Behandlingsrekommendationer för infektioner i öppen vård

Transkript

1 Behandlingsrekommendationer för infektioner i öppen vård STRAMA Sydvästra Skåne år 2000

2 Innehåll Inledning 3 Handläggning av barn som reagerat i samband med peroral penicillinbehandling... 4 Akut sinuit.. 5 Akut purulent otit... 6 Akut tonsillit faryngotonsillit.. 7 Akut bronkit hos vuxna.. 8 Akut exacerbation av kronisk bronkit 9 Samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna Urinvägsinfektioner hos vuxna.. 11 Hud- och mjukdelsinfektioner Akut bronkit hos barn 14 Pneumoni hos barn. 15 Handläggning av UVI hos barn öppen vård

3 Inledning Under 1990-talet har problemen med antibiotikaresistens bland sjukdomsframkallande bakterier alltmer uppmärksammats. Det saknas fortfarande mycken kunskap om sambanden mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling, men det är rimligt att tro att en ökad förbrukning ökar risken för resistens. Antibiotikaförskrivningen i Sverige ökade under 1980-talet och början av talet. En ökning av antibiotikaresistensen hos flera bakteriearter iakttogs efter hand. Under 1990-talet togs ett flertal lokala och nationella initiativ för att hejda denna utveckling bildades nätverket STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens med en central, nationell grupp och förgreningar i hela landet, så även i Skåne, där flera lokala STRAMAgrupper bildats. Från 1993 har antibiotikaförskrivningen för humanbruk i öppen vård i Sverige minskat med 18%. Behandlingsrekommendationer vid vanliga infektionsdiagnoser i öppen vård har lokalt tidigare distribuerats med STRAMA-information via Smittskyddsenheten i Malmö. Dessa rekommendationer har nu några år på nacken. Nu har STRAMA-gruppen för öppen vård i sydvästra Skåne reviderat rekommendationerna och samlat dem i föreliggande dokument, som således avser det som geografiskt motsvarar Sydvästra Sjukvårdsdistriktet. I gruppen har ingått: Rolf Alsterlund, Smittskydd Skåne Agneta Björck Linné, Läkemedelskommittén Anita Bylander-Groth, Curakliniken Malmö Göran Ilestam, vårdcentralen Eden Ami Larsson, öronkliniken UMAS Inga Odenholt, inf klin UMAS Johan Thunander, barnmott. Trelleborg Mats Walder, bakt lab UMAS Avsikten är att rekommendationerna ska befrämja en optimal användning av antibiotika. Det innebär att man undviker att förskriva fel antibiotika eller antibiotika på felaktiga indikationer och i stället förskriver rätt antibiotika när det verkligen är indicerat. Rekommendationerna innehåller bl a riktlinjer för diagnostik. Ett bra generellt diagnostiskt knep är aktiv exspektans. Ofta kan man avvakta ett par dagar, så att tiden hinner visa, om den aktuella patienten verkligen behöver antibiotika eller ej. Möjligheten till gratis återbesök inom sju dagar vid luftvägsinfektioner hos vuxna och barn över sju års ålder underlättar detta (mindre barn har ju generellt gratis läkarbesök). Vid valen av preparat har hänsyn tagits till Skånelistan. Däremot avviker doseringsförslagen i vissa fall från FASS. De senaste tio åren har kunskapen om antibiotikas farmakodynamik, dvs. vilken dos och med vilket doseringsintervall preparaten ska ges, ökat väsentligt. Både djurmodeller och humana studier har visat, att olika preparatgrupper har olika farmakodynamiska egenskaper. När det gäller betalaktamantibiotika (dvs. penicilliner och cefalosporiner) är effekten beroende på den tid serumkoncentrationen överstiger den minsta hämmande koncentrationen (MIC) för bakterien. Någon ökad bakterieavdödning erhålls inte av högre doser, och eftersom det är T> MIC som korrelerar till effekt, bör dessa preparat doseras oftare med tanke på deras korta halveringstid, som ligger mellan 45 minuter och 2 timmar. Detta är framför allt viktigt vid mera allvarliga infektioner (t ex erysipelas, pneumoni, hud- och mjukdelsinfektioner) och till patienter med nedsatt immunförsvar. Kåvepenin, Heracillin och Amimox bör alltså doseras x 3 vid dessa tillstånd. 3

