Reseprofylax. SILF Torekov april 2014 Helena Hervius Askling Bitr. smittskyddsläkare Ordf. Svensk Förening för Resemedicin

Transkript

1 Reseprofylax SILF Torekov april 2014 Helena Hervius Askling Bitr. smittskyddsläkare Ordf. Svensk Förening för Resemedicin

2 Fall 1 Olle 6 år kommer i sällskap med mamma för att vaccinera sig mot TBE. Olles mamma berättar att hela familjen ska flytta till Brasilien efter sommarlovet och planering av vaccinationer pågår inklusive vaccin mot Gula Febern. I går fick Olle sin MPR-dos inom ramen för det vanliga skolvaccinationsprogrammet.

3 När i förhållande till varandra vill du ge MPR- och Gula febern vaccin? 1. Det spelar ingen roll 2. Med två veckors mellanrum 3. Samma dag eller med 4 veckors mellanrum 4. Med 4 veckors mellanrum

4 När i förhållande till varandra vill du ge TBE- och MPR-vaccin? 1. Samma dag eller 4 veckors mellanrum 2. Intervallet spelar ingen roll 3. Samma dag eller två veckors mellanrum 4. Samma dag eller en veckas mellanrum

5 Huvudbudskap avseende intervall mellan vacciner: Det går bra att kombinera vacciner oavsett intervall mellan doserna.

6 Huvudbudskap avseende intervall mellan vacciner: Det går bra att kombinera vacciner oavsett intervall mellan doserna. Undantaget är om man ger flera parenterala levande vacciner samtidigt; ge dem samtidigt eller med 4 veckors mellanrum Barn < 1 år; följ BVCs riktliner Biverkningar är alltid lättare att utvärdera om vaccinerna ges separat/med 1-2 veckors intervall.

7 Fall 3 Elsa 69 år ska göra sitt livs resa med nya pojkvännen, till Kenya 2 veckor. Avresedatum 1:a december (om tre veckor). Klassisk kombination av safari några dagar följt av sol o bad vid kusten. Genomgående bra standard och luftkonditionering. Elsa medicinerar med ACE-hämmare och trombyl.

8 Hur resonerar du angående malariaprofylax? 1. Det behövs inte. 2. Bra boende med AC, myggstift på kvällen, info om risk/söka vid feber. 3. Rekommenderar något av följande meflokin, atovaquone/proguanil eller doxycyklin. 4. Rekommenderar klorokin + proguanil.

9

10 Vilket alternativ passar bäst överens med dina vaccinationsrekommendationer? 1. Påfyllnadsdos difteri/stelkramp, influensa-, hepatit B -, och koleravaccin. 2. Hepatit A och B -, influensa- och gula febern vaccin. 3. Koleravaccin, hepatit A -, gula febernoch meningokockvaccin 4. Påfyllnadsdos difteri/stelkramp, hepatit A och influensavaccin.

11 Gula febern risk/afrika WHO/CDC

12 Gula febern vaccin Levande vaccin Intyg om vaccinering krävs till vissa länder, 10 dagar före inresa Från 1 års ålder (undantag 9 månader) Påfyllnadsdos var 10:e år av formella skäl men biologiskt förmodligen mycket längre skyddseffekt. Enligt WHO 2013behövs ej booster men formalia kvar. Risk för allvarlig biverkan efter primo(förstagångs)vaccination: YEL-AND ( Yellow fever associated neurological disease ) 1: YEL-AVD ( Yellow fever associated visceral disease ) 1: : om > 60 år Cave thymussjukdom!

13 Fall 4 Mohammed 8 månader ska resa med modern till hennes hemland Etiopien för att bo hos släktingar en dags resa söder om Addis Abeba i några månader. Han har fått 2 doser vardera av difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib, hepatit B samt pneumokockvaccin och BCG i det allmänna barnvaccinationsprogrammet.

