Tidiga autismrelaterade symptom hos unga vuxna med schizofrenispektrumdiagnos en fall-kontroll studie

Transkript

1 Tidiga autismrelaterade symptom hos unga vuxna med schizofrenispektrumdiagnos en fall-kontroll studie Erica Olsson Vetenskapligt arbete för specialistutbildning för psykologer 2012

2 Abstrakt Syfte. Jämföra autismrelaterade symptom i barndomen hos patienter (18-30 år) med schizofrenidiagnos och åldersmatchade psykiskt friska frivilliga, samt undersöka utvecklingsskillnader på gruppnivå avseende utfallet av variablerna språkutveckling, repetitiva aktiviteter, socialt samspel samt grovmotorisk utveckling. Metod. Genom föräldraintervjuer med det semi-strukturerade diagnostiska instrumentet DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders) undersöktes 13 individer med schizofrenispektrumdiagnos samt 13 åldersmatchade psykiskt friska frivilliga. Utvecklingshistorien belystes retrospektivt upp till 10 års ålder. Resultat. Ingen av deltagarna uppfyllde kriterierna för Aspergers syndrom enligt ICD-10. En deltagare med schizofrenispektrum uppfyllde ett flertal kriterier för Aspergers syndrom men inte fullständig diagnos. Repetitiva aktiviteter var vanligare i schizofrenigruppen (p<0.05) jämfört med de friska kontrollerna. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna påvisades avseende de övriga variablerna. Slutsats. Variabeln repetitiva aktiviteter var vanligare under barndomen hos unga vuxna med schizofrenispektrum jämfört med hos friska kontroller. DISCO förefaller därutöver ha en begränsad förmåga att spegla tidiga utvecklingsavvikelser som kan vara gemensamma för autism och schizofreni. Nyckelord: schizofrenispektrum, autismspektrum, Aspergers syndrom, DISCO, neuropsykologisk utveckling, neurobiologisk utvecklingsavvikelse

3 Innehållsförteckning INTRODUKTION 4 Syfte 5 Hypotes 5 Frågeställningar 5 METOD 6 Design 6 Urval och undersökningsgrupp 6 Instrument 6 Procedur 7 Dataanalys 7 Etik 8 RESULTAT 8 DISKUSSION 15 REFERENSER 17 Appendix Diagnoskriterier för Aspergers syndrom enligt ICD-10 i DISCO 18 Tillkännagivande 20

4 INTRODUKTION Schizofreni är en komplex psykiatrisk sjukdom som ofta har ett livslångt förlopp. Prevalensen har rapporterats vara % och insjuknandet sker ofta vid års ålder. Symptomatologin innefattar ofta hörselhallucination, vanföreställning, tankestörning och emotionell avflackning. Schizofreni och autism ses idag av många forskare som spektrumdiagnoser eftersom de antas hänga samman med störningar i hjärnans tidiga utveckling, s k neurodevelopmental disorders, där individerna uppvisar olika kombinationer och olika svårighetsgrad av bristande kognitiva funktioner. Gemensamt för båda spektrumdiagnoserna kan vara katatoni, samt avvikelser inom områden som kognition, uppmärksamhet och motorik, medan den kliniska skillnaden är att schizofreni ses som en psykiatrisk sjukdom och autism som en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Avseende schizofrenispektrum är det klarlagt att det finns ett samband mellan schizotyp/schizoid personlighetsstörning och schizofreni. Likheten består inte bara av symptom och beteende utan har också ett genetiskt samband (1). Med autismspektrum avses en genomgripande funktionsnedsättning och är ett samlingsnamn för diagnoserna autism, atypisk autism (genomgripande störning i utvecklingen, UNS) Aspergers syndrom och desintegrativ störning i utvecklingen. Störningen kännetecknas av svårigheter inom områden som social interaktion, social kommunikation och begränsningar avseende lek, fantasi och intressen. Prevalensen har rapporterats vara % för autism och 0.5 % för Aspergers syndrom. Nya kunskaper om autismspektrumstörningar har tillkommit under senare år och komplexa kognitiva funktioner som planering, förutseende och theory of mind är nya begrepp inom den kognitiva forskningen. Diagnostiska instrument avseende tidig utveckling av färdigheter och beteenden har utvecklats i samma takt som man studerat kognitiva funktionshinder hos barn och vuxna med autismspektrumstörning. De mest använda instrumenten är DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders) (2) och ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) (3). Kliniska erfarenheter tyder på att autismspektrumstörning kan vara en differentialdiagnos hos patienter där man överväger diagnosen schizofreni och andra psykoser. Personer med schizofreni beskrivs ofta ha haft olika utvecklingsrelaterade svårigheter under uppväxten, men såväl i läroböcker som i artiklar utgår man ifrån att schizofreni och autism är väsensskilda. Idag arbetar många forskare efter hypotesen att schizofreni är förknippat med en utvecklingsrelaterad störning i det centrala nervsystemet. Neuropsykologiska dysfunktioner hos individer med schizofreni omfattar problem inom perception, uppmärksamhet, minne, problemlösningsförmåga, språkstörningar samt socialt samspel (4). Det finns forskare (5) som anser att schizofreni handlar om en sen mognadsstörning i hjärnan och de som snarare ser det som en tidig pre- eller perinatal hjärnskada. Forskning rörande tidiga utvecklingsavvikelser hos individer som senare i livet får en schizofrenidiagnos är begränsad. Motorisk och sensorisk avvikelse i kombination med passivitet och avvikande tal karaktäriserar spädbarn med risk för att senare utveckla schizofreni (4). Walker, Savole och Davis (6) fann att högriskbarn, dvs barn, där en nära anhörig har schizofrenidiagnos, hade ett onaturligt sätt att hålla händer och fingrar. Dessa motoriska avvikelser var tydligast under spädbarnsåren och minskade med stigande ålder. Den allvarligaste avvikelsen ses hos barn som tidigt debuterar med psykosutveckling. Nicholson (7) fann att 50 % av dem som utvecklade schizofreni vid 12 års ålder hade brister i både talutveckling och motorik. Försenad talutveckling har studerats mer specifikt och brukar visa sig som associationsfattigt språk och långsamhet i att imitera ljud, hos barn som senare utvecklar schizofreni (8). Begränsad förmåga till ömsesidighet, bristande ögonkontakt, flacka 4