4 Handläggning av barn som reagerat i samband med peroral penicillinbehandling Avsnittet är grundat på riktlinjer från Svenska barnläkarföreningens sektion för barnallergologi, Reaktioner från hud och magtarmkanal förekommer i 5 10 % vid penicillinbehandling. Allvarliga reaktioner vid oral penicillinbehandling är ytterst sällsynta. IgE-förmedlade reaktioner är ovanliga jämfört med infektionsutlösta toxiska, cytotoxiska och immunkomplexmedierade reaktioner. Penicillin V har god baktericid effekt, gynnsamma ekologiska egenskaper och lågt pris. Det är därför viktigt att inte i onödan ange en patient som penicillinöverkänslig. Målsättningen skall vara att identifiera barn med hög risk att utveckla en allvarlig reaktion vid framtida penicillinbehandling och frikänna barn med ofarliga reaktioner. Praktisk handläggning Läkemedelsallergi är en så viktig diagnos att man ej får sätta ut penicillin på grund av utslag som man ej undersökt och klart dokumenterat i journalen. Vid urtikaria kan man palpera en svullnad motsvarande urtiklerna. A. Utslag med lindrig eller ingen klåda eller gastroenterala symtom: Fortsätt pågående behandling. Ingen utredning görs. Penicillin kan ges vid framtida infektioner. B. Utslag med besvärlig klåda eller lindrig urtikaria: Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Byt vid behov till erythromycin eller cefalosporin. Om symtom uppstått de första behandlingsdygnen remitteras patienten till barn- och ungdomsmedicinska mottagningen för utredning och bedömning. Vid reaktion senare kan patienten utredas i primärvården med peroral endosprovokation. Om då ingen reaktion uppstår kan penicillin ges framgent. Remittera om patienten reagerar vid förnyad penicillinbehandling. C Uttalad urtikaria med eller utan led- eller ansiktssvullnad: Avbryt behandlingen. Stor recidivrisk varför penicillin bör undvikas i fortsättningen. D. Anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom: Akut remiss till barnklinik för fortsatt vård. VARNING PC! Vid uttalad reaktion, grupp C-D, görs biverkningsanmälan till Läkemedelsverket. Barn som reagerat med anafylaxi eller uttalad urtikaria de första behandlingsdagarna bör ej behandlas med cefalosporiner p g a viss korsreaktivitet. Peroral penicillinprovokation Provokationen utförs med penicillin V i en dos av 25 mg/kg kroppsvikt som engångsdos i infektionsfritt intervall eller som startdos vid behandlingskrävande infektion. Provokationen sker med anafylaxiberedskap och patienten observeras i minst en timme. Provocera helst med tabletter, men till mindre barn kan dospulver ges. Utebliven reaktion utesluter ej att barnet reagerar i framtiden, men risken för allvarlig reaktion är ej ökad. 4

5 Akut sinuit Sinuit i en eller flera bihålor kan orsakas av infektion (bakterier, virus, svamp) eller ha annan inflammatorisk genes. Vid en övre luftvägsinfektion svullnar nässlemhinnan. Bihålornas ostier kan då täppas till och en sinuit uppstå. Sinuit kan således i princip betraktas som en komplikation till förkylning. Sinus maxillaris är engagerad i mer än 90 % av fallen. Den spontana läkningsfrekvensen är hög och komplikationerna få. Diagnostik Anamnesen är relativt svår; ÖLI med spänningsvärk ger samma symtom. Ju mer ensidiga symtom desto större sannolikhet att det verkligen är en sinuit. Illaluktande sekret talar för sinuit. Det är ovanligt att sinuit utvecklas på kortare tid än en vecka. Det föreligger sannolikt stor överdiagnostik. Klinisk undersökning: Fynd av vargata talar för sinuit. Palpationsömhet över sinus maxillaris är ett okänsligt test. Ultraljud /röntgen Spolning/aspiration. Enda sättet att helt säkert avgöra om det föreligger purulent sinuit! (Dessutom är det terapeutiskt.) Bakteriologi Pneumokocker och Haemophilus influenzae är de vanligaste patogenerna. Hos barn och yngre vuxna är frekvensen H. influenzae högre än hos äldre patienter. Vid dentalt empyem föreligger munhåleflora. Behandling 1. ÖLI-symtom < 1 vecka är ytterst sällan sinuit: näsdroppar + högläge + analgetika. Maxillarsinuit 2. Sinuit : symtom > 1 vecka, om möjligt verifierad med bakväggseko på ultraljud, talande för vätska, eller med röntgen: som ovan + Kåvepenin 2g x 2 eller 1g x 3 (det sistnämnda är att föredra pga längre tid över MIC, vilket är korrelerat till bättre effekt) i 10 dagar. Vid pc-allergi: Doxyferm 0,1g 2x1 första dagen, därefter 1x1 i 10 dagar. Vid terapisvikt: Amimox 500mg x 3 (doseringsförklaring som ovan) i 10 dagar. Överväg spolning. Vid pc-allergi: som ovan. 3. Purulent sinuit utan dränage, tandorsakad sinuit: Spolning + eventuellt antibiotika (pc V i högdos) Obs vid täta recidiv/ utebliven förbättring bör spolning övervägas. Frontalsinuit Röntgen bör göras för att säkerställa diagnosen. Antibiotika + näsdroppar + pinning. Vid allvarlig infektion krävs trepanation. Om samtidig maxillarsinuit bör spolning allvarligt övervägas. Frontalsinuit är ett betydligt allvarligare tillstånd än maxillarsinuit varför bättre täckning av Haemophilus influenzae bör eftersträvas. Vid verifierad frontalsinuit rekommenderas därför ampicillinpreparat. Remissfall. Ethmoidit (svullet öga) Drabbar små barn. I princip inläggningsfall. I hög frekvens förorsakad av Haemophilus influenzae. Behandlas oftast med cefuroxim iv. Komplikationer Ovanliga. Förekommer fr a vid ethmoidit, frontal- och sfenoidalsinuit. T ex orbital- och hjärnabscess, meningit. Terapisvikt Fel diagnos, dåligt dränage, resistenta bakterier, dentalt empyem, andra komplicerande faktorer så som näspolyper, allergi, graviditet mm. Differentialdiagnoser Spänningshuvudvärk, migrän, tand- eller tandköttsinflammation käkledsbesvär, herpes zoster, trigeminusneuralgi mm. 5

