Epilepsi. Epilepsi. Det globala perspektivet. Epilepsi-/neurologkursen VT2004. Kristina Malmgren

Transkript

1 Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Epilepsi Historik Definitioner, orsaker, förekomst, f prognos Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Sociala implikationer (inklusive körkort) k Det globala perspektivet miljoner människor m har epilepsi Av dem har 30 miljoner ingen behandling! Orsaken till det är r i första f hand stigmatisering

2 Stigma den onda cirkeln Brist på kunskap om epilepsi hos allmänheten Hemlighållande av epilepsi Långsamma förändringar i samhällelig inställning och acceptans Modern syn påp epilepsi A convulsion is but a symptom and implies only that there is an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue on muscles. A study of convulsions J Hughlings Jackson 1870 EEG - elektroencefalografi Hans Berger 1929 Uber das Elektrenkephalogram Des Menchen Utvecklandet av EEG innebar att hjärnaktivitet som hade samband med epilepsi kunde mätas

3 Epileptiskt anfall Definition Symptom som beror påp plötsliga utbrott av okontrollerad aktivitet i nervceller i hjärnbarken som en elektrisk kortslutning Kliniska symptom Betingas både b av funktionen i det hjärnbarks rnbarks- område där r anfallet startar och av hur mycket anfallet sprids Akutsymtomatiska epileptiska anfall Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning p påp hjärnan, till exempel: Feber (fr( a hos små barn) Abstinens (alkohol, droger) Metaboliska störningar Toxisk påverkan p CNS-infektioner Traumatisk hjärnskada i akutskedet Cerebrovaskulära ra lesioner i akutskedet Risken att någon n gång g i livet drabbas av ett generaliserat tonisk-kloniskt kloniskt epilepsianfall är r ca 10% Epilepsi Diagnos Upprepade (minst två) ) spontana epileptiska anfall Diagnostik Sjukhistoria och vittnesbeskrivning i första f hand Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och MRT)

4 Återfallsrisk Första oprovocerat epileptiskt anfall: 43% får f r ett andra oprovocerat anfall Andra oprovocerat anfall: 65% får f r ett tredje oprovocerat anfall Bakomliggande orsaker till epilepsi Stroke Okänd Tumör Trauma Ärftlig Kärlmissbildning Hjärnmissbildning Alkohol Orsaker till epilepsi Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för f r epilepsi Hos cirka hälften h av dem som får f r epilepsi kan utredning inte påvisa p någon n orsak

5 Hur många m blir anfallsfria? % av alla personer med epilepsi uppnår r långvarig l anfallsfrihet Ca 70% av dem som uppnår r anfallsfrihet kan framgångsrikt avsluta behandlingen Incidens Incidens: Antal personer nyinsjuknade med minst 2 ep-anfall inom ett år r per invånare nare Incidensen åldersrelaterad: <1 år r / ,tidig barndom 60/100000, tonår r och vuxna 30-40/100000, äldre / Högre incidens i utvecklingsländer nder Prevalens Prevalens: Antal personer med aktiv epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000 invånare. nare. Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå 2.3/1000, tonår r 4-6/1000, åå 6-7/1000,>70 åå 8-12/1000. Högre i vissa utvecklingsländer nder i tex mellan- och sydamerika samt vissa afrikanska länder. l

6 Mortalitet Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-32 ggr högh Största överdödligheten dligheten första f åren I huvudsak relaterat till underliggande orsaker till epilepsin. SMR ännu högre h i gruppen med symtomatisk ep. Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd SMR. Mortalitet Epilepsirelaterade dödsorsaker: d dsorsaker: Plötslig död d d (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos vuxna) Status epilepticus Olycksfall i samband med anfall Suicid Epilepsiundervisningen Historik Definitioner, orsaker, förekomst, f prognos Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation, Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Kvinnor med epilepsi Sociala implikationer (inklusive körkort) k

