KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER

Transkript

1 Hälsa och samhälle KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER EN LITTERATURSTUDIE MED SYSTEMATISK ANSATS ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER EN LITTERATURSTUDIE MED SYSTEMATISK ANSATS ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Durakovic, E & Johansson, M. Kvinnors copingstrategier vid bröstcancer en litteraturstudie med systematisk ansats. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka copingstrategier kvinnan använder sig av när hon har bröstcancer. Metoden som användes för denna litteraturstudie var Goodmans modell med sju steg för ett systematiskt tillvägagångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna PsycInfo, Cinahl, PubMed Cochrane, SveMed+ och Medline. Oberoende av varandra har 10 artiklar kvalitetsgranskats enligt Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som modifierades till den population som undersöktes. Resultatet av tio inkluderade studier visade att det fanns ett flertal olika copingstrategier som kvinnor använder sig av när de har bröstcancer. De copingstrategierna som framkom ur dessa studier var: socialt stöd, planering, religion, positiv omvärdering och utveckling, undvikande, mental distansering, acceptans, aktiv coping, fokusera sig på och ventilation av känslor. Fler studier behövs för att undersöka vilka copingstrategier nordiska kvinnor använder sig av. Nyckelord: bröstcancer, coping, copingstrategier, omvårdnad 2

3 WOMEN S COPING STRATEGIES TOWARDS BREAST CANCER A LITERATURE STUDY WITH A SYSTEMATIC APPROACH ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Durakovic, E & Johansson, M. Women s coping strategies towards breast cancer a literature study with a systematic approach. Degree paper in nursing 15 credits. Malmö Högskola: Health and Society, Department of Nursing, The aim with this literature study was to describe what coping strategies woman uses when she has breast cancer. The method used for this literature study was Goodman s seven step model for a systematic approach. The literature search was conducted in the databases PsycInfo, Cinahl, PubMed Cochrane, SveMed+ and Medline. Independently of each other ten articles where quality reviewed accordingly to Carlsson & Eimans (2003) model of evaluation which where modified for the population studied. The result of the ten included studies shows that there were several different coping strategies women would use when they have breast cancer. The coping strategies that emerged out of these studies where: social support, planning, religion, positive re-evaluation and development, avoidance, mental distancing, acceptance, active coping, focusing on and ventilation of emotions. More studies are needed to examine what copingstrategier Nordic women use. Keywords: breast cancer, coping, coping strategies, nursing 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...5 BAKGRUND...5 Patofysiologi...5 Symtom...5 Diagnos...5 Stadium...6 Behandling...6 Krisreaktion...7 Känsla av sammanhang...8 Coping...9 COPE-skalan...9 Problemfokuserade copingstrategier...10 Emotionfokuserade copingstrategier...10 Övriga copingstartegier...10 Sjuksköterskan roll...11 SYFTE...12 Definitioner...12 METOD...12 Steg 1- Precisera problemet för utvärdering...12 Steg 2- Precisera inklusionskriterier och exklusionskriterier...12 Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen...13 Identifiera tillgängliga resurser...13 Identifiera relevanta källor...13 Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen...13 Utveckla en sökväg för varje söksystem...13 Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in data...13 Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna...16 Steg 6- Sammanställa bevisen...16 Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité...16 RESULTAT...17 Socialt stöd...17 Planering...18 Religion...18 Positiv omvärdering och utveckling...19 Undvikande...19 Mental distansering...20 Acceptans...20 Aktiv coping...20 Fokusera sig på och ventilation av känslor...21 DISKUSSION...21 Metoddiskussion...21 Resultatdiskussion...22 SLUTSATS...25 REFERENSER...26 BILAGOR...28 Bilaga 1: Carver et al. COPE-skala...29 Bilaga 2: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier...30 Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier...31 Bilaga 4: Matris över granskade artiklar

5 INLEDNING Varje dygn insjuknar kvinnor i bröstcancer i Sverige. Detta gör bröstcancer till den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor. Insjuknandeantalet ökar medan dödligheten minskar. Detta beror på att tidig och förbättrad diagnostik görs att cancern upptäcks i ett tidigt stadium. Dock är den ändå den tredje vanligaste dödsorsaken bland kvinnor (Socialstyrelsen, 2009). Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, innebär detta att många kvinnor lever med diagnosen. Därför kommer vi som sjuksköterskor att möta dessa kvinnor överallt inom vården. Det står mycket att läsa om själva sjukdomen i litteraturen men inte om hur kvinnorna mår och hur de hanterar sin sjukdom. Därmed väcktes intresset kring vilka copingstrategier kvinnor använder för att hantera sin livssituation. Och det är det vi ämnar undersöka i denna litteraturstudie. BAKGRUND Nedan följer en kort beskrivning av bröstcancer samt krisreaktion, KASAM och copingstrategier. Patofysiologi Cancer är en sjukdom i cellernas gener och genom mutation blir det en genetisk skada på cellen som gör att cellens funktion förändras. De flesta tumörer uppstår från en enda cell. Det krävs ett tiotal olika mutationer för att cancer skall uppstå, eftersom flera kontrollsystem måste slås ut, bland annat cellens självmordsprogram och kontrollen av celltillväxt och celldelning. Cancercellerna ökar långsamt i början och desto större tumören blir desto snabbare blir tillväxten. Cancerceller når aldrig full mognad om tillväxtkontrollen är ur funktion. Maligna cancerceller blir mer aggressiva än vanliga celler och respekterar inte omgivande vävnad utan infiltrerar den. Från första mutation i en cell kan det ta mer än tio år att utveckla bröstcancer (Bergh m.fl. 2007). Symtom - Förändringar i form och storlek på det ena eller båda brösten - Förändringar i ena eller båda bröstvårtorna: utseende, riktning eller blodblandad flytning - Gropar eller rynkor i huden på ena eller båda brösten - Hudförändringar som rodnad, torr hud, eksem eller knuta - Svullnad av ena eller båda armhålorna - Konstanta bröstsmärtor i ett eller båda brösten eller i armhålan (Harmer, 2008 a) Diagnos Överlevnad efter diagnos och behandling av bröstcancer är direkt relaterade till stadium vid diagnos. Ju tidigare bröstcancern diagnostiseras desto fler behandlingsalternativ finns som leder till bättre överlevnad. Omkring % av bröstcancer som upptäcks vid screening kan ha en god prognos (Harmer, 2008 a). Därför har Socialstyrelsen rekommenderat att alla kvinnor i åldern år ska erbjudas mammografi. Bristen på utbildade röntgenologer gör att ett stort 5

