Fall 1. Fråga 1 (2 poäng) Beskriv, och bedöm Henriks EKG. Fråga 2 (1 poäng) Vilken hjärtfrekvens har Henrik vid EKG tagningen? Sida 1 (33) AID nr:..

Transkript

1 Sida 1 (33) Fall 1 Henrik är en 53 årig reparatör av skogsmaskiner. Han har BMI 28 och har i ett par år behandlats för en hypertoni. Han slutade röka för ett halvår sedan. Henrik reser mycket i arbetet och en natt på hotell i södra Härjedalen vaknar han vid midnatt och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden hör han av sig till receptionen och ber om råd. De larmar ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG. Fråga 1 (2 poäng) Beskriv, och bedöm Henriks EKG. Fråga 2 (1 poäng) Vilken hjärtfrekvens har Henrik vid EKG tagningen?

2 Sida 2 (33) Henrik är en 53 årig reparatör av skogsmaskiner. Han har BMI 28 och har i ett par år behandlats för en hypertoni. Han slutade röka för ett halvår sedan. Henrik reser mycket i arbetet och en natt på hotell i södra Härjedalen vaknar han vid midnatt och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden hör han av sig till receptionen och ber om råd. De larmar ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinustakykardi med frekv /min och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset där det finns modern bildmedicinsk utrustning och ett angiolab med PCI möjlighet. Under transporten får han syrgas och smärtstillande. Han har varit väsentligen smärtfri under transporten men har nu åter viss bröstsmärta. Fråga 3 (1 poäng) Ange tre sannolika differentialdiagnostiska alternativ.

3 Sida 3 (33) Henrik är en 53 årig reparatör av skogsmaskiner. Han har BMI 28 och har i ett par år behandlats för en hypertoni. Han slutade röka för ett halvår sedan. Henrik reser mycket i arbetet och en natt på hotell i södra Härjedalen vaknar han vid midnatt och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden hör han av sig till receptionen och ber om råd. De larmar ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinusrytm och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset där det finns modern bildmedicinsk utrustning och ett angiolab med PCImöjlighet. Under transporten får han syrgas och smärtstillande. Han har varit väsentligen smärtfri under transporten men har nu åter viss bröstsmärta. Henrik skulle kunna ha hjärtinfarkt, perikardit eller aortadissektion. Undersökande läkare på akutmottagningen överväger också lungemboli eller smärta från övre gastrointestinalkanalen men bedömer att sannolikheten är hög för någon kardiovaskulär genes. Fråga 4 (4 poäng) Resonera kring akuta handläggningsalternativ för Henrik, för och nackdelar med de alternativ du kan tänka är aktuella.

4 Sida 4 (33) Henrik är en 53 årig reparatör av skogsmaskiner. Han har BMI 28 och har i ett par år behandlats för en hypertoni. Han slutade röka för ett halvår sedan. Henrik reser mycket i arbetet och en natt på hotell i södra Härjedalen vaknar han vid midnatt och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden hör han av sig till receptionen och ber om råd. De larmar ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinusrytm och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset där det finns modern bildmedicinsk utrustning och ett angiolab med PCImöjlighet. Under transporten får han syrgas och smärtstillande. Han har varit väsentligen smärtfri under transporten men har nu åter viss bröstsmärta. Henrik skulle kunna ha hjärtinfarkt, perikardit eller aortadissektion. Undersökande läkare på akutmottagningen överväger också lungemboli eller smärta från övre gastrointestinalkanalen men bedömer att sannolikheten är hög för någon kardiovaskulär genes. Beträffande akut handläggning kan ett flertal olika svarsvarianter vara rätt. Ett noggrant status påvisade ingen puls eller blodtrycksskillnad mellan armarna, regelbunden hjärtrytm och inga biljud, inga pulmonella biljud. Buken mjuk och oöm, blodtryck 156/86 mmhg. Svar på myokardskademarkörer kan ha erhållits och om dessa är förhöjda, men även om svar inte finns, bör man tidigt överväga om akut infarkt med revaskulariseringspotential föreligger. Vänstergrenblock likställs med ST höjningsinfarkt i handläggningsalgoritmerberättigat eller ej kan diskuteras. Det har gått lång tid sedan smärtdebuten men om Henrik haft en fluktuerande ischemi snarare än akut infarkt just vid smärtdebuten är ju svårt att säga säkert. Om akut hjärtultraljud fanns att tillgå skulle det kunna ge information både om regionala väggrörelsestörningar och fynd som ger stöd åt dissektionsmisstanken. Man tog Henrik till angiolab och fann en ockluderad LAD som dilaterades och stentades. På cirkumflexa och höger kranskärl fanns stenoser som inte bedömdes som kritiska och inte åtgärdades akut. Fråga 5 (2 poäng) Vilka delar av kammarmuskulaturen försörjs av circumflexa artären respektive höger coronarartär?