5 affekter och svårigheter med fin- och grovmotorisk koordination har rapporterats hos barn som senare utvecklat schizofreni (9). Frågan om förekomst av autismrelaterade symptom under barndomen hos individer som i vuxen ålder har utvecklat schizofreni är forskningsintressant. Av kliniskt intresse är frågan om man med tidig differentialdiagnostik, med påföljande anpassade interventioner, kan förebygga mer allvarlig symptomutveckling hos individer predisponerade för schizofreni. Föreliggande studie avser studera skillnader i tidig utveckling avseende autismrelaterade symptom hos individer med schizofrenispektrumdiagnos jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp bestående av psykiskt friska frivilliga. Retrospektiva intervjuer gjordes med föräldrarna för perioden upp till 10 års ålder. Dels undersöktes om någon individ i grupperna i tidig ålder uppfyllde kriterierna för Aspergers syndrom. Därutöver jämfördes utfallet av några specifika faktorer i intervjuformuläret DISCO, vilket användes som bedömningsinstrument. DISCO valdes eftersom ADI-R anses diskriminera väl mellan autism och icke-autism, medan DISCO även diskriminerar mellan olika diagnoser inom autismspektrum och därför lämpar sig bättre i en studie rörande förekomst av autismrelaterade symptom. Valet av specifika faktorer för granskning gjordes för att kunna göra jämförelser avseende det som framkommit i tidigare studier där man kunnat påvisa en försening rörande motorisk utveckling, språkutveckling (4,7,8,9) och avvikelser gällande socialt samspel (9) hos barn som senare utvecklar schizofreni. Frågorna under variabeln repetitiva aktiviteter studerades också närmare, med syftet att se huruvida dessa symptom som har stor betydelse för diagnosticering av autism, även förekommer vid schizofrenispektrum. Syfte Syftet med studien är att genom att använda intervjuformuläret DISCO, som används vid diagnosticering av autismspektrumstörning, kartlägga om unga vuxna patienter med schizofrenispektrumdiagnos, men inte autism, under barndomen uppvisar symptom som är typiska vid autismspektrumstörning. Som kontrollgrupp valdes unga psykiskt friska frivilliga individer. Hypotes Unga vuxna patienter med schizofrenispektrumdiagnos har ofta tidiga autismrelaterade symptom som till synes liknar dem som föreligger vid autismspektrumstörning under barndomen. Frågeställningar 1. Hur stor andel unga vuxna individer med schizofrenidiagnos, jämfört med en grupp unga vuxna psykiskt friska frivilliga individer, uppfyller under barndomen de kriterier för Aspergers syndrom enligt ICD-10 som uppmäts i DISCO, dvs A Ingen kliniskt signifikant försening av språk- eller färdighetsutveckling under de tre första åren, B Nedsatt förmåga till social interaktion C Repetitiva aktiviteter (ett ovanligt intensivt, avgränsat intresse för något område eller begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende och aktiviteter). D Exklusionskriterier 2. Föreligger någon skillnad mellan undersökningsgruppen och kontrollgruppen rörande atypisk utveckling under barndomen avseende språk, repetitiva aktiviteter, nedsatt förmåga till social interaktion och grovmotorisk utveckling enligt de kriterier som uppmäts i DISCO? 5