6 antal landsting inte kan följa dessa rekommendationer, men samtliga kvinnor i åldrarna år erbjuds mammografiscreening i Sverige, med 18 månaders intervall om de är yngre än 55 år och med två års intervall om de är över 55 år (Socialstyrelsen, 2009). Med mammografiscreening upptäcks ofta en förändring i bröstet, eller så är det kvinnan själv som upptäcker en knuta med självundersökning. Utredning av dessa förändringar i brösten görs enligt riktlinjer med hjälp av tre undersökningsmetoder som kallas trippeldiagnostik. Trippeldiagnostik innebär att läkare först gör en klinisk undersökning av brösten det vill säga tittar noga och palperar bröst och lymfkörtlar. Sedan undersöks brösten med mammografi. Vid behov undersöks brösten även med ultraljud. Slutligen, för att kunna ställa diagnos, görs en biopsi. Med biopsin sugs celler ut med en nål från den upptäckta förändringen och undersöks med mikroskop (Bergh m.fl. 2007). Stadium När bröstcancern har diagnostiserats, bedöms stadium i cancer för att lämpligaste behandling ska införas. Det stadium som bröstcancern är i ger information om prognosen (Harmer, 2008 a). Stadium I: en liten tumör upp till 2 cm som inte har hunnit sprida sig till lymfkörtlarna i armhålan. Stadium II: tumören är 2 5 cm och kan nu ha spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan om tumören är närmre 5 cm. Det finns ingen påvisbar risk för metastaser. Stadium III: lokalt avancerad, en stor tumör som är 5 cm eller större och som har invaderat huden eller bröstväggen. Det är vanligt med spridning till lymfkörtlar i armhålan, ej vanligt med metastaser. Stadium IV: avancerad, tumör i vilken storlek som helst, cancern har oftast spridit sig till lymfkörtlarna och bildat metastaser, vanligen vid ben, lever, lungor och hjärna (Harmer, 2008 a). Behandling Bröstcancerbehandling sker ofta med flera olika behandlingar som kan ske var för sig eller i kombination med varandra, och de varar ofta under ett antal år. De huvudsakliga behandlingarna är kirurgi, kemoterapi, strålbehandling och endokrin behandling (Harmer, 2008 b). Kemoterapi för bröstcancer består vanligtvis av en kombination av läkemedel som ges som en injektion i tre veckor. En kombination används eftersom cancerceller är känsliga för läkemedel vid olika tidpunkter i cellcykeln. Cytostatika kan dock inte skilja mellan normala och maligna celler. Detta innebär att läkemedel inte bara kommer att attackera cancercellerna utan även de normala cellerna som styr de fysiologiska processerna för reparation och återuppbyggnad av till exempel benmärg, hår och hud. Det är därför dessa läkemedel leder till svåra biverkningar. Kemoterapi kan erbjudas som en första behandling om tumören är över tre cm, om den är lokalt avancerad eller om det är inflammatorisk bröstcancer. Efter kemoterapin kan tumören ha minskat så pass mycket att det går att erbjuda bröstbevarande kirurgi och strålbehandling istället för mastektomi (a a). Bröstbevarande kirurgi, görs i % av all kirurgisk behandling. Det är det kosmetiska resultatet och relationen mellan bröststorlek och tumörstorlek som 6

7 avgör om det går att genomföra bröstbevarande kirurgi (Bergh m.fl. 2007). Strålbehandling ges alltid efter bröstbevarande kirurgi för att minska risken för recidiv. Bröstbevarande kirurgi bör inte tillämpas om det är en stor volym cancertumör i förhållande till bröstets storlek, om det finns flera tumörer, om strålbehandling har givits till bröstet tidigare, om tumören är beläget centralt i bröstet eller om kvinnan är i tidig graviditet. Omkring 30 % av all bröstcancer är olämplig för bröstbevarande kirurgi, då krävs istället en mastektomi. Strålbehandling krävs ibland efter en mastektomi, till exempel vid tumörer över fem cm eller om cancern har spridit sig till ett stort antal lymfkörtlar (Harmer, 2008 b). De flesta former av bröstcaner har östrogen och/eller progesteronreceptorer och är därigenom tillgängliga för endokrin behandling (Bergh m.fl. 2007). Östrogenkänsliga cancersjukdomar utgör cirka 75 % av bröstcancer hos postmenopausala kvinnor och runt % i premenopausala kvinnor. Dessa tumörer svarar ofta positivt på medicinbehandling som stör eller blockerar produktionen av dessa hormoner. Invasiv cancer innebär att cancerceller sprids i omgivande bröstvävnad. Därifrån kan de invadera lokala blod- och lymfkärl och metastaseras. Kirurgi för invasiv bröstcancer bör alltid kombineras med kirurgi av de axillära lymfkörtlarna eftersom det finns risk för spridning av cancer och det är den första plats där bröstcancer metastaseras (Harmer 2008 b). Det är många människor som lever med metastaser i många år. Metastatisk sjukdom har blivit mer hanterbar och vissa säger att cancern blir mer som en kronisk sjukdom. De läkemedel som används för kurativ vård används även i den palliativa vården. Behandlingarna blir också mer förfinade och nya användningsområden för gamla läkemedel upptäcks. Av denna anledning förknippas palliativ behandling inte längre med döden (Harmer, 2008c). Krisreaktion Ben-Zur (2001) skriver i sin artikel, att när cancer upptäcks hos kvinnan, uppstår det ett tillstånd av långvarig stress på grund av diagnosprocessen, medicinsk och kirurgisk behandling samt rädsla för återfall. Hur bröstcancerpatienter anpassar sina liv med alla de förändringar som orsakas av pågående stressrelaterade erfarenheter beror på vilka copingstrategier kvinnan har. En krisreaktion består av fyra olika faser, som kvinnan kan gå igenom under tiden hon har bröstcancer. Tiden hon befinner sig i varje fas kan variera och det är inte alltid att hon går genom varje fas, och inte heller i den ordning som beskrivs. De olika faserna är: chock, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas (Bergh m.fl. 2007). Chockfasen är den akuta fasen när kvinnan får bröstcancerbeskedet. Hon förstår inte vad som har hänt, kan verka vara helt oberörd, men bakom en lugn fasad kan allt vara kaos. Ingenting av det som händer kan förstås eller ge mening. Hon kan använda all sin kraft för att hålla den traumatiska händelsen ifrån sig (Olsson & Ottosson, 2007). Därefter kommer reaktionsfasen. Kvinnan orkar inte länge hålla verkligheten ifrån sig. Då aktiveras många försvarsmekanismer och kvinnan kan bland annat känna sorg, ilska, skuld, självförakt och övergivenhet. Det är vanligt att kvinna undertrycker sina känslor under reaktionsfasen (a a). 7