6 Akut purulent otit Akut otitis media (AOM) är en mycket vanlig sjukdom i barnaåren % av alla förskolebarn drabbas någon gång. Den högsta incidensen ses i åldern 6-24 mån. AOM orsakas av de vanliga övre luftvägspatogenerna: Pneumokocker i %, Haemophilus influenzae i 15-30% (varav 5-8% betalaktamasbildande och 3-7 % med kromosomal resistens), Moraxella catarrhalis i 1-9%, streptokocker i <5%, samt i några få procent av andra patogener. Komplikationer såsom mastoidit, labyrintit och hjärnabscess är numera sällsynta men allvarliga då de uppträder och kräver snabb handläggning % av AOM läker spontant, men det går inte att på förhand avgöra vilka. Diagnostik Diagnostiken är klinisk och baseras på anamnes och undersökningsfynd vid otoskopi, helst med mikroskop. På små skrikande barn kan det vara mycket svårt att skilja mellan sekretorisk (SOM) och akut otit. Det är viktigt att bedöma trumhinnerörligheten för att minska överdiagnostiken. Detta görs med pneumatisk tratt (Siegel) eller med tympanometri. Enbart rodnad trumhinna innebär ej automatiskt AOM. En buktande, förtjockad blek eller rodnad trumhinna eller en bullös myringit med nedsatt rörlighet innebär att otiten är purulent. Nasofarynxodling utförs ej rutinmässigt vid primär AOM. Behandling Enligt konsensuskonferens i maj år 2000 rekommenderas följande: Om barnet endast haft övergående öronont och blir besvärsfritt inom ett dygn, behöver läkarundersökning ej göras. Hos barn under 2 år med säkerställd otit rekommenderas antibiotika. Hos barn över 2 år kan man avstå från antibiotika, om barnet inte är allmänpåverkat och om trumhinnan inte perforerat. Ny läkarbedömning ska ske vid utebliven förbättring efter 2-3 dygn eller tidigare vid försämring, och då ska antibiotikum ges. 1. Primär otit Kåvepenin 25 mg/kg kroppsvikt x 2 i 5 dygn. Vid pc-allergi : Ery-Max 25mg/kg x 2 2. Recidivotit. Recidiv definieras som ny AOM inom en månad efter den föregående, men efter avslutad behandling och med symtomfritt intervall. Recidivet orsakas vanligen av samma bakterier som den primära otiten (dvs oftast pneumokocker). Behandling: Kåvepenin 25 mg/kg x 2 i 10 dygn eller eventuellt Amimox 20 mg/kg x 2 i 10 dygn. Vid pc-allergi : se ovan. 3. Terapisvikt, dvs utebliven bättring alternativt ny otit under pågående behandling (minst 3 dygns behandling). Förorsakas vanligen av icke betalaktamasbildande Haemophilus influenzae. Behandling: Amimox 20 mg/kg x 2 i 10 dagar Vid pc-allergi: Bactrim, se dosering i FASS. Vid växt av betalaktamasbildande Haemophilus influenzae: Spektramox, Bactrim eller cefalosporin (dock ej cefadroxil, cefalexin eller cefaklor). Vid terapisvikt kan konsultation av öron- näs- och halsläkare vara av värde. NPH-odling Bör utföras vid terapisvikt samt vid täta recidiv. Vid perforerad otit kan även odling från örat tagas. Odlingsresultatet i sig motiverar ej terapibyte om klinisk förbättring/utläkning skett. Moraxella catarrhalis orsakar aldrig komplikationer, varför dess resistensmönster ej bör styra terapin. Kontroller Okomplicerad primär AOM kontrolleras efter 3 månader. Vid mer komplicerade fall får kontrollerna individualiseras. Barn < 1 år bör kontrolleras hos öronspecialist, liksom barn med mer än 3 otiter/ 6 månader. 6

7 Akut tonsillit-faryngotonsillit Är en vanlig sjukdom med en incidens av c:a fall/årligen Orsak: bakterier i 40-50%: virus i 30-50%: 20-40% grupp A streptokocker (GAS) adeno-, coxsackie A-, herpesvirus 1-5% grupp C eller G streptokocker EB-virus, CMV 5-10% andra bakterier influensa etc. Halsfluss är ej liktydigt med streptokockinfektion. Glöm ej att hälften av faryngotonsilliterna är virusorsakade och att det nu finns metoder att diagnostisera streptokockinfektion! Diagnostik Tag alltid snabbtest eller svalgodling i faryngotonsillitdiagnostiken Snabbtest (Cards OS Strep A eller Testpack Strep A) eller svalgodling krävs för att säkerställa GAS. Det går ej att skilja på virus- eller streptokocktonsillit enbart på inspektion. Fynd som talar för streptokocker är snabb feberdebut, intensiv svalgrodnad, smultrontunga, petekier i gommen, uvulaödem, kraftigt ömmande lymfkörtlar, paronyki och impetigo. Bara 1% av alla patienter med GAS uppvisar petekier i mjuka gommen. I ca 30% av de isolerade faryngiterna utan tonsillengagemang förekommer GAS. Tag snabbtest eller odling! Små barn <3 år har sällan GAS-tonsillit, deras tonsilliter är oftast virusorsakade. ÖLI med gul snuva ibland blodtingerad, såriga nares kan vara GAS-orsakad. Tag nasofarynxodling! Snabbtester kan ännu ej påvisa grupp G eller C streptokocker som däremot kan fångas vid konventionell odling. De anses dock ej orsaka senkomplikationer. Snabbtesterna har en sensitivitet på 90% i symtomgivande fall. Beror i hög grad på provtagningstekniken! Adekvat provtagning göres med lampa och spatel + strykning av odlingspinnen på båda tonsillerna 2-3 gånger. Specificiteten är högre, c:a 95%, vilket betyder att falskt positiv snabbtest knappast förekommer. Vid snabbtest krävs också ett större antal bakterier för att testet skall ge positivt utslag. Snabbtester kan därför ej ge besked om eventuellt bärarskap. Använd konventionell odling vid familje- och kontrollodlingar. CRP är ej meningsfull att ta eftersom adenovirus och EB-virus kan ge kraftigt förhöjda värden (150) och ibland är CRP normalt även vid GAS. Behandling Förstahandspreparat:Kåvepenin 12,5 mg/kg 2 gånger dagligen. Vid pc-allergi (ej typ 1): Cefadroxil NM Pharma 30 mg/kg dagligen alternativt 15 mg/kg x 2 eller Dalacin 5 mg/kg x 3 eller 7,5 mg/kg x 2. Vid pc-allergi typ 1: Dalacin 5 mg/kg x 3 eller 7,5 mg/kg x 2. Eventuellt Ery-Max. Behandlingstid 10 dagar! Kortare behandlingstid ger fler recidiv. Recidiv inom 14 dagar: Dalacin eller Cefadroxil NM Pharma i doser enligt ovan i tio dagar. Ery-Max bör undvikas med tanke på risken för resistensutveckling och är ej effektivare vid recidiv. 10% av GAS-tonsilliterna recidiverar inom 2 veckor, 25% inom 2 månader. Vid recidiv är det ett absolut krav att ta snabbtest eller konventionell svalgodling. Om mer än ett recidiv: Odla familjen. Daghemssmitta? Se PM från barnklinik/smittskyddsläkare. Ny PM för Skåne kommer hösten år Tänk på att 1-10% av alla vuxna och 15-25% av alla barn har växt av GAS under vinterhalvåret utan symtom! Odling visar om det förekommer GAS eller ej men säger inget om behovet av behandling. Alla bärare behöver ej behandlas smittorisken får avgöra. 7

