan. Inför en fortsatt användning av PTS rekommenderas att anpassa antalet items så att alla ryms på en sida. Tar man bort items 3,4,5,12 och 15 utifrån diskussionen ovan ryms alla frågorna på en sida. Faktoranalysen tycks ge stöd för att PTS fångar in olika delfaktorer som inryms i begreppet terapeutens lyhörda acceptans, men en större studie krävs för att man ska kunna konstatera om så är fallet. Ett mått på samspelet mellan patient och terapeut kan berika både psykoterapiforskning och klinisk verksamhet genom ökad kunskap om psykoterapi och terapeutiska processen. PTS kan utvecklas till ett användbart instrument och denna förstudie indikerar att det är rimligt att gå vidare till en fullskalig utvärering. PTS tycks fånga redan etablerade begrepp som tidigare forskning visat vara centrala i psykoterapi och psykoterapiforskning. Detta tyder på att PTS kanske mäter mer än bara samspel mellan patienten och terapeuten, vilket framtida psykometriska utvärdering eventuellt kan visa.

33 33 Referenslista Andersson, G. & Carlbring, P. (2013). Internetbaserad behandling inom allt fler diagnosområden. Psykologtidningen 9, APA Presidential Task force on Evidence- Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, Brace, N., Kemp, R., & Snelgar, R. (2009). SPSS for psychologists. 4 th edt. London: Palgrave MacMillan. Eikeseth, S. & Svartdal, F. (2007). Tillämpad beteendeanalys. Malmö. Studentlitteratur. Ejlertsson, G. (2005). Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur. Field, A. (2005). Discovering Statistics Using SPSS: SAGE Publications. Förlag saknas. Freij, B. (2012). Evidens i praktiken grundbok i evidensbaserat socialt arbete. Stockholm: Gothia förlag. Fridell, M., Cesarec, Z., Johansson, M. & Thorsen, S. M. (2002). Svensk normering, standardisering och validering av symtomskalan SCL-90. Statens Institutionsstyrelse. Graziano, M., & Raulin, M. (2007). Research methods a process of inquiry, London: Pearson. Harris, R. (2011). ACT helt enkelt En introduktion till Acceptance and Commitment Therapy. Stockholm: Natur och kultur.