8 Efter reaktionsfasen kommer bearbetningsfasen, där kvinnan stegvis börjar bearbeta och acceptera sin situation. I den här fasen finns det plats för konstruktivt arbete och ett fungerande social liv. En samtalspartner kan hjälpa den drabbade att komma fram till den korrekta bilden i situationen som möjligt (Olsson & Ottosson, 2007). Nyorienteringsfasen är det sista fasen som varar livet ut. Hur en kris bearbetas eller löses beror i hög grad på den yttre livssituationen. Här är det viktigt att patienten har tillgång till ett socialt skyddsnät i form av exempelvis familj eller vänner (a a). Känsla av sammanhang Ett salutogent synsätt innebär enligt Antonovsky (1991) att till skillnad från ett patogenetiskt synsätt där stressorer är sjukdomsalstrare, kan stressorer ge positiva hälsoeffekter. Det är viktigt att alltid se till hela människan inklusive hennes sjukdom och inte enbart till det sjuka. Istället för att fokusera på stressorer ska fokus ligga på vilka faktorer som bidrar till att upprätthålla sammanhang och en rörelse mot den friska sidan. Med ett salutogenetiskt förhållningssätt ligger fokus på kvinnans copingresurser. Stressorer kan vara hälsofrämjande och med ett salutogenetiskt förhållningssätt ska vi leta efter faktorer hos kvinnan som främjar hennes anpassning till situationen. Det patogenetiska sysättet är lika viktigt som det salutogenetiska och de måste komplettera varandra så det blir balans i omvårdnaden. Känsla av sammanhang (KASAM) är kärnan i det salutogenetiska förhållningssättet. KASAM, är av särskild betydelse när en person ska hantera påfrestande situationer. De tre centrala delarna i KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa tre delar är oskiljaktigt sammanfogade (Antonovsky, 1991). Begriplighet syftar hur inre och yttre stimuli upplevs som förnuftsmässigt gripbara. En person med hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som han eller hon kommer att möta i framtiden är förutsägbara, eller att de, när de kommer som överraskningar, åtminstone går att ordna och förklara (a a). Hanterbarhet syftar på till vilken utsträckning det upplevs att det står resurser till ens förfogande som kan hjälpa en att möta kraven som livet ställer en inför. Det kan vara resurser som ingår i ens egna sociala skyddsnät exempelvis ens partner, vänner eller kolleger. Det kan även vara Gud eller en läkare. En person med en hög känsla av hanterbarhet kommer inte att känna sig som ett offer för omständigheterna eller tycka att livet är orättvist (a a). Meningsfullhet syftar på till vilken omfattning det upplevs att livet har en känslomässig innebörd, att en del av de problem och krav som livet ställer en inför är värda att investera energi, engagemang och hängivelse i. De som har hög KASAM har områden i livet som är viktiga för dem, som de är mycket engagerade i. De som har låg KASAM har lite eller ingenting i deras liv som betyder något speciellt för dem (a a). En del stressorer engagerar meningsfullhet hos personer med hög KASAM. Att fokusera på känslor stämmer mer överrens med känslan av att ett problem är 8

9 begripligt. De som fokuserar på sina känslor aktiverar copingmekanismer. Människor med hög KASAM har större möjlighet att föra in ordning och mening i situationen när de ställs inför en stressor. Personer med låg KASAM är förvirrade och utan någon vilja att konfrontera stressorn, samt benägna att ge upp redan från början. En hög KASAM är inte detsamma som en speciell copingstil. En person med hög KASAM väljer just den copingstrategi som är mest lämplig för att hantera stressorer som personen ställs inför. Det är alltid ramen för ett kulturellt sammanhang som definierare reglerna för hur personen hanterar stressorer. Personer med hög KASAM är alltid flexibla i sitt val av strategier inom ramen för dessa kulturella begränsningar (Antonovsky, 1991). Coping Det finns en mängd copingstrategier definierade och varje person använder sina egna och ändrar strategi när omständigheterna förändras. Lazarus & Folkman (1984) definierar coping som ständigt föränderliga kognitiva och beteendemässiga handlingar för att hantera specifika yttre och/eller inre krav som värderar ansträngningar som överstiger personens resurser. Vidare gör de en skillnad i copingfunktioner mellan problemfokuserad coping som är inriktad på att hantera eller förändra problemet som orsakar stress och emotionfokuserad coping som riktar sig till att reglera känslomässiga svar på problemet. Emotionfokuserade former av coping förekommer mer när det har skett en värdering av att ingenting kan göras för att ändra en skadlig, hotfull, eller utmanande situation. Problemfokuserade former av coping, förekommer då villkoren bedöms som föremål för förändring. Emotionfokuserande copingstrategier används för att minska känslomässigt lidande. Exempel på det kan vara: undvikande, underskattande, avståndstagande, selektiv uppmärksamhet, positiva jämförelser och att vända negativa händelser till positiva värden. För att behålla hoppet används strategier som att förneka fakta, förneka sig själv från att tro det värsta och agera som om det som händer inte spelar någon roll (Lazarus & Folkman, 1984). Problemfokuserade copingstrategier är ofta inriktade på att begränsa problemet, utveckla alternativa lösningar, väga alternativen med avseende på deras fördelar och nackdelar, att välja bland dem och agera. Vidare beskriver Lazarus & Folkman (1984) två stora grupper av problemorienterade strategier. Den ena riktas till omgivningen och där ingår strategier för att förändra omgivningens påfrestningar, hinder, resurser, procedurer och liknande. Den andra riktas till personen själv och i där ingår strategier som är inriktade på motivation eller kognitiva förändringar såsom skiftande nivå på ambition, minska självkänsla, hitta alternativa vägar till tillfredsställelse, utveckla nya normer för beteende, eller lära sig nya färdigheter och procedurer (a a). COPE-skalan Carver m.fl. (1989) har utvecklat ett instrument som innehåller tretton begreppsmässigt skilda skalor, som de gav namnet COPE-skala (se bilaga 1), för att kunna bedöma de olika sätt på vilka människor reagerar på stress och vilka copingstrategier de använder sig av. Stress består av tre processer: primär bedömning, sekundär bedömning och coping. Primärbedömning är processen när ett hot upplevs mot sig själv, sekundär bedömning är den process som för tankarna till en möjlig reaktion på hotet och coping är den tredje processen för att genomföra detta svar. De strategier som dominerar används i varierande grad från 9