8 Akut bronkit hos vuxna Akut bronkit hos vuxna är en godartad, i regel självläkande nedre luftvägsinfektion hos i övrigt luftvägsfriska personer. Samtidiga övre luftvägssymptom såsom rhinit, laryngit och faryngit är vanligt förekommande. Etiologi Rhinovirus, adenovirus, influensa a och b virus, parainfluensavirus. Ovanliga orsaker till akut bronkit är mykoplasma och klamydia. Klinisk bild Feber, torrhosta och retrosternal smärta är vanligt i det initiala sjukdomsförloppet. Temperaturen normaliseras på ett par dagar och hostan blir då mer produktiv med gult eller gulgrönt slem. Hostan brukar försvinna inom 10 dagar (längre tid hos rökare). Lab. prover Lätt förhöjda vita och en måttlig CRP stegring (<100) är vanligt. Behandling Exspektans, eventuellt hostdämpande medel. Observera! Missfärgat sputum är ingen indikation för antibiotikabehandling. 8

9 Akut exacerbation av kronisk bronkit Definition av kronisk bronkit: Hosta med sputum i minst tre månader, två år i rad. Orsakas oftast av rökning. Definition av akut exacerbation av kronisk bronkit: 1. Ökad obstruktivitet mer än en vecka samt 2. purulent sputum mer än en vecka samt 3. morgontemperatur mer än 38.5 o C i mer än tre dagar Etiologi Startar ofta med en infektion orsakad av luftvägsvirus, såsom rhinovirus, influensavirus m. fl. Kan sedan efterföljas av bakterier oftast Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Klebsiella pneumoniae. Behandling 1. Öka/sätt in inhalationer med ß 2 -stimulerande medel och inhalationssteroider. Ofta räcker detta! 2. Om ovanstående inte hjälpt och antibiotika övervägs, är ett växelbruk av nedanstående antibiotika att föredra. Amoxicillin; Amimox: Bra farmakokinetik med 90% absorption. Har utmärkt effekt på Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Använd dosen 500 mg x 3. Doxycyklin; Doxyferm: Har också en god absorption och effekt på ovanstående bakterier. Dos: 200 mg x 1 första dagen sedan 100 mg x 1. Trimetoprim/sulfa; Bactrim: 100 % absorption och god effekt på de flesta av de aktuella bakterierna. Observera att den lägre dosen 1x1 bör användas till patienter över 70 år pga biverkningsrisken. Normaldos 2 x 2. I andra hand kan också levofloxacin användas. Bör inte användas i första hand pga risken för resistensutveckling. Levofloxacin; Tavanic; Ett nyligen registrerat kinolonpreparat som till skillnad från ciprofloxacin även har effekt på pneumokocker. Dos: 500 mg x 1. Behandlingstid Antibiotika i 7-10 dagar. Observera! Enbart missfärgat sputum är ingen indikation för antibiotikabehandling. 9

10 Samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna. Lunginflammation är fortfarande en av de kvantitativt viktigaste infektionssjukdomarna. I Sverige är pneumoni den femte vanligaste dödsorsaken och den vanligaste orsaken till död i infektion. Etiologi Samhällsförvärvade pneumonier definieras som pneumonier, vilka patienterna har ådragit sig utanför sjukhusen till skillnad från nosokomiala pneumonier, som definieras som pneumonier uppkomna hos patienter, som vårdats minst tre dygn på sjukhus. Den vanligaste bakteriella orsaken till samhällsförvärvad pneumoni är pneumokocker (>60%). Detta gäller även för såväl äldre patienter som patienter med bakomliggande sjukdom t ex hjärtsjukdom eller diabetes. Patienter med bakomliggande luftvägssjukdom såsom kronisk bronkit eller astma kan oftare ha annan etiologi än pneumokocker (t ex. Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae). Yngre patienter med huvudvärk, torrhosta, hög SR och normala vita kan ha pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae. I dessa fall finns ofta fler fall i omgivningen. Diagnostik Vid klinisk misstanke på pneumoni bör lungröntgen utföras, om inte de fysikaliska fynden är helt klara. Auskultationsfynden kan vara obefintliga vid ett snabbt insjuknande och vid mykoplasma pneumoni. CRP, SR och LPK är förstås av värde både för att skilja virus och bakteriell orsak till luftvägsinfektionen samt även för att skilja mellan typisk och atypisk pneumoni. Behandling Patienter som är opåverkade kan ges peroral behandling med fenoxymetylpenicillin: Tabl Kåvepenin 0,8-1 g x3 ( tre-dosering bör användas). Patienter med andningspåverkan eller med allmänpåverkan är sjukhusfall. Vid penicillinallergi ges tabl Ery-Max 500 mg x 3 eller kaps Dalacin 300 mg x 3. Till patienter med pneumoni och någon bakomliggande sjukdom, där annat agens än pneumokocker kan misstänkas, kan tabl Amimox (amoxicillin) 500 mg x 3 rekommenderas (normal dosering). Perorala cefalosporiner såsom Zinnat (cefuroxime-axetil) och Orelox (cefpodoxime-proxetil) bör ej användas pga stor risk för Clostridium difficile infektioner. Tillika har Zinnat inte indikationen pneumoni, då man inte uppnår tillräckliga serumkoncentrationer med det perorala preparatet som alltså inte kan jämställas med Zinacef iv. Vid misstänkt atypisk pneumoni ges tabl Ery-Max (erythromycin) 500 mg x 2 eller tabl. Doxyferm (doxycyklin) 0,1 g 2 x 1 första dagen, sedan 1 x1. Mykoplasma - eller klamydiaserologi kan övervägas om symtomen varat mer än en vecka. Behandlingstidens längd Mycket få studier finns angående behandlingstidens längd vid luftvägsinfektioner. Praxis i Sverige har varit 10 dagars behandling vid pneumoni medan t ex Tyskland behandlar i 7 dagar.. 10

