TerapiTips. Kommentarer till REKLISTAN 2012 REKLISTAN 2012 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL FASTSTÄLLDA AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND

Transkript

1 TerapiTips NR U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D Kommentarer till REKLISTAN 2012 REKLISTAN 2012 REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL FASTSTÄLLDA AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND reklistan_2012.indd Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

2 2011-en tillbakablick från Läkemedelskommittén 2011 har varit ett händelserikt år för Läkemedelskommittén med nya eller utökade uppdrag. Bl.a. har verksamheten med klinisk farmaci utökats och bedrivs nu på en avdelning på en medicinklinikerna på respektive sjukhus. Dessutom görs som tidigare läkemedelsgenomgångar i primärvården. Vi har därför fått 4 nya medarbetare under året. Läkemedelskommittén har under året deltagit i verksamhetsträffar i både sluten och primärvård Till dessa har en presentation av förskrivning för respektive verksamhet tagits fram med kommentarer kring denna. Upphandling av läkemedel inom slutenvården görs gemensamt av Sörmland, Örebro och Värmland och denna gång har det varit Sörmlands tur att genomföra upphandlingen. I detta arbete har expertgrupperna tillsammans med verksamheterna varit mycket aktiva med synpunkter med målsättning att få så bra pris på de läkemedel som vi behöver använda inom slutenvården. Expertgrupperna har också, som vanligt, gått igenom Reklistan och preparaten där. Man har gjort bedömningar utifrån evidens, kostnad, äldreperspektiv och miljöperspektiv. Flera har också kommenterat sina beslut i detta nummer av Terapitips! Dabigatran (Pradaxa) är ett nytt antikoagulatia som beräknas vara prisförhandlat och ingå i läkemedelsförmånen under senhösten. Indikationen är förebyggande av stroke vid förmaksflimmer och är ett alternativ till Waranbehandling. Landstingsdirektören har gett Läkemedelskommittén ett uppdrag att arbeta fram ett förslag på ordnat införande. En arbetsgrupp har bildats med representation från medicinkliniker, AK-mottagningar, primärvård. De första riktlinjerna, som kommer revideras efter hand hittar du bland vårdprogrammen Antikoagualntia. Därtill finns en patientversion med fördelar och nackdelar med respektive preparat. Tills vidare följs samma rutiner som vid insättning av Waran dvs. remiss/ eller kontakt med internmedicinsk specialist som föreslår behandling med Waran (förstahandsalternativ) eller pradaxa. AK-mottagningen kallar patienten för information samt ansvarar också för uppföljning av njurfunktion, biverkningar samt regist- rering i Auricula (ett kvalitetsregister för antikoagulationsbehandling )under åtminstone första året. Pascal är ett nytt ordinationssystem för e-dos. Detta är ett nationellt program som kommer att ersätta Apodos. De första landstingen startar sitt införande redan i januari, Sörmland först i april Vi hoppas att detta program kommer underlätta ordinationerna ytterligare. Vi har beslutat att Terapitips kommer att ges ut med enbart 5 nummer per år, varav Terpitips 1 som du har i din hand kommer att innehålla kommentarer till Reklistan. Därutöver kommer expertgrupperna skriva en artikel per år där man ska belysa bland annat nyheter inom respektive terapiområde. I detta nummer kommer också finnas en sida med alla expertgrupper med namn och mailadress till sammankallande i respektive grupp. Gott Nytt Läkemedelsår 2012! Önskar Läkemedelskommittén / Marie Portström, informationsläkare Läkemedel vid osteoporosbehandling Inga större förändringar kommer att ske i Reklistan angående läkemedel som rekommenderas i första hand vid osteoporos. Vi kommer att minska ned antal rekommenderade kalk- Dvitaminpreparat. Det finns, som vi i expertgruppen ser det, ingen anledning att rekommendera enbart kalk varför detta utgår i listan. I övrigt rekommenderar vi Kalcipos D alternativt Calcichew D3. Till äldre samt till grupper där man kan misstänka D-vitaminbrist rekommenderas Kalcipos D forte samt Calcichew D forte. Fortfarande är bisfosfonat, per oralt, förstahandsalternativ. Tidigare har vi enbart rekommenderat Alendronat (Fosamax) men då Optinate (Risedronat) nu mist sitt patent finns även detta som generikum, varför man också kan välja detta. Med risk för att bli tjatiga vill vi från expertgruppen även i år påminna om vikten av att informera om hur läkemedlet skall tas för att han/hon skall uppnå önskad effekt och minimera risken för biverkningar. De allra flesta klarar att ta sitt läkemedel per oralt men vi vet att