Selektiv mutism och dess behandling med barnorienterad familjeterapi

Transkript

1 FoU Selektiv mutism och dess behandling med barnorienterad familjeterapi Jan Ringler Barn- och ungdomspsykiatri

2

3 Selektiv mutism och dess behandling med barnorienterad familjeterapi Jan Ringler

4 Denna rapport kan beställas genom Utvecklings- och utvärderingsenheten, Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Författaren och Stockholms läns landsting ISSN DocuSys Service Center i Stockholm AB

5 Divisionschefens förord Det finns barn som inte använder talet för att kommunicera med omvärlden utanför familjen. De kan prata med sina närmaste, men de förblir tysta tillsammans med andra vuxna, ofta även med andra barn. Eftersom de dessutom i andra avseenden ofta uppträder tillbakadraget och passivt, uppmärksammas sällan deras behov av hjälp och stöd i tid. Men symtomet selektiv mutism medför i de flesta fall mycket negativa konsekvenser för barnens kognitiva och sociala utveckling Sedan Stina Hesselman 1981 gjorde en genomgång av litteraturen på området har intressant forskning genomförts och nya teorier utvecklats. Föreliggande rapport innehåller därför både en ingående sammanställning av det aktuella kunskapsläget om selektiv mutism och en utvärdering av egna behandlingserfarenheter. Symtomet selektiv mutism ansågs tidigare vara synnerligen svårbehandlat. Författaren till denna rapport, psykolog Jan Ringler, har tillsammans med kollegan Helena Lenning på Kungsholmens BUP-mottagning behandlat flera barn med barnorienterad familjeterapi. Här redovisas en noggrann utvärdering av åtta behandlingar, som resulterade i att barnen började prata utanför familjen. För att illustrera metodiken och processen beskrivs dessutom ett av fallen detaljerat. Barn- och ungdomspsykiatrisk personal har mycket att hämta i denna rapport, såväl när det gäller det diagnostik som behandling av barn med selektiv mutism. Stockholm i oktober 2005 Olav Bengtsson Chef för Barn- och ungdomspsykiatri Stockholms Läns Landsting

6

7 Abstract Selektiv mutism är ett symptom där barnet oftast inte talar i skolan, på sexårsverksamheten eller på förskolan men gör det helt obehindrat hemma. Hösten 1996 påbörjade psykolog Helena Lenning och författaren ett samarbete kring dessa barn på Kungsholmens BUP mottagning i Stockholm. Den behandlingsmetod som huvudsakligen användes var lekterapi med familjen - Martin Soltvedts barnorienterade familjeterapi (BOF) som vi hade utvecklat vidare. Syftet var att utforska samspelsmönster och att stödja barnet i utvecklingen av förmågan till intersubjektivitet. Utöver lekterapi med familjen användes olika övningar för att stödja barnet i att börja tala mera. I behandlingen ingick också samarbete med skolan i form av samarbetskonferenser och handledning till personal. Våra erfarenheter av behandling av åtta barn med selektiv mutism sammanfattas i denna studie. Sammanfattningen har genomförts utifrån aktuell litteratur och forskning om selektiv mutism. I ett fall beskrivs behandlingen mera ingående. Majoriteten av barnen var enligt föräldrarna generellt verbalt mycket återhållna. Flera av barnen gjorde också ett mycket försiktigt och stelt intryck. Att selektiv mutism mycket sällan uppträder ensamt och att den sammantagna mängden av problem och symptom hos barnen är stor, bekräftas i denna studie. Den höga frekvensen av medföljande ångestsymptom stämde med aktuell forskning. De aktuella barnen visade hämmat beteende och separationsproblematik. Bland andra faktorer av betydelse diskuteras förhållanden kring invandring och lekförmåga. Svårigheter i lekförmågan tycktes sammanfalla med förmågan till samspel. Efter avslutad behandling hade alla barnen ökat sina verbala kontakter, om än i olika omfattning. Mest påtagligt hade barnen ökat sin verbala kommunikation i skolan. För ett av barnen kvarstod symptomet men barnet hade utvecklats i andra avseenden. Alla barnen talade med oss i olika grad vid avslutad behandling. Fallbeskrivningen illustrerar bland annat att skolpersonalens inställning och deras möjligheter att på olika sätt periodvis arbeta intensivt med eleven är en viktig faktor för framgång i behandlingen. En av slutsatserna är att terapeutisk lek med familjen verkade betydelsefull för utveckling av barnets förmåga till samspel och att denna i sin tur bidrog till symptomförändringen. Sökord: Selektiv mutism, elektiv mutism, intersubjektivitet, barnpsykoterapi, lekterapi, familjeterapi, skolsamarbete.

8

9 Författarens förord Genom ett anslag från dåvarande Omsorgsnämndens i Stockholms läns landsting forsknings- och utvecklingsenhet påbörjade jag 1999 ett projekt som skulle sammanfatta aktuella kunskaper om selektiv mutism och beskriva ett sätt att arbeta med barn som hade symptomet. I slutskedet fick jag ytterligare tidsmässiga möjligheter av arbetsgivaren att avsluta skrivandet. Resultaten redovisas nu i föreliggande forskningsrapport och jag vill tacka alla för möjligheten att genomföra detta projekt. Jag vill särskilt tacka arbetskamrater på Kungsholmens BUP för stöd, litteraturtips och inte minst för överseende med att jag periodvis varit uppslukat av arbete med denna rapport. I rapporten sammanfattas ett mångårigt samarbete mellan psykolog Helena Lenning och författaren i metodutveckling och behandling av barn med selektiv mutism. Förståelsen av problematiken och tankarna bakom utvecklingen av metoden som vi har använt i behandlingen är ett resultat av ett helt och hållet gemensamt arbete. Helena Lenning har också från projektets början granskat texten i dess otaliga versioner och kommit med detaljerade synpunkter och kreativa idéer. Av denna anledning används i texten genomgående vi formen för upphovspersoner till tankar i denna rapport även om det är jag som ansvarar för den. Psykolog Pia Eresund har som forskningsledare på Enheten för utveckling och utvärdering vid BUP gett mig ovärderlig hjälp som en mycket engagerad och kunnig handledare. Genom sina kritiska genomläsningar av texten och konstruktiva förslag, samt genom tålmodig språklig granskning har hon i hög grad bidragit till att projektet kom i hamn, vilket jag känner stor tacksamhet för. Docent Ann-Charlotte Smedler på Psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet har i ett tidigt skede lämnat värdefulla synpunkter på den kvantitativa bearbetningen av resultaten. Denna rapport hade inte kunnat genomföras utan allt det stöd och uppmunt-