5 Sida 5 (33) Henrik, 53 år, vaknar vid midnatt på hotell i Härjedalen och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden larmas ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinusrytm och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset. Man tog Henrik till angiolab och fann en ockluderad LAD som dilaterades och stentades. På cirkumflexa och höger kranskärl fanns stenoser som inte bedömdes som kritiska och inte åtgärdades akut. Henrik vårdades två dygn på länssjukhuset, och sedan ytterligare 3 dagar på sitt hemortssjukhus. I princip komplikationsfritt även om han var trött och litet andfådd vid korridorpromenad på avdelningen. Han skrivs ut, sjukskrivs, får kontakt med hjärtrehabteam och ett polikliniskt läkarbesök inplanerat efter en månad. Efter 2 veckor söker han dock på sitt sjukhus akutmottagning p g a tryck i bröstet och andfåddhet, såväl vid dagliga aktiviteter som nattetid. Fråga 6 (1 poäng) Man gör en akut coronarangiografi. Varför gör man det?

6 Sida 6 (33) Henrik, 53 år, vaknar vid midnatt på hotell i Härjedalen och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden larmas ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinusrytm och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset. Man tog Henrik till angiolab och fann en ockluderad LAD som dilaterades och stentades. På cirkumflexa och höger kranskärl fanns stenoser som inte bedömdes som kritiska och inte åtgärdades akut. Circumflexagrenen av vä coronarartär försörjer vänster kammares lateralvägg och posterolateralt, höger coronarartär posteriora septum och vä kammares bakvägg. Han skrivs ut, sjukskrivs, får kontakt med hjärtrehab team och ett polikliniskt läkarbesök inplanerat efter en månad. Efter 2 veckor söker han dock på sitt sjukhus akutmottagning p g a tryck i bröstet och andfåddhet, såväl vid dagliga aktiviteter som nattetid. Med det vänstersidiga grenblocket kan man inte avgöra med EKG om det finns tecken på ny myokardskada. Eftersom Henrik fått ett stent i LAD och nya besvär, kan man befara att det skett en ocklusion av stentet. Det fanns dessutom ytterligare stenoser och någon av dessa kan ha progredierat. Sammantaget har ju Henrik en dokumeterad coronarsjukdom och sannolikheten är inte obetydlig för att han ska ha något tillstånd som kan åtgärdas invasivt. Han hade dock ingen stenttrombos och flödesmätning över de andra stenoserna visade inte tecken på hemodynamiskt signifikanta stenoser. Vid flödesmätning över en stenos i samband med angiografi, mäter man tryckfallet över stenosen vid en läkemedelsinducerad flödesökning. Fråga 7 ( 1 poäng) Hur mycket kan man normalt öka flödet i ett kranskärl från vilosituation till maximalt flöde?

7 Sida 7 (33) Henrik, 53 år, vaknar vid midnatt på hotell i Härjedalen och har ont i bröstet. Han tar ett par Alvedon och tänker att det ska gå över, men sover inget den natten och vid sextiden larmas ambulans som tar honom till vårdcentralen, där man tar ett EKG, som visar sinusrytm och vänstergrenblock, och blodprov för myokardskademarkörer, därefter kör ambulansen honom vidare till länssjukhuset. Man tog Henrik till angiolab och fann en ockluderad LAD som dilaterades och stentades. På cirkumflexa och höger kranskärl fanns stenoser som inte bedömdes som kritiska och inte åtgärdades akut. Flödet i ett kranskärl kan ökas 3 4 gånger, från vilo till maxflöde. Han skrivs ut, sjukskrivs, får kontakt med hjärtrehab team och ett polikliniskt läkarbesök inplanerat efter en månad. Efter 2 veckor söker han dock på sitt sjukhus akutmottagning p g a tryck i bröstet och andfåddhet, såväl vid dagliga aktiviteter som nattetid. Blodproverna gav inga hållpunkter för ny hjärtinfarkt. Man gör ekokardiografi och i utlåtandet står bland annat: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Fråga 8 (3 poäng) Henriks läkemedelsbehandling justeras. Vilka läkemedelstyper behandlas Henrik sannolikt med? Motivera!