det finns många som av olika anledningar har svårt med detta. Då kan vårt förslag till andrahandsalternativ, årlig Aclastainfusion övervägas. Hos patient som behandlats med bisfosfonat i 5 7 år, varit frakturfri och haft en gynnsam bentäthetsutveckling bör behandlingsuppehåll övervägas. Patienter där nedsatt njurfunktion eller biverkningar omöjligör behandling med bisfosfonat kan behandling med den monoklonala antikroppen, denosumab, som saluförs under namnet Prolia vara ett behandlingsalternativ. Prolia ges som en subcutan injektion en gång per halvår. Ta gärna kontakt med osteoporoskunnig specialist för råd om ni överväger detta. Glöm inte bort att skicka remiss till osteoporosmottagningen för bentäthetsmätning när så är indicierat. Vi mäter fortfarande inte alla de som skulle behöva mätas och vi sätter inte heller in behandling så ofta som vi borde. Socialstyrelsen kommer snart med nya riktlinjer för behandling av osteoporos vilket gör att vårdprogrammet för osteoporos kommer att omarbetas Marie Ackelman För expertgruppen rörelseorganens sjukdomar/osteoporos Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

3 SIDAN 3 NR Tandvårdskommittén Tandvårdskommittén har ej gjort några förändringar i Reklistan Marianne Blomberg För Tandsvårdskommittén Läkemedel vid neurologiska sjukdomar Avseende migrän- och epilepsiläkemedel görs inga förändringar. Avseende parkinsonism görs inte heller här några större förändringar i årets Reklista. Dock byter vi ut Requip och Sifrol mot respektive generikum; Ropinorol och Pramipexol. Dessa finns hos olika tillverkare till ett klart lägre pris. Anna-Karin Wärme För expertgrupp neurlogi Läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar Vi har i år inte gjort några förändringar av de läkemedel som ingår i vår del av Reklistan. De smärre förändringar som gjorts är istället att rekommendationerna för hur vissa av läkemedlen ska användas har ändrats. Depression Förstahandsvalen för depressionsbehandling utgörs som tidigare av SSRI-preparaten Citalopram och Sertralin. Som andrahandsval rekommenderas SNRI-preparatet Venlafaxin, SSRI-preparatet Cipralex eller Mirtazapin, som tillhör gruppen övriga antidepressiva läkemedel. Om sömnproblem är ett dominerande symtom och tillräcklig klinisk effekt inte erhålls vid behandling med enbart ett SSRI kan ett sådant kombineras med Mirtazepin. Övrig behandling med antidepressiva läkemedel räknas som tredjehandsval. Om ett tredjehandsval skulle bli aktuellt bedömer vi att specialistpsykiatrin bör konsulteras. Vi vill också uppmärksamma att Läkemedelsverket rekommenderar sänkt maxdos för Citalopram och Escitalopram. En multicenterstudie och biverkningsrapporter har visat att Citalopram och Escitalopram är associerade med en dosberoende förlängning av QT-intervallet. Ny rekommenderad maxdos av citalopram är därför 40 mg per dygn för vuxna och 20 mg per dygn för äldre och patienter med nedsatt leverfunktion. För Escitalopram är rekommenderad maxdos för vuxna upp till 65 år fortfarande 20 mg per dygn men hos patienter äldre än 65 år är den nu sänkt till 10 mg per dygn. För patienter som idag ligger över de nya rekommenderade maxdoserna skall en gradvis dossänkning göras. Citalopram/Escitalopram ska inte ges samtidigt med andra läkemedel som kan ge QT-förlängning eller till patienter med känd förlängning av QT-intervallet eller med medfött QT-syndrom. Ångest Ångestbehandling delas in i Tillfällig ångest och Ångestsyndrom. Vid tillfällig ångest rekommenderas Atarax och Oxascand, som är ett bensodiazepinpreparat. Atarax har den fördelen att det inte är beroendeframkallande men användningen hos äldre leder i hög grad till biverkningar (konfusion, urinretention, obstipation och muntorrhet) och Atarax bör därför helst undvikas hos äldre. I benämningen ångestsyndrom inräknas generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom och social fobi. Som förstahandsval rekommenderas de två SSRI-preparaten Citalopram och Sertralin. Som andrahandsval rekommenderas SNRIpreparatet Venlafaxin, SSRI-preparatet Cipralex och, vid paniksyndrom, det tricykliska medlet Klomipramin. Cipralex rekommenderas som andrahandsval framför allt vid behandling av ångestsyndrom där Venlafaxin och Klomipramin varit svåra att använda på grund av biverkningar. Klomipramin ska användas med försiktighet hos äldre. Lyrica (pregabalin) har indikationen GAD (generaliserat ångestsyndrom). Lyrica för behandling av GAD har vi bedömt som ett specialistpreparat där psykiatrin bör konsulteras innan det sätts in, bland annat beroende på indikationer om förekomst av missbruk av medlet. Sömnbesvär Rubriken är tillfälliga sömnstörningar för att understryka att läkemedelsbehandling vid sömnstörning ska vara tillfällig och inte bör överstiga 4 veckors behandling. Propavan kvarstår som rekommenderat medel men på grund av att användningen hos äldre i hög grad leder till biverkningar (t.ex. restless legs, stelhet och dagtrötthet) bör Propavan helst undvikas hos äldre. Zopiklon och Zolpidem är bensodiazepinbesläktade läkemedel och till äldre rekommenderas Zopiklon som förstahandsval. Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

