MAS Dokumentation. Rutiner och Riktlinje. Lagstiftning. Patientjournal

Transkript

1 MAS Dokumentation. Rutiner och Riktlinje Lagstiftning Arkivlagen (SFS 1990:782) Förordning om förlängd bevarandetid för vissa journalhandlingar inom hälso- och sjukvården. (SFS 1986:203) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)(Svensk författningssamling(sfs) 1982:763) Offentlighets- och sekretesslagen (OSL)(SFS 2009:400) Patientdatalagen (PDL) (SFS 2008:355) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Personuppgiftslag (PUL)(SFS 1998:204) Smittskyddslagen (SFS 2004:168) Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS)2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården SOSFS 1997:10 Socialstyrelsens allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. SOSFS 2005:29 Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2004:11 Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälsooch sjukvården, tandvården m.m. Patientjournal En patientjournal upprättas för att säkerställa en god och säker vård. All dokumentation ska utföras med respekt för den enskilde och hans/hennes integritet. Varje patient ska ha en egen patientjournal där endast de uppgifter som har betydelse, med hänsyn till verksamhetens art och den enskilde individen ska dokumenteras. Enligt patientdatalagen ska en sammanhållen patientjournal eftersträvas oavsett profession. Den enskilde ska hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Den kommunala patientjournalen följer patienten/kunden mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs i ordinärt boendet, i vård och omsorgsboende, i boende med särskild service, inom dagverksamhet eller inom korttidsboende. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverad i vården kring den enskilde patienten. Dokumentationens syfte. Syftet med en patientjournal är först och främst att bidra till en god och säker vård. Den är avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller informationskälla för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare.

2 Patientjournalen är också en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Patientjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa rättsliga sammanhang och för forskningen. Definition av journalhandling. En journalhandling definieras i 1kap. 3 Patientdatalagen. Som journalhandling anses en framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Patientjournalen består av de uppgifter om patienten som behövs för vården av honom eller henne. Sekretess, tystnadsplikt, inre sekretess, samtycke, spärr av uppgifter samt skyddad identitet Stark autentisering. Om vårdgivaren använder öppna nät för att hantera patientuppgifter, ska denne ansvara för att det i ledningssystemet finns rutiner som säkerställer att 1. överföring av patientuppgifter görs på ett sådant sätt att ingen obehörig kan ta del av uppgifterna, och 2. åtkomst till patientuppgifter föregås av stark autentisering. Sekretess och tystnadsplikt. Sträng sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgifter om en enskilds personliga förhållande, t.ex. sjukdom eller behandling. Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de kan röjas utan att den enskilde eller någon henne/honom närstående lider men (OSL 25 kap.1 ). All personal och även studerande som genomför verksamhetsförlagd utbildning har sekretess/tystnadsplikt enligt denna stränga sekretess. Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL utgör självständiga verksamhetsgrenar inom Omsorgsförvaltningen. Detta innebär att det finns en sekretessgräns mellan verksamhetsgrenarna. Att uppgifter inte utan vidare får utväxlas mellan verksamheter som avser hälso- och sjukvård, stöd och service till funktionshindrade eller socialtjänst innebär inte att man förhindrar samarbete för den enskildes bästa. En sekretessbrytande bestämmelse såsom den enskildes samtycke innebär att uppgifter kan utväxlas mellan olika myndigheter eller verksamhetsgrenar. Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10kap. och 12kap. Dessa bestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn, förhindrande eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sistnämnda innebär exempelvis att tillsynsmyndigheter har rätt att få journaluppgifter utlämnade.

3 Inre sekretess. Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika befattningshavare i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. Den personal som deltar i vården kring en patient har rätt att ta del av de journalanteckningar som behövs för att kunna ge en god och säker vård. Personal som inte deltar i vården kring patienten får inte utan samtycke läsa någon patients patientjournal även om tillgänglighet och möjlighet finns. I den datoriserade journalen loggas alla aktiviteter. Samtycke. Vårdgivaren ska informera patienten om sekretesskyddet och fråga om han/hon lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar till anhöriga, annan vårdgivare eller till andra verksamheter. Patienten meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Svaret ska dokumenteras under Samtycke i patientjournalen. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det. En god man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja. Ett samtycke innebär ett godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs att: Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter Det har lämnats frivilligt Det är allvarligt menat Ett samtycke kan ges på olika sätt: Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja. Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde är fullt medveten om vad som planeras. Spärr av uppgifter. Patienten har en uttrycklig rätt enligt Patientdatalagen 4kap. 4-5 att motsätta sig att uppgifter som dokumenteras i en journal hos en vårdenhet eller i en vårdprocess görs tillgängliga för någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess. I dessa fall ska uppgifterna genast spärras. Uttrycker patienten önskemål om att hans/hennes uppgifter ska vara spärrade ska en pappersjournal upprättas. Finns uppgifter sedan tidigare i det datoriserade journalsystemet ska dessa göras otillgängliga och kontakt tas med systemadministratören. I journalsystemet dokumenteras endast att patienten har en pappersjournal upprättad. Skyddad identitet. Personuppgifter i folkbokföringsregistret är normalt sett offentliga men under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet. Detta gäller

4 exempelvis i vissa fall när det finns en hotbild mot den enskilde. Det finns tre nivåer av skydd: Sekretessmarkering. Det innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så att det görs en noggrann prövning innan uppgifter lämnas ut. Adressuppgifterna mörkas och bara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem. Patienter som har sekretessmarkerade uppgifter ska styrka att han/hon har skyddade adressuppgifter. När patientjournalen upprättas kan patientens namn och personnummer skrivas in, men inga adress- eller telefonuppgifter får registreras i patientjournalen. Patienten ges information om vårdenhetens telefonnummer och informeras om att det är hans/hennes ansvar att ta kontakt vid behov av vård. Om patientens adressuppgifter finns i journalsystemet sedan tidigare ska dessa spärras det vill säga befintliga adressuppgifter ska raderas. Kontakt tas med systemadministratör. Vid behov av skriftlig information via brev ska denna skickas genom Skatteverket. Kvarskrivning. Det innebär att en person fortsätter att vara folkbokförd på församlingen i sin gamla folkbokföringsort då han/hon flyttat därifrån. Personen har en särskild postadress hos Skatteverket. Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte till andra myndigheter. Patienten ska styrka kvarskrivningen. För en patient med kvarskrivning får enbart en pappersjournal upprättas. Istället för personnummer registreras dagens datum och ett fyrsiffrigt löpnummer (kontakt tas med MAS för att få löpnumret). I namnfältet registreras Oidentifierad person och i adressfältet skrivs Sekretesskydd. Patienten ges information om vårdenhetens telefonnummer och informeras om att det är hans/hennes ansvar att ta kontakt vid behov av vård. Vissa personer som flyttar till vård- och omsorgsboende är fortsatt skrivna på sin tidigare adress eller på sin församling. Denna typ av kvarskrivning innebär inte att en pappersjournal måste upprättas utan i dessa fall kan en patientjournal upprättas i journalsystemet. Det är emellertid viktigt att i dessa fall kontrollera att kvarskrivningen inte är gjord för att skydda personuppgifterna. Fingerade personuppgifter. Det innebär att personen får en helt ny identitet, d.v.s. får andra personuppgifter än sina egna. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen. För personer med fingerade personuppgifter upprättas en patientjournal i vanlig ordning. Ansvar Omsorgsnämnden. Omsorgsnämnden i Bjurholmskommun (vårdgivaren) ansvarar för att lagstadgad dokumentation sker och att det finns rutiner i ledningssystemet som säkerställer att behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård. Vårdgivaren ansvarar också för att ledningssystemet innehåller en dokumenterad informationssäkerhetspolicy. Verksamhetschef Äldre- och handikappomsorg. Ansvarar för att rutiner upprättas för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde. I detta innefattas rutiner för att kunna spåra och identifiera åtgärder och att överföring av uppgifter mellan vårdgivare/handläggare säkerställs. MAS. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan(mas) har ansvar för kvaliteten och säkerheten i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver.

5 MAS ansvar gäller patienternas vård och behandling samt de krav som ställs på läkemedelshantering, dokumentation och anmälan av skador med mera. MAS har också ansvar för att journalföringen möter kraven i patientdatalagen och ska se till att det finns säkra rutiner för journalföringen och att de följs i verksamheten. MAS ansvarar för att varje enhet följer vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom dokumentation och journalföring samt att alla åtgärder runt en viss patient kan identifieras och spåras. MAS ansvarar även för kontroll av att respektive profession, enligt gällande lagstiftning, uppfyller sina skyldigheter gällande dokumentationen och har härmed rätt att gå in i patientjournalerna för att granska. Verksamhetschef ansvarig för hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård ansvarar enligt SOSFS 2008:14 2kap. 19 inom ramen för vårdgivarens ledningssystem för: Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet. När det gäller informationshantering ska verksamhetschefen göra uppföljningar som kontrollerar att patientuppgifterna håller hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet. Att utdelade behörigheter för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter. Verksamhetschefen ska också säkerställa att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sina arbetsuppgifter. Detta ansvar är knutet till SOSFS 2008:14 2kap. 6 om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården som ställer krav på att vårdgivaren ska ha rutiner för behörighetshantering. Att hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter. Uppföljning av informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggarna. Verksamhetschefen ska kontrollera att åtkomsten till patientuppgifter är korrekt genom att regelbundet granska de loggar som dokumenterar åtkomsten. Därför måste verksamhetschefen även säkerställa att all åtkomst sker genom personlig inloggning och följa upp patientjournalens kvalitet och ändamålsenlighet samt att genomföra logg och åtkomstkontroller. Enhetschef för legitimerad personal ansvarar för att den legitimerade personalen får information om gällande riktlinjer och rutiner. Enhetschef ska fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemadministratören vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning. Enhetschef/verksamhetsansvarig för övrig hälso- och sjukvårdspersonal Enhetschef/verksamhetsansvarig för övrig hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att omvårdnadspersonalen får information om gällande riktlinjer och rutiner. De ska fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemadministratören vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning. Hälso- och sjukvårdspersonal och vård och omsorgspersonal. Hälso- och sjukvårdspersonal och vård och omsorgspersonal ansvarar för att personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering inte kan bli tillgängliga för obehöriga. De ansvarar också för att datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. Personalen ansvarar för att han/hon endast tar del av patientuppgifter om han/hon deltar i vården av patienten eller av något annat ändamål enligt 2kap. 4 och 5 patientdatalagen.

6 Vem ska föra patientjournal? Enligt patientdatalagen har all legitimerad personal skyldighet att dokumentera. Till hälso- och sjukvårdspersonal räknas förutom legitimerade arbetsterapeuter, dietister, logopeder, sjukgymnaster och sjuksköterskor även de som biträder legitimerad personal, det vill säga alla som utför en hälso- och sjukvårdsuppgift genom delegering, ordination eller instruktion. Denna omvårdnadspersonal ska dokumentera de iakttagelser av vikt som de gör i samband med utförandet av de delegerade, ordinerade eller instruerade arbetsuppgifterna. Vid introduktion till nyanställd har enhetschef/verksamhetsansvarig en skyldighet att ge information om vad som gäller vid dokumentation. Därefter har den enskilde arbetstagaren ett eget ansvar för att hålla kunskapen vid liv, ta del av ny information, aktivt delta i utbildningar samt att följa gällande lagar, författningar, riktlinjer och rutiner. Behörigheter. Vårdgivaren är skyldig att ha rutiner i kvalitetsledningssystemet som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares behörighet begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård. Behörigheten ska vara anpassad till arbetsuppgifterna. Varje användare ska tilldelas en individuell behörighet, endast personliga inloggningar är tillåtna. Det ska finnas rutiner för tilldelning, förändring, borttagning och regelbunden uppföljning. Riskanalyser ska genomföras och innefatta risker med för lite eller för mycket tillgång till olika patientuppgifter. Användare som ska ha tillgång till patientjournalen tilldelas en individuell behörighet genom sitt användarnamn. Det är enhetschefen/verksamhetsansvarig som är ansvarig för att fylla i och skicka behörighetsregistreringen till systemadministratören. Vid förändringar ex. byte av område, byte av verksamhet, förlängning av anställning eller avslutad anställning med mera ska enhetschefen/verksamhetsanvarig meddela detta till systemadministratören som gör förändringar i behörigheten. Enhetschefen/verksamhetsansvarig ska regelbundet följa upp att gällande behörigheter är aktuella. För vilka ska patientjournal föras? Journal ska föras på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt HSL(1982:763) 18 i vård- och omsorgsboende, bostäder med särskild service, i hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i daglig verksamhet eller på korttidsboende. Identitetskontroll. Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet mot godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare. Patienter som inte är kända ska legitimera sig vid undersökning, behandling, provtagning samt i övrigt då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt. Även i de fall då det är aktuellt att sätta på ett identitetsband ska en identitetskontroll göras. Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal i pappersversion upprättas enligt rutin för personer med kvarskrivning. När personen sedan kan identifiera sig upprättas en patientjournal i datasystemet. I de fall det är aktuellt med ett identitetsband och patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att identitet är okänd på identitetsbandet.

7 Informationsskyldighet. Legitimerad personal som upprättar en ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att en journal upprättas. Den som upprättar en patientjournal ska också informera patienten om hans/hennes rätt att spärra uppgifter i journalen. Hantering av patientuppgifter Tillgänglighet. Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av dem samtidigt som de ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Signering och låsning. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Innan anteckningen signeras ska den kontrolläsas av den som skrivit den för att minimera risken för missförstånd beroende på felskrivningar. Även epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård ska signeras. Signering ska ske i anslutning till att anteckningen görs. Systemadministratör kontaktas för att låsa upp en felaktigt låst anteckning. Signaturlista. I alla verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning, en så kallad signaturlista. Finns inte sådan lista ska signering ske med namn och befattning i klartext. Denna lista ska förvaras inlåst på verksamhetens expedition. Signeringslista. Signeringslistor används för att påföra en signatur i syfte att styrka riktighet och säkerställa spårbarhet. Legitimerad personal som delegerar eller ordinerar hälso- och sjukvårdsinsatser som ska utföras av omvårdnadspersonal ska upprätta en signeringslista som är kopplad till den aktuella ordinationen. Signeringslistan skrivs i det datoriserade systemet och skrivs sedan ut. Vid ordination ska patientens namn och personnummer samt vem som ordinerat framgå på signeringslistan. Vid ändrad ordination, avslutas den som inte längre är gällande, en ny ordination utformas och en ny signeringslista skrivs ut. Alla signeringslistor gällande ordinationer inom hälso- och sjukvården är journalhandlingar och ska sparas i 10 år. Signeringslistorna sparas i patientens pappersjournal. Ordinationer som är delegerade till omvårdnadspersonal ska signeras på avsedd signeringslista hos patienten. Utlämnande av journalhandling. Originalet av patientjournalen får aldrig lämnas ut (pappersversion). När patientjournalen är datoriserad finns originalet alltid i systemet. Finns det tveksamheter kring utlämnandet ska MAS kontaktas. Utlämnande till patienten. Patienten har rätt att få ta del av sin patientjournal. Undantag regleras i OSL 25kap. 6. Sekretess gäller för den behandlingsbehövande själv för uppgift om hans/hennes hälsotillstånd om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut till honom/henne. Patienten kan begära ut sin patientjournal genom ett personligt besök, via brev, e-post, telefon eller ombud. Ansvarig legitimerad personal prövar om det finns hinder för

8 utlämnandet enligt OSL 25kap.1 och 6. Finns inga hinder för utlämnande av patientjournalen till patienten gäller att patienten skyndsamt ska få ta del av handlingarna. Uppgifterna kan lämnas ut som en kopia, avskrift eller genom att patienten får läsa patientjournalen på plats. Patienten ska erbjudas hjälp vid läsningen. Den som lämnar ut patientjournalen ska förvissa sig om att det är rätt mottagare som tar emot journalhandlingarna. Skickas kopiorna av patientjournalen med post ska brevet rekommenderas. Kommunen har rätt att ta betalt för utlämnade kopior. I patientjournalen ska den som lämnar ut journalkopian dokumentera att en prövning gjorts enligt ovanstående samt att en kopia är utlämnad till patienten, vem som lämnat ut kopian och om kopian är hämtad av patienten, skickad med rekommenderat brev till patienten eller överlämnad på annat sätt. Utlämnande till annan än patienten. Annan än patienten själv har rätt att begära ut en journalhandling då dessa är allmänna handlingar som omfattas av sekretess. Om en sådan begäran inkommer ska den legitimerade personal som är ansvarig för patientjournalen göra en sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1. Även om patienten har lämnat sitt samtycke ska en sekretessprövning göras. Om inga sekretesskäl talar emot ett utlämnande kan ex. närstående få ut journalhandlingar. Även här gäller skyndsamhetskravet. Uppgifterna ska lämnas ut enligt samma rutin som till patienten och i dessa fall ska det även dokumenteras till vem man lämnat ut journalhandlingen, att prövning skett enligt OSL 25kap. 1 samt hur uppgifterna lämnats ut det vill säga om de är hämtade av den som begärt ut dem, skickade med rekommenderat brev eller utlämnade på annat sätt. Utlämnande till annan vårdgivare. I dessa fall måste patienten lämna sitt samtycke. Detta noteras i patientjournalen av ansvarig legitimerad personal. När kopior skrivs ut från den datoriserade patientjournalen till vårdgivare utanför den egna kommunen ska det framgå i journalen vem som fått kopian, när den lämnades ut och från vilken del av journalen utskriften är gjord. Utlämnande till myndighet. Vid ett tillsynsbesök i verksamheten av exempelvis Socialstyrelsen efterfrågas ofta kopior av patientjournalen. Innan kopior lämnas ut ska de avidentifieras. Ingen utlämning. Om uppgifterna inte kan lämnas ut efter bedömning av ansvarig legitimerad personal ska ärendet lämnas vidare till verksamhetschefen för hälso- och sjukvård som ska bedöma om avslaget stämmer överens med gällande lagstiftning. Är bedömningen korrekt ska verksamhetschefen ge den som begärt ut uppgifterna ett skriftligt avslag med motivering till avslaget samt en hänvisning till var han/hon kan överklaga beslutet. Det är kammarrätten i Sundsvall som prövar som första domstolsinstans överklaganden av beslut som gäller frågan om någon har rätt att ta del av en allmän handling, så kallade sekretessmål. Förvaring av pappersdokument. Patientjournaler ska förvaras så att de är läsbara fram till dess att de får gallras. De ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte används ska de förvaras i ett låsbart journalskåp/ journalvagga. När de används ska ingen obehörig kunna komma åt att läsa dem under tiden de ligger framme eller finns framme i datorn.

9 Enda undantaget från ovanstående är signeringslistor. Dessa är en journalhandling men förvaras där insatsen utförs så länge insatsen är aktuell. Det är legitimerad personal som ska ta hand om signeringslistorna i samband med uppföljning av den delegerade, ordinerade eller instruerade insatsen. Hälso- och sjukvårds expeditioner. Arbetsterapeuts, sjukgymnasts och sjuksköterskas journalhandlingar ska förvaras på expedition och otillgängligt för obehöriga. Varje journal ska ha en egen mapp märkt med patientens namn och personnummer. Journalhandlingarna ska sorteras i mappen enligt följande: Patientjournal(om sådan finns i pappersversion) Bedömningsinstrument (som inte finns i Bedömningsmodulen eller är dokumenterade på annat sätt i patientjournalen) Planer som inte finns i datasystemet Läkemedelslista/Edoskort Signaturförtydligande (om sådan finns i pappersversion) Signeringslistor Epikriser och övrig omvårdnadsdokumentation VLL s kopior och journalhandlingar som lämnas tillbaka till VLL vid gallring och arkivering Vårdpersonalskontor. De journalanteckningar som omvårdnadspersonal för i pappersform, på särskilda journalblad anteckningar, är journalhandlingar som måste upprättas när datajournalen inte är tillgänglig eller vid driftsstopp. Varje journalblad ska vara märkt med namn och personnummer. De kan sitta under egen flik i kundpärmen om kundpärmen är inlåst på en expedition och därmed oåtkomlig för obehöriga. Även kundpärmen ska vara märkt med namn och personnummer för att undvika förväxlingar. Den information som omvårdnadspersonalen behöver för att kunna utföra delegerade, ordinerade eller instruerade hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs ut av legitimerad personal och sätts under den flik i avdelningspärmen där omvårdnadspersonalens journalanteckningar som berör hälso- och sjukvård sitter, t ex introduktionsblad, bruksanvisning av hjälpmedel osv. Informationen är arbetsmaterial, men ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Med patientens samtycke kan informationen förvaras i bostaden. De handlingar som kan vara aktuella att skriva ut är: Journalanteckningar, vårdplan, genomförandeplan, rehabiliteringsplan, habiliteringsplan, ordinationer, träningsprogram, signeringslistor, signaturförtydligande. Hemtjänst. I kundpärmar som förvaras i den enskildes bostad får inga originalhandlingar med undantag av signeringslistor förvaras. I kundpärmen får kopior på journalanteckningar, planer, ordinationer och träningsprogram förvaras om endast den enskilde samtycker till detta. Det är legitimerad personals ansvar att se till att det inte sitter kopior av gammal hälso- och sjukvårdsinformation i kundpärmen. Rättelse eller förstöring. Uppgifter i patientjournalen får inte tas bort eller göras oläsliga. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den.

10 Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den datoriserade patientjournalen och i en eventuell pappersjournal. Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras i patientjournalen. Det räcker att dokumentera att patienten har en avvikande uppfattning men det är bra att kortfattat notera patientens synpunkter. Patienten får inte själv skriva i patientjournalen eller bestämma vad den legitimerade personalen ska dokumentera. Patienten själv eller någon som omnämns i patientjournalen kan begära att journalhandlingen ska förstöras. Det är endast Socialstyrelsen som får besluta om en journalhandling får lov att förstöras helt eller delvis. Patienten ska lämna sin begäran om förstöring av patientjournalen till Socialstyrelsen. Om Socialstyrelsen fattar beslut om förstöring har vårdgivaren två veckor på sig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter, andra vårdenheter, andra vårdgivare etc. Kommer ett sådant beslut om förstöring av en patientjournal ska detta lämnas till MAS som slutför ärendet tillsammans med den ansvarige legitimerade personalen och systemadministratören. Språket i patientjournalen. Enligt huvudregeln ska patientjournalen vara skriven på svenska. I vissa fall kan journalspråket vara danska, norska eller engelska. Blir det aktuellt med annat journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta MAS för en dialog om hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen samt epikriser ska finnas upprättade på svenska. Språket ska vara lättförståeligt och används förkortningar ska de vara vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda termer och begrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finns termer som ska användas i dokumentationen. Strukturen i journalen utgår ifrån ICF klassifikationen. Tolkning och översättning. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att patienten är delaktig i och förstår innebörden av sin vård, behandling, ordinationer och instruktioner. Patienter som inte behärskar svenska språket och som vill ta del av sina journalhandlingar kan behöva få hjälp antingen via tolk eller via en skriftlig översättning. Patienter som på grund av sin funktionsnedsättning har svårt att ta del av och förstå skriftliga journalanteckningar ska kunna få hjälp att ta del av patientjournalen. När något av detta blir aktuellt får varje ärende lösas utifrån de förutsättningar som är aktuella. Kontakt kan tas med MAS för rådgivning. Tolk. Om samtal med patienter förs via tolk ska detta antecknas i patientjournalen. Dokumentera också om det är en anhörigtolk eller professionell tolk som anlitats. Dokumentation i journalsystem I patientjournalen ska hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras. Den ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. En sammanhållen

11 patientjournal ger möjlighet att undvika dubbeldokumentation. De olika yrkeskategorier som deltar i vården ska lätt kunna hitta och läsa övrigas anteckningar. Det är onödigt att olika professioner upprepar samma uppgifter om patienten, det vill säga det är ingen fördel att dokumentera samma uppgifter flera gånger, det minskar överskådligheten i journalen. En uppgift som ska antecknas i patientjournalen ska föras in så snart som möjligt. Uppgifter som har betydelse för vården av patienten inom det närmaste dygnet ska antecknas innan den legitimerade personalen slutar sitt arbetspass. Upprättande av patientjournal. En patientjournal ska upprättas när en legitimerad personal gjort en undersökning, utredning, behandling och i vissa fall telefonrådgivning. Detta gäller oavsett om patienten är skriven i kommunen eller vistas tillfälligt i kommunen. Av en journalhandling ska det alltid framgå händelsedatum, vem som svarar för en viss anteckning i patientjournalen och när anteckningen är gjord. I dokumentationen ska senast kända adress eller andra möjliga kontaktuppgifter framgå med undantag för de patienter som har skyddade uppgifter. Uppdatering av patientjournalen görs när nya bedömningar, ställningstagande, åtgärder, ordinationer med mera görs och utförs av den legitimerade personalen. Patientjournalens innehåll och utformning. En journal ska enligt patientdatalagen och SOSFS 2008:14 innehålla följande uppgifter: Patientens identitet. Uppgift om patientens identitet ska skrivas i personuppgiftsdelen i den datoriserade patientjournalen. I en eventuell pappersjournal skrivs uppgifterna på avsedd plats. Bakgrunden till vården. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården ex. sociala faktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukhistoria, vårdbehov, anledning till vårdkontakt. Ställd diagnos. Uppgift om ställd diagnos, anledning till mera betydande åtgärder och undersökningsresultat. Hit räknas resultatet av olika typer av undersökningar exempelvis kroppsliga, så kallade status. Även om undersökningen är utan anmärkning ska det framgå vilka undersökningar som gjorts. Detta ska dokumenteras under respektive sökord. Vidtagna och planerade åtgärder. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, exempelvis ska ordinerade undersökningar och behandlingar kunna följas liksom uppgifter om olika vårdåtgärder såsom förebyggande insatser, diagnostik, omvårdnad och andra typer av behandlingar. Information som lämnats till patienten och ställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ. Aktuellt hälsotillstånd. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, det vill säga bedömningar som utförs av legitimerad personal. Alla utförda bedömningar ska dokumenteras. Bedömningar kan göras utifrån vetenskapliga bedömningsinstrument och/eller som okulära bedömningar. I vissa fall kan en systematisk intervju med patienten eller närstående och omvårdnadspersonal utgöra en bedömning. Bedömningarna görs av legitimerad personal och ligger till grund för den planering och de åtgärder som den legitimerade personalen vidtar. Förskrivning/ordination av till exempel läkemedel, medicintekniska produkter och olika behandlingar ska dokumenteras. Det ska klart framgå av förskrivningen/ordinationen: vad den gäller, vad målet är, vem som ska utföra den, hur det ska gå till, när det ska göras, när förskrivningen/ordinationen ska följas upp.vid förskrivning av medicintekniska produkter ska förskrivningsorsaken dokumenteras

12 tillsammans med vilken typ av medicinteknisk produkt som förskrivningen avser. Utförda riskanalyser ska dokumenteras. Vid förskrivning/ordination av träningsprogram ska träningsprogrammet finnas i journalen. När en sjuksköterska med förskrivningsrätt av läkemedel gör en sådan förskrivning ska förskrivningsorsaken dokumenteras, det vill säga varför läkemedlet förskrivs, tillsammans med preparatets namn, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt, tidpunkt för administrering och eventuell iterering(upprepning). Varningsmarkeringar. Överkänslighet. Uppgifter om överkänslighet för läkemedel, vissa ämnen eller restriktioner. Vårdhygienisk smitta. Alla vårdrelaterade infektioner ska dokumenteras. Uppgifter som mikrobiologisk provtagning, var patienten varit inlagd, procedurer som kan innebära smittrisk, behandlingar som patienten fått samt under pågående utbrott vilka uppgifter som vårdgivaren och smittskyddsläkaren efterfrågar. Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård dokumenteras under sökordet Epikris. Lämnade samtycke. Under sökordet Samtycke ska dokumenteras vad patienten har samtyckt till samt om det finns begränsningar i samtycket. Patientens egna önskemål vad avser vård och behandling. Spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient. I journalen dokumenteras vilken medicinteknisk produkt patienten fått förskriven samt ev. id-nummer på produkten. Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter. Inkommande remisser sparas i pappersjournalen liksom kopia av intyg. Vårdplanering. Vårdplaneringen ska innehålla uppgifter om planeringen, genomförandet och resultatet. Även habiliteringsplaner, rehabiliteringsplaner och vårdplaner ska enligt lag upprättas och revideras efter behov. Planer upprättas lämpligen på de patienter som har stora vårdbehov med många ordinationer eller där det finns annan anledning att upprätta en plan. Vid mindre insatser används enbart ordination. Att upprätta en/flera planer är legitimerad, arbetsterapeuts, dietists, logopeds, sjukgymnasts eller sjuksköterskas ansvar. En patient kan ha flera planer samtidigt. Uppgifter om samordnad vårdplanering dokumenteras under Samordning Planering SVPL. Spärrade uppgifter. Dokumentera om det finns uppgifter i patientjournalen som ska vara spärrade. Remisshantering. Remisser som inkommer till hälso- och sjukvårdens verksamhet ska registreras. I dagsläget görs detta i patientjournalen. Den legitimerade personalen bedömer och prioriterar remissen samt kontaktar patienten med besked om att remissen tagits emot. Efter utförda åtgärder ska ett remissvar skrivas av den legitimerade personal som utfört åtgärderna. Svaret ska skickas till remittenten och en journalanteckning ska göras kring remissvarets innehåll samt när det är skickat. Originalremissen är en journalhandling och ska sparas i patientjournalen. Legitimerad personal, arbetsterapeut, dietist, logoped, sjukgymnast och sjuksköterska, kan utfärda remisser till bland annat verksamheter inom den regionala vården. En utfärdad remiss ska dokumenteras i patientjournalen innan den skickas till mottagaren. Utfärdaren av remissen bevakar att ett remissvar kommer inom godtagbar tid. Om svaret dröjer eller uteblir ska en telefonkontakt tas med ansvarig person på den mottagande enheten. Ett remissvar ska registreras i patientjournalen. Remissvaret är en journalhandling.