8 Sida 8 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare pga kranskärlssjukdom och nylig stentbehandling, lipidsänkare, betablockad och ACE hämmare för sviktbehandling och dokumenterat prognostiskt gynnsam effekt efter hjärtinfarkt, sannolikt diuretikum för hjärtsviktsbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Fråga 9 (3 poäng) Vad innebär ejektionsfraktion och hur bedömer Du Henriks ejektionsfraktion? Varför har han ett förstorat vänster förmak?

9 Sida 9 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar klart efter upptrappad sviktbehandling först inneliggande och sedan polikliniskt vid hjärtsviktsmottagningen men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Fråga 10 (1 poäng) Vilken funktionsklass enligt New York Heart Association ( NYHA) bedömer du att Henrik nu befinner sig i? Fråga 11 (3 poäng) Vilka icke farmakologiska komponenter finns att tillgå i en poliklinisk hjärtsviktsbehandling?

10 Sida 10 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar klart efter upptrappad sviktbehandling först inneliggande och sedan polikliniskt vid hjärtsviktsmottagningen men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Icke farmakologisk sviktbehandling innehåller bl.a. utbildning, viktkontroll, salt och vätskerestriktion, återhållsamhet med alkohol, rökstopp. Henrik kommer på återbesök till hjärtmottagningen och är bekymrad över sin nedsatta ork. Han har minskat några kilon i vikt genom förbättrad mathållning, han försöker gå ut något varje dag men blir väldigt andfådd efter bara ca 100 m och måste stanna innan han kan gå vidare en liten bit, han har noterat att anklarna svullnar och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. P g a andfåddheten har Henrik fått göra en dynamisk spirometri så att man inte ska missa en behandlingsbar lungsjukdom som bidrar till hans besvär. Den visar: Henriks värde referensvärde % av ref FEV 1.0 (L) VC (L) FEV/VC % Fråga 12 (2 poäng) Beskriv och bedöm Henriks spirometri! Fråga 13 (2 poäng) Vilka slutsatser för den kliniska handläggningen drar du av spirometriresultatet?

11 Sida 11 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare och icke farmakologisk sviktbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men sannolikt inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar klart efter upptrappad sviktbehandling först inneliggande och sedan polikliniskt vid hjärtsviktsmottagningen men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Han är bekymrad över sin nedsatta ork och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. P g a andfåddheten har Henrik fått göra en dynamisk spirometri så att man inte ska missa en behandlingsbar lungsjukdom som bidrar till hans besvär. Den visar låga värden på både vitalkapacitet och FEV 1.0. FEV/ VC är däremot supranormalt. Fynden tyder på en restriktiv ventilationsinskränkning En måttlig restriktivitet som Henrik uppvisar kan väl förklaras av hjärtsvikten, med en ökad lungstelhet p g a lungstas. Sänkningen i FEV och VC är inte så stor att det skulle förklara Henriks besvär med svår dyspné vid ringa ansträngning. Fråga 14 (2 poäng) Vad finns det för ytterligare behandlingsmöjligheter för Henrik?

12 Sida 12 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare och icke farmakologisk sviktbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Han är bekymrad över sin nedsatta ork och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. Man försöker optimera läkemedelsbehandlingen genom dosjusteringar och tillägg av spironolakton. Med vänstergrenblock som Henrik har, och betydande hjärtsvikt med låg EF kan behandling med synkroniseringspacemaker övervägas. Henrik är också så pass ung att om alla andra möjligheter är uttömda, kan man överväga hjärttransplantation. Det noterades också en mitralisinsufficiens tidigare, och frågan är om det kan vara till någon hjälp för Henrik att få sin mitralisinsufficiens åtgärdad. Fråga 15 (3 poäng) Hur tänker du kring att operera en mitralisinsufficiens hos en patient som Henrik, vilka överväganden finns att göra?