6 METOD Design Föreliggande arbete är en retrospektiv fallstudie med en åldersmatchad kontrollgrupp. Urval och undersökningsgrupp Studien omfattar 26 personer mellan år, varav 13 st i undersökningsgruppen och 13 st i kontrollgruppen. Undersökningsgruppen rekryterades i samarbete med överläkare Eva Baghdasarian från Ungdomsteamet, enheten för Psykosvård och Psykiatrisk rehabilitering, Psykiatridivisionen i Uppsala. Av 15 individer i undersökningsgruppen som accepterat att ingå i studien var det två anhöriga som valde att inte medverka av personliga skäl. I kontrollgruppen valde två anhöriga till de 15 tillfrågade psykologistudenterna att inte medverka av samma skäl. Inget internt bortfall noterades i någon av grupperna, de anhöriga besvarade alla frågor som ställdes. En person i kontrollgruppen hade ett mindre grovmotoriskt handikapp och exkluderades därför i de frågor som rörde grovmotorisk utveckling. Alla i undersökningsgruppen hade en psykiatrisk diagnos inom schizofrenispektrum. Ingen i kontrollgruppen hade haft, eller hade kontakt med psykiatrin. Inklusionskriterierna för undersökningsgruppen var: - Patienten skall vara mellan 18 och 30 år. - Patienten skall ha schizofreni, men ej autism. - Patienten skall ha en mor eller far som känner honom/henne väl, då frågorna i intervjun uppehåller sig kring klinisk information om utvecklingsanamnesen. - Att den anhöriga skulle behärska det svenska språket. Exklusionskriterier var de patienter som hade dubbeldiagnos, dvs schizofreni och autism, eller annan diagnos än schizofrenispektrumtillstånd. Inklusionskriterier för kontrollgruppen var att personen skulle vara år. Exklusionskriterier var tidigare eller pågående kontakt med den psykiatriska vården. I undersökningsgruppen var patienterna mellan år. Männen var överrepresenterade (70, 2%). Alla i undersökningsgruppen var svenskfödda. Av 13 patienter som deltog i studien hade hälften påbörjat universitets/högskoleutbildning, övriga hade påbörjat eller genomgått gymnasiet. I kontrollgruppen var deltagarna mellan år och cirka hälften var män (53.8%). Även de var svenskfödda. Alla i undersökningsgruppen hade pågående studier i psykologi vid Uppsala universitet. Instrument DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders) användes som bedömningsinstrument för att undersöka autismrelaterade symptom hos unga vuxna patienter mellan år med schizofrenispektrumdiagnos, jämfört med en åldersmatchad grupp psykiskt friska frivilliga. DISCO är en två till fyra timmar lång semi-strukturerad intervju som omfattar ca 400 frågor (2). Instrumentet är avsett att användas vid utredning av barn och vuxna med svårigheter i ömsesidig social interaktion och/eller kommunikation. Intervjun bör genomföras med den förälder som bäst känner individen från tidig barndom. Syftet med DISCO är att samla in klinisk information om utvecklingsanamnes och att beskriva ADL-färdigheter och beteenden. DISCO kan användas för klinisk diagnostik av autismspektrumstörningar och utgör ett stöd för fastställande av diagnos enligt ICD 10/DSM IV (11,12). Interbedömarreliabiliteten (13) 6

7 har visat att av 91 frågor som användes för ICD-10 algoritmer, var det 75 frågor (82 %) som hade hög reliabilitet (kappa coefficient eller intra-class correlation >.75). De frågor som berör utvecklingssteg och poängsätts i DISCO är indelade i koder som är hierarkiskt arrangerade efter svårighetsgrad. Koderna är följande: 0 = Påtagliga/Betydande problem, 1= Mindre problem, 2 = Inga problem. Påtagliga/Betydande problem (0) används när problemet varit observerbart dagligen. Mindre problem (1) används när problemet funnits då och då och inga problem när inga problem noterats alls. Därutöver finns koderna inte tillämpligt (-8) och inte känt (-9). Inte tillämpligt används när en variabel är irrelevant för individen, t.ex tydlighet i språket för en individ som inte talar. Om relevant information inte kan erhållas används koden inte känt. De frågor som berör förvärvade färdigheter under sektionerna om motoriska färdigheter, toaletträning och språkanvändning bedöms efter koderna 555= Tidig, 666 = Omkring förväntad ålder och 777= Sen. Dessa koder används i de fall informanten inte kan minnas den exakta åldern då en färdighet uppnåddes och har genomgående tillämpats vid studien. Procedur Innan studien startade informerades den vårdpersonal som arbetar vid Ungdomsteamet, enheten för Psykosvård och Psykiatrisk rehabilitering (Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset) om studiens syfte och procedur. De patienter som uppfyllde studiens inklusionskriterier fick en muntlig och skriftlig information om studien och tillfrågades om de accepterade att delta. De informerades om att deltagande var frivilligt, att icke deltagande inte skulle påverka vård och behandling, samt att påbörjat deltagande kunde avbrytas när som helst. För var och en av dessa fanns en förälder att intervjua med hjälp av det utvalda instrumentet DISCO. När patienten skriftligen accepterat att delta i studien kontaktades den anhöriga först per telefon med information om studiens syfte och med en förfrågan om de accepterade att delta. Därpå skickades en skriftlig information om studien och ett samtycke med svarskuvert. När samtycket inkommit kontaktades den anhöriga igen för bokning av intervjudatum. Alla intervjuer genomfördes in vivo för att de anhöriga skulle ges möjlighet till extra omsorg och tid om behov skulle uppstå. De informerades även om att de kunde kontakta projektledaren igen om de hade ytterligare frågor avseende studien. Ur journalen hämtades uppgifter om diagnos och utbildningsnivå hos undersökningsgruppen. En kort anteckning infördes i journalen, att DISCO- intervju med den anhöriga har genomförts, samt att intervjun var i forskningssyfte. Kontrollgruppen rekryterades från Institutionen för Psykologi. Deltagarna kontaktades via muntlig information av projektledaren vid ett seminarium på institutionen. Den muntliga och skriftliga proceduren för deltagande var jämförbar med den för undersökningsgruppen, förutom att både studenten och föräldern fick anvisningar om att de ingick i en kontrollgrupp. För de som skriftligt accepterat att ingå i studien kontaktades den anhöriga först en gång per telefon för information. Därefter fick de skriftlig information. Efter ett skriftligt samtycke bokades tid för en längre telefonintervju. Även kontrollgruppens anhöriga informerades om att kontakt kunde tas med projektledaren i efterhand om ytterligare frågor skulle uppstå. Dataanlys Utfallen påtagliga problem (0) och mindre problem (1) har slagits samman till koden 0,1 = problem, som jämfördes med koden inga problem (2) för variablerna repetitiva aktiviteter och nedsatt förmåga till social interaktion. Koderna inte tillämpligt (-8) och inte känt (-9) har utgått vid analysen eftersom alla anhöriga besvarade de frågor som var relevanta för studien. För variablerna språkutveckling och grovmotorisk utveckling slogs de frågor som poängsatts med koderna tidig (555) respektive normal (666) samman, till en kod benämnd tidig/normal, vilken jämfördes med koden sen (777). Vinsten med att slå 7