10 ran jag fick från mina nära, Ewa, Natalie och Sebastian, vilka jag vill tacka här. Avslutningsvis vill jag även tacka alla familjer som vi fick lära känna, arbeta med och lära av. Ett särskilt tack riktas till den familj som på ett så generöst sätt har tillåtit att mera ingående beskriva vårt gemensamma arbete. Stockholm april 2005 Jan Ringler Leg psykolog Leg psykoterapeut

11 Innehållsförteckning 1 Bakgrund, syfte och frågeställningar Teoretiska utgångspunkter Definitioner Tidigare forskning om selektiv mutism Prevalens, debut och omfattning av selektiv mutism Förhållanden som ofta ses tillsammans med selektiv mutism Etiologi Intersubjektivitet i utvecklingspsykologiskt perspektiv Intersubjektivitet Det verbala självet Närmandefasens kris och intersubjektivitet Intersubjektivitet och lek Vad har intersubjektivitet med selektiv mutism att göra? Behandling Behandling av selektiv mutism Barnorienterad familjeterapi som behandlingsmetod Behandlingsuppläggning Metoder för datainsamling och bearbetning Metodologiska överväganden Data Frågeformulär Övriga data Databearbetning Kvantitativ bearbetning Kvalitativ bearbetning Resultat och diskussion Barn och familjer som vi har arbetat med Barnen och behandlingarna Familjeförhållanden Förändringar Kvantitativ förändring av talfrekvensen enligt föräldrarna Förändring, valda kvalitativa bedömningar... 93

12 4.3 Fallbeskrivning, Angela 9 år Målsättning för Angela Första terminen - inledning och vändpunkten Andra terminen fram till andra mötet på skolan Vinter och vår fram till tredje skolmötet under tredje terminen Senvåren tredje terminen - genombrottet Hösten fjärde terminen - en snabb utveckling och avslutning Sammanfattning och diskussion Sammanfattning av resultaten Diskussion Slutord Referenser Appendix 1: Formulär B för skattning av barnets tal Appendix 2: Bearbetning av svar på frågor med bundna svarsalternativ

13 1 Bakgrund, syfte och frågeställningar Selektiv mutism (SM) är ett symptom där barnet oftast inte talar i skolan eller på sexårsverksamheten men gör det helt obehindrat hemma. Att barnet kan te sig så olika i olika miljöer kan vara svårt att förstå för andra som bara träffar barnet i en omgivning. Barn med selektiv mutism stör inte i skolan på det sätt som bråkiga och stökiga barn gör. De är tysta och tillbakadragna. Det händer ofta att deras stora behov av att få kontakt med sina kamrater inte uppmärksammas i tid. De får ofta inte heller stöd i den omfattning som behövs för att utveckla sin självständighet. Författaren och terapeutkollegan psykolog Helena Lenning fick i arbetet av en slump var sitt ärende där barnet hade selektiv mutism. Vi blev båda nyfikna och ville förstå mera om problematiken. Samarbetet kring barn med selektiv mutism började på hösten 1996 på BUP i Stockholm. I behandlingarna använde vi oss av barnorienterad familjeterapi, en metod som vi redan hade lång erfarenhet av och hade utvecklat vidare. Genom förfrågningar från kolleger, skolpsykologer och lärare tog vi emot flera barn i behandling. En ökad kunskap gav oss också nya insikter om hur illa dessa barn kunde fara. Syftet med föreliggande rapport är att utifrån en sammanfattning av forskning och teorier om selektiv mutism beskriva och diskutera erfarenheter av behandling av barn med selektiv mutism med den ovan beskrivna terapimetoden. Frågeställningar i rapporten är: Hur stämmer våra erfarenheter med de aktuella forskningsresultaten om selektiv mutism? Vilka slutsatser kan dras av våra erfarenheter av behandling av selektiv mutism med barnorienterad familjeterapi? Vilka slutsatser kan dras av våra erfarenheter av samarbete med skolan? 1

14

15 2 Teoretiska utgångspunkter 2.1 Definitioner Selektiv mutism förekommer också under namnet elektiv mutism och definieras delvis olika i DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) och i ICD-10 (WHO och Socialstyrelsen, 1997). Enligt DSM IV, där selektiv mutism återfinns bland Övriga störningar hos spädbarn, barn och ungdomar, är kriterierna följande: A. Oförmåga att tala i vissa sociala situationer (där det förväntas att man skall tala, t ex i skolan) trots att barnet talar i andra situationer. B. Störningen försämrar prestationsförmågan i studier eller arbete eller försvårar social kommunikation. C. Störningen varar i minst en månad (dock inte enbart den första månaden i skolan). D. Oförmågan att tala beror inte på någon brist på kunskap eller förtrogenhet med det talade språket som barnet förväntas använda i sammanhanget. E. Störningen förklaras inte bättre med någon kommunikationsstörning (t ex stamning) och förekommer inte enbart vid någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller andra psykotiska syndrom. (American Psychiatric Association, 1994/ Mini D-IV, 1995, s. 57). DSM IV definitionen fokuserar på den situationsbetingade, psykologiska karaktären hos symptomet. Mutism som orsakas av andra faktorer och/eller fall av generella talhämningar ska inte rubriceras som selektiv mutism, (gränsdragningar som kan vara besvärliga diskuteras senare). Därutöver betonas i DSM IV symptomets varaktighet och tillhörande funktionsnedsättning. Det framgår också av diagnosens placering och innehållet att selektiv mutism betraktas som en störning under barndomen. Ford et al. (1998) har dock rapporterat enstaka fall av selektiv mutism hos vuxna. 3

16 I klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, ICD-10 (svensk version, 1997) används namnet elektiv mutism och störningen placeras bland störningar av social funktion med debut särskilt under barndom och ungdomstid: F94.0. Elektiv mutism. Karakteriseras av en uttalad, emotionellt bestämd selektivitet i talet. I vissa situationer demonstrerar barnet normal språklig kompetens, i andra, relativt väldefinierade situationer är barnet stumt. Störningen ledsagas vanligen av särskilda personlighetsdrag, med social ångest, tillbakadragenhet, känslighet eller motstånd i sociala relationer. Selektiv mutism Utesluter: Genomgripande utvecklingsstörning (F84.-) Schizofreni (F20.-) Specifika störningar i tal- och språkutvecklingen (F80.-) Övergående mutism som ett led i separationsångest under tidig barndom (F93.0). (Världshälsoorganisationen(WHO) och Socialstyrelsen, 1997, s. 219). Man kan lägga märke till att ICD-10 definitionen saknar bland annat specifikationer som finns i kriterier B, C och D i DSM-IV definitionen. I denna studie används i fortsättningen selektiv mutism huvudsakligen enligt DSM-IV definitionen. Kolvin & Fundudis (1981) delar in mutism i två huvudgrupper efter grunden för dess uppkomst och talar dels om biologiskt och dels om psykologiskt betingad mutism. Till den biologiskt betingade räknar de symptom som uppstår i samband med grav hörselskada, svårt mentalt handikapp, infantil autism och akinetic mutism ( akinesis = orörlighet, förlamning). Psykologiskt betingad mutism kan enligt Kolvin & Fundudis anta två former, den traumatiska och den selektiva, (Kolvin & Fundudis själva använder namnet elektiv mutism ). Traumatisk mutism definieras som en omedelbar reaktion på en psykologisk eller fysisk chock och inträffar enligt författarna oerhört sällan. Selektiv mutism kännetecknas däremot av att talet begränsas till välbekanta 4

