Jenny Rehnman. Cecilia

Transkript

1 Insatser till barn och unga som lever i familjer med missbruks- eller beroendeproblem en kunskapsöversikt Jenny Rehnman Cecilia Andrée Löfholm

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr

3 Förord Socialstyrelsen och IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete) fick i uppdrag av regeringen (Socialdepartementet; ) att ta fram och sprida en metodbok eller något annat vägledande material för verksamma metoder som riktar sig till barn och unga som lever i familjer där det finns missbruks- eller beroendeproblem. Syftet med denna översikt är att sammanställa och värdera det vetenskapliga underlaget för insatser till barn och unga som lever i familjer med missbruk eller beroendeproblem, eller där en eller båda föräldrarna har någon psykisk funktionsnedsättning. Översikten skulle utgöra ett av flera underlag till det vägledande materialet. Arbetet har i huvudsak genomförts av Jenny Rehnman och Cecilia Andrée Löfholm, IMS, tillsammans med två informatiker vid Socialstyrelsen: Maja Kärrman Fredriksson och Hanna Olofsson. En av insatserna har granskats med hjälp av en extern expert, Maria Bodin vid STAD-sektionen i Stockholm. Ytterligare personer som har varit till stor hjälp vid planeringen och granskningen av rapporten är Sten Anttila på IMS samt Merike Hansson och Annika Öquist på Socialstyrelsen. Vi vill tacka för värdefulla synpunkter på rapportens innehåll och disposition, och författarna har i möjligaste mån tagit hänsyn till dem i den slutliga versionen. Stockholm i november Bengt Westerberg Ordförande i IMS styrelse Knut Sundell Chef för IMS 3

4 Innehåll Förord 3 Innehåll 4 Sammanfattning 5 Bakgrund 6 Begrepp och definitioner 6 Barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem 6 Hur många barn och unga berörs? 7 Insatser 7 Syfte 8 Metod 8 Avgränsning och urvalskriterier 8 Datainsamling 9 Granskning 9 Resultat 10 Barn och unga med föräldrar som har missbruksproblem 10 Barn och unga med föräldrar som har psykisk funktionsnedsättning 11 Beardslees familjeintervention: innehåll och utvärdering 11 Beardslees familjeintervention: resultat 12 Diskussion 13 Sökningens tillförlitlighet 13 Vad visar översikten? 13 Vad behöver göras i framtiden? 14 Referenser 15 Bilaga 1 18 Sökstrategi 18 Databaser 18 Bilaga 2: Granskningsmall 31 Bilaga 3: Granskade primärstudier 35 4

5 Sammanfattning Syftet med denna översikt var att sammanställa och värdera det vetenskapliga underlaget för insatser till barn och unga som lever i familjer med missbruk eller beroendeproblem. Ett ytterligare syfte var att sammanställa och värdera det vetenskapliga underlaget för insatser till barn och unga som lever i familjer där en eller båda föräldrarna har någon psykisk funktionsnedsättning. Resultatet visar att det för närvarande inte finns något tillförlitligt underlag för insatser till barn och unga med föräldrar som har missbruksproblem. När det gäller insatser till barn och unga med föräldrar som har någon psykisk funktionsnedsättning saknas också vetenskapligt stöd för att uttala sig om hur effektiva insatserna är. Det finns dock en utvärdering som bedöms ha medelgod tillförlitlighet, och den gäller insatsen Beardslees familjeintervention som är riktad till familjer där någon av föräldrarna har en depression. Utvärderingen av Beardslees familjeintervention visade att insatsen inte var mer effektiv än den föreläsningsinsats som den jämfördes med. Effekterna av familjeinterventionen eller föreläsningsinsatsen har emellertid inte satts i relation till en icke-insats (placebo eller väntelista) eller någon annan insats som kan antas vara standardbehandling, och därför går det för närvarade inte att uttala sig om insatsens effektivitet. Resultatet från översikten ska inte tolkas som att det inte finns några insatser som är verksamma och som kan ge stöd till barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem eller med förälder som har en psykisk funktionsnedsättning. Problemet är att det i dagsläget inte går att värdera om de insatser som förekommer har en positiv effekt. Därför behövs både svenska utvärderingar och lokala uppföljningar av de befintliga insatserna genomföras. 5