13 Sida 13 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare och icke farmakologisk sviktbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men sannolikt inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Han är bekymrad över sin nedsatta ork och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. Det är ogynnsamt att ha en mitralisinsufficiens om vänsterkammaren sviktar, dels går en del av blodet ut i vä förmak, av den lilla slagvolym han kan prestera, vilket gör att effektiv slag o minutvolym minskar ytterligare, dels stiger förmakstrycket av såväl mitralisinsufficiens som vänsterkammarsvikt. Båda mekanismerna kan förvärra hans symptom. Mitralisinsufficiensen ger också en ytterligare vänsterkamamrbelastning. Samtidigt innebär mitralisoperation en risk för försämring av vänsterkammarfunktionen, vilket både innebär att operationsrisken blir hög och att han riskerar att inte få någon förbättring. Vid en kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion är det för riskabelt att operera mitralisinsufficiens i förhållande till den tänkbara vinsten. Fråga 16 (3 poäng) Henriks läkare gör ett noggrant hjärtstatus på Henrik som ett första led i en fördjupad utvärdering av mitralisinsufficiensen. Vad finner man typiskt i status vid en stor mitralisinsufficiens? Fråga 17 (2 poäng) Henriks kardiolog överväger också kompletterande undersökningar eftersom den vanliga ekokardiografin var svårbedömd. Vad skulle man kunna göra?

14 Sida 14 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare och icke farmakologisk sviktbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Han är bekymrad över sin nedsatta ork och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. I diskussionerna om vad man kan göra för Henrik kommer frågan upp om mitralisinsufficiensen är optimalt värderad. I status vid mitralisinsufficiens kan man känna breddökad lateralförskjuten ictus om väkamamren dilaterats. Svag och kort carotispuls. Ev en tredjeton över apex, och med samma pm. ett högfrekvent pansystoliskt blåsljud. En del av fynden kan också bero på vänsterkammardysfunktionen i sig. Undersökningar man kan göra är transesofageal ekokardiografi som både kan ge tydligare bild av hur stort läckaget är och mekanismerna. Med magnetresonans (MR) har man möjlighet att kvantifiera läckageflödet. Henrik remitteras för detta. Från MR avdelningen hör man av sig och undrar om man, när patienten ändå ska undersökas, också ska göra en sekvens för att utvärdera om det finns hibernerande myokard. Fråga 18 (2 poäng) Vad innebär hibernerande myokard? Fråga 19 (1 poäng) Ett annat begrepp är stunned myocardium, vad innebär det? Fråga 20 (1 poäng) MR personalen vill också höra efter att Henrik inte har några kontraindikationer för en MRundersökning. Nämn 2 kontraindikationer.