17 situationer och till en snäv krets av närstående personer. Kolvin & Fundudis skiljer mellan total och selektiv mutism men preciserar inte huruvida selektivt tal alls är tänkbart vid biologiskt betingad - eller traumatisk mutism. Människor som ihärdigt tiger har fascinerat inte bara kliniker utan även författare och dramatiker. Den schweiziska barnpsykiatern Moritz Tramer (1934) var den förste som döpte symptomet till electiv mutism, men så tidigt som 1877 hade en tysk läkare, A. Kussmaul beskrivit några fall av personer som under en kort tid förlorat talförmågan (se Hesselman, 1981). Man kan också fundera på hur det var med alla dessa eremiter och munkar som i askesens tecken, i och för sig frivilligt, avhöll sig från talet. En snabb historisk tillbakablick på talets betingelser får man genom bevingade ord som kvinnan tige i församlingen! eller barn ska synas men inte höras!. I H C Andersens saga Kejsarens nya kläder var det just ett litet barn, den som minst förväntades yttra sig, som till sist ropade: "Men han har ju ingenting på sig! Att tala och få svar på tal, att använda sin röst hänger samman med att människan bekräftar sin plats i varats ordning och i samhället (Jonsson, 2004). När allt kommer omkring är selektiv mutism kanske en modern företeelse som hänger samman med utveckling av det allmänna skolsystemet. Skolan är offentligheten som vissa barn tystnar i medan de talar obehindrat i privatlivet, det vill säga med familjen och i hemmet. Det omvända, mutism på hemmaplan med bibehållet tal utanför familjen förekommer men beskrivs som mycket sällsynt i litteraturen (Wilkins, 1985). Barn med selektiv mutism urskiljer sig desto mera i dagens skola med dess betoning på muntlig framställning och med den dialogpedagogik som praktiseras. Mutism kommer från mutus, ett latinskt ord som betyder både stum, tyst, ljudlös och tigande, förstummad. Beteckningen selektiv mutism kan användas meningsfullt endast i förhållande till någons, vanligen ett barns, agerande i en social situation där det finns förväntan på att tala. Barnet drabbas i den här situationen av psykiska hinder att använda sin i övrigt intakta verbala förmåga. För selektiv mutism krävs det därutöver en systematik i barnets sätt att variera sin responsivitet. På vissa ställen (arenor) och i vissa sociala sammanhang med deras bestämda sociala ramar (scripts), vanligen i hemmet med familjen, kommunicerar barnet fritt över hela registret, medan det på andra ställen och i en annan social inramning, vanligen i skolan, håller tillbaka sin verbala kommunikation. Det är också vanligt att barnet iakttar restriktioner över flera kommunikationskanaler, inte bara den verbala. Barn med selektiv mutism ter sig ofta som förstelnade och förslutna i sin uppenbarelse och i sitt kroppsspråk. 5

18 Lingvisten Jaworski (1993) tar upp distinktionen mellan att vara tyst (stum) och att tiga, (en distinktion som saknas i vissa språk, till exempel engelskan har inget tiga ). Den viktiga skillnaden finns i avsikten och förväntan som ingår i ordet tiga, medan att vara tyst inte nödvändigtvis måste inbegripa någon avsikt. Att tiga är helt och hållet en social handling medan att vara tyst inte behöver ha samma sociala innebörd (till exempel när det inte finns förväntan på att man ska yttra sig eller om det finns ett handikapp av något slag och förmågan saknas). Jaworski påpekar att tigandet inte är likvärdigt med att man är helt tyst, man kan ju på samma gång tala och förtiga något. Utifrån Jaworskis distinktion kan man undra om selektiv mutism befinner sig i gränslandet mellan ihärdigt, avsiktligt tigande och stumhet som syftar på tillstånd där den verbala förmågan är utslagen/obefintlig på grund av organiska defekter eller något annat som utesluter viljestyrda handlingar. 2.2 Tidigare forskning om selektiv mutism Selektiv mutism har genom tiden väckt frågor både hos forskare och hos kliniker. Man har till exempel undrat i vad mån symptomet kan vara motivationsberoende och självvalt och i vad mån det bottnar i förhållanden som individen inte har kontroll över. Betingas selektiv mutism av ett enda grundförhållande eller finns det flera faktorer som oberoende av varandra kan leda barnet in i symptomet? Finns det i så fall flera typer av selektiv mutism? På senare tid har man också börjat undra om selektiv mutism alls är ett separat barnpsykiatriskt syndrom som legitimerar en egen diagnos. Flera författare (Anstendig, 1999; Bergman et al., 2002; Black & Uhde, 1995; Dummit et al., 1997; Ford et al. 1998; Kristensen, 2000), har fört fram åsikten att selektiv mutism bör snarare ses som ett symptom på en annan diagnostisk enhet hos barn, oftast social fobi/ångest. Olika indelningar av selektiv mutism som har gjorts genom tiderna har inte fått ett allmänt gehör. De första indelningarna gjorde inte heller klar åtskillnaden mellan generell mutism och selektiv mutism. Kanske har man på liknande sätt inte alltid skiljt mellan barn som är generellt verbalt återhållna och de som visar selektiv mutism (se Kopp & Gillberg, 1997; Ford et al för diskussion). Distinktionen mellan övergående (transient) och ihållande (persistent) mutism (Bergman et al., 2002; Brown & Lloyd, 1975; Kolvin, & Fundudis, 1981; Tancer, 1992) har stått sig och ingår numera som diagnoskriterium i både DSM IV och ICD-10. Elizur & Perednik (2003) har nyligen gjort åtskillnad mellan en homogen (enkel) och en komorbid (komplicerad) selektiv mutism. 6

