Svarsförslag: Mat, motion och alkohol, hereditet för fetma, lunganamnes och geografisk anamnes.

Transkript

1 Fall A (10 p) Palle Linsson 55 år Palle Linsson är 55 år gammal, rökare sedan 20-års ålder. Palle är yrkesofficer, han är gift och har två vuxna barn. Palle söker dig på din allmänläkarmottagning på grund av att han sedan något år tillbaka ofta känner sig trött och hängig på kvällarna samt för att han ibland får hostattacker och får upp mycket slem då. Palle är också orolig för sin bukfetma som han inte kan ta sig för att banta bort. Hustrun arbetar på daghemmet Violen med en 3-5 års grupp och hon är den som hemma står för mathållningen. Du inser att Palle verkar vara en patient som du bör utreda lite närmare i ett ganska brett perspektiv eftersom flera olika faktorer kan finnas som bidrar till att Palle för första gången i sitt liv faktiskt söker läkare. A1 Ge förslag på 4 relevanta områden rörande levnadsomständigheter i stort, hälsa och arbetsliv som du vill fråga Palle mer om i din anamnes. (2p) mål: T4, 5, konceptpyramid förhållningsätt och folkhälsa, kost/mat, konceptpyramid immun-hud-infektion, organspecifika infektioner. Palle Linsson är 55 är gammal, rökare sedan 20-års ålder, yrkesofficer, gift och har två vuxna barn. Palle söker nu dig på din allmänläkarmottagning på grund av att han sedan något år ofta känner sig trött och hängig på kvällarna samt för att han ibland får hostattacker då han får upp slem. Palle är också orolig för sin bukfetma som han inte kan ta sig för att banta bort. Hustrun arbetar på daghemmet Violen med en 3-5-års grupp och är den som hemma står för mathållningen. Du inser att Palle verkar vara en patient som du bör utreda lite närmare i ett ganska brett perspektiv eftersom flera olika faktorer kan finnas som bidrar till att Palle för första gången i sitt liv faktiskt söker läkare. Svarsförslag: Mat, motion och alkohol, hereditet för fetma, lunganamnes och geografisk anamnes. Palles BMI är 34. A2 Hur beräknas BMI? Ange formeln. Ange också vad man anser vara normalt BMI. (2p) mål: T4, 7, 39 Palle Linsson är 55 är gammal, rökare sedan 20-års ålder. Gift yrkesofficer och två vuxna barn. Palle söker nu dig på din allmänläkarmottagning på grund av att han sedan något år ofta känner sig trött och hängig på kvällarna samt för att han ibland får hostattacker då han får upp slem. Palle är också orolig för sin bukfetma som han inte kan ta sig för att banta bort. Hustrun arbetar på daghemmet Violen med en 3-5-års grupp och är den som hemma står för mathållningen. Du inser att Palle verkar vara en patient som du bör utreda lite närmare i ett ganska brett perspektiv eftersom flera olika faktorer kan finnas som bidrar till att Palle för första gången i sitt liv faktiskt söker läkare. Svar: Normalt BMI är och formeln för BMI-beräkning är: Vikt (kg) /Längd (m) 2 Palle nämner vid din fortsatta anamnesupptagning i förbigående att det verkar ha varit problem med någon form av lungsmitta på daghemmet Violen. Ingen av barnen eller personalen verkar vara direkt sjuk men smittskyddsenheten i landstinget har kopplats in och tar prover och testar barn och personal.

