Hippokrates. Patientsäkerhet. LÖF & PSR slås samman nya fullmakter och skadeanmälningsblanketter. boka in i almanackan redan idag!

Transkript

1 ETT NYHETSBREV FRÅN PATIENTFÖRSÄKRINGEN Hippokrates Nr december Redaktörer: Jon Ahlberg, Helena Idenäs, Agneta Peterz och Torbjörn Schultz LÖF & PSR slås samman nya fullmakter och skadeanmälningsblanketter Landstingen startade patientförsäkringen I början drevs verksamheten som ett konsortium utvecklades detta till ett ömsesidigt bolag, LÖF, samt dotterbolaget PSR tillsammans med Skandia och Folksam köpte LÖF ut Skandia och Folksam och därmed blev PSR helägt av LÖF. Hösten 2008 beslutade LÖF: s styrelse att LÖF och PSR skulle slås samman vid årsskiftet 2009/2010, och bilda ett gemensamt bolag under namnet Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Med denna sammanslagning finns många fördelar, till exempel en tydlig avsändare till patienter och vårdpersonal. Nuvarande verksamheter i LÖF och PSR kommer inte påverkas av detta. Trycksaker där PSR Personskadereglering AB eller Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag är avsändare blir därför inaktuella och måste kasseras. Vi trycker nya som kommer finnas tillgängliga efter årsskiftet. Som tidigare kan trycksaker beställas från Patient- och Förtroendenämnder. PSR har fullmakt från patienterna hos olika myndigheter och vid personuppgiftshantering. Vi har tagit fram nya fullmakter för LÖF. Vi har även tagit fram en ny skadeanmälningsblankett. För att inga hinder i skaderegleringsverksamheten skall ske, hoppas vi att ni kan informera alla berörda, att nuvarande fullmakter och skadeanmälningsblanketter är inaktuella och att fram till årsskiftet kommer nya endast finnas på LÖF: s hemsida. Efter årsskiftet kommer tryckta skadeanmälningsblanketter att finnas hos Patientnämnderna. Aktuella blanketter finns alltid på vår hemsida under kategorin Blanketter. Vi skulle behöva er hjälp att föra detta budskap vidare i er organisation. Har du frågor om detta kontakta Helena Idenäs på helena.idenas@patientforsakring.se Hemsidans adress kommer vara densamma men LÖF kommer anta PSR: s postadress och växeltelefonnummer. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Box 17830, Stockholm telefonnummer: hemsida: e-post: info@patientforsakring.se 5 boka in i almanackan redan idag! inbjudan 5:e nationella konferensen om Patientsäkerhet Stockholmsmässan Älvsjö 2 3 februari 2010 Boka in 2-3 februari 2010 innan det är för sent! Då är det nämligen dags för den 5:e nationella konferensen om patientsäkerhet, vars tema är kommunikation. Den 8/12 var det 1064 personer anmälda, så det gäller att skynda på innan konferensen blir fullbokad. Det är viktigt att rekrytera nya, unga, engagerade medarbetare, som kan svara för att patientsäkerhet blir en del av det dagliga arbetet och inte en perifer stabsfunktion!