10 situation till situation. Även om dessa processer är enklast att beskrivas som en linjär ordningsföljd, förekommer de inte i en oavbruten ström. Snarare är det ett resultat av en process som kan återkalla en föregående process (Carver m.fl.1989). Problemfokuserade copingstrategier Problemfokuserade copingstrategier syftar till att lösa problemen eller göra något för att ändra källan till stress och kan dominera när människor känner att en del konstruktivt kan göras (Carver m.fl. 1989). Aktiv coping innebär att aktivt ingripa för att försöka avlägsna eller kringgå stressfaktorer eller att förbättra dess effekter. Som även inkluderar att inleda direkta åtgärder, öka sina ansträngningar, och försöker att genomföra ett coping försök på ett stegvis sätt. Planering innebär att tänka på hur stressfaktor skall hanteras, att komma fram till handlingsstrategier, att tänka på vilka åtgärder som skall vidtas och hur man på bästa sätt kan hantera problemet. Undertryckande av konkurrerande aktiviteter medför att sätta andra projekt åt sidan och försöka undvika att bli distraherad av andra händelser. Återhållsamhet är ibland en nödvändig och funktionell reaktion på stress och innebär att personen väntar tills ett lämpligt tillfälle att agera kommer och agerar inte i förtid. Söka instrumentellt socialt stöd går ut på att söka råd, assistans, eller information (a a). Emotionfokuserade copingstrategier Emotionfokuserade copingstrategier syftar till att minska eller hantera den känslomässiga ångest som är förknippad med situationen. Den kan vara den mest framträdande när människor känner att stressfaktorerna är något som måste uthärdas. Dessa strategier skiljer sig mycket från varandra, och de kan ha mycket olika konsekvenser för en persons framgång i coping (Carver m.fl. 1989). Söka emotionellt socialt stöd går ut på att söka känslomässigt socialt stöd och få moraliskt stöd, sympati eller förståelse. En person som är osäker i sin stressade situation kan bli lugn av få denna typ av stöd. Detta skiljer sig begreppsmässigt åt från instrumentellt socialt stöd och i praktiken förekommer de ofta samtidigt. Positiv omvärdering och utveckling är en copingstrategi för att hantera ångest och känslor snarare än att ta itu med stressfaktorerna i sig och är inte begränsat till att minska lidande. Acceptans handlar om att personen accepterar verkligheten och är engagerad i försök att ta itu med situationen. Undvikande innebär en vägran att tro att stressfaktorer finns eller att försöka handla som om stressfaktorer inte är verkliga. Vänder sig till religion är en copingstrategi som kan vara viktigt för många människor. Religion kan tjäna som en källa till emotionellt stöd, som ett medel för positiv tolkning och utveckling, eller som en taktik av aktiv coping (a a). Övriga copingstartegier Övriga copingstrategier är ingen enhetlig grupp i beteende utan coping utförs på flera olika sätt Carver m.fl. (1989). Fokusera sig på och ventilation av känslor syftar till att fokusera sig på smärtan eller choken för att kunna ventilera dessa känslor och sen kunna gå vidare. Beteendemässig distansering är en copingstrategi som även identifieras med hjälplöshet och uppstår när människor förväntar sig ett dåligt copingresultat. 10

11 Mental distansering kan uppstå när förutsättningarna förhindrar beteendemässig distansering och syftar till att hindra personen att tänka på den aktuella situationen eller sätta upp mål. Då används alternativa aktiviteter för att fly undan problemet exempelvis genom att titta på TV. Distansering med droger och alkohol innebär att dricka alkohol eller att ta droger för att förhindra tankar på den aktuella situationen Carver m.fl. (1989). Sjuksköterskan roll Enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan kunna kommunicera med patienter på ett respektfullt, empatiskt och lyhört sätt samt uppmärksamma de patienter som inte själva uttrycker eller har speciella informationsbehov. Sjuksköterskan ska i dialog med patienten ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Sjuksköterskan ska även uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och så långt som möjligt lindra patientens lidande, genom att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov när det gäller psykiska, fysiska, kulturella, sociala och andliga behov. Sjuksköterskan ska ha förmåga att undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa (Socialstyrelsen 2005). I Ödling m.fl. (2002) beskrev sjuksköterskor, på ett sjukhus i centrala Sverige, att kvinnor med bröstcancer hade ett stort behov av att prata med någon och få information om sin sjukdom under sjukhusvistelsen. Vidare beskrev de hur viktigt det första mötet var och hur nödvändigt det var att bygga upp en bra relation med kvinnorna. Sjuksköterskorna berättade att kvinnorna pratade mer om problematiken kring det dagliga livet än om själva sjukdomen. Det var även lättare att göra mer djupgående samtal om en bra kontakt etablerades. Sjuksköterskorna utryckte att anhöriga precis som kvinnorna hade liknande behov av att prata. De berättade att det var nödvändig för både kvinnor och deras anhöriga att få någon de kunde lita på att prata med, sjuksköterskorna påpekade att de själva inte kunde uppfylla detta behov på grund av tidsbrist. En del av sjuksköterskorna uttryckte också rädsla för att starta en konversation, när de var osäkra på om kvinnor ville prata. De visste inte hur de skulle bemöta kvinnorna om de ville ha ett djupare samtal, eftersom de inte hade tid att uppfylla deras behov. Om sjuksköterskorna kände sig oroliga för kvinnan visste de att de hade en möjlighet att ta kontakt med en socialarbetare eller en diakon. Bröstcancer är en livshotande sjukdom och kvinnan har inte bara cancern att tänka på utan även effekterna av vad denna sjukdom och behandling medför. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om vilken kurator kvinnan kan kontakta för att få hjälp och stöd. Sjuksköterskan bör även ha kunskap om det finns någon lokal stödgrupp eller föreningar som patienten kan kontakta för att träffa andra kvinnor i samma situation (Harmer, 2008 c). Eftersom copingstrategier har satts i samband med anpassning till bröstcancer bör sjuksköterskor kunna bedöma vilka strategier kvinnor använder. Sjuksköterskan bör närma sig kvinnan med en medvetenhet och känslighet för att undvika att göra antagande som kanske oavsiktligt sårar eller stöter bort henne. Därför vill vi genom denna litteraturstudie ge sjuksköterskor en ökad förståelse för vilka copingstrategier kvinnor med bröstcancer använder och då kunna bemöta dem i deras sjukdom och på så vis ge en god och säker omvårdnad enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. 11