2 A3 Vilken lunginfektion är det rimligt att tro det rör sig om med ledning av den givna informationen? (1p) mål: T4, 22 Palle Linsson är 55 är gammal, rökare sedan 20-års ålder. Gift yrkesofficer och två vuxna barn. Palle söker nu dig på din allmänläkarmottagning på grund av att han sedan något år ofta känner sig trött och hängig på kvällarna samt för att han ibland får hostattacker då han får upp slem. Palle är också orolig för sin bukfetma som han inte kan ta sig för att banta bort. Hustrun arbetar på daghemmet Violen med en 3-5-års grupp och är den som hemma står för mathållningen. Du inser att Palle verkar vara en patient som du bör utreda lite närmare i ett ganska brett perspektiv eftersom flera olika faktorer kan finnas som bidrar till att Palle för första gången i sitt liv faktiskt söker läkare. Svar: Tuberkulos (Tbc) Palle nämner vid din fortsatta anamnesupptagning i förbigående att det verkar ha varit problem på daghemmet Violen med någon form av lungsmitta som hustrun talat om. Ingen bland barnen eller personalen verkar vara direkt sjuk men smittskyddsenheten i landstinget är inkopplad och tar prover och testar barn och personal som visar att det rör sig om tuberkulos. A4a Hur sprids tuberkulos i en population? Svaret skall innehålla en epidemiologisk analys (2p) A4b Beskriv och förklara de patofysiologiska mekanismerna - på bakterie och värdnivå för spridning av tuberkulos (3p) mål: T4: 22, konceptpyramid T4 immun hud- infektion, mikrobiell patofysiologi. epidemiologisk analys och förklaring av patofysiologiska mekanismer på bakterie och värdnivå. Svar a: Luftburen smitta och direktkontakt mellan individer. Genetiska, sociala och nutritionella faktorer spelar stor roll. Svar b: Kavernbildning efter att immunsystemet skapat granulom och fortsatt immunreaktion leder till vävnadsdestruktion i lungan med "öppen" tbc som kan smitta via luftvägarna och/eller blodet till andra organ än lungan. Balansen mellan värdförsvar och infektion avgörande, inat och adaptivt försvar särskilt viktigt. Tbc kan vara vilande i APC i många år och reaktiveras.

3 Fall B (49 p) Svarsförslag och målbeskrivning, se separat länk! Sanna 19 år Sanna, 19 år, uppsöker vårdcentralen pga. bukbesvär. Dessa yttrar sig som lös avföring, uppspändhetskänsla, livliga tarmljud samt knipsmärtor. Hon har haft symtomen i ganska många år och kunnat hantera dem hjälpligt. För en månad sedan började hon emellertid arbeta på ett café och hon söker nu eftersom hon tycker att det är pinsamt när magen lever rövare mitt bland kunderna. Det är dessutom irriterande att ibland bli tvungen att gå på toaletten med kort varsel. Sanna har inte gått ned i vikt. Hon har tarmtömning 5-6 gånger per dygn men inte nattetid. Hon har inte sett blod i avföringen. Hon är frisk och äter inga mediciner. Hon äter allsidig kost. Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per B1 Vilken diagnos är rimligt att i första hand misstänka? (1p) Målreferens: T4C10 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter blodprov med täta intervall. B2 Vad mäter man i blodprovet och hur förväntar du dig att resultatet blir hos Sanna om diagnosen är korrekt? (2p) Målreferens: T4C10 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter blodprov med täta intervall.

4 Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. B3 Redogör i detalj för mjölksockrets öde (digestion, transport, metabolism) från det att det intas tills att det kan spåras i blodet som glukos. Ange också den mest sannolika orsaken i denna kedja till att Sannas laktosbelastning blir patologisk. (4p) Målreferens: T1C7, T1C17. T1C18, T4C10 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Resultatet visas nedan. B4a Avge ett deskriptivt (beskrivande) utlåtande (3p) Svara på baksidan av detta papper. Målreferens: T4C1, T4C10 B4b Vilket råd ger du Sanna ang. ostmackorna? (1p) Målreferens: T4C10

5 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, krypthyperplasi samt ett ökat antal lymfocyter i lamina propria. Bilden är förenlig med celiaki. Laktosintoleransen är således sekundär och det är ostmackornas innehåll av gluten som i första hand ska elimineras (ost innehåller ytterst små mängder laktos). Sanna får tre månader efter diagnosen tid till en dietist som frågar om det finns någon annan i familjen som drabbats av celiaki. Sanna berättar att varken hennes mamma, pappa eller tvillingbror Alfred har mag-tarmbesvär. Hennes tio år äldre halvsyster Nilla, vars pappa har mycket diarrébesvär, har också fått diagnosen celiaki sedan en månad tillbaka. Nilla kom tillbaka till Sverige för sex månader sedan efter att ha bott i Kina under många år. B5 Spekulera över varför Sanna och Nilla drabbats av celiaki men inte Alfred och varför Nilla får besvär först när hon är tio år äldre än Sanna. (3p) Målreferens: T4C10

6 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, krypthyperplasi samt ett ökat antal lymfocyter i lamina propria. Bilden är förenlig med celiaki. Laktosintoleransen är således sekundär och det är ostmackornas innehåll av gluten som i första hand ska elimineras (ost innehåller ytterst små mängder laktos). Sanna berättar att hennes tio år äldre halvsyster Nilla, vars pappa har mycket diarrébesvär, också har fått diagnosen celiaki. Nilla kom tillbaka till Sverige för sex månader sedan efter att ha bott i Kina under många år. Sannas tvillingbror Alfred är frisk. Rimligen har Sanna och Nilla ärvt HLA DQ2/8 från sin moder. Nilla har troligen inte belastat sig med så mycket gluten under sin vistelse i Kina som när hon kom hem till Sverige varefter hennes tidigare latenta celiaki manifesterade sig kliniskt. IgA-antikroppar mot deamiderad gliadinpeptid i serum, en analys som precis införts, är den av de celiakispecifika antikropparna som uppvisar den högsta sensitiviteten. Man väljer därför att analysera dessa antikroppar hos Sanna. Provtagningen genomförs tre månader efter det att diagnosen celiaki sattes. Sensitiviteten med denna metod anges till 90 % och specificiteten till 98 %. B6 Vad blir det positiva prediktiva värdet (PPV) av testen vid en populationsundersökning av personer om det finns personer med celiaki inom populationen? Det går bra att ange vilka siffror som ligger till grund för beräkningen utan att ange exakt värde på PPV (2p) Målreferens: T5A4 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen.

7 Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, krypthyperplasi samt ett ökat antal lymfocyter i lamina propria. Bilden är förenlig med celiaki. Laktosintoleransen är således sekundär och det är ostmackornas innehåll av gluten som i första hand ska elimineras (ost innehåller ytterst små mängder laktos). Sanna berättar att hennes tio år äldre halvsyster Nilla, vars pappa har mycket diarrébesvär, också har fått diagnosen celiaki. Nilla kom tillbaka till Sverige för sex månader sedan efter att ha bott i Kina under många år. Sannas tvillingbror Alfred är frisk. Rimligen har Sanna och Nilla ärvt HLA DQ2/8 från sin moder och Nilla inte belastat sig med så mycket gluten under sin vistelse i Kina som när hon kom hem till Sverige varefter hennes tidigare latenta celiaki manifesterade sig kliniskt. Eftersom en ny metod som innebär att man mäter IgA-antikroppar mot deamiderad gliadinpeptid i serum vid celiaki precis införts vill man mäta dessa hos Sanna. Provtagningen genomförs tre månader efter det att diagnosen celiaki sattes. Sensitiviteten med denna metod anges till 90 % och specificiteten till 98 %. PPV är 31 % (9000/29000). Trots testets höga sensitivitet och specificitet var Sannas antikroppstiter inte förhöjd. B7 Ange tre tänkbara förklaringar till att Sanna kan sakna förhöjda nivåer av IgAantikroppar mot deamiderad gliadinpeptid när vi vet att hon säkert har celiaki. (3p) Målreferens: T4C10 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, krypthyperplasi samt ett ökat antal lymfocyter i lamina propria. Bilden är förenlig med celiaki. Laktosintoleransen är således sekundär och det är ostmackornas innehåll av gluten som i första hand ska elimineras (ost innehåller ytterst små mängder laktos). Eftersom man diagnostiserat celiaki hos Sanna analyseras kompletterande blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). B8 Namnge sjukdomen som dessa två blodprover påvisar och förklara varför den har uppkommit. Ange också den bakomliggande histologiska förändringen (obs! inte i tunntarmen) som ligger till grund för resultatet av blodproverna ovan. (3p) Målreferens: T4C10, T4C12

8 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism. Orsaken härtill är troligen att celiakin har gett upphov till malabsorption av calcium och vitamin D. Malabsorption av vitamin D uppkommer pga. minskad absorptiv yta i tunntarmen. Det finns dock ytterligare en tänkbar mekanism varför skada på just tunntarmen kan leda till malabsorption av vitamin D. Detta skulle kunna förklara malabsorption av vitamin D även i frånvaro av påverkan på den absorptiva ytan eller de absorptiva cellerna (enterocyterna). B9 Redogör för denna mekanism (2p). Målreferens: T4C1, T4C10 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D.