8 samman svarsalternativen är att de därigenom ger en tydligare bild av det som var avvikande respektive inte var avvikande. För frågeställning nr 1, dvs hur stor andel unga vuxna med schizofrenidiagnos uppfyller kriterierna för Aspergers syndrom, jämfört med en åldersmatchad grupp psykiskt friska frivilliga, som redovisas i tabell 1, användes alla variabler på det sätt som angivits i DISCO för klassifikation av förekomst av Aspergers syndrom enligt ICD-10. För frågeställning nr 2, valdes språk- respektive grovmotorisk utveckling under sektionen utveckling av färdigheter i DISCO. Resultatet redovisas i tabell 2 och 6. För variabeln repetitiva aktiviteter, valdes de två första sektionerna, B3a och B3b som ingår under kriterium C för Aspergers syndrom i DISCO. Resultaten redovisas i tabell 3 och 4. För variabeln nedsatt förmåga till social interaktion under frågeställning 2, valdes sektion B1b i DISCO. Resultatet redovisas i tabell 5. Intervjuerna gjordes retrospektivt med en nära anhörig för perioden upp till 10 års ålder. Gruppskillnaderna analyserades med hjälp av X 2 (Pearson chi-square). P<0.05 valdes för statistisk signifikans. Statiskprogrammet GraphPad StatMate (10) användes för analysen. Etik: Studien godkändes av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. RESULTAT I tabell 1 redovisas antal individer i undersöknings- respektive kontrollgruppen som uppfyllde kriterierna för Aspergers syndrom enligt ICD-10 såsom de anges i DISCO. Av tabellen framgår att en individ i undersökningsgruppen uppfyllde ett flertal kriterier för Aspergers syndrom, men inte alla. För kriterium A, språkutveckling och utveckling av färdigheter, framgår att tre individer i undersökningsgruppen och en individ i kontrollgruppen inte uppfyllde alla kriterier för normal språkutveckling. För kriterium B var det enstaka individer, främst i undersökningsgruppen som uppfyllde kriterierna för nedsatt förmåga till social interaktion. För kriterium C, repetitiva aktiviteter, var det variablerna B3a, uppslukande preockupation eller begränsade intressemönster och B3b till synes tvångsmässigt beroende av icke-funktionella rutiner eller ritualer som visade en statistisk signifikant skillnad ( p<0.05) mellan undersöknings- respektive kontrollgrupp. Fem individer i undersökningsgruppen uppfyllde kriterierna för B3a uppslukande preockupation eller begränsade intressemönster och B3b till synes tvångsmässigt beroende av icke-funktionella rutiner eller ritualer, mot ingen i kontrollgruppen. För kriterium D, som är ett exklusionskriterium enligt ICD-10 i DISCO, uppfyllde alla i undersökningsgruppen schizofrenidiagnos, vilket ger att Aspergers syndrom i strikt diagnostisk bemärkelse inte uppfylls. 8

