Specialistversion. Namn. 1. Var är du född? Sverige Annat land Vilket land? Far

Transkript

1 GEN Personnummer Namn Allmänna frågor 1. Var är du född? Sverige Annat land Vilket land? 2. Om du är född i ett annat land än Sverige, hur gammal var du när du flyttade till Sverige? 3. Dina föräldrars födelseland? Mor Far 4. Vilken är den högsta utbildning som du har slutfört? Grundskola Gymnasium Kvalificerad yrkesutbildning Folkhögskola Universitet/högskola Annan utbildning 5. Vilken är din sysselsättning för närvarande (ange även %, totalt 100%)? Förvärvsarbete Studerande Hemmafru/hemmaman Arbetslös Sjukbidrag/sjukpensionär Sjukskriven Ålderspensionär Föräldraledig %

2 GEN 6. Vilket är ditt nuvarande civilstånd? Gift Sammanboende Frånskild Separerad Änka/änkling Ogift Annat (t ex särbo, bor hos föräldrar) 7. Bor det barn yngre än 18 år hos dig? Nej Ja (minst 1/3 av tiden) 8. Bor det barn äldre 18 års ålder hos dig? Nej Ja (minst 1/3 av tiden) 9. Vår avdelning har flera internationella uppdrag, bland annat utbildning på specialistnivå av utlänska tandläkare. Kan du tänka dig att bli utredd och behandlad av en engelskspråkig tandläkare (under handledning av specialist vid avdelningen)? Nej Ja

3 HEALTH Hälsodeklaration Ja Nej 1. Får Du bröstsmärtor vid ansträngning? (II) Om Ja Har detta påverkat Ditt levnadssätt? (III) Har besvären ökat på senare tid? (IV) Har Du besvär även i vila? (IV) 2. Har du haft någon hjärtattack? (II) Om Ja Har Du fortfarande besvär? (III) Har Du haft någon hjärtattack under de senaste sex månaderna? (IV) 3. Har Du biljud från hjärtat, hjärtklaffsbesvär eller en kostgjord hjärtklaff? (II) Om Ja Har Du genomgått kärl- eller hjärtkirurgi de senaste sex månaderna? (II) Har Du haft reumatisk feber? (III) 4. Får Du hjärtklappning även när Du inte anstränger Dig? (II) Om Ja Måste Du vila (sitta ned eller ligga)? (III) Blir Du blek, får andnöd och yrsel i samband med hjärtklappningen? (IV) 5. Har Du svårt ligga plant? (II) Om Ja Behöver Du mer än två kuddar på natten? (III) Får Du andnöd på natten när Du ligger? (IV) 6. Har Du högt blodtryck? (II) 7. Har Du lätt för att blöda? (III) Om Ja Blöder Du över en tim efter att Du fått ett sår eller dragit ut en tand? (III) Får Du spontant blåmärken? (IV) 8. Har Du haft stroke under de senaste sex månaderna? (III) 9. Har Du epilepsi? (III) Om Ja Förvärras epilepsin? (III) Har Du fortfarande anfall? (IV) 10. Har Du astma? (II) Om Ja Använder Du inhalator? (III) Har Du alltid svårt att andas? (IV)

4 HEALTH Ja Nej 11. Har Du andra lungproblem? (II) Om Ja Får Du andnöd efter att ha gått 20 m? (III) Får Du andnöd av att klä på Dig? (IV) 12. Har Du någonsin fått en allergisk eller oönskad reaktion av läkemedel, tandvårdsmaterial eller medicinskt material? (II) Om Ja Har allergin någonsin utlösts vid tandvård? (III) Vad är Du allergisk mot? Ja Nej 13. Har Du diabetes? (II) Om Ja Behandlas Du med insulin? (II) Är Din diabetes svårinställd? (III) 14. Har Du någon sköldkörtelsjukdom? (II) Om Ja Är Din sköldkörtel överaktiv för närvarande? (III) 15. Har Du någon leversjukdom? (II) 16. Har Du någon njursjukdom? (II) Om Ja Får Du dialysbehandling? (III) Är Du njurtransplanterad? (III) 17. Har Du eller har Du haft cancer eller leukemi? (III) Om Ja Har Du behandlats med cellgifter eller benmärgstransplantation? (IV) Har Du strålbehandlats i huvudet eller nacken? (IV) 18. Har Du någon smittsam sjukdom? (II) Om Ja Vilken/vilka? 19. Har du psykisk sjukdom, uttalad nedstämdhet eller oro? (II) Om Ja Får du behandling mot detta? (II) Påverkar dessa besvär din vardag? Till viss del (II) Till stor del (III) 20. Ökar Din andhämtning avsevärt när Du blir nervös? (II) 21. Har Du någonsin svimmat under tand- eller sjukvård? (II) 22. Behöver Du antibiotika innan tandbehandling? (II) Om Ja Varför?

