Ekonomiska incitament inom sjukförsäkringen

Transkript

1 Ekonomiska incitament inom sjukförsäkringen Peter Skogman Thoursie Utkast till Försäkringskassans konferens UMEÅ, 2011 Får ej citeras! Inledning Idén med en försäkring är att ett stort antal personer delar på risken men endast några få drabbas. På så sätt behöver inte varje person ha ett sparande som täcker kostnaden vid eventuell sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Varför är inte ersättningsgraden hundra procent? Ett huvudskäl är att ekonomiska incitament spelar roll och att individer reagerar på ersättningsnivåer i försäkringen. Detta beteende är vad ekonomer brukar kalla moral hazard och innebär att individerna kan påverka sannolikheten att skada inträffar. Det man avser är inte i första hand att individerna påverkar sannolikheten att bli sjuk genom att inte motionera eller vaccinerna sig mot influensen. Snarare handlar det om att beslutet om sjukskrivning i viss utsträckning är en subjektiv fråga. Ett givet hälsotillstånd och möjlighet att utföra sitt arbete kan upplevas olika från en dag till en annan och från en individ till en annan. Även arbetsuppgifter kan variera över tid. När möjligheten finns att disponera olika arbetsuppgifter över tid kan vissa av arbetsuppgifterna utföras trots en försämrad hälsa. Även läkarens roll kan innehålla grader av subjektivt. Englund (2008) visar i en undersökning att provinsialläkare tillstyrkte patienternas önskemål om sjukskrivning i 90 procent av fallen. Inte heller när det gäller mer stadigvarande och allvarliga funktionsnedsättningar finns det någon absolut gräns för arbetsförmågan arbetsoförmåga i ett visst arbete behöver inte betyda nedsatt arbetsförmåga i alla arbeten. När det inte finns några absoluta gränsdragningar mellan hälsa, arbetsförmåga och arbete finns det utrymme för att väga in faktorer såsom ersättningsgrad vid beslut om sjukskrivning. Ett rationellt beslut innebär att individen föredrar

2 och väljer det tillstånd som ger den högsta individuella välfärden. Eftersom den monetära kompensationen ingår i individens välfärd kommer en högre kompensation i ett visst tillstånd ökar sannolikheten att individer väljer detta tillstånd. Men ekonomiska incitament handlar inte bara om hur sjukförsäkringens utformning påverkar individens benägenhet att arbete (utbudsidan) utan en minst lika viktig dimension är företagens efterfrågan på arbetskraft (efterfrågensidan). Vilka ekonomiska incitament har arbetsgivaren att behålla och anställa personer med nedsatt arbetsförmåga? På samma sätt som det hos individer finns det en vilja att maximerna individuell välfärd antas företagen maximerna sin vinst. Produktiviteten hos anställda är en avgörande komponent i vinstfunktionen. Om perioder med frånvaro reducerar individernas produktivitet detta påverka företagens incitament att få tillbaka eller anställa personer med erfarenhet frånvaro. Denna rapport diskuterar hur de ekonomiska incitamenten för arbete ser ut i dagens socialförsäkring, både när det gäller utbudssidan och efterfrågesidan. Utveckling som utgångspunkt Utvecklingen av sjukfrånvaron uppvisar stor variation över tid. Se figur 1. Utvecklingen sedan 1990-talet sammanfaller i viss utsträckning med de regelförändringar som har genomförts inom försäkringen. Nedgången fram till 1997 korrelerar med mer restriktiva reglerna. Den kraftiga uppgången från 1998 fram till 2002 sker samtidigt som de restriktivare reglerna delvis återställdes. Men från och med 2003 har sjukfrånvaron fallit. Detta beror sannolikt bland annat på följande förändringar: (i) År 2003 utökade man samarbetet mellan försäkringskassorna och Arbetsförmedlingen, framförallt för att förbättra möjligheterna för långtidssjukskrivna att återgå i arbete, (ii) År 2005 slogs landets 21 fristående försäkringskassor samman till en statlig myndighet Försäkringskassan. Syftet var att skapa en effektivare ledning och mer likartad behandling för medborgarna. Även ett normerande arbete inleddes med tonvikt på att endast nedsatt arbetsförmåga ska ligga till grund för ersättning, och (iii) En delegation mot felaktiga utbetalningar och fusk (FUT-delegationen) tillsattes 2005.