19 Artiklar om selektiv mutism i vetenskapliga tidskrifter har nu blivit många. Bland äldre undersökningar och publikationer citeras ofta Bradley & Sloman (1975), Brown & Lloyd (1975), Dow et al. (1995), Hayden (1980), Kolvin, &Fundudis (1981), Lesser-Katz (1986), Wergeland (1979); Wilkins (1985); Wright et al. (1985). Flera bibliografier har gjorts under årens lopp. En av de första, en mycket gedigen litteratursammanställning med referat och sammanfattande kommentar stod den svenska barnterapeuten Stina Hesselman för (1973/1981). Därefter kan nämnas Tancer (1992), Wright et al. (1994) och Anstendig (1999). Den sistnämnda gjorde en sammanfattning av forskningsläget. Det finns också några monografier eller behandlingsinriktade handböcker, däribland en utförlig och väl genomarbetad monografi av Cline & Baldwin (2004). Bland övriga kan nämnas Hadley (1994), Johnsson & Wintgens (2001) som också innehåller diskussioner av forskning om selektiv mutism. Litteraturen om selektiv mutism dominerades länge av retrospektiva fall- och små kliniska gruppstudier. Kanske har det berott på den etablerade uppfattningen att symptomet var mycket sällsynt (frekvensen av selektiv mutism uppskattas numera till något under 1 % bland lågstadiebarn) och att det skulle vara svårt att samla tillräckligt stora undersökningsgrupper för en välkontrollerad och systematisk undersökning av symptomet. På grund av dessa brister i forskningen underkände Tancer (1992) de tidigare förekommande beskrivningarna av associerade symptom och kännetecken hos barn med selektiv mutism. Ökat intresse för selektiv mutism har märkts de senaste åren. Från början av 90-talet har färre fallstudier publicerats medan flera undersökningar av större grupper och populationer, bland annat fler epidemiologiska studier, har gjorts (Bergman et al., 2002; Black & Uhde, 1995; Cunningham et al., 2004; Dummit et al., 1997; Elizur & Perednik, 2003; Ford et al., 1998; Kopp & Gillberg, 1997; Kristensen, 2000, 2001, 2002; Kumpulainen et al., 1998; Steinhausen & Juzi, 1996; Yeganeh et al., 2003). Man har också i större utsträckning försökt kontrollera urvalet genom att använda erkända diagnoskriterier och skärpa till metodiken genom att använda sig av kontrollgrupper (Bergman et al., ibid.; Cunningham et al., ibid.; Elizur & Perednik, ibid.; Kristensen, ibid.; Yeganeh et al., ibid.). Behandlingslitteraturen om selektiv mutism fick ett nytt inslag på 90-talet med läkemedelsstudier (Black and Uhde, 1994; Carlson et al., 1994; Carlson et al., 1999; Dummit et al., 1996; Wright et al., 1995; se också Kumpulainen, 2002, för sammanfattning). Synen på symptomet har ändrats genom tiden (se Anstendig, 1999; Cline & Baldwin, 2004; Hesselman, 1981; Lesser-Katz, 1986). De första författarna 7

20 uppfattade att symptomet var ett medvetet och viljestyrt beteende. Heinze (1932) skrev till exempel en artikel med titeln Freiwillig schweigende Kinder, Tramers (1934) namn electiver mutismus, tänkt som översättning av Kussmauls aphrasia voluntaria, hade liknande associationer med viljekomponenter. Med denna utgångspunkt var det nära till hands att se barnets svårigheter att tala som trotsreaktioner, vilket visade sig också bli en mycket seglivad föreställning. Det fanns dock redan på 30-talet andra teoretiker som förde fram en motsatt uppfattning där faktorer i barnets personlighet betonades i stället. Schweizaren Spieler (1944) vände sig särskilt mot att symptomet skulle bottna i barnets motivation, han ansåg att inställningen att barnet frivilligt tiger leder till ett felaktigt förhållningssätt i behandlingen (Hesselman, 1981). Terminologiskt skifte i DSM systemet från elektiv mutism (DSM III-R, 1987) till selektiv mutism (DSM IV, 1994) har kommit till följd av en teoretisk förändring i synen på symptomet. Selektiv mutism betraktas inte längre som ett trotssymptom eller ett oppositionellt beteende. Selektiv mutism ses nu snarare som ett avvikande beteende som på ett selektivt sätt är beroende av det sociala sammanhanget (Dummit et al., 1997). Enligt Anstendig (1999) antyder skiftet i DSM systemet att det psykodynamiska paradigmet för förståelse av selektiv mutism har gett vika för ett mera biologiskt synsätt. Man kan således se en utveckling i synen på symptomet där den ursprungliga uppfattningen om ett motivationsstyrt tigande mer och mer ersatts av en hypotes om en blockering som inte styrs av viljan. Betyder det att barnets beteende saknar mening och avsikt? I den mån som vi ser en stark ängslan i selektiv mutism kan vi tolka den återhållna kommunikationen som ett mer eller mindre medvetet val av coping med en ångestväckande situation. Avsikten med selektiv mutism är då ångestreduktion och barnets eventuella avvisande reaktioner på påtryckningar att tala kan ses som utslag för en ökande panik och ej som uttryck för negativism. Från en annan vinkel kan vi tala om en kognitiv missuppfattning/förvrängning där barnet försvarar sig mot ett hot som ter sig obefintligt för en utomstående observatör. Det hindrar inte att mutism för barnet kan ha en mening och avsikt som går ut på att hantera en potentiellt farlig situation (Lesser-Katz, 1988). När det gäller barn som beskrivs i denna studie har vi uppfattat att barnet ofta upplever talhämningen som en hindrande kraft som det inte förmår att övervinna. 8