12 SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva vilka copingstrategier kvinnan använder sig av när hon har bröstcancer. Definitioner Bröstcancer: cancer mammae, elakartad svulst i bröstkörteln. Coping: olika strategier människan har för att hantera påfrestande situationer (Nationalencyklopedin, 2009) METOD Enligt Willman m.fl. (2006) innebär evidensbaserad omvårdnad att systematiskt finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur. Minst två oberoende personer ska göra detta utifrån förutbestämda granskningsprotokoll för att undvika att egna värderingar påverkar resultatet. För att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet kommer Goodmans sju steg som det är presenterats i Willman m.fl. (2006) att användas. 1. Precisera problemet för utvärderingen 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Steg 1- Precisera problemet för utvärdering Litteraturstudien riktar sig till sjuksköterskestudenter och sjuksköterskor, detta styr studiens innehåll och sättet den presenteras på enligt Willman m.fl. (2006). Populationen som undersöks är kvinnor med bröstcancer och resultat som eftersträvas är att hitta vilka copingstrategier de använder sig av när de har sjukdomen. Tabell 1. Struktur för frågeställningar. Ur Willman m.fl. (2006) s 58. Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd (Metod) (Intervention) Resultat (Outcome) Kvinnor med bröstcancer Alla förekommande Olika copingstrategier Steg 2- Precisera inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var artiklar som är vetenskapligt bedömda enligt Polit & Beck (2006) och publicerade i vetenskapliga tidskrifter, skrivna på engelska eller svenska. Artiklarna skulle beröra kvinnors olika copingstrategier vid bröstcancer, oberoende av ålder och kultur eller i vilket stadium av bröstcancer kvinnorna befinner sig i samt vid vilken tidpunkt de har blivit diagnostiserade. Artiklar som ej fanns tillgängliga gratis i fulltext och var äldre än tio år exkluderades. 12

13 Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen Efter att ha preciserat inriktning för litteraturstudien formuleras en plan för hur sökningen ska genomföras (Willman m.fl. 2006). Identifiera tillgängliga resurser En första sökning genomfördes för att undersöka om det fanns relevant forskning att tillgå. På grund av begränsad ekonomi och tid fattades beslut att endast artiklar som inte kostade pengar och är skrivna på engelska eller svenska skulle användas. Tillgång till datorer undersöktes på Malmö Högskola. Möte med bibliotekarie bokades för undervisning av hur sökning skulle ske på de databaser inte behärskades. Även litteratur som var relevant för studien lästes in. Identifiera relevanta källor Följande databaser var relevanta för litteraturstudien: Cochrane, PsycInfo, PubMed, CINAHL, SveMed+ och Medline, dessa databaser innehåller relevanta artiklar som berör hälso- och sjukvård. Referenslistor från lästa vetenskapliga artiklar lästes för att undersöka om ytterligare artiklar fanns och relevanta artiklar söktes manuellt. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Sökningen inriktades på copingstrategier hos kvinnor med bröstcancer oavsett etnicitet, stadium och hur länge de har haft bröstcancer. Sökorden breast, neoplasm, coping strategies, coping behaviour, coping*, adaption psychological, peer rewied har använts med olika variationer. MESH termer och fria sökord kombinerades, tillsammans med den booleska termen AND. Sökningarna begränsades av limits, se tabell 2. Utveckla en sökväg för varje söksystem Alla databaserna har sina egna söksystem, för att kunna börja söka artiklar måste kunskap inhämtas för hur de olika databaserna fungerar. Detta gjordes via föreläsning, läsa innantill på databasen hur sökning ska genomföras samt ett inbokat möte med bibliotekarie. För de artiklar som inte gick att få i fulltext gjordes en sökning i Malmö Högskolas databas för elektroniska tidskrifter samt Samsök även manuell sökning på Google gjordes. Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in data Avsikten var att använda samma söktermer på alla databaser, men det gick inte eftersom varje databas har sina egna söktermer. Sökningar på alla nämnda databaser gjordes om flera gånger med olika variationer på orden breast neoplasms, breast neoplasm, coping strategies, coping behaviour, adaptation psychological, coping*, peer reviewed. Olika variationer av MESH-termer eller fria sökord användes. För att begränsa antalet träffar användes limits som female, publicerade , eller senaste tio åren, english, only journal, peer reviewed även sökningar utan begränsningar genomfördes. Endast de sökningar som gav resultat har redovisats i tabell 2. Först gjordes en sökning på PsycInfo med fritext och sökorden breast neoplasms AND coping* utan begränsningar, vilket gav 1251 träffar så databastermen coping behaviour användes istället för coping* med begränsningar till endast kvinnor, publicerade mellan åren och att de skulle vara skrivna på engelska, som gav 236 träffar. Sökningen gjordes senare om med sökorden breast neoplasms AND coping behavior AND peer reviewed med begränsningarna 13