6 Bakgrund Socialstyrelsen och IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete) fick i uppdrag av regeringen (socialdepartementet; ) att ta fram och sprida en metodbok eller något annat vägledande material för verksamma metoder som riktar sig till barn och unga som lever i familjer där det finns missbruks- eller beroendeproblem. Syftet med översikten är att sammanställa och värdera det vetenskapliga underlaget för insatser som kan ge stöd till barn som lever i familjer där det finns missbruk eller beroendeproblem. Den här sammanställningen utgör sedan ett av flera underlag i det vägledande materialet. Flera andra översikter har visat att det generellt saknas forskning om insatser för målgruppen (se till exempel Brunnberg, Eriksson & Tinnfält, 2007; Cuijpers, 2005; Hansson, 2007; Kumpfer & Johnson, opublicerat manuskript). Samtidigt har forskningen också visat att föräldrar med missbruksproblem inte är en homogen grupp och att det är vanligt med multiproblematik, så kallad samsjuklighet, mellan alkoholberoende och psykiska sjukdomar som depression och ångest (se till exempel Ries, 2006). Det är alltså möjligt att insatser riktade barn och unga som lever i familjer där minst en förälder har en psykisk funktionsnedsättning även fångar upp barn och unga i missbruksfamiljer. Det var därför relevant att utöka översikten till att också sammanställa insatser riktade till dessa barn och unga. Begrepp och definitioner I översikten används uttrycken barn och unga med föräldrar med missbruksproblem och barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem synonymt med barn och unga som lever i familjer där det finns missbruk- eller beroendeproblem. Uttrycket barn som lever i familjer där minst en förälder har en psykisk funktionsnedsättning används synonymt med barn och unga med föräldrar med psykisk funktionsnedsättning. För att bedöma och diagnostisera missbruk och beroende behöver man använda standardiserade och systematiska bedömningsinstrument. DSM-VI eller ICD-10 används inom både forskning och klinisk verksamhet för diagnostisering. AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification) och DUDIT (Drug Use Disorder Identification) är exempel på instrument som är vanliga för att identifiera personer med riskabla eller skadliga alkohol- eller drogproblem (Babor, Higgins-Biddle, Aaunders & Monteiro, 2001; Berman, Bergman, Palmstierna & Schlyter, 2005). Med psykisk funktionsnedsättning menas både personlighetsstörningar och psykiska sjukdomstillstånd. Barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem Forskningen har rapporterat att barn till föräldrar med alkoholproblem löper en högre risk än andra barn att utsättas för fysiska övergrepp av sina föräldrar (d =0.34) (Stith m.fl., 2008). Barn i familjer med alkoholproblem löper också en förhöjd risk för psykisk ohälsa samt att själv missbruka 6

7 alkohol (Steinhausen, 1995). Överriskerna ska dock inte tolkas som att alla barn och unga med en förälder som har missbruksproblem själva kommer att bli missbrukare eller uppleva psykisk ohälsa (Lagerberg & Sundelin, 2003). I familjer med missbruksproblem kan barnen uppleva föräldrarnas beteende som oförutsägbart och tycka att föräldrarna inte kan ge dem tillräckligt stöd (Steinhausen, 1995). Det kan innebära att barn och unga som lever med föräldrar med missbruksproblem tar ett större ansvar för sitt eget välmående (Burnett, Jones, Bliwise & Thomsson Ross, 2006) och att barnen inte alltid får det stöd av sina föräldrar som de behöver för att utvecklas. Den förhöjda risken för depression gäller även barn som lever med föräldrar med psykisk funktionsnedsättning i form av depression (d = 0.26) och att utsättas för fysiska övergrepp (d = 0.55) (Stith m.fl., 2008; Timko, Cronkite, Swindle, Robinson, Turrubiartes & Moos, 2008). Det är dock troligt att många olika faktorer samverkar, vilket gör det svårt att veta vad som orsakar den förhöjda risken. Hur många barn och unga berörs? I dag finns inga säkra uppgifter om hur många barn som lever med minst en förälder som har missbruks- eller beroendeproblem. Det gäller både i Sverige och internationellt. En förklaring är att de studier där man uppskattar antalet bygger på olika definitioner av missbruks- och beroendeproblem, en annan är att de dessutom gäller olika typer av missbruk: alkohol, narkotika, andra beroendesubstanser eller kombinationer av dessa. Internationell forskning har dock redovisat uppskattningar på att 8 27 procent av alla barn lever med minst en förälder som har alkoholproblem (Cuijpers, 2005). Osäkerheten är ännu större när det gäller antalet barn som lever med en förälder som missbrukar narkotika (Ljungdahl, 2008). En annan viktig aspekt är att det inte klarlagt under vilka omständigheter och/eller vid vilken grad och typ av missbruk som problem för dessa barn och ungdomar beror på själva missbruket och inte på andra faktorer (Ljungdahl, 2008). Insatser Det finns ingen entydig och generell definition av innehållet i de insatser som ska ge stöd och skydd mot eventuella framtida problem (se till exempel SoS-rapport 1993:18). I Sverige är stödet till barn som lever i familjer där det finns missbruks- eller beroendeproblem ofta utformat som gruppverksamheter (Socialstyrelsen, 2008). Enligt en inventering av IOGT- NTO från 2008 deltog cirka barn i stödgruppsverksamheter under 2007, även om man anger att uppgifterna är osäkra. Detta innebär troligtvis att bara en liten andel av de barn och unga som lever med föräldrar med missbruksproblem deltar i stödgruppsverksamheter (Folkhälsoinstitutet, 2008). Beskrivningar av olika gruppverksamheter anger ofta att insatsen ska ge ett socialt stöd på kort och lång sikt och att insatsen ska skapa motståndskraft (resilience) genom att barnet blir bättre på att hantera (coping) sina nuvarande och framtida problem (Cuijpers, 2005). I Sverige 7

8 förekommer även likartade verksamheter med syftet att ge stöd till barn som lever med föräldrar med psykisk funktionsnedsättning (opublicerat arbetsmaterial: Socialstyrelsen, 2009). Syfte I denna rapport undersöks följande frågeställningar: I. Hur ser det vetenskapliga underlaget (evidensen) ut för insatser med syfte att ge stöd till barn och unga som lever i familjer med missbrukseller beroendeproblem? II. Hur ser det vetenskapliga underlaget (evidensen) ut för insatser med syfte att ge stöd till barn och unga som lever med minst en förälder med psykisk funktionsnedsättning? Metod Översikten bygger på metodik för genomförande av systematiska översikter vilket innebär krav på transparens för redovisning av urvals- och granskningsprocess och för sammanställning av resultat (Higgins & Green, 2006). Avgränsning och urvalskriterier Sökningen efter relevanta studier för frågeställning I avgränsades till populationen barn och unga i åldern 3 18 år som lever med minst en förälder med missbruks- eller beroendeproblem av alkohol och/eller droger. Sökningen inkluderade bara randomiserade kontrollerade studier (RCT) och experimentella studier där gruppen som fick en insats jämförs med en annan grupp. Däremot gjordes ingen avgränsning för typen av insats, eller graden och typen av missbruksproblem hos föräldrarna. Insatser som endast vänder sig till föräldrarna inkluderades inte, även om det fanns utfallsmått för barn eller unga. Sökningen inkluderade inte heller studier där det var uttalat att barnet eller den unge själv hade missbruksproblem. Sökningen efter relevanta studier för frågeställning II avgränsades till populationen barn och unga i åldern 3 18 år som lever med minst en förälder med psykisk funktionsnedsättning. Sökningen inkluderade bara randomiserade kontrollerade studier (RCT) och experimentella studier där gruppen som fick en insats jämförs med en annan grupp. Däremot gjordes ingen avgränsning för typen av insats eller typen av psykisk funktionsnedsättning. Studier där det var uttalat att barnet eller den unge själv hade missbruksproblem ingick inte. Sökningen inkluderade inte heller insatser som endast vänder sig till föräldrarna, även om det fanns utfallsmått för barn eller unga. Båda sökningarna omfattade primärstudier oavsett vilken insats kontrolleller jämförelsegruppen fick (väntelista, placebo, traditionell insats eller annan insats). Ingen avgränsning gjordes för språk eller tidsperiod i databassökningarna, men de studier som inkluderades i översikten var publicerade på svenska, norska, danska eller engelska. 8

9 Utvärderingar av insatser bör inkludera relevanta mått som gör att man kan utvärdera effekten av insatsens specifika syfte, exempelvis barnens förmåga att hantera problem som direkt eller indirekt är relaterade till föräldrarnas missbruk och/eller psykiska funktionsnedsättning. Det går också att mäta barnens generella problemlösningsstrategier, deras förmåga att hantera konflikter och sociala relationer samt i vilken mån de söker hjälp om de själva eller föräldern har problem. Utfallsmått som är relaterade till de överrisker som finns för grupperna måste även utvärderas på längre sikt. Ingen avgränsning gjordes dock för typen av utfallsmått. Däremot exkluderades studier som inte rapporterade statistiska data för resultatuppföljning. Datainsamling För att finna relevanta studier genomfördes en sökning i sex databaser som är relevanta för ämnet relevanta databaser (ASSIA, The Campbell Library, PsycInfo, Pubmed, SocIndex och Sociological Abstracts). Dessutom kontaktades arton forskare och experter i ämnet och referenslistor i relevanta primärstudier och översikter genomsöktes (se bilaga 1, tabell 1 5, för detaljerad information om databassökningen). När det gäller insatser till barn och unga som lever med föräldrar med psykisk funktionsnedsättning begränsades sökningarna till databaserna PubMed och PsycInfo, vilket innebär att färre databaser genomsöktes för frågeställning II. Detta beror på författarnas bedömning att sökningar i de övriga databaserna inte skulle ge några ytterligare studier. Utöver databassökningar kontaktades sex forskare och experter som har kunskap i ämnet och referenslistor i relevanta primärstudier och översikter genomsöktes för att finna ytterligare studier (se bilaga 1, tabell 6 7, för information om databassökningen). Granskning Alla preliminärt relevanta studier bedömdes utifrån uppsatta inklusionskriterier av en person genom läsning av studiens abstrakt (sammanfattning). De studier som bedömdes vara relevanta lästes därefter i fulltext av en person. Efter genomläsningen bedömde granskaren om studien skulle komma att inkluderas för fulltextgranskning. Vid eventuella oklarheter lästes artikeln av ytterligare en person innan man fattade beslut om att inkludera den eller inte. De relevanta och inkluderade studierna granskades sedan med avseende på resultatets tillförlitlighet av två personer, oberoende av varandra. Eventuella olikheter i bedömningen löstes genom diskussioner och/eller med hjälp av ytterligare en granskare. Studiernas tillförlitlighet och resultat granskades därefter med hjälp av en granskningsmall (se bilaga 2) för de primärstudier där insatsernas effekt hade utvärderats. Mallen baseras på bland annat Higgins & Green (2008) och ska göra det möjligt att bedöma olika hot mot studiens tillförlitlighet, t.ex. behandlings-, bedömnings-, bortfalls- och selektionsbias. 9