9 Förutom minskad absorptiv yta kan skadan i tunntarmen medföra nedsatt sekretion av hormonet cholecystokinin (CCK). Transporten av gallan till tunntarmen störs och därmed även absorptionen av de fettlösliga vitaminerna. Sannas sekundära hyperparatyroidism påvisades i början av mars. Vintern hade varit den kallaste och mest solfattiga de senaste 25 åren. Du bedömer att vädret kan vara en faktor som, åtminstone till en liten del, bidragit till hyperparatyroidismen. Utöver behandlingen som Sanna kommer att få, kommer även den annalkande ljusa årstiden ha positiv effekt för att bota hyperparatyroidismen. B10 På vilket sätt kommer våren och sommaren att bidra till att restituera Sannas hyperparatyroidism. I ditt svar ska du inkludera de organ och de biokemiska reaktioner som är involverade. (4p) Målreferens: T4C10, T4C12 Du misstänker laktosintolerans och förklarar för Sanna att hennes symtom kommer att försvinna om hon avhåller sig från att konsumera laktos. Sanna nöjer sig dock inte med denna förklaring utan vill ha diagnosen verifierad med något prov. Hon får därför genomgå en laktosbelastning vid vilken hon får dricka 5 dl laktoslösning. För att verifiera diagnosen tas därefter med täta intervall blodprov. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. I kaffet har hon nu laktosfri mjölk men hon har inte helt kunnat avstå från ost jag måste bara ha mina ostmackor på morgonen!. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna blev symtomfri redan några veckor efter det att hon började med glutenfri kost. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), anti-transglutaminas ej påvisbara. B11 Hur vill du komplettera utredningen? Motivera! (2p) Målreferens: T3C15

10 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Sanna har således en brist på kobalamin. B12 Hur tolkar du utfallet av övriga prover? Motivera! (2p) Målreferens: T3C15 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara.

11 S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk. En del av leukocyterna uppvisade en karakteristisk förändring, som illustreras av bilden nedan. B13. Markera den leukocyt som uppvisar den karakteristiska förändringen. Namnge även förändringen (2p) Målreferens: T3C15, T2C3 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l).

12 Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk. En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade. Detta avspeglar att brist på kobalamin påverkar cellkärnan. B14 Redogör i detalj för hur och varför cellkärnan påverkas vid brist på kobalamin. (4p) Målreferens: T3C15, T2C3, T1C2 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk. En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade. DNA-syntesen störs vid kobalaminbrist. Sanna berättar att hon håller glutenfri kost och celiakispecifika antikroppar påvisas inte. Den senaste tunntarmsbiopsin var normal och celiaki ter sig därför osannolik som förklaring till kobalaminbristen. För att bättre karakterisera orsaken till Sannas brist på kobalamin kompletteras utredningen med analys av andra antikroppar. B15 Vilka antikroppar är det rimligt att efterfråga nu? (2p) Målreferens: T3C15, T4C8, T4C49 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per

13 Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk. En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade, vilket avspeglar att DNA-syntesen störs vid kobalaminbrist. Antikroppar mot H. pylori påvisas inte men däremot påvisas antikroppar mot parietalceller. Antikropparna mot parietalceller påvisades med indirekt immunfluorescens. B16 Redogör för principerna bakom undersökningsmetoden indirekt immunfluorescens med vars hjälp man kunde påvisa antikroppar i Sannas serum (3p) Målreferens: T4C49 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk.