14 female, publicerade , english, only journal, som gav 128 träffar. Vidare gjordes en sökning i Cinahl med sökorden breast neoplasms AND coping strategies utan begränsningar som gav 815 träffar. Sökningen gjordes om senare med sökorden breast neoplasm AND coping strategies utan begränsningar vilket gav 221 träffar. För att ytterligare få ner antalet träffar gjordes sökningen om med samma sökord fast med begränsningarna female, publicerade , English och peer reviewed vilket gav 109 träffar. Sökningen på PubMed inleddes med MESH termerna breast neoplasms AND adaptation psychological som gav 776 träffar så sökningen gjordes om med fritext med orden breast neoplasms AND coping strategies med begränsningarna female, publicerade senaste tio åren och english som gav 113 träffar. På MedLine gjordes en sökning med orden breast neoplasms AND copingstrategies. Efter flera olika sökningar på Cochrane hittades en artikel med sökorden breast neoplasms AND coping. Även på SveMed+ gjordes flera olika sökningar utan något resultat. I alla sökningarna lästes alla abstrakt igenom för att på så sätt göra en systematisk genomsökning av alla artiklar som fanns på valda sökord. De abstrakt som verkade relevanta till syfte och frågeställning kontrollerades om artikeln gick att få i fulltext. De artiklar som fanns att hämtas hem i fulltext och som motsvarade inklusionskriterierna lästes och en noggrann granskning efter Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall genomfördes. Flera artiklar återkom i olika databaser men redovisades i endast en. För de artiklar som inte gick att hämta hem i fulltext gjordes en manuell sökning. Först gjordes en sökning på Samsök där inga artiklar gick att hämta. Sedan letades journalen upp på Malmö Högskolas biblioteksdatabas där flera gick att hämta. Slutligen gjordes en sökning på Google och några hittades där. Referenslistor från lästa artiklar har studerats och relevanta artiklar har sökts via manuell sökning. 14

15 Data bas Psyk INFO Cinahl PubMed Tabell 2. Databassökning Sökord datum Limits träff ar Breast neoplasms, AND coping behavior Breast neoplasms, AND coping behavior, AND peer reviewed Breast neoplasm, AND coping strategies Breast neoplasm, AND coping strategies Breast neoplasms, AND coping strategies fritext Cochrane Breast neoplasms, AND coping MedLine Breast neoplasms, AND coping strategies 31/3 Female, publicerade , English 1/4 Female, publicerade , English, only journal 30/3 Utan begränsningar 31/3 Female, publicerade , English, peer reviewed 1/4 Female, publicerade senaste 10 åren, English, 6/4 Utan begränsningar 18/4 Utan begränsningar Lästa abstrac ts lästa artikla r Antal Grans kade artikla r Antal Använd a artiklar 15

16 Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna Enligt Willman m.fl. (2006) är det viktigt att gå systematiskt tillväga för att kritiskt kunna granska artiklarna med hjälp av granskningsprotokoll. Med hjälp av Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som är modifierade efter syfte och frågeställning (se bilaga 2 och 3) har studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats bedömts av två oberoende granskare för att undvika subjektivitet. Kvalitetsgradering har sedan räknats ut med procentindelning och resultatet redovisas i tabell 4. För att klassificera studierna tilldelas poäng per delfråga, bedömningen ger en poängsumma som sedan kan räknas om till procent. Därefter bestäms graderingen efter kvaliteten. Graderingen görs tregradigt enligt tabell 3. Tabell 3. Kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning. Ur Willman m.fl. (2006) s 96. Grad I % Grad II % Grad III % Steg 6- Sammanställa bevisen I databassökningen hittades 31 artiklar, utifrån referenslistorna tillkom ytterligare fyra artiklar vid manuell sökning, sammanlagt har 34 artiklar granskats i sin helhet oberoende av varandra. Efter gemensam diskussion exkluderades 24 artiklar eftersom de inte direkt svarade på syfte och frågeställning. Oberoende av varandra har 10 artiklar kvalitetsgranskats enligt Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som modifierades till den population som undersöktes. Av de återstående tio artiklarna kommer åtta från databassökning och två från manuell sökning. Matris av artiklarna redovisas i bilaga 4. Resultatet av den systematiska granskningen och kvalitetsbedömningen har sammanförts till ett enhetligt resultat. Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité Målet med denna litteraturstudie är att försöka formulera slutsatser och rekommendationer utifrån vilka copingstrategier kvinnor med bröstcancer har, för att på bästa sätt kunna bemöta dem och ge en god omvårdnad. Detta bör enligt Goodmans modell grundas på de granskade studiernas kontext och bevisens kvalitet. För att kunna bedöma evidensgraden på resultatet och slutsatserna användes Bahtsevani m.fl. (2004) gradering baserat på Britton (2000) som den är presenterad i Willman m.fl. (2006) enligt tabell 4. Tabell 4. Bedömning av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Bahtsevani m.fl. Ur Willman m fl (2006) s 99. Evidensgrad I: Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/metaanalys med högt bevisvärde. Evidensgrad II: Måttligt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. Evidensgrad III: Begränsat vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. Evidensgrad IV: Otillräckligt vetenskapligt underlag En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde. 16

17 RESULTAT Efter att ha granskat de relevanta artiklar som hittades har tio artiklar inkluderats i resultatet. De copingstrategier som framkom i de olika studierna tolkades utifrån Carvers COPE skala och kommer att tematiseras enligt Axelsson (2008). Nedan beskrivs analysen av de artiklar som är inkluderade i denna litteratursammanställning. Tabell 5. Översikt över inkluderade studier och dess kvalitetsgrad Typ av Författare Antal personer Kvalitet artikel Kvantitativ Li J et al, 2007, Kina 100 I 89 % Kvalitativ Taleghani F et al, 2006, Iran 19 II 75 % Kvalitativ Choumanova I et al, 2006, Chile 27 III 69 % Kvalitativ Henderson P D et al, 2003 a, USA 66 I 85 % Kvalitativ Gonzales O et al, 2007, USA 8 I 85 % Kvalitativ Fu M R et al, 2008, China 22 I 81 % Kvantitativ Reynolds P et al, 2000, USA 847 I 87 % Kvantitativ Henderson P D et al, 2003 b, USA 86 I 89 % Kvantitativ Cohen M, 2002, Israel 80 I 85 % Kvantitativ Bourjolly J et al, 2001, USA 102 I 85 % Socialt stöd Stöd från make eller släktingar var en copingstrategi som används av Iranska kvinnor med bröstcancer i Taleghanis m.fl. (2006) tvärsnittstudie med intervjuer (n=19, kvalitetsgrad II). Kvinnorna tyckte att makens stöd var en viktig del och genom dem kunde de bättre hantera sin sjukdom. En kvinna berättade att hennes man älskade henne för det hon är och inte för hennes form eller utseende. Även afroamerikanska kvinnor i Hendersons m.fl. (2003 a) semistrukturerade intervjustudie (n=66, kvalitetsgrad I) i USA berättade att de ville ha socialt stöd från familj, vänner och stödgrupper men stödgrupperna måste vara anpassade till afroamerikanska kvinnor med bröstcancer. En kvinna berättade att hon var ensam svart i en stödgrupp och hon hade ingenting gemensamt med de andra kvinnorna och tyckte att det var slöseri med tiden. När hon senare hamnade i en stödgrupp med enbart afroamerikaner så kände hon att hon hade ett samband med de kvinnorna och att det gav henne styrka till att må bättre. I en tvärsnittstudie (n=86, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus har Henderson m.fl. (2003 b) kommit fram till att socialt stöd var viktigt för afroamerikanska kvinnor. Likaså använde israeliska kvinnor socialt stöd som coping strategi när de har bröstcancer enligt Cohens (2002) deskriptiva studie 17