9 TABELL 1. Antal deltagare i undersökningsgrupp och kontrollgrupp som uppfyller kriterierna A, B, C och D för Aspergers syndrom enligt ICD 10 i DISCO. Variabler ICD 10 (DISCO) Undersökningsgrupp Kontroll grupp Chisquare värde p- värde Kriterium A. Ingen försening av språk- och färdighetsutveckling under de 3 första åren 1.Normal språkutveckling 2.Normal utveckling av färdigheter Kriterium B. Nedsatt förmåga till social interaktion B1a. Oförmåga att använda ickeverbal kommunikation för att reglera social interaktion B1b.Oförmåga att etablera kamratrelationer B1c.Brist på socioemotionell ömsesidighet B1d. Bristande förmåga att dela intressen och glädjeämnen Kriterium C. Repetitiva aktiviteter B3a. Uppslukande preockupation eller begränsade intressemönster B3b. Till synes tvångsmässigt beroende av icke-funktionella rutiner och ritualer B3c. Stereotypa och upprepade 0 0 motoriska manér B3d. Preockupation med delar av föremål eller icke-funktionellt bruk av material Kriterium D Exklusionkriterier 13 0 * p<

10 I tabell 2 framgår frekvensen av atypisk språkutveckling i undersöknings- respektive kontrollgruppen. X 2 (Chi-två) analysen visade att ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. Det var 1 individ i undersökningsgruppen, såsom redovisades av förälder, hade sen språkutveckling avseende alla variabler. TABELL 2. Språkutveckling hos undersökningsgrupp och kontrollgrupp enligt DISCO. Resultat variabeln språkutveckling i DISCO Undersökningsgrupp Kontroll grupp Chisquare värde p-värde Meningsfulla ord tidigt/ normalt sent 1 1 Kombinera 2-3 ord tidigt/normalt sent 3 1 Tydligt tal tidigt/ normalt sent 2 0 * p<

11 I tabell 3 framgår frekvensen av atypisk utveckling rörande repetitiva aktiviteter (B3a i DISCO) i undersöknings- respektive kontrollgruppen. X 2 (Chi-två) analysen visade att ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. För variabeln begränsat mönster av aktiviteter, var det flera i undersökningsgruppen, såsom redovisades av förälder, som hade problem, mot ingen i kontrollgruppen. För variabeln krav på perfektion var det dubbelt så många i undersökningsgruppen som hade problem. TABELL 3. Repetitiva aktiviteter enligt B3a i DISCO (uppslukande preockupation eller begränsade intressemönster) hos undersökningsgrupp och kontrollgrupp Resultat variabel B3a i DISCO Undersökningsgrupp Kontroll grupp Chisquare värde p-värde Bindning till speciella objekt 0,1 =problem =inga problem Samla på saker 0,1=problem =inga problem Fascination av spec. föremål 0,1= problem =inga problem Krav på oförändrad omgivning 0,1= problem =inga problem Krav på perfektion 0,1= problem =inga problem 9 11 Begränsat mönster av aktiviteter 0,1= problem =inga problem * p<

12 I tabell 4 framgår frekvensen av atypisk utveckling rörande variabeln repetitiva aktiviteter (B3b i DISCO) i undersöknings- respektive kontrollgruppen. X 2 (Chi-två) analysen visade att ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. Avseende variabeln äter endast en viss sorts mat var det fyra deltagare i undersökningsgruppen, såsom redovisades av förälder, föredrog ensidig kost, mot ingen i kontrollgruppen. TABELL 4. Repetitiva aktiviteter enligt B3b i DISCO (till synes tvångsmässigt beroende av icke-funktionella rutiner eller ritualer) hos undersökningsgrupp och kontrollgrupp. Resultat variabel B3b i DISCO Undersökningsgrupp Kontroll grupp Chisquare värde p-värde Agera ut roller på ett repeterande sätt 0,1= problem 0 0 2=inga problem Arrangera föremål i raka rader 0,1= problem =inga problem I detalj upprepande aktiviteter med föremål 0,1= problem =inga problem Äter endast viss sorts mat 0,1= problem =inga problem 9 13 Försök att hålla fast vid oförändrade rutiner 0,1= problem =inga problem Aktiviteter relaterade till speciella färdigheter 0,1= problem =inga problem Samla fakta om särskilda ämnen 0,1= problem =inga problem Fascination av TV/video 0,1= problem =inga problem 9 12 Andra repetitiva rutiner 0,1=påtagliga problem =inga problem * p<

13 I tabell 5 framgår frekvensen av atypisk utveckling rörande variabeln social interaktion (B1b i DISCO) i undersöknings- respektive kontrollgruppen. X 2 (Chi-två) analysen visade att ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. Något fler i undersökningsgruppen, såsom angavs av föräldern, hade problem med variablerna interaktionens kvalitet och vänskap med jämnåriga jämfört med kontrollgruppen. TABELL 5 Nedsatt förmåga till social interaktion, B1b i DISCO, i undersökningsgrupp och kontrollgrupp Resultat variabel B1b i DISCO Undersöknings grupp Kontroll grupp Chisquare värde p-värde Undviker jämnåriga 0,1 = problem =inga problem Interaktion med jämnåriga 0,1= problem = inga problem Interaktionens kvalitet 0,1= problem =inga problem Emotionellt gensvar 0,1= problem = inga problem Använder jämnåriga som mekaniska hjälpmedel 0,1=problem 0 0 2=inga problem Vänskap med jämnåriga 0,1=problem =inga problem Vänskapens kvalitet 0,1= problem = inga problem Grupplekar, lagspel 0,1=Deltar ej 0 0 2=Deltar Förmåga till turtagning 0,1= problem 0 0 2=inga problem * p<