14 En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade, vilket avspeglar att DNA-syntesen störs vid kobalaminbrist. Antikroppar mot H. pylori påvisas inte men antikroppar mot parietalceller påvisas. Misstanken om autoimmun gastrit (perniciös anemi) är stark. Man genomför esofagogastroduodenoskopi och tar biopsier från corpus ventriculi och antrum ventriculi. För att kontrollera Sannas följsamhet till den glutenfria dieten tas också biopsier från duodenum. I dessa ses inga patologiska fynd. I biopsierna från magsäcken rapporteras efter noggrann granskning flera patologiska fynd. Man påvisar bl a atrofi och hyperplasi. B17a Förklara vad som menas med begreppet Atrofi (1p) Målreferens: T3C29, T3C37 B17b Förklara vad som menas med begreppet Hyperplasi (1p) Målreferens: T3C29, T3C37 Dricker hon mjölk så blir det krigstillstånd i magen och samma sak händer när hon dricker caffé latte, vilket hon gör minst fyra gånger per Du misstänker laktosintolerans och Sanna får genomgå laktosbelastning. Man mäter P-Glukos och diagnosen bekräftas av att den förväntade ökningen av P-Glukos uteblir. Den mest sannolika orsaken till Sannas symtom är att hon har nedsatt aktivitet av enzymet laktas i tunntarmen. Vid återbesök några månader senare berättar Sanna att hon mår bättre men tyvärr inte bra. För att skärpa diagnostiken av Sannas laktosintolerans tas biopsier från tunntarmen. Histologiskt ses villusatrofi, blodprover. Bland dessa noteras S-Calciumjon 1,18 (1,18-1,34 mmol/l) och P-PTH 88 (15-65 ng/l). Sanna har en sekundär hyperparatyroidism pga. malabsorption av calcium och vitamin D. Sanna påbörjar behandling med glutenfri kost och blir symtomfri redan efter några veckor. Uppföljande tunntarmsbiopsi ett år senare visar normala förhållanden. Sju år senare söker Sanna ånyo pga. allmän trötthet. Hon har inga symtom från magen. Man tar en del blodprover och finner följande resultat: B-Hb 82 ( g/l), B-MCV 105 (82-98 fl), B-MCH 39 (27-33 pg), B-LPK 3,5 (3,5-8,8 x 10 9 ), B-TPK 170 ( x 10 9 ), S-TSH 2,0 (0,4-4,0 mie/l), P-Kreatinin 62 (45-90 mol/l), P-Bilirubin (totalt) 49 (<26 mol/l), P-Bilirubin (konj) 6 (<4 mol/l), P-ALAT 0,22 (<0,76 kat/l), P-ALP 1,1 (0,6-1,8 kat/l), antitransglutaminas ej påvisbara. S-Kobalamin 105 ( pmol/l), fs-folat 21 (7,6-54 nmol/l). P-Ferritin 72 ( g/l), B-Retikulocyter 20 ( x 10 9 ), P-Haptoglobin 0,10 (0,24-1,9 g/l), P-LD 9,1 (<3,5 kat/l). Laboratorieresultaten är förenliga med ökat sönderfall av erytrocyter med inadekvat svar från benmärgen vad beträffar erytropoesen. Detta är i överensstämmelse med bristen på kobalamin. Man gjorde också ett blodutstryk. En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade, vilket avspeglar att DNA-syntesen störs vid kobalaminbrist. Antikroppar mot H. pylori påvisas inte men antikroppar mot parietalceller påvisas. Misstanken om autoimmun gastrit (perniciös anemi) är stark. Man genomför esofagogastroduodenoskopi och tar biopsier från corpus ventriculi och antrum ventriculi. I biopsierna från magsäcken rapporteras flera patologiska fynd. I utlåtandet talas bl a om atrofi och hyperplasi. Minskad storlek av celler eller organ genom förlust av cellsubstans benämns atrofi. Ökat antal av en celltyp i ett organ benämns hyperplasi. B18 Vilka celltyper torde ha genomgått hyperplasi i magsäcken? Redogör också för orsakerna härtill (4p) Målreferens: T3C26, T4C8, T4C