18 (n=80, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus. Bourjolly m.fl. (2001) visade i sin jämförande deskriptiva studie (n=102, kvalitetsgrad I) med frågeformulär även det utvecklat av Folkman och Lazarus att vita amerikaner och afroamerikaner sökte socialt stöd på olika sätt. Fler vita kvinnor fick stöd av sin make, barn och vänner, medan afroamerikanska kvinnor uppgav att de fick stöd från Gud. I Gonzales m.fl. (2007) etnografiska studie med dagböcker (n=8, kvalitetsgrad I) uttryckte kaukasiska kvinnor ett behov av att få konkret bevis på kärlek och stöd från familj och vänner. Vissa kvinnor får detta spontant och känner att deras sinnesstämning och framtidshopp förbättrats av det. Det emotionella stödet kan vara ett telefonsamtal eller en skål med hemlagad soppa. En kvinna insåg mer än någonsin hur viktigt kärleken till familj och vänner är för förmågan att hantera sin sjukdom. Andra kvinnor insåg att de behövde socialt stöd när detta behov inte uppfylldes. För en del har detta inneburit en stor besvikelse och misslyckande att familj och vänner inte visar den omsorg och oro som de förväntades. Vissa kvinnor hanterar detta genom att prata öppet med andra människor och har på så sätt upptäckt att det finns många kvinnor som har överlevt bröstcancer och det inger hopp. Kvinnorna vill ha kontakt med andra som har gått igenom samma sak och inte bara delta i stödgrupper. Planering I Lis m.fl. (2007) deskriptiva prospektiva studie (n=100, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Carver funderade de kinesiska kvinnorna i Kina på hur de på bästa sätt skulle hantera sin sjukdom. I Cohens (2002) studie tänkte kvinnorna på vad de skulle göra för att lösa problemet och även i Bourjollys m.fl. (2001) och Hendersons m.fl. (2003 b) studier användes planerad problemlösning som en copingstrategi. I Reynolds m.fl. (2000) populationsbaserad studie (n=847, kvalitetsgrad I) av vita och svarta kvinnor i USA med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus visade det sig att vita kvinnor använde sig av planerad problemlösning i större utsträckning än svarta. Religion Majoriteten av de chilenska kvinnorna i Choumanovas m.fl. (2006) strukturerade intervjustudie (n=27, kvalitetsgrad III) såg Gud som en resurs för healing och vägledning. Kvinnorna använde sin religion och andlighet för att lugna ner sig själva och som ett sätt att skapa socialt nätverk och för att söka en förklaring till sin sjukdom. Gud var en resurs som hjälpte dem att hantera sin bröstcancer. Gemensamt för alla deltagarna var att de såg Gud som den yttersta kraften, en beskyddare. Många av kvinnorna använde bönen som copingstrategi, en kvinna berättade att hon hanterade sin rädsla under strålningsterapin genom att be. Hälften av deltagarna berättade att deras tro hade blivit djupare och att de kände sig mer religiösa, de bad mer och kände att de kommit närmare Gud och att Gud lugnade ner dem så att de mådde bättre. Även i Taleghanis m.fl. (2006) studie var religionen en av de viktigaste copingstrategierna som bygger på djupa religiösa rötter i det iranska samhället. Det blev en aktiv copingstrategi som hjälpte kvinnorna att förfina deras tankar och på så sätt kunde de fokusera sig på problemet och kunde lättare fatta beslut. Det fanns två olika sätt att möta sjukdomen med hjälp av en religiös inställning. Den ena var att acceptera sjukdomen som Guds vilja, då ansåg kvinnorna att deras sjukdom var ett svar på deras religiösa öde och att de var utvalda av Gud. Eftersom det inte fanns någon utväg så överlämnade de sig till Guds vilja. Det andra sättet att möta sjukdomen med hjälp av religiös inställning var att använda sig av andlig kämparglöd. Deltagarna uttryckte att de trodde att deras sjukdom var en test från Gud, det var 18