15 Sida 15 (33) 53 årige Henrik insjuknar med akut hjärtinfarkt, får en LAD ocklusion stentad men då lång tid förflutit mellan symptomdebut och revaskularisering får han en stor myokardskada och återinläggs med hjärtsviktsbild efter 3 veckor. Henrik får trombocythämmare, betablockad, ACE hämmare, diuretikum och lipidsänkare och icke farmakologisk sviktbehandling. Ekokardiografi visar: Lätt förstorat vänster förmak. Måttligt dilaterad vänsterkammare med utbredd akinesi inom LAD området, och ejektionsfraktionen beräknas till 30 %. Det finns en mitralisinsufficiens av svårbedömd grad men troligen inte uttalad. Diastoliska funktionsparametrar tyder på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare. Henriks nattliga andfåddhetsbesvär minskar men orken vad gäller att utföra även enkla sysslor i hemmet eller ta kortare promenader, är dålig. Han bedöms vara i funktionsklass III enligt NYHA, med besvär även vid vardagliga aktiviteter. Han är bekymrad över sin nedsatta ork och han tycker inte att han ser någon förbättring av sitt tillstånd. I diskussionerna om vad man kan göra för Henrik kommer frågan upp om mitralisinsufficiensen är optimalt värderad. I status vid mitralisinsufficiens kan man känna breddökad lateralförskjuten ictus om väkamamren dilaterats. Svag och kort carotispuls. Ev en tredjeton över apex, och med samma pm. ett högfrekvent pansystoliskt blåsljud. En del av fynden kan dock också bero på vänsterkammardysfunktionen i sig i ett fall som Henriks. Undersökningar man kan göra är transesofageal ekokardiografi som både kan ge tydligare bild av hur stort läckaget är och mekanismerna. Med magnetresonans (MR) har man möjlighet att kvantifiera läckageflödet. Henrik remitteras för detta. Från MR avdelningen hör man av sig och undrar om man, när patienten ändå ska undersökas, också ska göra en sekvens för att utvärdera om det finns hibernerande myokard. Hibernerande myokard är ett område av hjärtmuskeln distalt om en stenos, med en reducerad metabolism och en nedsatt eller upphävd rörlighet. Men området är inte dött och infarcerat utan kan väckas till liv efter revaskularisering. Stunned myocardium har också en nedsatt funktion trots att flöde etablerats, men denna kan återhämta sig spontant t ex i efterförloppet till en hjärtinfarkt. Kontraindikationer mot MR är vissa implanterade föremål såsom clips i hjärnan, och de flesta pacemakers.

16 Sida 16 (33) Fall 2 Elin 7 år Du är ortopedjour på ett länssjukhus någonstans i Sverige. Klockan är Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Föräldrarna kör henne omedelbart till akuten där hon är 40 minuter efter skadan. Hon har mycket ont i sin högra arm, framför allt från armbågen och distalt. Hon har ont och har svårt att medverka i samtal eller undersökning. Bilden visar Elins arm. Du ser en påtaglig svullnad runt armbågen med en misstänkt felställning Fråga 21 (3 poäng) Beskriv hur du handlägger henne nu.

17 Sida 17 (33) Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Klockan är Hon har mycket ont i sin högra arm, framför allt från armbågen och distalt. Återkoppling: Vid en snabb undersökning kunde du konstatera en svullnad runt hö armbåge med en misstänkt felställning. Underarmen och överarmen föreföll oskadade och det fanns inga krepitationer eller någon egentlig smärta här. 1. Du ordinerade en PVK och smärtlindring med morfinpreparat. 2. Du kunde inte känna någon radialispuls, inte heller med doppler. 3. Du beställde en röntgen (Se bilden nedan). Fråga 22 (1 poäng) Vad kallas skadan? Fråga 23 (2 poäng) Hur vill du handlägga patienten vidare?

18 Sida 18 (33) Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Hon har mycket ont i sin högra arm, framför allt från armbågen och distalt. Återkoppling: Elin har ådragit sig en suprakondylär humerusfraktur. På grund av att hon saknar radialispuls anmäls hon till operation med hög prioritet. Fråga 24 (3 poäng) Hur ser planen ut för operationen?

19 Sida 19 (33) Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Hon har ådragit sig en suprakondylär humerusfraktur med bortfallen puls. Återkoppling: Cirkulationsbortfallet beror på tryck eller skada på brachialisartären av det proximala fragmentet. Vid operationen görs en reposition (i första hand sluten, i andra hand öppen) och därefter en fixation med stift. Därefter gör en utvärdering av cirkulationen. 1. Återkommer pulsen gipsas armen in. 2. Finns ingen puls, men handen är rosa (god kapillär återfyllnad) finns viss kontrovers, men många hävdar att man kan göra som vid punkt Finns ingen puls och ingen kapilär återfyllnad bör den skadade artären rekonstrueras. Fråga 25 (4 poäng) Den mest fruktade komplikationen till en suprakondylär humerusfraktur kallas Volkmann s kontraktur. Hur yttrar det sig och vad är orsaken?