15 Fall C (31 p) Vikarierande underläkare i Lillköping Frågorna har anknytning till artikeln Prevalence and prognostic significance of exercise- induced right bundle branch block som Du får ha framför Dig under besvarandet av denna del av tentamen. Du är vikarierande underläkare på medicinkliniken i Lillköping. Där finns ingen klinisk fysiologisk avdelning utan arbetsprov görs på medicinmottagningen. En dag övervakar Du ett prov där patienten som har normalt EKG i vila får högersidigt skänkelblock under arbete. Du känner Dig osäker på den kliniska betydelsen av detta, söker på PubMed och finner bland annat denna artikel i ämnet. C1 Varför gjordes studien? (1p) T3A12 C2 Hur många procent av de undersökta personerna var kvinnor och varför exkluderades de? (2p) T3A3, T3A15 Du är vikarierande underläkare på medicinkliniken i Lillköping. Där finns ingen klinisk fysiologisk avdelning utan arbetsprov görs på medicinmottagningen. En dag övervakar Du ett prov där patienten som har normalt EKG i vila får högersidigt skänkelblock under arbete. Du känner Dig osäker på den kliniska betydelsen av detta, söker på PubMed och finner bland annat denna artikel i ämnet. Den kliniska betydelsen av arbetsinducerat högergrenblock (EIRBBB) är osäker. Då man hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid hoppades man kunna jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades för att den undersökta populationen utgjordes av militär- veteraner som på den tiden i mycket liten utsträckning var kvinnor och därför utgör dessa inte något representativt urval av kvinnor i befolkningen. C3 Författarna kallar studien för prospektiv. Håller Du med? Ange argument för eller mot den beteckningen i detta fall. (2p) T3A3, T3A13 C4 Hur definierades fetma i den undersökta populationen? (1p) T3C11 Patienter som har normalt EKG i vila kan få högersidigt skänkelblock under arbete. Den kliniska betydelsen av arbetsinducerat högergrenblock (EIRBBB) är osäker. Då man i studien hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid hoppades man kunna jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades. Man kan säga att patienterna successivt inkluderades i studien som därför var prospektiv. Men egentligen kom de till arbetsprovet av kliniska skäl och inte för att ingå i en studie och analysen gjordes retrospektivt. Fetma definierades i studien som BMI > 30 kg/m2. C5 Arbetsförmågan anges i metabola ekvivalenter och var 8 för högergrenblocksgruppen (tabell 2) Med metabola ekvivalenter avses multipler av vilo- syreupptaget. Vilket ungefärligt maximalt syreupptag hade högergrenblocks- gruppen? (2p) T3C4 C6 Vilka slutsatser drar Du om den maximala hjärtfrekvens patienterna uppnådde under provet? (1p) T3C43

16 C7 Hur definierades coronarsjukdom i studien och hur kan det ha påverkat angiven förekomst av coronarsjukdom i de olika patientgrupperna? (3p) T3C18 Patienter som har normalt EKG i vila kan få högersidigt skänkelblock under arbete. Den kliniska betydelsen av arbetsinducerat högergrenblock (EIRBBB) är osäker. Då man i studien hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid hoppades man kunna jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades. Man kan säga att patienterna successivt inkluderades i studien som därför var prospektiv. Men egentligen kom de till arbetsprovet av kliniska skäl och inte för att ingå i en studie och analysen gjordes retrospektivt. Skänkelblocksgruppen hade ett maximalt syreupptag på ca 2 L/minut (rätt för svar mellan 1,6 och 2,4 L/minut). Antingen stod många patienter på betablockad eller också hade de inte ansträngt sig maximalt. Coronarsjukdom definierades som > 50% stenos i minst en av de stora coronarkärlen eller tecken på ischemi vid myokardscintigrafi eller stress - ekokardiografi. Det är vanligare att dessa undersökningar görs på dem som har ngn form av besvär eller riskfaktorer och därför hittar man sannolikt fler coronarsjuka bland dem som har EKG- avvikelser. C8 Coronarstenos med 50% reduktion av lumen ger sannolikt inte besvär i vila men kan orsaka ansträngningsutlöst angina. Förklara varför, med utgångpunkt i hjärtats blodflöde och metabolism. (3p) T3C3 C9 Vilka är de tre stora huvud- artärgrenarna som försörjer vänster kammare? (2p) T3C2 C10 Förekomsten av patologisk Q- våg registrerades i studien. Detta kan bedömas vid höger, men inte vid vänstergrenblock. Varför? (2p) T3C50 Patienter som har normalt EKG i vila kan få högersidigt skänkelblock under arbete. Den kliniska betydelsen av arbetsinducerat högergrenblock (EIRBBB) är osäker. Då man i studien hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid hoppades man kunna jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades. Coronarsjukdom definierades som > 50 % stenos i minst en av de stora coronarkärlen eller tecken på ischemi vid myokardscintigrafi eller stress - ekokardiografi. Blodflödet i vila i ett coronarkärl med 50 % stenos är inte lägre än utan stenos. Under fysiskt arbete behöver även hjärtmuskeln mera syre. Eftersom syreextraktionen över coronarkärlbädden är mycket hög redan i vila, måste ökningen ske genom att öka blodflödet och då blir stenosen flödesbegränsande och syretillförseln otillräcklig, vilket ger symptom. Vä främre nedstigande, vä circumflexa artär och höger coronarartär. Vid vänster skänkelblock har man en avvikande septal aktivering vilket gör att Q- vågskriterier inte kan användas. C11 Ett av avbrytandekriterierna för arbetsprovet var sjunkande blodtryck under arbete. Ge en patofysiologisk förklaring till varför blodtrycket kan sjunka under arbete och varför man då skall avbryta provet. (3p) T3C2,T3C43