14 Vilken typ av malariaprofylax ordinerar du till Mohammed? 1. Inget förutom råd ang myggnät. 2. Atovaquone/proguanil 3. Meflokin 4. Klorokin + proguanil

15

16 Förutom malariaprofylax vilket alternativ nedan väljer du att ge till Mohammed? 1. Hepatit A-, kolera- och meningokockvaccin 2. Hepatit A-, MPR och tyfoidvaccin 3. Hepatit A, MPR och rotavirusvaccin 4. Hepatit A och MPR 5. Inget av ovanstående alternativ

17 Hepatit A fall per resenärer som diagnostiserades i Sverige uppdelat på regioner där smittan skett. Askling et al. JTM 2009 Hepatit A fall/ personmånader hos icke-immuna resenärer Ö. Asien 2 N. Afrika 12 Mellanöstern 18

18 Hepatit A fall per resenärer som diagnostiserades i Sverige uppdelat på regioner där smittan skett. Askling et al. JTM 2009 Högst risk: barn 0-14 år som reser tillbaka till föräldrarnas hemländer

19 Mässlingsvaccination vid utlandsresa Mässlingssmitta vid utlandsresa är en realitet, även och inte minst i Europa! Kan ges från 6-9 månaders ålder om indikation Om dos före 12 månaders ålder ge den vanliga dosen vid 18 månader Fråga alltid vuxna om mässlingsvaccination/genomgången sjukdom framförallt om född Obs! Återkommande resenärer med feber och utslag?

20 Resevaccinationer till små barn Rotavirusvaccin endast till de som är 6 veckor- 24(32) veckor. Tyfoidvaccin i.m till barn > 2år (peroralt levande till barn > 5 år) Koleravaccin peroralt från 2 års ålder Konjugerat fyrvalent (A,C W 135,Y) meningokockvaccin ges från 1 (Nimenrix) eller 2 års ålder (Menveo) men godkänt från 2 månaders ålder i USA (Menactra).

21 40-årig patient med välbehandlad HIV-infektion och behandlad med sedan flera år. Kivexa (abakavir+lamivudine) + Reyataz (atazanavir). Nu planerad resa till släkten i Uganda 3 veckor, i Kampala men även landsbygd. Vilket malariaprofylax passar bäst? 1. Meflokin 2. Atovaquone+proguanil 3. Doxycyklin

22

23 Och hur blir det med Gula febern-vaccinet? 1. Inga problem att ge hos välinställd patient. 2. Avstå - ge intyg. 3. Ställ in resan.

24 infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever.htm Yellow fever vaccine is contraindicated for people with AIDS or other clinical manifestations of HIV, including people with CD4 T-lymphocyte values <200/mm 3 or <15% of total lymphocytes for children less than <6 years. This recommendation is based on a theoretical increased risk of encephalitis in this population (see HIV infection under the following section, Precautions).

25 infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever.htm Inga problem att ge till välinställd patient, om större risk för sjukdom än biverkningar Yellow fever vaccine is contraindicated for people with AIDS or other clinical manifestations of HIV, including people with CD4 T-lymphocyte values <200/mm 3 or <15% of total lymphocytes for children less than <6 years. This recommendation is based on a theoretical increased risk of encephalitis in this population (see HIV infection under the following section, Precautions).

26 29-årig kvinna tidigt gravid vecka 6-7. Planerad arbetsresa till Indien 2 veckor (Dehli och landsbygd, studiebesök dagtid) Reser om 3 veckor. Vaccinationsförslag? 1. Hepatit A- och hepatit B vaccin. Tyfoidfeber. 2. Hepatit A-vaccin och koleravaccin. 3. Japansk encefalit och hepatit A- vaccin. 4. Inga vacciner.

27 Om hon hade åkt till Tanzania (Dar-Es-Salaam och studiebesök landsbygd) istället? 1. Meflokin, hepatit A-vaccin och koleravaccin. 2. Malarone, hepatit A-vaccin och koleravaccin. 3. Meflokin och gula febern vaccin. 4. Doxycyklin och hepatit A- vaccin.

28 Graviditet och vaccination Större risk att bli allvarligt sjuk i tarminfektion Hepatit A (och E), turistdiarré/kolera Sjukvårdskontakt? Hepatit B skydd? Undvik vaccinering tidigt i graviditeten om det går. Överväg alltid vaccin om risk för sjukdomen är hög exv gula febern pågående epidemi (ovanligt!)