5 HEALTH Ja Nej 23. Har Du eller har Du haft Reumatisk sjukdom? Tumörsjukdom? Mag/tarmsjukdom Neurologisk sjukdom? Psykisk sjukdom? Tinnitus? Andra smärttillstånd? Snarkning? 24. Behandlas Du för någon annan sjukdom eller annat tillstånd? Om Ja Vilken/vilka? 25. Tar Du regelbundet någon medicin? (II) Om Ja Vilken/vilka? Övriga frågor Ja Nej 26. Anser Du Dig vara fullt frisk? 27. Röker Du? 28. Är Du tandvårdsrädd? *29. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare? *30. Gör det ont när Du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? *31. Har Du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? 32. Har Du sökt hjälp och läkare, tandläkare, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor eller annan inom hälso/sjukvårde för Din ansiktssmärta, huvudvärk eller smärta? Om Ja Vilken/vilka? 33. Vilket/vilka är dina huvudsakliga besvär?

6 SQ Smärta och funktionsstörningar i käkar Smärta Ja Nej 1 Har du någonsin känt smärta i käke, tinning, i örat eller framför örat på någon sida? Vid svar "Nej", gå till fråga 5. 2 För hur många år eller månader sedan kände du smärtor i käke, tinning, örat eller framför öra för första gången?... år... månader 3 Vilket alternativ beskriver bäst dina smärtor i käken, tinningen, örat eller framför örat på någon sida under de senaste 30 dagarna. Välj ETT alternativ. Ingen smärta Vid svar "Ingen smärta", gå till fråga 5. Smärtan kommer och går Smärtan finns hela tiden 4 Har någon av följande aktiviteter påverkat (lindrat eller förvärrat) din smärta från käken, tinningen, örat eller framför örat under de senaste 30 dagarna? Tugga hård eller seg mat Gapa eller röra käken framåt eller åt sidorna Vanor som att bita samman, pressa/gnissla tänder eller tugga tuggummi Andra aktiviteter som att tala, kyssa eller gäspa Huvudvärk Ja Nej 5 Har du haft huvudvärk i tinningregionen under de senaste 30 dagarna? Vid svar "Nej", gå till fråga 8. 6 För hur många år eller månader sedan kände du huvudvärken i tinningarna för första gången?... år... månader 7 Har någon av följande aktiviteter påverkat (lindrat eller förvärrat) huvudvärken i tinningregionen under de senaste 30 dagarna? Ja Nej Tugga hård eller seg mat Gapa eller röra käken framåt eller åt sidorna Vanor som att bita samman, pressa/gnissla tänder eller tugga tuggummi Andra aktiviteter som att tala, kyssa eller gäspa

7 SQ Käkledsljud Ja Nej Hö Vä 8 Har du haft något käkledsljud i samband med att du har rört käken under de senaste 30 dagarna? Käklåsning 9 Har din käke någonsin låst eller hakat upp sig för ett ögonblick så att den inte gick att öppna fullständigt? Vid svar "Nej", gå till fråga Var låsningen eller upphakningen så allvarlig att den begränsade din förmåga att gapa och störde din förmåga att äta? 11 Har din käke låst sig under de senaste 30 dagarna så att du inte kunnat gapa fullständigt, ens för ett ögonblick, för att därefter lossna så att du kunde gapa fullständigt? Vid svar "Nej", gå till fråga Är din käke låst eller begränsad för närvarande så att du inte kan gapa fullständigt? Luxation Ja Nej Hö Vä 13 Har käken hakat upp sig eller låst sig, ens för ett ögonblick, i samband med att du har gapat stort så att du inte kunnat stänga munnen från det öppna läget, under de senaste 30 dagarna? Vid svar "Nej", gå till fråga Har du behövt hjälpa till för att stänga munnen när den har varit låst eller har fastnat i gapande läge genom att vila, röra eller trycka på käken under de senaste 30 dagarna? Bett och trauma Ja Nej 15 Har du märkt att ditt bett har förändrats under de senaste 6 månaderna? 16 Känns ditt bett obekvämt eller obehagligt när du biter samman? 17 Har du nyligen fått ett slag eller skada i ansiktet mot käken? Om du svarat "Ja", hade du smärta i käken före skadan?

8 JFLS Käkfunktion För varje nedanstående fråga, ange graden av begränsning i käkarna under den senaste månaden. Om det varit omöjligt att utföra aktiviteten, ange "10". Ingen begränsning Stor begränsning 1. Tugga seg mat Tugga hårt bröd Tugga kyckling (t ex tillagad i ugn) Tugga kex Tugga mjuk mat (t ex makaroner, mjuk frukt, kokta grönsaker, fisk) 6. Äta mjuk mat som inte behöver tuggas (t ex potatismos, äpplemos, pudding, puréer) Gapa tillräckligt stort för att ta en tugga av ett äpple Gapa tillräckligt stort för att ta en tugga av en smörgås Gapa tillräckligt stort för att prata Gapa tillräckligt stort för att dricka ur en mugg Svälja Gäspa Prata Sjunga Se glad ut Se arg ut Fnysa Kyssas Le Skratta

9 PARA Parafunktioner Hur oha har du gjort var och en av följande akiviteter under de senaste 30 dagarna? Om frekvensen för akiviteten varierat, välj det högre alternaivet. Vänligen markera ej svar för varje påstående och hoppa inte över något påstående. UNDER SÖMN Hur ofta har du gjort var och en av dessa aktiviteter? Aldrig <1 natt/mån 1-3 natt/mån 1-3 nätter/v 4-7 nätter/v 1 Pressat eller gnisslat tänder i sömnen, så vitt du vet 2 Sovit i en ställning som orsakat tryck mot käken (till exempel på mage eller på sidan) UNDER VAKEN TID Hur ofta har Du gjort var och en av dessa aktiviteter? Aldrig Sällan Ibland Mesta tiden Hela tiden 3 Gnisslat tänder när du varit vaken 4 Pressat tänder när Du varit vaken 5 Tryckt, nuddat eller hållit ihop tänderna när du inte äter (dvs. kontakt mellan över- och underkäkständer) 6 Hållit eller spänt käkmusklerna utan att pressa eller att tänderna varit i kontakt 7 Hållit eller skjutit käken framåt eller åt sidan 8 Pressat tungan hårt mot tänderna 9 Lagt tungan mellan tänderna 10 Bitit, tuggat eller lekt med tunga, kinder eller läppar 11 Hållit käken i ett spänt läge som för att stabilisera eller skydda käken

10 PARA Hur ofta har Du gjort var och en av dessa aktiviteter? Aldrig Sällan Ibland 12 Hållit något mellan tänderna eller bitit på föremål som hår, pipa, pennor, fingrar eller fingernaglar Mesta tiden Hela tiden 13 Tuggat tuggummi 14 Spelat musikinstrument som belastar mun eller käke (t.ex. blås- eller stråkinstrument) 15 Lutat käken mot handen som att stödja eller vila hakan i handen 16 Tuggat enbart på ena sidan 17 Ätit mellan måltiderna 18 Pratat ihållande (t.ex. undervisning, försäljning, kundtjänst) 19 Sjungit 20 Gäspat 21 Hållit telefonen mellan huvud och axel

11 GCPS Smärta och dess konsekvenser 1. Hur många dagar har du haft smärta från ansikte, käkar eller mun under de senaste sex månaderna? 2. Hur skulle du gradera smärtan i ansikte, käke eller mun just nu på en skala från 0 till 10, där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta? Hur intensiv var smärtan som värst under de senaste 30 dagarna? Använd samma skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta Hur intensiv var smärtan i genomsnitt under de senaste 30 dagarna? (Det vill säga din vanliga smärta). Använd samma skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta Ungefär hur många dagar under de senaste 30 dagarna har du avhållit dig från dina vanliga aktiviteter (arbete, skola, hushållsarbete) på grund av smärta i ansikte, käkar eller mun? 6. Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat dig under de senaste 30 dagarna i dina dagliga aktiviteter? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat dig under de senaste 30 dagarna i fritids-, familje- och sociala aktiviteter? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat din förmåga att arbeta (inklusive hushållsarbete) under de senaste 30 dagarna? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls

12 PHQ Sinnesstämning Under de senaste två veckorna, hur ofta har du besvärats av något av följande problem? Läs varje påstående noggrant och kryssa därefter i rutan. 1. Lite intresse eller glädje i att göra saker 2. Känner dig nedstämd, deprimerad eller utan hopp 3. Problem med att somna, att du vaknar i förtid eller sover för mycket 4. Känner dig trött eller energifattig 5. Dålig aptit eller äter för mycket 6. Dålig självkänsla, att du känner dig misslyckad eller att du svikit dig själv eller din familj 7. Svårigheter att koncentrera dig, till exempel när du läser tidningen eller tittar på tv 8. Att du rör dig eller talar så långsamt att andra noterar det? Eller att du är så nervös eller rastlös att du rör dig mer än vanligt? 9. Tänker på att det skulle vara bättre om du var död eller att du skulle skada dig på något sätt Inte alls Flera dagar Mer än hälften av dagarna Nästan varje dag Summa Totalt Om du kryssat i att du haft något av dessa problem, hur stora svårigheter har dessa problem förorsakat dig på arbetet, eller för att ta hand om sysslor hemma, eller komma överens med andra människor? Inga svårigheter alls Vissa svårigheter Stora svårigheter Extrema svårigheter

13 GAD Oro Under de senaste 14 dagarna, hur ofta har du besvärats av något av följande problem? Läs varje påstående noggrant och kryssa därefter i rutan. 1. Känt dig nervös, ängslig eller väldigt stressad 2. Inte kunnat sluta oroa dig eller kontrollera din oro 3. Oroat dig för mycket för olika saker 4. Haft svårt att slappna av 5. Varit så rastlös att du har haft svårt att sitta still 6. Blivit lätt irriterad eller retlig 7. Känt dig rädd för att något hemskt skulle hända Mer än varannan dag Flera Inte alls dagar Nästan varje dag Summa Totalt Om du kryssat i att du haft något av dessa problem, hur stora svårigheter har dessa problem förorsakat dig på arbetet, eller för att ta hand om sysslor hemma, eller komma överens med andra människor? Inga svårigheter alls Vissa svårigheter Stora svårigheter Extrema svårigheter

14 PHQ Kroppssymtom Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har du besvärats av något av följande problem? 1. Magsmärta 2. Ryggsmärta 3. Smärta i dina armar, ben eller leder (knän, höfter etc) 4. Menstruationskramper eller andra problem med din menstruation (enbart kvinnor) 5. Huvudvärk 6. Bröstsmärta 7. Yrsel 8. Svimfärdig 9. Känner ditt hjärta bulta eller rusa 10. Andfådd 11. Smärta eller problem under samlag 12. Förstoppning, svullen mage eller diarré 13. Illamående, gaser eller matsmältningsproblem 14. Trötthetskänsla eller energifattig 15. Sömnsvårigheter Inte besvärad alls Lite besvärad Mycket besvärad Summa Totalt

15 PSS Stress Frågorna i denna enkät handlar om dina känslor och tankar under den senaste månaden. Ringa hur ofta du känt eller tänkt på ett visst sätt. Aldrig Ganska sällan Ibland Ganska ofta Väldigt ofta 1. Hur ofta har du, under den senaste månaden, varit upprörd över något som hände helt oväntat? 2. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att du varit oförmögen att kontrollera de viktiga sakerna i Ditt liv? 3. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt dig nervös och "stressad"? 4. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att du har förmåga att hantera dina personliga problem? 5. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att saker och ting gått din väg? 6. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att du inte kan hantera allt som du måste göra? 7. Hur ofta har du, under den senaste månaden, klarat av att kontrollera irritationsmoment i Ditt liv? 8. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att du haft kontroll? 9. Hur ofta har du, under den senaste månaden, varit arg över sådant som hänt som varit utanför din kontroll? 10. Hur ofta har du, under den senaste månaden, känt att svårigheter hopat sig så att du inte kan hantera dem? Summa

16 PCS Tankar om smärtan Någon gång upplever vi alla smärta. Det kan gälla huvudvärk, tandvärk eller värk i musklerna. Vi är intresserade av de tankar och känslor du har när du har ont. Ange nedan hur du skattar i vilken utsträckning dessa tankar och känslor gäller för dig. Inte alls I liten utsträckning I måttlig utsträckning I stor utsträckning Hela tiden När jag har ont 1. oroar jag mig jämt för att smärtan inte ska sluta. 2. känner jag att jag inte orkar fortsätta. 3. är det förfärligt och jag tror att det aldrig kommer bli bättre. 4. är det fruktansvärt och jag känner att det överväldigar mig. 5. känner jag att jag inte står ut med det längre. 6. blir jag rädd att smärtan ska förväras. 7. tänker jag på andra smärtsamma erfarenheter. 8. väntar jag otåligt på att smärtan ska försvinna. 9. kan jag inte sluta tänka på det. 10. tänker jag hela tiden på hur ont det gör. 11. tänker jag hela tiden på hur mycket jag vill att smärtan ska gå över. 12. finns det ingenting som jag kan göra för att lindra smärtan. 13. undrar jag om något allvarligt hänt mig Summa Totalt

17 PSQI Sömn 1 Under den senaste månaden, när har du vanligtvis gått till sängs på kvällen? kl 2 Under den senaste månaden, hur lång tid har det vanligtvis tagit innan du somnat? min 3 Under den senaste månaden, när har du vanligtvis stigit upp på morgonen? kl 4 Under den senaste månaden, hur många timmars faktisk sömn har du fått per natt? (Detta kan skilja sig från antalet timmar du tillbringat i sängen.) tim 5 Under den senaste månaden, hur ofta har du haft problem med sömnen för att du: Inte under den senaste månaden Mindre än en gång i veckan En eller två gånger i veckan Minst tre gånger i veckan a) inte kan somna inom 30 minuter b) vaknar mitt i natten eller tidigt på morgonen c) behöver stiga upp för att gå på toaletten d) har svårt att andas e) har hosta eller snarkar högt f) är frusen g) tycker det är för varmt h) har obehagliga drömmar i) har värk j) har annan orsak 6 Under den senaste månaden, hur ofta har du tagit medicin (på recept eller receptfritt) för att få hjälp med sömnen? 7 Under den senaste månaden, hur ofta har du haft svårt att hålla dig vaken när du kört bil, suttit och ätit eller deltagit i sociala aktiviteter? 8 Under den senaste månaden, hur stort problem har du haft med att bibehålla tillräcklig entusiasm för att få saker gjorda? 9 Under den senaste månaden, hur skulle du allmänt bedöma din sömnkvalitet? Inget problem alls Bara mycket litet problem En del problem Ett mycket stort problem Mycket god Ganska god Ganska dålig Mycket dålig

18 OHIP- S Oral hälsa Hur ofta under det senaste året har du upplevt följande situationer, pga problem med dina tänder, mun, proteser eller käkar? Markera för varje påstående det alternativ som bäst motsvarar din upplevelse. Använd "Gäller ej mig" om du anser att påståendet ej passar för dig. Gäller ej mig Aldrig Sällan Ibland Ganska Mycket ofta ofta 1 Svårigheter med att uttala ord 2 Känt att det varit mindre smak i maten 3 Har haft smärta i din mun 4 Har haft obehag med att äta mat 5 Känt dig osäker 6 Känt dig spänd 7 Haft en otillfredsställande kost 8 Har varit tvungen att avbryta måltider 9 Haft svårt att koppla av 10 Blivit generad 11 Varit något irriterad på andra människor 12 Haft svårighet med att utföra de vanliga sysslorna 13 Känt att livet i allmänhet har varit mindre tillfredsställande 14 Varit totalt oförmögen att fungera

19 PDRAW Smärtlokalisation och - utbredning Ange var du upplever alla typer av smärtor genom att skugga dessa områden på de figurer som visar detta bäst. Om smärtan finns på ett exakt ställe så ange det med en tydlig punkt ( ). Om smärtan flyttar sig från ett ställe till ett annat visa med pilar hur den flyttar sig. Vä Hö Hö Vä Mun och tänder Höger ansikte Vänster ansikte

20 PDRAW Vilka av följande övriga områden har du smärta från just nu? Nacke Övre rygg Nedre rygg Bröst Mage Hö Vä Axel Överarm Underarm Höft Lår Underben