Barnonkologi Smärtbehandling. Ulf Samuelsson

Transkript

1 Barnonkologi Smärtbehandling Ulf Samuelsson

2 Barncancer i Sverige

3 Barncancer i Sverige

4

5

6 Lymfom

7 CNS-tumörer Är r den främsta orsaken till död d d i cancer hos barn Den näst n vanligaste cancerformen hos barn

8 3/ barn och år insjuknar barn insjuknar per år r i Sverige 10 barn i vår v r sjukvårdsregion För Östergötlands tlands del innebär r det fyra barn

9 Etiologi Till största delen okänd Joniserande strålning Intag av rökt r kött k under graviditeten Virus Genetiska syndrom (5% av tumörerna) Li-Fraumeni Neurofibromatosus typ 1 Tuberös scleros Ataxia telangiectasia

10 Tumörklassificering (Grundar sig på p morfologi) Neurala tumörer Glia tumörer Gangliogliom Anaplastiskt gangliogliom rer (WHO-gradering I- I IV) - Astrocytom - Ependymom PNET (primitiv neuroectodermal tumör)

11 Övriga 17% Gangliogliom 3% Astrocytom 37% Ependymom 8% PNET 16% Hjärnstamstumör 9% Opticus gliom 7% Oligodendrogliom 2% Oligoastrocytom 1%

12 Lokalisation 42% av tumörerna till bakre skallgropen 25% till mellanhjärnan 24% till hemisfärerna 9% till hjärnstammen

13 Ålder och könsfördelning

14 2 ålderspeakar; ; år r och års åldern 1:a peaken är r embryonala CNS-tum tumörer, relativt få f gliom. I vuxen ålder kommer supratentoriella gliatumörer PNET och ependymom vanligast före f 3 år Astrocytom topp 5 år r och 13 år

15 Symtom Av tumören och av ökat intrakraniellt tryck Infratentoriella symtom - gångrubbning - ataxi - balansrubbning, håller h huvudet snett Supratentoriella symtom - Ospecifika - Kramper, fokala och/eller generella - Huvudvärk

16 Symtom 15% av tumörerna har metastaserat vilket kan ge andra symtom: ryggvärk, rk, blåsrubbning Triad: : morgonhuvudvärk, rk, illamående och kräkning kning

17 Symtom, forts Små barn: ökat huvudomfång, solnedgångsblick ngsblick I skolåldern ldern mer subakuta: sämre s skolresultat, personlighetsstörning, rning, trötthet tthet och intermittent huvudvärk

18 Huvudsymtom hos 85 patienter med diagnos Enbart Kramper Huvudvärk Triad Personlighetsförändring Neurol. Störning Trötthet Kräkning Inga subjektiva %

19 Fördröjd diagnos Flera undersökningar visat att hjärntum rntumörer rer har betydligt längre l tid mellan symtomdebut och diagnos än n ex.v leukemi och Wilm s s tumör.mest tydligt hos äldre barn (> 6 år) Tid i veckor,median, till doktorn och till diagnos Tumör Patient Doktor Total Ependymom PNET Hjärnstam Astrocytom

20 Utredning Datortomografi, huvud, ryggrad Magnetröntgen, ntgen, huvud, ryggrad Lumbalpunktion för f r cytologi Om inoperabel biopsi för f r diagnos

21 Behandling Operation Strålterapi Cytostatika Nya metoder Bor-protonstrålning (Studsvik) Thalidomid (Angiogeneshämmare) Genterapi, immunterapi..

22 Operation / Clinical diagnosis Complete Incomplete/No surgery No symptoms/ Indication for treatment No progression Decision for treatment Young Old Age under 8 Years Age 8 years and older Observation Chemotherapy Radiotherapy Children without NF I Children with NF I Relapse/ Progression Randomization Intensified Induction Vincristin + Carboplatin + Etoposide Standard Induction Vincristin + Carboplatin

23 Seneffekter 34% av barnen som behandlats mot CNS- tumör r har tydliga eller mycket tydliga seneffekter av kognitiv art - framför r allt barn under 6 år - barn som erhållit strål- behandling - 50% uppvisar tillväxtrubbningar Psykologiska och känslomk nslomässiga ssiga störningar vid tumör r i storhjärnan rnan

24

25

26

27

28 Knöl i buken Lokalisation mjälte, lever, njure, binjure, uterus, ovarier, lymfkörtlar, urinblåsa Konsistens fluktuerande, mjuk, hård, h rundad, knölig Diagnos Wilms tumör, graviditet, hydronefros, scybala, rhabdomyosarkom, invagination, pylores,, mjälte, lever, polycystnjure

29 Wilm s tumör 15 fall per år r (1 5 år) Ibland bilateralt Relaterat till Aniridi, hemihypertrofi, urogenitala missbildningar Symtom Knöl l i buken Ont i magen Röd d urin Allmänp npåverkan (smärta, blödning i tumörern rern) Diagnos - Ultraljud, CT-buk, biopsi, definitiv diagnos vid op Behandling: Cytostika,, operation, ev ytterligare cytostika,, strålterapi

30 Rhabdomyosarkom 10 fall per år. (3-8 år) Symtom: Knöl, ofta utan andra symtom. Ibland ses sekundär r symtom beroende på p lokalisation. Lokalisation Huvud-nacke 30% Orbita 10% Ryggmuskulatur 30% Urogenitalt 15% 10-20% har metastaser vid debut Behandling: kirurgi, cytostatika ev strålbehandling

31 Skelettumörer, Ewing sarcom år Symtom: smärta och svullnad (tr aptitlöshet, fraktur) Sprider sig lätt. l Mikrometastaser Diagnos: rtg, skelettscint (trötthet, tthet, feber, viktnedgång, ng, skelettscint,, blodprov, genetik av tumörmaterial (Blå runda och små celler) 11:22 Behandling: cytostatika, operation, strålning celler) 11:22 translokation

32

33 Skelettumör, osteosarkom år, något n vanligare än n Ewing, pojkar mer än flickor Vanlig lokalisation, långa l ben vid metafyserna,, ofta vid knäet eller överarmen vid skuldran Sprider sig lättl Symtom: smärta som långsamt l ökar, svullnad, fraktur Behandling: cytostatika, operation, strålning

34 Förbättrad prognos, orsaker Kortare patient s delay Kortare doktors delay? Bättre diagnostik Bättre behandling Bättre vård v (nutrition, infektionsprofylax, blodprodukter etc Bättre psykologiskt omhändertagande

35 Minska doktor s delay Lyssna på p föräldrar och barn Kombinera ihop symtomen Inte psykiskt förrf rrän n man är r rimligt säkers Malignitet hos barn ovanligt men inte unikt Följ upp barnet om du är r osäker

36 Cancer och smärta Cancerrelaterade Behandlingsrelaterade Övriga

37 Cancerrelaterad smärta Smärta är huvudsymtomet som leder till upptäckt av cancern, förekommer hos 75% av barnen 35% av vårdpersonalen anser att barnen ofta är sängbundna av smärta 30% anser att nattligt uppvaknande pga smärta är vanligt. 35% uppger att barnen undviker att informera om smärtan då barnen tror att smärtan måste accepteras

38 Cancerrelaterad smärta,forts Mindre än 40% av landets barnkliniker utför regelbundna skattningar av smärtintensitet. Föräldrar till barn som dog av cancer angav att 90% av barnen led av smärta under den sista månaden (USA).

39 Behandlingsrelaterad smärta Blodprovstagningar Punktioner Undersökningar på röntgen mm Strålbehandling Cytostatikainducerad -blåsor i mun och slemhinnor -svampinfektion i mun, slemhinnor -led och muskelsmärta -infektioner

40 R. Hanås 158/200 från Linköping och Uddevalla. VAS-skala Sprutor 1.9 Penna 0.4 Insuflon 0.0 Pumpdos 0.0 B-socker 1.8 Alla inj 1.4 Ångest 2,9 till 1,2 med insuflon Sätta venflon 5.4 Med EMLA 2.0 Några upplevde outhärdlig smärta Mer stickrädsla om mamman också var stickrädd, ej om pappa

41 G Brattberg, Gävleborg Pojkar Flickor % Huvudvärk Ryggont Huvudvärk eller ryggont Huvudvärk + ryggont

42 Smärttillstånd Akut smärta Långvarig smärta Procedurrelaterad smärta

43 Barn och smärta Barn har inte en utvecklad kognitiv förmåga Barn styrs mer av sitt emotionella system En nociceptiv retning utgör skada på kroppen hot mot säkerhet och liv Absorptionen från mag-tarmkanalen kan vara annorlunda Större extracellulärvolym Omogen blod-hjärnbarriär

44 Vad vill vi skydda barnet ifrån? Smärta Fasthållning Separation Att dåliga erfarenheter påverkar senare vård

45 Ett bra omhändertagande Psykologisk behandling Farmakologisk behandling Kombination Smärtskattning Dokumentation

46 Varför ska man smärtskatta? Information om vad patienten informerar Fastställa smärtupplevelsen Individanpassa smärtbehandlingen Större kunskap om vårdförloppet Identifiering av smärtsamma procedurer

47 Smärtskattningsinstrument Beteendeskalor prematura barn till ca. 6 år SASB PIPPS NIPS CHEOPS Självskattningsskalor från ca. 3 år Bieri - ansiktskala Wong - ansiktsskala CAS/FAS färgskala och ansiktskala VAS - visuell analog skala TAS taktil analog skala

48 Bieri-skalan

49 Självskattning Ansiktsskalor Wong Från 4 5 år 6 st. ansikten Ytterligheter

50 CAS/FAS

51 Smärtbehandling Basterapi Opioider (svaga och starka) Blockader Kombinationer

52 Farmakologisk behandling Perifert verkande medel Centralt verkande medel Regionalt verkande medel

53 PCA patient kontrolleras analgesi Upprepade bolusinjektioner Trygghet, pat. styr själv tillförseln Från ca. > 5 år Smärtlindrad innan koppling

54 Oxykodon Verkningsprofil och biverkningar som mofin Kapsel OxyNorm 5 mg, Orallösning 1 och 10 mg/ml orallösning 1 mg/ml Dosförslag mg/kg Effekt efter ca. 15 minuter Maximal effekt ca. 1 timma Effekt ca. 6 timmar Depotabl. Oxycontin 10, 20 och 40 mg

55 Sederande (Midazolam) Ges till barn vid olika procedurer Vid smärtsam procedur alltid tillsammans med analgetika. Administreras oralt rektalt mg/kg intravenöst 0.1 mg/kg, nasalt 0.2 mg/kg Övervakning

56 Lustgas Vid procedurrelaterad smärta Smärtlindrande, Lugnande, Amnesi Paracetamol 40 mg/kg och NSAID 1-2 mg/kg, 2 timmar innan Information Flytande 2 timmar innan

57 Psykologisk behandling Information och Förberedelser Avledning, distraktion Avslappning Vägledd dagdröm Hypnos

58 Smärtteam Läkare Sjuksköterska Psykolog Kurator Sjukgymnast lekterapeut

59

60 Liv Död 0 4 år närhet övergivenhet år kroppen kroppsskada år delaktighet förlust av kontroll år autonomi förlust av självbestämmande år identitet identitetsförlust + + vuxna mening meningslöshet (barn) (barns död) Björklund