4 NR SIDAN 4 Alkoholsjukdom Under rubriken alkoholsjukdom ingår både riskbruk av alkohol och alkoholberoende. Som tidigare rekommenderas som återfallsförebyggande läkemedelsbehandling Antabus, Campral och/eller Naltrexon, i vissa fall i kombination. Under rubriken Vitamintillskott vid alkoholberoende rekommenderas Oralovite, för att därigenom uppmärksamma behovet av substitionsbehandling med B-vitaminer hos personer med alkoholberoende och/eller långvarigt och högt intag av alkohol. Miljöklassifikation En miljöklassifikation av de rekommenderade läkemedlen har gjorts utgående från den miljöklassifikation som finns redovisad i FASS.se och i skriften Miljöklassificerade läkemedel, utgiven av Stockholms Läns Landsting, Behjälplig i arbetet har även varit Katja Hagström vid Arbets- och Miljömedicinska kliniken, Örebro universitetssjukhus. Genomgången har visat att vi inte har behövt göra några förändringar i rekommenderade preparat utifrån dessa medels miljöpåverkan. Rekommendationerna är även i överensstämmelse med Handlingsplan läkemedel och miljö i Landstinget Sörmland. Tomas Ljungberg För expertgruppen psykiatri Smärta och rörelseorganens sjukdomar Förändrad layout i Reklistan vilket förhoppningsvis skall ge en bättre översyn. Avseende läkemedel är det ej några större förändringar och vi påminner återigen om tidigare rekommendationer. Norspan: är en partiell opioidagonist som verkar på my-opioidreceptorn och även har en antagonistisk effekt på kappa-receptorn. Biverkningarna för Norspan är dosberoende och liknar övriga opioiders vilket man måste ta hänsyn till vid behandling av äldre patienter. Beakta att absorbtionen av läkemedlet kan variera upp till 20 % beroende på var plåstret appliceras på kroppen, se www. fass.se Tramadol: Bör ej ges till äldre patienter. Anser man att det absolut inte finns något alternativ, välj då tabletter eller kapslar i depoform och lägsta dos, följ upp avseende nytillkomna biverkningar. Citodon: innehåller kodein och paracetamol. Utifrån praktisk erfarenhet från Smärtmottagning så finns det många patienter som intar Citodon tillsammans med paracetamol i form av Alvedon alt. Panodil. Informera patienten och skriv gärna på receptet att kombinationen ej får göras. Carl-Ove Arvidsson För expertgrupp smärta och rörelseorganens sjukdomar/osteoporos Läkemedel vid sjukdomar urin- och könsorgan Antikonception: Kombinerade P-piller: Neovletta utgick ur subventionen 1 november 2011 (subventioneras dock lokalt för kvinnor under 25 år). Läkemedelsföretaget har själva begärt utträde, vilket innebär att kostnaden sjunker med 4 kronor per 3-månaders-förpackning. Generika för Neovletta finns, men är ännu ej så välkänt för oss förskrivare varför vi har valt att avvakta till nästa år med ändringar i rekommendationerna. Som alternativ till Neovletta finns Yasmin 28 och Nuvaring. Tre-fas-p-piller tas bort då de sällan används. Gestagena preparat: Cerazette kommer även den att försvinna från subventionen. Inget generika på gång. Inget vettigt alternativ inom förmånen. Cerazette anses säkert med längre glömskemarginal. Vi vill gärna behålla detta på REK-listan. Premenstruella besvär: Uttalade humörsymtom vid pms/pmdd behandlas med låga doser av SSRI-preparat t.ex. Citalopram. SSRI ges i låg dos från ägglossning och fram till mensens början. Även YAZ har visat effekt vid PMS. Premalex ett relativt nytt preparat för indikation premenstruellt dysforiskt syndrom (verksam substans Escitalopram som även finns som Cipralex). Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