10 Resultat Barn och unga med föräldrar som har missbruksproblem Databassökningarna resulterade i att sammanfattningar lästes för att bedöma om artikeln kunde vara relevant för inklusion (se bilaga 1, tabell 1 5, med antalet sökträffar i kursiv stil längst ner i tabellen). Efter sökning i referenslistor och kontakt med forskare bedömdes totalt 45 artiklar vara relevanta för läsning i fulltext. Två av dessa gick dock inte att få tillgång till inom utsatt tid, vilket resulterade i att 43 artiklar lästes i fulltext. Av dessa exkluderades 41 på grund av följande orsaker: Insatsen inkluderade inte barn (n = 8). Studien inkluderade ingen kontroll- eller jämförelsegrupp eller adekvat kontrollgrupp (n = 8). Populationen utgjordes av barn under tre år (n = 1). Inga statistiska data rapporterades och kunde inte heller fås trots kontakt med författare (n = 6). Oklara inklusionskriterier vid rekryteringen av deltagare, det vill säga att det var oklart om insatsen endast inkluderade barn med föräldrar med missbruksproblem (n = 5). Artiklarna var litteraturöversikter (n = 10). Insatsen riktades inte till barn till föräldrar med missbruksproblem (n = 3). Efter fulltextläsningen av artiklarna bedömdes två studier möta inklusionskriterierna. En beskrivning av dessa studier finns i bilaga 3, tabell 1. Inga studier som granskades i fulltext hade genomförts i Sverige eller i något annat nordiskt land. En av studierna (Gallant & Lafreniere, 2003) utvärderade en insats som innebar att barnen skulle delge sina upplevelser genom en så kallad emotionell skrivuppgift. Den andra studien (Gance- Cleveland & Mays, 2008) utvärderade en skolbaserad stödgruppverksamhet. Det var svårt att avgöra om utvärderingen av insatsen emotionell skrivuppgift är tillförlitlig eftersom artikeln saknade större delen av den information som behövs för det. Deltagarna i grupperna var få, och eftersom det inte fanns några data för respektive grupp är det svårt att veta om grupperna var lika vid insatsens start (Gallant & Lafreniere, 2003) Författarna rapporterade inga signifikanta skillnader mellan grupperna vid starten, men eftersom antalet deltagare var litet kan det ändå ha funnits relevanta skillnader utan att de var statistiskt säkerställda. Utvärderingen om en skolbaserad stödgruppsverksamhet (Gance-Cleveland & Mays, 2008) var en pilotstudie där metoden (insatsen) fortfarande var under utveckling. Även för denna studie saknades information, exempelvis om huruvida ungdomarna faktiskt deltog i insatsen (bekräftat från Gance-Cleveland via personlig kommunikation). Vidare har utfallsmåtten låg tillförlitlighet och grupperna var inte lika när studien startade. Det betyder i sin tur att det inte går att avgöra om eventuella förändringar beror på insatsen eller på att grupperna var olika från början. Baserat på granskningen bedöms inte någon 10

11 av de två utvärderingarna som tillförlitlig, och därför redovisas inga resultat från dessa. Barn och unga med föräldrar som har psykisk funktionsnedsättning Databassökningarna resulterade i att sammanfattningar lästes för att bedöma om artikeln kunde vara relevant att inkludera (se bilaga 1, tabell 6 7, med antalet sökträffar i kursiv stil). Efter sökning i referenslistor och kontakt med forskare bedömdes totalt tretton artiklar vara intressanta att läsa i fulltext. En av dessa gick inte att få tag på inom utsatt tid (en avhandling från USA), vilket resulterade i att tolv artiklar lästes. Efter genomläsningen bedömdes tre artiklar möta inklusionskriterierna. De övriga exkluderades av följande huvudsakliga orsaker: Insatsen inkluderade inte barn (n = 2). Inga statistiska data rapporterades och kunde inte heller fås trots kontakt med författare (n = 1). Insatsen riktades inte till barn med föräldrar med psykiska funktionsnedsättningar (n = 2). Artikeln rapporterade inga data för barnen (n = 4). De tre artiklar som mötte inklusionskriterierna bygger alla på samma studie (Beardslee m.fl., 1997a; 2003 och 2007) som beskrivs kortfattat i bilaga 3, tabell 2. Inga studier som granskades i fulltext hade genomförts i Sverige eller i något annat nordiskt land. Däremot förekommer insatsen i Sverige och kallas Beardslees familjeintervention (Svensk manual: Beardslees familjeintervention). Beardslees familjeintervention: innehåll och utvärdering Beardslees familjeintervention är en metod som är utvecklad för barn i familjer där någon av föräldrarna har en depression. Insatsen ska öka kommunikationen i familjen kring förälderns sjukdom, stärka föräldraskapet och stödja föräldrarna att agera på ett sätt som är skyddande för barnets psykiska utveckling. Barnen deltar i familjeinterventionen och får själva stöd genom enskilda samtal. I utvärderingen av Beardslees familjeintervention fick deltagarna också möjlighet att delta i så kallade påminnelsemöten med sex till nio månaders intervaller. Påminnelsemöten ingår dock inte i insatsen i Sverige, men i manualen för Beardslees familjeintervention står det att kliniker som genomför interventionen bör kunna ha kontakt och vara tillgänglig för familjen under en obegränsad tid (s. 7, Svensk manual: Beardslees familjeintervention). Utvärderingen av Beardslees familjeintervention (benämns klinikerassisterad insats i utvärderingen) bedömdes ha medelgod tillförlitlighet, vilket betyder att det finns vissa tveksamheter kring tillförlitligheten i studiens resultat. Tveksamheten beror på att det är oklart hur lika de båda grupperna var vid studiens början, och det framgår inte heller hur man har genomfört analyserna för att hantera personer som saknar 11