29 Graviditet och malariprofylax svenska rekommendationer Doxycyklin första trimestern (obs 4 veckor efter resan). Inga rapporter om fler missbildningar. Rekommenderas ej av WHO! Meflokin 2 och 3dje trimestern. Undvik graviditet 3 månader efter intag. I USA hela grav! Teratogent i höga doser ges till möss Men studie av kvinnor som intog meflokin (95% profylax) före befruktning/ första trimestern sågs ingen ökad risk för missbildningar (4 %) eller något specifikt mönster. Atovaquone/proguanil rekommenderas ej. Undvik graviditet 3 veckor efter intag. Otillräckliga data avseende atovaquone Klorokin går bra Proguanil går bra. OBS FASS Alla kategori B3eller D (doxy!)

30 Om hon redan hade fött sitt barn och ammar det ( nu 5 månader) och tagit med det på arbetsresan till Tanzania? 1. Meflokin, hepatit A- och gula febervaccin. 2. Meflokin, hepatit A och koleravaccin. 3. Malarone, hepatit A och hepatit B-vaccin.

31 Amning och vaccination Går alltid bra! Undantag: fall av encefalit hos ammande barn till mödrar som fått GF-vaccination! Överväg alltid indikationen kan det vänta?

32 Amning och malariaprofylax Moderns profylax skyddar inte barnet små mängder passerar! Går bra: meflokin, klorokin, proguanil, doxycyklin. Rekommenderas ej: atovaquone/proguanil.

33 Waranbehandlad 62-åring. Lämpligt malariaprofylax för 2 veckors resa? 1. Meflokin 2. Atovakvon/proguanil 3. Doxycyklin

34 Lisa, 32 år, reser om två veckor på en tre månader lång resa till Kina, Vietnam, Laos, Thailand och sedan vidare till Bali. Lite oklart boende. Hon undrar över skydd mot japansk encefalit då det är 8 år sedan hon fick 2 eller 3 doser inför liknande resa. 1. Du säger att skyddet finns kvar. 2. Hon rekommenderas att börja om med grundvaccination. 3. Det räcker med en boosterdos nu.

35

36

37

38 Japansk encefalit Sprids via myggor och infekterade grisar = landsbygdssjukdom! 30% dödlighet hos barn i drabbade områden Vaccinering vid längre resa/boende eller landsbygd Inaktiverat vaccin till vuxna, 2 doser, med 4 veckor mellanrum. Till barn hel dos från 3 år, och dessförinnan ½ dos Vaccinet skyddar mot alla genotyper Erra et al. Crossprotective capacity of Japanese encephalitis (JE) vaccines against circulating heterologous JE virus genotypes. CID 012.

39 Fall 5 57-årig kvinna med reumatisk artrit (RA) och immunsuppressiv behandling i form av TNF-hämmare och methotrexate. Behandlingen har varit framgångsrik och för första gången på många år känner hon nu att hon vill ut och resa. Hon och maken har bokat en treveckors resa till Indien, avresa i mars, om en månad.

40 Vad rekommenderar du för profylaktisk vaccinering till denna kvinna? 1. Hepatit A-, kolera och tyfoidvaccin. 2. Gammaglobulin, gula febern och tyfoidvaccin 3. Gammaglobulin, kolera- och tyfoidvaccin. 4. Hepatit A och influensavaccin.

41 Fall 49-årig man med inflammatorisk tarmsjukdom planerar en två veckors organiserad safariresa med relativt bra boende i Tanzania i januari. Avresa om 2 veckor. Han behandlas med adalimumab injektioner sedan 3 år och mår nu utmärkt. 4 April 2014 Helena Hervius Askling

42 Malariaprofylax? 1. Meflokin 2. Atovakvon+proguanil 3. Doxycyklin 4. Klorokin+proguanil

43 Övriga vaccinationsrekommendationer? 1. Gula febern- och hepatit A- vaccin 2. Gula febern vaccin och gammaglobulin 3. Grundskyddsbooste(Di/Te/p) och hepatit A vaccin 4. Influensa och hepatit A vaccin 5. Inget av ovanstående