5 SIDAN 5 NR Vulvo-vaginala infektioner Nytt är att Pevaryl inte ska ges till gravida, företrädesvis väljs då Canesten. Överaktiv blåsa: Det finns ett stort urval när det gäller läkemedel vid OAB. Detrusitol SR har funnits längst och är välkänt. Man kan använda den kortverkande tabletten en gång dagligen till patienter som endast har besvär under delar av dagen. Den kortverkande tabletten två gånger dagligen ger mer biverkningar än SR-tabletten. Vesicare har en aktiv marknadsföring. En aktuell studie talar för att Vesicare är effektivare än Detrusitol, dock är studien endast designad för att visa att Vesicare inte är sämre än Detrusitol varför resultaten är svårtolkade. Ditropan är ett kortverkande preparat. Ger en del muntorrhet. Kan vara lämplig vid tillfällig behandling t.ex. inför resor. Vi väljer att ta in Toviaz på REK-listan. Mycket talar för att Toviaz är effektivare än Detrusitol SR. Toviaz har samma duration som Detrusitol SR. Toviaz metaboliseras i tarmen och ska ge likvärdig effekt hos alla. Den är oberoende av leverfunktionen. De flesta studier är gjorda på Detrusitol SR 4 mg och Toviaz 8 mg. 30% av patienterna i studierna behövde stå på 8 mg Toviaz, och det var framför allt de äldre som krävde högre dosering. Toviaz är mindre fettlöslig och kan därför sannolikt ge färre kognitiva biverkningar. Toviaz i dosen 8 mg ger mycket muntorrhet men det tolererades väl av patienterna i studien då denna dos gav god effekt. LUTS: Xatral och alfuzosin (effekten sannolikt lika). Enligt Läkemedelsverket är inte Xatral utbytbart mot Alfuzosin, dock är det dyrare. Patienter med antihypertensiva läkemedel som medicinerar med Xatral/alfuzocin kan få yrsel, överväg att sänka dosen av den antihypertensiva behandlingen. Hos normotensiva patienter påverkas inte blodtrycket. 5-Alfa-reduktashämmare: Aviodart ingår inte längre i läkemedelförmånen och inte heller på Reklistan. Fakta talar dock för att det är effektivare än Finasterid. Kostnaden för patienten är 300 kr i månaden. Antikonception 1. Kombinerade p-piller Monofasiska p-piller Neovletta 28 Cilest/Cilest Rent gestagena preparat Cerazette (minipiller) Nexplanon (implantat) Mirena (spiral) NorLevo eller Postinor (akut-p-piller) Depo-provera (intramuskulär injektion) Vulvo-vaginala infektioner 1. Bakteriell vaginos Flagyl (peroralt) 2. Svampinfektioner Pevaryl (ej till gravida) Canesten Fluconazol (peroralt) 3. Kondylom Wartec (salva) Klimakteriebesvär 1. Östrogener Femanest 2. Sekvenspreparat Novofem (förstahandspreparat) Divina Plus Femasekvens 3. Kontinuerlig kombinationsbehandling Activelle Indivina Femanor 4. Lågdosöstrogener Ovesterin (kräm/vagitorier) Vagifem (vaginaltablett) Oestriol (tablett 1mg, peroralt) Dysmenorre NSAID (peroralt tillsammans med Paracetamol) Ibumetin Diklofenak T Naproxen Kombinerade p-piller Neovletta 28 Cilest/Cilest 28 Mirena Blödningsrubbningar 1. Rikliga blödningar Cyklo-F Tranon (tranexamsyra) 2. Oregelbundna blödningar Provera cykliskt Primolut-Nor cykliskt 3. Förskjutning av menstruation Primolut-Nor Trängningsproblematik 1. Urologiska spasmolytika Toviaz Kentera (plåster) Prostatism (LUTS) 1. 5-alfa-reduktas-inhibitor Finasterid Avodart 1. Alfa-adrenoreceptorantagonist Xatral OD (förstahandspreparat vid BPH) Erektil dysfunktion 1. Sildenafil Viagra Cialis Karin Wall För Expertgrupp Gyn och urologi Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

6 NR SIDAN 6 Läkemedel vid hjärt-kärlsjukdomar. Samma läkemedel rekommenderas för behandling av hypertoni som tidigare. Efter patentutgång och åtföljande prisnedsättning har angiotensin-ii-antagonist losartan fått sin plats bland förstahandsläkemedel. Vid behandling av hypertoni med atenolol bör man ta hänsyn till att läkemedlet utsöndras via njurarna och dosen bör sänkas vid njursvikt med GFR < 35 ml/min/1,73 m2. Vid lipidrubbningar rekommenderas simvastatin i dos upp till 40 mg i första hand. Man bör vara försiktig vid behandling med höga doser av statiner och undvika t ex simvastatin i dos 80 mg. Det kan vara fördelaktigt att använda mer potenta statiner i lägre dos istället. Patentet för Lipitor går ut i maj 2012, varför atorvastatin (Lipitor) rekommenderas i första hand då målvärde med simvastatin 40 mg ej nåtts. Crestor utgör andrahandsval. För anfallskupering vid angina pectoris rekommenderas i första hand Glytrinspray. För patienter som har svårigheter med att hantera sprayflaskor har funnits resoribletter Nitroglycerin DAK (kortverkande nitrat istället för Nitromex) fram till Nitroglycerin Recip kommer att finnas tillgängligt under våren Glytrin har bättre hållbarhet och dessutom lägre pris. Dubbel RAAS-blockad med ACE-hämmare/ARB och spironolakton rekommenderas endast vid svår hjärtsvikt och under förutsättning att patienten följs upp noggrant. Dubbel RAAS-blockad rekommenderas inte för behandling av hypertoni eller lättare hjärtsvikt. Andrey Biskup För expertgrupp hjärta/kärlsjukdomar) Läkemedel vid sjukdomar i andningsorganen Läkemedel vid allergisk rinit Cetirizin och Loratadin är välfungerande antihistamin och bör