19 Guds granskning som de borde godkänna med stolthet. På liknande sätt rapporterade kvinnorna i Hendersons m.fl. (2003 a) studie att Gud var en erkänd källa till stöd och att bön tillsammans med andlig övertygelse hade spelat en viktig roll i att hjälpa dem att klara av varje fas av bröstcancer. Kvinnornas roll till Gud hade blivit starkare och sjukdomen var ett prov på deras tro och relation med Gud. En av deltagarna i Gonzales m.fl. (2007) studie uttryckte att hon måste ha tron för att allt skulle bli bra och en annan kvinna trodde att Gud ville att hon skulle vända sig till honom. Positiv omvärdering och utveckling Hos kinesiska kvinnor i Kina i Fus et al. (2008) deskriptiva fenomenologiska intervjustudie (n=22, kvalitetsgrad I) gav diagnos och behandling kvinnorna möjlighet att reflektera och gå vidare med sina liv. En kvinna ansåg att livet var mycket värdefullt och att alla kvinnor behövde ta god hand om sig själva. Kvinnorna ansåg också att de måste hålla ett gott humör uppe för att njuta av livet så att de kunde gå vidare och tillbringa mer tid med familjen. I samma studie försökte de kinesiska kvinnorna tvinga sig att upprätthålla en optimistisk anda och hålla sig borta från negativitet. Några försökte att se på den ljusare sidan av behandlingen eller distrahera sig med aktiviteter som skänkte dem njutning, exempelvis besöka vänner, laga mat och göra hushållssysslor. Kvinnorna ville även hålla sig borta från negativa vänner och släktingar som försökte trösta dem, eftersom deras beteende eller ord påverkade kvinnorna negativt. En kvinna berättade att när hennes släktingar och vänner kom på besök på sjukhuset, agerade de som om de kom för att säga farväl till hennes döda kropp. Innan de kom var hon i en mycket ljusare sinnesstämning. Likaså rapporterade kvinnorna i Hendersons m.fl. (2003 a) studie att negativa familjemedlemmar, vänner och arbetskamrater tog bort deras positiva känslor om situationen så därför försökte de hålla sig borta från dessa personer. I Reynolds m.fl. studie (2000) använde sig de svarta kvinnorna i större utsträckning än vita av positiv omvärdering. Även i Hendersons m.fl. (2003 b), Cohens (2002), Lis m.fl. (2007) och Bourjollys m.fl. (2001) studier använde kvinnorna sig av positiv omvärdering. I Hendersons m.fl. (2003 a) studie rapporterade kvinnorna att genom att utveckla en positiv attityd hade det hjälpt dem att klara av sjukdomen. En av kvinnorna ville omge sig av positiva människor eftersom hon själv ville ha en positiv attityd. En annan kvinna försökte tänka på vilket underbart liv hon kommer att få när det här är över. Kvinnorna kände också en stark vilja till att leva för sina barn och barnbarns skull. I Taleghanis m.fl. (2006) studie uttryckte kvinnorna att de alltid måste behålla hoppet eftersom hopplöshet är lika med döden. Därför ville de inte prata om sin sjukdom med andra personer eftersom de reagerade på cancer som ett negativt tillstånd. Kvinnorna tyckte att de kunde fortsätta med sina vanliga liv på ett bättre sätt om inte andra personer tyckte synd om dem. Även dessa kvinnor bekämpade sjukdomen med hjälp av kärlek till sina barn. En av de positiva sakerna som ofta sågs hos kvinnorna var deras optimistiska inställning till sin sjukdom. De såg inte heller bröstet som en viktig del av kroppen eftersom det lätt kunde ersättas. Undvikande Kvinnorna i Gonzales m.fl. (2007) studie ville inte avslöja sin rädsla eller sina innersta känslor eftersom de var oroliga för reaktionerna från sina familjemedlemmar. En kvinna berättade att hon pratade om själva sjukdomen men aldrig om vad som skulle hända om cancern spred sig. Hon tyckte att om hon inte pratade om det så existerade det inte. En annan kvinna berättade att hon inte hade tid att vara sjuk, det var för mycket som återstod att göra därför ville hon inte ta i 19

20 tu med att vara sjuk, sjukdomen sattes på sparlåga. I Fus m.fl. (2008) studie undvek kvinnorna att prata om sjukdomen med familj och vänner. En del var rädda att deras cancer diagnos skulle skrämma familjen, en del ville inte låta familjen dela deras lidande, andra var rädda att göra sina gamla föräldrar oroliga eller deras yngre barn olyckliga. I Reynolds m.fl. (2000) studie undertryckte svarta kvinnor sina känslor i större utsträckning än vita kvinnor medan i Bourjollys m.fl. (2001) studie använde kvinnorna avståndstagande och undvikande som en copingstrategi. I Taleghanis m.fl. (2006) studie försökte kvinnorna avsiktligt glömma sin bröstcancer, de ansåg att de inte skulle gråta över sjukdomen eftersom det bara skulle förvärra deras skick och orsaka att sjukdomen spred sig. En kvinna trodde att hon kunde stärka själen och kämpa mot cancern genom att ta det lugnt och sluta oroa sig. Mental distansering I Fus m.fl. studie (2008) berättade en kvinna att kemoterapin var fysiskt obehaglig och det gjorde henne väldigt pessimistisk och då ville hon inte fortsätta behandlingen, men hon bet ihop tänderna och försökte uthärda alla symtom genom distraktion som att tala med sin syster och vänner eller titta på TV. För att upprätthålla hälsan ägnade sig kvinnorna även åt fysiska aktiviteter som promenader, dans, motion och Tai Chi. I Cohens studie (2002) distanserade sig kvinnorna genom att hålla sina känslor borta när de gjorde andra sysslor, de önskade att situationen var annorlunda och försökte må bättre genom att äta, dricka och röka. I Lis m.fl. (2007) sysselsatte sig kvinnorna för att distrahera sig från deras bröstcancer. I Reynolds m.fl. studie (2000) använde svarta kvinnor sig av önsketänkande i större utsträckning än vita kvinnor. Acceptans Kvinnorna i Fus m.fl. studie (2008) försökte möta verkligheten av sin bröstcancerdiagnos och erkänna att de hade denna sjukdom. En kvinna insåg att i det moderna samhället har många kvinnor fått diagnosen och att hon inte var den enda med sjukdomen, hon var lycklig för att cancern upptäcktes i ett tidigt stadium och att avancerad medicinsk behandling gav henne förtroende att erövra sin cancer. En annan kvinna insåg att hon inte var död än, så hon var tvungen att ta itu med sjukdomen. I Taleghanis m.fl.(2006) studie försökte kvinnorna vara nöjda med sitt nuvarande skick eftersom de tänkte att något värre kunde ha hänt. En kvinna berättade att hon var nöjd med att hon bara fått cancer i bröstmuskeln och ingen metastasering till lungorna. I Gonzales m.fl. (2007) studie tyckte kvinnorna inte att de hade mycket kontroll över sin sjukdom eller behandling utan accepterade de behandlingsrekomendationerna som erbjöds. I Bourjollys m.fl. (2001) studie konfronterade kvinnorna sin sjukdom och tog ett accepterande ansvar. Aktiv coping Kvinnorna i Fus m.fl. (2008) studie var medvetna om sin brist på sin kunskap och erfarenhet av cancerbehandling och tog initiativ för att ta en aktiv del i sin behandling genom att lita på läkare och sjuksköterskor, ställde frågor om cancerbehandling och följde de råd de fick. Kvinnorna i Bourjollys m.fl. (2001) studie använde självkontroll som en copingstrategi. 20