3 Figur 1. Utvecklingen av sjukskrivningarnas inflöde, stock, och sjukfallslängder Inflöde Stock (31/12) Sjukfallslängd (höger axel) Källa: Försäkringskassan Även förtidspensioneringarna har minskat med undantag av yngre. Gruppen yngre är inte fokus i denna rapport men problemet är alarmerade och förtjänar stor uppmärksamhet särskilt med tanke på att ökningen varit så markant det senaste decenniet samt att det är en grupp som riskerar att erhålla en grundersättning under stora delar av livet. Bortsett från de yngre kan vi konstatera att utveckling av sjukfrånvaro och förtidspensionering gått ned. Den stora variation över tid visar i sig att det är andra faktorer än enbart hälsa som ligger bakom frånvaro det är inte rimligt att hälsa varierar över tid på samma sätt. Incitament blev ett accepterat begrepp Några år efter millenniumskiftet 2000 blev det okontroversiellt att diskutera ekonomiska incitament. Startskottet för denna debatt sammanfaller med Alf Svenssons (Kristdemokraternas dåvarande partiledare) kontroversiella uttalande i Ekot den 4 mars 2002: inte alla som är sjukskrivna idag, borde vara det. Debatten tog fart och den socialdemokratiska regeringen tillsatte som sagt fuskdelegationen år Även flera forskningsrapporter hade lyft fram tydliga evidens för hur försäkringen fungerade. Män har fuskat och använt sjukförsäkringen för att kunna titta på sport på TV. Se figur 2.

4 Figur 2. Kvoten mellan andelen män och kvinnor som sjukskrev sig 1-2 dagar under torsdagar början på året Torsdag nummer 5 är 3-milen i Oberstdorf VM i längdskidåkning. Källa: Skogman Thoursie, P. (2004). Det har länge varit känt att sjukfrånvaron har varit hög i goda tider och låg i sämre tider. Studier har visat att en delförklaring är att försämrat arbetsmarknadsläge ökar risken för arbetslöshet och inkomstbortfall vilket innebär att man drar sig från att vara hemma från arbetet (se bland annat Askildsen m fl 2005 och Arai och Skogman Thoursie 2005). Ett ytterligare exempel på sambandet mellan sjukfrånvaro och risken för att bli arbetslöshet är från Italien där bankanställda efter tre månader sjukskriver sig i en högre utsträckning i samband med ökad anställningstrygghet. Se figur 3. Ett antal studier har studerat sambandet mellan ersättningsnivå och sjukfrånvaro. Inte minst bidragen av forskarna Per Johansson och Mårten Palme visar tydligt att ekonomiska incitament spelar roll. En tydlig figur på detta samband hämtas från Pettersson Lidbom & Skogman Thoursie (2010). Se figur 4.

5 Figur 3. Genomsnittligt antal sjukdagar per vecka före och efter provanställning. Efter 12:e veckan övergår provanställning till fast anställning. Källa: Ichino and Riphahn (2005) Figur 4. Skillnaden i andelen som sjukskriver sig under en månad mellan icke-statlig och statlig sektor. Icke-statlig sektor fick en 11-procentig höjning av ersättningsnivån. Källa: Pettersson-Lidbom and Skogman Thoursie (2010)

