Bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska strokepatienter

Transkript

1 Inst. för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterutbildning i klinisk neurologi, 60 högskolepoäng Examensarbete, 15 högskolepoäng HT 2008 Bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska strokepatienter Kritisk litteraturstudie Författare: Handledare: Merja Lahtinen, leg.sjukgymnast Stockholms Sjukhem Stockholm merja.lahtinen@stockholmssjukhem.se Kerstin Frändin, leg.sjukgymnast, universitetslektor Karolinska Institutet Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle (NVS) Sektionen för sjukgymnastik kerstin.frandin@ki.se

2 SAMMANFATTNING Syfte: att undersöka om en relevant bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska strokepatienter kan göras redan under de första veckorna efter insjuknandet. Metod: Tretton vetenskapliga artiklar granskades och indelades i olika grad av bevisvärde enligt SBUs (Statens beredning för medicinsk utvärdering) rekommendationer. Sex studier fick högt bevisvärde varav tre studier uppfyllde alla kriterier. Sex studier fick medelhögt bevisvärde och en studie uppfyllde bara fyra kriterier och fick lågt bevisvärde. Resultat: Tretton olika mätinstrument användes i studierna för att bedöma patientens återhämtning efter akut stroke. De mest använda mätinstrumenten var FIM, som användes i åtta studier, Barthel Index (BI) i fyra studier och Mini-Mental Status Examination (MMSE) i tre studier. Olika demografiska och kliniska variabler användes som bakgrunds för att jämföra olika grad av återhämtning efter stroke. Ålder och svårighetsgrad av stroke vid insjuknandet verkade vara signifikanta för återhämtning enligt flera studier. Urininkontinens (UI) och hög ålder och nedsatt kognition visade också påverka negativt till rehabiliteringsresultatet. Kön visade sig inte ha någon större betydelse för återhämtning. Patienter med hjärnblödning återhämtade sig lika bra som patienter med hjärninfarkt trots att de var initialt sämre och behövde längre vårdtid. Konklusion: Utifrån de granskade artiklarna har studiens syfte inte kunnat besvaras helt tillfredsställande och flera studier behövs. ABSTRACT Objective: to evaluate whether the potential of rehabilitation among geriatric patients can be relevantly assessed during the first few weeks after acute stroke. Method: Thirteen studies were reviewed and divided into different degree of evidence according to SBU s (The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care) recommendation. Six studies scored as strong evidence of which three studies fulfilled all criteria. Sex studies scored as moderate evidence and one study fulfilled only four criteria and scored as limited evidence. Result: Thirteen measurements were used in these studies to predict patients recovery after acute stroke. The most used measurements were FIM, which was used in eight studies, Barthel Index (BI) in four studies and Mini-Mental Status Examination (MMSE) in three studies. Different demographic and clinical variables were used as background factors to compare different degree of recovery after stroke. Age together with seriousness of the stroke at admission seemed to be significant predictors for recovery according to several studies. Urinary incontinence (UI) in the acute stage in comparison with age and poor cognition had a significant negative impact on successful rehabilitation. Gender was not a major outcome variable. At admission patients with intracerebral hemorrhage were significantly more functionally impaired than patients with cerebral infarction and had longer length of stay but made greater gains during rehabilitation, and their impairment at the time of discharge was similar to that of patients with cerebral infarction. Conclusion: On the basis of this review the aim of the present study has not been answered satisfactorily. More studies are required. 1

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 3 BAKGRUND... 3 Stroke... 3 Rehabilitering efter stroke... 4 Mätinstrument inom strokerehabilitering... 4 Rehabilitering av en geriatrisk patient... 5 SYFTE... 6 Frågeställningar... 6 METOD... 6 Genomförande... 6 Inklusionskriterier... 7 Kvalitetsgranskning... 7 RESULTAT... 7 Bedömningsinstrument... 8 Förklarande variabler... 9 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION REFERENSFÖRTECKNING TABELL 1: Litteratursökning TABELL 2: Inkluderade artiklar TABELL 3: Studiers bevisvärde 2

4 "Ett samhälles grad av utveckling och kultur avspeglas i hur väl man tar hand om sina gamla och handikappade " (okänd) INLEDNING Det har hänt mycket inom rehabilitering av strokepatienter under de senaste 20 åren. Genom utveckling av undersökningsmetoder av hjärnan har kunskap om rehabiliteringseffekter ökat intresset för omhändertagande och rehabilitering av strokepatienter. Krav för evidensbaserad vård har ökat forskningsintresse även inom strokerehabilitering och nya träningsmetoder har utvecklats. Användandet av olika mätinstrument för att diagnostisera patientens svårigheter och att utvärdera rehabiliteringens effekter hör idag till många klinikers rutiner. Men all utveckling har inte bara varit positiv. Under åren har vårdtiderna förkortats från tre månader till dagens tre veckor inom rehabilitering av geriatriska strokepatienter. Personalresurser har också minskat. På slutet av 1980-talet ansvarade en sjukgymnast för sex patienters rehabilitering och idag ansvarar hon för mer än dubbelt så många. Att ta hand om 15 akutgeriatriska patienters rehabilitering med vårdtider från elva dagar till tre veckor gör att det tidigare arbetssättet måste ändras. Patienter måste prioriteras på ett helt nytt sätt. För att klara denna uppgift måste det bedömas vilka patienter som kan ha störst nytta av att träna med sjukgymnast och vilka som kan klara sig enbart med hjälp av vårdspersonalens vardagsrehabilitering. För att få stöd för dessa svåra etiska beslut bestämde författaren att ta reda på vad det finns för evidens i vetenskaplig litteratur för tidig bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska patienter med akut stroke. Socialstyrelsen har sammanställt nationella riktlinjer för vård och behandling av strokepatienter. Ett av målen med riktlinjerna är att underlätta så att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Socialstyrelsens riktlinjer är rekommendationer och deras syfte är att ge stöd för planering och prioritering (1). BAKGRUND Stroke Stroke är, enligt World Health Organisations (WHO) definition, en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symptom som varar minst 24 timmar eller leder till döden (2). Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning. Hjärninfarkt eller propp i hjärnan, vanligen orsakad av ateroskleros eller hjärtsjukdom, svarar för 85 % av alla stroke. Hjärnblödning intracerebralt svarar för 10 % och subaracnoidalt för 5 % av alla stroke (3). Medelåldern vid insjuknandet i stroke ligger på 78,3 år för kvinnor och 73,6 år för män (4). En femtedel av dem som insjuknar i stroke är under 65 år (5). Stroke tillhör de stora folksjukdomarna i Sverige och varje år insjuknar ungefär invånare. Två tredjedelar av patienter är förstagånginsjuknanden. Stroke är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättningar och död, och kräver flest vårddagar inom den somatiska sjukvården. Akutkliniker står för 20 % av vårddagarna, rehabiliteringskliniker 1 % och geriatriska kliniker och sjukhem ca 80 % (2). Stroke sjukvård beräknas kosta samhället cirka 14 miljarder kronor per år (3). 3

5 Riks-strokes årsrapport från 2007 (4) visar tecken på att incidensen i stroke minskar i Sverige. Dödligheten har sjunkit kraftigt eftersom omhändertagandet av strokepatienter har förbättrats. Detta tillsammans med ökat antal äldre har bidragit till att personer, som lever med resttillstånd efter stroke, har ökat påtagligt (2). Svårighetsgraden och det kliniska förloppet vid stroke varierar mycket, allt från lindriga, snabbt övergående symptom till livshotande, utbredda skador med obetydlig symptomregress (5). Många lider även av dolda funktionsnedsättningar som till exempel extrem trötthet, depression, yrsel, synfältsbortfall, koncentrationssvårigheter, nedsatt minne, humörsvängningar med flera (2). Rehabilitering efter stroke Av alla strokepatienter, som överlever akutfasen, har drygt en tredjedel så svåra funktionshinder att de kräver fortsatt vård på geriatrisk klinik, rehabiliteringsklinik eller sjukhem. Tre månader efter insjuknandet har ca 70 % av strokepatienter återvänt hem och ca 20 % finns i någon form av institutionsvård medan 10 % är avlidna (2). Flera studier har visat att vård vid strokeenhet minskar dödlighet, funktionsberoende och behov av institutionsboende. Dessa positiva resultat är oberoende av patientens ålder, kön eller svårighetsgrad av stroken (1). Efter den akuta behandlingen när patientens tillstånd är stabilt är det viktigt att göra en bedömning av patientens resurser för fortsatt rehabilitering. Patient, som återhämtar sig helt efter sin stroke, skrivs ut hem utan rehabilitering. Patient, som har alltför omfattande funktionsnedsättningar för att kunna tillgodogöra sig rehabilitering, bör bedömas i ett senare skede om hennes/hans tillstånd förbättras (2). Under de första veckorna efter insjuknandet sker ofta en spontan förbättring men förbättringar kan ske många år efter insjuknandet. Tidigt igångsatt mobilisering och rehabilitering är den viktigaste åtgärden för att patienten ska återfå så god funktion som möjligt. Genom rehabilitering har strokepatienter möjlighet att återfå en del av sina förlorade förmågor samt lära sig leva med och kompensera för kvarstående funktionsnedsättningar (5). Rehabilitering efter stroke erbjuds i dag i olika miljöer och med olika intensitet t.ex. som inneliggande intensiv rehabilitering eller mindre intensiv rehabilitering på slutenvårdsavdelning, hemrehabilitering, dagrehabilitering och öppenvårdsrehabilitering (2). Strokepatienter har traditionellt sett fått det mesta av sin rehabilitering på sjukhus men utveckling av rehabilitering i hemmet har tidigarelagt hemgång från sjukhus (10). Hemrehabilitering har även visat minska funktionsberoende och behov av institutionsvård. Ett hemrehabiliteringsteam består oftast av specialutbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter och i vissa team arbetar även logopeder och kuratorer (1). Varje bedömning under vårdtiden bör leda fram till ett beslut som är viktigt för rehabiliteringen. Vissa funktions- och aktivitetsbegränsningar är mer viktiga att bedöma i början än andra. Som professionell sjukvårdspersonal bör man begränsa sig till att göra bedömningar som är relevanta för tillfället (2). Varje patient har rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad behandling och hennes/hans vilja måste respekteras. Däremot har hon/han inte rätt att begära att få en viss behandling eller undersökning. Det är läkaren eller annan sjukvårdspersonal som i sista hand avgör vilka medicinska behov som skall tillgodoses (9). 4

6 Mätinstrument inom strokerehabilitering Utveckling av olika utvärderings- och mätinstrument har bidragit till mer framgångsrik strokerehabilitering. Ökat krav att arbeta mer evidensbaserat har också lett till att användandet av olika mätinstrument har blivit mer vanligt (11). Utvärderings- och mätinstrument kan användas i olika syften som till exempel att diagnostisera ett fenomen som unilateralt visuellt neglekt. Man kan också använda mätinstrument för att förutse patientens prognos och vem kan ha hjälp av rehabilitering. Med hjälp av mätinstrument kan man upptäcka förändring i patientens förmåga eller evaluera om interventionen har varit effektiv. Man kan även bli mer medveten om resursåtgång som tid eller pengar genom att mäta hur ofta eller hur länge patienten har fått behandling (11). Det kan vara svårt att välja rätt instrument. Att använda mätinstrument kan vara både resurs- och tidskrävande och därför är det viktigt att göra klart för sig vad man vill mäta och varför, vad man gör med informationen. Det är viktigt att ta reda på vad det finns för befintliga mätinstrument innan man börjar utveckla egna. Viktiga kriterier för mätinstrument är att det är relevant, valid, reliabelt, sensitivt för att upptäcka förändringar, enkelt att använda och lätt att förstå även för andra, som inte har använt mätinstrumentet (11). De mest använda mätinstrumenten inom strokeforskning för att bedöma patientens funktionsstatus är Barthel Index (BI) och Functional Independence Measure (FIM) (12). För att bedöma patientens kognitiva status har Mini-Mental Status Examination (MMSE) använts ofta i forskningsstudier (13). BI är ett funktionstest, som utvecklades 1965 och är testat för reliabilitet och validitet. Instrumentet omfattar tio aktiviteter, som bedöms genom observation. I klinisk verksamhet används BI för att beskriva patientens hjälpbehov och för att följa förändring över tid. I forskningssammanhang används instrumentet vid uppföljning av olika patientgrupper och för att utvärdera olika behandlings- och vårdinsatser (14-16). FIM är ett mätinstrument, som används för att bedöma patientens hjälpbehov vid 18 olika aktiviteter på en 7-gradig skala från behov av total assistans till fullständig självständighet. Instrumentet mäter förutom fysiska aktiviteter också kommunikation samt social och intellektuell funktion. FIM anses vara ett bra instrument för att fånga upp förändringar och att analysera resultatet av rehabiliteringen. Man kan räkna den totala FIM poängen för alla aktiviteter eller man kan räkna separat den motoriska delen och den kognitiva delen (17). MMSE eller MMT (Mini-Mental Test) på svenska introducerades 1975 och är väl etablerat, reliabelt och valid kognitiv screeningsinstrument. Det har en hög interrater-reliabilitet och är lätt att administrera. MMT är inget exakt diagnosinstrument utan ger en grov uppskattning av patientens kognitiva förmåga (13). MMSE har en hög korrelation med andra kognitiva mätinstrument som till exempel FIM kognition (18). Rehabilitering av en geriatrisk patient Geriatrik betyder läran om sjukdom och sjukdomarnas konsekvenser hos äldre människor. Med ökad ålder ökar risk för sjukdom och för äldre patienter är det karakteristiskt just kombination av åldersförändringar och sjukdom (6). Människor över 65 år står för 36 % av alla utskrivningar från sjukhus och för flest vårddygn per utskrivning (7). Medicinsk behandling av äldre har många utmaningar. Sjukdomsdiagnostiken är ofta svårare hos äldre än hos yngre patienter eftersom de kliniska symptomen kan vara 5

7 annorlunda. Äldre patienter har ofta flera kroniska sjukdomar och lider samtidigt av ett eller flera akuta tillstånd. De äldre tolererar behandling sämre än yngre patienter och det kan vara svårt att avgöra när behandling som syftar till att förlänga livet inte längre är för patientens bästa (6). Syftet med rehabilitering efter en sjukdom eller en skada är att minska graden av aktivitetsnedsättning och att hjälpa den sjuka eller skadade människan bli så aktiv livsdeltagare som möjligt med nyorientering (2). Geriatrisk rehabilitering genomförs som ett tvärfackligt samarbete mellan ett rehabiliteringsteam och patient och hennes/hans närstående. Rehabilitering av äldre är ofta svårt och resurskrävande. Att rehabilitera en geriatrisk patient är en pröva-och-se-process. Diagnostik, behandling och rehabilitering löper parallellt och målen revideras regelbundet efter patientens framsteg. Eftersom rehabiliteringsresurserna hos en geriatrisk patient är begränsade är det viktigt att sätta upp realistiska mål och när patienten inte längre gör framsteg skall man övergå till upprätthållande rehabilitering (6). Det är betydligt vanligare hos en äldre person att i samband med sjukdom förlora funktion och utveckla beroende av andra. Därför är det viktigt för en geriatrisk patient att börja med aktiv rehabilitering så fort hennes/hans tillstånd tillåter (8). Enligt prioritetsutredningen från 1995 får inte hög ålder vara en prioriteringsgrund för vård i sig, utan alla skall få den vård de behöver och förväntas ha nytta av. Det är viktigt att skilja mellan kronologisk och biologisk ålder. Kronologiska åldersgränser får inte användas vid beslut till medicinska åtgärder men nedsatta fysiologiska resurser bör ingå i bedömningen. En grundlig medicinsk bedömning av en patients behov och nyttan av tänkbara åtgärder skall vara vägledande vid varje beslut, oavsett ålder (9). SYFTE Syftet med föreliggande studie var att kritiskt granska vetenskaplig litteratur och därigenom undersöka om en relevant bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska strokepatienter kan göras redan under de första veckorna efter insjuknandet. Frågeställningar 1. Hur tidigt efter insjuknandet kan rehabiliteringspotential hos en geriatrisk strokepatient förutses? 2. Vilka minskar rehabiliteringspotential hos en geriatrisk strokepatient? METOD Genomförande En systematisk litteraturstudie gjordes enligt Forsberg och Wengström (19). Studien utgick från två tydligt formulerade frågor, som besvarades systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning. Litteratursökningen gjordes i databaserna Cochrane Library, Medline, PubMed och Cinahl och kompletterades med referenser och relaterade artiklar till studier, som kom fram i denna första sökning. Sökningen gjordes bara på engelskspråkiga artiklar och följande sökord användes i ovannämnda databaser: stroke, elderly/aging/aged/geriatric, rehabilitation, outcome/outcome assessment/outcome predictors/functional outcome, early prediction och rehabilitation outcome i olika 6

8 kombinationer. Sökningarna genomfördes under vecka 43 och 44. Litteratursökningen redovisas i Tabell 1. Inklusionskriterier Inklusionskriterierna för de valda artiklarna var att de skulle behandla strokepatienter, som är 60 år och äldre. I vissa länder, som t.ex. i Turkiet, vårdar man patienter redan från 60 års ålder på ett geriatriskt sjukhus. Mätinstrument skulle användas för utvärdering av patientens funktionsförmåga på en rehabiliteringsavdelning för att undersöka ålders och andra demografiska och kliniska s verkan på återhämtning efter akut stroke. Artiklarna skulle vara publicerade under de senaste tio åren, från 1999 till 2008, för att vara så aktuella som möjligt. Sökningens begränsningar på Medline var English, humans, full text, , på PubMed 10 years, English, free full text, age 65+ years, RTC(randomiserad kontrollerad studie) och på Cinahl research, English, full text, På Cochrane Library valdes inga begränsningar. Kvalitetsgranskning Litteratursökningen i de ovannämnda databaserna gav totalt 143 artiklar. Tjugo av dessa artiklar valdes enligt inklusionskriterier att läsa abstract på och 16 artiklar lästes i helhet. Tretton studier med totalt 4664 patienter med cerebrovascular lesion var mest lämpliga för vidare granskning. De inkluderade tretton studierna beskrevs sedan kort (Tabell 2) och utvärderades enligt en mall för gradering av bevisvärde som skapades av författaren själv. Följande åtta kriterier valdes som avgörande för att en studie skulle få högt bevisvärde: att studien är tillräcklig stor, att inklusions-/exklusionskriterier är beskrivna, att mätinstrument är valida och reliabla, att tidpunkt för inskrivning på rehabilitering är angiven, att tidpunkt för bedömningar/mätningar är angiven, att vård-/rehabtiden är angiven, att interventionen är beskriven och till sist att studien är välgenomförd och analyserad. Efter graderingen indelades artiklarna i olika grad av bevisvärde enligt SBUs (Statens beredning för medicinsk utvärdering) rekommendationer (20). Studier som uppfyllde 7-8 kriterier fick högt bevisvärde, studier som uppfyllde 5-6 kriterier fick medelhögt bevisvärde och studier som uppfyllde mindre än 5 kriterier fick lågt bevisvärde. Bevisvärdet uttrycker studiens pålitlighet det vill säga hur bra studien besvarar den aktuella frågeställningen. Enligt SBU måste en studie med högt bevisvärde vara tillräckligt stor studie, ha en lämplig studie typ, vara välgenomförd och analyserad samt uppfylla väl på förhand uppställda kriterier. En studie med medelhögt bevisvärde uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier och en studie med lågt bevisvärde uppfyller dem dåligt. RESULTAT Nio (21-29) av tretton studier var prospektiva och fyra var retrospektiva (30-33), där data samlades in genom att studera tidigare journalhandlingar. Data till studierna samlades mellan 1994 och 2005, en studie (29) angav ingen tid för datainsamling. Den kortaste datainsamlingstiden var åtta månader (26) och den längsta (23) var sex år. Tre studier (22,25,27) angav ingen tid för datainsamling. Populationens storlek i studierna varierade mycket, i de prospektiva studierna från 22 till 566 patienter, och i de retrospektiva studierna från 163 till patienter. I de inkluderade studierna användes så kallat konsekutivt urval, vilket betyder att patienter inkluderades i studien i den ordning de blev aktuella, det vill säga i den ordning de insjuknade i stroke. 7

9 I åtta studier (21-24,27-29,31) var medelålder på patienter minst 70 år. I två studier (26,33) var medelålder låg, bara 61 år och 65 år. I tre studier (25,30,32) hade man delat patienter i olika åldersgrupper för att titta på ålders betydelse för återhämtning efter akut stroke. I två av dessa studier hade man med även patienter som var yngre än 65 år. Inklusions- och exklusionkriterierna till de inkluderade studierna varierade mycket. Sju studier (22,24,25,27,28,30,31) hade både inklusions- och exklusioskriterierna beskrivna och sex studier hade antingen inklusions- eller exklusionskriterierna nämnda. Tid mellan insjuknandet och inskrivningen på rehabiliteringen varierade från sex dagar (24) till 15 veckor (33). I tre studier (22,30,31) hade man inte alls angett någon tid och i en studie (32) skrev man efter en kort vistelse på akut sjukhus. Vårdtid för inneliggande rehabilitering var angett i alla studier utom i en (22). Vårdtiden varierade stort, allt från tolv dagar (30) till 116 dagar (25). Den vanligaste vårdtiden var mellan 30 till 50 dagar. Tidpunkt för bedömningar av funktionsstatus och andra utvärderings vid inskrivningen var angett i alla studier utom i en (29). Tidpunkten var beskriven på olika sätt. Vissa angav den tid som hade gått efter insjuknandet och vissa den tid som hade gått före inskrivningen på rehabiliteringen. Interventionen var beskriven i tid, timmar per vecka, eller i vilken yrkeskategori som behandlade patienterna. Två studier skrev också kort om innehållet i träningen som till exempel praktiska ADL färdigheter eller kroppskontroll. Interventionen var inte beskriven alls i sex studier (21,22,26,27,29,31). Bedömningsinstrument Tretton olika mätinstrument användes för att bedöma patientens återhämtning efter akut stroke. Det mest använda mätinstrumentet var FIM. Åtta studier (23,24,27,28,30-33) hade använt FIM för att bedöma hur graden av aktivitetsbegränsning ändras under rehabiliteringens gång. BI hade använts i fyra studier (21,22,25,26) för att beskriva patientens hjälpbehov och för att följa förändring över tid. MMSE hade använts i tre studier (21,24,28) för att enkelt bedöma patientens kognitiva status. Rivermead Motor Index (RMI) hade använts i två studier (22,25) och Rivermead Mobility Assessment (RMA) i en studie (26) för att mäta patientens rörelseförmåga (34). Följande mätinstrument hade använts endast i en av studierna: Motor Assessment Scale (MAS) (29) för att mäta den motoriska funktionen, the Canadian Neurological Assessment (CNS) (25) för att mäta svårighetsgraden av stroke, the Frenchay Activities Index (FAI) (21) för att bedöma patientens I-ADL och sociala aktiviteter, Motor Club Assessment/Functional Movement Assessment (MCA) (26) för att undersöka motoriska aktiviteter, Motoricity Index (MI) (28) för att utvärdera motoriskt handikapp, The National Institutes of Health Stroke Scale (NIH-SS) (26) för att mäta ändringar i nervstatus, Orpintong Prognostic Scale (OPS) (27) för att mäta återhämtning efter akut stroke, Sødring Motor Evaluation of Stroke Patients (SMES) (21) för att bedöma motorisk funktion och aktivitet och Trunk Control Test (TCT) (28) för att mäta motorisk försämring efter akut stroke. 8

10 Studiernas bevisvärde varierade från högt till medelhögt och lågt. Sex studier (21,23-25,28,30) fick högt bevisvärde varav tre studier (24,28,30) uppfyllde alla kriterier. Sex studier (22,26,29,31-33) fick medelhögt bevisvärde och en studie (27) uppfyllde bara fyra kriterier och fick lågt bevisvärde. Resultatet av kvalitetsgranskningen presenteras i Tabell 3. Thommessen et al. (21) kom fram till i sin studie, som fick högt bevisvärde, att BI är ett viktigt bedömningsinstrument och kan förutse rehabiliteringsresultat självständigt hos äldre strokepatienter. FIM poäng vid inskrivning visade sig vara den mest signifikanta bedömningsfaktorn för att kunna förutse rehabiliteringsresultatet vid utskrivning, särkilt om man använde FIM total och FIM motorik, enligt tre studier (23,28,30). I synnerhet om man var kvinna och fick stroke på grund av hjärninfarkt, hade FIM poäng vid inskrivning ett positivt samband med FIM poäng vid utskrivning (23). NIH-SS och handstyrka, ålder och tidigare stroke var de bästa, som kunde förutse med 79 % s exakthet funktionella mål och självständighet i ADL sex månader efter insjuknandet. Dessa bedömda på den sjunde dagen efter insjuknandet kunde förutse rehabiliteringsresultatet bättre än om man gjorde bedömningarna tidigare mellan den första och sjätte dagen efter insjuknandet (26). OPS, en prognostisk skala, visade stark korrelation till förbättring i FIM motorik och till FIM motorik vid utskrivning. Med andra ord, ju större handikapp mätt med OPS desto mindre förbättring var att förvänta i FIM motorik (27). Denna studie hade dock lågt bevisvärde enligt författarens bedömning. MAS deltester MAS-5, som bedömer gångförmågan, och MAS-1, som bedömer förmågan att vända sig i säng, och ålder och tidigare boendeform kunde förutse rehabiliteringsresultatet rätt hos 99 % av de patienter, som skrevs ut till hemmet, och hos 33.3 % av de patienter, som skrevs ut till olika ålderdomshem (29). RMI deltest, som bedömer förmågan att kunna resa sig från en stol på 15 sekunder med eller utan hjälpmedel och att kunna stå i 15 sekunder med eller utan stöd, mätt 10 dagar efter insjuknandet kunde förutse tidig utskrivning till hemmet (22). Bedömningsinstrumenten MMES och FIM kognition visade sig ha en stark association mellan varandra (24). Enligt författarna till denna studie skulle FIM kognition kunna fungera som alternativ till MMSE. Förklarande variabler Demografiska variabler, som ålder, kön, boendeform före insjuknandet och civilstånd, och kliniska variabler, som vårdtid, hjärnskadans lokalisering och typ, urininkontinens (UI), kognition och afasi, registrerades i flera studier (23,27). Dessa variabler användes sedan som bakgrunds för att jämföra olika grad av återhämtning efter stroke. Variablerna inkluderades i olika analysmodeller för att förklara deras betydelse till slutresultatet i olika mätinstrument. Ålder och kön I fyra studier (23,25-27) visade det sig att ålder var en negativ faktor för återhämtning efter akut stroke. Shoemarkers et al. (27) studie hade dock lågt bevisvärde enligt författarens bedömning. Åldern i sig visade vara en signifikant bedömningsfaktor för FIM total och 9

11 FIM motorik vid utskrivning men inte för ändringar i FIM (23,32). Trots att svårighetsgrad av stroke var lika, var högre ålder 85 år och äldre associerad till större handikapp vid ADL och vid förflyttningar och sämre rehabiliteringsresultat. De äldre patienterna var oftast kvinnor, hade hjärninfarkt och neglekt i större utsträckning. De hade också oftare UI (25). I två studier blev resultatet det motsatta vad gäller ålder, nämligen att åldern inte var en självständig signifikant faktor för att kunna förutse rehabiliteringsresultat (21,32). Funktionsnedsättningens svårighetsgrad initialt efter insjuknandet hade mycket större betydelse för den senare sociala funktionsförmågan än ålder eller kön (21). Även Denti et al. (28) konstaterade att åldern hade mindre betydelse för boendeform efter utskrivning än funktionell och kognitiv status vid inskrivning och social situation före insjuknandet. Thommessen et al. (21) noterade i sin studie att UI initialt efter insjuknandet tillsammans med manligt kön var den ända självständiga faktorn, som kunde förutse dödlighet 12 månader efter insjuknandet. Boendeform före insjuknandet och civilstånd Eget boende före insjuknandet var en faktor, som kunde förutse positivt rehabiliteringsresultat enligt Luk och al. (32). Enligt dem kunde detta innebära att dessa patienter hade bättre socialt stöd och funktionell status före stroken. När Ergeletzis et al. (30) jämförde patienter under 80 år med patienter 80 år och äldre, kunde de se att de flesta patienterna i den äldre gruppen kom hem, fast i mindre utsträckning än i den yngre gruppen. I den yngre gruppen var det mer sannolikt att patienten blev utskriven till hemmet om hon/han hade högre FIM poäng vid inskrivning, var sammanbonde eller var anställd. I den äldre gruppen hade ingen av dessa betydelse för boendeform vid utskrivning. Thommessen och medarbetare (21) tittade på olika, som kunde förutse boendeformen tolv månader efter insjuknandet. Deras analyser visade att UI och nedsatt kognitiv funktion var statistiskt associerad till högre sannolikhet att patienten skulle bo på institution. Även enligt Denti et al. (28) var utskrivning till hemmet inte relaterad till åldern men till sociala förhållanden och till kognitionen. Vårdtid Sommerfeld och Arbin (22) fann i sin studie att den genomsnittliga vårdtiden var betydligt kortare om patienten var under 80 år och man, bodde med en annan person, hade normal känsel, hade minst 35 poäng på BI och minst 4 poäng på RMI, mätt 10 dagar efter insjuknandet. Ålder eller UI visade sig inte påverka vårdtidens längd enligt studier av Bagg et al. (23) och Turhan et al. (33). Kelly och medarbetade (31) såg i sin studie att patienter med hjärnblödning hade längre vårdtid än patienter med hjärninfarkt. De fann också att längre vårdtid var en signifikant självständig faktor, som kunde förutse bättre funktionell återhämtning. Även Luk et al. (32) konstaterade i sin studie att längre vårdtid på rehabilitering kunde markant förutse positiv återhämtning hos patienter 80 år och äldre. Enligt två studier (25,30) var vårdtiden signifikant kortare hos de äldre strokepatienterna trots att svårighetsgrad av stroke var lika. Hjärnskadans typ Stroke på grund av hjärninfarkt, kvinnligt kön och FIM total vid inskrivning hade ett positivt samband till FIM vid utskrivning (23). Kelly och et al. (31) jämförde patienter med hjärnblödning med patienter med hjärninfarkt och kunde se att patienter med hjärnblödning gjorde större framsteg än patienter med hjärninfarkt och med samma svårighetsgrad. Patienter med hjärnblödning var yngre, var initialt sämre och hade längre vårdtid. Men vid utskrivning fanns det ingen skillnad på FIM total. Den initiala svårighetsgraden av handikapp mätt med FIM total inte var en signifikant faktor för att förutse funktionell 10

12 förbättring under rehabiliteringen för båda grupperna. I Ergeletzis et al. (30) studie hade sida av hemipares inget samband med FIM vid inskrivning, FIM vid utskrivning eller med boendeform vid utskrivning hos patienter 80 år och äldre. Skillnaden mellan patienter med högersidig och vänstersidig hemipares var urskiljbar endast i gruppen under 80 år. Patienter med vänstersidig hemipares hade högre poäng på FIM kognition och FIM total vid utskrivning. Deras resultat är motsatt till flera tidigare studier. Luk et al. (32) såg i sin studie att äldre strokepatienter hade mer sällan hjärnblödning än yngre patienter. Urininkontinens(UI) UI tillsammans med ålder visade sig vara en av de viktigaste, som kunde förutse boendeform 12 månader efter insjuknandet (21). Sommerfeld och Arbin (22) fann, som i många andra studier, att nedsatt funktion av urinblåsan indikerade sämre prognos. I Turhans och et al. (33) studie var incidens av post-stroke UI 39.3 % och det fanns ingen skillnad mellan könen. Vårdtiden mellan patienterna med och utan UI skilde sig inte signifikant. Alla patienter som hade både hjärninfarkt och hjärnblödning var inkontinenta. Förbättring i kontroll av urinblåsan korrelerade starkt till förbättring i andra FIM kategorier. UI vid inkomst till rehabiliteringen var en stark indikator till sämre rehabiliteringsresultat. UI var bättre indikator för negativt rehabiliteringsresultat hos patienter med hjärnblödning än hos patienter med hjärninfarkt och bättre indikator hos patienter med kortikala skador än hos patienter med subkortikala skador. Patienter över 75 år hade oftare UI än patienter under 75 år. I Luks et al. (32) studie var UI vanligare hos äldre patienter än hos yngre. Kognition och Afasi Patienter med bättre kognitiv förmåga vid inskrivning nådde bättre rehabiliteringsresultat i Herutis et al. (24) studie. Ålder verkade inte vara relaterad till FIM kognition vid utskrivning enligt Ergeletzis et al. (30). Luk och medarbetare (32) undersökte kognitionens verkan på rehabiliteringsresultatet och fann inget samband mellan dessa två. I en studie av Shoemaker et al. (27) var afasi och depression associerad till sämre rehabiliteringsresultat. Denna studie hade dock lågt bevisvärde enligt författarens bedömning. DISKUSSION Metoddiskussion Det finns åtskilliga studier, som har undersökt betydelse av olika demografiska och kliniska variabler för återhämtning efter stroke. Trots detta blev antalet av inkluderade artiklar i föreliggande studie litet, bara tretton stycken. Orsak till detta kan vara de begränsningar som valdes i databaser till litteratursökningen, till exempel att studierna inte skulle vara äldre än tio år. Val av sökorden har också kunnat avgränsa träffar, antingen att sökorden var för få eller att alla sökord inte var rättvalda. Författarens egen bedömning av artiklar, som skulle läsas efter genomläsning av abstracts, har naturligtvis påverkat mest på val av de inkluderade artiklarna. De inkluderade tretton artiklarna var publicerade mellan 1999 och 2008 för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Studierna var gjorda i tio olika länder: tre studier kom från USA (27,30,32), två från Italien (25,28) och de resterande kom från Norge (21), Sverige (22), Kanada (23), Israel (24), Kina (32), Turkiet (33), Tyskland (26) och Australien (29). Eftersom studierna var gjorda på tre olika kontinenter med olika förutsättningar för vård både kulturellt och ekonomiskt, och endast två studier kom från de nordiska länderna, kan det vara svårt att direkt applicera resultaten för svensk strokevård. 11

13 Studierna hade något olika syfte trots författarens ambition att analysera och värdera så snarlika studier som möjligt. Fem studier (21,26,28,31,32) hade som syfte att identifiera som påverkar rehabiliteringsresultatet efter en akut stroke. Tre studier (22,26,27) hade som intention att identifiera prognostiska mätinstrument och tre andra studier (29-31) att utvärdera patientens framsteg under inneliggande rehabilitering. Två studier (23,35) hade som huvudmål att analysera ålders betydelse för funktionell återhämtning. I en studie (24) var syftet att forska hur kognitiv status påverkar rehabiliteringsresultatet och i en annan studie (33) att analysera UIs verkan på funktionell förbättring. Kvalitetsgranskning av studierna gjordes enligt en mall för gradering av bevisvärde som skapades av författaren själv. På PubMed söktes bara randomiserade kontrollerade studier (RCT), eftersom dessa studier har högt bevisvärde och anses bäst kunna svara på frågan om vilken behandling eller åtgärd är mest effektiv. Fyra studier (21,23,26,32) kom fram på Pubmed med limits 10 years, English, free full text, age 65+ years, RTC(randomiserad kontrollerad studie) men ingen av dessa studier hade fördelat patienter mellan olika behandlingar och därför kan dem inte anses vara RCT-studier enligt författaren. Efter graderingen indelades artiklarna i olika grad av bevisvärde enligt SBUs rekommendationer. Bevisvärdet avspeglar studiens pålitlighet när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen. Författaren satte gränserna till olika bevisvärde efter egen ämneskunskap, vetenskaplig kompetens och sunt omdöme. Fem studier fick högt bevisvärde, sex studier medelhögt bevisvärde och en studie lågt bevisvärde. Resultatet av studiernas bevisvärde kan naturligtvis ifrågasättas i tanken på att så många studier fick högt eller medelhögt bevisvärde. Antalet av deltagare i studierna varierade stort, i de prospektiva studierna från 22 till 566 patienter, och i de retrospektiva studierna från 163 till patienter. Detta begränsade möjligheten att dra allmänna slutsatser. Prospektiva studier anses ge bättre bevis än retrospektiva studier (19). För att bedöma studiernas bevisvärde satte författaren själv en minimigräns till 100 patienter för att kunna generalisera resultatet av studien och att studien skall ha högre bevisvärde. Antalet av patienter var under minimigräns i två studier (26,27). Alla studier hade antingen inklusions- eller exklusionskriterier eller både och, men de skilde sig från varandra. I vissa studier hade man beskrivit dem mer detaljerad än i de andra. Eftersom populationen i studierna skiljde sig mycket blev det svårt att jämföra studiernas resultat. Totalt tretton olika mätinstrument användes i studierna. Det mest använda var FIM och de näst använda var BI och MMSE. Alla dessa tre instrument är testade för validitet och reliabilitet och är välkända inom strokeforskning. Alla studier utom en (31) hade använt minst ett mätinstrument, som var valid och reliabelt. Författarna skrev inte alltid om mätinstrument, som de använde i sin studie, var valida och reliabla. Det visade sig vara en stor skillnad på tidpunkten för inskrivning på rehabilitering och vårdtidens längd på inneliggande rehabilitering. Den kortaste väntetiden för rehabilitering var sex dagar och den längsta 15 veckor, vilket gör det svårt, om inte omöjligt, att jämföra dessa studiers slutsatser med varandra. Enligt författarens erfarenhet remitteras geriatriska strokepatienter i nordvästra Stockholm till rehabilitering i genomsnitt 5 dagar efter insjuknandet eller så fort patientens tillstånd är i det närmaste stabilt. 12

14 Vårdtidens längd varierade också stort, allt från tolv dagar till 116 dagar. Den vanligaste vårdtiden var mellan 30 till 50 dagar. Genomsnitt vårdtid på en geriatrisk rehabiliteringsavdelning för strokepatienter enligt författarens erfarenhet är cirka tre veckor, vilket gör att resultaten från studier med längre vårdtid inte går att tillämpa rakt av i Sverige. Intervention hade beskrivits endast i fem studier, vilket gör att det är svårt att göra några jämförelser. Författaren antar att interventionen i dag i de flesta moderna samhällen sker i olika form av mobilisering och aktivering, men av vilka yrkeskategorier eller i vilken utsträckning, varierar säkert stort. Endast kvantitativa studier inkluderades i föreliggande studie eftersom syftet var att ta reda på hur tidigt efter insjuknandet kan rehabiliteringspotential hos en äldre strokepatient förutses och vilka minskar rehabiliteringspotentialen. I dessa studier var data i numerisk form, som ofta är i kvantitativa studier, och många olika statistiska analyser genomfördes för databearbetning. Sammanställning av data varierade mellan studierna. I vissa studier presenterades data på ett precist sätt och i andra mycket kortfattat. Resultatdiskussion Bättre omhändertagande, särskilt i strokeenheter, nya mediciner och framförallt bättre och effektivare rehabilitering har lett till att allt fler överlever en stroke och tillfrisknar i en allt högre grad. Men vägen tillbaka efter en stroke är fortfarande lång och osäker för många, särskilt för äldre patienter. Trots att man har bättre kunskaper om hur hjärnan fungerar, hur den reagerar på skador och dess förmåga till anpassning och kompensation, vet man fortfarande inte med säkerhet vilka som påverkar återhämtningen efter en akut stroke. Enligt de inkluderade studierna har antalet insjuknande i stroke ökat, huvudsakligen på grund av att medellivslängden har ökat men även på grund av att flera överlever stroke i dag. Efter det akuta skedet följer en lång period med behov av rehabilitering och stöd, vilket är mycket kostsamt för samhället. Därför är det viktigt att göra denna långa och dyra process effektivare genom att tillåta vårdpersonal ta rationella beslut över tilldelning av rehabiliteringsresurser. För att kunna ta så svåra beslut behöver variabler, som påverkar den funktionella återhämtningen efter en akut stroke, identifieras. Eftersom författaren ställdes inför detta svåra beslut nästan dagligen under sin tid på en geriatrisk rehabiliteringsavdelning för strokepatienter, väcktes tanken om denna litteraturstudie. Syftet med föreliggande studie blev att ta reda på om bedömning av rehabiliteringspotential hos geriatriska strokepatienter är meningsfull redan under de första veckorna efter insjuknandet. Utifrån de granskade artiklarna har studiens syfte inte kunnat besvaras helt tillfredsställande men vissa tankar har väckts hos författaren för att eventuellt vidare utveckla den befintliga bedömningsprocessen tillsammans med andra yrkeskategorier i ett multiprofessionellt team. Hur tidigt kan rehabiliteringspotential förutses? Åtta studier (23,24,27,28,30-33) av tretton hade använt FIM för att bedöma patienters hjälpbehov initialt efter insjuknandet och vid utskrivning från rehabiliteringen samt för att utvärdera förändring av aktivitets-, förflyttnings- och kognitivförmåga mellan dessa två mätpunkter. FIM är ett vitt utbrett mätinstrument och används ofta i studier om stroke. Ring et al. (35) kom fram till i sin studie om användbarhet av FIM i samband med förstagångs akut stroke att FIM total kan användas som indikator av funktionellt handikapp 13

15 och hjälpbehov. Enligt dem kan FIM också användas för att tidigt välja ut patienter för rehabilitering samt att följa upp framsteg under rehabiliteringen. Om instruktioner i FIM manualen följs, står det tydligt att inskrivningsdata ska samlas in inom loppet av de första 72 timmarna efter inskrivningen och utskrivningsdata inom loppet av de 72 sista timmarna före utskrivningen. Om uppföljningsbedömningar görs, skall de göras mellan 80 och 180 dagar efter utskrivningen. Eftersom vårdtiden i dag på en geriatriskavdelning för en strokepatient är i genomsnitt 3 veckor, är det inte säkert att ändringar i ett mätinstrument som FIM hinner upptäckas. Författaren anser efter många års erfarenhet att FIM är ett bra instrument om vårdtiden är längre, minst fyra till sex veckor när det gäller geriatriska patienter, men ofta ett alldeles för grovt instrument för att kunna se framsteg inom en kortare tid. Av författarens egen erfarenhet är många geriatriska patienter multisjuka, har begränsad fysisk tolerans och behöver längre tid att återhämta sig för att orka aktivt medverka i rehabiliteringen. Men eftersom vårdtid för inneliggande rehabilitering är kort, måste bedömningar av patientens rehabiliteringspotential göras i ett tidigt skede för att hinna ordna en välplanerad utskrivning. Räddningen har många gånger varit hemrehabiliteringsteam, som har skapats under de senaste åren bland annat på grund av kortare vårdtider inom slutenvården. Träning i patientens eget hem anses innebära en optimal träningsmiljö för funktionsinriktad rehabilitering och har möjliggjort för äldre strokepatienter att kunna fortsätta öka sin självständighet och delaktighet i det dagliga livet. Woldag et al. (26) hade i sin studie som syfte att finna biomekaniska och bedömningsskalor, som går att använda i ett tidigt stadium efter akut stroke och som bäst kan förutse rehabiliteringsresultat. De använde NIH-SS, BI, MCA och RMA, som alla är valida och brett använda mätinstrument, för att bedöma patienters motoriska nedsättningar. De mätte också patienters handstyrka och undersökte påverkan av olika oberoende variabler i statistiska analyser. De kom fram till att den starkaste korrelationen med BI efter sex månader var handstyrka och NIH-SS mätt den sjunde dagen efter insjuknandet. Mätningarna, som gjordes mellan den första och sjätte dagen efter insjuknandet hade inte alls samma korrelation till BI, och parameter, som hämtades in under de första timmarna som till exempel handstyrka, visade sig inte överhuvudtaget vara valida. Den spontana, snabba förbättringen, som händer under de första dagarna efter insjuknandet, kan förklaras med gradvis förbättring av ämnesomsättning och funktionell återhämtning i runtomliggande områden till skadeområdet. Författarnas slutsats var att NIH-SS och handstyrka, bedömda den sjunde dagen efter insjuknandet kombinerad med parameter ålder och tidigare stroke, kunde bäst förutse funktionell återhämtning och självständighet sex månader efter insjuknandet mätt med BI. Enligt dem kunde denna enkla mall med bara några enkelt användas på en strokeenhet för att med 79 % s säkerhet förutse patientens rehabiliteringspotential. Antalet av patienter i Woldags et al. (26) studie var bara 41, vilket är för litet för att kunna dra säkra slutsatser av resultatet. Författarna skrev ingenting om interventionen under rehabiliteringen, vilket också gjorde att studien fick bara medelhögt bevisvärde i kvalitetsgranskning i föreliggande studie. Mätinstrument NIH-SS, som de använde i sin studie, är en bedömningsskala av svårighetsgraden av stroke och används i Sverige också. Den skapades för att mäta förändringar i nervstatus i samband med trombolysbehandling men den används även i strokestudier. Handstyrkan mättes med en digital multimyometer i 14

16 studien. Att använda NIH-SS och handstyrka för att bedöma patientens rehabiliteringspotential skulle kunna vara realistiskt att använda på en rehabiliteringsavdelning även i Sverige. Vilka minskar rehabiliteringspotential? I samband med litteratursökningen fann författaren att det fanns åtskilliga studier, som hade undersökt olika demografiska och kliniska variabler, som kunde förutse återhämtning efter akut stroke. Variablerna och populationerna varierade dock mycket och författarna i olika studier kom till olika slutsatser, vilket gjorde det svårt att jämföra studiernas resultat med varandra. Bagg et al. (23) visade i sin studie att ålder hade en signifikant men liten effekt på funktionell återhämtning när resultatet mättes med FIM total och FIM motorik vid utskrivning. Enligt dem verkade dock högre ålder inte ha någon effekt på det viktigaste mätvärdet, nämligen förändring på FIM total. Deras resultat överensstämmer med andra studier, som visar att funktionell status vid inskrivning tillsammans med hög ålder är signifikant prognostisk faktor. Författarna anser dock att ålder i sig inte borde vara en faktor, som påverkar tillträdet till intensiv rehabilitering utan att man ska väga in den funktionella statusen vid insjuknandet också. Olika prognostiska förväntningar kan dock påverka äldre strokepatienters rehabiliteringsresultat som till exempel vårdpersonalens syn på geriatriska patienters rehabiliteringspotential. Detta kan resultera bland annat till att äldre patienter inte får rehabilitering i samma intensitet som yngre patienter bara på grund av sin ålder. Endast en av de granskade studierna (21) hade undersökt könens betydelse för återhämtning efter akut stroke. Enligt författarna visade könen inte ha någon större betydelse för slutresultatet men de såg att manligt kön och UI ökade risken för att dö 12 månader efter insjuknandet. Riks-stroke (4) i Sverige har undersökt skillnader mellan könen och i dess årsrapport 2007 redovisades det att strokeincidensen är 33 % högre hos män än hos kvinnor och att män får stroke i genomsnitt fem år tidigare än kvinnor. Att lika många kvinnor som män drabbas av stroke i Sverige beror på att kvinnor har längre medellivslängd. Kvinnor får oftare stroke på grund av emboli och får därför svårare stroke. Fler kvinnor är också ensamstående. I studier där patientens boendeform efter utskrivningen från rehabiliteringen hade undersökts kunde de flesta patienter skrivas ut till sina egna boenden. Patienter, som var 80 år och äldre, skrevs ut till hemmet i någon mindre utsträckning än patienter som var under 80 år. Enligt Denti et al. (28) hade patientens sociala förhållanden och kognitiva tillstånd mer avgörande än ålder om patienten blev utskriven till hemmet eller inte. Enligt författarens egen erfarenhet har de flesta kommuner i Stockholms Läns Landsting prioriterat egna boenden framför särskilda boenden de senaste åren. Även strokepatienter med stort hjälp- och tillsynsbehov har svårt att få plats på särskilda boenden på grund av platsbrist. Även Riks-stroke årsrapport 2007 (4) har uppmärksammat att andelen patienter som återgår till eget boende har ökat något både med och utan kommunal hemtjänst och andelen patienter i kommunalt särskilt boende har däremot minskat något. Granger et al. (36) upptäckte i sin studie att vårdtid på rehabiliteringen minskade när ålder ökade. Enligt dem kunde det bero på att äldre strokepatienter inte hade samma motorisk och kognitiv inlärningskapacitet som yngre patienter eller att de nådde sin funktionella platå tidigare och inte gjorde framsteg längre. Äldre patienters samsjuklighet kunde också påverka deras förmåga att orka delta i rehabiliteringsprocessen, vilket förkortade vårdtiden. 15

17 Medelvårdtiden för strokepatienter på akutsjukhus i Sverige ligger mellan 12 och 13 dagar och den totala vårdtiden inom landstingsvård ligger mellan 17 och 18 dagar. Den mediantiden totalt i landstingsvård är ca 50 % längre för strokepatienter 75 år eller äldre jämfört med patienter under 75 år. Längre vårdtid kan bero på väntan till särskilt boende (4). Tidig utskrivning med rehabilitering i hemmet har visat sig reducera vårdtid på sjukhus (10). Av författarens erfarenhet påverkar svårighetsgrad av stroke vid insjuknandet tillsammans med andra sjukdomar och ålder prognosen. Enligt Riks-stroke årsrapport 2007 (4) är sänkt medvetande tidigt efter insjuknandet den kraftfullaste prognostiska variabeln för gynnsamt utfall på långsikt. Kelly et al. (31) konstaterade i sin studie om återhämtning efter hjärnblödning och hjärninfarkt att svårighetsgrad av handikapp initialt efter insjuknandet mätt med FIM inte var en signifikant faktor för att förutse funktionell förbättring under rehabiliteringen. De jämförde patienter med hjärnblödning och hjärninfarkt med samma svårighetsgrad och såg att de svåraste patienterna med hjärnblödning gjorde markant större framsteg jämfört med patienter med hjärninfarkt. UI, oförmåga att hålla urinen, är en vanlig störning efter stroke. Den kan vara övergående och endast förekomma i akutskedet vid stroke men urinvägsproblemen kan fortsätta även efter akutskedet. Thommessen et al. (21) observerade i sin studie, som många andra forskare tidigare, att tidig UI var en viktig prognostisk faktor för återhämtning efter akut stroke. Trots att så många har sett denna starka relation mellan UI och ogynnsamt rehabiliteringsresultat, vet forskarna inte med säkerhet vad som är orsak till detta. Många studier antyder att det finns samband mellan UI och svårighetsgrad av stroke. Det har också föreslagits att skadans lokalisering kan ha betydelse. Kognition handlar om hjärnans funktioner för att ta emot, bearbeta och förmedla information. Om de kognitiva funktionerna är nedsatta påverkas till exempel perception, minne, inlärning, tidsuppfattning, problemlösning och språk. Eftersom de flesta rehabiliteringstekniker kräver patientens medverkan, är det viktigt att ta hänsyn till patientens kognitiva status när rehabiliteringens mål fastställs, behandlingsstrategier upprättas och rehabiliteringsresultat förutsägs. Tidigare forskning har visat att nedsatt kognitiv förmåga hos äldre strokepatienter korrelerar till sämre funktionell återhämtning och sämre rehabiliteringsresultat. Heruti et al. (24) kom fram till liknande resultat i sin studie nämligen att högre kognitiv status vid inskrivning korrelerade till bättre motoriskt rehabiliteringsresultat och kortare vårdtid hos äldre strokepatienter. De bedömde patienters kognitiva status både med MMSE och med FIM kognition. För den kognitiva delen av FIM kräver att personalen känner patienten relativt bra och att bedömningen görs inom en viss tid vid inkomst. FIM involverar också mer personal. MMSE kan istället göras hos patienten vid sängkanten och tar ca 10 minuter av en person, det är mindre känsligt för tolkningar och är enklare och lättare att administrera. MMSE är att föredra som screeningsinstrument för att testa kognition inför rehabilitering, FIM är bättre att använda för uppföljning under rehabilitering. I Shoemakers et al. (27) studie associerade afasi till sämre rehabiliteringsresultat mätt med FIM vid utskrivning. Denna studie hade dock lågt bevisvärde enligt författarens bedömning. I minst två studier (22,26) exkluderades patienter med svår afasi. Ungefär 25 % av alla nya patienter med stroke i Sverige år 2007 hade talsvårigheter och endast en tredjedel av dessa fick tillgång till logoped (4). KONKLUSION Studiens syfte har inte kunnat besvaras helt tillfredsställande utifrån de granskade studierna. De visar dock att FIM är det mest använda mätinstrumentet. Hög ålder och 16

18 svårighetsgrad av stroke vid insjuknandet verkar vara viktiga för återhämtning och även urininkontinens och nedsatt kognition påverkar rehabiliteringsresultatet negativt. Patienter med hjärnblödning återhämtar sig oftast lika bra som patienter med hjärninfarkt trots att de är initialt sämre. Eftersom de ekonomiska resurserna är begränsade bör rehabiliteringen främst riktas till patienter, som har störst nytta av dessa resurser och som blir funktionellt bättre av rehabiliteringen. Därför är det viktigt att identifiera bedömningsmallar och demografiska och kliniska variabler för att kunna motivera dessa prioriteringar med bästa möjliga vetenskapliga evidens. Mer forskning behövs inom detta område. REFERENSFÖRTECKNING 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård Lindesberg : Bergslagens Grafiska AB, Höök, Olle. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm : Liber AB, Riks-stroke: Allmän information. [Online] Riks-stroke: Årsrapport. [Online] Fagius, Jan. Neurologi. Stockholm : Liber AB, Bondevik, Margareth. Geriatrik: ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Lund : Studentlitteratur, 2005a. 7. Bondevik M, Nygaard H. Geriatrik ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Lund : Studentlitteratur, 2005b. 8. Grimby, Gunnar & Agneta. Åldrandets villkor. Lund : Studentlitteratur, Vårdens svåra val. [Online] Wide n Holmqvist L, von Koch L, Kostulas V, Holm M, Widsell G, Tegler H, Johansson K, Almaza n J, de Pedro-Cuesta J. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest Stockholm. Stroke. 1998, Vol. 29, , ss Wade, D. Measurement in Neurological Rehabilitation. New York : Oxford University Press Inc., Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke:a critical review of rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1999, Vol. 80,

19 13. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State. A practical method forgrading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975, Vol. 12, Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J. 1965, Vol. 14, Wade D, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability. Int Disabil Stud. 1999, Vol. 10, Fagerberg B, Claesson L, Gosman-Hedström G, Blomstrand C. Effect of acute stroke unit care integrated with care continuum versus conventional treatment: a randomized 1-year study of elderly patients: the Göteborg 70+ Stroke Study. Stroke. 2000, Vol. 31, Functional Independence Measure. Vägledning. Version 5.0. Svensk översättning. u.o. : Uniform Data System for Medical Rehabilitation, a division of U B Foundation Activities, INC, Zwecker M, Levenkrohn S, Fleisig Y, Zeilig G, Ohry A, Adunsky A. Mini-Mental State Examination, cognitive FIM instrument and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: relation to functional outcome of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2002, Vol. 83(3), 342-5, ss Forsberg, C & Wengström, Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm : Natur och kultur, SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. [Online] [Citat: den 29 December 2008.] Thommessen B, Bautz-Holter E, Laake K. Predictors of outcome of rehabilitation of elderly stroke patients in a geriatric ward. Clinical Rehabilitation. 1999, Vol. 13, Sommerfeld D, von Arbin MH. Disability test 10 days after acute stroke to predict early discharge home in patientes 65 years and older. Clinical Rehabilitation. 2001, Vol. 15, Bagg S, Pombo AP, Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke. 2002, Vol. 33, Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V, Levenkrohn S, Adunsky A. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: Effect of cognitive status att admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2002, Vol. 83,

20 25. Paolucci S, Antonucci G, Troisi E, Bragoni M, Coiro P, De Angelis D, Pratesi L, Venturiero V, Grasso MG. Aging and stroke rehabilitation. Cerebrovasc Dis. 2003, Vol. 15, Woldag H, Gerhold LL, De Groot M, Wohlfart K, Wagner A, Hummelsheim H. Early prediction of functional outcome after stroke. Brain Injury. 2006, Vol. 20(10), Shoemaker MJ, Mullins-MacRitchie M, Bennett J, Vryhof K, Boettcher I. Predicting response to rehabilitation in elderly patients with stroke using the Opington Prognostic Scale and selected clinical variables. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2006, Vol. 29(2), Denti L, Agosti M, Franceschini M. Outcome predictors of rehabilitation for first stroke in the elderly. Eur J Phys Rehabil Med. 2008, Vol. 44, Brauer SG, Bew PG, Kuys SS, Lynch MR, Morrison G. Prediction og discharge destination after stroke using the Motor Assessment Scale on admission: a prospective, multisite study. Arch Phys Med Rehabil. 2008, Vol. 89, Ergeletzis D, Kevorkian CG, Rintala D. Rehabilitation of the older stroke patient: Functional outcome and comparison with younger patients. Am J Phys Med Rehabil. 2002, Vol. 81, Kelly PJ, Furie KL, Shafqat S, Rallis N, Chang Y, Stein J. Functional recovery following rehabilitation after hemorrhagic and ischemic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003, Vol. 84, Luk JKH, Cheung RTF, Ho SL, Li L. Does aging predict outcome in stroke rehabilitation? A study of 878 chinese subjects. Cerebrovasc Dis. 2006, Vol. 21, Turhan N, Atalay A, Atabek HK. Impact of stroke etiology, lesion location and aging on post-stroke urinary incontinence as a predictor of functional recovery. International Journal of Rehabilitation Research. 2006, Vol. 29, Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Stud. 1991, Vol. 13, Ring H, Feder M, Schwartz J, Samuels G. Functional measures of first-stroke rehabilitation patients: usefulness of the Functional Independence Measure total score with a clinical rationale. Arch Phys Med Rehabil. 1997, Vol. 78, Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge outcome after stroke rehabilitation. Stroke. 1992, Vol. 23,