2 Cirkeln är sluten Nu har de fyra pionjärklinikerna i projektet Säker förlossningsvård, Gällivare, Akademiska sjukhuset, Ryhov och Varberg, gått i mål. Processen, som sammanlagt tar ett och ett halvt år, avslutades med en hearing den 18 september med de fyra klinikledningarna och revisorerna i testomgången. Sammanfattningsvis konstaterades att projektet rönt stor framgång, samtliga landets 46 kliniker deltar. Och att ett stort antal förbättringsmöjligheter identifierats och lett till åtgärder för att minska CP-skador på barn till följd av syrebrist. Ett uppmärksammat förbättringsområde är metoder för att mäta följsamheten till rutiner och riktlinjer. Vilket därför valts till tema för kommande hearing i januari för de kliniker som startade hösten Stimulansbidragets framtid Stimulansbidraget för händelseanalyser kommer att utdelas för analyser inkomna till LÖF senast Händelseanalyser har kommit att bli en etablerad rutin vid allvarliga händelser eller tillbud. Detta var syftet med stimulansbidraget, som alltså inte delas ut från och med Vi har hittat en nationell modell för framgångsrik samverkan mellan yrkesorganisationerna och klinikerna! Vi vill tillämpa konceptet med självvärdering och extern revision/peer review även inom andra områden! Öppen redovisning 2010 Patienter vill att sjukvården ska lära av sina misstag, så att inte fler drabbas av samma skada. Vårt material presenteras för att sjukvården ska bli medveten om och analysera patientskador. Därmed hoppas vi att vården upptäcker och förebygger brister i sina system. I vårt material med skadeanmälningar finns det mycket kunskap att hämta. Den 22 januari 2010 skickas vår årliga statistik ut till chefläkare och verksamhetschefer inom ortopedi, kirurgi och kvinnosjukvård. Åren som omfattas är Den 22 januari kommer delar av materialet publiceras på vår hemsida i kategorin Vårdgivare Årlig statistik.

3 Enkät om inträffade händelser med koncentrerade elektrolyter Förra året skedde en förväxling av koncentrerad natriumklorid istället för natriumklorid 9 mg/ml vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Sjuksköterskan fick en varning av HSAN, se Läkartidningen nr 20, sidan 1401, 2009 samt nr 23, sidan , Det är inte första gången en liknande förväxling sker, det har rapporterats minst tre gånger inom sjukvården och tre gånger på apotek tidigare. Förväxling har också skett mellan koncentrerad kaliumklorid och natriumklorid 9 mg/ml. I några fall har detta lett till dödsfall. För att kunna påverka Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att vidta åtgärder för att förhindra att det sker igen hoppas vi på er hjälp. Skicka en e-post till annsofie.fyhr@apoteketfarmaci.se med beskrivning av vad som hänt med koncentrerade elektrolyter (kalium, natrium, kalcium, magnesium) under de senaste fem åren. Om ni har en händelseanalys var vänlig bifoga denna. Vår hemsida får ny kostym Nästa år får LÖF: s hemsida ny design. Vi hoppas att det nya utseendet skall göra informationen mer lättillgänglig. Vi har fokuserat på att informationen skall vara logiskt strukturerad och skriven på ett enkelt sätt. En nyhet är en sökfunktion som underlättar i sökandet efter information. Har du synpunkter eller andra frågor kring vår hemsida kan du kontakta informatör Helena Idenäs på helena.idenas@patientforsakring.se Om andra läkemedelsförväxlingar orsakat allvarliga händelser är vi tacksamma om ni också berättar om detta. Stort tack! AnnSofie Fyhr, apotekare, Sjukhusapoteket Lund Anne Hiselius, apotekare, Jönköpings län Per Nydert, apotekare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Medborgarplatsen 3, Stockholm, Telefon: E-post: info@patientforsakring.se, Hemsida:

4 5 5:e Nationella konferensen om Patientsäkerhet VIKTIGT MEDDELANDE! Bättre kommunikation kan stoppa vårdskador! Bristande kommunikation i vården är ett stort problem för patientsäkerheten. Därför har vi valt kommunikation som ett tema för 2010 års patientsäkerhetskonferens. Kom och ta del av den senaste kunskapen och de bästa metoderna! PROGRAM Huvudtalare blir professor Jan Davies från Kanada, en av världens främsta experter på trygg och tillförlitlig kommunikation i vårdsituationer. Stockholmsmässan Älvsjö 2 3 februari 2010 Arrangörer: Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag I samverkan med:

5 Tisdag 2 februari 2010 Moderatorer: Anne Brynolf och Marianne Lidbrink Välkomna Inledning Lars-Erik Holm, generaldirektör, Socialstyrelsen In one ear and out another s: understanding communication Jan Davies, professor, Calgary, Kanada Att kommunicera är inte det medfött? Simulatorcentrum, Karolinska universitetssjukhuset Lunch, posters, utställning Parallella program Seminarium 1: Ledning och styrning för ökad patientsäkerhet Seminarium 2: Färre vårdrelaterade infektioner Seminarium 3: Säkrare läkemedelsprocess Seminarium 4: Datajournalen faror och förhoppningar Minikurs 1: Kommunikation Minikurs 2: Metoder för strukturerad analys av dödsfall Kaffe, posters, utställning Parallella program Seminarium 1 4 upprepas, Minikurs 1 2 fortsätter Lätt mingelbuffé Onsdag 3 februari 2010 Moderatorer: Anne Brynolf och Marianne Lidbrink När kommunikationen brister Anhörig och vårdpersonal, Akademiska sjukhuset, Uppsala Parallella program Seminarium 5: Säker kirurgi Seminarium 6: När det har hänt att läka en vårdskada Seminarium 7: Bättre lagarbete och kommunikation Seminarium 8: Säkrare vård och omsorg Minikurs 3: Grundläggande patientsäkerhetskunskap Minikurs 4: Läkemedelsavstämning Kaffe, posters, utställning Parallella program Seminarium 5 8 upprepas, Minikurs 3 4 fortsätter Lunch, posters, utställning Hjärta + hjärna = Säker Kommunikation Emmanuel Ezra, överläkare, Arvika sjukhus Avslutning Kaj Essinger, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag

6 Seminarier 2 februari & Seminarium 1 Ledning och styrning för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhet ett politiskt styrmedel Jerker Swanstein, region styrelsens ordförande (M) och Ingrid Lennerwall, regionråd (S), Region Skåne Patientsäkerhet i primärvården tid för reflektion Annelie Bergens, chefläkare, Primärvården Skåne Patientsäkerhetsarbete så började vi och så har det blivit Pelle Gustafson, verksamhetschef, Helena Eriksson, bitr. verksamhetschef, Universitetssjukhuset i Lund Riv stuprören närsjukvård i samverkan Britta Schröder, verksamhetschef, Tuve Säve, Ann-Christine Baar, PV områdeschef, Hisingen, Göteborg Seminarium 2 Färre vårdrelaterade infektioner Nationell kraftsamling för ökad patientsäkerhet räddar liv Dag Ström, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting Så minskade vi de postoperativa sårinfektionerna Annlouise Wennberg, operationssjuksköterska, Ersta sjukhus PRISS nationellt arbete för att minska protesinfektioner Tore Dalén, överläkare, ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus Patientsäker arbetsmiljö i folktandvården Peter Lundholm, tandläkare, Folktandvården, Stockholm Seminarium 3 Säkrare läkemedelsprocess Säker läkemedelshantering en trygghet för patienten Valeria Corvalan Stenman, bitr. chefsjuksköterska, Valian Ukele, överläkare, Lungmedicin/ allergikliniken, Karolinska universitets sjukhuset Lätt att göra rätt AnnSofie Fyhr, apotekare, Sjukhusapoteket, Universitetssjukhuset i Lund Bättre kommunikation minskar risken för läkemedelsförväxling Marita Ekblad, LIF de forskande läkemedelsföretagen Ger övning både färdighet och färre misstag Cecilia Persson, patientsäkerhetssamordnare, Universitetssjukhuset i Lund Moderator: Eva Nilsson Bågenholm Moderator: Eva Haglind Moderator: Göran Stiernstedt Seminarier 3 februari & Seminarium 5 Säker kirurgi Presentera sig på c-op skall det vara nödvändigt? Erfarenheter från genomförandet av preoperativa briefings Håkan Björne, bitr överläkare, Petter Westfeldt, bitr överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Checklista för säker kirurgi erfarenheter från Jönköping Veronica Annerhagen, överläkare, Op/IVA, Annica Rengstig, narkossköterska, Op/IVA, Axel Ros, verksamhetschef, kirurgkliniken Bryt hierarkier använd checklistan och gör vården säkrare Irini Antoniadou, operationssjuksköterska, Akademiska sjukhuset, Uppsala Seminarium 6 När det har hänt att läka en vårdskada Möt patient och anhöriga med öppenhet och respekt Nina Nelson, verksamhetschef, Lena Forsén, bitr verksamhetschef, Barn- och ungdomskliniken i Östergötland Stöd personalen att våga fortsätta vårda Nina Nelson, verksamhetschef, Lena Forsén, bitr verksamhetschef, Barn- och ungdomskliniken i Östergötland Ta vara på de upptäckta felen och skapa en säkrare organisation Barbro Fridén, divisionschef, Barndivisionen, Karolinska universitetssjukhuset Seminarium 7 Bättre lagarbete och kommunikation Say it once get it right Drew Gaffney, gästprofessor, MMC, Karolinska institutet Träna kommunikation säg adjö till Någon Cecilia Holm, koordinator, Centrum för medicinsk simulering, Universitets sjukhuset MAS Trygg och säker genom kommunikation Karin Sjögren, leg. tandläkare, Folktand vården, Västra Götalandsregionen Ingen tog mig på allvar Marie Strömberg och Helene Bring Stormdahl, kvalitetssamordnare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Moderator: Jon Ahlberg Moderator: Carina Forsberg Moderator: Anna-Karin Eklund