6 Kunskaper om hur ersättningens storlek påverkar de riktigt långa sjukfallen är mer begränsade. Teoretiskt kan man argumentera att känsligheten för ersättningens storlek torde minska ju mer tiden går. Hesselius & Persson (2007) visar att personer som varit sjukskrivna i mellan tre månader till 1 år är förhållandevis känsliga för förändringar i ersättningen. Samtidigt bygger den studien, och de allra flesta andra studier, på relativt små justeringar av ersättningsnivån. Frågan är vilken effekt riktigt stora förändringar i ersättningen, såsom en tidsgräns, har på beteendet. När det gäller sambandet mellan ersättningsnivå och förtidspensionering har forskningen inte varit lika omfattande i Sverige (Sjögren Lindqvist och Wadensjö 2011). Däremot finns flera studier på amerikanska data som visar att ekonomiska incitament även spelar roll för förtidspensionering (Autor and Duggan 2006). Slutsatsen är att ekonomiska incitament har betydelse i sjukförsäkringen och att visst överutnyttjande förekommer. Detta talar för att försäkringen bör innehålla en självrisk. Självrisken utgörs bland annat av en lägre ersättning än 100 procent. Däremot är det svårt utifrån forskningen exakt bestämma den optimala ersättningsnivån. Oftast glöms avtalsersättningarna bort i diskussionen om ersättningsnivåerna som gör att den i många fall hamnar runt 90 procent. Hesselius och Persson (2007) studerar den 10-procentiga ökning av ersättningsnivån som blev resultatet av att minskningsregeln för ersättning från de kollektivavtalade försäkringarna togs bort för anställda i den kommunala sektorn Resultaten visar att sjukskrivningarnas längd ökade med i genomsnitt 4,7 dagar, och kostnaden för sjukförsäkringen med 3 procent. Ytterligare en självrisk är karensdagen. Ibland diskuteras att införa flera karensdagar. Om fusk är vanligt är detta önskvärt men det måste vägas mot det faktum att det finns grupper på arbetsmarknaden som inte kan gå till jobbet vid minsta förkylning. Detta gäller bland annat viss sjukvårdspersonal och anställda som arbetar med livsmedel. För många i dessa grupper kan en karendag vara ekonomiskt kännbart. Som forskare i nationalekonomi kan man gå till jobbet även om man är förkyld, alternativt jobba hemma om man orkar. På så sätt bör karensdagen diskuteras även ur ett rättviseperspektiv. Dessutom kan flera karensdagar, även om det leder till färre sjukfall, har en motverkande effekt genom att sjukfallen blir längre. Kanske är problemet med fusk är mindre utbrett idag efter det den diskussion om fusk och det normerande arbete som Försäkringskassan bedrivit under det senaste decenniet. Forskning har visat att normer och kollegers beteende spelar roll (se exempelvis Lindbeck 2008, Lindbeck m fl 2009, Mas and Moretti 2009).

7 Individernas ekonomiska incitament Sjukförsäkringen från dag ett Regeringen under mandatperioden genomförde ett antal reformer inom sjukförsäkringen. Den största förändringen var införandet av Rehabiliteringskedjan med syfte att åstadkomma en aktivare sjukskrivningsprocess med bestämda tidpunkter för prövning av arbetsförmågan. Hela sjukförsäkringen kan kort sammanfattas på följande sätt: - Dag 1: Ingen ersättning dag - Dag 2-14: Arbetsgivaren betalar sjuklön - Dag 15-90: Den sjukskrivne rätt till sjukpenning om han eller hon inte kan utföra sina nuvarande, eller andra tillfälliga, arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare - Dag : För att få sjukpenning fordras att individen inte kan utföra några arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare - Dag : Den sjukskrivnes arbetsförmåga ska prövas mot hela den reguljära arbetsmarknaden - Om den sjukskrivne inte har någon arbetsförmåga efter 12 månader med sjukpenning kan han eller hon få så kallad förlängd sjukpenning i ytterligare högst 18 månader. I den förlängda sjukpenningen sänks ersättningen från 80 till 75 procent - Den som fortfarande är sjukskriven efter 30 månader och bedöms arbetsoförmögen ska beviljas sjukersättning - Om den sjukskrivne ej uppfyller ovanstående kriterier ska individen övergå till arbetslöshetsförsäkringen och Arbetsförmedlingens introduktionsprogram, den så kallade arbetslivsintroduktionen Ett tydligt inslag i den nya försäkringen är bestämda tidsgränser med kontroll. En tidsgräns innebär att man kan bli av med sin ersättning och gör att värdet av att kvarstå som sjukskriven relativt andra försörjningskällor minskar ju närmare tidsgränsen kommer. Sjukskrivna som kan påverka sin situation förväntas därför i högre utsträckning lämna sjukskrivning i samband med tidsgränserna jämfört med vad de annars skulle ha gjort. Hägglund (2010) visar att rehabiliteringskedjan minskade sjukfallslängderna. Hesselius m fl (2005) har studerat effekten av förändrade tidsgränser när det gäller krav på läkarintyg. De utnyttjar ett randomiserat experiment som genomfördes 1988 i Jämtland och i Göteborg och visar att antalet sjukfrånvarodagar i genomsnitt ökade med 6,6 procent när kravet på läkarintyg senarelades. Med de nya reglerna har en tydligare tidsprofil införts i sjukförsäkringen. För inkomster under taket sänks ersättningsnivån efter ett år från 80 procent till 75 procent, och därefter till 64 procent om en övergång till sjukersättning sker. En nedtrappning av ersättningen borde via successivt ökade drivkrafter leda till att fler återgår i arbete. Studier om effekter av tidsgränser