12 data för olika utfallsmått och vid uppföljningarna. Utfallsmåtten skulle mäta förståelsen om föräldrarnas depression, skattat av barnen, och barnens beteende och attityd till föräldrarnas sjukdom, skattat av föräldrarna (Beardslee m.fl., 1999), men dessa mått bedömdes ha låg tillförlitlighet och några resultat från dessa utfallsmått rapporteras därför inte här. I utvärderingen jämförs Beardslees familjeintervention med en insats som bestod av två gruppföreläsningar där endast föräldrarna deltog (benämnd föreläsningsinsatsen i utvärderingen). Föreläsningarna behandlade depression i en familjekontext. Föreläsningsinsatsen kan, precis som familjeinterventionen, ses som en preventiv psykoedukativ insats, dvs. en förebyggande stödinsats med ett inlärningsperspektiv. De föräldrar som ingick i jämförelsegruppen fick däremot inte möjlighet att delta i något som motsvarade experimentgruppens påminnelsemöten. Båda insatserna är utvecklade av W. Beardslee. Beardslees familjeintervention har med andra ord utvärderats i jämförelse med en annan insats där det saknas information om dess effekt. Resultatet visar inte heller att familjeinterventionen hade bättre effekt (se nedan) än föreläsningsinsatsen. Därför bedöms Beardslees familjeintervention för närvarande som en insats med okänd effektivitet. Beardslees familjeintervention: resultat Familjefunktionen mätt med Family Relationship Inventory, FRI (Holahan & Moos, 1983), skattat separat av föräldrar och av barn: Resultat vid uppföljning cirka 4,5 år efter avslutad insats: Vid kontroll för initiala FRI-värden skilde sig inte grupperna statistiskt signifikant åt vid uppföljningen: föräldraskattningen av FRI; χ 2 (1) = 0.3, p > 0.1. Vid kontroll för initiala FRI-skillnader mellan grupperna var skillnaderna inte statistiskt signifikanta: barnskattning av FRI (χ 2 (1) = 1.8, p > 0.1). Data för FRI rapporteras inte i artikeln från 2003 (uppföljning efter cirka 2 år). Internaliserade symptom mätt med YSR: Youth Self-Report (Achenbach & Edelbrock, 1987). Data rapporteras inte från hela YSR-skalan. Resultatet från utvärderingen cirka 2,0 och 4,5 år efter avslutad insats: Vid uppföljningen efter cirka 2 år fann man inga statistiskt säkerställda skillnader mellan barnen som deltog i den klinikerassisterade insatsen (Beardslees familjeintervention) i jämförelse med den grupp som deltog i föreläsningsinsatsen (INFO) avseende internaliserade symptom: χ 2 (1) = 0.2, p = Vid uppföljningen efter cirka 4,5 år rapporterades att det inte fanns några effekter på grund av gruppen, dvs. beroende på vilken insats barnen deltog i (statistisk rapportering saknas). 12

13 Diskussion Syftet med översikten var att sammanställa och värdera det vetenskapliga underlaget för insatser som kan ge stöd till barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem. Ett ytterligare syfte var att sammanställa det vetenskapliga underlaget för insatser som kan ge stöd till barn och unga som lever i familjer där en eller båda föräldrarna har en psykisk funktionsnedsättning. Sökningens tillförlitlighet Sökningen efter primärstudier är inte fullständigt uttömmande eftersom den inte inkluderar någon systematisk sökning efter så kallad grå litteratur, dvs. opublicerade rapporter (Higgins & Green, 2006). Trots det har sökningen flera förtjänster eftersom den omfattade flera databaser och också de databaser som är mest centrala för ämnet. Författarna har även handsökt referenser i översikter och primärstudier samt tagit kontakt med flera personer med ämnesexpertis. Med tanke på de aktuella inklusionskriterierna skulle primärstudierna antagligen inte bli särskilt många fler även om ökningen hade omfattat ytterligare databaser och s.k. grått material. De flesta översikter som rör frågeställningarna bekräftar också bilden av att det saknas forskning om insatsers effekter för de båda grupperna (se till exempel Brunnberg m.fl., 2007; Cuijpers, 2005; Fraser m.fl., 2006; Hansson, 2007; Kumpfer & Johnson, opublicerat manuskript). Vad visar översikten? Sammanställningen visar att det för närvarande inte finns något tillförlitligt underlag för att bedöma resultatet av de insatser som kan ge stöd till barn och unga som lever i familjer med missbruks- och beroendeproblem. Det beror på att få utvärderingar har genomförts inom området (Brunnberg m.fl., 2007), trots att barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem anses vara en stor grupp och att de på grund av förälderns missbruk löper en förhöjd risk att exempelvis utsättas för fysiska övergrepp (Cuijpers, 2005; Stith m.fl., 2008). Detsamma gäller för insatser riktade till barn och unga som har föräldrar med någon psykisk funktionsnedsättning; det finns inte tillräckligt underlag för att uttala sig om evidensen för dessa insatser. Översikten visade endast en insats till målgruppen där effektutvärderingen mötte inklusionskriterierna. Studien bedöms dock ha vissa brister som gör att resultatet inte är riktigt tillförlitligt. Utvärderingen av Beardslees familjeintervention visade att insatsen inte är mer effektiv än föreläsningsinsatsen som den jämfördes med. Det går därmed inte att säga något om Beardslees familjeinterventions effektter eftersom varken effekterna av familjeinterventionen eller föreläsningsinsatsen har satts i relation till en icke-insats (t.ex. placebo eller väntelista) eller någon annan insats som kan antas vara standard behandling. De effekter som uppvisas kan lika gärna bero på ett naturligt förbättringsförlopp. 13

14 Vad behöver göras i framtiden? Detta resultat ska dock inte tolkas som att det inte finns några verksamma insatser för översiktens målgrupper. Däremot går det i dagsläget inte att säga ifall insatserna har någon effekt. Eftersom de ännu inte har utvärderats kan de heller inte anses vara evidensbaserade (Flay m.fl., 2005). I Sverige är det vanligt att insatser för barn och unga om lever i familjer med missbruks- eller beroendeproblem utformas som stödgruppsverksamheter. Liknande stödgrupper finns också för barn och unga som har bevittnat våld respektive barn som lever med en förälder med någon psykisk funktionsnedsättning. Det saknas också vetenskapliga studier, som värderar effekterna av de insatser som redan är etablerade, och därför behövs lokala uppföljningar där man utvärderar, dokumenterar och rapporterar effekterna av insatsen. I USA planeras en större utvärdering av en manualbaserad stödgruppsverksamhet (enligt Gance-Cleveland via personlig kommunikation). Baserat på det rådande kunskapsunderlaget är det oklart om insatsen Beardslees familjeintervention har en positiv effekt. Eftersom insatsen redan är etablerad i Sverige skulle dock en välgjord svensk utvärdering kunna bidra med kunskap om insatsens effekter i ett svenskt sammanhang. Detsamma gäller för de andra etablerade gruppverksamheter som riktar sig till barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem. I framtida forskning är det viktigt att tydligare definiera vilka skyddsfaktorer och komponenter insatserna bör innehålla för att ge stöd och förebygga eventuella framtida problem, samt vilka effekter man vill uppnå på kort och på lång sikt. Man behöver också ta reda på vilka insatser som lämpar sig för vilka barn och ungdomar. 14

15 Referenser Achenbach, T.M., & Edelbrock, C. (1987). Manual for the Youth Self- Report and Profile. Burlington, VT: University of Vermont. Department of Psychiatry. Babor, T., Higgins-Biddle, J.C., Saunders, J.B. & Monteiro, M.G. (2001). Audit. The Alcohol Disorders Identification Test. Guidelines for use in primary care. Second ed. WHO. Barn till alkoholmissbrukare. Stockholm: SoS-rapport; 193:18. Barrera, M. Jr., Rogosch, F. & Chassin, L. (1993). Social support and conflict among adolescent children of alcoholics. Journal of Personality and Social Psychology, 64, *Beardslee, W.R., Gladstone, T.R.G., Wright, E.J. & Cooper, A.B. (2003). A family-based approach to the prevention of depressive symptoms in children at risk: Evidence of parental and child change. Pediatrics, 112, e119 e131. Beardslee, W.R., Versage, E.M., Salt, P. & Wright, E. (1999). The development and evaluation of two preventive intervention strategies for children of depressed parents. I: D. Cicchetti & S. L. Toth (Eds.), Rochester symposium of developmental psychopathology: Vol IX. Developmental approaches to prevention and intervention (pp ). Rochester, NU: University of Rochester Press. *Beardslee. W.R., Wright, E.J., Gladstone, T.R.G. & Forbes, P. (2007). Long-term effects from a randomized trial of two public health preventive inteventions for parental depression. Journal of Family Psychology, 21(4), *Beardslee. W.R., Wright, E.J., Salt, P., Drezner, K., Gladstone, T.R.G., Versage, E.M. & Rothberg, P.C. (1997). Examination of children s response to two preventive intervention strategies over time. Journal of American Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 36(2), Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T. & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the drug use disorders identification test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. European Addiction Research, 11(1), Brunnberg, E., Eriksson, C. & Tinnfält, A. (2007). Att ha minst en förälder som missbrukar alkohol: Om psykisk ohälsa och utvärderade interventioner. Opublicerad rapport, Örebro universitet. Burnett, G., Jones, R.A., Bliwise, N.G. & Thomsson Ross, L. (2006). Family unpredictability, parental alcoholism and the development of parentification. The American Journal of Family Therapy, 34(3), Chen, Y. & Weitzman, E.R. (2005). Depressive symptoms, DSM-IV alcohol abuse and their comorbidity among children of problem drinkers in a national survey: Effects of parent and child gender and parent recovery status. Journal of Studies on Alcohol, 66,