20 Sida 20 (33) Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Hon har ådragit sig en suprakondylär humerusfraktur med bortfallen puls. Återkoppling: Vid Volkmann s kontraktur sker en muskelnekros på grund av upphävd cirkulation. Det ger en irreversibel fibros och förkortning av musklerna i underarm och hand med en typisk felställning med flexion i handleden, extension i MCP och flexion i PIP. Fråga 26 (3 poäng) Ett annat tillstånd med ischemi i muskler är kompartmentsyndrom. Beskriv mekanismen bakom det. Fråga 27 (2 poäng) Vad är typiska symptom vid ett akut kompartmentsyndrom. Fråga 28 (2 poäng) Hur behandlas ett akut kompartmentsyndrom?

21 Sida 21 (33) Elin är en tidigare frisk flicka. Hon har hoppat studsmatta och fallit ur den. Hon har ådragit sig en suprakondylär humerusfraktur med bortfallen puls. Återkoppling: Ett kompartmentsyndrom drabbar musklerna i ett slutet fascierum (kompartment). Om trycket stiger i detta så att trycket i detta rum överstiger det kapillära perfusionstrycket till musklerna får musklerna inget syre och ingen näring. I praktiska termer ska skillnaden mellan trycket i kompartment och det diastoliska blodtrycket vara >30 mmhg. Andra mekaismer bidrar såsom aggregation av leukocyter. Typiska symptom är ett spänt kompartment, smärta som inte viker på vanlig smärtlindring samt kraftig smärta vid töjning av inblandade muskler. Sent i förloppet kommer parestesier. Behandlingen är först att avlägsna eventuellt tryckande förband. Fås inte omedelbar lindring ska kompartment klyvas. Man klyver alla kompartment i den aktuella regionen, t ex alla fyra i underbenet. Fråga 29 (3 poäng) Barnens skeletttillväxt i långa rörben sker vid fyser. Vad är en fys? Fråga 30 (2 poäng) Vad är det för skillnad mellan epifys och apofys?

22 Sida 22 (33) Återkoppling: Fysen är en broskskiva med flera distinkta lager. Proliferationen sker närmast epifysen och mognar mot metafysen. En epifys vetter mot en led. En apofys gör inte det (t ex mediala humerusepikondylen, trochanter major).

23 Sida 23 (33) Rolf 49 år Rolf är en 49 årig byggnadssnickare. Han röker inte. Han har en tablettbehandlad hypertoni. Jobbet är tidvis tungt och han har haft en del problem med knän, rygg och axlar. Han har nu fallit på väg ner för en byggnadsställning, fastnat med armen. Han har nu mycket ont i axeln, som han heller inte kan röra. STATUS AT: Gott. Adekvat och talbar. Muskulös Cor/pulm u a LS hö axel. Svullnad. Svårtpalperat. Smärta vid försök att röra i armen. Distalstatus hö hand. Normal sensibilitet och motorik. Normal puls i radialis. God kapillär återfyllnad. Fråga 31 (3 poäng) Hur testar du kapillär återfyllnad? Vad är normalt? Fråga 32 (2 poäng) Skriv ett kortfattat röntgenutlåtande utifrån bilderna ovan.

24 Sida 24 (33) Det är samma jourpass på akuten. Rolf är en 49 årig byggnadssnickare. Han röker inte. Han har en tablettbehandlad hypertoni. Jobbet är tidvis tungt och han har haft en del problem med knän, rygg och axlar. Han har nu fallit på väg ner för en byggnadsställning, fastnat med armen. Han har nu mycket ont i axeln, som han heller inte kan röra. Återkoppling: Kapillär återfyllnad testas genom att trycka på ett genomblött område i 5 sekunder. Cirkulationen ska ha återvänt inom 2 sekunder, då är den normal. Röntgenutlåtande: Det föreligger en luxation av humeroskapularleden framåt/nedåt. Inga andra skelettskador är synliga. Du lade lokalbedövning i leden och kunde reponera denna med patienten i bukläge. Kontrollröntgen visar led i läge. Du undersöker honom efter repositionen. Han har ont i axeln. STATUS hö axel: Flexion 30 grader, abduktion 30 grader. Svullnad runt axeln. Smärta vid rotationer. Distalstatus u a Fråga 33 (2 poäng) Hur handlägger du patienten nu?