8 är vanligare inom arbetslöshetsförsäkringen. En slutsats från denna forskning är att en avtagande ersättningsprofil, och en tidsgräns då ersättningen upphör helt, sänker reservationslönen ju närmare utförsäkring den arbetslöse är och leder därmed till kortare arbetslöshetsperioder (för svenska studier, se bland annat Carling m. fl. 1996; Socialförsäkringsutredningens skrift nr 16). Johansson och Palme (2005) studerar effekterna av det omvända dvs. en stigande ersättningsprofil som infördes Ersättningen var då 65 procent dag 1-3 i sjukfallet, 80 procent dag 4-89, och slutligen 90 procent från dag 90 och framåt. Författarna finner visst stöd för att pågående sjukskrivningar blev längre som ett resultat av förändringen. Omvänt skulle alltså en nedtrappning av ersättningen leda till kortare sjukfall. Tidsprofilen kan också påverka förekomsten av sjukskrivningar. För personer med sjukersättning finns ekonomiska incitament inbyggda i åtgärderna steglös avräkning och vilande förtidspension som båda innebär att man kan prova arbete utan att förlora rätt till ersättning. Vid steglös avräkning kan personer som beviljats permanent sjukersättning före juli 2008 tjäna upp till ett prisbasbelopp det så kallade fribeloppet under ett år utan att ersättningen reduceras. För högre inkomster avräknas 50 procent av ersättningen (vid inkomster över åtta prisbasbelopp reduceras hela sjukersättningen). Grundidén med steglös avräkning är att minska marginaleffekterna. Problemet med marginaleffekter uppmärksammades redan av Milton Friedman i Capitalism and Freedom (Friedman 1962). När bidrag räknas av mot ökade arbetsinkomster krona för krona, dvs. marginaleffekter på 100 procent, är incitamenten för arbete svaga. Friedman argumenterade att alla bidrag ska skrivas av med en låg procentsats för att det ska löna sig att arbeta ( Negative Income Tax ). Ett sådant system ger starka incitament att börja arbete. Däremot är det teoretiskt inte entydigt att ett sådant system skapar drivkrafter för ökat arbete för dem som redan arbetar. Här finns potentiellt motverkande inkomsteffekter som gör att individer kan föredra att gå ned i arbetstid. Marginaleffekter uppträder i ett förtidspensionssystem om man blir av med sin ersättning om man börjar arbete. Särkilt starka marginaleffekter föreligger vid partiell ersättning. En person som har 50 procent sjukersättning men som vill öka sitt arbete från 50 till 60 procent kommer endast att var berättigad till sjukersättning på 25 procent vilket ger marginaleffekter över 100 procent. Steglös avräkning innehåller även fribelopp vid partiell ersättning. Sammantaget ger alltså åtgärden starka incitament att prova arbete. För personer som beviljats ersättning efter 1 juli 2008 gäller vilande förtidspension som innebär att man får

9 behålla 25 procent av ersättningen under maximalt 12 månader om personen prövar nytt arbete. Empiriskt stöd för att den här typen av ekonomiska incitament ökar arbetsutbudet och minskar fattigdom gäller framförallt studier på The Earned Income Tax Credit (EITC) under 1990-talet i USA. Detta är det största välfärdsprogrammet i USA och innebär att en person som börjar arbete får en subvention som stiger upp till en viss nivå på arbetsinkomsten. Över denna nivå är subventionen konstant upp till en högre inkomstnivå för att därefter successivt fasas ut. Eftersom skattesubventionen baseras på hushållens inkomster riktar sig åtgärden i praktiken till ensamstående föräldrar med låga inkomster och alltså inte specifikt mot personer med nedsatt arbetsförmåga. Forskningen visar entydigt att införandet av EITC gjort att antalet personer som börjat arbeta ökat (Eissa and Hoynes 2006, Meyer 2007). Däremot verkar det generellt inte finnas några effekter på arbetade timmar för dem som redan arbetade innan EITC infördes. Frågan är om dessa resultat går att generalisera till gruppen med sjukersättning i Sverige? Det som talar mot är att både vilande förtidspension och steglös avräkning har utnyttjas i liten utsträckning. Enligt en undersökning av Demoskop hade bara 1,85 procent av målgruppen ansökt om steglös avräkning (Demoskop 2009). Enligt Demoskops undersökning var kännedom om reglerna relativt hög. Däremot förekom en oro att Försäkringskassan ska besluta om att dra in eller minska sjukersättningen om de provar arbete. En sådan oro kan naturligtvis dämpa intresset att ansöka om steglös avräkning. Jobbskatteavdraget Den ersättningsgrad som har betydelse för individers beslut om sjukskrivning är kvoten mellan ersättningsnivån vid frånvaro och disponibel arbetsinkomst. Jobbskatteavdrag som införts i olika steg innebär att den disponibla arbetsinkomsten ökat. Eftersom skatteavdraget endast påverkar sjukpenningen och inte sjuklönen under de 14 första dagarna minskar sannolikt jobbskatteavdraget sannolikheten att sjukfallen blir längre än 14 dagar. För dem som är sjukskrivna längre än 14 dagar gör en lägre ersättningsgrad att det blir relativt mer kostsamt att vara sjukskriven. Högre alternativkostnad för frånvaro tenderar att minska frånvaron (substitutionseffekt). Om fritid är en normal vara kan den ökade disponibla inkomsten ge impulser till längre frånvaro (inkomsteffekt). Om substitutionseffekten dominerar kan vi förvänta oss att utflödet från sjukfall som passerat 14 dagar ökar. För långtidssjukskrivna personer som saknar arbetsinkomster och personer med sjukersättning ger