21 2.2.1 Prevalens, debut och omfattning av selektiv mutism Prevalens I en svensk studie (Kopp & Gillberg, 1997) uppskattades förekomsten av barn med selektiv mutism till 0,18 % vilket var en högre siffra jämfört med tidigare undersökningar (Brown & Lloyd, 1975, Fundudis et al., 1979). Uppfattning om selektiv mutism som ett mycket sällsynt symptom var tidigare grundmurad. Resultaten från en finsk studie av Kumpulainen et al. (1998) där man fann att bland elever i åk 2 i Kuopio uppfyllde så många som 2 % kriterierna för selektiv mutism enligt DSM-III-R tedde sig först som ett märkligt undantag. De senaste rönen pekar dock mot att symptomet är vanligare än man tidigare trott. Bergman, et.al. (2002) fann att 0,71 % av alla engelsktalande barn från förskola, åk 1 och åk 2 i ett skoldistrikt i Los Angeles uppfyllde kriterier för selektiv mutism enligt DSM-IV. Liknande prevalens (0,76 %) har Elizur & Perednik (2003) noterat i en israelisk undersökning av förskolebarn i Västra Jerusalem. Bergman et. al. påpekar att den allmänt förekommande uppfattningen om selektiv mutism som ett mycket sällsynt symptom (0,08 resp. 0,06 %) grundas på undersökningar av Brown & Lloyd (1975) och Fundudis et al. (1979) med oklara diagnoskriterier som dessutom skiljde sig väsentligt från de aktuella kriterierna i DSM IV. I jämförelse med de andra vanliga barnpsykiatriska diagnoserna som tvångssyndrom (0,5-1,0 %) och depression (0,4-3,0 %) tycks selektiv mutism ha motsvarande utbredning. Andra allvarliga barnpsykiatriska syndrom som autism och Tourettes tycks däremot, enligt Bergman, et.al., vara mindre frekventa än selektiv mutism. Jerusalemundersökningen (Elizur & Perednik) är den första i sitt slag där man undersöker prevalensen av selektiv mutism bland invandrarbarn enligt DSM- IV kriterier. Prevalensen av selektiv mutism hos invandrarbarn i denna undersökning var så hög som 2,2 %, detta jämfört med 0,47 % för barnen från de infödda familjerna. Tidigare hade flera (Bradley & Sloman, 1975; Dummit et.al., 1997; Steinhausen & Juzi, 1996) utifrån andra kriterier påtalat överrepresentation av barn med invandrarbakgrund bland selektiv mutism barnen. I de flesta undersökningar (till exempel Black & Uhde, 1995; Kumpulainen et al., 1998; Steinhausen & Juzi, 1996) överväger flickorna bland barnen med detta symptom. Proportionen flickor/pojkar har dock varierat i olika studier. Tancer (1992) som har gått igenom 58 publikationer har kommit fram till ett genomsnittligt värde 1,2/1. Elizur & Perednik (2003) redovisar en nästan lika proportion pojkar/flickor (pojkar 53 %) bland barnen som deltog i studien 9

22 vilket stämmer med Bergman et. al. (2002). Liknande könsfördelning uppges av Brix Andersson & Thomsen (1998) Debut och duration Typiskt för selektiv mutism är att debutålder ofta sammanfaller med barnets inträde i offentligheten, det vill säga dagis, förskola, 6-årsverksamheten eller skolan. Brown & Loyd (1975) hade i den första prevalensundersökningen märkt att andelen barn, som var helt tysta de första veckorna i skolan, hade sjunkit markant vid uppföljningen efter 12 månader. En uppdelning i övergående (transient) och ihållande (persistent) mutism samt tidsangivelser för rimlig uppvärmningstid på barnomsorgen resp. i skolan tycktes följa på detta fynd. Enligt DSM IV bör störningen pågå i minst en månad och det ska inte vara den första månaden i skolan. Tancer (1992) anser att tidsgränsen bör sättas vid sex månader vilket man också i praktiken följer i de flesta undersökningar. Bergman et al. (2002) menar dock att även den övergående mutismen kan tas som en varningssignal för en underliggande, varaktig social ängslan. De har också till skillnad från Brown & Loyd sett att endast en minoritet av barnen med selektiv mutism, c:a en fjärdedel, blev väsentligt förbättrade efter de första sex månaderna i skolan. Genomsnittlig debutålder för selektiv mutism varierar i olika undersökningar från 2,7, ±1,4 år, (Black & Uhde, 1995) till 5,4 år, (Ford et al., 1998). I en undersökning av Dummit et al. (1997) som omfattade 50 barn med selektiv mutism kunde 82 % av föräldrarna ange en distinkt debutålder (genomsnittsålder för symptomdebut var i den undersökningen 3,4 år) medan resterande föräldrar angav att barnet aldrig var symptomfritt. Tiden mellan misstanken om selektiv mutism och diagnosen var i genomsnitt 14 månader enligt enkätsvar i Ford et al. s (1998) undersökning. Brix Andersson & Thomsen (1998) anger att barnets genomsnittliga ålder vid remiss i deras retrospektiva undersökning var c:a 9,5 år. Cline & Baldwin (2004) betonar med stöd av tillgänglig forskning att en tidig intervention, helst före skolstarten, har bästa utsikter för framgång. Ju högre ålder vid remiss desto mera cementerat har symptomet hunnit bli. Vänta och se strategin vid selektiv mutism har enligt dem föga argument för sig. Om oklarheter finns kring debutålder så är osäkerheten ännu större om varaktigheten (duration) av symptomet. Dummit et al. angav till exempel medelduration till 5,3 år, Black & Uhde (1995) till 5,7 ± 2,7 år (vidd från 2,1 till 10,9 år). Ford et al. (1998) hade via Selective Mutism Foundation i USA fått enkätsvar från 153 personer, (svarsfrekvensen blev 48%), som hade erfarenhet av selek- 10

23 tiv mutism, antingen som föräldrar eller som symptombärare. Det unika med Ford et al. s undersökning är åldersvidd (2 72 år) hos personerna med selektiv mutism, varav 18 personer var över 18 år. Dessa vuxna kunde således beskriva utvecklingen av selektiv mutism i ett längre tidsperspektiv. Sammanlagt 2/3 av personer med selektiv mutism hade symptomet kvar vid tiden för enkäten, hos vuxna var det hälften. Författarna angav bland annat att nästan 3/4 hade selektiv mutism längre än 3 år (data saknades dock för c:a 20 %). Åldersfördelningen av personerna med erfarenhet av selektiv mutism i Ford et al. (1998) studie var sådan att nästan 2/3 fanns i åldersgruppen 7 11 år medan den återstående tredjedelen fördelade sig ganska jämnt på 3 övriga åldersgrupper (1-6; 12-18; 19 år och äldre). C:a 3/4 av populationen var i förskole- eller yngre skolåldern (upp till 11 år). Likaså är det höljt i dunkel vad som händer efter att symptomet har övervunnits. I Ford et al.s undersökning fanns det 52 personer av 153 (bland dem 9 av 18 i vuxenålder) som rapporterades vara fria från selektiv mutism. Bland dessa angav majoriteten att de fortfarande hade svårigheter att tala på vissa platser eller med vissa personer. Stora folksamlingar var likaså obekväma för majoriteten, mindre folksamlingar för en betydande del. Av vuxna rapporterade nästan hälften att de hade kvarvarande svårigheter av ovannämnda slag. Dessa data tyder enligt författarna på att selektiv mutism är sammanlänkad med och senare hos flera övergår i social fobi Omfattning av selektiv mutism Omfattningen av selektiv mutism har studerats från flera vinklar i olika undersökningar och man har använt olika kriterier för vad som kännetecknar selektiv mutism. Verbal responsivitet specificeras oftast, fast inte alltid systematiskt, med hänsyn till samtalspartners och platser. De flesta använder enbart en dimension - frekvens av talet - som mått när det gäller omfattning av selektiv mutism. Ford et al. (1998) skiljer dock mellan frekvens, volym och spontanitet. Johnson & Wintgens (2001) beskriver också ett flerdimensionellt utvärderingssystem med olika steg av confident speaking. I flera av studierna (Dummit et al., Black & Uhde, Ford et al., Bergman et al., 2002) har använts något eget frågeformulär till föräldrar och/eller lärare med en poängskala för kvantitativ bedömning av omfattningen av selektiv mutism. Bergman et al. (2001) har utarbetat frågeformuläret Selective Mutism Questionnaire som enligt deras beskrivning klarade psykometriska kvalitetskrav. The School Speech Questionnaire som användes i deras senaste undersökning bygger på Selective Mutism Questionnaire. Kristensen 11

