Förslag att utveckla behandling för personer som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn

Transkript

1 Förslag att utveckla behandling för personer som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.

3 Förord Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att analysera, utveckla och kostnadsberäkna förslag om behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Bakgrunden var en kartläggning som Socialstyrelsen redovisade 2011 av tillgängliga behandlingsinsatser för gruppen. I denna rapport ges förslag på åtgärder som kan förbättra behandlingen av personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Arbetet har genomförts av Siv Nyström, projektledare, och Per Arne Håkansson. Knut Sundell har varit ansvarig enhetschef. Socialstyrelsen tackar forskare och företrädare för behandlingsverksamheter som har bidragit med underlag, kunskaper och synpunkter. Lars-Erik Holm generaldirektör

4

5 Innehåll Förord... 3 Innehåll... 5 Uppdraget... 7 Genomförande... 7 Förslagen i sammanfattning... 8 Kostnader... 9 Sexuella övergrepp mot barn Definitioner...10 Förekomst...10 Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder Behandling bygger ofta på KBT...12 Det saknas kunskap om effekterna av KBT...13 Effekter av ROS är inte säkerställda...13 En studie av ungdomar har inletts...14 MST har begränsat vetenskapligt stöd...14 Möjligheterna att utvärdera är begränsade...14 Internationella utvärderingar behövs...15 Behandling måste följas upp systematiskt...15 Bedömningsmetoder för vuxna bör utvecklas...16 Internetbehandling bör utvecklas...17 Tillgång till behandling Ett fåtal får behandling...19 Behandling för barn saknas i norra Sverige...19 De flesta vuxna behandlas i Huddinge...19 Behandling bör etableras i norra Sverige...20 Vägledning till ungdomar, föräldrar och personal Föräldrar och personal som arbetar med barn behöver kunskap...21 Vägledande material för utredare och behandlare...21 Professionellt stöd för utredare och behandlare...22 Referenser Bilaga 1. Medverkande experter... 26

6

7 Uppdraget 2011 redovisade Socialstyrelsen en kartläggning av tillgängliga behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn [1]. I rapporten pekade Socialstyrelsen på utvecklingsbehov på området. Regeringen gav 2014 Socialstyrelsen i uppdrag att analysera, utveckla, kostnadsberäkna och planera genomförandet av förslagen i rapporten. Förslagen formulerades på följande sätt i rapporten Socialstyrelsen anser att vetenskapligt beprövade behandlingsinsatser bör utvecklas och tillgängligöras för män, kvinnor och barn som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp. Tillgängligheten till behandling för barn med sexuellt problembeteende och ungdomar som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp är begränsad till södra Sverige och Socialstyrelsen betonar vikten av att regionala kunskapscentrum utvecklas så att dessa barn och ungdomar kan få tillgång till evidensbaserade behandlingsinsatser närmare det egna hemmet. Det finns idag låg kunskapsnivå om barn som agerar sexuellt mot andra och hur deras problem kan hanteras. Detta kräver ett omfattande arbete och Socialstyrelsen anser att det behövs särskilda insatser för att ge personal i förskola, fritidshem, skola och socialtjänst samt föräldrar det stöd de behöver. I denna rapport utvecklar Socialstyrelsen ovanstående förslag, föreslår i tilllämpliga delar uppdrag och andra åtgärder och beräknar kostnader och tidsåtgång för att genomföra dem. Förslagen faller inom de tre områden där utvecklingsbehov identifierades i den tidigare rapporten. Områdena ägnas här var sitt avsnitt. De är: Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder Tillgång till behandling Vägledning till föräldrar och professionella Genomförande Rapporten bygger på skriftliga underlag från forskare, enkäter till specialiserade behandlingsverksamheter, ett seminarium med företrädare för sådana verksamheter, upplysningar och synpunkter som har lämnats vid telefon- och mejlkontakter samt på litteratur på området. De medverkande förtecknas i bilaga 1. FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 7

8 Förslagen i sammanfattning Socialstyrelsens förslag är i sammanfattning de följande. Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder 1. En forskare ges i uppdrag att planera för en internationell utvärdering av behandlingsmetoder för personer som begår och riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. 2. Datoriserade system utvecklas för uppföljning av behandling inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 3. En eller flera bedömningsmetoder utvecklas och prövas för att dels bedöma vuxna personers risk att begå sexuella övergrepp mot barn, dels bedöma deras behov av och mottaglighet för behandling 4. Internetbaserade program utvecklas för att motivera till och ge behandling till ungdomar och vuxna som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Parallellt utvecklas motivations- och behandlingsprogram för ungdomar som har utsatts för sexuella övergrepp. Tillgång till behandling 5. Specialiserad behandling för barn och ungdomar med sexuellt problembeteende inrättas i norra Sverige för att säkra tillgången till sådan behandling i hela landet. Ekonomisk stimulans bör ges till landsting som vill etablera sådan specialistvård. Vägledning till föräldrar och professionella 6. Informationsmaterial utvecklas som kan användas som grund för vägledning. Materialet anpassas till olika målgrupper som föräldrar, ungdomar samt professionella som arbetar med eller utreder och behandlar barn med sexuellt problembeteende. Materialet behöver också tillhandagöras i olika former, exempelvis som bok, på internet samt som informationsbroschyrer eller liknande. 7. En organisation ges ett nationellt ansvar att via telefon ge vägledning till socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och andra som har frågor som rör barn med problematiskt sexuell beteende och unga som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. 8 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