10 jobbskatteavdraget entydiga incitament att arbete eftersom arbete relativt frånvaro blivit ekonomiskt mer attraktivt. Ekonomiska incitament mellan försäkringar Ersättningsvillkoren i sjuk- och arbetslöshetsförsäkringen skiljer sig åt i flera avseenden, i allt från kvalificeringsvillkor och ersättningsnivåer till ersättningsgrundande inkomst och ersättningsperiodens längd. Eftersom villkoren konsekvent är mer generösa i sjukförsäkringen kan kompensationen som sjuk för de allra flesta förväntas vara högre än som arbetslös. Larsson (2006) visade att arbetslösa med en inkomst över taket i arbetslöshetsförsäkringen i högre utsträckning än andra övergick till den högre ersättningen i sjukförsäkringen infördes en begränsningsregel som innebar att ersättningstaket i försäkringarna likställdes för arbetslösa. Hall och Hartman (2010) konstaterar att förändringen hade önskad effekt. Men incitamenten kan ändå finnas kvar eftersom olika beräkningsgrunder i de två försäkringarna används för att fastställa den ersättningsgrundande inkomsten. Dessutom ger de kollektivavtalsbaserade ersättningstilläggen genomgående mer generösa vid sjukskrivning vilket innebär att de förstärker de redan existerande drivkrafterna hos de allmänna försäkringssystemen. Exempelvis finns en minskningsregel som innebär att ersättningen vid sjukdom som högst får vara 90 procent av den ersättningsgrundande inkomsten, medan den bara får vara 80 procent som arbetslös. Kanske har tidsgränserna inom sjukförsäkring minskat problem med att agera i syfte att maximera kompensationen. Men mot detta talar de försämringar av ersättningsvillkoren i arbetslöshetsförsäkringen som genomförts vilket tyder på att ersättningen som sjuk respektive arbetslös har ökat snarare än minskat. Arbetsgivarnas ekonomiska incitament Ekonomiskt stöd till arbetsgivare Ekonomiska incitament för arbetsgivarna att anställa personer med ersättning från sjukförsäkringen finns sedan 2007 i och med de så kallade nyfriskjobben. Arbetsgivare som anställer en person äldre än 25 år och som varit sjukskriven eller haft sjuk- eller aktivitetsersättning under minst ett år får ekonomisk stöd motsvarande två arbetsgivaravgifter under lika lång tid som den anställde varit sjukskriven. Bidraget lämnas maximalt under 5 år för personer i åldrarna och som mest 10 år för personer äldre än 55. För ungdomarna är maxtiden ett år.

