HÄLSAN i CENTRUM Distriktssköterskeföreningen i Sverige Nr 1/ Lösnummerpris: 30:-

Transkript

1 HÄLSAN i CENTRUM Distriktssköterskeföreningen i Sverige Nr 1/ Lösnummerpris: 30:- Vad gör egentligen en distriktssköterska? Alkoholberoende - inte vad det har varit Vitamin D - hur mycket och varför?

2 Annons

3 Distriktssköterskeföreningen i Sverige Hälsan i Centrum Nr 1, Årgång 56 Medlemsblad för Distriktssköterskeföreningen. Utkommer med 4 nummer per år (mars, juni, oktober och december). ISSN Omslagsbild: Fotolia Ansvarig utgivare: Kristina Hesslund Redaktionskommitté Farideh Jam farideh.jam@distriktsskoterska.se Mona Jonsson mona.jonsson@distriktsskoterska.se Prenumerationer: Lisbeth Andersson lisbeth.andersson@distriktsskoterska.se Distriktssköterskeföreningen Ordförande: Kristina Hesslund Krokusvägen 14, Göteborg Telefon: kristina.hesslund@distriktsskoterska.se Vice Ordförande: Annika Wall Stockholm Telefon: annika.wall@distriktsskoterska.se Kassör: Lisbeth Andersson Pilgatan 8, Falköping Telefon: bostad lisbeth.andersson@distriktsskoterska.se Postgiro: Bankgiro: Medlemsavgift 240: (Studerande/pensionär 100: ) Om Du vill bli medlem i, eller önskar utträde ur Distriktssköterskeföreningen, skall Du anmäla detta till föreningens kassör i Ditt län. Se adressförteckning på hemsidan, Annonser: Mediahuset i Göteborg AB Helen Semmelhofer Marieholmsgatan 10 C Göteborg Telefon: , Layout: Helen Semmelhofer MILJÖMÄRKT ÅKESSONS TRYCKERI LICENSNUMMER Tryckt hos: Åkessons Tryckeriaktiebolag, Emmaboda. Tel MILJÖMÄRKT ÅKESSONS TRYCKERI LICENSNUMMER MILJÖMÄRKT ÅKESSONS TRYCKERI LICENSNUMMER Innehåll: I Fokus...2 Vad gör egentligen en distriktssköterska?...3 Alkoholberoende - inte vad det har varit...6 Vitamin D - hur mycket och varför?...12 Britt-Marie Carlssons stipendiefond...18 Det finns inget dom - bara ett vi...20 Tursim och sjukvård i samspel...22 Adopterade barn möter barnhälsovården...24 Hälsan i Centrum frågar barn...27 Motiverande samtal - Motivational Interviewing...28 Redaktionen tackar Peo...30 Bokrecension...30 Boka in fullmäktige Sammanställning av disputerade distriktssköterskor...32 Kallelse årsmöten...34 Intressanta länkar...35 DSF Välkomstbrev...36 DSF Presentation...37 DSF Lokala föreningar...37 DSF Nya medlemmar...38 Kalendarium...39 Styrelse och redaktionskommitté DSF

4 I FOKUS Tycker ni att vårdvalet är bra? Den frågan fick vi som satt i en paneldebatt på Primärvårdens dag 6 februari. Ingen av oss svarade JA! I storstadsområden har det blivit en överetablering av vårdcentraler och konkurrensen är stor. Patienterna utnyttjar systemet och kräver undersökningar och läkarbesök, annars byter de vårdcentral. Patientsäkerheten blir lidande när patienterna listar om sig ofta och ibland under pågående utredningar. Journaler och prover hinner i vissa fall inte ens flyttas över innan de listat om sig igen. I glesbygdsområden finns det inga vårdcentraler att välja mellan. Där får man acceptera den vård som finns oavsett om den är bra eller inte. För oss som distriktssköterskor har det i många fall inneburit att vår kompetens inte utnyttjas på rätt sätt. Många arbetsgivare ser inte skillnaden mellan en grundutbildad sjuksköterska och en specialistutbildad distriktssköterska. Alla ska göra samma saker och gärna alternera mellan arbetsuppgifterna. Pengarna styr vården vi ska göra det vi får betalt för, inte det som ger bäst hälsa. Distriktssköterskeföreningen och Svensk sjuksköterskeförening har börjat ett arbete med att ta fram omvårdnadsvariabler i Nationella Kvalitetsregister för Primärvård. När den här tidningen kommer ut har jag och Leena Granström representerat styrelsen på tre möten. Det är intressant men inte helt enkelt att strukturera upp vad som är relevanta områden och vad man bör mäta. Det blir lätt att man tänker i medicinska termer och inte omvårdnad. Ett annat projekt som föreningen är delaktig i är Säker läkemedelshantering i primärvård. Under februari/mars har fem olika vårdcentraler fått besök av tvärprofessionella team som ska försöka hjälpa till att granska och ge förslag till förbättringar när det gäller läkemedelshantering. Speciellt gäller det i kontakten med våra sjuka äldre. Det ska bli intressant att följa vad resultatet blir. En apotekare gör en vetenskaplig utvärdering av arbetet. Vi hoppas kunna skriva mer om detta senare i år. Under flera år har vi i styrelsen funderat på hur vi ska kunna engagera föreningen och t.ex. kunna ge bättre genomtänkta remissvar. Samtidigt har vi funderat på hur vi får kontakt med disputerade distriktssköterskor och hur vi ska kunna synliggöra deras kompetens. Tidningen skulle gärna publicera artiklar om aktuell forskning. Nu gör vi ett försök att starta ett forskarnätverk. Första steget är att kartlägga och samla in uppgifter på disputerade distriktssköterskor. Du som har eller håller på att skriva en avhandling får gärna skicka ett mail till mig, se annons längre in i tidningen. Nästa steg är att få igång nätverket. Det kan förhoppningsvis leda till intressanta diskussioner och framtida samarbeten. Kristina Hesslund Ordförande för DSF i Sverige kristina.hesslund@distriktsskoterska.se 2 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

5 SEMINARIUM Vad gör egentligen en distriktssköterska? Distriktssköterskestudenter betraktar och diskuterar ett yrke i utveckling. Den 27 november 2013 samlades 24 distriktssköterskestudenter vid universitet i Göteborg, deras lärare och en expertpanel bestående av tre inbjudna distriktssköterskor; Farideh Jam, Gull Axhav och Sara Andersson för att ägna sig åt frågan: Vad gör egentligen en distriktssköterska? Betraktelser över ett yrke i utveckling. Detta skedde i form av en minikonferens. Konferensen, som formellt var ett examinationsgrundande seminarium för distriktssköterskestudenter i termin 1, hade sitt ursprung i en studieuppgift där studenterna i grupper arbetat med att belysa distriktssköterskeprofessionen ur olika perspektiv. De teman som studenterna arbetat med var följande: Distriktssköterskan i ett historiskt perspektiv, Den självständiga distriktssköterskan, Genusperspektiv på distriktssköterskefunktionen, Distriktssköterska och forskning, Vårdmiljöer i distriktssköterskans vardag, Distriktssköterskan Vården och makten samt Framtidens distriktssköterska. Studenterna avgränsade sina teman genom att formulera egna frågeställningar inom ramen för temat. De samlade därefter information för att besvara sina frågor på olika sätt. De gick igenom olika former av textmaterial som exempelvis massmedia, styrdokument och forskningsartiklar. De gjorde också en datainsamling i samband med fältstudier på vårdcentraler genom att intervjua distriktssköterskor om deras erfarenheter av det problem studenterna var intresserade av. Även observationer förekom under fältstudierna. Under konferensen redovisade varje grupp sitt resultat i form av en Power Point- presentation under max 20 minuter. I uppgiften ingick att lyfta en diskussionsfråga till åhörarna som gruppen funnit angelägen. Dagen avslutades med att de tre inbjudna experterna kopplade sina egna yrkeserfarenheter till studenternas slutsatser och reflektioner. Samtidigt hade studenterna möjlighet att ställa frågor och diskutera med sina kommande kollegor. Det var en entusiastisk expertpanel som kunde konstatera att studenterna på kort tid i allt väsentligt lyckats sammanfatta kärnan i distriktssköterskeprofessionen och att de sett de utmaningar som kåren stått och står inför i en snabbt föränderlig tid. En grupp undersökte exempelvis hur politiska beslut påverkat distriktssköterskeyrket sedan starten 1919 fram till idag samt hur patienters delaktighet har förändrats under samma period. Gruppen reflekterade över betydelsen av att arbeta i geografiskt avgränsade Expertpanelen, från vänster: Gull Axhav, Sara Andersson och Farideh Jam distrikt där distriktssköterskor genom hembesök fick se hur patienterna levde och bodde. Gruppen reflekterade över hur dessa erfarenheter kunde leda till en ökad förståelse och respekt för patienterna och deras livsvillkor. Hembesöket beskrevs som en möjlighet till delaktighet och utjämnad maktskillnad mellan vårdare och patient. Gruppen lyfte vidare frågan om konsekvenserna av ÄDEL-reformen som ledde till färre hembesök. Man tog också upp konsekvenser av Vårdvalet 2010 som innebar att det geografiska områdesansvaret försvann. Dessa förändringar blev tydliga för studenterna i intervjuer med yrkesaktiva kollegor och sammanfattades som förändringar på tre nivåer; yrkesrollen i förändring, patientrollen i förändring och samhället i förändring. HÄLSAN i CENTRUM

6 SEMINARIUM Man tog också upp konsekvenser av Vårdvalet 2010 som innebar att det geografiska områdesansvaret försvann. En annan grupp fördjupade sig i vad en självständig distriktssköterska skulle kunna vara. Gruppen tyckte, efter att ha studerat frågan, att fanns det anledning att vara kritisk till professionens utveckling. Gruppens tolkning var att distriktssköterskans specifika arbetsuppgifter har nedprioriterats. Detta skulle enligt studenterna kunna bero på ansträngd ekonomi, vårdvalet och/eller organisations- och ledningsfrågor. Man ansåg att distriktsköterskan behöver kunna avgränsa sig från vårdcentralens övriga verksamheter för att kunna arbeta självständigt. Man förde även fram kritik mot att kortsiktiga ekonomiska intressen och ett ensidigt medicinskt synsätt prioriteras framför hälsoinriktat arbete. Gruppen ansåg att distriktssköterskans yrkesroll behöver förtydligas genom hälsopolitiska diskussioner. När det gällde genusfrågans betydelse i och för distriktssköterskeprofessionen tolkade studentgruppen resultatet som att kvinnodominansen kan upplevas både som ett hinder och som en fördel i kontakt med patienter och medarbetare. Intressant är att det fortfarande är en ytterst få distriktssköterskor som är män. Detta skulle kunna förklaras med att sjuksköterskeyrket generellt ses som traditionellt kvinnligt och att män ofta söker sig till specialiteter inom yrket som inte uppfattas som lika typiskt kvinnliga. På vilket sätt just distriktssköterskeyrket skulle vara speciellt kvinnligt diskuterades dock. Studenterna ansåg att framtida forskning borde inriktas på mäns upplevelser av att vara verksam i ett kvinnodominerat yrke och att utbildningsinnehållet distriktssköterskeutbildningarna borde problematiseras ur ett genusperspektiv. Med tanke på att vi lever i ett kunskapssamhälle och att all omvårdnad skall vara evidensbaserad tog en grupp upp frågan om forskning ur ett distriktssköterskeperspektiv. Enligt gruppen var alla distriktssköterskor de talat med under fältstudierna positivt inställda till forskning och att ta till sig nya forskningsrön. Chefer och kollegor uppmuntrade till kollegor som bedrev forskning. Det fanns dock en rädsla hos vissa kollegor att forskning och utvecklingsarbete genererar merarbete som det inte finns avsatt tid för. Någon distriktssköterska hade tagit upp skillnaden mellan offentlig och privat vårdcentral när det gäller synen på forskning. Hennes erfarenhet var att som anställd på den offentliga Närhälsan gavs både tid och utrymme för att hålla sig uppdaterad och gå på vidareutbildning, medan inom den privata vården var prioriteringen att vårdcentralen skulle växa. Gruppens slutsats var att chefens och medarbetarnas attityder till forskning spelar stor roll för hur man tillgodogör sig forskning eller fortbildar sig som distriktssköterska. Vid resultatredovisningen inom temat arbetsmiljö framkom olika synpunkter bland de distriktssköterskor som hade tillfrågats. Vissa upplevde otillräcklighet, maktlöshet och frustration i sin arbetsmiljö. Andra distriktssköterskorna upplevde däremot stor tillfredställelse och att de hade möjlighet till påverkan och delaktighet. Gruppen konstaterade att detta resultat stämde väl överens med tidigare forskning som påpekar att när distriktssköterskor upplever sin arbetssituation som oacceptabel kan detta bero på bristen på inflytande. Detta kan leda till svårigheter att utföra sitt arbete på ett tillfredsställande sätt. Fakta visar att trots minskade resurser till primärvården så har antalet besök till distriktssköterskor ökat. Detta kan ses problematiskt framöver för distriktssköterskor som ska klara av att möta fler patienter och samtidigt kunna bevara en god arbetsmiljö. Gruppens slutsats var att en förutsättning för en god arbetsmiljö är att chefer och medarbetare tillsammans skapar attraktiva och hälsofrämjande arbetsplatser för att kunna möta patienter och dennes familj i livets alla skeenden och därigenom stödja, hjälpa och förebygga. Temat makt beskrevs och diskuterades bland annat utifrån Värdegrund för omvårdnad (SSF) där vårdrelationen beskrivs som asymmetrisk samt att vårdaren bör reflektera över olika aspekter av makt. Mötet jämfördes med en fotbollsmatch där distriktssköterskan har hemmaplan; exempelvis har hen tillgång till patientens journal och kan fritt ställa frågor för att få mer information. Hen besitter också ett fackmässigt språk som kan vara svårt för patienten att förstå. Makt är då jämförbart med kunskap. Studenterna tyckte att det i intervjuerna framgick att distriktssköterskorna hade svårt att acceptera ordet makt. Istället användes de alternativa uttryck som möjlighet att påverka och ge information utan att komma med pekpinnar. Distriktssköterskorna betonade vikten av att lyssna in och finna vad patienten behövde hjälp med, liksom att försöka ta tillvara patientens egen kapacitet, empowerment. Distriktssköterskan kände också ett ansvar över att värna 4 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

7 SEMINARIUM om alla samhällsklasser. En önskan att ha mer makt över sin arbetssituation och vården i stort nämndes också. Den grupp som hade den intressanta uppgiften att belysa Framtidens distriktssköterska valde att göra detta ur ett demografiskt perspektiv. Sveriges befolkning blir allt äldre och vi blir friskare allt högre upp i åldrarna. Gruppen tolkade detta som att ett av distriktssköterskans viktigaste ansvarsområden inför framtiden är att initiera åtgärder för att förebygga ohälsa och främja hälsa hos äldre. Gruppen konstaterade att distriktssköterskorna arbetar på olika sätt i olika stadsdelar och att det verkar oklart hur man ska komma i kontakt med de allra sjukaste. Vid samtal om framtiden saknades konkreta förslag på hur arbe- tet kan komma att förbättras men flera distriktssköterskor nämnde hembesök. Studenterna ansåg att distriktssköterskor är väl lämpade för detta uppdrag. Men för att förebyggande hembesök i framtiden ska kunna genomföras på ett meningsfullt sätt behövs det tid och resurser i den ordinarie verksamheten. Vidare ansåg studenterna att det även finns ett stort behov av nationella riktlinjer. Dessutom lyftes att samarbetet mellan kommun och landsting måste förbättras, för att inte konkurrera om uppdraget kring hälsofrämjande åtgärder för äldre. Vid dagens slut var alla medverkande, såväl studenter, expertpanel och lärare, nöjda med en intressant och engagerande dag. Studenterna tyckte att de fått en bra överblick över sitt kommande yrke och lärarna tyckte att studenterna presenterat professionen på kritiskt men konstruktivt sätt. Expertpanelen kände sig inspirerade och förväntansfulla över att få samarbeta med engagerade och motiverade nya kollegor. Framtiden ser ljus ut! Eva Lidén, Inriktningsansvarig distriktssköterskeutbildningen, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs universitet Föreläsare på konferensen: Julia Gheorghita Luis Velasques Davila Christian Fogelberg Mina Bahrini Lisa Danielsson Veronika Halling Hanna Hermansson Maria Carlsson Caroline Genzel Malin Öst Lobat Moghaddam Ziabari Malin Heintz Linda Johansson Leila Mohammedi Veronica Johansson Clara Lilliesköld Pernilla Vallencant Magdalena Nordquist Catharina Sjölund Diana Sörlin Madeleine Jacobsson Petra Leandersson Kerstin Ohlauson Åsa Sjöstedt Medverkande i paneldebatten: Distriktssköterskor från olika vårdcentraler: Gull Axhav Sara Andersson Farideh Jam HÄLSAN i CENTRUM

8 ALKOHOL OCH HÄLSA Alkoholberoende - inte vad det har varit I utbildningssammanhang i primärvård har fokus tidigare legat på riskbruk, det vill säga ett konsumtionsmönster som ofta leder till negativa hälsokomplikationer. Svårigheten med riskbruksfokus i allmänläkarverksamhet är att patienten själv inte behöver märka några negativa effekter, eller ens vara medveten om att hon har en mycket hög konsumtion. Artikeln är publicerad i Distriktsläkaren nr V i måste ha en rejält hälsomedveten patient för att hon ska vilja ändra sitt beteende om vi har identifierat ett riskbruk, utan att det lett till några komplikationer. Ofta är det därför faktiskt lättare att ha fokus på alkoholberoende, ett tillstånd där patienten själv har märkt av alkoholens negativa konsekvenser. Samma gäller skadligt bruk, d.v.s. där alkoholkonsumtionen medfört eller bidragit till ett hälsoproblem, fysiskt eller psykiskt. I dessa situationer har patienten en klart högre motivation att göra något åt sin situation. Få medicinska områden har haft en så snabb kunskapsutveckling som beroendemedicinen. Dels har det tidigare inte funnits en klar bild om hur de med lindrigt beroende ser ut och hur man tänker kring sitt problem. Dels vet vi nu också att de behandlingar som vi kan ge är mycket effektiva. Det gäller både läkemedelsbehandling och psykologiskt stöd med KBT-inslag. Slutligen är orsaken till alkoholberoende betydligt klarare och den starka genetiska kopplingen fastställd. Alkoholberoende är ofta lindrigt När man pratar om alkoholberoende får väl de flesta människor en bild av en utslagen suput, som ivrigt förnekar att han har några problem. Jo, en han är det också i allmänna bilden. Vi läkare tycker väl heller inte att det är trevligt när patienten förnärmat avfärdar våra försök att diskutera alkohol, eller inte tycks vilja ta emot den hjälp vi har att erbjuda. Bilden av den utslagna suputen, eller den som håller skenet uppe och döljer med Läkeroltabletter eller parfymer må stämma ibland, men stämmer definitivt inte för den stora majoriteten av alkoholberoende personer. De flesta arbetar ordentligt, har familj, är goda föräldrar, och har till och med en riktigt god prognos vad gäller alkoholen. De känner till sina problem. Kanske brukar det allför ofta bli ett par glas för mycket, kanske blir man alltför friskspråkig och ångrar sig efteråt, eller beter sig illa av och till, och partnern har nog skämts ibland. Å andra sidan är det ju lätt att skärpa till sig om det behövs, t.ex. på släktmiddagen. Så även om man har problem en alkoholist eller missbrukare är man ju inte! Diskrepansen mellan vår erfarenhet av alkoholpatienter och situationen för den stora gruppen med måttligt beroende beror helt enkelt på att patienten inte gärna tar upp ämnet, för då kan ju doktorn tro man är alkoholist. Så det är bara vid riktigt svåra problem eller där det framgår tydligt som vi får vetskap. Fokusgruppundersökningar i befolkningen visar emellertid att även de med lindrigt beroende vill ha hjälp och stöd för att få bättre dryckesvanor. De flesta yngre vill ha internetstöd, i övrigt stöd av husläkare eller företagsläkare. Här har vi i primärvård en roll att fylla, med vår långvariga och förtroendefulla kännedom om patienten. Att söka beroendeklinik eller socialtjänstens alkoholmottagning är förstås inte aktuellt för dessa patienter. Alkoholdiagnoser Alkoholist är en term som vi inom vården bör undvika, det är ingen medicinsk diagnos och närmast att betrakta som ett skällsord. För vissa personer kan det dock vara identitetsskapande, som i AA, Anonyma Alkoholister. Identiteten innebär då en påminnelse att man har denna kroniska sjukdom. Missbruk är visserligen en medicinsk diagnos i DSM-IV, men har tagits bort i DSM 5. Detta är inte heller en beteckning som väcker respekt och ingen patient vill väl bli kallad missbrukare. Tyvärr är det fortfarande begreppet i Socialtjänstla- 6 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

9 ALKOHOL OCH HÄLSA gen, så när socialsekreteraren pratar om missbrukare så ska vi förstå det som en svårt alkoholberoende person med sociala komplikationer. ICD-10 termerna för alkoholens medicinska konsekvenser är mer neutrala; skadligt bruk (någon fysisk eller psykisk skada har uppkommit) och beroende som är den centrala diagnosen. DSM 5 har valt begreppet Substance Use Disorder, vilket specificeras beroende på drog; t.ex. Alcohol Use Disorder. Hur detta kommer att översättas är ännu oklart, men Alkoholsyndrom är ett stalltips. Riskbruk Därtill har vi konsumtionsbegreppet riskbruk, vilket inte är en medicinsk diagnos utan ett dryckesbeteende som man utifrån epidemiologiska data konstaterat medför ökad risk för skador, sjukdom och död. Det är framför allt högkonsumtion och intensivkonsumtion som identifierats som riskabelt [1]. Högkonsumtion innebär helt enkelt att dricka mycket. Över 14 standardglas per vecka för män, och över nio standardglas per vecka för kvinnor (se figur för standardglas). Intensivkonsumtion, att supa till, definieras som att dricka fem standardglas eller mer under en kort tid, t.ex. en kväll för män respektive fyra glas för kvinnor. Dessa gränser från Folkhälsoinstitutet baseras på epidemiologiska data. En föredömligt konkret riktlinje för riskbruk har Australien National Health and Medical Research Council, när man utgår från att risken att dö av alkoholen ska understiga en procent. Då ska konsumtionen understiga tolv glas per vecka eller tre glas per tillfälle, ungefär samma nivåer som i Sverige [2]. Dessa epidemiologiska fakta är bra som tumregel, men samtidigt är den individuella hälsosituationen och känsligheten så varierande varför en individuell bedömning alltid måste göras. Riskbruksbegreppet kan emellertid ibland ha fördelen, då patienter inte behöver tillstå en svårare problematik (beroende) utan man kan resonera mer allmänt i termer av riskkonsumtion och ha hälsofokus i stället för beroendefokus. Diagnostik i praktik Det finns många sätt att genomföra en alkoholanamnes som passar för olika situationer. Det vanligaste är väl att i lämplig situation fråga systematiskt: Hur ofta dricker du någon alkohol? Vad brukar du då dricka? Hur mycket ungefär brukar du dricka? Ofta får man komplettera, t.ex. om man någon gång dricker på vardagar också. På basis av uppgifterna kan vi ge feedback till patienten om han överskrider riskbruksgränser eller ej. Uppgivna mängder brukar underskattas, men det viktiga är att patienten får en känsla för storleken på sin egen konsumtion, inte att vi får reda på sanningen. Dessutom är det så att individuella variationen är mycket stor hur vår fysiologi reagerar på samma mängd alkohol. Men just för att vi reagerar så olika på alkohol kan vi gärna informera om att även liten konsumtion ibland kan bidra till diverse hälsoproblem. Det finns åtskilliga genetiska faktorer som gör att alkoholen får så olika stor effekt på olika individer. På ett sätt är det lättare om patienten själv upplever någon problematik med alkoholen. Så därför vill jag tipsa om ett par andra metoder. Varför inte pröva att utgå från ICD-10:s beroendekriterier i ett alkoholsamtal? Analogt med att vi har de diagnostiska kriterierna för depression i bakhuvudet, så kan man lika gärna fråga om beroendekriterierna. Då får vi ju en diagnos, och inte bara vår subjektiva bedömning. Patienter har faktiskt förvånansvärt lätt att acceptera att de är alkoholberoende, lite i analogi med begreppen sockerberoende, spelberoende etc. Bejakas tre av ICD-10 kriterierna nedan under senaste 12 månaderna så föreligger i princip ett beroende. 1. Känner du ett starkt sug, begär eller tvång att dricka alkohol? 2. Har du svårt att kontrollera drickandet, d.v.s. dricker mer än du hade tänkt från början, eller svårt att sluta dricka? 3. Prioriterar du alkoholen så högt att andra viktiga aktivi teter blir lidande, t.ex. arbetet, fritidsintressen eller att umgås med andra? 4. Har du fått ökad tolerans för alkohol, så att du tål mer eller att du druckit mer för att få samma effekt som du fick tidigare? 5. Har det hänt att du fått skakiga händer, börjat svet tas eller känt dig orolig efter att du minskat eller slutat dricka? 6. Har du fortsatt att dricka fast du visste att alkoholen gav dig kroppsliga eller psykiska problem? HÄLSAN i CENTRUM

10 ALKOHOL OCH HÄLSA Tre eller fler ja-svar innebär alkoholberoende, men det är naturligtvis skillnad på olika individers beroende ändå. Uppfyller man tre eller alla sex kriterierna? Detta gör stor skillnad, liksom om det är de fysiologiska (ex. abstinens) eller psykologiska aspekterna (ex. sug, kontrollförlust). Sug kan vara nästan ständigt, eller bara triggas i vissa situationer. Formulera gärna om frågorna så de passar situationen och din mun. Andra kriteriet, kontrollförlusten, är vanligast. Några exempel på andra frågor som utgår från patientens egna funderingar, och som kan passa ibland. De ger patienten en chans att nappa : Händer det att det blir mer än du tänkt ibland? Har du ibland funderat på om du skulle dra ner av hälsoskäl/med tanke på vikten/ blodtrycket/din frus oro/att du ju vill vara ett gott föredöme för dina barn? Skadligt bruk är också en diagnos i ICD-10. Diagnosen kan ställas om det uppkommit någon skada, fysisk eller psykisk på grund av alkoholen. Det kan vara svårt att fastställa om alkohol är viktigaste orsak till en sömnstörning, depression, fraktur, hypertoni etc., men bedömer vi det som en viktig faktor kan diagnosen sättas. AUDIT-testet Ett alternativ till att du ska fråga om alkohol är helt enkelt att erbjuda patienten ett självtest. Det kan motiveras med att syftet är att se om det finns någon risk att vanorna kan påverka den aktuella sjukdomen som patienten söker för. Detta faktum, att alkohol eventuellt kan vara betydelsefullt för patientens aktuella problem är en viktig utgångspunkt i all alkoholanamnes. Att fråga om alkohol kan ibland vara integritetskänsligt, men detta elimineras om patienten förstår att frågorna är medicinskt relevanta. AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) är ett formulär med tio frågor som patienten kan fylla i under sittande konsultation. Det tar ca 2 minuter. Formuläret kan lätt googlas fram, och en 10-minuters minikurs hur man kan använda testet finns t.ex. på riddargatan1.se/audit/ intro. Varför super Jeppe? Denna urgamla fråga om orsaken till alkoholberoende har i dag betydligt bättre svar än för bara år sedan. Svaret kan förenklas i en formel: Risk för alkoholberoende = genetisk predisposition x mängd förtärd alkohol. Detta innebär att en person med hög genetisk belastning inte behöver dricka så mycket för att snabbt utveckla beroende, medan en person med låg genetisk belastning måste dricka duktigt under många år för att till slut bli beroende. Det finns minst ett trettiotal kända gener, var och en bidrar bara lite, och på olika sätt. Detta gör att man inte alltid kan veta sin genetiska profil, även om man ofta ser arvets stora betydelse när man frågar om alkoholproblem i släkten. Ytterligare två faktorer kan nämnas som betydelsefulla för att utveckla beroende. Den ena är tidig alkoholdebut, eftersom ungdomars hjärna är betydligt mer formbar så utvecklar de beroendet snabbare. Den andra faktorn är dryckesmönster. Att dricka mycket på en gång, dricka på tom mage etc., allt som medför en större kick är mer riskabelt. Man kan dock i princip avfärda samhällets orättvisor, en dålig uppväxt, sociala miljön eller fattigdom som primär orsak till beroendet. Däremot är det ju så att man dricker oftast som sin umgängeskrets, så om ens kamrater dricker mycket eller föräldrar tolererar drickande så blir konsumtionen högre. I dag är alkoholkonsumtionen högst hos välutbildade, och säkerligen därmed även alkoholberoendet. Alkoholberoende har faktiskt god prognos En gång alkoholist alltid alkoholist är ett uttryck som alla känner till. Men som väl är, är det inte särskilt sant. Åtminstone om man syftar på alkoholberoende. I en stor epidemiologisk studie [3], ser man att bara 25 procent av alla som någon gång i livet (för mer än ett år sedan) fått diagnos alkoholberoende, fortfarande är alkoholberoende! Vad hände med resten? Jo, hela 36 procent kan betraktas som helt botade, med en måttlig alkoholkonsumtion eller nyktra. 39 procent kan ses som delvis botade med bara riskbruk eller uppfyllande en eller två beroendekriterier. Att prognosen oftast är så god är en spännande och relativt ny kunskap. Den stora gruppen med mildare former av alkoholberoende har varit osynliga, för alla utom sig själva, partnern och kanske även närmsta bekantskapskretsen som tyckt att personerna har dåligt ölsinne. Ytterligare ett intressant faktum är att de allra flesta klarar tillfrisknandet på egen hand. Man tar till slut itu med det själv. I denna studie var det bara 26 procent som haft någon som helst kontakt med vården för 8 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

11 ALKOHOL OCH HÄLSA sina alkoholproblem. Det finns flera studier som visar liknande resultat. I en svensk [4] såg man att bara 17 procent hade haft någon kontakt med vården för sitt problem. Här såg man också att tillfrisknandet är en process som tar sin tid, i genomsnitt 2,5 år. Det är här vi kan göra skillnad genom att stödja att en förändring kommer igång tidigare. Självklart finns fortfarande de svårt beroende personerna med sociala komplikationer och kanske flera psykiatriska diagnoser. De är ofta kända sedan tidigare, och har fortfarande samma dåliga prognos som tidigare. En lämplig målsättning kan vara glesare återfall och kortare återfall. Detta kan uppnås med att vi är generösa med brythjälp med bezopreparat, och uppmuntra att ha frekventa uppföljningar. Alkoholläkemedlen bör definitivt erbjudas. Behandling med KBT-inslag är inte så svårt I behandling lönar det sig sällan att försöka förklara beroendet eller hitta dess orsaker, utan effektivaste behandlingarna är kognitivt beteendeinriktade, och utgår alltså från här och nu. Man kan t.ex. få patienten att identifiera ett nytt önskat beteende; hur vill patienten ha det, nykter eller ett mer kontrollerat drickande? Vad det kontrollerade drickandet innebär ska konkretiseras så noga som möjligt. Vilka dagar kan man dricka och hur många glas? När kan man göra undantag, t.ex. 50-årskalas etc.? Nästa steg är då att diskutera behov, stöd för det nya beteendet och kanske ska man fundera på hur man kan eliminera risksituationer och att ha alternativa beteenden om man hamnar i risksituation. Stöden kan t.ex. vara såväl mentala såsom föresatser, målbilder eller mer konkreta regelverk kring drickandet eller att starta nya aktiviteter där alkohol inte förekommer. Förhållningssättet ska bygga på motiverande samtal (MI) eller FRAMES. Feedback Responsibility Advice Menu Empathy Self-efficacy Ge återkoppling och information om alkohol i relation till patientens situation. Patienten har själv ansvaret att göra en förändring. men kan förvänta sig råd och stöd från oss för beslutet att minska alkoholkonsumtionen. Vi kan visa på, och erbjuda olika alternativa strategier för att minska alkoholkonsumtionen. Empatiskt, förstående och reflekterande förhållningssätt. Vi uppmuntrar och stärker personens tilltro till sin egen förmåga att göra en förändring. Det är verkningsfullt bara med täta, men korta, återbesök för den patient som vill ändra sina dryckesvanor till det bättre. Återbesöken ska då handla om de konkreta målen och hur de ska nås, inte varför det blev mer drickande än planerat. Vi ska styra samtalen till det som i MI kallas förändringsprat. Det innebär att patienten själv ska uttrycka varför den ska förändra, fördelar med ett annorlunda leverne, vad maken/barnen kommer att uppskatta, nackdelar med nuvarande leverne, hur man ska förändra, när man ska ändra osv. Det är patienten som har ansvaret för en förändring, vi stödjer och hjälper till att se fördelar. Läkemedelsbehandlingar Läkemedel mot alkoholberoende är underanvända och kan gärna prövas vid beroende om patienten känner besvärande sug efter att dricka, eller upplever kontrollförlust eller merbegär. Kontrollförlust innebär att man misslyckas med att begränsa sitt drickande, trots att man föresatt sig att bara dricka lite. Läkemedelsstudiernas upplägg styr den godkända indikationen och FASS-textens utformning, men den kliniska erfarenheten är just att de har effekt på sug (längtan att börja dricka) och merbegär, man blir nöjd med mindre. Akamprosat (Campral, Aotal) ska enligt FASS ges i tredos, men tvådos går lika bra. Den har sällan besvärande biverkningar, men effekten dröjer lite då man når steady state först efter närmare en veckas behandling. Naltrexon har däremot snabb effekt, och en del patienter tar det bara vid behov. Det har oftare huvudvärk, illamående och andra biverkningar, men ibland kan det hanteras med halverad dos. Nalmefene (Selincro) är nytt, har inte hunnit få läkemedelsrabatt och min egen erfarenhet är begränsad. Farmadynamiken är lik naltrexon, men behandling vid behov är här en godkänd indikation. I kontrollerade studier har akamprosat och naltrexon NNT kring 10, men den kliniska erfarenheten är bättre (kanske placebo som är så bra?). Cirka en tredjedel av alla som får prova har en klart god effekt, ytterligare en grupp upplever viss effekt, men en stor grupp har ingen positiv effekt. Därför ska insatt behandling alltid utvärderas efter någon månad. Helst bör man inför alla återbesök följa levervärden och MCV. Man ser ofta förbättringar inom normalintervallet vid minskad konsumtion. Sensitivitet och specificitet är annars mycket låg för levervärdena, kanske kring 30 procent. Men t.ex. ett ALAT som sjunker från normala 0,50 till normala 0,30 är en kraftfull och sporrande feedback till vår patient. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att effekten av läkemedelsbehandling höjs om man inramar läkemedelsbehandlingen med ett medical management [5]. Detta innebär just flera återbesök, provtagning, feedback på prover, efterhöra effekter, diskutera intag/compliance, dosjusteringar etc. Antabus (disulfiram) kan vara att bra stöd till den patient som inte vill dricka alls under en period. Vet man att man inte kan dricka så är det lättare att inte tänka på alkohol, suget minskar faktiskt. De studier som är gjorda på disulfi- HÄLSAN i CENTRUM

12 ALKOHOL OCH HÄLSA ram är på svårt beroende patienter och ofta långa behandlingar. Därför har övervakat intag ofta förordats för att behandlingen inte ska avbrytas. Vi ska dock undvika att omyndigförklara den motiverade patienten som vill sköta det själv. Vi kan dock tipsa om att en del patienter tycker det är värdefullt att visa upp sitt intag för en partner eller arbetsgivare med syfte att skapa förtroende och trygghet. Och visst, att komma till en sjuksköterska för Antabusintag åtminstone en gång i veckan kan vara ett bra stöd för många. Prover bör tas tätt initialt av säkerhetsskäl, detta blir också en bra feedback till patienten. Det pågår studier på vareniklin (Champix) vid alkoholberoende och det har rapporterats ha effekt. Om patienten vill sluta röka kan det kanske vara bra att slå två flugor i en smäll. Det kan vara spännande att efterhöra om drickandet ändrades under Champixkuren. Behandling i praktiken ett exempel Beroendecentrum i Stockholm och Centrum för psykiatriforskning, KI, har sedan ett par år startat en mottagning som vänder sig just till patienter med milt eller måttligt beroende. Följdriktigt är målsättningen för de flesta att ändra dryckesvanorna till något bättre och således inte nykterhet, vilket annars ofta är det vanligaste behandlingsmålet på beroendemottagningar. Metoderna är de här beskrivna och de flesta patienter söker själva. Mottagningen heter Riddargatan 1, ligger på den adressen, ett stenkast från Stureplan. Lokalerna är eleganta och vi har konstutställningar i väntrummet. Detta är medvetet, då syftet är att minska stigmatisering och sänka trösklar för att söka vård. Målsättningen är att nå en ny målgrupp patienter med milt och måttligt alkoholberoende, som tidigare inte haft ett naturligt ställe att söka vård. Ytterligare ett mål är att utveckla behandlingar som fungerar även inom primärvård, och ett forskningsprojekt har just startat som syftar till att jämföra utfallet vid behandling i primärvård jämfört med specialistvården på Riddargatan 1. Alkoholist är en term som vi inom vården bör undvika, det är ingen medicinsk diagnos och närmast att betrakta som ett skällsord. Referenser: 1. Statens folkhälsoinstitut. Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård: Riskbruksprojektet bakgrund, strategi och resultat. Rapport 2010:05. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; National Health and Medical Research Council (Australia). Aus tralian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol. Canberra: National Health and Medical Research Council; Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Reco very from DSM-IV alcohol dependence: United States, Addiction. 2005;100: Sven Wåhlin Spec allmänmedicin, distriktsläkare Uppsala Överläkare Beroendecentrum Stockholm Författare till Alkohol-en fråga för oss i vården. Studentlitteratur 2012 sven.wahlin@sll.se 4. Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rap port 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD Forsknings rapport nr COMBINE Study Research Group. Combined pharmacothe rapies and behavioral interventions for alcohol dependence - the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: HÄLSAN i CENTRUM 1 14

13 Distriktssköterskans Ryggsäck Du kan nu beställa distriktssköterskeföreningens specialgjorda ryggsäck. Beställningen görs direkt till Erik Vehmas Maila till: eller ring: Kostnad för ryggsäcken inkl moms och frakt: 385:-/st För beställning av mer än 1 st, gäller andra priser, se info på: Annons

14 VITAMIN D Vitamin D - hur mycket och varför? D-vitamin, kalciferol, har på senare år tilldragit sig allt större intresse i takt med att allt fler fysiologiska funktioner för detta vitamin blivit kända. Risken för fall och frakturer påverkas t.ex från två håll: dels genom påverkan på bentätheten men också på muskelfunktion. Forskningen kring vitaminets funktioner, status och behov är intensiv och det vetenskapliga underlaget ökar: 2013 publicerades 1453 artiklar under sökorden vitamin D AND deficiency jämfört 315 år Fortfarande är dock mycket oklart beträffande optimalt status i relation till olika fysiologiska funktioner. Detta understryks både i de intagsrekommendationer som kom från Institute of Medicine (IoM) (1) för några år sedan och i de nya nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) som publicerades hösten Båda bygger på systematiska litteraturöversikter (SLR). Fysiologiska funktioner (ref fr nordisk Geriatrik) Bortsett från solexponering fyller vitaminet kriteriet för ett essentiellt näringsämne, vilket innebär att kroppen inte kan producera det själv i tillräcklig mängd. Det finns två former; kolekalciferol (vitamin D 3 ), som är den fysiologiska formen och som återfinns i animaliska livsmedel, samt ergokalciferol (vitamin D 2 ) som är den syntetiska formen som bildas från ergosterol, faktaruta 1. D 3 och D 2, tillsammans med de provitamin de härstammar ifrån är de alla olika former av steroler. En viktig funktion hos ryggradsdjur, inklusive människa, är att upprätthålla kalcium- och fosfatkoncentration för försörjning av cellulära processer, för neuromuskulär funktion och för benmineralisering, något som länge varit känt. Flera pleiotropa effekter som sträcker sig långt utanför benväven har dock påvisats under senare år (figur 1). Mer eller mindre väl dokumenterade relationer finns t ex till kardiovaskulära, respiratoriska, endokrina och muskulära funktioner och sjukdomar (2, 3). Utöver status som näringsämne är D-vitamin också att betrakta som ett prohormon, som konverteras i två steg först i levern till 25 hydroxicholekalciferol (25-OHD, kalcidiol), och sedan i njuren till hormonet 1, 25 hydroxikolekalciferol (1,25-OHD, kalcitriol), den biologiskt aktiva formen. Flera vävnader som t ex makrofager, colon, prostata och hjärna kan dock lokalt, via enzymet 1 α hydroxylas, omvandla 25-OHD till 1,25-OHD. I vävnader som inte är involverade i kalciummetabolismen anses D-vitamin medverka i transkription av ett antal gener som reglerar celldelning och differentiering och möjligen också bidrar till att minska risken för transformation till cancerceller (2). Till de icke-genrelaterade effekterna räknas att 1,25-OHD binder till en plasmamembran-receptor som finns i organ involverade kalciummetabolismen i t ex tarm, ben, njure och paratyroidea (4). En målvävnad är muskulaturen där vitaminet behövs för normal utveckling och tillväxt av muskelfiber. Brist påverkar muskelstyrkan negativt. Muskelsvaghet och myopati utgör karaktäristiska drag vid rakit och osteomalaci och bidrar till försämrad fysisk förmåga. Brist har rapporterats påverka framförallt de viktbärande musklerna i benen som är nödvändiga för postural kontroll och gång. Signifikant korrelation mellan serum 25OHD och fall har också rapporterats (5, 6). Mekanismerna bakom funktionen i muskulaturen är inte fullständigt kartlagd. In vitro och in vivo experiment tyder på att kalcitriol reglerar kalciumupptag i muskelceller, vilket i sin tur innebär inflytande över kontraktion och relaxation, syntes av proteiner som är involverade i kontraktion, samt proliferation och differentiering av muskelceller D-vitaminstatus spelar en viktig roll när det gäller risken för fall och frakturer. Vitaminet påverkar frakturrisken från två håll: genom sitt inflytande både på muskelfunktion och på bentäthet (7). Trots att bara några få interventionsstudier finns pekar tillgängliga data mot att tillskott av D-vitamin skulle kunna bidra till att bibehålla muskelstyrka och funktionell förmåga bättre i hög-riskgrupper som sköra frail äldre (5, 8). 12 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

15 VITAMIN D Faktaruta 1. Termer och omvandlingsfaktorer som används för vitamin D Vitamin D Vitamin D 2 Vitamin D 3 25OHD också benämnt kalicferol också benämnt ergokalciferol också benämnt kolekalciferol 25-hydroxivitamin D också benämnt kalcidiol eller kalcifediol Beteckningen gör ingen skillnad mellan D 2 och D 3 osv. När det är motiverat att skilja mellan formerna uttryck de som 25OHD 2 och 25OHD 3. Kalcitriol 1,25-dihydroxivitamin D 3. Denna benämning används vanligen också för 1,25-dihydroxyvitamin D 2 (erkalcitriol). 24,25(OH) 2 D 24,25-dihydroxyvitamin D. IE= internationella enheter mått på D-vitamin baserat på biologisk aktivitet eller effekt. IE definieras som aktiviteten i 0,025 µg kolekalciferol. Omvandlingsfaktorer för vitamin D 3 : (Källa) 40 IE = 1 µg (Serum) 2,5 nmol/liter = 1ng/ml Figur 1 Översikt över D-vitamin och dess roll i fysiologiska system (3) Overview of Vitamin D and its role on physiological systems and the biological responses as well as possible vitamin D-related diseases. The three columns on the right side, respectively, indicate the following; physiological systems (the six physiological systems that the essential nutrient vitamin D 3 supports by its metabolism to 25(OH)D 3 and 1α25(OH) 2 D 3 ); biological responses (examples of biological responses generated by 1α25(OH) 2 D 3 in the six physiological systems); and vitamin D-deficient related diseases (identifies for each system some of the disease states that are associated with an inadequate vitamin D nutritional status (8). Nya rekommendationer Institute of Medicine Vad är då optimalt status och vilket intag krävs för att nå dit? IoM publicerade på uppdrag av de amerikanska respektive kanadensiska regeringarna 2011 ett mycket omfattande underlag på totalt 1115 sidor (1). De frågor som skulle besvaras var: 1. Effekter på hälsan av vit D och Ca? 2. Nivå för önskvärda effekter? 3. Hur mycket är för mycket? IoM konkluderar att tillgängliga data visar på en nyckelroll för både kalcium och vitamin D när det gäller benhälsa. Detta kausalsamband ligger till grund för DRIs (Dietary Reference Intakes), faktaruta 2 och figur 2. Underlag saknas dock, för båda näringsämnena, när det gäller kausalsamband med andra hälsoeffekter, och för att ett högre intag än DRI skulle vara gynnsamt för hälsan med avseende på andra funktioner. IoM skulle också fastställa Tolerable Upper Intake Level för D-vitamin D (UL) ett värde som ska reflektera långtidsintag på en nivå som inte orsa- HÄLSAN i CENTRUM

16 VITAMIN D kar skada i en normal population. Få studier har genomförts med det specifika syftet att utvärdera en säker nivå för intag av D-vitamin och det saknas konsensus om vilka nivåer som kan orsaka skada (1). Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2012) De nordiska länderna samverkar också kring att ta fram näringsrekommendationer. NNR har reviderats vart åttonde år. Över hundra forskare och experter har varit involverade i den senaste revideringen, som är den femte upplagan (9). Ett stort antal vetenskapliga studier och översikter som har publicerats mellan har utgjort underlag. Genomgången har särskilt fokuserat på områden där mycket ny forskning tillkommit, vilket bl a gäller för D-vitamin (3). Tre specifika målen för översynen av hälsoeffekter kopplade till D-vitamin har satts upp: 1) översyn av vetenskapliga underlaget för att fastställa, baserat på en uppsättning överenskomna kriterier, kostreferensvärden för D-vitamin i olika stadier i livet (spädbarn, barn, ungdomar, vuxna, äldre och under graviditeten och amning), 2) bedöma behovet för tillväxt, utveckling och underhåll 3) bedöma hälsoeffekterna av olika intag / exponeringar av vitamin D. De forskningsfrågor som formulerats för den systematiska översikten är: 1 ) vad är effekten av D-vitamin från olika källor på serum 25(OH)D koncentrationer? 2 ) vilket är förhållandet mellan 25(OH)D koncentrationer och olika utfall i olika populationer och åldersgrupper? 3 ) vad är effekten av D-vitamin från kosten på olika utfallsmått i olika populationer och åldersgrupper? 4 ) vad är effekten av D-vitaminsupplement på olika utfallsmått i olika befolkningar och åldersgrupper? 5 ) vad är effekten av sol -eller UVB-exponering på olika utfallsmått i olika befolkningar och åldersgrupper? 6 ) vad är UL ( övre gräns för intag ) för D-vitaminintag kopplat till olika hälsorelaterade utfallmått i olika populationer och åldersgrupper? 7 ) vilka är interaktionerna mellan D-vitaminintag och kalciumintag kopplat till olika hälsorelaterade utfallsmått i olika befolkningar och åldersgrupper? 8 ) vilken är interaktionen mellan D-vitaminintag eller -status med A-vitaminintag eller -status kopplad till hälsorelaterade utfallsmått i olika befolkningar och åldersgrupper? De SLR som ligger till grund för de nya rekommendationerna bygger på 35 av 1,741 funna artiklar varav flera SLR. Ett stort problem för tolkning och beslut har varit heterogeniteten i SLR. En bidragande orsak till att enskilda studier kan komma till så skilda resultat är att analysmetod för att mäta 25-hydroxy D-vitamin status 25(OH)D varierar mellan studier. Vid en jämförelse mellan High-pressure liquid chromatography (HPLC), Radioimmunoassay (RIA) och Chemiluminescent immunoassay (CLIA) blev den kumulativa andelen som klassificerades med lågt status (cutoff 50 nmol/l) 8% med HPLC, 22% med RIA och 43% CLIA. Den mest valida metoden anses var HPLC. Det är således av stor betydelse att veta vilken metodik som används för analys 25(OH)D-status (10). Baserat på studerade SLR dras slutsatsen att evidensen för en skyddande effekt av D-vitamin endast är konklusiv för beträffande benhälsa, total mortalitet och risk för fall. Vidare att effekten kan oftast enbart ses för personer med lågt status. De flesta interventionsstudier som lett till denna slutsats rapporterar att intervention med D-vitamin kombinerat med kalcium, och inte D-vitamin ensamt ger dessa positiva effekter. Det har varit svårt att etablera en optimal nivå för status och intag baserat på ingående SLR. Slutsatsen dras att 50 nmol/l reflekterar ett tillfredställande status, vilket överensstämmer med den slutsats IoM dragit. Serum koncentration <30nmol/l anses som brist och nmol/l som otillräckligt. Frågan är dock kontroversiell flera forskare hävdar att 75 eller till om med 90 nmol/l skulle vara optimalt ur hälsosynpunkt (8, 11, 12). För detta talar också data som indikerar att äldre behöver ett högre intag för att kunna upprätthålla samma status som yngre (13). Å andra sidan finns det också data som pekar i motsatt riktning dvs att högre nivåer av 25OHD är associerade med ökad total mortalitet och cancermortalitet (14). Relationen mellan dos och respons för D-vitamin mätt som S-25(OH)D är inte heller vetenskapligt väl dokumenterad. Studier som relaterat intag till berikning och supplement uppskattar att ett ökat intag på 1-2,5 µg/d ökar koncentrationen i serum med 1-2 nmol/l, effekten är större när den basala koncentrationen av S-25(OH)D är låg. Intagsrekommendationer definieras på olika nivåer, faktaruta 2. Det vetenskapliga underlaget motiverar att rekommendationerna från 2004 höjs för alla åldersgrupper över 2 år, tabell 1. Spädbarn och små barn får inte tillräckligt med Tabell 1 D-vitamin μg/d Kvinnor Män Rekommenderat intag RI, gäller också EAR, Li och UL 2-60 år år >75 år Estimated Average requirement EAR 7,5 7,5 Lower intake level LI 2,5 2,5 Upper intake level UL *IoM 2010 (1); EFSA 2012 (16) 14 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

17 VITAMIN D D-vitamin från bröstmjölk och mat. Under barnets första 2 år bör därför tillskott om 5 droppar (10 µg) ges dagligen, detta är dock en rekommendation som kvarstår från För gravida och ammande gäller samma nivå som för resten av den vuxna befolkningen. Rekommendationerna bygger på det totala intaget från mat och supplement, givet minimal solexponering. Men gällande solexponering lägger man till att detta dock inte är fallet för en majoritet av befolkningen i de nordiska länderna under sommarhalvåret. Solens bidrag ökar då. När det gäller över gränsen för intag (UL) landar man på samma värde som IoM och European Food Safety Authority (EFSA) 100 µg/d (15, 16), tabell 1. Detta värde gäller vuxna och ungdomar år och bygger på hyperkalcemi som biverkan av för högt intag. För barn 1-10 år är UL 50 µg/d och för barn 0-12 månader 25 µg/d (NNR). De oftast registrerade biverkningarna av hypervitaminos D (för hög halt av D-vitamin i blodet) är hyperkalciuri (förhöjd halt av kalcium i urinen), vilket leder till förlust av benvävnad, förkalkning av kärl och vävnader, samt njursten. Faktaruta 2. Average requirement (AR): Behovet definieras som det lägsta långtidsintaget av ett näringsämne som upprätthåller en bestämd nivå för nutritionsstatus. Termen används för att definiera nivån för intaget som tillfredställande täcker behovet för hälften befolkning, förutsatt normalfördelad distribution av behovet. AR bygger vanligen på data från biomarkörer. Recommended Intake (RI): refererar till den mängd av ett näringsämne som baserat på tillgänglig vetenskaplig kunskap och information om kostintag kan möta behovet och upprätthålla god nutritionsstatus i i stort sett hela den friska befolkningen. RI kan variera beroende på kön, ålder och stadie i livet. När distributionen av behovet kan anses vara normalfördelat kan en standard deviation (SD) bestämmas, då kan RI beräknas som RI= AR + 2 SDAR. Definitionen överensstämmer tolkningen RI i UK och Recommended Dietary Allowance (RDA) i USA (1). The European Food Safety Authority (EFSA) använder termen Population Reference Intake (PRI) och betecknar the level of nutrient intake that is enough for virtually all healthy people in a group (16). Tolerable Upper Intake Level (UL): För de flesta näringsämnen, inkluderat vitamin D, kan höga intag orsaka biverkningar eller förgiftningssymtom. UL definieras som den maximala intagsnivån för dagligt intag för långtidsbruk, månader eller år, som sannolikt inte orsakar negativa hälsoeffekter för människa. Gränsvärd för varje given biverkan varierar beroende på stadie i livet, kön och andra individuella karaktäristika. Lower intake level (LI): ett gränsvärde för intag under vilket intaget kan leda till kliniska bristsymtom för de flesta individer. LI bygger på observationer av individer, och i många fall baserade på andra kriterier än average requirements. Figur 2 Frekvens distribution för behovet av enskilda näringsämnen (9) HÄLSAN i CENTRUM

18 VITAMIN D Intag D-vitamin förekommer framför allt i animaliska livsmedel. Det är dock relativt få livsmedel som innehåller naturligt D-vitamin (tabell 2). Till dessa hör fet fisk, fiskleverolja och äggula. Även mager fisk innehåller en del. Smör innehåller väsentligt mindre än berikade bords- och matlagningsmargariner. Lätt- respektive mellanmjölk är berikade, medan standardmjölk som inte är berikad och innehåller betydligt mindre. Det krävs dock en betydande mjölkkonsumtion för att lätt- och mellanmjölk på något avgörande sätt ska bidra till D-vitaminintaget. Kött och ägg bidrar med en del vitamin D 3, men innehåller också 25OHD 3 som har högre biotillgänglighet och effektivitet än vitamin D 3. Varje mikrogram 25OHD 3 har visat sig vara upp emot 5 gånger så effektivt att höja S-25OHD jämfört med vitamin D 3 (17). En del svampar bl a kantareller innehåller ergosterol som är ett förstadium till vitamin D 2 (ergokalciferol) och som omvandlas genom UV-strålning till D 2, men syntesen av D 2 från ergosterol sker sällan i naturen varför utnyttjandegraden är betydligt lägre (16). Det är även med god aptit och bra matvanor svårt att enbart via kosten nå rekommenderat intag på 10 µg/dag. Det dock har kommit två intressanta mjölkprodukter; en laktosfri mjölkdryck från Valio som innehåller 2 μg/100 ml, samt en motsvarighet från Arla med 1 μg/100 ml. Genom daglig konsumtion av någon av dessa produkter ökar möjligheterna att nå rekommenderat intag genom kostintaget. För äldre som inte dricker mjölk eller har problem med begränsad aptit kvarstår dock problemet. Riskgrupper Sköra/sjuka äldre är en extra sårbar grupp, som lätt kan drabbas av D-vitamin-brist, då många vistas ute i mycket begränsad omfattning och ofta har ett suboptimalt intag via kosten. Till detta kommer att omsättningen försämras med åldern (5, 13, 18). De som bär heltäckande klädsel och därmed inte exponeras för UVB-strålning är en annan riskgrupp. Bland personer med fetma är lågt D-vitamin-status också vanligt. Studier pekar mot ett högre behov då vitaminet binds i fettvävnaden och i för liten utsträckning är tillgängligt i kroppen (1). Veganer som helt utesluter animaliska livsmedel kan också vara en riskgrupp. Brist kan uppstå orsakat av låg biotillgänglighet tillföljd av fettmalabsorption, Tabell 2 Vitamin D-halten i några livsmedel (avser ätlig del). Livsmedel μg vitamin D/100 g μg vitamin D i g/portion μg vitamin D/1 MJ Kantareller konserv 2,5 0,8/30 47 Lättmjölk, berikad 0,4 0,8/200 2,5 Standardmjölk < 0,1 0/200 0,1 Äggula 4 0,7/18 2,6 Kycklingkött med skinn, kött 1,5 0,5/125 2,1 Nötkött, innanlår 0,4 0,4/100 0,8 Lever, nöt 0,1 0,1/100 0,2 Lever, kalv 0,3 0,3/100 0,6 Hälleflundra 9 10,4/115 18,2 Lax 12,5 18,8/150 16,5 Makrill, konserv 2,8 4,9/125 2,0 Sardiner i olja, konserv 15 7,5/50 13 Strömming 8,2 10,0/125 17,1 Ål, rund- och varmrökt 48 48/ Lättmargarin, fett 40 % 7,5 0,8/10 4,9 Matolja, berikad 7,5 0,8/10 2,0 Smör 0,6 0,06/10 0,2 (Källa: Livsmedelsdatabasen 2012, Livsmedelsverket.) 16 HÄLSAN i CENTRUM 1 14

19 VITAMIN D eller vid bruk av läkemedel som minskat kolesteroltillgängligheten. Också barn inom vissa etniska grupper har visats ha en ökad risk för brist (19). Samtliga dessa riskgrupper bör man i primärvården ha i åtanke, och kontrollera S-25OHD status vid misstanke om brist. Ett värde <25 nmol/liter anses vara tecken på svår/ uttalad brist. Frågan om mer generell supplementering har rests, mot detta kan invändas att supplementering alltid bör ske på en tydlig indikation dvs. konstaterat lågt status varefter nytt status bör tas för att följa upp effekterna insatt behandling. En generell behandlingsrekommendation bör snarare vara att mer frekvent ta D-vitamin-status på personer som tillhör riskgrupper inte minst äldre, och inte bara vid misstanke om osteoporos. Vidare kan samtal med dietist vara motiverat för rådgivning om hur D-vitaminintaget kan ökas via kosten. Sammanfattning Sammanfattningsvis har många, framför allt bland sköra äldre, sannolikt suboptimalt D-vitaminstatus samtidigt som gruppen är överrepresenterad när det gäller ökad risk för fall och frakturer jämfört med resten av befolkningen. Därför bör som rutin i riskgrupper både D-vitamin-status uppmärksammas och ställning tas till hur förbättrat status bäst skall uppnås. Sköra och sjuka älde är en extra sårbar grupp. Elisabet Rothenberg Leg dietist, docent Verksamhetsutvecklare, Medicin Sahlgrenska Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska Göteborg elisabet.rothenberg@vgregion.se Referenser 1. IOM (Institute of Medicne). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington DC: The National Academies Press,; Chu MP, Alagiakrishnan K, Sadowski C. The cure of ageing: vitamin D--magic or myth? Postgraduate medical journal. 2010;86(1020): Epub 2010/10/ Lamberg-Allardt C, Brustad M, Meyer HE, Steingrimsdottir L. Vitamin D - a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations. Food & nutrition research. 2013;57. Epub 2013/10/ Haroon M, FitzGerald O. Vitamin D deficiency: subclinical and clinical consequences on musculoskeletal health. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(3): Epub 2012/02/ Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. The American journal of clinical nutrition. 2002;75(4): Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc. 2002;50(5): Epub 2002/05/ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2009;22(6): Epub 2009/11/ Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. The American journal of clinical nutrition. 2006;84(1): Epub 2006/07/ Nordic Nutritinon Recommendations (NNR 2012). org/nnr Snellman G, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Berglund L, Wernroth L, et al. Determining vitamin D status: a comparison between commercially available assays. PLoS One. 2010;5(7):e Epub 2010/07/ Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005;16(7): Epub 2005/03/ Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92(1):4-8. Epub 2006/03/ Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age-related changes in the 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1): Epub 2003/01/ Michaelsson K, Baron JA, Snellman G, Gedeborg R, Byberg L, Sundstrom J, et al. Plasma vitamin D and mortality in older men: a community-based prospective cohort study. The American journal of clinical nutrition. 2010;92(4): Epub 2010/08/ European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D1. EFSA Journal 2012;10(7): European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on principles for deriving and applying Dietary Reference Values.. EFSA 2010;8(3): Cashman KD, Seamans KM, Lucey AJ, Stocklin E, Weber P, Kiely M, et al. Relative effectiveness of oral 25-hydroxyvitamin D3 and vitamin D3 in raising wintertime serum 25-hydroxyvitamin D in older adults. The American journal of clinical nutrition. 2012;95(6): Epub 2012/05/ Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current and future. The American journal of clinical nutrition. 2004;80(6 Suppl):1735S- 9S. Epub 2004/12/ Wandell PE. Population groups in dietary transition. Food & nutrition research. 2013;57. Epub 2013/10/10. HÄLSAN i CENTRUM

20 Britt-Marie Carlssons stipendiefond inom Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD. Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska från Västra Götaland, arbetade under många år för en bättre vård för personer med diabetes både lokalt och nationellt. Sedan början av 2000-talet var hon aktiv inom SFSDs styrelse och de senaste två åren som dess ordförande. En av Britt-Marie Carlssons sista önskningar var att det efter hennes död skulle instiftas en minnesfond till stöd för barn, ungdomar och unga vuxna upp till en ålder av 25 år, med diabetes. Syftet med fonden är att stötta personer med diabetes och diabetesvården genom att bidra till olika former av aktiviteter, såsom lägerverksamhet, kurser och grupputbildningar kopplade till diabetes. Ansökningar kan göras av enskilda individer med diabetes och diabetesteam på klinik. Ansökan görs elektroniskt på SFSDs hemsida, diabetesnurse.se Ge en gåva. Alla gåvor är viktiga, stora som små. Bankgiro: SVENSK FÖRENING FÖR SJUKSKÖTERSKOR I DIABETESVÅRD 18 HÄLSAN i CENTRUM 1 14