Sjuksköterskors transkulturella omvårdnad - ur ett maktperspektiv. Nurses transcultural nursing - from a power perspective

Transkript

1 KAROLINSKA INSTIT Institutionen för neurobio vetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Sjuksköterskors transkulturella omvårdnad - ur ett maktperspektiv Nurses transcultural nursing - from a power perspective Författare: Li Almgren

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Sjuksköterskors transkulturella omvårdnad - ur ett maktperspektiv Sammanfattning Bakgrund: Dagens samhälle blir alltmer mångkulturellt, vilket medför att vårdpersonal i stor utsträckning möter patienter från andra kulturer i sitt arbete. Missförstånd kan lätt uppstå om bristande kunskaper vad beträffar patienternas kulturmönster framkommer, något som kan leda till att makt uttrycks i olika former. I detta sammanhang är det viktigt att sjuksköterskorna blir medvetna om sina egna värderingar, åsikter och normer. Syfte: Syftet var att ur ett maktperspektiv belysa sjuksköterskors transkulturella omvårdnad. Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes. Resultatet baserades på tio kvalitativa artiklar, i vilka huvudbegreppen makt och transkulturell omvårdnad kunde identifieras. Artiklarna analyserades utifrån Fribergs modell för dataanalys. Resultat: I resultatet framkom följande teman: kommunikation, empowerment samt etnocentrism och kulturell medvetenhet. Även två subteman kunde urskiljas: tolk och icke-verbal kommunikation. Diskussion: De teman som identifierades diskuterades med hjälp av Leiningers transkulturella omvårdnadsteori. Sunrise Modellen användes då två av dess principer kunde appliceras på datafynden. Slutsats: Studien visade att det finns ett stort behov av ökade kunskaper om olika kulturer i sjuksköterskors transkulturella omvårdnad. Med lämpliga resurser kan negativa maktuttryck såsom etnocentrism och rasism lättare förebyggas. Nyckelord: makt, empowerment, transkulturell omvårdnad, sjuksköterskor, etnocentrism, kultur, etnicitet, kulturell, kvalitativ, patienter, omvårdnad, omsorg 2

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete C-nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Nurses transcultural nursing - from a power perspective Abstract Background: The modern society has become more multicultural, which means that health care staff often meet patients from other cultures in their work. Because of lacking knowledges about these patients cultural patterns mistakes can easily be done, something that may lead to different expressions of power. In this context it is important that the nurses are aware of their own values, beliefs, practices and norms. Aim: The aim was to describe nurses transcultural care from a power perspective. Method: A systematic literature review was performed. The result was based on ten qualitative articles where the key concepts power and transcultural nursing could be identified. The studies were analyzed from Fribergs model for data analysis. Result: Following themes could be identified in the result: communication, empowerment along with ethnocentrism and cultural awareness. Also two subthemes emerged: interpreter and non-verbal communication. Discussion: The themes were discussed from Leiningers transcultural nursing theory. The Sunrise Model was used when its two principles could be applicated on the findings. Conclusion: The study showed that needs of more knowledge about different cultures in nurses transcultural nursing exist. With resources adapted for the situation, nurses negative expressions of power like ethnocentrism and racism can be prevented more easily. Keywords: power, empowerment, transcultural nursing, nurses, ethnocentrism, culture, ethnicity, culturally, qualitative, patients, nursing, caring 3

4 Innehållsförteckning 1 Inledning.5 2 Bakgrund Kultur Hälsa ur ett kulturellt perspektiv Sjukdom ur ett kulturellt perspektiv Makt kontra kommunikation & autonomi Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Frågeställning Metod Datainsamling Urval & urvalskriterier Dataanalys Etiska överväganden Resultat Kommunikation Empowerment Etnocentrism & kulturell medvetenhet Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats & framtida forskning...21 Referenser...22 Bilaga 1)...24 Bilaga 2)

5 1 Inledning Ekblad, Janson och Svensson (1996) skrev att forskning visar hur viktigt det är att vårdgivares kunskaper om skilda kulturers syn på hälsa och ohälsa breddas, eftersom vårdtagares normer, seder och värderingar kan bero på faktorer som exempelvis trosuppfattningar och sociala strukturer. Som sjuksköterskestudent väcktes intresset för området, då vårdpersonal i allt större utsträckning möter patienter från olika länder i sitt arbete. På grund av detta kommer denna litteraturstudie att fokusera på aktuella arbeten som, ur ett maktperspektiv, belyser sjuksköterskors transkulturella omvårdnad. Studiens primära målgrupp är sjuksköterskor och övrig vårdpersonal i den svenska hälso- och sjukvården, eftersom de i sin kliniska verksamhet möter patienter från skilda delar av världen. 2 Bakgrund 2.1 Kultur Kultur är ett komplext begrepp som kan tolkas på flera sätt. En vanlig definition är, enligt Helman (1990), att det utgörs av gemensamma värderingar, tankemönster, trosuppfattningar, beteenden, seder och lagar som delas av medborgare i ett samhälle. Kontexten består av historiska, ekonomiska, sociala, politiska och geografiska beståndsdelar. Denna kulturella bakgrund har ett stort inflytande över människors liv, exempelvis hur de ser på sin närmaste omgivning och omvärld samt upplever olika typer av känslor. Här ska nämnas att begreppet måste belysas i sitt speciella sammanhang. Ur författarens synvinkel missförstås eller missbrukas ofta kulturbegreppet av dem som använder det. Kulturer är aldrig homogena, och på grund av det bör personer undvika att generalisera när de ska förklara andra människors beteenden och föreställningar. Missbruk av detta begrepp i hälso- och sjukvården uttrycks genom att dess inflytande betonas extra starkt, då vårdgivare tolkar hur vissa patienter beskriver sina symtom. Symtomen eller patienternas sätt att uppträda kan tillskrivas deras kulturella bakgrunder, när yttringarna i grund och botten beror på en underliggande fysisk eller psykisk sjukdom. Ekblad et al. (1996) beskrev, liksom Helman (1990), hur lätt det är att kultur tolkas på fel sätt av vårdpersonalen. De nämner att kulturkompetens (kulturförståelse) diskuteras relativt ofta i hälso- och sjukvården, och för svenska vårdgivare som arbetar med patienter från olika länder innebär det att lära känna patienternas seder och tankesätt (Ekblad et al. 1996). Brathwaite och Majumdar (2006) belyste den kulturella kompetensen i studien av kanadensiska sjuksköterskor. Denna yrkesgrupp fick i allt större utsträckning användning för sina kunskaper, då ett ökande antal patienter från olika kulturer sökte vård. På grund av detta växte behovet av en utbildning för vårdgivare, där både teoretiska och praktiska lärdomar i ämnet studerades. Enligt författarna beror kulturella olikheter på variationer och skillnader inom och mellan grupper från skilda kulturer, exempelvis vad gäller trosuppfattningar, traditioner och värderingar. De fortsatte att hälso- och sjukvårdssystemet i Kanada bygger på den västerländska synen på hälsa och sjukdom. Här kommer utbildningen i kulturell kompetens in, menade författarna. Ökade kunskaper om olika folkgruppers föreställningar angående hälsa och ohälsa, är ett effektivt verktyg för alltfler sjuksköterskor i deras omvårdnadsarbete (jfr Ekblad et al s. 5, förf:s anm.). Enligt Leininger (1995b) är kultur oumbärlig för hur vi människor bör bete oss i samhället, och vårt behov att ha kunskap om, förstå och hjälpa andra. Hon menade att kulturbegreppet, som har sitt ursprung i antropologin, kan tolkas på flera olika sätt (jfr Helman 1990 s. 5, förf:s anm.). Leininger definierade begreppet som inlärda och delade uppfattningar, värderingar och 5

6 livsstilar inom en speciell grupp, vilka överförs från generation till generation samt har inflytande över individernas tankesätt och handlingar. 2.2 Hälsa ur ett kulturellt perspektiv Hälsa definieras ofta som "avsaknad av sjukdom". Här bör vi då fråga oss vad sjukdom är. Det är i lika hög grad påverkat av kultur om en människa betraktas som frisk eller sjuk. Vi måste utgå ifrån hur människor i allmänhet uppfattar varandra med hjälp av språk, verbalt och icke-verbalt, och somatiska tecken för att bestämma om en individ mår bra eller ej. I Sverige har majoriteten av invånarna vant sig vid att lita på medicinsk expertis för att kunna avgöra om kroppen är frisk eller sjuk. I länder där det saknas eller råder brist på laboratorieprover och traditionella läkarundersökningar, avgörs gränsen mellan hälsa och sjukdom på andra sätt (Sachs 1989). Sachs (1992) skrev att god hälsa inte alltid behöver vara ett utgångsläge eller en förutsättning för välbefinnande. Författaren menade att medicinens roll, hur viktig den än anses vara, är begränsad angående merparten av sociala, politiska och kulturella problem. Olika levnadsomständigheter formar skilda sätt att uppfatta vad hälsa är, det gäller både hur individen själv och hur omgivningen uppfattar saken. Båda aspekterna är beroende av samhälle och kultur. Sachs ansåg att grunden till en individs uppfattning om hälsobegreppet läggs i unga år, när barnets försök att signalera välmående anpassas till omgivningens kultur. Ett barns verbala och kroppsliga uttryck för hälsa kan skapas och formas för livet på grund av närmiljöns tolkningar, reaktioner och svar. 2.3 Sjukdom ur ett kulturellt perspektiv Sachs (1992) ansåg att vad som betraktas som sjukdom bland annat beror på människors förhållande till natur och miljö, samt deras relation till det de har föreställningar om och tror på. Tydligt är att den kulturella tillhörigheten spelar en avgörande roll för hur sjukdomsbegreppet tolkas i olika samhällen. Nordamerikanska undersökningar visar att uppfattningen om detta begrepp skiljer sig åt även mellan samhällsklasser inom samma kultur. En person som hostade oavbrutet ansågs till exempel som allvarligt sjuk bland personer med intellektuella arbeten, medan fabriksarbetare på samma ort inte betraktade personens symtom som något oroväckande. Sachs (1992) skrev att symtombilder i skilda kulturer kan uttryckas på många sätt. Hon nämnde till exempel att invånare i amerikanska Missouri anser att feber är det vanligaste symtomet som avgör om en person är sjuk, medan skrik och gråt vid smärta likställs med sjukdom på Filippinerna. Ett annat exempel är parasitinfektioner som i vissa samhällen inte är någon ovanlighet. Enligt Sachs betraktas parasiter i en specifik egyptisk by ej som ett sjukdomssymtom, då de drabbade personerna är smärtfria. Inälvsmaskar förekommer så ofta bland vissa folkgrupper att de för individerna ses som en garanti för att deras matsmältning fungerar. Hanssen (2005) menade att den västerländska naturvetenskapen, däribland den medicinska, genom åren haft en stor genomslagskraft globalt sett. Varje kultur har dock sina egna teorier som förklarar vad sjukdomsbegreppet innebär. Hur en person har lärt sig att tänka angående ohälsa och behandling har betydelse för på vilka sätt vederbörande uppfattar sina symtom, värderar sjukdomen och benämner den. Även om ett flertal symtom på ohälsa är allmänmänskliga, oavsett kulturell bakgrund, är upplevelsen av att känna sig sjuk i hög grad påverkad av den drabbades kunskap om och värdering av symtomen. Vi har, menade Hanssen, generellt sett tillägnat oss både psykiatriska och somatiska tecken på sjukdom genom inlärning. Detta betyder att vi redan som små uppmärksammar om kroppen ej känns 6

7 frisk, vilka symtom som är viktiga respektive försumbara samt hur vi till exempel uttrycker smärta och oro (jfr Sachs 1992 s. 6, förf:s anm.). Forskarna van Leeuwen, Tiesinga, Jochemasen och Post (2007) belyste i studien hur synen på andlighet påverkade patienters sjukdomsupplevelser. Författarna fann att vård som omfattade religiösa element, exempelvis att patienterna sjöng andliga sånger, hjälpte dem att bättre hantera sin situation. Ohälsa kan av vissa betraktas som något ödesbestämt, vilket bland annat påverkar personernas uppfattningar om död. Ur författarnas synpunkt har patienter från skilda kulturer egna tolkningar av sjukdomsbegreppet utifrån sina religiösa referensramar. Här är det viktigt för vårdgivarna att försöka bemöta vårdtagarnas behov och önskemål i så hög utsträckning som möjligt. 2.4 Makt kontra kommunikation & autonomi Makt är ett komplext begrepp som kan användas och tolkas på olika sätt. Att vi över huvud taget kan tala om och tänka på begreppet beror på att vi har vissa ideal för vad som kännetecknar ett gott samhälle. Det handlar till exempel om varje individs rätt till frivillighet, självständighet, likagynnande och likaberättigande. Makt uppträder när något av idealen begränsas; om en person mister en del av sin självständighet, utsätts för tvång eller blir orättvist behandlad (Holmblad Brunsson 2002). För Clegg, Kornberger och Pitsis (2007) är makt det begrepp som omfattar de mekanismer och processer som försöker försäkra sig om att individer handlar enligt spelets fastställda regler, dock inte alltid med framgång. Författarna ansåg att makt är kreativ; om den används på ett positivt sätt händer saker som annars aldrig skulle ha inträffat. Genom att låta nya saker utvecklas, lyssna mer på sin omgivning, undvika att ta till tvångsmetoder och motarbeta andra ökar möjligheterna att en genuin samstämmighet uppnås på vilken strategi, handling och taktik kan grundas. Enligt Oudshoorn (2005) utgör empowerment ett nyckelbegrepp i hälso- och sjukvården vad gäller relationen sjuksköterska - patient. Begreppet kan, liksom makt, tolkas på olika sätt. Oudshoorn hänvisade till tidigare forskning där det framkom att empowerment, av vissa ansedd som en process, exempelvis kan leda till välbefinnande, självförtroende, kontroll och en förhöjd livskvalitet. I egenskap av en process kan empowerment, av somliga betraktad som ett samarbete mellan individer, inge berörda personer styrka istället för att de känner sig försvagade och maktlösa. Oudshoorn fortsatte att begreppet även kan betraktas som en form av "delad makt", vilket medför att makten kan komma både patienter och sjuksköterskor till del. Denna delade makt omfattar gemensamt beslutsfattande, öppenhet, samarbete, samförstånd och ömsesidighet. Angående maktbegreppet i hälso- och sjukvården skrev Hanssen (2005) att kommunikation är relaterad till makt genom den kunskap som förmedlas eller inte förmedlas till patienten. Vårdtagare som ej talar ett nordiskt språk är beroende av att det som sägs översätts på ett tillfredsställande sätt. Därmed beror patientens självbestämmande på om vårdpersonalen anpassar sitt sätt att kommunicera, då den hjälpsökande ofta är oförmögen att göra självständiga val om informationen är bristfällig (Hanssen 2005). Eide och Eide (1997) delade Hanssens uppfattning vad beträffar kommunikationens betydelse i omvårdnaden. Enligt författarna har en person som behärskar majoritetsspråk större makt än den som inte gör det. Invandrare som söker vård och talar ett annat modersmål än invånarna i det nya hemlandet känner sig ofta otrygga, då de ej kan göra sig förstådda. Utmaningen för vårdgivarna blir att skapa trygghet och försöka undvika missförstånd. Detta förutsätter att de försöker förstå patienten efter hans/hennes egna kulturella premisser. I denna situation är det viktigt att vårdpersonalen kontrollerar att informationen uppfattas korrekt. Hanssen (2005) skrev att autonomi nämns i diskussionen om makt angående förhållandet vårdgivare - patient. Ordet kommer från grekiskans autos (själv) och nomos (lag). Författaren 7

8 menade att självbestämmande kan kopplas till maktbegreppet, då avsikten med den norska lagstiftningen om rätten till autonomi är att stärka patienternas inflytande och göra maktrelationen mellan dem och vårdpersonalen så jämlik som möjligt (Hanssen 2005). Henderson (2003) ansåg, vad gäller autonomi och kommunikation, att om en jämlik relation mellan sjuksköterska och patient ska kunna uppnås måste parterna betrakta varandra som självständiga individer samt visa respekt och hänsyn. Kommunikationen med patienten ska vara öppen och tydlig; på det sättet minskar risken att missförstånd uppstår. Några patienter berättade att vissa sjuksköterskor inte lyssnade på vad de ville säga. Henderson menade att vårdpersonalens sätt att kommunicera med patienter måste förbättras; de hjälpsökande är ofta sårbara när de befinner sig på sjukhus och beroende av sina vårdgivare. Nyatanga och Dann (2002) belyste i studien maktbalansen i omvårdnaden. Enligt dem utgör den psykologiska dynamiken i relationen vårdgivare - patient ett problem. Det beror bland annat på den traditionella uppfattningen att vårdtagaren är svag (jfr Henderson 2003 s. 8, förf:s anm.). Dessutom är det svårt för vissa sjuksköterskor, på grund av deras auktoritära ställning, att låta den hjälpsökande få mer att säga till om angående behandling, bemötande etc. Författarna skrev att sjuksköterskan dock bör tänka på att patienten behöver känna att han/hon har makt att påverka sin situation. 2.5 Teoretisk referensram I den transkulturella omvårdnadsteorin granskar Leininger (1995b) skilda kulturers uppfattningar, värderingar och beteenden om hälsa och sjukdom. Då syftet och frågeställningen omfattar den transkulturella omvårdnaden, görs bedömningen att vissa av teorins ståndpunkter kan appliceras på texten. Denna teori är både omfattande och komplex, varför valet blir att närmare studera Sunrise Modellen som beskrivs på s. 9 (se även bilaga 2). Omvårdnad & omsorg För att förstå den transkulturella omvårdnadens innebörd beskrev Leininger (1995b) vad omvårdnad, ur hennes synvinkel, innebär. Leininger definierade detta begrepp som en humanistisk och vetenskaplig profession, vars utövare genom omvårdnadshandlingar stödjer, underlättar och möjliggör för individer eller grupper att bibehålla eller uppnå hälsa på ett meningsfullt sätt. Omvårdnadens syfte är även att hjälpa personer att hantera funktionsnedsättningar och död. Enligt Leininger (1995a) utgör omsorg kärnan i omvårdnaden, och är ett dominant, förenande samt centralt fokus. Omsorg kan, skrev Leininger, definieras som abstrakta fenomen förknippade med stödjande, hjälpande eller förstärkande erfarenheter/beteenden gentemot/för individer med tydliga eller förväntade behov av att förbättra sina livsvillkor eller levnadssätt. Leininger (1995b) framhöll att begreppet behövs för att kunna förstå, förklara samt tolka omvårdnad som en disciplin och profession. Författaren menade att skillnaderna mellan omsorg och omvårdnad (handlingar) är viktiga att ha klart för sig; utan förståelse är det svårt både att närma sig den transkulturella omvårdnaden och utöva omvårdnad professionellt. Transkulturell omvårdnad Leininger (1995b) skrev att den transkulturella omvårdnaden omfattar både forskning och kliniskt arbete, då utövarnas målsättning är att kunna erbjuda en kompetent omvårdnad till individer från olika kulturer. Denna omvårdnads legitimitet baseras på att människor har rätt att förvänta sig att vårdgivare respekterar och visar förståelse för deras kulturella 8

9 trosuppfattningar, värderingar och behov. Leininger (1995b) poängterade här kulturens betydelse; enligt henne kan dess vårdande innebörd inte förbises. Alltfler sjuksköterskor har insett att de måste öka sina kunskaper om kulturer; därigenom blir de bättre förberedda på att bemöta och hjälpa människor med annan etnisk bakgrund (jfr Leininger 1995b s. 5, förf:s anm.). Här fyller den transkulturella omvårdnaden som studieämne en viktig roll, skrev Leininger. I den tidiga omvårdnadsforskningen uppmärksammades inte de kulturella aspekterna; de primära orsakerna var bristen på specifika utbildningsprogram och klinisk forskning inom området. I början av 1960-talet etablerades dock transkulturell omvårdnad som ett grundläggande ämne, med målsättningen att erbjuda patienter från skilda kulturer en behovsanpassad vård. Leininger (1997) belyste tre viktiga teoretiska strategier i den transkulturella omvårdnadsteorin, vilka sjuksköterskor behöver reflektera över för att kunna erbjuda patienter en omvårdnad anpassad efter deras kultur. De tre strategierna är: a) kulturrelaterat bevarande/upprätthållande, b) kulturrelaterad anpassning/förhandling och c) kulturrelaterad omformning/omstrukturering. Leininger skrev att användningen av dessa strategier för handling och beslut i omvårdnaden erbjuder en skräddarsydd omsorg; meningen är de ska kunna anpassas till globala och sociala faktorer samt övriga kulturella dimensioner. Hon fortsatte att forskning som baserats på de tre strategierna har kommit till stor användning; tack vare dem har patienter i större utsträckning erbjudits transkulturell omvårdnad som anpassats efter deras behov, intressen och förväntningar. Presentation av Sunrise Modellen Leininger (1995b) ansåg att Sunrise Modellens funktion är att vägleda användaren genom att påvisa olika faktorer som till exempel kan inverkan på en patients hälsotillstånd. Dess primära områden vad gäller utvärdering är globala och omfattar: a) kulturella värderingar, normer och handlingar, b) religiösa, filosofiska eller andliga trosuppfattningar, c) ekonomiska faktorer, d) utbildningssystem, e) teknologi, f) släktskap och övriga sociala relationer samt g) politik och lagar (se bilaga 2). Leininger skrev att Sunrise Modellen under de senaste decennierna har varit både värdefull och lämplig att utgå ifrån vid utvärderingen av kulturell hälso- och sjukvård. Denna modell hjälper sjuksköterskor att bilda sig en helhetsuppfattning om patienter som ska bedömas. När sjuksköterskor använder modellens komponenter för att utvärdera individer, grupper, kulturer, samhällen och/eller institutioner, är det viktigt att komma ihåg omsorgens inflytande på klientens hälsa och välbefinnande (jfr Leininger 1995b s. 8, förf:s anm.). Sjuksköterskan kan börja var som helst i modellen, beroende på vem/vad som ska bedömas eller vilka områden han/hon är speciellt intresserad av. Sunrise Modellen omfattar åtta principer vars syfte, enligt Leininger (1995b), är att identifiera specifika faktorer som är betydelsefulla för individen. Fokus ligger på att fastställa kulturella mönster, uttryck och åsikter som speglar klientens behov av omsorg och välbefinnande, eller hans/hennes tankar om ohälsa, funktionsnedsättningar och död. Nedan beskrivs två av dessa principer som valts ut; på grund av deras innehåll anses de vara lämpliga att applicera på studiens syfte och frågeställning: Sunrise Modellens fjärde princip är, enligt Leininger (1995b), att sjuksköterskan ska vara uppmärksam angående sina fördomar och förutfattade meningar om andra kulturer. Vissa sjuksköterskor kan vara negativt inställda till patienter från olika länder, vilket kan inverka på deras sätt att bemöta och vårda dem. Somliga ansåg tidigare att denna yrkesgrupp tog bäst hand om vårdtagare som delade sjuksköterskornas egna kulturella värderingar, åsikter etc. Detta är en myt som beror på att vissa sjuksköterskor inte vill eller kan se hur andra kulturer fungerar, menade Leininger. Blindheten" orsakas ofta av en etnocentrisk attityd, som den professionella sjuksköterskan måste försöka förebygga och/eller undvika i kontakten med 9

10 vårdtagaren. Angående etnocentrism innebär begreppet, enligt Leininger (1995b), att olika folkgrupper betraktar sina kulturer som de rätta och moraliskt korrekta i jämförelse med andra. Leininger (1995b) skrev att Sunrise Modellens sjätte princip är att sjuksköterskan lär känna sin egen kultur med dess variationer, styrkor och tillgångar. Det kan förekomma att vårdgivaren är ovetande om sin kultur, vilket kan orsaka problem då han/hon exempelvis ska bedöma patienter. Sjuksköterskans personliga uppfattningar riskerar i detta sammanhang att påverka den slutliga bedömningen. 2.6 Problemformulering I dagens mångkulturella samhälle ökar behovet av vårdgivare med kunskaper om skilda kulturer. När personer med olika etniska bakgrunder söker vård i ett nytt land kan det förekomma att deras värderingar, åsikter och trosuppfattningar tolkas enligt den inhemska vårdpersonalens synsätt, vilket kan medföra att missförstånd uppstår. Kulturella aspekter som exempelvis maktrelationen vårdpersonal - patient, språk samt skilda uppfattningar om hälsa och ohälsa spelar en viktig roll. I detta sammanhang görs bedömningen att fördjupade kunskaper om andra kulturer, kopplade till maktbegreppets inverkan på den transkulturella omvårdnaden, behövs. Avsikten är att försöka uppnå en mer jämlik relation mellan vårdgivare och patienter. Utifrån det som nämnts och intresset för huvudbegreppen makt och transkulturell omvårdnad, är tanken att synliggöra hur just makt kan komma till uttryck när sjuksköterskor vårdar patienter med andra kulturella bakgrunder. 3 Syfte Syftet är att utifrån ett maktperspektiv belysa sjuksköterskors transkulturella omvårdnad. 3.1 Frågeställning Hur uttrycks makt i sjuksköterskors omvårdnad av patienter från skilda kulturer? 4 Metod Innebörden i en litteraturstudie är att forskaren systematiskt söker, kritiskt granskar och sammanställer litteraturen inom ett valt ämnes- eller problemområde. En systematisk litteraturstudies syfte är att åstadkomma en datasyntes från genomförda empiriska studier. Studien fokuserar på forskning som är aktuell inom området, och har som målsättning att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet. Informationskällan består av litteratur, och data som redovisas baseras på vetenskapliga artiklar från tidskrifter eller andra rapporter med vetenskaplig bakgrund (Forsberg & Wengström 2003). De kvalitativa datainsamlingsmetodernas innebörd är att samla in och systematisera kunskap; syftet är att nå en större förståelse för problemet som studeras. Kunskapsinsamlingen strävar efter att beskriva samband och mönster. Dessa datainsamlingsmetoder kan till exempel omfatta intervjuer, berättelser eller observationer (Forsberg & Wengström 2003). Polit och Beck (2006) skrev att kvalitativa studier ofta har sina rötter i forskningstraditioner som härstammar från antropologi, sociologi och psykologi. Personen som forskar börjar utifrån en ansats med en bred frågeställning, som smalnar av under datainsamlings- och analysprocessen. Författarna ansåg att kvalitativa arbeten hjälper 10

11 sjuksköterskor att öka förståelsen för och utarbeta effektiva lösningar på ett problem eller en situation; på så sätt kan de lättare förstå patienters erfarenheter och behov. Metodvalet baserades på Forsbergs och Wengströms (2003) diskussion angående litteraturstudiens avsikter, vilka är att belysa aktuell forskning och finna beslutsunderlag för kliniskt arbete. Denna typ av metod ansåg jag var lämplig att applicera på studiens problemområde. 4.1 Datainsamling Databaserna som användes var Cinahl, PubMed och Sage Publications. Cinahl och PubMed valdes eftersom de täcker omvårdnadsområdet (Forsberg & Wengström 2003). Den internationella databasen Sage Publications omfattar även den omvårdnadsforskning ( Angående syftet och frågeställningen var det viktigt att välja rätt sökord som vid behov kombinerades, utvidgades och begränsades; de som användes var: power, empowerment, transcultural nursing, nurses, ethnocentrism, culture, ethnicity, nursing, qualitative, culturally, patients och caregiving. Tanken var att belysa aktuell omvårdnad, vilket innebar att högst sju år gamla arbeten prioriterades. I Cinahl valdes en studie ut då den beskrev ett för arbetet intressant ämnesområde. I PubMed minskade antalet träffar märkbart på grund av begränsningarna. Av träffarna sållades en artikel ut då den uppfyllde urvalskriterierna (se tabell 1). Inga begränsningar var nödvändiga vid sökningen i Sage Publications; orsaken var att samtliga sidor granskades på grund av svårigheterna att finna lämpliga artiklar. Denna sökning gav en artikel som befanns vara av god kvalitet. Den fjärde artikeln togs fram manuellt (Forsberg & Wengström 2003). En slumpvis sökning i Cinahl med nya sökord ledde till en artikel vars titel lät intressant; efter att ha studerat referenslistan påträffades den aktuella studien av Lundberg et al. (2005). De två avslutande sökningarna i Sage Publications resulterade i samma antal träffar vardera med identiska sökord; inga begränsningar användes då träffarnas antal var hanterbara. Den första sökningen gav en artikel och den andra tre artiklar, samtliga bedömdes vara intressanta för arbetet. I PubMed gav sökning nummer ett träffar med sökord och begränsningar som använts tidigare i databasen; när mättnad ansågs vara uppnådd gjordes försök att finna relaterade artiklar till en studie som var intressant men inte helt uppfyllde urvalskriterierna. På grund av detta fortsatte sökningen, något som resulterade i ett stort antal träffar. Dock kunde två artiklar, som bedömdes vara lämpliga för arbetet, tas fram utan begränsningar. En söktabell utformades; avsikten var att sammanställa databassökningen. Valet av kvalitativa studier baserades på Polits och Becks (2006) resonemang. Författarna ansågs tydliggöra avsikten med de kvalitativa studierna, vilken är att öka sjuksköterskors förståelse för patienters erfarenheter och behov. 4.2 Urval & urvalskriterier Sökningarna i databaserna resulterade i totalt träffar (se tabell 2). I tabell 1 presenteras en översikt av de urvalskriterier som användes. I ett första urval sållades de bort som ej belyste arbetets syfte och frågeställning. I det andra urvalet minskade antalet arbeten ytterligare, då bland annat de som var över sju år gamla och ej fanns att tillgå i full text föll bort. En annan faktor som ansågs väsentlig i urvalsprocessen var att studierna skulle skildra sjuksköterskors erfarenheter. Upplysningar om de mest intressanta arbetena, till exempel databaser, författare, årtal och titlar, noterades löpande med avsikten att underlätta sökningen efter dem. De 37 artiklar som bäst stämde överens med syftet och frågeställningen valdes ut för en ytterligare granskning. Ett tredje urval gjordes där fokus lades på innehållet; tanken var att undersöka om artiklarna uppfyllde urvalskriterierna. Studierna lästes igenom upprepade 11

12 gånger med målsättningen att identifiera makt och transkulturell omvårdnad. De som ej motsvarade kraven sorterades bort, vilket medförde att tio artiklar återstod. Tabell 1) Urvalskriterier Inkluderade studier Studier där huvudbegreppen makt och/eller transkulturell omvårdnad stod i rubrikerna; om inte beskrivna i abstracten och texten. Studier som fokuserade på sjuksköterskors upplevelser av makt i kontakten med patienter från andra kulturer. Studier som varit publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Studier publicerade mellan åren 2001 och Studier med kvalitativ ansats. Exkluderade studier Studier som ej fanns tillgängliga elektroniskt. Studier som saknade abstract och länkar till fulltext. Studier som ej fanns att tillgå på engelska. Studier som granskats i bakgrunden. Tabell 2) Databassökningar v Databas Sökord Limits Antal träffar Cinahl Empowerment, culture, ethnocentrism, transcultural nursing Antal utvalda artiklar Nr. i matris PubMed Sage Publications Cinahl Sage Publications Power, ethnicity, nursing Power, transcultural nursing, nurses Caregiving, culturally, patiens Power, transcultural nursing, nurses, qualitative Full text, human, english, nursing journals, added to PubMed last ten years Inga , författarnamn Inga

13 Sage Publications PubMed Relaterade artiklar till Kreitler, S. i första sökningen Power, transcultural nursing, nurses, qualitative Power, ethnicity, nursing Inga ,7,9 Full text, human, english, nursing journals, added to PubMed last ten years 1) 121 2) 628 Totalt Dataanalys 2 3,4 Friberg (2006) skrev att ett vanligt tankesätt vid kvalitativa analyser är att analysprocessen kan beskrivas som en omvandling från helhet till delar till en ny helhet. I detta arbete utgörs helheten av vetenskapliga artiklar. Delarna uppkommer då studiernas resultat bryts ner i mindre avsnitt; avsikten är att finna aspekter som har betydelse för syftet. Utifrån resultatet, det vill säga den beskrivande sammansättningen av de nämnda aspekterna, bildas den nya helheten. Det första steget i analysprocessen var ett läsa artiklarna upprepade gånger med tyngdpunkt på resultaten; tanken var att bilda sig en uppfattning om innehållet och se om frågeställningen besvarades. En matris utformades med avsikten att ge en översiktlig bild av de utvalda arbetena (se bilaga 1). I det andra steget markerades meningsbärande enheter, till exempel begrepp, som belyste studiens syfte och frågeställning. De fynd som återkom upprepade gånger i varje arbete, och på så sätt byggde upp resultatdelarna, noterades. I det tredje steget skapades en sammanställning över fynden. Skillnader och likheter mellan arbetenas resultatdelar studerades; valet blev att fokusera på likheterna vilket medförde att kategorier bildades. Utifrån syftet och frågeställningen kunde följande teman urskiljas: kommunikation, empowerment samt etnocentrism och kulturell medvetenhet. Under kommunikation bildades två subteman: tolk och icke-verbal kommunikation. Det fjärde steget innebar att resultatet diskuterades utifrån de teman som skapats. 4.4 Etiska överväganden De regionala etikkommittéernas uppgift är att granska ansökningar som forskare sänder in, och utifrån specifika kriterier bedöma om forskningen som planeras är moraliskt godtagbar. Vanligen granskas studiens kvalitet och hänsynen till dess deltagare. Angående kvalitetsdelen ska till exempel forskaren ej förvränga sanningen avsiktligt och undvika onödiga upprepningar, det vill säga ha undersökt vad som gjorts tidigare inom området. Hänsynsdelen omfattar bland annat rekrytering, samtycke och information men även studiens genomförande (Forsman 2005). Vad beträffar studien framgick det att sju av artiklarnas forskningsprojekt är godkända av etiska kommittér. Målsättningen var att försöka återge forskarnas resultat så objektivt och sanningsenligt som möjligt utan förvanskningar. Citaten har ej översatts till svenska; avsikten var att minska risken för missvisande feltolkningar. 5 Resultat Studiens resultat redovisas under kommunikation, empowerment samt etnocentrism och kulturell medvetenhet. Även användningen av tolk och icke-verbal kommunikation har 13

14 studerats. Primärt används den engelska benämningen empowerment, då bedömningen görs att det är svårt att täcka innehållet på svenska. 5.1 Kommunikation Språk och kommunikation utgör de största problemen i den transkulturella omvårdnaden (Fuller 2003; Hultsjö & Hjelm 2005; Johnstone & Kanitsaki 2007; Lundberg, Bäckström & Widén 2005; Pergert, Ekblad, Enskär & Björk 2007; Ritchie 2001; Söderbäck & Christensson 2007). Fem studier belyste hur viktigt det är att sjuksköterskor förstår patienters behov och önskemål (Fuller 2003; Hultsjö & Hjelm 2005; Johnstone & Kanitsaki 2007; Lundberg et al. 2005; Pergert et al. 2007). Fuller (2003) skrev att patienter från andra kulturer ofta vårdas i miljöer där vårdgivare använder medicinska facktermer; detta kan orsaka en skillnad i maktrelationen som vanligtvis missgynnar de hjälpsökande. När denna maktskillnad uppstår kan den effektiva kommunikationen ta längre tid; Fuller menade att vårdpersonalen får ett övertag vilket vanligtvis tystar patienterna. Om missförhållandet identifieras och försök görs att minska skillnaden, kan utrymme skapas som möjliggör ett mer jämlikt förhandlingsklimat. Tolk Att anlita en tolk i hälso- och sjukvården med avsikten att underlätta kommunikationen är inte alltid problemfritt (Lundberg et al. 2005; Pergert et al. 2007). Lundberg et al. (2005) skrev att de svenska sjuksköterskestudenterna i studien ofta hade svårigheter att finna en tolk, och om de lyckades kunde kommunikationsproblem uppstå då tolkens kunskaper om hälsooch sjukvård ibland var bristfälliga. I denna sitaution var det lätt att vårdgivarna kände sig osäkra då deras maktställning, som baserades på yrkesprofessionen, rubbades. Detta ledde till att patienterna blev frustrerade när vården, ur deras synvinkel, tog för lång tid på grund av kommunikationssvårigheterna. Pergert et al. (2007) belyste hur användningen av auktoriserade tolkar i den svenska hälso- och sjukvården är ett sätt att undvika språkliga missförstånd. Dock kan de även utgöra ett hinder i den transkulturella omvårdnadssituationen. Närvaron av en tolk innebär att ytterligare en person deltar i samtalet, vilket kräver att vårdgivaren kan lita på honom/henne. Personen är inte osynlig utan medverkar aktivt i kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. I vissa fall försökte tolken att utveckla en relation med den berörda familjen, något som inverkade negativt på sjuksköterskans kontakt med dess medlemmar. En sjuksköterska berättade:... an interpreter who became completely committed to a family and opposed or questioned the doctor and took over. Instead of interpreting, the interpreter started to discuss with the doctor and to have his own opinions... instead of interpreting the conversation (Pergert et al. 2007, s. 320). Användningen av tolkar innebär att sjuksköterskorna lätt förlorar kontrollen över informationen som ges till patienterna, och de kan även missa viktiga delar i patienternas svar. Resultatet blir att vårdgivarna känner sig osäkra på om all information översätts korrekt och uppfattas på rätt sätt av de hjälpsökande. Som tidigare nämnts kan detta medföra att sjuksköterskornas maktposition i vårdrelationen rubbas; på grund av tolkarnas 14

15 språkliga och ofta kulturella kunskaper får de ett visst övertag i den transkulturella omvårdnadssituationen vilket en sjuksköterska belyste: Because this will have an effect on the communication and the interaction in the room, it will also affect and may obstruct the development of transcultural caring relationships (Pergert et al. 2007, s. 320). Icke-verbal kommunikation Vad beträffar den icke-verbala kommunikationen kan den, ur ett maktperspektiv, orsaka problem för sjuksköterskorna (Hultsjö & Hjelm 2005; Lundberg et al. 2005). Hultsjö och Hjelm (2005) granskade svenska sjuksköterskor som arbetade i akutsjukvården. Enligt sjuksköterskorna var kunskapen om icke-verbal kommunikation viktig under intervjuerna med patienterna. För att kunna bedöma vilken typ av behandling som krävdes, behövde vårdpersonalen få upplysningar om de hjälpsökandes hälsoproblem. Här orsakade okunskap och missuppfattningar om kroppsspråkets innebörd en spänd relation mellan parterna. Sjuksköterskorna kände sig maktlösa och frustrerade när de inte förstod vad patienterna menade, något som försvårade vårdgivarnas hjälpinsatser. För att relatera till maktbegreppet var det i sammanhanget lätt att sjuksköterskornas miner och kroppshållningar uppfattades som överlägsna av vårdtagarna, vilket medförde att deras tilltro till sjuksköterskorna minskade. Maktbegreppet kan även kopplas till studien av Lundberg et al. (2005); enligt författarna ansåg sjuksköterskestudenterna att många patienter från andra kulturer uttryckte sig annorlunda icke-verbalt. Patienternas ansiktsuttryck och gester var ofta svårtolkade, vilket ledde till missförstånd då studenterna ej kunde förstå deras önskemål och behov. I brist på erfarenheter och tillräckliga kunskaper ökade risken att vissa studenter bildade sig en uppfattning om vårdtagarna som, ur ett maktperspektiv, baserades på etnocentriska fördomar. Författarna menade att grundläggande kunskaper om kommunikation och exempelvis förmågan att visa empati, vore lösningen på många problem mellan sjuksköterskestudenter och patienter från andra kulturer. De fortsatte att transkulturella begrepp såsom kulturell medvetenhet och kulturanpassad omvårdnad, bör ingå i dagens sjuksköterskeutbildningar. Avsikten är att öka antalet sjuksköterskor med kulturell kompetens, som fungerar väl i miljöer med många kulturer. 5.2 Empowerment Empowerment omfattar både psykologiska och politiska komponenter. Den psykologiska delen beskriver individers kapacitet att uppnå autonomi samt frihet från tvång och kontroll. Den politiska delen inbegriper faktorer som berör samhällsstrukturen och spelar en viktig roll för den personliga och samhälleliga utvecklingen (Jewell 2007; Ritchie 2001). Begreppet syftar, enligt Jewell (2007), på medverkan/delaktighet, en form av delad makt i samhällen och processer där beslut fattas. Empowerment är dessutom ett positivt koncept som fokuserar mer på lösningar än problem. Jewell fann att de nicaraguanska kvinnliga deltagarna, som levde i ett mansdominerat samhälle, märkbart stärktes genom arbetet med Hälso Brigaden. Genom denna brigad tillhandahöll sjuksköterskestudenter och personal från en vårdutbildning stöd och information om en kulturellt anpassad hälso- och sjukvård. Kvinnorna blev bland annat medvetna om sin egen betydelse och att de ej behövde vara så beroende av den manliga omgivningen. En kvinna berättade: Now I feel like I have the capacity to do these things. I feel capable to support and to provide support for the family and can relate to other people (Jewell 2007, s. 54). 15

16 Jewell (2007) menade att forskningsprojektet kan fungera som en modell för framtida samarbeten med andra kulturer. Hon uppmanade dock sjuksköterskor som forskar att bli medvetna om sin egen etnocentrism, till exempel hur värdeladdade begrepp används. Vårdgivares makt kan uttryckas på olika sätt i den transkulturella omvårdnaden, exempelvis genom nedvärderande kommentarer, men sjuksköterskor kan med hjälp av empowerment uppmuntra patienter att själva fatta beslut och göra sina röster hörda. Ritchie (2001) undersökte australiensiska kommunala sjuksköterskors uppfattningar om empowerment, kopplade till deras arbete med landets ursprungsbefolkning aboriginer. Resultatet visade att den sociopolitiska kontexten, angående vårdgivarnas insatser för denna utsatta patientgrupp, formade sjuksköterskornas verksamhet på ett avgörande sätt. Enligt vissa sjuksköterskor symboliserade empowerment maktförhållanden i hälso- och sjukvården. I studien spelade vårdtagarnas kultur en stor roll för sjuksköterskornas arbete med dem, då vårdpersonalen hade enats om att visa respekt för patienterna som individer. En sjuksköterska berättade: Empowerment means to enable Aboriginal people, in this case, to look after themselves, to make decisions for themselves, to decide what they want to do, to take control of programs, to take control of their own communities, and to do that in a way that is culturally appropriate to them (Ritchie 2001, s. 200). Deltagarna ansåg att en individbaserad relation är en av styrkorna med empowerment, det vill säga delaktigheten baseras på vilken typ av förhållande som uppstår mellan två personer exempelvis i en omvårdnadssituation. Här är maktbegreppet det centrala; för att relationen ska bli jämlik måste makten fördelas lika mellan parterna. Ritchie belyste dock att vissa sjuksköterskors etnocentriska och kolonialistiska inställningar till aboriginer orsakade spänningar och undergrävde patienternas empowerment; sjuksköterskorna visade exempelvis en ovilja att erkänna och ta till sig patienternas kunskaper och erfarenheter. Ritchie menade att aboriginer, kommunala sjuksköterskor, samhällsmedlemmar och ansvariga myndigheter/organisationer bör mötas för att diskutera olika typer av maktförhållanden i hälso- och sjukvården. Målet är att skapa ett gynnsamt klimat för både aboriginer och sjuksköterskor; för att kunna uppnå detta behöver sjuksköterskorna bland annat stöd från politiker som är villiga att finansiera olika typer av hjälpinsatser riktade mot aboriginska vårdtagare. Ritchie nämnde i sammanhanget behandlingar för särskilt utsatta personer från denna patientgrupp, till exempel dem med missbruksproblem. Söderbäck och Christensson (2007) belyste hur sjuksköterskor i Mozambique samarbetade med familjer, vars barn vårdades på en barnavdelning. Vårdgivarna hade det övergripande medicinska ansvaret, men vissa av rutinerna som gällde barnens omvårdnad ansvarade föräldrarna för. Relationen och kommunikationen med familjerna grundades primärt på sjuksköterskornas överordnade ställning. I Mozambique ansvarar männen för sina familjer på grund av den sociala strukturen som av tradition är hierarkisk. På avdelningen var det dock vårdgivarna, där majoriteten var kvinnor, som ansåg sig ha makten att bestämma. Det hände att sjuksköterskorna skällde ut föräldrarna då alla familjemedlemmar, i deras ögon, var lågutbildade och okunniga om sina barns behov. I detta sammanhang diskuterade författarna betydelsen av empowerment; de menade att genom en process där familjernas resurser och kunskaper tas till vara, förbättras även omvårdnaden av barnen. Detta förutsätter dock att sjuksköterskorna överför makt till familjerna på ett sätt som tillåter dess medlemmar att spela en viktig roll i processen. För att det ska lyckas måste vårdgivarnas kunskaper om empowerment förbättras. Författarna drog slutsatsen att om familjemedlemmarna skulle delta i sina barns omvårdnad, behövde sjuksköterskorna själva visa intresse och vara delaktiga i arbetet. 16

17 5.3 Etnocentrism & kulturell medvetenhet Sjuksköterskors möten med patienter från olika kulturer färgas i vissa situationer av en etnocentrisk inställning (Johnstone & Kanitsaki 2007; Pergert et al. 2008; Vydelingum 2006). Uppfattningen att det egna landets kultur är överlägsen andra länders speglades i Johnstones och Kanitsakis (2007) studie, där de undersökte den kulturella säkerhetens inverkan på Australiens hälso- och sjukvård. Effekterna av koloniseringen lever till viss del fortfarande kvar, vilket kan ses i inställningen till landets aboriginer och Nya Zeelands maorier. Författarna menade att ursprungsbefolkningarna riskerade att diskrimineras i hälso- och sjukvården. Sjuksköterskornas etnocentrism ur ett maktperspektiv tog sig olika uttryck, bland annat gjorde de sig lustiga över de hjälpsökandes språk och beteenden. Vårdgivarna var ej heller benägna att lyssna på patienterna och ansträngde sig inte för att förstå dem. Att utbilda sjuksköterskor i kulturell säkerhet anses vara en metod för att förebygga etnocentriska attityder i hälso- och sjukvården. Pergert et al. (2008) fann att vissa grupper från andra kulturer uttryckte känslor på ett överväldigande sätt i samband med familjemedlemmars sjukdom och vård. De svenska sjuksköterskornas uppfattningar om deras sätt att uttrycka sig, färgades i vissa situationer av etnocentriska inslag. En sjuksköterska berättade: Immigrant men are mostly more, or one experiences them as more aggressive than others and if we are talking about the triage then one probably has, my experience is that if an immigrant father approaches me with a question then one expects a more aggressive attitude (Pergert et al. 2008, s. 652). Sjuksköterskorna uttryckte sin makt genom att höja sina röster, hota och/eller kalla på väktare när anhöriga visade starka känslor, och de själva misslyckats att få kontroll över situationen. En sjuksköterska sa: Finally I couldn't stand it any more so I got up and came out from behind the counter... I was much taller than him and I said like this, and looked at him and I said, "If you don't calm down now then... you must calm down now, otherwise I'll have to call the guard" (Pergert et al. 2008, s. 652). Författarna ansåg att den svenska hälso- och sjukvården behöver uppmärksamma hjälpsökande från andra länder och deras anhöriga, när de i samband med sjukdom och vård visar starka känslor. De menade att vårdgivare, för att kunna ge en professionell omvårdnad, behöver öka sina kunskaper om andra kulturers sätt att uttrycka sig. Vydelingum (2006) skrev att många av de vita engelska sjuksköterskorna i studien saknade kulturell kompetens, och den etnocentriska inställningen hos vissa av dem hade rasistiska undertoner. De framhävde den västerländska kulturen som överlägsen och rationell, men de sydasiatiska patienternas kultur som oförnuftig och underlägsen. Vydelingum ansåg att samtalen som omfattade kulturella fördomar, missförstånd och "kulturblindhet" indikerade en medfödd vit makt-struktur, det vill säga makt att definiera etniska minoriteters åsikter och beteenden som oförnuftiga och falska. Genom att uttrycka sig nedvärderande om de sydasiatiska patienternas trosuppfattningar, seder etc. visade sjuksköterskorna sin makt och därmed överordnade ställning. Enligt Vydelingum finns det ett stort behov av att öka den kulturella kompetensen hos sjuksköterskor; syftet är att motverka etnocentrism och rasism i hälso- och sjukvården. Kulturell medvetenhet utgör en viktig del i den transkulturella omvårdnaden (Fuller 2003; Lundberg et al. 2005). Fuller (2003) ansåg att vårdgivare behöver uppmärksamma sina egna 17

18 värderingar, trosuppfattningar och handlingar när de jämför sig själva med andra i sin omgivning. Författaren fortsatte att denna självkännedom möjliggör för vårdpersonalen att bli mer öppen för olikheter i deras möten med patienter från skilda kulturer. Lundberg et al. (2005) menade att sjuksköterskestudenter bör lära känna sin egen kultur för att kunna ge vårdtagare från andra länder en bättre omvårdnad; därmed ökar möjligheterna att de hjälpsökande lättare kan tolka sjuksköterskornas tankesätt och handlingar. 6 Diskussion 6.1 Metoddiskussion Datainsamling Artikelsökningen var problematisk eftersom antalet kvalitativa och aktuella arbeten som undersöker problemområdet är starkt begränsat. En annan av studiens svagheter är att de utvalda arbetena ej beskriver maktbegreppets inverkan på sjuksköterskors transkulturella omvårdnad tillräckligt utförligt. En aspekt som bör uppmärksammas är att deltagarna i två av forskningsprojekten inte uppfyller ett av urvalskriterierna, då de utgörs av sjuksköterskestudenter. Som tidigare nämnts var det svårt att finna lämpliga artiklar, vilket medförde att de båda studierna togs med eftersom delar av innehållet överensstämmer med syftet och frågeställningen. Alla studier är högst sju år gamla då deras aktualitet är viktig i sammanhanget. Länderna som arbetena härstammar från är Australien, Kanada, Storbritannien, Sverige och USA. På grund av att nationerna betraktas som västerländska, riskerar trovärdigheten att minska då studien kulturellt sett tenderar att bli begränsad. Arbetets styrkor är att mångkultur och/eller den transkulturella omvårdnaden belyses i samtliga artiklar, samt att ett antal av deltagarnas arbetsområden skiljer sig åt vilket breddar spridningen. Databaserna Cinahl, PubMed och Sage Publications användes då de belyser aktuell omvårdnadsforskning. Då sökningarna ej resulterade i det önskade antalet artiklar, prövades nya kombinationer. Ett flertal arbeten återkom i samtliga databaser, vilket orsakade en viss mättnad. Eftersom det var svårt att finna studier utifrån urvalskriterierna (se tabell 1), granskades ett arbetes referenslista (Forsberg & Wengström 2003). Denna manuella sökning resulterade i en artikel av Lundberg et al. (2005), som bedömdes vara intressant trots vissa svagheter. Sökprocessen genomfördes med fokus på syftet och frågeställningen; ett stort antal arbeten föll bort då de exempelvis ej fanns tillgängliga elektroniskt. Möjligheterna att finna lämpligt material skulle sannolikt ha ökat om även kvantitativa studier granskades, men med hänvisning till Polits och Becks (2006) resonemang blev detta inte aktuellt. För att få en mer nyanserad bild av sjuksköterskors transkulturella omvårdnad uteslöts ej studier på grund av deltagarnas ålder, kön och nationalitet. Avsikten med att till viss del söka förutsättningslöst var, förutom det som nämnts, att lättare försöka finna trovärdiga arbeten. Dataanalys I detta sammanhang användes Fribergs (2006) modell angående analysarbetet. Samtliga artiklar lästes upprepade gånger med fokus på resultaten. Här var det viktigt att förstå deras innehåll för att lättare kunna urskilja relevanta huvudbegrepp. På grund av arbetenas begränsade antal och att det i flertalet saknades utförliga beskrivningar av maktbegreppet kopplade till sjuksköterskors transkulturella omvårdnad, studerades även författarnas diskussioner. På så sätt underlättades tolkningen av deras resultat, då väsentlig information kom fram i resonemangen såsom begrepp och kategorier. Arbetet med att urskilja skillnader, 18

19 likheter, teman och subteman utgjorde inte något större problem, dock var det viktigt att försöka utforma lämpliga benämningar samt sträva efter att syftet och frågeställningen hölls aktuella under processen. Slutligen diskuterades de teman som utgör grunden för resultatet. Då artiklarna är skrivna på engelska granskades de löpande under analysarbetet; tanken var att i så stor utsträckning som möjligt försöka undvika feltolkningar vilket minskar studiens trovärdighet. Vad beträffar etiska överväganden är som nämnts sju godkända av etiska kommittér. Bedömningen gjordes att de tre som saknar ett godkännande innehåller en tydlig beskrivning av syftet, datainsamlingen och dataanalysen, samt anger att kontakt hållits med ansvariga myndigheter och organisationer under forskningsarbetet. På grund av detta och metodavsnittens genomförande ansågs samtliga artiklar vara relevanta för studien. 6.2 Resultatdiskussion Utvalda delar från resultaten granskas under studiens teman kommunikation, empowerment samt etnocentrism och kulturell medvetenhet. Leiningers (1995b) transkulturella omvårdnadsteori belyses i diskussionen med hjälp av Sunrise Modellens två utvalda principer, som appliceras på datafynden, syftet och frågeställningen. Kommunikation I sju av arbetena framgår det att bristande kommunikation utgör ett hinder i relationen mellan vårdgivare och patienter från andra länder. Hanssen (2005) skrev att just kommunikationssvårigheter inverkar på den hjälpsökandes möjligheter att själv bestämma över sin omvårdnad. Värdefull information går lätt förlorad om parterna missförstår varandra, något som i vissa fall riskerar att påverka omvårdnaden negativt. Pergert et al. (2007) fann att tolkar kan försvåra sjuksköterskors arbete då vårdpersonalens maktposition kan rubbas. Författarna uppmärksammade en situation som med all sannolikhet sker dagligen på olika vårdinrättningar. Sjuksköterskan kan exempelvis känna sig maktlös; utan tolk är det svårt att kommunicera samtidigt som beroendeställningen kan försvaga hans/hennes position. Nyatanga och Dann (2002) belyste en annan vinkling av maktbegreppet, nämligen att det är svårt för vissa sjuksköterskor att låta patienter uttrycka sina åsikter på grund av vårdpersonalens auktoritära ställning. Henderson (2003) beskrev att somliga sjuksköterskor ej lyssnade på vårdtagarnas åsikter. Författaren menade att kommunikationen mellan parterna måste förbättras; avsikten är att försöka uppnå en mer jämlik relation. Som vårdgivare är det viktigt att vara uppmärksam på sitt tankesätt och uppträdande; vårdtagaren har rätt att bemötas på ett sätt som inger trygghet och ej kränker personens integritet. Här kan en parallell dras till Leininger (1995b); enligt henne ska sjuksköterskan uppmärksamma sina fördomar gentemot andra kulturer då hans/hennes negativa inställning riskerar att försämra kontakten med en patient från ett annat land. Det kan exempelvis bli svårt för parterna att uppnå en trygg och stabil vårdrelation. Empowerment Eftersom empowerment är ett komplext begrepp kan det vara intressant att undersöka dess inflytande i den transkulturella omvårdnaden. Jewell (2007) ansåg att begreppet bland annat belyser hur makt kan fördelas i olika typer av beslutsprocesser. Jewells studie, som utgick ifrån ett genusperspektiv, uppfattas som lämplig att jämföra med Oudshoorns (2005) resonemang. Jewell skrev att den skeva maktbalansen mellan könen utgör ett stort problem runt om i världen, och att det ofta är kvinnor som drabbas hårdast. Med sitt arbete önskade 19

20 hon visa hur sjuksköterskestudenterna genom empowerment uppmuntrade och stärkte deltagarna på ett märkbart sätt; kvinnorna deltog exempelvis i möten som tidigare varit öppna endast för män. Genom att låta kvinnorna delta i arbetet och beslutsprocessen, kunde vårdgivarnas makt vändas till något positivt. Oudshoorn (2005) ansåg att empowerment bland annat kan leda till välbefinnande, hälsa och självförtroende. Om individer samarbetar kan det medföra att de stärks istället för att känna sig försvagade och maktlösa. Angående empowerment granskade Ritchie (2001) dess betydelse för hur ursprungsbefolkningar kan bemötas i hälso- och sjukvården. Negativa maktuttryck såsom diskriminering minskade aboriginernas möjligheter att delta i och förbättra sin omvårdnad. En intressant aspekt som belyses i studien är Ritchies resonemang vad gäller vissa sjuksköterskors etnocentriska fördomar gentemot de aboriginska patienterna. Som en följd av sjuksköterskornas nedlåtande attityd undergrävdes deras empowerment, och därmed blev det svårare för aboriginerna att öka sitt inflytande över omvårdnaden. Här anses att en parallell kan dras till Leininger (1995b), då författaren skrev att vissa sjuksköterskor inte vill eller kan se hur andra kulturer fungerar. En professionell sjuksköterska måste försöka förebygga sin etnocentriska attityd om den uppstår; till exempel kan studier där fokus ligger på kulturell kompetens utgöra ett hjälpmedel för vårdpersonal som i den kliniska verksamheten möter patienter med annan etnisk bakgrund. Etnocentrism & kulturell medvetenhet Kontakten med patienter från olika länder kan medföra att kommunikationssvårigheter uppstår i hälso- och sjukvården. Kommunikation respektive etnocentrism granskas i ett antal artiklar, och då begreppen vid vissa tillfällen interagerar görs bedömningen att de här kan diskuteras tillsammans. Ett exempel på en situation i den transkulturella omvårdnaden där kommunikation kan kopplas till sjuksköterskors etnocentrism, beskrivs i Johnstones och Kanitsakis (2007) arbete. De australiensiska sjuksköterskorna brydde sig inte om att lyssna på vad patienterna försökte säga, vilket för somliga kan betyda att vårdgivarna visade en fördomsfull inställning. Enligt Leininger (1995b) är etnocentrism ett centralt begrepp i den transkulturella omvårdnaden på grund av dess inflytande över människors beteenden och handlingar. Författaren skrev att begreppet ofta framkommer i kliniska sammanhang, exempelvis i kontakten mellan sjuksköterskor och patienter. Sjuksköterskors makt kan bland annat uttryckas i deras sätt att bemöta patienters behov och önskemål, till exempel genom kroppsspråk, miner och tonfall. Bedömningen görs att Vydelingums (2006) studie bör nämnas i sammanhanget, då författaren belyste ett antal situationer där sjuksköterskors etnocentrism framkom. Vydelingum fokuserade på händelser som kan förekomma dagligen på somliga vårdinrättningar, vilket medför att studien anses vara högst aktuell. Genom att belysa vita sjuksköterskors fördomar gentemot sydasiatiska patienter och deras anhöriga, uppmärksammade författaren bristen på kunskaper om andra kulturer i hälso- och sjukvården. Vydelingum betonade att det finns ett stort behov av vårdpersonal med kulturell kompetens, och att fortsatt utveckling vad beträffar ämnet behövs. Även Ekblad et al. (1996) menade att kulturell kompetens bör studeras av vårdgivare; enligt författarna kan kulturbegreppet misstolkas av sjuksköterskorna, vilket medför att deras uppfattningar om patienterna lätt blir etnocentriskt färgade. Leininger (1995b) skrev, angående kulturell medvetenhet, att somliga sjuksköterskor vill att ett annat lands kultur ska likna deras egen, antingen av etnocentriska skäl eller att de då känner sig mer bekväma med landets befolkning. Området som granskas i två arbeten anses ej vara tillräckligt utforskat, inte minst med tanke på dess koppling till maktbegreppet. En sjuksköterskas negativa maktuttryck kan, enligt Leininger, vid vissa tillfällen bero på 20