11 Hittills har inga studier analyserat nystartjobbens effekter. Däremot finns det studier av motsvarigheten bland arbetslösa, nämligen anställningsstödet. Forslund m fl (2004) konstaterar att anställningsstödet har positiva effekter på sannolikheten att få anställning samt på hur länge anställningen varar. Det är inte självklart att dessa resultat går att generalisera till gruppen med nystartsjobb eftersom grupperna arbetslösa och långtidssjukskrivna potentiellt skiljer sig åt, inte minst när det gäller arbetsförmågan. En fråga är om dagens arbetsmarknad erbjuder jobb till dem som varit borta från arbetsmarknaden länge eller till dem som aldrig lyckats ta sig in på arbetsmarknaden. Enklare arbeten som tidigare fanns har försvunnit och är inte lönsamma för arbetsgivare med de lönenivåer som gäller idag. Om sådana jobb är önskvärda eller inte är en politisk fråga. Lönesubventionen inom ramen för nystartsjobb kanske inte räcker för att sådana jobb ska skapas subventionen är ju tänkt att fasas ut när arbetstagaren blivit mer produktiv med tiden. Detta kanske avskräcker företagen att anställa personer med lång historisk frånvaro. Att inte särskilt många tagit del av dessa åtgärder kan tyda på att det behövs helt andra ekonomiska incitament för att arbetsgivare ska lockas att anställa personer som förlorat eller saknar tillräckliga kvalifikationer. Vill vi inte öka inkomstskillnaderna i samhället måste vi istället fundera på om det går att skapa mer permanenta lönesubventioner så att inkomstskillnaderna inte blir för stora, men att nya jobb ändå skapas. Risk för undanträngningseffekter är inte särkilt stora i det här fallet om jobbet hade skapats utan lönesubvention är de ju i alla fall inte önskvärda i ett inkomstfördelningsperspektiv. Arbetsgivarnas kostnadsansvar Arbetsgivarnas incitament att rehabilitera anställda och förhindra längre frånvaro upphörde i och med avskaffandet av medfinansieringen. I flera fall kanske det är mer fördelaktig att ha en fungerande vikare istället för att få tillbaka den långtidssjukskrivne med risk för upprepad sjukskrivning. Om dessutom sjukskrivningen övergår i sjukersättning är dessutom kopplingen mellan anställd och arbetsgivare borta. Om vi tror att arbetsgivaren är bättre på skaderegelring än Försäkringskassan kan det vara effektivt att införa ökat kostnadsansvar hos arbetsgivare. Det är väl etablerat inom nationalekonomisk teori att det under vissa förutsättningar kan vara samhällsekonomiskt effektivt att låta företag betala för de kostnader som uppkommer i samband med produktion men som företaget inte direkt beaktar. Ett klassikt exempel är utsläpp som kostar samhället via luftföroreningar men som företaget inte betalar direkt för. Genom att låta företaget betala

12 för åtminstone en del av sina utsläpp får företaget incitament förändra sin produktion så att den minskar utsläppen. På motsvarande sätt kan det vara effektivt att låta arbetsgivarna betala för den samhällsekonomiska kostnaden som sjukfrånvaro och förtidspensionering medför och som företaget själv är orsak till. En del av frånvaron är orsakad av individen själv och andra faktorer som arbetsgivaren inte kan råda över. Därför är det inte effektivt att arbetsgivaren har hela kostnadsansvaret. En nackdel med kostnadsansvar är att arbetsgivarna kan förväntas bli försiktigare vid rekryteringar och undvika att anställa personer med förväntad hög frånvaro. Alternativt kan företagens ökade kostnader övervältras på anställda och konsumenter i form av lägre löner och högre priser. För branscher som har en inneboende högre risk att anställda blir sjuka eller skadade är det strikt samhällsekonomiskt effektivt att företagen får betala högre kostnader för sjukfrånvaro men att konsumenterna får betala mer i form av högre priser på sådana varor och tjänster. Däremot är det kanske inte önskvärt att löntagarna själva får bära kostnaden för att de arbetar i branscher med en högre risk att bli sjuka eller skadade på jobbet. Forskningen om effekter av arbetsgivarnas kostnadsansvar har oftast handlat om effekter av erfarenhetsbaserade system (experience-rating) inom arbetslöshetsförsäkringen och arbetsskadeförsäkringen i USA. I ett sådant system höjs arbetsgivaravgiften för företaget ju fler personer som sägs upp eller råkar ut för en arbetsskada. Övergripande slutsatser från arbetsskadeförsäkringen är att antalet arbetsskador minskar när företagen får betala för fler sådana fall (se diskussion i Vikström 2009). I Sverige har ingen undersökt hur sjuklöneperioden eller medfinansieringen påverkat sjukfrånvaron. Ett skäl är att införandet och förändringar i sjuklöneperiodens längd påverkar alla vilket försvårar utvärderingar. Vikström (2009) har studerat löneeffekter av den svenska sjuklöneperioden infördes 1992, men hittar inga löneeffekter. Däremot finner Andersson och Meyer (2000) att de branscher i USA som får betala höga avgifter för att de har många arbetsskador betalar lägre löner till anställda. Nederländerna är ett exempel på där man verkar ha lyckats med att minska förtidspensioneringen och sjukfrånvaron genom att ge arbetsgivarna ett stort kostnadsansvar. Kostnadsansvaret har kombinerats med en lagstadgad företagshälsovård som regelbundet följer upp arbetsgivarnas insatser (Försäkringskassan 2009:10). Arbetsgivaren betalar en avgift som bestäms utifrån hur många anställda som förtidspensionerats under de senaste åren. Under perioden var sjuklöneperioden 52 veckor och utökades därefter till 104 veckor. För att skydda sig mot höga sjuklönekostnader kan arbetsgivarna i Nederländerna försäkra sig hos privata försäkringsbolag. På så sätt fungerar även försäkringsbolagen som

13 skadereglerare och företag med högre erfarenhet av sjukfrånvaro får betala högre premier. Det är ännu för tidigt att göra bokslut över alla konsekvenser av det Nederländska exemplet. Men Koning (2009) visar att när företagen får betala högre premier för tidigare erfarenhet av förtidspensioneringar ökar deras investeringar i preventiva insatser. Dessa insatser har minskat inflödet till förtidspension med 15 procent. Privat rehabilitering? En central nationalekonomisk fråga är hur staten ska organisera offentliga tjänster vad är fördelarna med att kontraktera ut offentlig verksamhet till privata företag? Förespråkare menar att privata producenter har starkare incitament att reducera kostnader och främja innovationer. Kritiker menar att privata företag försämrar kvalitén på tjänsten och att de undviker olönsamma klienter. Något vulgärt formulerat: får man som vårdföretag betalt efter besök vill man helst bara sätta ett plåster i pannan på patienten. Teoretisk brukar man skilja mellan kontrakt som baseras på prestation (performance contracts) och kontrakt som relegerar hur tjänsten ska utföras (regulatory contratcs). Vid ett regulatoriskt kontrakt belönas utföraren utifrån hur väl man har genomfört tjänsten enligt direktiven. I fall där det är vikigt hur utförandet sker eller när innovationer kan medföra stora risker kan det finnas skäl att låta staten bedriva verksamheten. Ett exempel är säkerhetsarrangemang i samband med presidenters statsbesök. Att prova olika metoder kan ju vara extremt kostsamt. Oftast diskuteras privatisering i samband prestationsbaserade kontrakt där uppdraget inte är hur tjänsten utför utan bara att målet med verksamheten ska uppfyllas. Under vissa förutsättningar kan privatisering vara motiverat. Det avgörande är hur kontrakteringen går till att lägga ut offentlig verksamhet till en privat monopolist leder inte till ökad konkurrens och skapar inte automatiskt fler innovationer. För att önskvärda effekter av privatisering ska uppstå bör upphandlingen om kontrakten ske i konkurrens. Dessutom är det viktigt det privata företaget ersätts efter prestation, och att prestationen kan mätas. Om inte resultatet är mätbart finns det en risk att företagen försöker få kunder som redan på förhand uppnår bra resultat. En intressant fråga är om arbetslivsinriktad rehabilitering där målet är att få tillbaka personer i arbete måste bedrivas på ett visst sätt eller kan man öka effektiviteten och ge privata aktörer ekonomiska incitament att rehabilitera långtidssjukskrivna. Regeringen under mandatperioden gav Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i uppdrag att inom ramen för en försöksverksamhet pröva om privata rehabiliteringsaktörer som ges ersättning utifrån prestation och resultat, snabbare och effektivare kan rehabilitera

14 långtidssjukskrivna till ett reguljärt arbete. Olika aktörer fick konkurrera om kontrakten där de bästa valdes ut av arbetsförmedlingen. Försöksverksamheten går under namnet Alternativa insatser och bedrivs i Stockholm, Göteborg, Dalarna och Västerbotten under perioden Individerna fick själva välja aktör och de privata företagen fick inte neka att rehabilitera en person som valt denna aktör. Som beskrivits ovan är alltså försöket upplagt på ett sådant sätt att det finns incitament för innovationer. Försöksverksamheten är konstruerat som ett socialt experiment för att försöket ska kunna effektutvärderas deltagarna har slumpmässigt valts ut till ordinarie rehabilitering respektive privata aktörer. IFAU arbetar för närvarande med en effektutvärdering. Referenser Autor, D & M Duggan (2006), The Growth in the Social Security Disability Rolls: A Fiscal Crisis Unfolding, Journal of Economic Perspectives, 20(3), Anderson, P och B Meyer (2000), The effects of the unemployment insurance payroll tax on wages, employment, claims and denials, Journal of Public Economics, 78, s Arai, M och P Skogman Thoursie (2005), Incentives and Selection in Cyclical Absenteeism, Labour Economics, 12, s Askildsen, J E, E Bratberg, och P Nilsen (2005), Unemployment, labor force composition and sickness absence: A panel data study, Health Economics, 14 (11), s Burtless, G. (1985), Are Targeted Wage Subsidies Harmful? Evidence from a Wage Voucher Experiment, Industrial and Labor Review, 39, s Carling, K, P-A Edin, A Harkman och B Holmlund (1996), Unemployment duration, unemployment benefits, and labor market programs in Sweden, Journal of Public Economics 59, Dagens Socialförsäkring (2009), nr 8 november 2009, Försäkringskassan. Dagens Socialförsäkring (2010), nr 3 april 2010, Försäkringskassan. Demoskop (2009), Uppföljning av hur det går för dem som ansökt om att arbeta med steglös avräkning och kännedom om de nya reglerna. Eissa, N och H Hoynes (2006), Behavioral Responses to Taxes: Lessons from the EITC and Labor Supply, in Tax Policy and the Economy, 20, red. James M. Poterba, s Sjögren Lindquist, G och E Wadensjö (2007), Ett svårlagt pussel kompletterande ersättningar vid inkomstbortfall, rapport 2007:1, ESS.

15 Forslund, A, P Johansson, och L Lindqvist (2004), Employment subsidies A fast lane from unemployment to work? Working paper 2004:18, IFAU. Försäkringskassan 2009:10, Sjukfrånvaron i Sverige på väg mot europeiska nivåer? Socialförsäkringsrapport 2009:10, Försäkringskassan. Hall, C och L Hartman (2010), Moral hazard among the sick unemployed: evidence from a Swedish social insurance reform, Empirical Economics (kommande). Henrekson, M och Persson, M (2004), The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System, Journal of Labor Economics, Hesselius, P, P Johansson, och L Larsson (2005), Monitoring sickness insurance claimants: evidence from a social experiment, Working paper 2005:15, IFAU. Hesselius, P och M Persson (2007), Incentive and spill-over effects of supplementary sickness compensation, Working paper 2007:16, IFAU. Hesselius P, P Johansson & J Vikström (2008), Påverkas individen av omgivningens sjukfrånvaro?, Rapport 2008:11, IFAU. Hägglund P (2010), Rehabiliteringskedjans effekter på sjukskrivningstiderna, Rapport , Inspektionen för Socialförsäkringen. Hägglund P & P Skogman Thoursie (2010), Reformerna inom sjukförsäkringen under perioden : Vilka effekter kan vi förvänta oss?, Rapport 2010:17, IFAU. Johansson, P och M Palme (1996), Do Economic Incentives Affect Work Absence? Empirical Evidence Using Swedish Micro Data, Journal of Public Economics, 59, s Johansson, P och M Palme (2002), Assessing the Effects of a Compulsory Sickness Insurance on Worker Absenteeism, Journal of Human Resources, 37, s Johansson, P. och M Palme (2005), Moral Hazard and Sickness Insurance, Journal of Public Economics, 89, s Karlström, Palme och Svensson (2008), The employment effect of stricter rules for eligibility for DI: Evidence from a natural experiment in Sweden, Journal of Public Economics 92 (2008) Koning, P (2009), Experience Rating and the Inflow into Disability Insurance, De Economist, 157(3), s Larsson L (2006) Sick of being unemployed? Interactions between unemployment and sickness insurance, The Scandinavian Journal of Economics, vol 108. Lindbeck A, M Palme & M Persson (2006) Job Security and Work Absence: Evidence from a Natural Experiment, Working Paper

16 Meyer, B (2007), The U.S. Earned Income Tax Credit, its Effects, and Possible Reforms, Swedish Economic Policy Review, 14(2), s Moffitt, R (2003), The Negative Income Tax and the Evolution of U.S. Welfare Policy, Journal of Economic Perspectives, 17 (3), s Socialförsäkringsutredningen (2006), Arbetslösa som blir sjuka och sjuka som inte blir arbetslösa, Samtal om socialförsäkring nr 16. Vikström, J (2009), The effect of employer incentives in social insurance on individual wages, Working paper 2009:13, IFAU.