9 Kostnader De totala kostnaderna för att genomföra samtliga förslag beräknas till 22,8 miljoner kronor. Kostnadernas beräknade fördelning på projekt och år framgår av nedanstående tabell. Kostnaderna anges i miljoner kronor. År 1 År 2 År 3 S:a 1. Planering av internationell 0, ,5 utvärdering 2. Systematisk uppföljning Bedömningsmetoder Internetbaserade motivations- 2, ,5 och behandlingsprogram 5. Nya behandlingsenheter Vägledande material 0,8 0,8-1,6 7. Konsultationsteam 0,4 0,4 0,4 1,2 Summa 9,2 7,2 6,4 22,8 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 9

10 Sexuella övergrepp mot barn Definitioner Med sexuella övergrepp mot barn avses här sexuellt motiverade eller sexuellt präglade handlingar som en vuxen utför mot ett barn under 15 och i vissa fall 18 år. Ett sexuellt övergrepp behöver inte innebära fysisk kontakt utan kan också bestå i tvång att till exempel titta på en annan persons kropp eller att visa sin egen. Beteckningen sexuellt övergrepp mot barn omfattar alla sexualbrott mot barn som anges i brottsbalken 6 kap., inte bara sexuellt övergrepp mot barn utan bland annat också våldtäkt mot barn, sexuellt utnyttjande av barn och sexuellt ofredande och kontakt med barn i sexuellt syfte. När ungdomar utsätter en jämnårig eller en vuxen för en sexuell handling utan samtycke eller involverarar ett barn i en sexuell handling är det ett sexuellt övergrepp. Det är det också när ett barn utför en sexuell handling mot ett annat barn utan barnets samtycke, men det kallas ofta sexuellt problembeteende. Pedofili är en diagnos i huvudsak för vuxna i diagnossystemen ICD och DSM (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Enligt ICD-10 är pedofili en personlighetsstörning som innebär sexuell preferens för barn, pojkar, flickor eller båda, vanligen prepubertala eller i tidig pubertet [2]. Ett kriterium för diagnosen i DSM-IV är att personen har gett efter för sina sexuella begär eller att de orsakar betydande besvär eller problem i relationer till andra människor [3]. De flesta som döms för sexualbrott mot barn är inte pedofiler [1]. Förekomst Det finns ingen säker kunskap om hur många vuxna som begår sexuella övergrepp mot barn. Under 2013 misstänktes 509 personer för våldtäkt mot barn under 18 år och 266 för sexuellt tvång, utnyttjande eller övergrepp [4]. Antalet anmälningar har uppskattats till cirka en tiondel av det verkliga antalet fall [3]. Den amerikanske forskaren Michael Seto har refererat ett antal mindre undersökningar och dragit slutsatsen att mindre än fem procent av den manliga befolkningen är pedofiler [5]. Tre procent av den vuxna, manliga, svenska befolkningen motsvarar över män. Hur många ungdomar som begår sexuella övergrepp undersöktes för cirka tio år sedan i en enkätundersökning bland gymnasieungdomar [6, 7]. Drygt fem procent av pojkarna och en procent av flickorna uppgav själva att de någon gång hade tvingat en annan person till vaginalt, analt eller oralt samlag eller till onani. Översatt till hela befolkningen betyder det att minst pojkar i varje årskull i de övre tonåren och minst 500 flickor i samma 10 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

11 ålder har begått sexuella övergrepp mot personer som i de flesta fall kan antas vara yngre eller jämnåriga. FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 11

12 Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder I Sverige används endast ett fåtal behandlingsmetoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Här beskrivs först de vanligaste metoderna och därefter redovisas resultaten av de utvärderingar som genomförts. Slutligen lämnas förslag om fortsatt arbete med utvärdering, uppföljning och metodutveckling. Behandling bygger ofta på KBT Det är osäkert hur många personer som får behandling inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Uppgifter från specialiserade verksamheter som har samlats in för detta uppdrag tyder på att det kan handla om ungefär hundra vuxna per år i sådana verksamheter och drygt hundra barn och ungdomar. Uppskattningarna av förekomst i förra avsnittet visar att detta bara är en liten del av alla som kan antas ha begått sexuella övergrepp mot barn. Hur många som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn är mycket svårt att bedöma. Behandling för att förebygga sexuella övergrepp mot barn är oftast psykoterapeutisk men kan för män också utgöras av testosterondämpande läkemedel. Den psykoterapeutiska behandlingen tycks oftast bygga på principerna i kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT utgår från att tankar, känslor och beteenden ömsesidigt påverkar varandra. Målet för terapin kan vara att patienten ska förstå vilka tankar och känslor som leder till övergrepp och att förhindra framtida övergrepp genom att ändra tankefel, missuppfattningar och handlingsmönster. Personer som är dömda för sexualbrott mot vuxna eller barn och som är motiverade för behandling kan genomgå KBT i form av Kriminalvårdens relations- och samlevnadsprogram (ROS). Vuxna som frivilligt söker hjälp hos det fåtal specialiserade mottagningar som finns i sjukvården får ofta samtalsbehandling som bygger på KBT. Behandlingen följer dock inte något specifikt program. Barn och ungdomar som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn eller jämnåriga får ofta också behandling som bygger på KBT. Det kan ske i barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), i privat öppenvård eller på institutioner (hem för vård och boende, HVB, och särskilda ungdomshem). Det är inte känt i vilken utstäckning behandlingen av barn och ungdomar följer manualbaserade program. Först 2013 publicerades en handbok på svenska för behandling av ungdomar. Metoden kallas Övergreppsspecifik individuell samtalsbehandling, ÖsB(i) [8]. Den utgår från KBT och dialektisk beteendeterapi (DBT), som är en vidareutveckling av KBT för vissa emotionella problem. Den övergreppsspecifika behandlingen utvecklades först i Kanada men har på sin väg till Sverige tagit upp förändringar i 12 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