11 Urinvägsinfektioner hos vuxna Nedre urinvägsinfektioner är bland de vanligaste bakteriella infektioner som behandlas i öppen vård. Man räknar med en incidens på 0.5 till 1 miljon behandlade urinvägsinfektioner per år. Dessa står för ca 25% av all antibiotikaförskrivning i primärvården. Ca 80% orsakas av Escherichia coli men även Staphylococcus saprophyticus är en vanlig orsak framför allt hos yngre kvinnor under vår och sommarmånader. Nedre UVI skiljer sig från övre fr a genom att patienten inte har någon feber vid en nedre UVI. Diagnostik Klassiska symptom såsom dysuri samt täta trängningar tillsammans med en positiv urinsticka (leukocytos samt positiv nitur) är ofta tillräckligt för att sätta diagnosen nedre UVI. Många använder även uricult. En traditionell bakteriologisk odling bör dock skickas vid recidiverande UVI, terapisvikt samt då patienten har någon bakomliggande sjukdom. På män med nedre UVI bör alltid en urinodling skickas, då det ofta finns någon komplicerande bakomliggande orsak såsom stenbildning, prostatahypertrofi el dyl. Behandling Med tanke på den stora mängd antibiotika som förskrivs för patienter med UVI är ett växelbruk mellan olika preparat att föredra. De preparat som i första hand bör användas vid nedre UVI har flertalet en resistens på mindre än 10% för vanliga E. coli. Preparaten är bedömda som likvärdiga. A. Förstahandspreparat vid okomplicerad UVI hos kvinnor: Mecillinam (Selexid). Ett smalt penicillinpreparat, som är ett utmärkt UVI-medel. Har kommit lite i vanrykte pga påverkan av karnitinhalten i kroppen. Läkemedelsverket har dock numera tagit tillbaka restriktionerna, men preparatet bör ej användas vid långtidsbehandling, ej ges till prematura barn, patienter med instabil diabetes eller gravida i sista månaden (den sistnämnda restriktionen finns t ex inte i Danmark). Staphylococcus saprophyticus är alltid in vitro resistenta mot Selexid, men studier visar en klinisk utläkning på >90%. Cefadroxil (Cefadroxil NM Pharma). Ett cefalosporinpreparat som lämpar sig väl för behandling av nedre UVI. Kan ges till gravida och har också utmärkt effekt på Staphylococcus saprophyticus. Trimetoprim (Trimetoprim). Ett gammalt preparat med en tyvärr ökande resistens (10-15%). Lämpar sig även väl för profylax mot recidiverande UVI (160 mg till natten). Har effekt även på Staphylococcus saprophyticus. Nitrofurantoin (Furadantin). Också ett gammalt preparat som fortfarande står sig. Har kommit att användas mycket på barn. Har även effekt på Staphylococcus saprophyticus. Försiktighet till äldre patienter p g a risk för lungförändringar. Bör ej ges till patienter med diabetes eller nedsatt njurfunktion p g a risk för perifer neuropati. Fosfomycin (Monurol). Ett i Sverige nyregistrerat preparat, som ges enbart i endos (3 g). Kliniska studier visar en något lägre utläkningsfrekvens jämfört med ovanstående antibiotika, men preparatet kan i vissa fall vara ett alternativ t ex vid penicillinallergi. Staphylococcus saprophyticus är resistent mot detta preparat. Pga av risk för resistensutveckling bör kinolonpreparaten ej användas vid okomplicerad UVI. B. Behandling vid komplicerad UVI (t ex patient med neurogen blåsstörning, KAD- bärare), övre UVI (som kan behandlas peroralt) och urinvägsinfektioner hos män (där prostata ofta är involverad): Norfloxacin (Lexinor) eller levofloxacin (Tavanic). Båda preparaten tillhör kinolongruppen, vilka har ett utvidgat spektrum jämfört med ovanstående preparat som används vid okomplicerad UVI hos kvinnor. Bägge preparaten har även en god penetration till prostata. Trimetoprim/sulfa (Bactrim). Är jämförbart med kinolonerna på dessa indikationer. Försiktighet till äldre (ge 1x1) p g a risk för biverkningar. Uppföljning och utredning Någon uppföljning av patienter med enstaka nedre UVI är ej indicerad. Patienter med recidiverande UVI bör utredas med urografi samt äldre kvinnor med gynekologisk undersökning för eventuell östrogensubstitution. Dessa patienter bör även kontrolleras efter behandling samt ca 1-2 gånger per år. Behandlingstid Okomplicerad UVI hos kvinnor: 5-7 dagar räcker (3 dagar vid behandling med trimetoprim). 11

12 Övre UVI, komplicerad UVI samt UVI hos män: 14 dagar. Observera! Det är ej indicerat att behandla: 1. Asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor utan bakomliggande allvarlig sjukdom. 2. Kateterbärare, då det ej går att behandla bort bakterierna så länge katetern sitter kvar (undantag febril UVI). 12

13 Hud- och mjukdelsinfektioner Patienter med hud- och mjukdelsinfektioner är vanligt förekommande på många läkarmottagningar. Oftast rör det sig om ofarliga tillstånd, men ibland kan infektionerna bli allvarligare och leda till t ex sepsis. Behandling av hud- och mjukdelsinfektioner är inte lika med antibiotika, utan många gånger räcker det med mekanisk rengöring, mindre kirurgi och omläggning. Etiologi De vanligaste orsakerna till infektion i hud och mjukdelar är Staphylococcus aurues och Streptococcus pyogenes (betahemolytiska streptokocker) grupp A. Bett från djur inkluderar även andra bakterier men beskrivs inte här. Behandling Penicillin V (Kåvepenin) är ett utmärkt preparat vid infektioner orsakade av Streptococcus pyogenes. Dessa bakterier är fullt känsliga för penicillin, och någon resistens finns inte beskriven i hela världen. Förstahandsmedel vid erysipelas samt impetigo (om oral behandling behövs) är alltså tabl Kåvepenin 1 g x 3 i dagar till vuxen. Dosen till barn är 12.5 mg/kg x 2-3. Isoxazolylpenicillin (Heracillin) kan användas vid blandinfektioner med Staphylococcus aurues och streptokocker grupp A eller vid rena stafylokockinfektioner. Man behöver alltså inte använda både Kåvepenin och Heracillin vid blandinfektioner. Observera att dosen bör vara 500 mg 2x3 till vuxen då preparatet är högt proteinbundet och FASSdosen på 750 mg x 2 räcker inte till!! Klindamycin (Dalacin) har en god effekt på både streptokocker och stafylokocker. Emellertid har preparatet även effekt på anaeroba bakterier som i detta sammanhang är oönskad och medför ökad risk för Clostridium difficile infektioner. Preparatet är dock ett av förstahandsvalen till penicillinallergiska patienter. Fusidinsyra (Fucidin) har god effekt på stafylokocker men sämre effekt på streptokocker. Kan också användas som förstahandsalternativ hos penicillinallergiska patienter. En ökad resistens bland stafylokockstammarna har noterats i Skåne den senaste tiden och låg 1999 på 9%. Cefalosporiner (Cefadroxil NM Pharma). Det är enbart de äldre cefalosporinerna som har effekt på stafylokocker. Preparatet har dock i detta sammanhang en oönskad gramnegativ effekt. Dessutom finns det troligen en ökad risk för selektion av resistenta enterokocker vid hög förbrukning. Preparatet kan användas som andrahandsmedel till penicillinallergiska patienter (ej typ 1 allergi). Dosering 500 mg x 2. Makrolider (Ery-Max). Hög förbrukning medför risk för resistensutveckling av streptokockerna. Bör inte användas på indikationen hud- och mjukdelsinfektioner. Kinoloner (Ciproxin, Tavanic) har dålig effekt på streptokocker och även stafylokocker. Resistens utvecklas snabbt hos stafylokockerna, varför dessa preparat ej heller ska användas på denna indikation!! 13

14 Akut bronkit hos barn En inflammation i de grövre luftrörens slemhinna förekommer förutom vid astma i samband med infektiösa tillstånd i lunga, bronkioli, trakea och övre luftvägar. Vissa barn är mera benägna att reagera med bronkit. Etiologi Orsaken är vanligen samma virus som ger ÖLI (rhino-, adeno-, influensa-, parainfluensa- och RSvirus). Klinik Föregås ofta av några dagars ÖLI. Tilltagande torr, besvärande hosta med retrosternal smärta. Måttlig feber och vanligen endast lätt påverkat allmäntillstånd. Ofta rosslighet och sekretljud. Hostan ofta i attacker med klökning/kräkning och efterhand produktiv med missfärgade upphostningar innebär ej bakteriell komplikation. Hostan varar vanligen 5 10 dagar, ibland längre. Ej sällan kvarstående hängighet någon vecka efter det feber och hosta klingat av. Vid auskultation hörs ofta fortledda biljud och ronchi. Utbredda rassel och krepitationer förekommer utan att man behöver misstänka pneumoni och försvinner vanligen efter inhalation av Ventoline/Bricanyl. Spädbarn/småbarn kan vid speciellt RS-virus reagera med uttalad bronkobstruktion med tachypné > 40/minut, indragningar, förlängt exspirium och risk för hypoxi och påverkat allmäntillstånd. Dessa barn är ibland så täta att det är svårt att höra ronchi inläggningsfall!! Lab: CRP ofta lätt till måttligt förhöjt. Vid värden >50: lungröntgen pneumoni? Terapi Antibiotika påverkar ej signifikant förloppet. Förklara tillståndet och naturalförloppet. Erbjud ny bedömning vid försämring och informera föräldrarna till späda barn om vikten att omedelbart kontakta om mera uttalad andnings- eller allmänpåverkan tillstöter. Hostan kan behandlas med Mixt Bricanyl eller Ventoline enligt FASS, hos barn under 1 år eventuellt Quilla Simplex med efedrinklorid 1 mg/ml 1,5 2,5 ml x 1-3. Paracetamol vid feber. Rikligt med dryck. Vid mera uttalad bronkobstruktion täta kontakter för bedömning och inhalationsbehandling. Differentialdiagnostik Vid långdragen feber eller CRP > 50: överväg pneumoni lungröntgen. Vid påtagligt långa hostperioder eller obstruktivt inslag vid mer än enstaka episod: överväg astma. 14

15 Pneumoni hos barn Här berörs bara pneumoni av infektiös genes och dess behandling i öppen vård. Etiologi Virus särklassigt vanligaste orsak efter nyföddhetsperioden, särskilt åldrarna under 4 år med åldersmaximum 1-3 år. Särskilt vintertid. RS-virus, parainfluensa-, influensa- och adenovirus. Bakteriell pneumoni är inte särskilt vanlig, ca 1 barn per allmänläkare och år. Pneumokocker är i så fall vanliga. Haemophilus influenzae har nästan försvunnit med vaccination. Staphylococcus aureus kan sällsynt ge svår pneumoni hos spädbarn, GAS sällsynt pneumoni åldern 3 5 år. Atypisk pneumoni. Mycoplasma pneumoniae vanligaste orsaken till pneumoni hos skolbarn, liksom Chlamydia pneumoniae ovanlig före 5 års ålder. Lokala utbrott. Klinik Viruspneumoni. Ofta liknande sjukdom hemma/på daghem. ÖLI några dagar med tilltagande hosta. Feber upp till 39,5. Konjunktivit, faryngit, diarré, exanthem ej ovanligt. Barnen är ofta inte särskilt påverkade, men vid obstruktivitet påverkad andning. Ofta mycket sekretljud och rassel. Samtidiga ronchi talar starkt för virusgenes. Röntgen: ofta spridda diffusa/perihilära, interstitiella förändringar. Lab: CRP vanligen < 50 och ingen uttalad leukocytos. Bakteriell pneumoni föregås ofta av lindriga ÖLI symtom. Pneumokocker: Äldre barn med plötslig frossa, hosta och bröstsmärta. Mycket hög feber, allmänpåverkan, kort stötig andning, torr hosta. Ibland buksmärtor vid basal pneumoni. Nedsatt andningsljud, dämpning och rassel. Småbarn: plötslig försämring av ÖLI med hög feber, oro/slöhet. Allmän- och andningspåverkan. Svårt att höra rassel, ibland nedsatt andningsljud. Barnet ser sjukare ut än vad det låter i stetoskopet. Röntgen: ofta lobära, segmentella förändringar. Lab: CRP vanligen >100, Vita >20. Mykoplasma. Skolbarn med lite halsont, huvudvärk, måttlig feber, relativt opåverkad, ingen snuva men intensiv hosta och en nära kontakt med liknande sjukdom 2 3 veckor tidigare. Inte så mycket att höra i början, senare kommer rassel. Röntgen: Ospecifik bild. Vanligast underlober, hiluskörtlar i 1/3. Lab: CRP normal >100. Terapi Antibiotika är ej indicerat vid viruspneumoni. Förhindrar ej sekundärinfektion! Vid bakteriell pneumoni är pcv (Kåvepenin ) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar förstahandsval i alla åldrar. Vid penicillinallergi kan ges erythromycin (Ery-Max ) 25 mg/kg x 2 i 10 dagar. Skolbarn med stark misstanke på mykoplasma kan primärt behandlas med erythromycin (eller doxycyklin om > 8 år). Claritromycin är dyrt och har ej bättre effekt, men kan övervägas om erythromycin måste avbrytas p g a gastrointestinala biverkningar. Barn som är så sjuka att man frestas ge antibiotika med bredare spektrum bör nog remitteras till barnklinik för ställningstagande till inläggning (Barn < 3 mån, svårt sjuka barn, cyanos, uttalade atelektaser eller pleuravätska, problem med medicin/vätsketillförsel). Barn som ej klart förbättrats inom 2 dygn bör ses igen för att omprövning av diagnos och terapi. Röntgen När det påverkar handläggningen. Vid recidiv (upprepade pneumonier bör utredas med tanke på immundefekt, cystisk fibros, ciliemotilitetsstörning, GER (gastro-oesophageal reflux) med aspiration, främmande kropp mm). Vid okomplicerad förstagångspneumoni, där barnet verkar friskt efter avslutad penicillinkur, behövs ej kontrollröntgen eller återbesök. 15

16 Handläggning av UVI hos barn öppen vård Följande avsnitt bygger på rekommendationer av överläkare Ingrid Sjöberg, barn- och ungdomscenter, UMAS, samt överläkare Ingemar Helin, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Lund. Det är en anpassning för öppen vård av rekommendationerna. Bakgrund 1-3 % av barn drabbas av urinvägsinfektion, speciellt under första levnadsåret (merparten är pojkar) men även under förskoleåldern (övervägande flickor). Febrila UVI bör inremitteras till barnklinik medan afebrila UVI (cystit) hos barn >2 år kan behandlas i primärvården. Mål för behandling respektive utredning av pyelonefrit är att förhindra uppkomst av bestående njurfunktionsskada. Risken anses vara 5-10 % hos barn med pyelonefrit. Missad diagnos eller försenad behandling medför ökad risk för njurskada. Överdiagnostik medför att barnen utsätts för onödiga och ibland besvärliga röntgenundersökningar. Klinisk bild Pyelonefrit manifesterar sig hos barn > 2-3 månader med hög feber (över 38,5 grader), CRP över 20 mg/l, allmänpåverkan och eventuellt buksymtom. Hos barn under 2 år kan differentialdiagnos till cystit vara svår, varför vid tveksamhet UVI då bör betraktas som pyelonefrit. Hos spädbarn kan UVI under de första levnadsmånaderna ge symtom i form av failure to thrive, kräkningar respektive skrikighet utan feber. Diagnos Diagnosen UVI hos barn ställs alltid genom påvisande av bakterieväxt i urinodlig. Påsprov påvisar även periuretral flora, varför vid tveksamhet om relevans hos barn under 6-12 månaders ålder verifiering av odling bör göras med blåspunktion (kontakta barnläkare). Byt påse efter en timme, ha barnet sittande under påstiden och avlägsna påsen genast efter miktion. Mittstråleprov är möjligt även på spädbarn med motiverad förälder. Kyl provet till + 4 grader före och under transport. Observera att även låga bakterietal (under 10 8 /l ) med spädbarnens korta blåstid kan tala för UVI. Positiv nitur hos flickor talar för UVI. Hos pojkar kan positiv nitur orsakas av nitritbildande bakterier under preputiet. För positiv nitur krävs blåstid. Nitrittest är negativt för Staphylococcus saprophyticus och enterokocker. Leukocyturi kan tala för UVI men förekommer även ospecifikt vid t ex feber. Bakteriell genes Vid förstagångs-uvi hos barn under 2 år i Malmö noterades växt av Escherichia coli i 75 %, klebsiella, proteus respektive enterokocker i vardera 3 %. 27 % av E.coli var resistenta mot ampicillin, 16 % mot trimetoprim, 1 % mot nitrofurantoin, 1 % mot cefadroxil och 2 % mot mecillinam. Av alla bakteriestammar var 33 % resistenta mot ampicillin och % mot nitrofurantoin, trimetoprim respektive mecillinam. Vid obstruktion eller morfologiska avvikelser i urinvägarna förekommer stafylokocker, enterokocker och pseudomonas. Proteus är vanlig vid cystit hos pojkar. Blåsdysfunktion Blåsdysfunktion hos flickor i förskole- och skolåldern med inkomplett blåstömning (residualurin) kan bidra till recidiverande cystiter (med risk för pyelonefritutveckling) såväl som till daginkontinens. Anamnes på urgency, miktionsfrekvens och miktionsintervall samt tömningssvårigheter är viktig vid utredning av alla fall av UVI. Råd om blåsregim bör ges till alla barn med UVI. Behandling i öppen vård Cystit hos barn > 2 år: Furadantin 2-3 mg/kg/dygn uppdelat i 2 doser eller Trimetoprim 6 mg/kg/dygn uppdelat i 2 doser. Behandlingstid 5 dagar. Pyelonefrit (remitteras till barnspecialist): Peroralt Bactrim förstahandsval 6/30 mg trimetoprim/ sulfa per kg/dygn uppdelat i 2 doser, eller Cefadroxil NM Pharma 50 mg/kg/dygn uppdelat i 2 doser eller Cedax 9mg/kg/dygn en dos dagligen. Urinodlingskontroll en vecka efter behandling på alla. Profylax Vid pyelonefrit hos barn i avvaktan på besked angående eventuell reflux: Furadantin 1 mg/kg/dygn i endos eller Trimetoprim 0,5-1 mg/kg/dygn i endos. I samband med MUCG: Behandlingsdos Furadantin eller Trimetoprim 1 (-3) dos(er). Vid ABU (asymtomatisk bakteriuri) ges ej profylax inför röntgen. Vid ABU och samtidig bakteriell luftvägsinfektion: stor återhållsamhet med antibiotika för att undvika överväxt av mer virulent urinvägspatogen minst risk med erythromycin. Remittera 1. Akut till barnklinik alla barn med febril (hög) UVI (äldre barn: Rådgör med barnspecialist) 2. Spädbarn med bakteriuri bör remitteras (eller konsultera) till barnspecialist för behandling 16

17 och utredning 3. Barn < 2 år med UVI remitteras vid svårighet att avgöra om låg eller hög UVI 4. Barn med recidiverande cystiter 5. Barn med avvikande miktionsmönster (anamnes, flöde/residualurin) Om inga misstankar om flödeshinder eller neurogen orsak ges råd om blåsregim primärt i öppen vård. Vid tveksamhet konsultera barnspecialist. Utredning Alla cystit och pyelonefrit Anamnes avseende blåstömning respektive tarmtömning, status inklusive buk, rygg, genitalia och blodtryck. Kontrollodling. Serumkreatinin. OBS! Blåsdysfunktion är den viktigaste anledning till recidiverande cystit hos flickor. Recidiverande cystiter - Ultraljud (residualurin?) Barnspecialist utreder: Barn < 2 år med pyelonefrit utreds primärt med ultraljud njurar - urinvägar samt miktionsuretrocystografi (MUCG). OBS - profylax. Efter minst 3-6 månader göres DMSA scintigram eller efter minst ett år urografi avseende bestående njurparenkymskada. Barn > 2 år med pyelonefrit utredes primärt med ultraljud. Efter 3 månader göres DMSA scintigram. Vid patologiskt scintigram MUCG. Om möjlighet till DMSA scintigrafi ej finns göres primärt MUCG. Urografi bör då göras efter ett år avseende njurparenkymskada. Pojkar med pyelonefrit är en högriskgrupp. Vid misstanke på blåsrubbning eller intravesical obstruktion: Gör MUCG primärt! Diagnosen UVl hos barn ställs alltid genom påvisande av bakterieväxt vid urinodling. Misstänk pyelonefrit vid feber utan klart fokus, allmänpåverkan och förhöjd CRP. Vid differentialdiagnostiska svårigheter konsultera eller remittera till barnspecialist. 17

18 18