16 Cuijpers, P. (2005). Prevention programmes for children of problem drinkers: A review. Drugs: education, prevention and policy, 12(6), Flay, B.R., Biglan, A., Boruch, R.F., González Castro, F., Gottfredson, D., Kellam, S., Moscicki, E.K., Schinke, S., Valentine, J.C. & Ji P. (2005). Standards of evidence: Criteria for efficacy, effectiveness and dissemination. Prevention Science, 1, Fraser, C., James, E.L., Anderson, K., Lloyd, D. & Judd F. (2006). Intervention programs for children of parents with a mental illness: a critical review. International Journal of Mental Health Promotion; 8(1): 9 20 *Gallant, M.D. & Lafreniere, K.D. (2003). Effects of an emotional disclosure writing task on the physical and psychological functioning of children of alcoholics. Alcoholism Treatment Quarterly, 21(4), *Gance-Cleveland, B. & Mays, M.Z. (2008). School-Based Support Groups for Adolescents With a Substance-Abusing Parent. Journal of American Psychiatric Nurses Association; 14(4), Hansson, H. (2007). Interventions in adult children and spouses of alcoholics: Randomized controlled trials of mental health and drinking pattern. Opublicerad doktorsavhandling, Lunds universitet. Higgins J.P.T. & Altman, D.G. (editors). Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. I: Higgins, J.P.T. & Green, S. (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, Holahan, C.J. & Moos, R.H. (1983). The quality of social support: Measures of family and work relationships. British Journal of Clinical Psychology, 22, Inventering av insatser för barn och unga i missbruksmiljö. (2008). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Kumpfer, K.L. & Johnson, J.L. (Opublicerat manuskript). Enhancing positive outcomes for children of substance-abusing parents. Lagerberg, D. & Sundelin, C. (2003). Risk och prognos i socialt arbete med barn: Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Förlagshuset Gothia. Ljungdahl, S. (2008). Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem. Omfattning och analys. (2008). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Lägesrapport: Individ- och familjeomsorg. (2008). Stockholm: Socialstyrelsen. Ries, R.K. (2006). Co-ocurring alcohol use and mental disorders. Journal of Clinical Psychopharmacology, Supp; 26(1), Stith, S.M., Liu, T., Davies, C., Boykin, E., Alder, M.C., Harris, J.M. m.fl. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Agression and Violent Behavior, 14(1), Timko, C., Cronkite, R.C., Swindle, R., Robinson, R.L., Turrubiartes, P. & Moos, R.H. (2008). Functioning status of adult children of depressed parents: a 23-year follow up. Psychological Medicine, 38(3), Steinhausen, H. (1995). Children of alcoholic parents: A review. European Child and Adolescent Psychiatry, 4(3),

17 * Studier som uppfyllde inklusionskriterierna 17

18 Bilaga 1 Sökstrategi För att ta fram en strategi för databassökningarna gjordes först preliminära sökningar i artiklar och databaser för att finna relevanta sökord för de båda aktuella ämnena. Vidare gjordes sökningar tillsammans med en bibliotekarie vid tre tillfällen för att säkerställa sökningens tillförlitlighet och för att använda lämpliga sökord och termer. Sökorden hämtades från relevanta studier inom ämnet, från databasernas ämnesordlistor (deskriptorer) och från kollegor med kompetens inom området. Termerna children of alcoholics och children of drug abusers återfinns i SocINDEX, och delvis i PsycInfo, som specifika ämnessökord. I de övriga databaserna måste man finna andra termer för att fånga in de två aktuella populationerna (barn och unga som lever med föräldrar med missbruksproblem respektive barn och unga som lever med föräldrar med psykisk funktionsnedsättning). För att sökningen skulle bli så uttömmande som möjligt användes därför sökord som på olika sätt fångar in den aktuella populationen (se t.ex. tabell 2 nedan, söknummer 4 7). Tanken var att finna studier där man har utvärderat effekten av insatser som riktar sig till den aktuella populationen, och därför var syftet med den initiala sökningen att inte begränsa den när det gäller typ av insats. För att finna relevanta artiklar (primärstudier) kombinerades sökningar kring den aktuella populationen med sökningar för att finna RCT (randomiserade kontrollerade studier) och kvasiexperimentella studier. Detta genomfördes med hjälp av så kallade LIMITS, det vill säga begränsningar inom databasen, och med hjälp av relevanta kombinationer av fritextsökningar. Sökstrategin och resultatet av testsökningarna diskuterades sedan med projektledaren (Annika Öquist) samt med Sten Anttila (expert på systematiska översikter) för eventuella kompletteringar. När sökstrategin var godkänd genomfördes de återstående sökningarna efter att sökorden hade anpassats efter ämnesordlistan i respektive databas. När det gäller databasen för Campbell Library lästes abstrakten från alla fullständiga och avslutade översikter (n = 46), men ingen bedömdes vara relevant. Databaser ASSIA (Applied Social Sciences Index and Abstracts) javascript:void(newwin=window.open(' px?resid=168',%20'',%20'width=600,height=600,toolbar=no,directories=no,l ocation=no,status=no,menubar=yes,scrollbars=yes,resizable=yes')); En bibliografisk databas inom socialvetenskap och hälsa. Källmaterialet är tidskrifter, andra seriella publikationer, konferensrapporter, avhandlingar etc. Uppdateras månatligen sedan Ämne: Folkhälsa - Kriminologi - Missbruk - Psykologi - Socialt arbete - Socialtjänst - Sociologi - Våld och övergrepp.