14 I tabell 6 framgår frekvensen av atypisk utveckling rörande variabeln grovmotorisk utveckling i undersöknings- respektive kontrollgrupp. X 2 (Chi-två) analysen visade att ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. Det var en individ i undersökningsgruppen, såsom redovisades av förälder, som hade sen gångdebut (19 månader) och var även sen (7 år) med att lära sig cykla på tvåhjuling. I kontrollgruppen exkluderades en individ p g a lätt motoriskt handikapp. TABELL 6. Grovmotorisk utveckling hos undersökningsgrupp och kontrollgrupp enligt DISCO. Resultat variabeln grovmotorisk utveckling i DISCO Undersökningsgrupp Kontroll grupp N=12 Chisquare värde p-värde Sitta utan stöd Tidigt/ normalt Sent 0 0 Gå Tidigt /normal Sent 1 0 Cykla på 3-hjuling Tidigt /normal Sent 0 0 Cykla på 2-hjuling Tidigt /normal Sent 1 0 * p<

15 DISKUSSION I föreliggande studie var det övergripande syftet att med hjälp av det semistrukturerade intervjuinstrumentet DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders) få klarhet i om unga vuxna patienter med schizofrenispektrumdiagnos ofta har tidiga autismrelaterade symptom som till synes liknar dem som föreligger vid Aspergers syndrom i barndomen. Resultatet visar att en individ i undersökningsgruppen uppfyllde ett flertal kriterier för Aspergers syndrom, men inte alla. Det finns ett begränsat antal studier som har undersökt om vuxna individer med schizofreni även har autistiska symptom. Vid en studie som genomfördes i Lund (14) av vuxna psykiatripatienter med olika psykiatriska diagnoser, gjordes en kartläggning av hur stor andel som hade Aspergers syndrom. Av de individer som fick en autismspektrumdiagnos, hade cirka en tredjedel tidigare fått en schizofrenidiagnos. För variabeln nedsatt förmåga till social interaktion (B1a i DISCO) ingår 10 frågor som har att göra med oförmåga att använda icke-verbal kommunikation för att reglera social interaktion, varav 6 av dem endast ser till aktuellt förekommande symptom (A), dvs hur symptomen yttrar sig i dagsläget, i det här fallet som ung vuxen. För de övriga 4 frågorna som belyser aspekter av hur individen bemöter ögonkontakt, ingår även perspektivet någonsin förekommande symptom (N), dvs även barnperspektivet. Det var därför kliniskt relevant att extrahera aktuellt förekommande symptom för rapportering av uppfyllda kriterier för Aspergers syndrom, eftersom det endast var barnperspektivet som var av intresse för studien. En individ i undersökningsgruppen uppgavs av föräldern undvika ögonkontakt under barndomen. Alla i undersökningsgruppen uppfyllde kriterium D, dvs hade schizofrenispektrum diagnos, vilket i ICD-10 i DISCO är ett exklusionskriterium för Aspergers syndrom. Vidare studerades utfallen av utvalda variabler i DISCO. Dessa var språkutveckling, repetitiva aktiviteter nedsatt förmåga till social interaktion, och grovmotorisk utveckling. Tre av variablerna har forskningsstöd i tidigare undersökningar (4,7,9). Variabeln repetitiva aktiviteter valdes ut som en variabel av speciellt intresse, då den har stor betydelse i utredning av autism, men brukar inte omnämnas i symptombilden hos barn som senare utvecklar schizofreni och saknar därför forskningsstöd. Avseende variabeln språkutveckling fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. De flesta hade normal språkutveckling. En individ i undersökningsgruppen rapporterades av föräldern vara försenad under alla undersökta aspekter av språkutvecklingen. När det gäller variabeln repetitiva aktiviteter noterades för variabeln uppslukande preockupation eller begränsade intressemönster (B3a i DISCO) att nästan en tredjedel i undersökningsgruppen ansågs av föräldern ha haft problem rörande variabeln krav på perfektion, som berör frågan om barnet blir överdrivet upprört om föremål går sönder eller blir defekta på något sätt. Två personer i kontrollgruppen ansågs ha samma problem. Just denna fråga var svår att besvara på ett entydigt sätt för vissa föräldrar eftersom den spontant kunde misstolkas. Frågan fick därför preciseras med olika exempel. För variabeln till synes tvångsmässigt beroende av icke-funktionella rutiner eller ritualer (B3b i DISCO) var det cirka en tredjedel i undersökningsgruppen, såsom uppgavs av föräldern, ha problem rörande variabeln äter endast viss sorts mat. Ingen i kontrollgruppen rapporterades ha detta problem. Under intervjun rapporterade flera föräldrar i undersökningsgruppen spontant att barnet under tonåren gick över till vegan- eller vegetarisk kost. Hos barn som senare utvecklar schizofreni har inga tidigare publicerade studier rapporterat repetitiva rutiner som en tidig utvecklingsavvikelse. De fynd som rapporteras här, om än undersökningsgruppen är liten, är intressant att notera för framtida studier. 15

16 För variabeln nedsatt förmåga till social interaktion angav flera föräldrar ur både undersöknings- respektive kontrollgruppen att interaktionen med jämnåriga hade varit problematisk på något sätt. Det var dock flera föräldrar i undersökningsgruppen som ansåg att problemen även hade kvalitativa brister. I tidigare studier har bristande social interaktion bekräftats hos barn som senare utvecklar schizofreni (9). Slutligen undersöktes variabeln grovmotorisk utveckling. En individ i undersöknings - gruppen hade sen gångdebut (19 månader) och var sen med att lära sig cykla (7 år). Styrkan i föreliggande studie är att DISCO som instrument strikt följer ett kriteriesystem som gör det lättare att systematisera alla svar på samma sätt. Undersökningsgruppen har matchats med en kontrollgrupp som har jämförbar ålder. Utbildningsnivån är inte helt jämförbar eftersom hälften av de som ingick i undersökningsgruppen insjuknade innan de hade avslutat studier på gymnasie- respektive högskolenivå, medan alla i kontrollgruppen hade genomgått gymnasium och hade pågående universitetsstudier. En och samma person har genomfört intervjuerna med föräldrarna, vilket förväntas ge en viss effekt, men samma på alla. Studiens största svaghet är att det är en retrospektiv studie, vilket innebär att de anhörigas minnen år tillbaka kan vara missvisande. Därutöver är deltagarna få till antalet, vilket snarare ger tendenser i svarsmönstret än slutsatser. Möjligen kan även det personliga mötet med förälder i undersökningsgruppen jämfört med telefonintervju för kontrollgruppens förälder ses som en svaghet då betingelserna inte var lika. Flera av föräldrarna i undersökningsgruppen gav under besöket uttryck åt iakttagelser över sitt barns beteende som de haft tidigt och på egen hand reflekterat över. Sammanfattningsvis kan resultaten tolkas så att DISCO som instrument inte ger stöd för att det föreligger autismrelaterade symptom i barndomen hos personer med schizofreni. Gruppen med schizofrenidiagnos har inte så mycket gemensamt med gruppen autismspektrum. Det största utfallet (p<0.05) var för variabeln repetitiva aktiviteter i vilken över en tredjedel i undersökningsgruppen, mot ingen i kontrollgruppen, rapporterades ha haft problem under barndomen, vilket är intressant, eftersom det stämmer väl överens med en aspekt av problembilden hos individer med autismspektrumstörning. Inga tidigare publicerade studier rörande utvecklingsavvikelser som är gemensamma för schizofreni -respektive autismspektrumstörning där DISCO har ingått som instrument kan ge stöd för studiens fynd. Det skulle vara intressant att närmare studera om utfallet för variabeln repetitiva aktiviteter blir detsamma i en större population av schizofrena, för att se om det under barndomen kan ses som en premorbid utvecklingsavvikelse även hos den gruppen. 16

17 REFERENSER: (1) Kendler, KS, Gruenberg, AM. Genetic Relationship Between Paranoid Personality Disorder and the Schizophrenic Spectrum Disorder. American Journal of Psychiatry 1982: 139: (2) Wing, L. Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders, DISCO; version 10, The centre for Social Communikation Disorders, Elliot House, Bromley, Kent BR2 9HT. Published by The National Autistic Society (3) Lord C, Rutter M & Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R; Second printing, Western psychological services, Los Angeles, CA , (4) Foster Green, M. Schizophrenia from a Neurocognitive perspective. Needham Heights MA. Allen & Baron A Viacom Company; (5) Rapoport JL, Addington AM, Frangou S. The neurodevelopmental model of schizophrenia: Update. Molecular Psychiatry. 2005;10: (6) Walker EF, SavoleT & Davis D. Neuromotor precursors of schizophrenia. Schizophrenia bulletin. 1994; 20: (7) Nicholson R, Lenane M, Singaracharlu S, Malaspina D, Giedd JN, Hamburger SD, Gochman P, Bedwell J, Gunvant K, Thaker MD, Fernandez T, Wudarsky M, Hommer DW, Judith L, Rapoport, MD. Premorbid speech and Language Impairments in Childhood-Onset Schizophrenia: Association With Risk Factors. American Journal of Psychiatry. 2000;157: (8) Cantor S. Childhood schizophrenia. New York.The Gulidford Press;1988. (9) Walker E, Lewine RJ. Prediction of adult-onset schizophrenia from childhood home movies of the patients. American Journal of Psychiatry. 1990; 147: (10) GraphPad StatMate, version 1.0.Graphpad Software (11) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical description and diagnostic guidelines, World Health Organization,1992. (12) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4:th ed). Washington DC: American Psychiatric Association,1994 (13) Wing L, Leekam S, Libby S, Gould J, Larcombe M. The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders: background, inter-rater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2002;43: (14)Nylander L, Gillberg C. Autism and Asperger syndrome:coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica. 2000;102:

18 Appendix:1 Diagnoskriterier för Aspergers syndrom enligt DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders). Intervjun har använts enligt kriterierna för ICD-10. HUVUDKRITERIUM A. Ingen försening i utvecklingen under de 3 första åren. Alla kriterier ska vara uppfyllda, dvs normal utveckling av expressivt språk, normal IK, normal utveckling av meningsfulla ord och kombination av ord. Ingen kliniskt signifikant försening av färdighetsutveckling. För utvecklingsstegen gäller att färdigheterna skall vara uppfyllda vid 3 år. De uppfyllda kriterierna ska vara minst 6 av 8. HUVUDKRITERIUM B. Nedsatt förmåga till social interaktion. Sektion B1. Kvalitativa avvikelser i ömsesidig social interaktion (samma kriterier som för autism). Sektion B1a: Oförmåga att använda blickkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester för att reglera det sociala samspelet. Minst 3 kriterier av 10 ska vara uppfyllda. Sektion B1b: Oförmåga att etablera kamratrelationer med jämnåriga på ett åldersadekvat sätt som innefattar ett ömsesidigt utbyte av intressen, aktiviteter och känslor. Minst 2 kriterier av 10 ska vara uppfyllda. Sektion B1c:Bristande modulering av socioemotionell ömsesidighet som visar sig genom nedsatt eller avvikande gensvar på andra människors känslor, eller bristande anpassning av beteende till det sociala sammanhanget, eller dålig integration av sociala, emotionella och kommunikativa beteenden. Minst 3 kriterier av 17 ska vara uppfyllda. Sektion B1d: Brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra människor. Till exempel visar inte för andra, lämnar inte fram eller pekar på sådant som är av intresse. Minst 1 kriterium av 2 ska vara uppfyllda. Sektion B2. Nedsatt förmåga att kommunicera (används ej vid diagnosticering av Aspergers syndrom) Sektion B2a: Avsaknad eller försenad utveckling av tal och bristande förmåga att kompensera med hjälp av gester. Båda kriterierna skall vara uppfyllda. Sektion B2b: Relativ oförmåga att inleda och upprätthålla ett ömsesidigt samtal. Kriteriet skall vara uppfyllt. Sektion B2c: Stereotypt, repetivivt eller idiosynkratiskt språk. Minst 2 av 8 kriterier skall vara uppfyllt. Sektion B2d: Brist på spontan låtsaslek eller social imiterande lek. Minst 1 av 4 kriterier skall vara uppfylld. HUVUDKRITERIUM C. Repetitiva aktiviteter Individen uppvisar ett ovanligt intensivt, avgränsat intresse för något område eller begränsade, repetetiva och stereotypa mönster i beteende och aktiviteter (samma kriterier som för autism). Sektion B3a: Omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna eller onormala i intensitet och fokusering; eller ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna i intensitet och snäva i sin natur men inte till innehåll och fokusering. Minst 1 kriterium av 6 ska vara uppfyllda. Sektion B3b: En till synes tvångsmässig fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer. Minst 1 kriterium av 9 ska vara uppfyllda. Sektion B3c: Stereotypa och repetetiva motoriska manéer som inbegriper endera att vifta med händerna eller fingrarna, eller komplicerade rörelser med hela kroppen. Minst 1 kriterium av 4 ska vara uppfyllda. 18

19 Sektion B3d: Fascination inför delar av föremål eller icke-funktionella delar av leksaker, såsom deras lukt, hur materialet de är gjorda av känns, eller ljudet eller vibrationer som de avger. Minst 1 kriterium av 10 ska vara uppfyllda. HUVUDKRITERIUM D. Exklusionskriterier. Störningen går inte att hänföra till andra varianter av genomgripande utvecklingsstörningar, framförallt schizofreni av simplexform (F.20) och Rett s syndrom (F.84.2). 19

20 Tillkännagivande Ett postumt tack till professor Frits-Axel Wiesel som var vetenskaplig rådgivare för studien innan han hastigt gick bort. Tack till Alla patienter, studenter och föräldrar som valt att delta i studien. Överläkare Eva Baghdasarian, Psykosvård och Psykiatrisk rehabilitering, ungdomsteamet, Akademiska sjukhuset, Uppsala, som var behjälplig med datainsamlingen. Docent och mentor Mimmie Willebrand, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet, för tips och goda råd. Docent Tommy Lewander, Institutionen för neurovetenskap, psykiatri, Uppsala universitet, som hjälpte mig att ro det hela i land. 20