prövas först. Det är alltid individuellt, vilket antihistamin som fungerar bäst, så pröva båda innan dyrare antihistamin förskrivs. Har ovanstående antihistaminer ej haft avsedd effekt så kan andra preparat såsom Aerius, Kestine och Telfast prövas. Aerius är ej med på listan annat än för barn i åldersgruppen 1-5 år. 100 tabletter av Aerius är betydligt dyrare (i skrivande stund ca 5 ggr ) än billigaste motsvarande förpackning av tabl Cetirizin och tabl Loratadin. Nasal steroid förordas framför lokalt antihistamin. Alla nasala steroider har likvärdig effekt och har även effekt på ögonsymtomen. Vid kortvariga tillfälliga besvär dvs. där endast behov av en singelförpackning föreligger är Desonix ett billigt alternativ.. Vid längre behandlingstider (behov av trippelförpackning) så är Desonix det klart billigaste alternativet. Desonix finns i två styrkor, 32µg och 64 µg, och erbjuder stor variationsmöjlighet vad gäller doseringen till barn. Grazax skall ej förskrivas i primärvård utan endast av allergolog. Allergisk rinit vid graviditet Intranasalt kortison rekommenderas. Antihistaminerna loratadin, cetirizin samt desloratadin kan användas. Klemastin (Tavegyl) har inte bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin. Tavegyl har däremot mera biverkningar i form av trötthet. Läkemedel vid astma Vid sporadiska kortvariga besvär rekommenderas kortverkande beta2-stimulerare vid behov, där Buventol är billigaste pulverinhalator och Airomir är billigaste aerosol och bör därför förskrivas i första hand.. Patienter med symtom mer än 2 ggr per vecka behöver regelbunden behandling med inhalationssteroid. Långverkande beta-2-stimulerare och glukokortikoid i fast kombination (Seretide Diskus och Symbicort Turbuhaler) är en preparatgrupp som ökar i förskrivning och kostnad. Dessa preparat är ej avsedda som startpreparat vid nydebuterad astma. Endast vid otillräcklig effekt med enbart inhalationssteroid bör dessa preparat ges, dvs. till patienter på steg 3 i behandlingstrappan enligt astma-vårdprogrammet. Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

7 SIDAN 7 NR Innovair är en relativt ny aerosol med en kombination av beklometason/formoterol som ger mindre partiklar med en annan lungdeposition. Kan användas från 18 år. Gynnsam prisbild. Singelterapikonceptet med Symbicort Turbuhaler (regelbunden behandling samt vid behov) skall bara användas från steg 3 i behandlingstrappan och från 18 år. Leukotrienreceptorantagonist (Singulair) rekommenderas till vuxna steg-3 patienter där inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare ej ger tillräcklig effekt. Framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsutlöst astma. Det kan ha en steroidsparande effekt. För förskolebarn som har episodiska besvär enbart framkallade av virusinfektioner, sk episodic viral wheeze (infektionsastma), föreslås behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist. Pågående symtom behandlas med inhalation med beta-2 stimulerare. Barn från 6 år, steg 3, som har kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos inhalationssteroid ( 400ug/dygn) samt långverkande beta-2 stimulerare. Om otillräcklig effekt så lägg till leukotrienantagonist (Singulair) och överväg remiss till barnläkare. Astma och graviditet Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inte ska behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Kortverkande och långverkande beta-agonister, antileukotriener samt glukokortikoider både som inhalation eller peroralt, kan användas som hos icke gravida. Undvik nyinsättning av antileukotriener under graviditet. Vid otillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid+långverkande beta-2-stimulerare rekommenderas bedömning av astmakunnig läkare. Läkemedel vid KOL Allmänt om behandling av KOL Rökstopp och exacerbationsreducerande terapi, samt oxygenbehandling vid kronisk hypoxi, är de åtgärder som påverkar långtidsförloppet vid KOL. Rökstopp är viktigast. Fysisk träning är en viktig del av behandlingen vid KOL: muskelkraft och kondition har starkt samband med livskvalitet, oavsett ålder eller sjukdomens allvarlighetsgrad. Många patienter med KOL har även andra sjukdomar så som hjärtsvikt och osteoporos som kräver behandling. Målsättningen med läkemedelsbehandling vid KOL är att reducera symtomen, förbättra patientens livskvalitet och minska antalet exacerbationer Ges behandlingen för att reducera symtom och öka patientens livskvalitet bör effekten av varje läkemedel utvärderas var för sig och detta underlättar om man sätter in ett läkemedel åt gången. Fasta kombinationer bör inte användas primärt vid KOL i stadium 1-2 såvida inte patienten haft upprepade exacerbationer eller samtidig astma. Se behandlingstrappan figur 1. Figur Behandlingstrappa för behandling av för KOL. behandling av KOL. Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Att med spirometri bedöma ett läkemedels effekt via ett reversibilitetstest är av begränsat värde, då påvisad eller avsaknad av reversibilitet säger litet om behandlingens eventuella effekter. Vid effektbedömning utvärdera symtom som dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet samt utvärdera ev. biverkningar samt inhalationsteknik. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2009 har man bifogat ett frågeformulär. Terapitips_1_2012_kommentarer.indd som hjälp för 7 att utvärdera läkemedelseffekter vid KOL

8 NR SIDAN 8 Att med spirometri bedöma ett läkemedels effekt via ett reversibilitetstest är av begränsat värde, då påvisad eller avsaknad av reversibilitet säger litet om behandlingens eventuella effekter. Vid effektbedömning utvärdera symtom som dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet samt utvärdera ev. biverkningar samt inhalationsteknik. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2009 har man bifogat ett frågeformulär. som hjälp för att utvärdera läkemedelseffekter vid KOL. Bronkdilaterare vid KOL Vid enbart tillfälliga symtom kan kortverkande beta-2-stimulerare (Ventoline eller Bricanyl) prövas som vid behovs medicinering. Vid KOL stadium 1-2 med symtom prövas regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare och då i första hand långverkande antikolinergika (Spiriva) och i andra hand långverkande beta-2- stimulerare (Oxis, Serevent eller Onbrez). Onbrez är det första läkemedlet i en ny grupp av ultralångverkande betaagonister som inhaleras en gång om dagen och ger bronkvidgning hela dygnet. Man kan också pröva att kombinera långverkande antikolinergika och långverkande beta-2- stimulerare. Det är i sådana fall viktigt att efter 3-6 månader utvärdera om det finns en tilläggseffekt av att kombinera läkemedel från båda dessa preparatgrupper. Spiriva tas en gång per dag. Om Långverkande beta-2 stimulerare ges som regelbunden behandling ges antingen Oxis 9 µg 2 gånger dagligen, Serevent 2 gånger dagligen, eller Onbrez µg på morgonen. Spiriva finns även i en ytterligare inhalator; Spiriva Respimat. Spiriva Respimat kan vara ett alternativ till patienter som inte klarar Spiriva Handihaler. Inhalationssteroider vid KOL Behandling med inhalationssteroider ges i första hand för att förebygga exacerbationer hos patienter med FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3-4)) och anamnes på upprepade exacerbationer. Inhalationssteroider bör alltid ges i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Indikationen ökar med stigande svårighetsgrad av grundsjukdom och exacerbationernas svårighetsgrad och antal. Kombinationspreparat vid KOL Långverkande beta-2- stimulerare och inhalatinssteroider i fast kombination är godkända vid KOL för Seretide Forte vid FEV <60 % av förväntat värde och för Symbicort Forte vid FEV1 <50 % av förväntat värde. Fasta kombinationer bör i förta hand ges som behandling till patienter med upprepade exacerbationer. Mucolytika Acetylcystein rekommenderas ej som behandling vid KOL. Läkemedel vid rökavvänjning Rökavvänjning är den viktigaste behandlingen vid KOL, men också viktigt vid prevention av t.ex. hjärt-kärlsjukdomar. Förstahandsläkemedel vid rökavvänjning är nikotinläkemedel. I andra hand och som tillägg till psykologiskt stöd kan Champix eller Zyban vara måttligt effektiva alternativ. Champix förefaller vara något bättre än Zyban. Rekommenderad behandlingstid för Champix är 12 veckor. Champix och Zyban är andrahandsläkemedel och subventionerade endast i kombination med motiverande stöd. Vi vill betona vikten av motiverande stödinsatser. Medel vid anafylaxi Vid anafylaktisk reaktion är adrenalin det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt i låret. Antihistamin i dubbeldos och steroid ges samtidigt. Betapred är rekommenderat i vårdprogrammet. Prednisolon i terapeutiskt jämförbar dosering kan givetvis användas. För mer information se Behandlingsriktlinjer Anafylaxi En nytillkommen adrenalininjektor, Jext, tycks vara enkel att ge, är ej lika temperatur och ljuskänslig och har längre hållbarhet än tid Sten Sjöberg och Elisabeth Riedl För Expertgrupp andningsvägar Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