24 (2000, 2001) har använt Baldwin & Cline s (1991) intervjuguide där förälderns svar redovisas i en sammanfattande tabell. Ett axplock från undersökningarna kan åskådliggöra hur omfattningen av selektiv mutism definieras av olika forskare. Brix Andersson och Thomsen som hade gått igenom journaler i i Aarhus BUP-klinik i Danmark med frågeställningen om elektiv mutism (EM) kunde diagnostiseras, hittade 37 patienter (20 manliga, 17 kvinnliga) bland alla som remitterades under åren Diagnoskriterier togs från ICD-10. Av dessa 37 talade 27% endast hemma, c:a 65% endast hemma och med några få utomstående, oftast andra barn. Av de resterande c:a 8% var dessa tysta i några bestämda situationer, till exempel på lektioner men talade i de flesta andra situationer (Brix Andersson & Thomsen, 1998). Dummit et al. (1997) fann att nästan alla i deras undersökningsgrupp talade helt fritt med familjen hemma (eventuellt kunde vara återhållna - eller tiga med vissa familjemedlemmar). Mindre fritt talades det med familjen och vänner på offentliga platser, och nästan inte alls med främlingar på offentliga platser eller med vuxna i skolan. Steinhausen & Juzi (1996) som presenterade en blandning av retrospektiva och prospektiva undersökningsresultat av 100 barn från 3 olika grupper, fann ett mönster där 90% av barnen visade mutism i skolan eller med främlingar. C:a 25% talade dock inte ens med andra barn utanför familjen. Ytterligare en tredjedel uteslöt på ett selektivt sätt specifika barn från sin verbala kommunikation. Hemma var det ovanligt med mutism och hände det var det oftast fadern som barnet inte talade med. Ford et al. (1998) presenterar enkätsvar från den hittills största gruppen av 153 personer som hade erfarenhet av selektiv mutism. Respondenterna skattade på 4-gradig skala hur talet tedde sig i olika miljöer - hemma, i skolan och på offentliga platser. Resultaten visade signifikanta skillnader mellan dessa miljöer där högsta frekvenser noterades hemma och lägsta i skolan. Situationer som mest påverkade talet hos personer med selektiv mutism var: möta en främling (76,7%), skolan (72,7%), sociala evanemang (72%), nya situationer (67,3%), familjesammankomster (60,7%), stress - ångest (53,3%). Det kan vara givande att betrakta omfattningen av selektiv mutism utifrån begreppet responsivitet (Asplund, 1987). Med den sociala responsiviteten i fokus lägger vi större vikt vid selektiv responsivitet än vid selektiv pratsamhet och lämnar därmed det för selektiv mutism specifika området. Motpolen till den fria responsiviteten mellan parterna skulle kunna sökas i den freeze - reaktion som uppkommer hos den ena när denna känner sig hotad av den andra. Asplund menar att konflikt och tillhörande reaktioner inte innebär någon brist på responsivitet. Det är snarare genom relationslösheten respekti- 12

25 ve genom den överdrivna regleringen som den elementära responsiviteten släcks ut i en social situation. Med tanke på biologiska försvarsreaktioner vid fara (Alfvén, 1999) skulle man kanske kunna säga att attack och flykt tillhör de responsiva sätten medan undvikande som faint och freeze kännetecknas av förnekande av relationen. The frozen child (se Lesser-Katz, 1986) gör sig i viss bemärkelse osynligt och stänger av responsiviteten och/eller förnekar faran. Lesser-Katz (1988) för också ett resonemang där hon tolkar de trotsiga, oppositionella reaktionerna hos vissa barn med selektiv mutism som uttryck för fight -reaktioner i ångestväckande situationer. Asplunds (1987) begrepp responsivitet kan kompletteras med två andra bestämningar, script och arena. Script definieras enklast som ett generaliserat handlingssätt för en viss situation. Som vi ser det kan olika scripts tilldra sig på samma arena och samma script kan iscensättas på olika arenor. Ett barn som tiger på lektionen kan vara ganska spontant och talfört med utvalda kamrater på rasten i samma lokal. Lektion och rast är olika scripts. Att gräla med föräldrarna hemma brukar vara en helt annan sak än att gräla med dem på skolgården, här är scripten densamma men arenorna olika. Tala med en främling och tala med en välbekant följer olika scripts, likaså är det olika att kommunicera med vuxna och med barn, med pojkar och med flickor Sammanfattande kommentarer om prevalens, debut och omfattning av selektiv mutism Prevalensen av selektiv mutism har varierat i olika undersökningar från 0,06%, 0,18%, 0,71% till 2,00%. Spridningen i forskningsresultaten tycks bero på att varierande, ibland oklara, diagnoskriterier har använts. Olikheter i åldersgränser mellan undersökningspopulationer kan vara en annan viktig faktor (se Kumpulainen et al. 1998). Populationen i Bergman et al. s (2002) och Elizur & Perednik s (2003) undersökningar omfattade barn i förskoleålder då selektiv mutism vanligast debuterar och upptäcks medan Kuopioundersökningen (Kumpulainen et al.) handlade om lågstadiebarn. Icke desto mindre rör det sig i dessa tre undersökningar om åldrar då selektiv mutism tycks vara mest frekvent. Flickorna anses överväga men proportionen flickor/pojkar har varierat i olika studier av selektiv mutism. Tancer (1992) anger det genomsnittliga värdet till 1,2/1. En tillfredställande förklaring av denna variation saknas. Överrepresentation av barn med invandrarbakgrund bland selektiv mutism barnen har uppmärksammats tidigare, det har dock dröjt innan man genomförde en fokuserad undersökning utifrån DSM IV kriterier (se Elizur & Pe- 13