17 C12 Hjärtsvikt var mera vanligt förekommande hos personer med arbetsinducerat höger skänkelblock än hos personer med normalt arbets- EKG. Rita ett diagram med en Starlingkurva för en person med hjärtsvikt och en normalperson. (3p) T3C17 Patienter som har normalt EKG i vila kan få högersidigt skänkelblock under arbete. Den kliniska betydelsen av detta är osäker. Då man i studien hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid ville man jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades. Coronarsjukdom definierades som > 50% stenos i minst en av de stora coronarkärlen eller tecken på ischemi vid myokardscintigrafi eller stress - ekokardiografi. Vid arbetsinducerad ischemi påverkas vanligen först den diastoliska funktionen. En försämrad fyllnadsförmåga ger sämre möjlighet till slagvolymsökning under arbete. Ischemin påverkar också den systoliska funktionen. Sammantaget ger ischemin en systolisk och diastolisk hjärtfunktionspåverkan som leder till otillräcklig SV- och cardiac output-ökning under arbete vilket kan ge blodtryckssänkning. Om man då inte avbryter ansträngningen kan allvarlig arytmi utlösas. C13 Ange två principiellt olika läkemedelsgrupper som används mot angina pectoris och beskriv deras verkningsmekanismer. (4p) T3C4 C14 Man letade i denna studie även efter ett eventuellt samband mellan lungsjukdom och arbetsutlöst höger grenblock. Förklara vad det teoretiskt sett skulle kunna finnas för samband (2p) T3C2 Patienter som har normalt EKG i vila kan få högersidigt skänkelblock under arbete. Den kliniska betydelsen av detta är osäker. Då man i studien hade tillgång till ett stort antal arbetsprov med ganska lång uppföljningstid ville man jämföra hur det gick för personer som fick EIRBBB jämfört med de övriga. 3,5 % var kvinnor och de exkluderades. Coronarsjukdom definierades som > 50% stenos i minst en av de stora coronarkärlen eller tecken på ischemi vid myokardscintigrafi eller stress - ekokardiografi. Vid arbetsinducerad ischemi påverkas vanligen först den diastoliska funktionen. En försämrad fyllnadsförmåga ger sämre möjlighet till slagvolymsökning under arbete. Ischemin påverkar också den systoliska funktionen. Sammantaget ger ischemin en systolisk och diastolisk hjärtfunktionspåverkan som leder till otillräcklig SV- och cardiac output-ökning under arbete vilket kan ge blodtryckssänkning. Om man då inte avbryter ansträngningen kan allvarlig arytmi utlösas. Betareceptorblockerare, nitrater och kalciumflödeshämmare kan användas vid behandling av kärlkramp. Betablockerare minskar hjärtfrekvensen och motverkar den kontraktilitetsökning som cirkulerande katekolaminer medför. Båda mekanismerna medför minskat energibehov i myokardiet. Nitrater fungerar framför allt genom att kapacitanskärlen vidgas, och därmed poolas blod till den venösa sidan vilket leder till att mindre blod når högerhjärtat varvid preload minskar vilket leder till mindre energiåtgång i systole. Nitrater kan också hämma kärlspasm, vilket ofta är ett inslag kring de stenoser som orsakar kärlkramp. Kalciumflödeshämmare minska intracellulär Ca2+-koncentration framför allt i ischemiska områden av myokardiet, dels genom att dilatera koronarkärl, dels genom att dilatera perifera resistenskärl vilket minskar afterload.

18 Lungsjukdomar kan ge en tryckstegring i lilla kretsloppet vilket belastar högerkammaren, och det högersidiga skänkelblocket kan vara ett uttryck för den högersidiga hjärtpåverkan, som accentueras under arbete.