25 Sida 25 (33) Rolf är en 49 årig byggnadssnickare. Han har nu fallit på väg ner för en byggnadsställning och luxerat axeln som du förtjänstfullt har reponerat. Återkoppling: Då han inte aktivt kunde röra axeln ordnade du ett återbesök till ortopedmottagningen efter 10 dagar där du tar emot honom. STATUS hö axel: Normal konfiguration, inga atrofier. Flexion 30 grader, abduktion 30 grader. Svullnad runt axeln. Belly press test u a. Svag i utåtrotation. Distalstatus u a. Sensibilitet runt axeln u a. Ont vid försök att passivt röra armen. Fråga 34 (2 poäng) Hur bör patienten handläggas nu?

26 Sida 26 (33) Rolf är en 49 årig byggnadssnickare. Han har nu fallit på väg ner för en byggnadsställning och luxerat axeln som du förtjänstfullt har reponerat. Återkoppling: Då han fortfarande inte kan röra armen gav du honom en subacromiell injektion med lokalbedövning. Rörligheten bättrades inte och du beställde då en akut MRT av axeln (eller ett ultraljud). Denna visade ruptur av 2 st rotatorcuffsenor. Fråga 35 (4 poäng) Vilka senor ingår i rotatorcuffen? Beskriv deras ursprung och fäste. Fråga 36 (2 poäng) Hur ska han handläggas vidare?

27 Sida 27 (33) Återkoppling: I rotatorcuffen ingår: M. Subscapularis. U: scapulabladets insida. F: Tuberculum minus M Supraspinatus. U: Fossa supraspinata. F: Tuberculum majus M Infraspinatus. U: Fossa infraspinata. F: Tuberculum majus M Teres Minor. U: Margo lateralis på scapula. F: Tuberculum majus Patienten har en kvarstående psudoparalys, sannolikt p g a rotatorcuffskadan. Han opererades 5 veckor efter traumat med en öppen återinfästning av senorna.

28 Sida 28 (33) Fall 3 Ni är en grupp läkarstudenter som diskuterar era kunskaper från föreläsningarna i ämnena som ingår i temat Förhållningssätt och Folkhälsa. Fråga 37 (1 poäng) Diskussionerna är heta mellan er då begreppen högriskstrategi respektive befolkningsstrategi kommer upp. Förklara de två begreppen.

29 Sida 29 (33) Svar: Högriskstrategi fokus på individer med högst individuell risk för sjukdom/ohälsa. Befolkningsstrategi fokus på att minska exponering för riskfaktorer. Ni är en grupp läkarstudenter som diskuterar era kunskaper från föreläsningarna i ämnena som ingår i temat Förhållningssätt och Folkhälsa. Diskussionerna är heta mellan er då begreppen högriskstrategi respektive befolkningsstrategi kommer upp. Fråga 38 (3 poäng) Vilken strategi är bäst? Diskutera ditt svar, väg de två strategierna mot varandra, exemplifiera!

30 Sida 30 (33) Svar: (Exempel) Det är en högriskstrategi att behandla övervikt, men en befolkningsstrategi att hjälpa barn till rörelseglädje och goda matvanor så att de inte utvecklar övervikt. Båda strategierna behövs för att man ska uppnå bäst resultat. Satsar vi bara på högriskstrategi så låter vi människor bli sjuka trots att vi skulle kunnat hjälpa. Vice versa om vi bara använder oss av befolkningsstrategi så får de personer som utvecklar sjukdom ingen hjälp, det kan ju finnas orsaker som befolkningsstrategin inte rår över som gör att de trots allt utvecklar sjukdom. Ni är en grupp läkarstudenter som diskuterar era kunskaper från föreläsningarna i ämnena som ingår i temat Förhållningssätt och Folkhälsa. Diskussionerna är heta mellan er då begreppen högriskstrategi respektive befolkningsstrategi kommer upp. En i gruppen säger att detta handlar om den preventiva paradoxen, att dessa två strategier hör ihop med paradoxen. Du funderar över om personen ifråga har rätt eller ej. Fråga 39 (3 poäng) Förklara begreppet preventiva paradoxen. Gör en koppling mellan de två strategierna och paradoxen. Motivera ditt svar!