7 Minikurser 2 februari ( Kaffe) Seminarium 4 Datajournalen faror och förhoppningar IT-stöd informationskälla eller informationsfälla Karin Båtelson, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset Säkrare ordinationer med datoriserad journal Stina Fransson Sellgren, sft omvårdnadschef, Karolinska universitetssjukhuset När larmen tystnar Carina Forsberg, enhetschef, Socialstyrelsen IT som möjlighet för säkrare vård och omsorg i kommunerna Catharina Mann, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting minikurs 1 Kommunikation Interaktivt I hälso- och sjukvården ställs medarbetare inför många skiftande situationer, som ställer höga krav på förmågan att kommunicera med patienter, anhöriga och medlemmar i vårdlaget. En dramatisk, akut situation och ett lugnt planeringssamtal kan båda ge upphov till missförstånd, som kan resultera i misslyckade och felaktiga åtgärder. I kursen, med inlagda träningspass, ges tillfälle att förstå de teoretiska grunderna för mänsklig kommunikation och vilken betydelse detta har. Vi kommer också att visa hur man med olika metoder kan lära sig att förbättra informationsutbytet med träningsmetoder som Crew Resource Management och standardiserade verktyg som SBAR, checklistor, time-out, genomgångar, debriefing med flera. Föreläsare: Jan Davies, professor, Calgary, Kanada, Drew Gaffney, gästprofessor, MMC, Karolinska institutet, Carl-Johan Wallin, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset minikurs 2 Metoder för strukturerad analys av dödsfall Interaktivt Att mäta standardiserad sjukhusmortalitet (HSMR) är en etablerad metod i många länder. Metoden har utvärderats i Sverige och bedömningen är att den i sin nuvarande utformning inte är lämplig för att jämföra sjukhus, men kan utvecklas och anpassas regionalt. Ett annat sätt att analysera dödsfall är via strukturerad journalgranskning, Global Trigger Tool. Erfarenheter från båda metoderna kommer att redovisas i seminariet. Föreläsare: Lena Nilsson, överläkare, Universitetssjukhuset i Linköping, Max Köster, ansvarig för kvalitetsarbetet, Socialstyrelsen, Lars Valter, statistiker, Landstinget i Östergötland, Hans Rutberg, chefläkare, Landstinget i Östergötland Moderator: Stina Fransson Sellgren Moderator: Jon Ahlberg Moderator: Lena Nilsson och Hans Rutberg Minikurser 3 februari ( Kaffe) Seminarium 8 Säkrare vård och omsorg Minskat antibiotikatryck men bestående smittspridningsrisk i särskilda boenden Lisbeth Karlsson, överläkare, Södra Älvsborgs sjukhus Säkrare rutiner stoppar smittspridning Carina Gottfries, avdelningschef, Gunilla Hedgard, undersköterska, Lasarettet Trelleborg Från kvalitetsregister till säkrare vård Britta Rågfeldt, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Umeå kommun Säkrare läkemedelsövergångar Fritt gnäll från Närke Representanter från Örebro kommun, Primärvården Örebro och Universitetssjukhuset Örebro Moderator: Helena Gustafsson minikurs 3 Grundläggande patientsäkerhets kunskap Interaktivt Kursen bjuder på en interaktiv multimedia föreställning där deltagarna får använda sina sinnen och genom föreläsningar och praktiska övningar får aha-upplevelser som ökar förståelsen och kunskaperna inom patiensäkerhetsområdet. Målet är att deltagarna efter kursen ska förstå hur mänskliga faktorn, vårdskador och individ/systemperspektiv hänger ihop. Föreläsare: Annica Öhrn, projektledare, Landstinget i Östergötland, Anna Spencer, patientsäkerhetsansvarig läkare, Universitetssjukhuset i Lund, Jan Davies, professor, Calgary, Kanada Moderator: Annica Öhrn minikurs 4 Läkemedels avstämning Interaktivt Upp till 85 procent av patienterna som vårdas på sjukhus drabbas i snitt av två läkemedelsfel då information om patientens läkemedel överförs mellan vårdgivare och/eller mellan olika vårdnivåer. Läkemedelsavstämning är en metod att förebygga dessa fel och på minikursen presenteras och diskuteras orsaker, konsekvenser, och praktiska arbetssätt för att minska problemet. Bland annat presenteras Läkemedelsberättelse i Utskrivningsinformation enligt den modell som används vid Universitetssjukhuset i Lund. Medarbetare från medicinkliniken i Karlskoga kommer också att förmedla sina erfarenheter från praktiskt arbete med att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Föreläsare: Tommy Eriksson, apotekare, Sjukhusapoteket, Universitetssjukhuset i Lund. Medarbetare från Medicinkliniken, Karlskoga lasarett Moderator: Tommy Eriksson