26 rednik). Denna fördröjning kan ha berott på oklarheter i tolkningen av formuleringar om språkkompetens i DSM-IV. Selektiv mutism debuterar i förskoleålder. Det finns emellertid anledning att förhålla sig skeptisk till exaktheten av de tidsuppgifter som förekommer i olika undersökningar. Föräldrarna är, av flera skäl, opålitliga som källa då barnet i regel fungerar normalt hemma. Debutåldern för symptomet kan till exempel vara svår att ange för förskolebarn då kraven på verbal kommunikation inom barnomsorgen vanligtvis är låga. Frågan handlar mest om vem som har anledning att reagera på att barnet tiger och hur lång tid det tar innan reaktionen kommer. Eftersom symptomet visar sig utanför hemmet är det i så fall viktigt att personalen inom barnomsorgen och skolan har adekvata kunskaper. Genomsnittsåldern för debut av symptomet kan också förväntas variera mellan olika länder beroende på hur barnomsorg/skola organiseras. Cunningham et al. (2004) anser därför att undersökningar av selektiv mutism bör genomföras i olika länder för att få fram återkommande drag och lokala variationer. Detta gäller inte enbart debutålder. Föräldrarna har ofta svårt att ange när svårigheterna började. Ibland kan en bestämd situation påtalas som utlösande faktor eller orsak till symptomet men föräldrarnas uppfattningar är här inte alltid tillförlitliga. Långtidsundersökningar av selektiv mutism saknas. Varaktighet, förloppet och prognos vid selektiv mutism är därför okända. Symptomets varaktighet över tre år har rapporterats för de flesta i Ford et al. s (1998) undersökning. I samma undersökning finns det antydningar om restsymptom och risk för utveckling av social fobi efter att selektiv mutism har släppt. Data om prevalens, debut, varaktighet, förlopp och prognos i selektiv mutism förefaller ofta osäkra vilket troligen bidrar till variationen av resultaten i olika studier. Här kan nämnas att de tongivande epidemiologiska studierna om selektiv mutism skiljer sig avsevärt i sin uppläggning och stringens. Bland annat saknas i flera studier kontrollgrupper och urvalsmetoderna har varit bristfälliga eller inte alls redovisats. Jämförelsen mellan olika undersökningar försvagas också av att i vissa fall rekryteras barnen från normalpopulationer medan i andra fall från populationen av remitterade patienter. Grupper av barn med selektiv mutism skiljer sig också avsevärd i storlek (vidd från 5 barn hos Kopp & Gillberg, 1997, till 153 barn och vuxna, hos Ford et al., 1998). Tillförlitligheten av resultaten måste rimligen variera vilket försvårar tolkningen av skillnader mellan studierna. Ur undersökningarna av barn med selektiv mutism framkommer ett typiskt mönster för selektiv responsivitet där verbal kommunikation kan ses som en delaspekt. Kännetecknande för detta mönster är att den fria responsiviteten 14

27 mestadels visar sig inom ramen för familjeumgänge på hemmaplan. Kombinationer av andra arenor (skolan, hemma på gården, hemma hos kamrater, offentliga platser, affärer, köpcentra, gator och torg etc.) med andra sociala ramar (scripts som: umgås med kamrater, möta lärare och övrig skolpersonal, umgås med släktingar, m.m.) kännetecknas av att den fria responsiviteten mer eller mindre hämmas. Huruvida det går att beskriva dessa kombinationer av script och arena som trappsteg på en skala med avtagande responsivitet är däremot tveksamt då de individuella variationerna mellan barnen förefaller vara stora. Resultaten från olika undersökningar är inte heller entydiga och det finns oklarheter som tycks bero bland annat på sammanblandningar mellan script och arena. Frågan om omfattningen av symptomet har ändå betydelse för hur man definierar vad som är selektiv mutism och vad som faller utanför. Det är till exempel viktigt att göra skillnad mellan barn som är återhållna i talet och barn som uppvisar selektiv mutism. Slutsatsen från de senaste undersökningarna om selektiv mutisms prevalens är att symptomet kan vara mera frekvent (något under 1% i åldrar upp till mellanstadium) än man tidigare antagit och jämförbart i utbredning med andra vanliga barnpsykiatriska diagnoser som tvångssyndrom och depression. Andra allvarliga barnpsykiatriska syndrom som autism och Tourettes syndrom tycks däremot vara mindre frekventa än selektiv mutism, i alla fall i jämförbara åldersgrupper. I de flesta undersökningarna överväger flickorna bland barn med detta symptom. Prevalensen av selektiv mutism bland barn med invandrarbakgrund har i flera undersökningar varit högre än väntat. De flesta författarna är överens om att symptomet debuterar under förskoleåren, når kulmen under låg- och mellanstadium och minskar senare men hittills är det få som har kunnat presentera heltäckande data om förloppet av selektiv mutism. Den topp av selektiv mutism som har iakttagits under de första månaderna i skolan tycks plana ut efter en tid. En distinktion mellan övergående (transient) och ihållande (persistent) mutism har gjorts utifrån denna iakttagelse. De varierande undersökningsresultaten beträffande prevalens och könsfördelning i selektiv mutism kan bland annat bero på att skilda diagnoskriterier har använts, att undersökningspopulationer åldersmässigt inte varit jämförbara och att urvalsmetoder inte varit tillförlitliga. Prognosen för selektiv mutism är oklar men vissa data tyder på att selektiv mutism senare hos flera övergår i social fobi. Mera forskning behövs där man följer upp personer med selektiv mutism under en längre tid. 15