31 Sida 31 (33) Svar: de största vinsterna för folkhälsan görs om man minskar måttligt förhöjda risker hos ett stort antal människor istället för att (vilket intuitivt ofta förefaller bättre) att vända sig till ett fåtal individer med hög risk. Förklaringen till paradoxen ligger i att människor med hög risk utgör en mindre grupp och även om den individuella riskminskningen blir stor så leder det till att få människor påverkas. Väljer man att arbeta med måttligt förhöjda risker blir de individuella effekterna mindre men fler människor berörs vilket leder till större effekter på folkhälsan. Detta är i högsta grad de två strategierna. Dock kan man säga att den preventiva paradoxen förespråkar befolkningsstrategi vilket dock blir problematiskt då individer redan har utvecklat sjukdom. Ni är en grupp läkarstudenter som diskuterar era kunskaper från föreläsningarna i ämnena som ingår i temat Förhållningssätt och Folkhälsa. Diskussionerna är heta mellan er då begreppen högriskstrategi respektive befolkningsstrategi kommer upp. En i gruppen säger att detta handlar om den preventiva paradoxen, att dessa två strategier hör ihop med paradoxen. Du funderar över om personen ifråga har rätt eller ej. Utifrån dessa tankar så är det naturligt att diskutera sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande. Fråga 40 (3 poäng) Förklara begreppen sjukdomsförebyggande respektive hälsofrämjande och sätt dem i relation till högriskstrategi och befolkningsstrategi.

32 Sida 32 (33) Svar: Sjukdomsförebyggande insatser innebär att förhindra insjuknande. Hälsofrämjande insatser har en vidare innebörd, nämligen att stärka individers fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Det sker i en process där individen har möjlighet att själv påverka och förbättra sin hälsa. Sjukdomsförebyggande kan ses som befolkningsstrategi, hälsofrämjande kan vara både på befolknings- respektive högriskstrategi. Individen kan ligga i riskzon för att utveckla en sjukdom och då kan man genom hälsofrämjande åtgärder leda individen så att den inte blir sjuk. Eller så kan individen redan ha en sjukdom men att man genom hälsofrämjande åtgärder arbetar för att personen ska bli frisk högriskstrategi. Ni är en grupp läkarstudenter som diskuterar era kunskaper från föreläsningarna i ämnena som ingår i temat Förhållningssätt och Folkhälsa. Diskussionerna är heta mellan er då begreppen högriskstrategi respektive befolkningsstrategi kommer upp. En i gruppen säger att detta handlar om den preventiva paradoxen, att dessa två strategier hör ihop med paradoxen. Du funderar över om personen ifråga har rätt eller ej. Utifrån dessa tankar så är det naturligt att diskutera sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande. Ni kommer fram till att det är bra att arbeta med ovanstående för att människor ska ha en bra hälsa. Men då dyker ett problem upp, sociala skillnader pekas ständigt ut som en riskfaktor. Det finns i huvudsak fem teoribildningar som förklarar sociala skillnader. Fråga 41 (10 poäng) Redogör och förklara de fem teoribildningarna.

33 Sida 33 (33) Svar: Artefaktisk förklaring; Skillnaderna i hälsa i olika sociala grupperingar är främst beroende av hur forskarna har utformat sina instrument och analyser. Skillnaderna existerar inte i den utsträckningen om resultaten visar Selektionsförklaring; Naturlig selektion Människor med god hälsa har större möjlighet till socialt avancemang än människor med dålig hälsa. Materiella strukturella förklaringen Människor i lägre sociala grupperingar har sämst hälsa eftersom de lever under de sämsta materiella villkoren. Kulturell och livsstilsbaserad förklaring; Livsstilen mellan olika sociala grupperingar skiljer sig från varandra. Individer i låga sociala grupperingar har sämre hälsovanor. Beror på personliga karakteristika och olika socialisationsmönster. Tillgång till strukturer/bättre behandling; Information och kommunikation Individer med hög utbildning och/ eller goda ekonomiska förutsättningar är vana att få sin vilja igenom. Etablering Det är lättare att få vård med senast tillgängliga teknologier i områden med hög socioekonomi. Statussyndromet koppling till upplevd stress, ångest och skam; Stress, oro, ångest och skam är större hos dem som har en lägre rang i en grupp/samhälle.