19 The Campbell Library En evidensbaserad databas med systematiska översikter inom områdena brott och rättsväsende, skola och socialt arbete. Databasen produceras av The Campbell Collaboration. Ämne: Brott och Rättsväsende Skola - Socialt arbete. PsycINFO javascript:void(newwin=window.open(' spx?resid=260',%20'',%20'width=600,height=600,toolbar=no,directories=no,location=no,status=no,menubar=yes,scrollbars=yes,resizable=yes')); Databasen innehåller bibliografiska uppgifter, artiklar i fulltext samt sammanfattningar av tidskriftsartiklar, böcker och avhandlingar inom psykologi och angränsande ämnesområden så som medicin, psykiatri och sociologi. Producerad av American Psychological Association. Tidstäckning: 1887, referenser till böcker Ämne: Psykiatri - Psykologi - Sociologi. PubMed/Medline javascript:void(newwin=window.open(' px?resid=264',%20'',%20'width=600,height=600,toolbar=no,directories=no,l ocation=no,status=no,menubar=yes,scrollbars=yes,resizable=yes')); En fritt tillgänglig Internetversion av Medline, som även innehåller Oldmedline samt nya artiklar som ännu inte har blivit indexerade och inlagda i Medline. Täcker hela det biomedicinska området i vid bemärkelse. Indexerar innehållet ur tidskrifter från USA och ett 70-tal andra länder. Referenser till artiklar från 1950 och framåt. Utvecklad av National Center for Biotechnology Information (NCBI) vid National Library of Medicine (NLM). Ämne: Epidemiologi - Folkhälsa - Hälso- och sjukvård - Läkemedel - Medicin - Missbruk - Omvårdnad - Psykiatri - Rehabilitering - Smittskydd - Tandvård - Äldre. SocINDEX javascript:void(newwin=window.open(' px?resid=641',%20'',%20'width=600,height=600,toolbar=no,directories=no,l ocation=no,status=no,menubar=yes,scrollbars=yes,resizable=yes')); SocINDEX är en omfattande och högkvalitativ databas inom sociologi och underliggande discipliner. I databasen finns över en miljon referenser och tillgång till 242 tidskrifter i fulltext. Ämne: Kriminologi - Socialt arbete - Sociologi - Utbildning. Sociological abstracts Databas med referenser till tidskriftsartiklar, avhandlingar, böcker, bokkapitel och konferensbidrag inom sociologi och angränsande ämnen inom social- och beteendevetenskap. Uppdateras en gång per månad. Startår Ämne: Missbruk - Socialtjänst - Sociologi. 19

20 Tabell 1. De sökord som användes i databasen PsycInfo, hur sökorden kombinerades och vilket resultat det gav PsycInfo via EBSCO Barn som lever i familjer med missbruksproblem Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Maja Kärrman Fredriksson, Jenny Rehnman (IMS) Söknr Termtyp*) Söktermer Antal ref. ** 1. DE Children of alcoholics DE "Drug Abuse" or "Drug Addiction" ** 3. FT/TX parent* or family or families or spouse* or relative* FT/TX child* or teen* or adolescent* or minor or young* and and FT/TX children of alcohol* FT/TX children of drug* FT/TX children of substance* or 8 or or 6 or LIMITS: Methodology: -Quantitative Study LIMITS: Methodology: -Experimental Replication 14. experiment or efficacy trial or quasi experiment or random* N3 assign* or random* N3 allocat* or random* N3 experiment* or randomized controlled or controlled trial or rct or experiment or randomized or randomization OR randomized controlled trial 15. effect size or mean difference or relative risk or odds ratio or control group or control condition or placebo or waiting list or treatment N1 usual or service* N1 usual or care N1 usual or standard treatment or standard* service or standard care or cohort or cross sectional design or prospective or retrospective or longitudinal or follow up or replicat* or sequentially assigned and and or or 13 or *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen). FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts. FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract. ZX = Methodology. + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade. ** = Har ej sökt bland underordnade termer 20