13 metoden gjorda i Nederländerna och andra länder. Handboken har getts ut av den privata verksamheten Off Clinic, som också ger utbildning i metoden. Den övergreppsspecifika behandlingen ska pågå minst ett år och ta sin utgångspunkt i en riskbedömning, som ska göras inledningsvis med hjälp av instrumentet ERASOR (Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism) [9]. Målet är att den unge ska förstå vilka tankar och känslor som kan leda till övergrepp, öka sin förmåga att hantera känslorna och förbättra sina sociala färdigheter. För barn med sexuellt problembeteende finns sedan flera år en svensk översättning av ett amerikanskt program som bygger på KBT. Det kallas Sköldis och heter i sin ursprungsversion Children with Problematic Sexual Behavior Cognitive-Behavioral Treatment Program. Barn och föräldrar behandlas parallellt, och det kan göras både individuellt och i grupp. Om barn med problembeteenden själva har varit utsatta för övergrepp kan de dessutom behandlas med traumafokuserad KBT (TF-KBT). Det finns behandlingsmetoder för att förebygga sexuella övergrepp som inte används i Sverige. I USA behandlas ungdomar som har begått sexuella övergrepp med multisystemisk terapi (MST), som är en intensiv behandling i öppen vård av hela familjen. MST bygger på teorier om familjesystem, det omgivande samhället (systemekologi) och social inlärningsteori. I Sverige används metoden för andra grupper men så vitt bekant inte för ungdomar som har begått sexuella övergrepp mot barn. Ett program som används i andra länder för behandling av familjer med yngre barn är Parent-Child Interaction Therapy (PCIT). Programmet bygger på social inlärningsteori och anknytningsteori. Det saknas kunskap om effekterna av KBT Kunskapen om effekterna av behandling av personer som begår eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn är bristfällig. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade en systematisk kunskapsöversikt 2011 [3]. Översikten visade att det vetenskapliga underlaget inte räcker till för att avgöra om KBT kan förebygga sexuella övergrepp mot barn eller inte. Slutsatsen gällde KBT riktad till såväl vuxna som barn och ungdomar. Översikten uppdaterades 2013, men slutsatsen blev densamma [10]. Ett vanligt tillkortakommande hos utvärderingar är enligt SBU att antalet individer är för litet för att ge tillräcklig statistisk styrka. Det kan också vara svårt att generalisera resultaten, till exempel därför att utvärderingarna är för få, har gjorts i en specifik, ofta amerikansk, miljö eller har använt urval med särskilda egenskaper. Effekter av ROS är inte säkerställda Den enda utvärdering som har gjorts på området i Sverige genomfördes av Kriminalvården och gällde dess relations- och samlevnadsprogram (ROS) [11]. Det var en observationsstudie av personer som hade dömts för sexualbrott mellan åren 2002 och Behandlingsprogrammet genomgicks av FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 13

14 484 personer, medan personer inte fick behandling. Ungefär hälften av dem som fick behandling hade begått sexuella övergrepp mot barn. Vid uppföljningen efter i genomsnitt 3,6 år hade tio procent av dem som inte fått behandling återfallit i sexualbrott. Av dem som fick behandling återföll åtta procent. Skillnaden är inte statistiskt säkerställd. En studie av ungdomar har inletts Hösten 2014 inleddes en svensk studie vid Linnéuniversitetet i Växjö. Den gäller ungdomar som har varit föremål för utredning inom socialtjänsten och som har begått sexuella övergrepp mot barn eller jämnåriga. Studien ska kartlägga vilken behandling ungdomarna får och undersöka effekterna av behandlingen. Samtidigt ska den undersöka validiteten hos riskbedömningsinstrumentet ERASOR. I studien ska jämförelser göras över tid och mellan grupper. Forskarna styr inte valet av behandling och kan inte göra fördelningen på grupper slumpmässigt. De antar att ungdomarna kommer att fördelas på tre grupper: en som får behandling inriktad på sexuella övergrepp och byggd på KBT-principer, en som får annan behandling som inte är inriktad på sexuella övergrepp och en tredje som inte får någon behandling alls. Forskarna bedömer att ungdomar kommer att ingå i varje grupp. Det är samtliga ungdomar som under ett år aktualiseras i socialtjänsten i Sverige på grund av sexuella övergrepp, som bedömts med ERASOR och som kan förväntas medverka i en studie. Det begränsade urvalet innebär att skillnaderna i behandlingseffekter måste vara betydande för att kunna säkerställas statistiskt. MST har begränsat vetenskapligt stöd Den enda behandlingsmetod som enligt SBU:s översikt har visst vetenskapligt stöd är MST för ungdomar med medelhög risk för återfall i sexuella övergrepp mot barn. Stödet är i SBU:s terminologi begränsat (nivå 2 i evidensgraderingssystemet GRADE). Stödet härrör från en enda studie, som gjordes i USA och jämförde resultaten av MST och icke manualbaserad KBT. Skillnaden i återfall efter i genomsnitt nio år var stor 8 respektive 46 procent återföll men urvalet var litet (48 personer) och därmed också den statistiska styrkan. Möjligheterna att utvärdera är begränsade Det finns behov av behandlingsmetoder som i vetenskapliga utvärderingar har visat sig kunna förebygga sexuella övergrepp mot barn. Samtidigt finns det stora begränsningar för vilka vetenskapliga utvärderingar som är möjliga att genomföra i svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst. En vetenskaplig utvärdering av hög kvalitet använder en väldefinierad målgrupp och metod och har ett väldefinierat utfall. Vidare jämförs minst två grupper som får olika behandling. Optimalt är om fördelningen av individerna till grupperna gjorts slumpmässigt (en randomiserat kontrollerad studie, 14 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

15 RCT). Antalet individer som behövs i grupperna beror bland annat på hur stor skillnad i utfall som kan förväntas mellan dessa grupper. Eftersom kända återfall i sexuella övergrepp mot barn är ganska sällsynta även utan behandling, kräver det förhållandevis stora urval, omfattande flera hundra personer i varje grupp. Antalet förövare som årligen får behanding i Sverige är ett hundratal vuxna respektive barn och ungdomar. Det innebär att en svensk utvärdering måste pågå under lång tid. För närvarande saknas två distinkta behandlingsmetoder som kan jämföras med varandra. Av förklarliga skäl är det inte lämpligt att låta en grupp fungera som obehandlad kontrollgrupp. Det finns också problem med att genomföra en randomiserad utvärdering eftersom beslut om behandling av ungdomar i regel fattas av socialnämnder och förvaltningsrätter, som inte kan förväntas följa ett slumpförfarande. När det gäller vuxna som önskar behandling för att förebygga egna sexuella övergrepp är det knappast etiskt att låta dem vänta en längre tid på behandlingen. Internationella utvärderingar behövs Ett sätt att öka antalet personer i en utvärdering är ett internationellt samarbete där flera nationer ingår. Om forskare i flera länder utvärderar samma behandlingsmetoder på samma sätt, kan det öka antalet deltagare och ge tillräcklig statistisk styrka. En förutsättning är att samma eller likartade behandlingsmetoder används i flera länder, något som behöver undersökas. Förslag 1 För att etablera en internationellt sammanhållen utvärdering av målgruppen föreslår Socialstyrelsen att en eller flera forskare ges bidrag för att planera en sådan utvärdering. Utöver att etablera ett samarbete med lämpliga internationella forskare krävs en kartläggning av vilka behandlingsmetoder som används i olika länder och av hur många och vilka som får behandling. Länder som kan vara aktuella att undersöka är länder i Västeuropa, USA, Kanada och Australien. Den projektplan som produceras ska kunna användas för internationella och nationella forskningsansökningar. Planeringsarbetet beräknas ta ungefär ett år att genomföra och kosta kronor med sedvanlig overhead för universitet. Behandling måste följas upp systematiskt Vid sidan av vetenskapliga utvärderingar ska hälso- och sjukvården och socialtjänsten kontinuerligt samla information om den behandling som ges. Inom ramen för ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet ska verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten systematisk följa upp och utvärdera den egna verksamheten (2 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Information behöver samlas in om patienternas och klienternas problem, vilken behandling och andra insatser de få och hur deras problem och situa- FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 15

16 tion förändras. Även om sådan information inte tillåter säkra slutsatser om behandlingseffekter, ger den indikationer på om behandling leder till positiva, inga eller negativa resultat och under vilka omständigheter den gör det. Informationen är också värdefull i den individuella vårdplaneringen samt i planeringen och utvecklingen av verksamheterna. Hösten 2014 slutförde BUP Elefanten i Linköping arbetet med att utveckla ett datoriserat system för uppföljning av behandling av barn som utsatts för trauma, däribland sexuella övergrepp. Däremot saknas motsvarande system för dem som har ett sexuellt problembeteende eller som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Förslag 2 Socialstyrelsen föreslår att det utvecklas datoriserade system för uppföljning av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser för barn, ungdomar och vuxna, som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Systemen bör utvecklas i samarbete med behandlingsverksamheter. Utvecklingen och prövningen av systemen beräknas ta tre år, och kostnaden beräknas till tre miljoner kronor. Bedömningsmetoder för vuxna bör utvecklas Enligt SBU har forskning visat att behandling av bland annat personer som begår sexualbrott ger bättre resultat om den följer risk-, behovs- och mottaglighetsprinciperna [3]. Riskprincipen innebär att de med störst risk att begå övergrepp ska få mest behandling. Många som begår sexuella övergrepp mot barn gör det inte igen. I en metaanalys av ett stort antal studier, som omfattade nästan förövare av sexuella övergrepp mot barn, hade återfall rapporterats i 13 procent av fallen efter fem till sex år [12]. Även om mörkertalet är stort innebär det att majoriteten inte återfaller [13]. I så fall har majoriteten inte heller behov av behandling som syftar till att förebygga nya övergrepp. Behovsprincipen innebär att behandlingen ska inriktas på de förhållanden som orsakar det oönskade beteendet. Mottaglighetsprincipen säger att behandlingen ska anpassas till individens förmåga och inlärningsstil. Bedömningen av risk för återfall och andra förhållanden bör göras systematiskt och med hjälp av validerade metoder. För ungdomar finns bedömningsmetoden ERASOR, men för vuxna som frivilligt söker behandling och upplever en risk för att begå övergrepp men inte nödvändigtvis har gjort det saknas det en vetenskapligt säkrad metod i Sverige. Förslag 3 Socialstyrelsen föreslår att en eller flera bedömningsmetoder för vuxna utvecklas och prövas. Metoderna ska ge stöd i bedömningen av vuxnas risk att begå sexuella övergrepp mot barn, deras behov av behandling och deras mottaglighet för den. Utvecklingsarbetet bör utgå från metoder med besläktade syften som har utvecklats i andra länder. 16 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

17 Utvecklingsarbetet beräknas ta tre år och kosta fyra miljoner kronor. Internetbehandling bör utvecklas Sexuella övergrepp mot barn är kriminella handlingar och sexuellt intresse för barn är mycket skamfyllt. Därför används internet i stor utsträckning för att söka kontakt med potentiella offer för övergrepp. Övergrepp begås också på internet med hjälp av bilder, filmer och webbkameror utan att offret känner till förövarens sanna identitet. För den som oroas av sitt sexuella intresse för yngre personer kan internet också vara ett lämpligt medium för att anonymt söka information om problemet och att söka hjälp för att bemästra det. Det är möjligt att internet dessutom kan fungera som medium för att motivera människor att söka behandling och för att ge behandling som förebygger sexuella övergrepp mot barn. Det finns vuxna som lider av att känna sexuell dragning till barn och som önskar hjälp, men det saknas kunskap om hur stor gruppen är. En del vänder sig till vården, till exempel genom att ringa den nationella hjälptelefonen PrevenTell. Om det också finns ungdomar som oroas av en sexuell dragning till barn är mer ovisst. Ungdomar som uppmärksammas av socialtjänsten och får behandling på BUP eller särskilda ungdomshem ser till en början sällan sitt sexuella beteende som ett problem. Det är dock möjligt att det finns olika grupper ungdomar, varav en har avsevärda sociala problem och ger prov på flera antisociala beteenden, däribland sexuella övergrepp, medan en annan inte beter sig lika antisocialt men har ett dominerande, avvikande sexuellt intresse, där åldersskillnaden är viktig [14]. Det är också möjligt att den senare gruppen oroas mer än den förra av risken att begå sexuella övergrepp. Psykoterapeutisk behandling via internet har utvecklats på senare år och har visat sig vara effektiv för problem som depression, ångest, missbruk och våldsbeteende. Däremot har det inte prövats för familjebehandling. Internetbehandling har också gett lovande resultat för ungdomar. Internetprogram kan användas självständigt från ungefär 15 års ålder. Förslag 4 Socialstyrelsen föreslår att försök genomförs att via internet motivera till behandling och behandla personer som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Internetprogrammen bör däremot inte riktas till personer som är aktiva som förövare av sexuella övergrepp. De bör inte heller användas för familjebehandling, då det är förenat med stora praktiska svårigheter att samtidigt involvera flera personer i behandlingen. En erfarenhet från utvecklingen av internetprogram mot våld i nära relationer är att arbetet underlättas om det inleds med program för de utsatta och först därefter inriktas på program för förövare eller personer som riskerar att bli förövare. Socialstyrelsen föreslår därför att internetbaserade program utvecklas för tre grupper: (1) ungdomar (15-20 år) som har utsatts för sexuella övergrepp, (2) ungdomar (15-20 år) som tidigare har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp och (3) vuxna som tidigare har begått eller riskerar att begå FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 17

18 sexuella övergrepp mot barn. Programmen ska inte riktas till personer som vid tiden för behandlingen utsätts för eller begår övergrepp. För varje grupp utvecklas två typer av program. Den första är en automatiserad hemsida där personer kan få information om sexuella övergrepp och genom stegvisa frågor och svar kan klarlägga och ta ställning till sitt eget behov av hjälp. Den andra typen av program ska ge individuellt anpassad psykoterapeutisk behandling under ledning av en psykolog. För redan utsatta ska terapin riktas mot psykisk ohälsa och risker för framtida övergrepp. För personer som riskerar att begå övergrepp ska terapin ge insikt i och förmåga att bemästra tankar och känslor som kan leda till övergrepp. Med erfarenhet från uppdrag om våld i nära relationer kan utvecklingen och utvärderingen av internetprogrammen beräknas ta tre år i anspråk och kosta 6,5 miljoner kronor. 18 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

19 Tillgång till behandling Ett fåtal får behandling Allt tyder på att flertalet personer med sexuellt problem- och övergreppsbeteende som drabbar barn inte får behandling. Det finns uppskattningar som säger att personer begår sexuella övergrepp mot barn varje år (s. 10), medan antalet personer som får specialiserad behandling endast uppgår till ett par hundra. Behandling för barn saknas i norra Sverige Barn och ungdomar med sexuellt problem- och riskbeteende får oftast behandling på socialtjänstens initiativ. Det sker i BUP, vid privata öppenvårdsmottagningar och hem för vård och boende (HVB) och vid ett särskilt ungdomshem, som drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS). Specialenheter inom BUP finns på tre platser i Mellansverige: Stockholm, Linköping och Örebro. Slutenvård finns endast i Örebro. De privata företagen Off Clinic och Tiangruppen bedriver verksamhet i Mellansverige och södra Sverige. De har öppenvårdsmottagningar i Uppsala, Göteborg, Kristianstad och Malmö och behandlingshem i Skåne och Uppland. SiS har ett behandlingshem i Uppland och ett utredningshem i Skåne. I Socialstyrelsens rapport 2011 uppmärksammades att behandlingsenheter för barn och ungdomar helt saknades i norra Sverige. Det förhållandet gäller fortfarande, men Socialstyrelsen har fått kännedom om att BUP i Sundsvall har utbildat personal för att ge behandling men saknar resurser för att genomföra behandlingar. De flesta vuxna behandlas i Huddinge En kartläggning gjord av Centrum för Andrologi och Sexualmedicin (CASM) på Karolinska universitetssjukhuset visade att det finns en handfull verksamheter inom sjukvården som arbetar med sexuella avvikelser och hypersexuell störning hos vuxna, dit sexuellt intresse för barn kan höra [15]. Enligt kartläggningen finns det också enskilda medarbetare vid ytterligare ett tiotal verksamheter som behandlar sådana problem. Enligt uppgifter till Socialstyrelsen har flera av verksamheterna bara enstaka personer i behandling för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Den enskilt största verksamheten är CASM, som behandlar cirka 75 personer per år och finns i Huddinge. Därefter i storleksordning kommer sexologiskt centrum i Umeå med patienter per år. FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 19

20 Behandling bör etableras i norra Sverige Det saknas specialiserad behandling för barn och ungdomar i norra Sverige. Hur stort behandlingsbehovet är bland barn och undgomar i den delen av landet är svårt att bedöma. Om den behandling som nu ges i Sverige hade följt befolkningens geografiska fördelning, skulle mellan 15 och 20 ungdomar per år vara aktuella för behandling där. För att tillgodose behovet bör möjligheterna till behandling förbättras. Behandling, särskilt i öppenvård, förutsätter viss geografisk närhet. Långa resor, som till exempel medför övernattning på annan ort, är ett hinder mot behandling. Det är därför önskvärt att minst två behandlingsverksamheter etableras för barn och ungdomar i norra Sverige. För att ge möjlighet till viss kontinuitet och kollegialt samråd bör resurser för behandling omfatta minst två behandlare på halvtid. Behandlingsverksamheter bör vara förlagda till specialiserade verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin, gärna i samverkan med barnahus där flera myndigheter, barn- och ungdomspsykiatri, barnmedicin, socialtjänst, polis, åklagare och rättsmedicin redan samarbetar i utredningen av fall där barn misstänks ha utsatts för våld och övergrepp. Det förekommer att det också ges behandling i barnahus, men så vitt bekant gäller det inte behandling av barn med sexuellt problembeteende. Förslag 5 Tillgång till behandling i hela landet är ett led i en jämlik och likvärdig vård. Idag saknas behandling för barn och unga med problematiskt sexuellt beteende i norra Sverige. För att stödja inrättandet av behandlingskompetens inom två norrländska landsting kan det bli nödvändigt med ekonomisk stimulans under en övergångsperiod. Det har inte varit möjligt att få tydliga kostnadsberäkningar från landstingen. Den årliga kostnaden för två deltidstjänster (inklusive sociala avgifter etc) uppgår uppskattningsvis till en miljon kronor. Med detta som utgångspunkt kan kostnaden beräknas till en miljon kronor per landsting och år, dvs sammanlagt sex miljoner kronor om två landsting får bidrag under en treårsperiod. 20 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