8 Praktisk information Tid och plats Konferensen äger rum på Stockholmsmässan i Älvsjö den 2 3 februari Registrering kan ske från kl den 2 februari då även kaffe serveras. Konferensanmälan Anmälan görs on-line på För anmälan on-line krävs e-postadress. För dig som inte har e-postadress eller har frågor, kontakta SKL Kurs och konferens. Bekräftelse och vägbeskrivning skickas ut via e-post. Namnskylt och faktura via ordinarie post. KONFERENSAVGIFT (Alla priser är exkl. moms) t o m 1 dec efter 1 dec Hel konferens Dagkort 2 feb Dagkort 3 feb Lunch, kaffe, dokumentation och mingelbuffé ingår. Anmälan är bindande men kan vid förhinder överlåtas till annan person. Avanmälan och namnbyte ska ske skriftligt till SKL Kurs och konferens. HOTELLBOKNING Hotellrum bokas on-line i samband med anmälan. Förbokade hotellrum finns centralt i Stockholm samt i närheten av Stockholmsmässan. Logikostnaden betalas direkt till hotellet. För att undvika kostnader i samband med avbeställning av hotellrum bör detta ske skriftligen till SKL Kurs och konferens senast den 20 december Därefter kan hotellen fakturera för avbeställda nätter. SL-KORT Möjlighet finns att vid anmälan köpa ett 2-dagars SL-kort till mycket förmånligt pris. Gäller dygnet runt på buss, tunnelbana och pendeltåg (ej flygbuss eller Arlanda Express). INFORMATION OM KONFERENSEN Programinnehåll: Sonia Wallin Tel: Mobil: E-post: sonia.wallin@skl.se Praktisk information: Yvonne Burestig Tel: E-post: yvonne.burestig@skl.se INFORMATION OM ANMÄLAN, HOTELL OCH BETALNING SKL Kurs och konferens Tel: E-post: konferens@skl.se

9 Arrangörer: Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag I samverkan med: