Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l).

Transkript

1 Kod 1(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. Status AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Fråga A1. Vad är det som orsakar blåsljud i allmänhet och vilka tillstånd kan ge upphov till systoliska blåsljud vid hjärtauskultation i synnerhet? (3 p)

2 Kod 2(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Fråga A2. Vilka allmänt tillgängliga blodprover vill du i första hand kontrollera med tanke på dina tankar rörande det nytillkomna fysiologiska blåsljudet? (2 p)

3 Kod 3(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B- LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation om det exempelvis rör sig om benmärgssjukdom, inflammation, bristtillstånd etc. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). Fråga A3. Vilka blodprover är det nu lämpligt att komplettera utredningen med? (2 p)

4 Kod 4(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). Du väljer att analysera S-Kobalamin och fs-folat, därför att brist på dessa vitaminer är de vanligaste orsakerna till makrocytär och hyperkrom anemi. Du fick svar på dina beställda analyser: S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan kanske inte var en normalvariant utan att det kan finnas ett samband med Hakans blodsjukdom. Fråga A4. Redogör för sambandet mellan förhöjt P-Bilirubin och anemi (2 p)

5 Kod 5(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan inte var en normalvariant utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom. Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P-Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. Dessutom analyserades följande blodprover: fp-järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 22 ( μg/l) samt blodutstryk. Fråga A5. Hur tolkar du att ovanstående laboratoriesvar avseende järnstatus uppvisar dessa nivåer? (2 p) När man granskade blodutstryket anmärkte man att en del av leukocyterna uppvisade en karaktäristisk förändring, som var förväntad med tanke på vad utredningen hittills hade påvisat. Fråga A6. Vilken avvikelse tror du man såg? (1 p)

6 Kod 6(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan inte var en normalvariant utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom. Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Blodutstryket visade att många granulocyter var hypersegmenterade. Hypersegmenteringen avspeglar att kobalaminbrist inverkar negativt på syntesen av DNA. Fråga A7. Redogör detaljerat varför kobalaminbrist påverkar DNA-syntesen (3 p)

7 Kod 7(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats. Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan inte var en normalvariant utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom. Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l) samt blodutstryk där man bl a anmärkte att många neutrofila granulocyter var hypersegmenterade. Hypersegmenteringen avspeglar att kobalaminbrist inverkar negativt på syntesen av DNA. Påverkan på DNA-syntesen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNAbasen tymin. Du funderar nu över hur det kan komma sig att Hakan har utvecklat brist på såväl kobalamin som järn. Anamnestiskt framkommer att Hakan har en varierad kosthållning ( jag tycker allt är gott ) och han förnekar gastrointestinala symtom. Dina misstankar riktar sig trots allt mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Fråga A8. Nämn 4 egenskaper hos H. pylori som gör att den kan kolonisera och infektera ventrikeln. (2 p)

8 Kod 8(43) Fyra egenskaper hos H pylori är: Ureas, VacA, CagA, neutrofilaktiverande protein, adhesiner, ex.v BabA, rörlighet-flageller Fråga A9. Hur kan du utan att genomföra gastroskopi ta reda på om infektion med H. pylori föreligger? (2 p)

9 Kod 9(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin. Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori (ett annat alternativ hade varit att genomföra urea-utandningstest). Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Fråga A10. Vilka olika förändringar kan man se histologiskt i magsäckens slemhinna vid kronisk infektion med H. pylori? (4 p)

10 Kod 10(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin. Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Fråga A11. Vad menas med att slemhinnan uppvisar "metaplastiska och atrofiska förändringar"? Redogör noga för begreppens generella innebörd! (2 p)

11 Kod 11(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin. Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken till kobalaminbristen vara säkerställd. Fråga A12. Redogör för varför Hakan har utvecklat brist på kobalamin. (3 p)

12 Kod 12(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin. Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken till kobalaminbristen vara säkerställd. Bristen på kobalamin orsakas av dålig absorption av detta vitamin pga. atrofin i corpus och därmed inadekvat sekretion av främst intrinsic factor men även av saltsyra och pepsinogen. Vad beträffar järnbristen så görs en kompletterande utredning för att påvisa ev. blödningskällor eller andra absorptionsdefekter i mag-tarmkanalen men några sådana påvisas inte. Slutsatsen blir alltså att även järnbristen orsakas av patologin i magsäcken. Fråga A13. Redogör för varför atrofi i corpus ventriculi kan orsaka järnbrist. (2 p)

13 Kod 13(43) Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en allmän hälsokontroll av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor. AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmhg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation. Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref g/l). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 171 ( x 10 9 ), B-MCV 109 ( fl), B-MCH 37 (27-33 pg). S-Kobalamin 75 ( pmol/l), fs-folat 14 (6-35 nmol/l). Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P- Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys. P-Järn 12 (10-30 μmol/l), P-Ferritin 10 ( μg/l). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin. Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori. Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken till kobalaminbristen vara säkerställd. Bristen på kobalamin orsakas av dålig absorption av detta vitamin pga. atrofin i corpus och därmed inadekvat sekretion av främst intrinsic factor men även saltsyra och pepsinogen. Vad beträffar järnbristen så görs en kompletterande utredning för att påvisa ev. blödningskällor eller andra absorptionsdefekter i mag-tarmkanalen men några sådana påvisas inte. Slutsatsen blir alltså att även järnbristen orsakas av patologin i magsäcken. Högt ph i magsäcken pga. atrofisk gastrit leder till upphävd absorption av Fe 3+. Hakan blir nu insatt på behandling med intramuskulära injektioner av kobalamin och tabletter innehållande Fe 2+. När du berättar för Hakan att han ska få järntabletter blir han orolig eftersom en av hans arbetskamrater har en sjukdom som innebär att han har för mycket järn i kroppen. Du berättar för Hakan att han inte behöver vara orolig. Hans arbetskamrat utgör ett undantag. Hos nästan alla människor finns ett välfungerande system som känner av behovet av järn och reglerar upptaget. Fråga A14. Redogör för hur det kan komma sig att Hakan inte kommer att få skadliga mängder järn i kroppen även om han skulle fortsätta med tabletterna en tid efter det att järnbristen har hävts. (3 p).

14 Kod 14(43) Ivan Svensson, 35 år Ivan Svensson, 35 år, har beställt tid hos sin distriktsläkare för en ordentlig hälsoundersökning eftersom han är trött och har lite hosta. Han undrar om han kan ha drabbats av en av de förkylningssjukdomar som drabbat barnen och flera arbetskamrater de senaste veckorna. Fråga B1 Vilka frågor vill du ställa till Ivan för att komma vidare i diagnostiken? (1 p)

15 Kod 15(43) Svarsförslag: När började besvären, har Ivan feber, vilka andra i Ivans omgivning är förkylda, har Ivan företagit några resor, yrke, andra symtom? Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Han berättar att han är ingenjör, att han har två barn, 2 och 5 år gamla, och att han arbetar på ett stort företag i Stockholm. Han berättar också att han inte har några andra symtom än det han sökte för, förutom att han haft lite lös avföring. På barnens dagis finns de vanliga problemen med ofta förekommande episoder av diverse infektioner inklusive diarré sjukdomar. Fråga B2. Nämn de vanligaste infektionssjukdomarna/mikrobiella agens som ofta orsakar infektioner och som sedan sprids bland barnen på ett dagis? (3 p)

16 Kod 16(43) Svarsförslag: Rotavirus associerad diarré, övre luftvägsinfektion, tonsilit, M. catarrhalis, betastreptocker grupp A, H. influenzea, pneumokocker Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men han har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Fråga B3. Vilka idéer kan den ännu knapphändiga informationen ge dej avseende eventuella infektionsepidemiologiska samband som du kan behöva beakta just för St. Petersburg? Motivera svaret. (3 p)

17 Kod 17(43) Svar: Tbc-, HIV-infektion och Giardia infestation är ofta ett problem i befolkningen i den forna Sovjetsfären bl. a. St. Petersburg. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Du funderar på om det kan vara så att Ivan eller någon av familjemedlemmarna kan ha fått med sig Giardia från St. Petersburg eller om det rent av kan vara så att dagis i Stockholm har problem med Giardia l. av andra skäl. Fråga B4. Beskriv Giardia infestationens-epidemiologi, var finns möjliga smittkällor? (2p)

18 Kod 18(43) Svar: Giardia sprids lätt i gamla vattenledningssystem, St. Petersburg har detta problem i sitt kommunala vattenledningsnät, många utbrott av Giardia har skett på svenska daghem och man har haft stora problem att utrota parasiten från denna miljö. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Du misstänker alltså Giardia lamblia och tänker att du måste arrangera med någon provtagning från både Ivan S och från dagisbarnen. Fråga B5. Vad är lämpligt att analysera? (1 p)

19 Kod 19(43) Svarsförslag: faeces parasiter i direktmikroskopi Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Du misstänker alltså Giardia lamblia Du ordnar fram ett batteri blanketter och formalinrör för provtagning. Fråga B6. Välj lämplig remissblankett från det bifogade kuvertet, fyll i den rätta och uppge relevant information och lägg tillbaka den blanketten i kuvertet igen. Kom ihåg att skriva ditt kodnummer på kuvertet! (4 p)

20 Kod 20(43) Svar: Skicka fäces i formalinrör till kliniskt mikrobiologiska laboratoriet för mikroskopi. Du väljer remiss parasitologi och fyller i all relevant information samt begär undersökningen cystor och maskägg. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Fråga B7. Tycker Du att det finns anledning att fråga sig om det kan vara någon annan infektionssjukdom som kan ha drabbat Ivan S? I så fall vilken/vilka? (2 p)

21 Kod 21(43) Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Du vill även utreda om Ivan S har fått tbc, vilket skulle kunna förklara hostan och tröttheten. Fråga B8. Nu frågar Du dig hur du ska komma vidare i din diagnostik. Ge förslag på en relevant undersökning som du kan göra redan innan du beställer mikrobiologiska undersökningar?(1 p)

22 Kod 22(43) Svar: Lungröntgen Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Du får svar från lungröntgen och det lyder: Radierande parenkymstråk utgående från vänster lungas hilus. Aktuell tuberkulös infektion kan inte uteslutas. Fråga B9. Beskriv på ljusmikroskopisk nivå den typ av vävnadsförändring som en tuberkulös infektion ger upphov till? Beskriv noga! (3 p)

23 Kod 23(43) Svar kronisk, granulomatös inflammation med kaseösa granulom. Hos den immunokompetenta värden består granulomen centralt av en ostliknande massa av nedbrutna celler, omgiven av epiteloida celler (makrofager), lymfocyter, multinukleära jätteceller av Langhans typ (periferställda kärnor) samt omgivande bindvävskappa av kollagen. Fråga B10. Vilken interkurrent (samtidig) infektionssjukdom skulle kunna predisponera för att den 35-årige Ivan utvecklar tbc? (1 p)

24 Kod 24(43) Svar: HIV Fråga B11. Förklara utgående från den kunskap Du har om den immunologiska reaktion som tuberkelbakterien inducerar varför en samtidig HIV-infektion ofta leder till en särskilt allvarlig form av tuberkulos (progressiv primär tuberkulos) (3 p)

25 Kod 25(43) Svar: Vid sådan HIV-infektion är T-hjälparcellsfunktionen kraftigt nedsatt, varför dessa celler ej förmår skapa ett effektivt immunsvar mot de (delar av) tuberkelbakterier som presenteras för T-hjälparcellen av de infekterade makrofagerna. Stimuleringen av makrofagerna med T- hjälparcellsderiverat IFN-gamma blir då otillräcklig för att tuberkelbakterierna skall kunna avdödas, och reaktionen kan inte heller avgränsas med granulomatös tuberkelbildning och fibros till endast delar av lungan (Ghon focus). Spridning sker därför av bakterier till övriga delar av lungan och konsekutivt till regionala lymfkörtlar och andra organ. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. I detta läge måste du alltså räkna med att Ivan kan ha både GiardialLamblia och lungtuberkulos. HIV kunde uteslutas. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Ivan har hostat ganska mycket ett tag och haft lite slembildning från luftvägarna sedan ett par månader. Nu är Du ganska säker på att Ivans symptom kan bero på reaktiverad lungtuberkulos. Du remitterar Ivan till infektionskliniken och där rullar utredningen vidare och man fokuserar först på tuberkulosmisstanken. Fråga B12. Vilka mikrobiologiska diagnostiska metoder finns för att påvisa tuberkulos? (2 p)

26 Kod 26(43) Svar: Odling, PCR teknik och direktmikroskopi avseende syrafasta stavar. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Ivan får lämna sputumprov för undersökning. Fråga B13. Vad är sputum och vad karakteriserar sputum? (1 p)

27 Kod 27(43) Svar: Sputum är upphostning av slem, var och annat från lungorna Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. Ivan lämnade sputumprov för undersökning och svaret från klinisk mikrobiologiska laboratoriet anländer med följande besked: Inga syrafasta stavar påvisade i direktmikroskopi. PCR negativ för M. tuberculosis komplexet. Fråga B14. Tolka beskedet från laboratoriet (2 p)

28 Kod 28(43) Svar: Att syrafasta stavar inte kan påvisas vid direktmikroskopi tolkas så att Ivan inte är smittsam för sin omgivning om han har tuberkulos. Negativ PCR på upphostningsprov utesluter inte aktiv tuberkulos. Man bör därför avvakta odlingssvar På lungkliniken dit Ivan nu har remitterats, vill man göra en provtagning som ger säkrare/mer tillförlitligt svar. Fråga B15. Vilka invasiva metoder kan man använda för att få mer representativa prov från nedre luftvägar? (2 p)

29 Kod 29(43) Svar: bronkoskopi med bronkioloalveolärt lavage, eventuellt bronkbiopsi för odling och histopatologi. Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan. När svar på odling av lavagevätskan anländer visar det växt av M. tuberculosis. Detta skall behandlas medikamentellt. Ivan får tuberculostatika och botas från sin tbc. Ett ev samband mellan nutritionsstatus och tuberkulos är något som har studerats bl a med hjälp av epidemiologiska studier. Följande abstract är ett sådant exempel Vitamin C and other Compounds in Vitamin C Rich Food in Relation to Risk of Tuberculosis in Male Smokers To examine whether vitamin C rich food consumption and related vitamin C intake are associated with the risk of tuberculosis, the authors analyzed 167 incident cases of tuberculosis during a median follow-up time of 6.7 years in a clinical trial cohort of 26,975 Finnish men for whom they had baseline dietary data. A highly statistically significant inverse association between calculated vitamin C intake and the incidence of tuberculosis was found, but adjustment for non-dietary factors weakened the association to nonsignificant. Furthermore, the risk of tuberculosis decreased with increasing intake of fruits, vegetables, and berries independent of vitamin C intake. Subjects who had dietary vitamin C intake >90 mg/day and who consumed more than the average amount of fruits, vegetables, and berries had a significantly lower risk of tuberculosis (adjusted relative risk = 0.40; 95% confidence interval ). Associations between dietary vitamin C intake and occurrence of various diseases without proper control of confounding have often been interpreted as causal. These findings show that such associations can be confounded even by some other dietary components. Lower tuberculosis incidence in subjects who consumed more fruits, vegetables, and berries poor in vitamin C suggests that other compounds in such a diet may reduce the risk of tuberculosis. Am J Epidemiol 1999; 150: Fråga B16a. I abstractet säger man att man ser ett signifikant negativt samband mellan vitamin C intag och tuberkulos men att detta samband blev svagare och icke-signifikant efter att man justerat för icke diet relaterade riskfaktorer. Vad innebär det att man justerat (standardiserat) för dessa faktorer, varför gör man det och vad visar det faktum att sambandsmåttet förändrades efter justeringen? (2 p) Fråga B16b. I abstraktet presenteras några siffror som visar att det finns ett signifikant negativt samband mellan högre än normalt intag av frukt, bär och grönsaker och tuberkulos bland individer som åt >90 mg vitamin C per dag. Vilka siffror är det och hur ser man att sambandet är signifikant? ( 2 p)