28 2.2.2 Förhållanden som ofta ses tillsammans med selektiv mutism Flera forskare anser numera att det finns starkt samband mellan ångestproblem i olika former, framför allt socialångest och selektiv mutism. Dessa förhållanden redovisas i avsnittet om etiologi av selektiv mutism. Flera författare har också uppmärksammat en betydande komorbiditet med neuropsykologiska avvikelser hos barn med selektiv mutism. En överrepresentation av språkstörningar har fått särskild uppmärksamhet. Kristensen (2000) har i Norge undersökt 54 remitterade barn med selektiv mutism och deras föräldrar med ett testbatteri som fokuserade på störningar/förseningar i den neuropsykologiska utvecklingen. 108 kontroller undersöktes också med samma testbatteri. Drygt 2/3 (68,5% ) av selektiv mutism barnen uppfyllde kriterier för något av DSM IV syndromen för störning/försening i utvecklingen jämfört med 13% av kontrollerna. En betydande del av selektiv mutism barnen (35,2%) och nästan inga kontroller hade fler än en av dessa diagnoser. Signifikanta skillnader mellan selektiv mutism barnen och kontroller förelåg på nästan samtliga de diagnoser på störning/försening i utvecklingen som undersöktes. Även Brix Andersson & Thomsen (1998) har i en dansk retrospektiv undersökning fastställt att 40% (15 av 37) av barn med selektiv mutism hade en eller flera sorters specifika störningar i utvecklingen. Nedan följer en mera detaljerad redovisning för de aktuella diagnoserna och med dem sammanhängande förhållanden Störningar/förseningar i utvecklingen enligt DSM-IV diagnoser Mental retardation, kognitiv utveckling, skolprestationer Kristensen (2000) fann att medel IQ på WISC Performance var signifikant lägre för selektiv mutism barnen jämfört med kontrollerna. 4 av 54 barn med selektiv mutism (7,8%) hade en tidigare oupptäckt lindrig mental retardation vilket visar att selektiv mutism kan täcka över kognitiva problem långt in i skolålder. Kumpulainen et al. (1998) i Finland, hade inhämtat läraromdömen om 38 barn i årskurs två med selektiv mutism där majoriteten av barnen bedömdes prestera på medel eller högre nivå men 1/3 på en nivå under medel. De barn som lärarna bedömde hade en bristfällig utveckling av språkförmågan hade också i mycket högre utsträckning lägre skolprestationer. Även tidigare hade Kolvin & Fundudis (1981) funnit en lägre medel Performance- IQ hos barn med selektiv mutism jämfört med kontrollerna, majoritetens resultat låg dock inom normalt område. 16

29 Stone et al. (2002) som har gått igenom ett stort antal studier och fallstudier har emellanåt funnit att utveckling av skolprestationer undersöktes mycket sällan i samband med behandlingen. Frågan togs inte heller upp i de senaste undersökningarna av större grupper barn med selektiv mutism. Man kan tillägga att till undantagen hör Kumpulainen et al. s (1998) och Cunningham et al. s (2004) studier. Medan Kumpulainen et al. (1998) redovisade en tankeväckande variation i läraromdömen om skolprestationer av årskurs två elever fann Cunningham et al. (2004) ingen skillnad på den punkten mellan barnen med selektiv mutism (N=52) och barn i kontrollgruppen. Barnen skiljde sig däremot enligt lärarnas och föräldrarnas bedömning när det gällde utveckling av den sociala förmågan som var signifikant lägre hos barnen med selektiv mutism. Aspergers syndrom Aspergers syndrom utgör enligt DSM IV ett exklusionsskriterium för selektiv mutism vilket komplicerar diskussionen (se Kopp & Gillberg, 1997). Några skandinaviska forskare har bortsett från DSM IV på den punkten för att kunna undersöka samsjukligheten. I Brix Andersson & Thomsen s (1998) undersökning fyllde 3 av 37 (8,1%) barn med elektiv mutism kriterier för atypisk Aspergers syndrom. Kristensen (2000) fann att 4 av 52 barn (7,4%) med selektiv mutism uppfyllde kriterierna för Aspergers syndrom versus ingen av kontrollerna. Selektiv mutism barnen hade signifikant högre poäng på lärares svar på ett frågeformulär om Aspergers syndrom (Ehlers & Gillberg, 1993) jämfört med kontrollerna och 12 barn med selektiv mutism (25,5%) hade resultat som var högre än 15 poäng. 7,4% av selektiv mutism barn med komorbid diagnos av Aspergers syndrom är en hög procent enligt Kristensen jämfört med 0,3% i populationen. Med stöd av detta underlag ansluter hon till uppfattningen om att diagnoser som schizoid störning respektive Aspergers syndrom skall övervägas hos alla barn med selektiv mutism (Kristensen, 2000). Kommunikationsstörningar I DSM IV Kommunikationsstörningar ingår Störd språklig uttrycksförmåga, Störd språkförståelse kombinerat med Störd språklig uttrycksförmåga, Fonologisk störning, Stamning och Kommunikationsstörning UNS. De två första diagnoserna fastställes utifrån resultat på standardiserade testningar. Komorbiditet med någon form av språk/talförsening eller störning har sedan länge varit en hypotes för uppkomsten av selektiv mutism, en uppfattning som tycks få stöd i de senaste undersökningarna. 17

30 Steinhausen & Juzi (1996) har rapporterat att drygt en tredjedel av de 100 barn som ingick i deras undersökning visade någon form av språk- eller talstörning. Artikulationsstörningar och expressiva språkstörningar var de dominerade medan de receptiva språkstörningarna, stamning och otydligt tal var mindre vanliga. Andelen språkstörningar stämde väl med Wilkins (1985) resultat. Frekvensen var dock lägre i undersökningen av Dummit et al. (1997). Sex barn (11%) hade dokumenterade kommunikationsstörningar och inlärningssvårigheter, fem hade special skolplacering, det sjätte blev diagnostiserat såsom försenat i språkutvecklingen under bedömningen i denna undersökning. Ford et al. (1998) fann att språk och talstörningar visade sig hos 19% av deltagare, 34,6% hade dock arbetat med logoped/talpedagog för ett eller flera problem. Brix Andersson & Thomsen (1998) fann vid sin journalgenomgång att 32% av patienter med selektiv mutism hade försenad språkutveckling, därutöver hade 13,5% artikulationssvårigheter. 45,5% sammanlagt hade alltså språksvårigheter. I jämförelsegruppen (matchade, inskrivna under samma tidsperiod, patienter med emotionella-/ångestsyndrom) hade 27,2% försenad språkutveckling och nästan inga patienter hade artikulationssvårigheter. Man vet dock inte hur noggrant dessa undersöktes med avseende på eventuella språkproblem. Elizur & Perednik (2003) uppgav att hälften av barnen med selektiv mutism (N=19) hade talsvårigheter vilket var fem gånger mera än kontrollgruppen. Talsvårigheterna specificerades dock inte och resultatet byggde, kunde man förstå, enbart på mödrarnas uppgifter på CBCL (Achenbach, 1991). Den hittills mest grundliga studien av kommunikationsstörningar vid selektiv mutism har gjorts av Kristensen (2000) som själv har undersökt barnen med de standardiserade test som krävs för diagnoserna enligt DSM IV. Drygt 50% av selektiv mutism barnen uppfyllde kriterierna på en eller flera kommunikationsstörningar versus 10% av kontroller som visade mest fonologiska förseningar. Försenad eller störd motorisk utveckling (premorbid eller aktuell) och övriga soft signs på avvikelser i den neurologiska utvecklingen Kristensen (2002) har undersökt icke specifika tecken på avvikelser i den neurologiska utvecklingen hos 54 remitterade barn med selektiv mutism och hos 108 kontroller. Här ingick avvikelser i den motoriska koordinationen, pre- och perinatala optimala poäng och mindre fysiska avvikelser. Den moto- 18