7 Differentialdiagnoser Metabola Hypo-eller hyperglykemi Svår r sjukdom med påverkan p påp lever-eller eller njurfunktion eller elektrolytbalans Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Psykiatriska Panikångestattacker ngestattacker Somatoforma och dissociativa syndrom med epilepsiliknande anfall Differentialdiagnostik Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk undersökning är r viktigast i diagnostiken av medvetanderubbningsattacker Klassifikation av epileptiska anfall Fokala anfall (FA) FA utan medvetandestörning FA anfall med medvetandestörning FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt) Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska kloniska anfall Atoniska anfall Okända anfall

8 Fokala anfall Fokala anfall utan medvetande-st störning Motoriska symptom t ex fokala kramper, fonationsrubbning Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-,, smak-, syn-,, hörsel h och känselfenomenk Autonoma symptom: bl a färgskiftning, f piloerektion,, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric( rising) Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen, formade hallucinationer, affektiva symptom Anfall med fokal start fort Fokal start med medvetandestörning Föregås s av fas utan medvetandepåverkan verkan Med medvetandepåverkan verkan direkt Fokal start med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall. Epilepsibehandling Läkemedelsbehandling Ca 65% uppnår r anfallsfrihet med läkemedell Kirurgisk behandling Lämplig behandling för f r en liten andel personer med partiella anfall Övriga behandlingsformer Vagusnervstimulering Ketogen kost

9 Hur bra är läkemedelsbehandling? Tidigare obehandlade personer (n=470) 36% 47% Anfallsfri med 1:a medicinen Anfallsfri med 2:a medicinen Anfallsfri med 3:e eller flera mediciner Svårbehandlad epilepsi 4% 13% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342: Epilepsimediciner Första generationen Andra generationen Tredje generationen fenobarbital karbamazepin vigabatrin primidon valproat lamotrigin fenytoin klonazepam gabapentin etosuximid topiramat felbamat levetiracetam pregabalin zonisamid rufinamid lakosamid Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi Information om diagnos, prognos och behandlingsalternativ Patient medverkar i behandlingsbeslut Stegvis uttitrering av lägsta l effektiva dos Uppmärksamhet påp biverkningar!

10 Monoterapi- eller kombinationsbehandling? Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt Finns fåf evidens för f r att antiepileptika verkar synergistiskt Nackdelar med kombinationsbehandling Ökad risk för f r interaktioner Ökad risk för f r biverkningar sek dålig d compliance Teratogenicitet Långtidstoxicitet Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi hos vuxna Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade anfall Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Levetiracetam Primärgeneraliserade rgeneraliserade anfall Valproat till män m n och kvinnor där d r graviditet ej är r aktuell Lamotrigin till kvinnor där d r graviditet kan bli aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall Läkemedelsboken Faktorer som påverkar p val av antiepileptika Anfallstyp och epileptiskt syndrom Biverkningsspektrum Övriga sjukdomar Övrig medicinering Ålder Kön n (teratogenicitet( teratogenicitet) Dosering Titreringstakt Pris

11 Karbamazepin Verkningsmekanism: Stabiliserar neuronala membran pre- och postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av Na-kanaler kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt påp andra receptorer. Valproat Verkningsmekanism: Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA aktivitet påp flera nivåer. GABA- inihibition postsynaptiskt.. Verkar även via asparatat,, glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar exitatorisk transmission Levertiracetam Verkningsmekanism: Okänd

12 Lamotrigin Verkningsmekanism: Blockering av spänningsk nningskänsliga nsliga Na-kanalers konduktans Biverkningar Dosberoende (Typ A) Förväntade, betingas av farmakologisk verkningsmekanism, ofta övergåendeende Idiosynkratiska (Typ B) Ovanliga, ej dosberoende,, oföruts rutsägbara, inte orsakade av någon n känd k farmakologisk mekanism Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas Långtidsbiverkningar Teratogena effekter Vanliga dosberoende biverkningar av antiepileptika (Typ A) Yrsel Trötthet Ataxi Dubbelseende Dimsyn Huvudvärk

13 Psykiatriska biverkningar Förekommer för f r alla AED Vanligast för f levetiracetam; ; 26% får f r psykiatriska biverkningar jmf med 13% påp placebo Depression, irritabilitet, ångest Anamnes påp psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör b beaktas vid insättning av levetiracetam och psykiatriska biverkningar bör b r efterfrågas vid åb Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003 Kvinnor med epilepsi - preventivmedel, graviditet, amning Rådgivning Så långt som möjligt m bör b r graviditet vara planerad hos kvinnor med epilepsi Preventivmedelsrådgivning dgivning är r därfd rför extra viktig Rådgivningen bör b r vara hos gynekolog, v b i samråd d med behandlande neurolog

14 Bakgrund till behandlings-strategi strategi vid graviditet Okontrollerade tonisk-kloniska kloniska anfall mer skadliga för f r foster och moder än antiepileptika Antiepileptika är indicerade om de behövs för r att undvika tonisk-kloniska kloniska anfall Optimering av AED-behandling före graviditet Ett år kan behövas för att revidera tidigare behandling och utvärdera ny behandling Revision av behandlingen kan innebära ra: Seponering av AED vid flerårig rig anfallsfrihet Optimering av dosering lägsta effektiva dos Byte från poly- till monoterapi Byte till lämpligare AED Missbildningsrisk 2-33 ggr riskökning kning för f r större missbildningar hos kvinnor med AED-behandling Polyterapi medför r större risk än monoterapi Hjärtfel, neuralrörsdefekter rsdefekter, läpp-käk- gomspalt,, försf rsämrad kognitiv utveckling Dos-effekt relation för f valproat mfl

15 % Missbildningsfrekvens (%) relaterat till dos CBZ VPA LTG CBZ<400mg, NaVal<600mg, LTG<100mg. CBZ mg, NaVal mg, LTG mg CBZ >1000mg, NaVal>1000mg, LTG>200mg Morrow et al JNNP 2006 Folsyra Några studier visar samband mellan låga folatnivåer och fosterskador 4 mg folat/dag minskar risk för f spina bifida vid högriskh riskgraviditeter, men AED patienter exkluderade i dessa studier 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför r graviditet, men patienten ska informeras om bristfällig evidens Förlossning och amning Kvinnor med epilepsi bör b r förlf rlösas påp specialenhet, men risken för f r ett generaliserat tonisk-kloniskt kloniskt anfall är r liten, ca 1-2% 1 AED-behandling är r oftast inget hinder för f amning

16 Interaktioner viktigt att tänka t på! p Levermetabolism Proteinbindning Enzympåverkan (CYP 450) Enzyminducerande AED Karbamazepin Fenytoin Fenobarbital Oxkarbazepin Topiramat (>200 mg/dag) Ingen enzympåverkan, men interaktioner! Lamotrigin Enzymhämmande AED Valproat Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetiracetam Pregabalin Preventivmedelsval Vid behandling med enzyminducerande AED kan effekten av samtliga hormonella p-medel minskas. Depo-Provera och Levo-Nova minst problem Om mini-piller piller: Cerazette Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt

17 Preventivmedelsval fort Kombinations P-PillerPiller med östrogeninnehåll sänker s koncentrationen/effekten av Lamotrigin. Läkemedelskoncentrationer Terapeutiska riktområden, men effekt och biverkningar är r det som styr Fenytoin µmol/l Karbamazepin µmol/l Lamotrigin µmol/l Valproat µmol/l Svårbehandlad epilepsi Ca 35% har svårbehandlad epilepsi Riskfaktorer: symptomatisk lokalisationsrelaterad ep Patologiskt EEG Neurodeficit Hög g initial anfallsfrekvens

18 Utsättande ttande av AED Seponering av AED kan bli aktuellt efter lång anfallsfrihet men beror av bl a epileptiskt syndrom och prognostiska faktorer Minskning av AED bör b r ske i samråd mellan patient och neurolog, inte i primärv rvårdrd AED trappas långsamt l ut, bör b r aldrig sättas s ut plötsligt Terapiresistent epilepsi Ca 35% av personer med varierande anfallstyper uppnår r inte anfallsfrihet med antiepileptika Behandling efter första f anfallet förbf rbättrar inte prognosen Epilepsikirurgi Kirurgisk behandling är r ett bra alternativ för f r vissa personer med svårbehandlad partiell epilepsi Alla patienter rapporteras till det svenska nationella epilepsikirurgiregistret Resultaten är r goda, ca 60% anfallsfria vid tinninglobsoperationer, upp till 80% vid lesionektomier Komplikationsrisken är r lågl Risken för f r ytterligare kognitiva förluster f vid främre tinninglobsoperationer är r begränsad

19 Vagusnervstimulering - VNS Svårbehandlad epilepsi, barn och vuxna Epilepsikirurgi ej möjligt 43% patienterna >50% anfallsreduktion vid 3 års uppföljning Ketogen kost Svårbehandlad epilepsi hos barn o ungdomar Rigorös diet som ställer stora krav: 80% fett, 20% protein och kolhydrater Rätt utvald, väl inställd patient: ca 10% anfallsfria ca 50% >50% 80 %! anfallsreduktion Definition: Status Epilepticus Två eller flera anfall utan återställd vakenhet mellan eller pågående anfallsaktivitet > 30 min

20 Status epilepticus Konvulsivt SE Tonisk kloniska anfall Viktigt med snabb, aggressiv behandling för f r att häva anfall och undvika nervcellsskada och systemiska komplikationer Icke konvulsivt SE Medvetandesänkning nkning,, konfusion, förvirrat f beteende alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan verkan Behandling inte lika bråttom, mindre risk för f hjärnskada och systemkomplikationer Behandling 1 Bensodiazepiner: Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg) iv,, 5 mg/min, alt Inj Ativan 4 mg iv,, mg/min. Behandling 2 Om fortsatt eller återkommande anfall: Pro-Epanutin mg FE/kg iv Alternativt Ergenyl mg/kg iv

21 Behandling 3 Sövning med Midazolam alt Propofol, ev Pentothal Vad innebär r det att ha epilepsi? Stigma här h r och nu Har du epilepsi? Men dåd borde du ju gå i särskola! s rskola! Skolsköterska till 18-årig gymnasist med Juvenil myoklon epilepsi Mölndal 1998 Får r du verkligen arbeta som sjuksköterska när n r du har epilepsi? DL till 25-årig kvinna med primärt rt generaliserad epilepsi som söker s pga annan åkomma Göteborg 2008

22 Körkortsregler Hinder för f r innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor Enstaka första f ep-anfall senaste 6 månadernam Epileptiskt anfall senaste året EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär r påtaglig p risk för f medvetandestörningsattacker Körkortsregler Hinder för f r innehav C,CE,D,DE,Taxi Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED senaste 10 åren EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär r påtaglig p risk för f medvetandestörningsattacker Problemområden i epilepsivården i Europa Brist på, p, eller underutnyttjande av, epilepsikirurgi Brist påp epilepsiteam Stigma, sociala problem och arbetsrelaterade problem Läkemedelskostnader Problem med resurstilldelning till epilepsivården Brist påp specialister och högspecialiserad h epilepsivård Otillräcklig kunskap om epilepsi hos sjukvårdspersonal

23 Framtidsperspektiv 1 nya behandlingsmöjligheter Utveckling av nya epilepsimediciner Förbättring av de epilepsikirurgiska utredningarna och operationsmetoderna Nya behandlingsmetoder Framtidsperspektiv 2 vad behöver göras g i epilepsivården Epilepsivård handlar inte enbart om den medicinska behandlingen i form av tillgång till läkemedel och epilepsikirurgi Epilepsivård handlar om teamarbete och om hur personer med epilepsi blir bemötta i samhället, i skolor och påp arbetsplatser! Tack för idag!