21 Vägledning till ungdomar, föräldrar och personal Föräldrar och personal som arbetar med barn behöver kunskap Föräldrar och personal i förskola, skola och fritidshem har möjlighet att i ett tidigt skede upptäcka sexuella beteendeproblem bland barn och unga och förmedla kontakt för dem som har behov av hjälp. Eftersom dessa frågor är känsliga och svåra att hantera krävs grundläggande kunskaper. Det är viktigt att kunna skilja mellan sexuella beteenden som ingår i barns normala utveckling och sexuella beteenden som är problematiska. För att undvika att sexuellt beteende patologiseras eller förringas bör föräldrar och personal som möter barn känna till och förstå skillnaden. De bör ha kunskaper om hur man förhåller sig till barn och unga som uppvisar sexuella problembeteenden eller är sexuellt utagerande och känna till vilka tecken som tyder på hjälpbehov. De bör också känna till vilka stöd- och behandlingsinsatser som finns för olika grupper [17,18]. Samtidigt saknas överblickbar information både om den kunskap som finns och aktuell information av praktisk art, om vart man vänder sig, vilka behandlingar som finns och vem som ger behandling [19]. Lättillgänglig information kan vara avgörande för att målgruppen barn och unga tidigt får den hjälp de behöver. Vägledande material för utredare och behandlare Ansvaret för utredning av barn och unga som uppvisar allvarligt destruktivt beteende vilar på socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Enligt de medverkande representanterna för behandlingsverksamheter utreds sexuellt utagerande barn och unga förövare inte i tillräcklig omfattning. Det finns flera tänkbara förklaringar. Ärendena är känsliga och svåra att hantera. Utbildningarna är få vilket gör att många saknar utbildning och kompetens. Varje utredare gör få utredningar och får därför inte den erfarenhet som krävs. Utöver bristerna på erfarenhet och kompetens kan även bristen på resurser avspeglas i socialtjänstens prioriteringar. Det är dyrbart att placera ungdomar för utredning och behandling. Kostnaden kan uppgå till kronor per dygn, vilket innebär att utrednings- och behandlingskostnaden kan uppgå till flera miljoner kronor. Utredning ställer stora krav på kunskaper. Utredare bör t.ex. ha kunskaper i sexologi, om barns mognad, normal och avvikande utveckling och hur barns sexuella beteende ska relateras till ålder och utvecklingsnivå och om sexuellt problembeteende, riskfaktorer och behandlingsmetoder och deras FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 21

22 effekter. De bör känna till rättsliga förutsättningar, utrednings- och bedömningsmetoder, tillgängliga behandlingsalternativ, skydds- och säkerhetsåtgärder. En utredare måste givetvis också veta hur barn bör bemötas och kunna tala med barn om sexuella beteenden. [20]. Förslag 6 I syfte att tillgängliggöra kunskaper om barn och unga med problematiskt sexuellt beteende och risk att begå övergrepp bör ett informations- och vägledningsmaterial utvecklas om sexuellt problematiskt beteende hos yngre (12 år) respektive äldre barn (13-17 år). Innehållet bör anpassas till olika gruppers behov av information och kunskap, ungdomar, föräldrar och anhöriga, personal som arbetar med barn samt professionella utredare och behandlare. Materialet ska baseras på aktuell forskning. Informations- och vägledningsmaterial anpassat till olika grupper ska kunna publiceras i tryck, som broschyrer eller andra publikationer eller som information på webben. Broschyrerna kan distribueras till verksamheter för barn och unga, till exempel förskolor, skolor, familje- och barnavårdscentraler, fritidshem, barnkliniker, BUP och föreningar och organisationer med aktiviteter som riktar sig till barn och unga. Materialet ska också kunna utnyttjas i annan form i föräldrautbildning och utbildning av yrkesgrupper som arbetar med barn. Kostnaderna för produktion av texter, broschyrer och internetsidor uppskattas till 1,6 miljoner kronor. Arbetet beräknas ta två år. Professionellt stöd för utredare och behandlare Behovet av professionellt stöd och råd är stort enligt representanterna för behandlingsverksamheter som dagligen får förfrågningar från socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och andra verksamheter som möter barn och unga. Verksamheterna har alltså utvecklat stöd och rådgivning för professionella i verksamheter utanför det egna landstinget eller organisationen trots att det inte ingår i deras ordinarie uppgifter. Behovet har dock visat sig vara större än vad resurserna medger och tillgången varierar i landet. Förutom konsulationer som ges av landstingens barn- och ungdomspsykiatri och privata vårdinrättning förekommer också att konsultationer ges av länsstyrelsen, rättpsykiatrin samt hjälptelefonen PrevenTell vid Huddinge universitetssjukhus. Förekomsten av flera rådgivare inom detta vetenskapligt oklara område är inte enbart positivt eftersom det finns risk att olika typer av praxis utvecklas i landet. En möjlighet är att inrätta ett expertråd för professionellt telefonstöd enligt den modell som prövats av länsstyrelsen i Östergötlands län för personal vid myndigheter och ideella organisationer, som kommer i kontakt med personer som är utsatta eller riskerar att utsättas för hedersrelaterat våld och förtryck. På ett liknande sätt kan forskare och experter från verksamheter i landet bilda nationella kompetensteam i vars uppgifter ingår konsultationstjänster till yrkesverksamma och ideellt verksamma. En stödtelefon bemannad av exper- 22 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

23 ter, dit yrkesverksamma kan ringa för att få råd och vägledning i ärenden som rör barn och unga med problematiskt sexuellt beteende eller med övergreppsproblematik är ett sätt att organisera verksamheten. Inom andra prioriterade områden finns institutioner som har ett nationellt övergripande ansvar. Ett exempel är Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) vid Uppsala universitet. NCK arbetar på regeringens uppdrag med att höja kunskapen på nationell nivå om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. På motsvarande sätt skulle ett nationellt samordningsansvar kunna ges till lämplig institution för att vägleda verksamheter som kommer i kontakt med barn- och unga med problematiskt sexuellt beteende eller som riskerar att begå sexuella övergrepp. Det planerade nationellt centrum för kunskap om våld och andra övergrepp mot barn kan vara en alternativ mottagare av uppdraget. Detta centrum ska främja tvärprofessionell kunskapsutveckling kring våld och andra övergrepp mot barn, stimulera och stödja samverkan över myndighetsgränser samt främja nätverk och kunskapsutbyte mellan yrkesverksamma praktiker, forskare och organisationer. Förslag 7 Socialstyrelsen föreslår att en organisation ges ett nationellt ansvar att via telefon ge vägledning till socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och andra som har frågor som rör barn med problematiskt sexuell beteende och unga som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Kostnaden för en sådan konsultationsverksamhet beräknas till kronor per år. FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 23

24 Referenser 1. Behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: Socialstyrelsen; Artikelnr Socialstyrelsen. Diagnoskoder ICD-10. Hämtad från 3. Medicinska och psykologiska metoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: SBU; SBU Utvärderar Brottsförebyggande rådet. Tabell 200. Personer misstänkta för brott efter brottstyp, ålder vid brottet och kön, år Hämtad från 5. Seto M.C. Pedophilia and sexual offending against children: theory, assessment, and intervention. Washington, DC: American Psychological Association; Kjellgren, C, Priebe, G, Svedin, CG, Långström, N. Sexually coercive behavior in young men: Population survey of general and specific risk factors. Archives of Sexual Behavior 2010;39(5): Kjellgren C, Priebe G, Svedin CG, Mossige S, Långström N. Female youth who sexually coerce: Prevalence, risk, and protective factors in two national high school surveys. Journal of Sexual Medicine 2011;8(12): Handbok 1.0 Individuell övergreppsspecifik samtalsbehandling för ungdomar år. Kristianstad: Off Clinic; Worling, J. R., Curwen, T. Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR; Version 2.0). I: M. C. Calder (ed.), Juveniles and children who sexually abuse: Frameworks for assessment. 2001: Långström N, Enebrink P, Laurén EM, Lindblom J, Werkö S, Hanson RK. Preventing sexual abusers of children from reoffending: systematic review of medical and psychological interventions. BMJ 2013;347: f Behandlingsprogrammet ROS i Kriminalvården. Utvärdering av återfall i brott för programdeltagare Norrköping: Kriminalvården; Hanson RK, Bussiere MT. Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998;66: , refererad i [5]. 13. Hanson RK, Morton KE, Harris AJR. Sexual offender recidivism risk: What we know and what we need to know. I: Prentky RA, Janus ES, Seto MC (eds). Annals of the New York Academy of Siences 2003;(989): , refererad i [5]. 14. Pullman LE, Leroux EJ, Motayne G, Seto MC. Examining the developmental trajectories of adolescent sexual offenders. Child Abuse & Neglect. 2014;38(7): FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN

25 15. PrevenTell. Hjälplinjen vid oönskad sexualitet. Delrapport II avseende utvecklingsmedel för att motverka sexuellt våld. Stockholm: Karolinska universitetssjukhuset, Centrum för Andrologi och Sexualmedicin; Landberg Å, Svedin C-G. Inuti ett barnahus. En kvalitet granskning av 23 svenska verksamheter. Stockholm: Rädda barnen, Sexuella övergrepp mot barn. Konsultation till socialtjänsten. Expertrapport. Socialstyrelsen, Atikelnr Larsson I. Ett barns egen sexualitet osynlig, normal eller problematisk? I Svedin, C.G. & Banck, L. (red.) (2002). Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar. Lund: Studentlitteratur. 19. Polisanmälda våldtäkter mot barn. En uppdaterad kunskapsbild. Brå Rapport 2011:6. Stockholm: Brottsförebyggande rådet, Barndommen kommer ikke i reprise. Strategi for å bekjempe vold og seksuell overgrep mot barn og ungdom ( ). Oslo: Barnelikestellings- og inkluderingsdepartementet, FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN 25

26 Bilaga 1. Medverkande experter Forskare som har lämnat underlag och synpunkter: Gerhard Andersson, professor, Linköpings universitet Cecilia Kjellgren, universitetslektor, Linnéuniversitet Niklas Långström, professor, Karolinska institutet Carl Göran Svedin, professor, Linköpings universitet Företrädare för behandlingsverksamheter och andra som deltog i ett seminarium: Anette Birgersson, metodutvecklare, Off Clinic Lovisa Bonerfält, kurator, BUP, Örebro Daniel Cremonini, kognitiv terapeut, Statens institutionsstyrelse Katarina Görts Öberg, psykolog, leg psykoterapeut, Karolinska universitetssjukhuset Annika W Jonsson, psykolog, Statens institutionsstyrelse Cecilia Kjellgren, universitetslektor, Linnéuniversitet Sara Lindstein, psykolog, Statens institutionsstyrelse Moa Mannheimer, enhetschef, BUP Traumaenhet, Stockholm Julie Richter, leg. psykolog, Tiangruppen, Uppsala Kerstin Völker, socionom, leg. psykoterapeut, BUP Elefanten, Linköping Elin Zamore, sjuksköterska, projektledare, Karolinska universitetssjukhuset 26 FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN