Livet efter barnleukemi

Transkript

1 Livet efter barnleukemi Arja Harila-Saari

2 ALL i 3 års åldern 1974 Kraniospinal strålbehandling 25 Gy Stroke 33 åå Metabol syndrom 35 åå 2 Meningiom 37åå åå Epilepsi 38 åå Fatique Kognitiva problem Depression Singel, inga barn Arbetslös, sjukpension

3 ALL 8 y. 1983, SR chemo Frisk Läkare Ett barn

4 Innehåll Betydelse av sena biverkningar Risk för död eller sena biverkningar Sekundär cancer Kardiovaskulära biverkningar Tillväxt Fertilitet Skelett Psykosocial

5 Vad efter cancer? Över 80% överlever I framtiden 1:500 av unga vuxna överlevare av barncancer Idag > 7000 personer i Sverige som har överlevt barncancer Leukemi/lymfom den största gruppen Målsättning är normal fysisk, psykisk och social liv, Cure is not enough

6 Faktorer som påverkar Cancer Patientrelaterade Faktorer: ålder, pubertetstatus kön, tidigare sjukdomar, genetiska faktorer Behandling: 1. Strålbehandling 2. Kemoterapi 3. Kirurgi Support Interventioner Rehabilitering

7 Mortalitet 10.8 mortalitetsrisk Minskar vid senare tidsperiod Dödsfall SMR (95% CL) Men ( ) Kvinnor ( ) Nordiska länderna: Möller ym. J Clin Oncol 2001

8 Sena effekter 70% någon 30% svår eller livshotande Diller ym. Journal of Clinical Oncology 2009

9 Sena effekter Livshotande Livs störande Hög malign sekundär cancer Kardiomyopati Lungskada Fetma, hormonal och metabola problem Immun brist Splenektomi Infertilitet Neurokognitiva problem Epilepsi Låg malign sekundär tumör Hörsel/Syn nedsättning Amputation Kronisk smärta Kortvuxenhet

10 Fig 1. Cumulative incidence of chronic health conditions (grade 1 to 5 and grade 3 to 5) Questionnaire N= 9600 Dx Komplians 70% Copyright American Society of Clinical Oncology Diller, L. et al. J Clin Oncol; 27:

11 Sekundär cancer Risk x 3-20 Strålbehandling Viktigaste orsaken till sekundära solida tumörer Tumörer i strålområdet/ på gränserna Hög stråldos, ung ålder, lång uppföljningstid ökar risk Alkylerande läkemedel Sekundär leukemi Antrasykliner ökar även risk för solida tumörer Speciella grupper: Stam cell transplanterade (kumul. 15 års risk 11%) Hodgkin lymfom, bröst cancer Meningiomrisk efter CNS strålning

12 Hodgkin lymfom Bröst cancer Kumulativ risk 25% i 40 års åldern om strålbehandling < 16 års åldern mor bröstvävnad Hypogonadism minskar risk Regelbundna kontroller redan från 25 års åldern

13 Meningiom efter strålning för ALL 49 patients med ALL 11 meningiom (22%) 9/19 (47%) av de som var behandlade innan -83 Neuro-Oncology Banerjee et. al 2009

14 Hjärta Antrasykliner riski för kardiomyopati Andra riskfaktorer Strålning mot hjärtat, syklofosfamid Hög kumulativ dos > 300 mg/m 2 ACE / beta blockare? Elitidrottare och under graviditet extra kontroll

15 Metabol syndrom Insulinresistens, hyperlipidemi, äppelfetma, hypertension Ökad risk Efter cancerbehandling (13%) Talvensaari ym. Med Ped Oncol 1996 Efter BMT (53%) Taskinen ym. Lancet 2000 CNS strålning, hypothalamus/hypofys skada och tillväxthormonbrist Risk för kardiovaskulära sjukdomar

16 Tillväxt Kemoterapi ensam har lite effekt Behandling under tillväxtspurt? Strålning påverkar strålområdets tillväxt Spinal strålning CNS strålning: > 30 Gy alltid tillväxthormonbrist, ofta även hypotyreos och hypokortisolism Kan utveckla sen, även > 10 år efter behandling med låga doser

17 Endokrina biverkningar av CNS strålning < 30 Gy doser Isolerad tillväxthormon brist 30 % (även > 10 år efter beh.) Tidigt pubertet hos flickor > Gy doser Tillväxthormon brist % (80% < 5 år efter beh.) Gonadotropin brist % TSH brist 3-9 % ACTH brist 6 9 % Progressiva och permanenta

18 Fertilitet Pojkar känsligare Gem celler känsliga Alkylerande cyt. t. ex. syklofosfamidi > 9 g/m 2 Testikel strålning, 1-6 Gy, infertilitet Leydig celler toleranta, sällan problem Stråldos > 20 Gy Extra höga alkylatordoser Pre pubertal testikel tolererar förvånads vis mycket Inhibin B och FSH kan användas som markörer Kom ihåg spermaprov vid behandlingsstart!

19 Fertilitet - Flickor Prepubertal ovarie tolererar mycket Aktiv ovarie känsligare Prokarbatsin; Hodgkin flickor i risk för tidigt menopaus Stråldos > 8 Gy leder till infertilitet Barnen friska Ingen ökad cancerrisk (Madant et. al Int J Cancer 2009)

20 Skelett Osteonekros/bennekros Leukemi och lymfom patienter, kortison! Kan kräva arthroplasti Osteoporos Kortison, tillväxthormonbrist, immobilisation, malnutrition Leukemi/CNS strålning

21 Osteonekros ALL patients från Uleåborg och Kuopio: Efter behandling 32 % Niinimäki et al. J Clin Oncol år efter behandlings avslut 12 % % symptomatisk Protes < 40 åå Finsk rekiterdata KML 6.8%, AML 3.5%, ALL, NHL och HL 0.5% Dexa, strålning, BMT

22 Kognitiv dysfunktion 30% av överlevare uppskattad att ha kognitiv dysfunktion Symptom komplex karakteriserad av Försämrad intelligenskvot och/eller Försämrad arbetsminne, exekutiv funktion, uppmärksamhet, process speed, or visual motor integrering Kan försämra akademisk och social prestation och livskvalitet även när intelligenskvot är genomsnitt

23 Risk för kognitive dysfunktion ALL överlevare 10 40% hos patienter behandlad tidigt 80 s 5 10% hos patienter behandlad Hjärn tumör överlevare % beroende på studie Längre uppföljning och nogrannare tester ökar risk att få diagnos

24 Patient relaterade faktorer Yngre ålder vid diagnos (brister I förmåga att lära nytt) Flickor (spec. ALL) Hjärntumör Morbiditet redan innan diagnos 40-50% av hjärntumör patienter har kognitiv försvagning redan vid diagnos

25 Mekanism av sen kognitiv dysfunktion Strålbehandling Demyelination (leukoencephalopathy) Vaskular skada Necrosis efter mycket höga dos Kemoterapi MTX: Demyelination (leukoencephalopathy) ARA-C, cerebellar toxicitet Steroider, hippocampal damage Tillsats effekt

26 Behandlings relaterade risk faktorer Strålbehandling Hjärnoperation Intratekala mediciner (MTX) CNS behandling med chemo HDMTX, HD-ARA-C, glucocortikosteroider Andra beh relaterade faktorer Posterior fossa syndrome (cerebellar mutism) Epilepsi Akuta CNS komplikationer: PRES, sinus thrombosis, ICH

27 Neuropsykologiska konsekvenser Performance IQ(PIQ) and verbal IQ (VIQ) After ALL Radiotherapy (RT) and Chemotherapy (CT) End of treatmnet (1), 5 y. (2) ja 17 y. (3) after cessation of therapy Harila et. al. Ped Blood Cancer 2009

28 Myelination of the brain by age Image adapted from Gogtay N, et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. PNAS 2004

29 Mechanisms of brain damage White matter changes - Leucoencephalopathy White matter tracts

30 Leukoencephalopathy after HDMTX for ALL Reddick et al. 2005

31 Leukemi - Skola 371 överlevare av barnleukemi och 5 kontroller för varje Ingen skillnad i skol slutförandet (98%) Cirka 5% lägre betyg hos strålbehandlade (modersmål, matematik, engelska och idrott) Lägre betyg hos flickor med ALL behandlad med kemoterapi < 7 åå Största skillnad i främmande språk Harila-Saari el al. JCO 2007

32 Till slut Trots biverkningar >90% återvänder till skola / arbete De flesta uppskattar deras livskvalitet högt