9 SIDAN 9 NR Läkemedel vid hudsjukdomar Under rubriken svampinfektioner har denna gång Pevaryl strukits då det har relativt låg användning och miljöuppgifter saknas. Ketokonazol anses effektivare och prismässigt bra, då följsamheten sannolikt blir bättre när behandlingstiden är kort. Finns dessutom både för lokal och peroral behandling. Mjukgörare: Vi vill ånyo be alla observera att detta ENBART SKA RABATTERAS FÖR PAT MED LÅNGVARIG OCH SVÅR HUDSJUKDOM TYP PSORIASIS, ATOPISK DERMATIT, HANDEKSEM OCH ICHTYOS. Vidare finns idag MYCKET SÄLLAN NÅGON ANLEDNING ATT SKRIVA EXTEMPORE-BEREDNINGAR, DÅ DET FINNS MÅNGA BRA FÄRDIGA PREPARAT. Salsyvase 1% till spädbarn strykes, då användningen är mycket låg. Dusch- och badolja kan exempelvis prövas istället för att lösa upp t ex skorv i hårbotten. Bland psoriasisprep har Daivonex cr slutat tillverkas från Vi vill nu avvakta i väntan på vad som händer på marknaden, då något ersättningsprep, d v s kalcipotriol-läkemedel ej finns. Daivobet som är en kombination av kalcipotriol och betametasondiproprionat (d v s en grupp III-steroid) kan givetvis användas av den som är förtrogen med dessa bägge komponenter på indikation stabil plackpsoriasis. Max 30% av kroppsytan bör behandlas p g a risken för hyperkalcemi och vad gäller steroidkomponenten, d v s grupp III, viktigt att undvika behandling t ex i ansiktet och i böjveck. Daivobet gel rabatteras enbart på indikation hårbottenpsoriasis medan salvan rabatteras till bål och extremiteter. Vid acnebehandling vill vi återigen betona vikten av att kombinera peroral Tetralysalbehandling med lokalbehandling för att minska resistensutvecklingsrisken. Vad gäller rosacea har Metronidazol cr nu bytt namn till Rosazol, varav den minsta förpackn på 25g är receptfri. Vid peroral rosaceabehandling kan förutom tetracykliner Oracea prövas (OBS ingen receptrabatt), då den har mindre risk för både GIbiverkningar samt för rodnad och irritation av solen. Vid urticaria har antihistaminerna samordnats med andningsgruppen. Tavegyl (som för övr bör ges enbart på kvällen då det är sederande) har strukits och istället rek Aerius oral lösning till barn över 1 år. Så har vi övertagit rubrikerna huvudlöss, flatlöss och skabb från infektions-kapitlet. Vad gäller skabb har Nix strukits från listan, då det bara finns som schampo. Vid scabies är denna exponeringstid alldeles för kort. Nix cr kan förskrivas på licens, men då tar det givetvis längre tid för pat både med licens-förfarandet och väntetid på leverans av cremen till Sverige. Tenutex är således förstahandsprep både till barn och gravida. Om problem remiss till hudklinik för fastställande av diagnos samt om behov finns, licensförskrivning av Nix cr, och vid utbredd eller terapiresistent skabb Ivermectin-tabl. Christina Brunfelter Boström, öl För expertgrupp hud Förändrade behandlingsrekommendationer vid urinvägsinfektion hos män. Antibiotikaresistensen hos E coli för trimetoprim uppgår till 19% och för kinoloner till 13% i ett nationellt material. ESBLproducerande stammar av E coli och Klebsiella species ökar i Sörmland liksom i Sverige i stort. Det är framför allt kinoloner och cefalosporiner som driver resistensutvecklingen. Mot denna bakgrund vill vi minska användningen av Ciproxin vid urinvägsinfektion hos män och gör följande uppdelning: UVI utan feber hos män: Furadantin 50 mg 1x3 i 7 dagar Selexid 200 mg 1x3 i 7 dagar I andra hand, efter resistensbestämning: Trimetoprim 160 mg 1x2 i 7 dagar UVI med feber hos män: Ciproxin 500 mg 1x2 i 14 dagar Bactrim forte 1x2 i 14 dagar (efter resistensbestämning) Cedax 400 mg x1 i 14 dagar ( vid kinolonresistens) Vid symtomgivande UVI utan feber eftersträvas sterilisering av urinen för att uppnå symtomfrihet. Det räcker alltså i första hand med att uppnå en hög antibakteriell aktivitet i urinen. Man kan i dessa fall avstå från Ciproxin och ge behandling med Fu- Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

10 NR SIDAN 10 radantin eller Selexid, eller Trimetoprim om resistensbestäming finns. Sju dagars behandling är i de flesta fall tillräcklig. Denna behandling är inte evidensbaserad, men studier pågår. Läkemedelsboken har också denna rekommendation. Vid UVI med feber hos män, rekommenderar vi Ciproxin. Bactrim forte kan ges efter odling och resistensbestämining och Cedax är ett alternativ vid kinolonresistens. Vid all manlig UVI viktigt att ta urinodling innan behandling så att man vid terapisvikt kan byta till ett fungerande preparat utifrån resistensbestämningen. Kontrollodling tas 2 v efter avslutad behandling. Vad gäller cystitbehandling hos kvinnor kvarstår korta kurer av omväxlande Selexid och Furadantin som förstahandsval, och Trimetoprim ges i andra hand. Pyelonefrit hos kvinnor behandlas i 7 dagar om Ciproxin ges,och i 10 dagar vid behandling med Bactrim eller Cedax. För övriga antibiotika görs inga förändringar i Reklistan. Stramagruppen arbetar intensivt med att minska den totala antibiotikaanvändningen i Sörmland i enlighet med regeringens rekommendationer. Vi har ett gemensamt ansvar att använda antibiotika på ett klokt sätt, så att vi förlänger möjligheten att använda våra nuvarande preparat. Det gör vi genom att följa rekommenderade behandlingsriktlinjer och genom att avstå från antibiotika vid lindriga, självläkande infektioner. Maria Remén För Strama Läkemedel vid demenssjukdom Samarbetsgruppen Äldre och läkemedel en av Läkemedelskommitténs sexton expertgrupper ansvarar för översyn av rekommendationerna under rubriken Demens i Reklistan, liksom för revision av det inplastade kortet Äldre och läkemedel. Givna rekommendationer är samstämmiga med: Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka, Närvård i Sörmland Programmet har kompletterats med en fördjupningsdel, bland annat med mer information under rubriken Läkemedelsbehandling. Fördjupningsdelen kommer att revideras fortlöpande. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2010) Information från Läkemedelsverket 5:2008 (BPSD) Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2010) Källorna finns tillgängliga via Läkemedelskommitténs hemsida. ( (externt), eller via insidan: Startsida/Organisation/Landstingets ledningsstab/läkemedelskommitten Demens Symtomatisk behandling vid Alzheimer sjukdom Vid lätt till måttlig Alzheimerssjukdom har vi tidigare valt att rekommendera alla tre kolinesterashämmarna (Aricept, Exelon, Reminyl) på marknaden, utan inbördes ordning, eftersom kliniskt relevanta skillnader inte kunnat påvisas. Vi står nu inför en förändring i och med att alla preparaten, utom Exelon Depotplåster, kommer att ha tappat sina patent under första kvartalet 2012 (Reminyl: , Aricept: , Exelon (kaps och oral lösning): ). Att använda generika innebär en betydande kostnadsminskning. Därför rekommenderas detta i första hand. Det är oftast sväljningssvårigheter som brukar föranleda annan administrationsform än kapslar/tabletter, men när det gäller Exelon så har studier har visat att plåsterberedning ger jämnare plasmakoncentration och mindre GI biverkningar än kapslar. För Exelon Depotplåster finns ännu inte något billigare alternativ på marknaden. Vid nyinsättning av kolinesterashämmare rekommenderar vi att välja generiskt Donepezil (Aricept), Galantamin (Reminyl), Rivastigmin (Exelon). Observera att Exelon, kapslar och oral lösning, är utanför förmånssystemet vid nyförskrivning. Prisuppgifter är i skrivande stund inte klara, med undantag för rivastigmin/exelon och Exelon depotplåster. För information om utbytbarhet se Läkemedelsverkets hemsida: Vid måttlig till svår Alzheimersjukdom rekommenderar vi som tidigare glutamathämmaren memantin (Ebixa) som tillägg eller i monoterapi. Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

11 SIDAN 11 NR Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens Inga ändringar i rekommendationerna, dock vill vi fästa uppmärksamheten på riskerna med antipsykotika vid i synnerhet Levy Body demens. Lewy body demens passar inte in i gängse diagnostiska beskrivningar för vare sig Parkinsons sjukdom - eftersom patienterna uppvisar demenssymptom - eller för Alzheimersjukdom - eftersom de har parkinsonsymptom. Egna diagnoskriterier finns sedan Demensbilden skiljer sig från den vid Alzheimersjukdom. Huvudkriterierna innefattar parkinsonism, synhallucinationer och/eller fluktuerande funktionsnivå. I tidiga faser av sjukdomen behöver inte ens minnesstörningen vara särskilt framträdande. Synhallucinos ökar risken för att patienten ordineras antipsykotisk medicinering. Överkänslighet mot antipsykotika (via D2 receptor) är ett allvarligt karakteristikum för sjukdomen! Redan vid mycket låga doser föreligger en uttalad benägenhet att reagera med extrapyramidala biverkningar som kraftig generell stelhet och sväljningssvårigheter med risk för aspiration och fatal utgång. Marie Holmberg Clausen, Ruth Lööf För samarbetsgruppen Äldre och Läkemedel Läkemedel vid ögonsjukdomar Inga förändringar har gjorts på Reklistan. Ann Silfersköld För expertgrupp ögon Läkemedel vid mage/tarmsjukdomar Inga förändringar har gjorts på Reklistan. Dan Hegewald För expertgrupp mage/tarm SÄRNÄR Inga förändringar har gjorts på Reklistan. Rose-Marie Hedlund För expertgrupp särnär Terapitips_1_2012_kommentarer.indd

12 NR SIDAN 12 Terapitips_1_2012_kommentarer.indd