13 Utfärdande av intyg. Enligt Patientdatalagen 16 ska den som är skyldig att föra patientjournal på begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. Den legitimerade personalen ska överväga om det behövs särskild kompetens eller erfarenhet för att utfärda det aktuella intyget. Han/hon ska också överväga om det kan finnas skäl att ifrågasätta opartiskheten som intygsutfärdare. Intyget ska grunda sig på en bedömning av patientens hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet. Intygsutfärdaren ska överväga vilka undersökningar, tester eller annan information som behöver inhämtas och informera patienten om detta. Intyget ska utformas med respekt för patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Utformningen ska vara sådan att patienten kan förstå och värdera innehållet i intyget. Intyget ska vara fullständigt, skrivas läsligt och med ett begripligt språk. Det ska innehålla uppgifter om: Ändamålet med intyget, intygspersonens namn, personnummer och adress, hur identiteten styrkts, intygsutfärdarens namn, kompetens, tjänsteställning/befattning, intygsutfärdarens tjänsteställe, adress och telefonnummer, intygsutfärdaren ska endast uttala sig om förhållanden som han/hon har tillräcklig kännedom om. Det ska framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden och vilka uppgifter som kommer från intygspersonen, andra personer eller myndigheter. Innan intyget överlämnas till patienten ska han/hon identifiera sig. Om intyget ska lämnas till någon annan än patienten själv ska patienten skriftligen ge sitt samtycke till detta. Det ska framgå i intyget vem som begärt att intyget ska utfärdas. Det kan exempelvis vara försäkringskassan, ett försäkringsbolag, socialtjänsten med flera. Om patienten, på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan ge sitt samtycke ska den som blivit ombedd att skriva intyget inhämta uppgifter om ändamålet med intyget för att kunna ta ställning till om intyget ska utfärdas. En sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1 ska göras. Finns det tveksamheter ska MAS kontaktas för rådgivning. Det ska dokumenteras i patientjournalen att ett intyg är utfärdat, vem som begärt det och till vem det är utlämnat. En kopia på intyget ska bifogas i journalen. Telefonförfrågan/rådgivning. Samtal som gäller vård och behandling ska alltid dokumenteras. Det samma gäller uppgifter som kan få betydelse för vården/behandlingen framöver. Dokumentationen ska göras i patientjournalen, om möjligt i direkt anslutning till samtalet. Handlar kontaktorsaken om något annat än vård och behandling får den legitimerade personalen avgöra om samtalet ska dokumenteras. Vid förfrågning som gäller medicintekniska produkter kan förskrivaren ge generella råd till patienten kring olika hjälpmedel. De generella råden innebär att förskrivaren inte behöver ha kännedom om patientens bakgrund och råden är inte hälso- och sjukvårdsåtgärder och behöver därför inte dokumenteras i patientjournalen. Om förskrivaren ger ett individuellt råd förutsätter det kännedom om patientens bakgrund och dessa råd är hälso- och sjukvård och måste dokumenteras i patientjournalen. Driftsstopp

14 Vid driftsstopp ska patientens rätt till en god och säker vård säkerställas. Driftsstopp kan vara både planerade och oplanerade. Samma rutin används, men vid planerade driftsstopp kan även annan information än den nedanstående som den enskilde legitimerade personalen bedömer som nödvändig att ha till hands under driftsstoppet skrivas ut. För att säkerställa vården det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp ska följande information alltid finnas tillgänglig i pappersform: Arbetslistan: ska skrivas ut innan tjänstgörande sjuksköterska avslutar sitt arbetspass. Inför helgen skrivs listor ut på fredagen för både lördag och söndag. OBS! Förvaras inte som journalhandling och ska strimlas i samband med att en ny arbetslista skrivs ut. Läkemedelsmappen: ska alltid vara uppdaterad och komplett Varning/observera/smitta: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras, tas bort när uppgifterna avslutas. Förvaras i pappersjournalen. Patientuppgiftsbilden: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras. Förvaras i pappersjournalen. Upprättade planer: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras, tas bort när uppgifterna avslutas. Förvaras i pappersjournalen. Det är legitimerad sjuksköterska som ansvarar för att ovanstående uppgifter alltid är aktuella och finns utskrivna i pappersform. Vid driftsstopp ska tjänstgörande legitimerad sjuksköterska delge annan berörd hälso- och sjukvårdspersonal den information som krävs för att kunna ge en god och säker vård. I de fall patienten inte har insatser av sjuksköterska är det legitimerad arbetsterapeut, dietist, logoped eller sjukgymnast som ska se till att patientuppgiftsbilden, varning/observera/smitta samt upprättade planer finns utskrivna. Vid driftstopp måste all dokumentation ske i pappersform på avsedda journalblad. Alla anteckningar som görs med papper och penna ska textas för att vara tydliga så att alla kan läsa dem. När systemet åter är i drift ska dessa anteckningar snarast föras in i den datoriserade patientjournalen. Detta görs i första hand av den personal som gjort anteckningarna. Originalanteckningarna är en journalhandling och ska sparas i pappersjournalen. Personal utan it-behörighet Omvårdnadspersonal utan it-behörighet ska dokumentera sina iakttagelser i pappersform. Av anteckningen ska det framgå händelsedatum, dokumentationsdatum om det är annat är händelsedatum samt vem som skrivit anteckningen. Anteckningen ska signeras. Dessa anteckningar ska regelbundet samlas in och förvaras i pappersjournalen hos legitimerad personal. Fax och e-post Journalhandling som skickas via fax utgör normalt en kopia. När en journalhandling ska faxas kontaktas mottagaren först så att sändningen antingen kan bevakas eller få bekräftat att faxen finns i ett låst utrymme så obehöriga inte har tillträde. Personuppgifterna på de

15 journalhandlingar som ska faxas avidentifieras och lämnas per telefon. Mottagaren ska bekräfta att faxet kommit fram. Sekretessuppgifter kring en patient får inte lov att skickas via e-post. Till dessa uppgifter räknas även personnummer, initialer, namn, adress eller andra uppgifter där det går att spåra vem personen är. Journalhandling eller arbetsmaterial Kopior i kundpärm eller i akt hos hemtjänst, vård- och omsorgsboende, boende med särskild service eller daglig verksamhet. Den skriftliga information som legitimerad personal ger omvårdnadspersonal i syfte att informera dem om patientens vård/behandling ska vara utskrivna kopior från patientjournalen. Dessa kopior räknas som arbetsmaterial. Det får inte förekomma handskrivna instruktioner utom i de fall då det är driftsstopp. Informationen ska förvaras så att obehöriga inte kommer åt den. Med patientens samtycke kan informationen förvaras i patientens bostad. Kopiorna ska vara aktuella och de ska rensas ut efterhand och strimlas av den legitimerade personalen. När kopior skrivs ut av ovanstående skäl behöver ingen anteckning göras i journalen om detta. Arkivering, bevarande och gallring Arkivering. Vid arkivering av pappersjournaler ska en sammanhållen journal eftersträvas. Den legitimerade personalen kommer överens om vem som i varje enskilt ärende eller övergripande på arbetsplatsen ansvarar för nedanstående. Gem, plastfickor etc. tas bort. Kopior på ordinationer, instruktioner, arbetsmaterial och liknande som finns dokumenterat i den datoriserade journalen ska strimlas. Journalbladen sorteras i kronologisk ordning. Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen. Avliden. Avlidna patienters pappersjournaler ska förvaras i minst sex månader hos ansvarig legitimerad personal. Därefter skickas akterna, enligt beskriven rutin, till kommunarkivet, med datum när patienten avled, patientens namn, personnummer, uppskrivna på akten. Utflyttad ur kommunen. Pappersjournaler på patienter som flyttat från kommunen sparas i sex månader hos ansvarig legitimerad personal. Därefter skickas journalhandlingarna, enligt beskriven rutin, till kommunarkivet. Patient med för tillfället avslutade insatser. Dessa journalhandlingar förvaras hos ansvarig legitimerad personal i minst tre år efter att sista anteckningen gjorts i journalhandlingen. Därefter skickas journalhandlingarna, enligt beskriven rutin, till kommunarkivet. Bevarande av journalhandlingar. Journalhandlingar ska enligt patientdatalagen sparas i 10 år efter att sista uppgiften fördes in i handlingen. Journalhandlingar på patienter som är födda år -05, 15 och -25 ska bevaras.

16 Alla signeringslistor gällande förskrivningar/ordinationer inom hälso- och sjukvården är journalhandlingar och ska sparas i 10 år. Ligger de i akten ska de sparas lika länge som övriga journalhandlingar. Gallring. Gallring görs 10 år efter att sista uppgiften fördes in i journalhandlingen. De handlingar som förvaras hos kommunarkivet gallras av arkivmyndigheten. Pappersjournaler som inte är lämnade till kommunarkivet gallras av ansvarig legitimerad personal i förekommande fall. Den datoriserade patientjournalen gallras av systemadministratören. Loggning/åtkomstkontroll I avsnitt Sekretess och tystnadsplikt samt Inre sekretess framgår att det inte är tillåtet att ta del av personuppgifter genom att läsa journalanteckningar på personer som man inte har en vårdrelation med eller som är tillåten enligt sekretessbrytande bestämmelser. Den som olovligen tar del av sekretessbelagda uppgifter kan dömas för dataintrång och bryter mot Patientdatalagen. För att säkerställa att ingen använder sin behörighet på ett otillåtet sätt görs loggningar i systemet. Syftet med loggningen är att både verka avhållande från samt att upptäcka otillåtet intrång. Rapportering av uppgifter För att skydda sekretessbelagda uppgifter i patientärende vid rapportering mellan enheter eller mellan legitimerad personal ska detta ske antingen via telefon eller via kommunikationsfunktionen i det datoriserade systemet. Inga patientärende/uppgifter får rapporteras via e-post. Skanning och användning av digitalkamera Om det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samla informationen i patientjournalen. Dokument som skannas in i patientjournalen är journalhandlingar och ska förvaras enligt samma regler som övriga journalhandlingar. Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera kan exempelvis utvecklingen av sårläkning eller sittställning vid förskrivning av sittskal dokumenteras i bilder. Kan inte materialet läggas direkt in i patientjournalen ska det skrivas ut och förvaras i pappersjournalen. Materialet är en journalhandling. Flytt, utflytt eller byte av utförare När en patient flyttar permanent mellan olika enheter i kommunen ska alla journalhandlingar följa med. Den legitimerade personalen kommer överens i varje enskilt fall hur patientjournalen i pappersform kommer till den nya enheten. Den datoriserade patientjournalen flyttas över till den nya enheten av den legitimerade personal som lämnar/flyttar över patientjournalen till den nya enheten.

17 Vid flytt mellan geografiska områden kontaktas i första hand systemadministratören för att verkställa flytten av patientjournalen. Finns inte systemadministratören tillgänglig kan legitimerad personal med kommunövergripande behörighet flytta journalen. Det är superanvändarna, personal på korttidsboende samt personal i vårdplaneringsteamet som har kommunövergripande behörighet. Om patienten har korttidsvård eller växelvård stannar journalhandlingar i pappersformat kvar hos den ursprungliga enheten och journalhandlingar som upprättas i pappersform på korttids/växelvårdsboendet förvaras där. De sistnämnda skickas antingen till den ursprungliga enheten eller, om patienten flyttar, till den nya enheten om den är kommunal när korttidsvården avslutats. Om patienten flyttar från kommunen eller byter utförare till extern vårdgivare kan en epikriskopia gällande omvårdnad, rehabilitering, habilitering eller hjälpmedel, efter patientens samtycke, skickas/lämnas till den nya vårdgivaren. Pågående insatser överrapporteras genom direkt kommunikation mellan avlämnande och mottagande legitimerad personal. En kopia på de planer som gäller pågående insatser lämnas efter patientens samtycke till den nya vårdgivaren. Det ska antecknas i patientjournalen att en epikris upprättats och överlämnats samt om överrapportering av pågående vård och behandling har gjorts. Därefter ska alla journalhandlingar arkiveras enligt gällande rutin. Journalgranskning Patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Detta görs på olika sätt. Vid verksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS. Utgångspunkten är att kontrollera om dokumentationen stämmer överens med lokala rutiner och riktlinje. MAS håller tillsammans med systemadministratören och kollegiala teamet i journalgranskningar som är professionsövergripande. Detta görs en gång om året utifrån en fastställd mall. Syftet är att professionerna ska få en förståelse för varandras dokumentation. Granskningar ska även ske områdesvis och professionsvis. Även dessa granskningar ska göras utifrån en fastställd mall. Det ska också finnas en mall för egenkontroll där den enskilde legitimerade personalen kan granska sin egen dokumentation och se om den uppfyller kraven. Rutin för överföring av patient- och kundinformation När en patient/kund flyttar från en kommunal verksamhet till en verksamhet som bedrivs av en extern vårdgivare eller vice versa ska följande information överlämnas till den nya vårdgivaren under förutsättning att den enskilde patienten/kunden samtycker till överlämnandet. Samtycker patienten/kunden inte till att överlämning av uppgifterna får ske till den nya vårdgivaren lämnas uppgifterna till patienten/kunden. I patientjournalen dokumenteras att information har överlämnats. I dokumentationen ska det framgå om patienten samtycker till överlämnandet, vilket datum överlämningen sker samt till vem uppgifterna lämnas. I SoL/LSS-journalen dokumenteras om kunden samtycker till överlämnandet, vilket datum överlämnandet sker samt till vem uppgifterna lämnas. Kan patienten inte själv underteckna samtycket ska den legitimerade personalen göra en

18 bedömning av om det är aktuellt med ett presumtivt samtycke. Gäller det SoL/LSS information ska enhetschefen ta ställning till ett eventuellt presumtivt samtycke. En epikris ska upprättas av legitimerad personal. Epikrisen ska innehålla information om genomförd samt aktuell vård och behandling. Följande ska finnas med, men även annan information kan vara aktuell i det enskilda fallet. Sammanfattat hälsotillstånd, Pågående vård och behandling, Aktuella bedömningar, Riskindikatorer, Varning (om sådan finns), Smitta (om sådan finns), Observera (om sådan finns), Eventuella mätvärden av vikt, Sammanfattning av komplicerade hjälpmedelsinsatser/utprovningar, Aktuella patientuppgifter, Lämnade samtycken, Aktuella planer såsom vårdplan, läkemedelshantering, rehabiliteringsplan eller habiliteringsplan, Aktuella ordinationer, Aktuella träningsprogram. Den skriftliga informationen kompletteras med en muntlig överrapportering från överlämnande legitimerad personal till mottagande legitimerad personal kring pågående behandling exempelvis sårvård, träning eller förskrivning av hjälpmedel. Socialtjänst och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Enhetschefen/verksamhetschefen hos den överlämnande verksamheten ordnar följande och lämnar över till mottagande enhetschef/verksamhetschef: Utredning och beslut (kopia), Genomförandeplan (kopia), Kunduppgifter (kopia). Hantering i den överlämnande verksamheten I den kommunala verksamheten ska pappersjournalerna sparas inlåsta hos den överlämnande verksamheten i minst tre år efter sista anteckningen. Därefter kan handlingarna arkiveras enligt gällande rutin. Bilaga. Behörighetsnivåer

19 1. Behörighetsnivåer i Magna Cura Det har visat sig att det pågått mycket diskussioner om enskilda medarbetares behov/önskemål om speciella behörigheter i olika sammanhang och i olika forum. På uppdrag av områdeschefer inom äldreomsorgen genomfördes en översyn av olika personalkategoriers behörighet i MagnaCura tillsammans med de ansvariga inom MagnaCura supporten. Syftet var att få en samstämmighet för de olika professionerna inom förvaltningarna. I de nu framtagna behörighetsnivåerna är det profession/funktion som styr den behörighet som en medarbetare har. Målet har varit att få en samstämmighet med de förutsättningar som ges i det nya verksamhetssystemet, som är under införande, för att få en så smidig övergång som möjligt. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster: Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har full läsbehörighet kommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument, skalor och mätvärden. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har full skrivbehörighet kommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument, skalor och mätvärden i sin egen kategori. Sjuksköterskor, timanställda sjuksköterskor, har full läs och skrivbehörighet kommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument skalor och mätvärden i sin egen kategori. Endast läsbehörighet för inskrivning av patient. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har läsbehörighet kommunövergripande i Sol-dokumentationen. Biståndshandläggare SoL: Skrivbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i SoL, myndighetsutövning och egen SoLdokumentation. Enhetschefer SoL: Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument, mätvärden och skalor. Enhetschef för korttidsenhet kommunövergripande läsbehörighet. Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning för att verkställa beslut Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation inklusive beställning. Samordnare/Planerare: Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor. Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation

20 Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation inklusive beställning. Enhetschef HSL: Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, kalender, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor. Skrivbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor om enhetschefen är utbildad sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast i sin egen kategori. Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation. Omvårdnadspersonal SoL: Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning/adm/tj/enhet HSL-patientjournal, mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor. Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning/adm/tj /enhet i SoL-dokumentation Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning/adm/tj /enhet i SoL-dokumentation och beställning. Omvårdnadspersonal HSL Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning, HSL-patientjournal Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet i sin del i HSL-dokumentation Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor. Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning/adm/tj/enhet mätvärden. Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet i SoL-dokumentation Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet i SoL-dokumentation och beställning. Manualer - Sol pdf - IFO %2BIFO,%2BVerkst%C3%A4llighet.pdf - Hsl al%2bhsl%2b091105%2bbor%c3%a5s%2bstad%2boriginal.pdf