44 Andel RA-patienter med TNF-hämmar- och/eller methotrexatebehandling som är hepatit A-immuna (anti-hav>20 miu/ml) efter vaccination Askling HH et al. TMAID 2014

45 Andel RA-patienter med TNF-hämmar- och/eller methotrexatebehandling som är hepatit A-immuna (anti-hav>20 miu/ml) efter vaccination, uppdelat på behandling. Askling HH et al. TMAID april

46 Vaccination och TNF-hämmare; vad vet vi? Relativt få studier, små material Inget bevis för aktivering av inflammationssjukdom Inget bevis för skillnad mellan olika sorters TNF-hämmare Rahier JF et al. European consensus document. J of Crohn s and Colitis van Assen S et al. European recommendations. Autoimmun Rev 2011, Rahier JF et al. Gut April 2014 Helena Hervius Askling

47 Vaccination och TNF-hämmare; vad vet vi? Levande vacciner Cave levande vacciner (GF, MPR, varicella) under behandling. Levande vacciner ska ges minst en månad innan påbörjande av behandling med TNF-hämmare. Efter utsatt behandling, beroende på vilken typ av TNF-hämmare, vänta minst tre månader innan levande vaccin ges. Samråd med behandlande läkare.

48 Studies on pneumococcal vaccines in adults, all polysaccaride vaccines except *7-valent conjugate. (+++ equal to healthy controls) First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNF- inhibitor tx group Mease 2004 Psoriasis art. 184 yes +++ ( add MTX++) Elkayam 2004 Rheumatoid art.(ra) Ankylosing spondyl. 33 yes ++ Kapetanovic 2006 RA 196 yes +++ (add MTX:++) Kaine 2007 RA 208 yes +++ (add immsupp: +) Melmed 2010 IBD 64 yes ++ Kapetanovic* 2011 RA, spondylarthropathy 505 yes +++ (reduced response in MTX group and older pts)

49 Studies on trivalent inactivated influenza vaccines (TIV) in adults (+++ equal to healthy controls) First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNFinhibitor tx group Fomin 2006 RA 112 yes ++ Kaine 2007 RA 208 yes +++ (MTX lower response but not significant) Kapetanovic 2007 RA 167 yes ++ ( significantly better response if MTX alone!) Oren 2008 RA 64 yes ++ Gelinck 2008 RA, other arth., IBD 130 yes ++ (lower but protective levels) Kobie 2011 RA 261 yes ++(lower but protective levels) Impaired B-cell/plasmablasts response

50 Pediatric studies (+++ equal to healthy controls) First author Year Vaccine Disease N Controls Vaccination response in TNF- inhibitor tx group Mamula 2007 Influenza IBD 80 yes ++ (lower if combined immunosuppression) Lu 2009 Influenza IBD 146 historical ++ (lower repsonse to B- strain) Moses 2011 Hepatitis B IBD 100 No ++ (86% responded to booster)

51 Study on Hepatitis B vaccine, adults First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNFinhibitor tx group Vida Perez 2009 IBD 129 no? (all pts: 36% anti-hbs > 10mIU/mL post 3 doses) Gisbert JP 2012 IBD 241 no +

52 Tyfoid (polysackaridvaccin)-, meningocock-, japansk encefalit-, rabiesvaccin etc....inga studier på (icke-hiv)immunsupprimerade patienter Använd enligt indikation beroende på resmål, boende, riskprofil etc 4 April 2014 Helena Hervius Askling

53 Sammanfattning rörande patienter med TNF och/eller metotrexatebehandling TNF-hämmare påverkar vaccinationssvaret till viss del eller obetydligt OCH kombinationsbehandling (t.ex MTX och /eller högdos kortikosteroider) försämrar vaccinationssvaret betydligt MEN oftast uppnås seroprotektion OCH nytta/kostnad överväger i denna grupp av patienter som har en högre risk att få allvarliga konsekvenser av en infektionssjukdom 4 April 2014 Helena Hervius Askling

54 Att tänka på vid vaccinering av immunsupprimerade patienter Heterogen grupp/olika grader av immunsuppression stäm av med behandlande läkare. Ofta ökad risk för svårare infektionssjukdom Sämre svar på vaccinering/beroende av typ av immunsuppression Cave levande vacciner! Mer angeläget att skydda denna patientgrupp och även om vaccinationssvaret blir sämre så kan det vara av värde att få en lindrigare sjukdom (jfr influensa).

55 Framtida forskning; vaccin och immunsuppression Heterogena grupper bör studeras separat ( ex IBD, RA, psoriasis) Cellulär immunitet? Alternativa vaccinationsschema (ex dubbel eller trippeldos??) Vacciner med förstärkt immunogenicitet behövs för dessa patientgrupper Behov av tidsintervall mellan vaccination ochtnf-hämmare? Elkayam et al April 2014 Helena Hervius Askling

56 Utlandsstationerad man som söker efter hundbett på plats i södra Kina. Är rabiesvaccinerad med 3 doser för 5 år sedan. Splenektomerad sedan barndomen pga ITP. Hur ser din ordination ut? 1. 2 doser rabiesvaccin med 3 dagars mellanrum doser rabiesvaccin dag 0,3,7,14, doser rabiesvaccin dag 0,3,7,14,28 och RIG lokalt 4. 5 doser rabiesvaccin dag 0,3,7,14,28 och RIG lokalt, Kontrollera titrar.

57 40-årig kvinna som växt upp i Sverige. Planerade studier i södra Indien 3 månader. Är hepatit A och B vaccinerad. Vaccinationer? 1. Polio, rabies och kolera 2. Polio, tyfoid och meningokock 3. Tyfoid och d/t/p booster 4. Tyfoid, mässling och polio 5. Annat alternativ

58 Poliovirus Familj enterovirus RNA-virus (picorna virus) utan hölje Tre serotyper (1,2,3) Människan enda naturliga värden Resistenta mot yttre påverkan = klarar avloppsrening och sprit! Utsöndras fr.a i feaces Livslång immunitet mot samma serotyp men ej korsimmunitet Vaccinstammar förekommer

59 0,5-1% paralytisk polio endast meningit Polio - sjukdomen 4-5% mild viros ca 95 % subkliniska infektioner

60 Polio Inkubationstid: 5-10 dagar till symptom, 1-3 veckor till förlamning Riskfaktorer för allvarlig sjukdom: Förlamning pojkar > flickor Intramuskulär injektion/skada 2-4 veckor före infektion-> symptom i den kroppsdelen Kraftig fysisk ansträngning i samband med smitta

61 Paralytisk polio Börjar ofta med svår muskelvärk, fasciculationer, muskelspasm; 2-3 dagars förlopp Drabbar asymmetriskt Senreflexer hyperaktiva-> helt utsläckta Ben > arm Sensorisk påverkan sällsynt Bulbär form; svalgpares, andningspares

62 Polio - diagnostik Viruspåvisning PCR i faeces ( flera veckor), svalgsekret(första veckan) Viruspåvisning i liqvor fr.a vid misstanke om vaccinstam Serologi ( kan ej skilja på vildtypsvirus och vaccinstam) OBS! Vid oklar viral meningoencephalit/fynd av enterovirus; skicka feacesprov till SMI för typning av enterovirus som led i polioövervakning!

63 Poliovaccin Inaktiverat (IPV) trivalent Levande försvagat (OPV) trivalent Ges intramuskulärt Ges oralt Barnvaccination Sverige 3,5,12 månader, 5 års ålder Bra skydd i en lågendemisk miljö Inga sekretoriska antikroppar -> utsöndrar virus i feaces om smitta Billigare/enklare än IPV Bättre(?) i en högendemisk miljö med låg vaccintäckning-vaccinvirus utsöndras och kan skydda andra Sekretoriska antikroppar/som vid naturlig infektion Obs! Vaccin stam kan ge paralytisk polio. Högre risk vid dos 1 och om immunsupprimerad!

64 Polio - epidemiologi

65 Polio - epidemiologi Obs Syrien hösten 2013! Afganistan, Pakistan Nigeria Indien poliofritt från 2012

66 4 doser räcker Poliovaccin till resenärer? Men En femte dos till polioendemiska länder(nigeria, Pakistan, Afganistan) eller vid rapporterade fall (exv Syrien)

67

68 Tack!