EXAMENSARBETE. Kvalité i arbetet

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2007:35 HIP Kvalité i arbetet Nickolina Burvall Luleå tekniska universitet Högskoleingenjörsprogrammet Miljö- och kvalitetsmanagement Institutionen för Industriell ekonomi och samhällsvetenskap Avdelningen för Kvalitets- & miljöledning 2007:35 HIP - ISSN: ISRN: LTU-HIP-EX--07/35--SE

2 KVALITÉ I ARBETET - QUALITY IN EMPLOYMENT En enkätstudie med fokus mot etiska aspekter på Piteå vårdcentral Nickolina Burvall Piteå Miljö & Kvalitetsmanagement programmet Luleå tekniska Universitet, avdelningen för miljö & kvalitet. Handledare / Thomas Olsson Luleå tekniska universitet Kontaktperson / Rigmor Lundman Piteå vårdcentral

3 Förord Detta examensarbete på 10 poäng gjordes under perioden november 2006 till februari 2007 vilket är det sista momentet i min högskoleingenjörsutbildning inom miljö och kvalitetsmanagement vid Luleå tekniska universitet. Studien har förlagts på Piteå vårdcentral och varit riktad mot att på ett analytiskt sätt plocka fram förbättrings och åtgärds förslag inom området kvalitet med en inriktning mot etiska aspekter. Det har varit en intressant och lärorik period och jag har under arbetets gång träffat många intressanta människor som på ett eller annat sätt hjälpt mig att göra detta examensarbete möjligt. Jag vill tacka samtliga som fyllt i en enkät och de anställda på vårdcentralen som bemött mig på ett positivt sätt, haft bra förståelse och hjälp mig under de dagar jag vistats på enheten för att samla in dataunderlag. Vill även tacka kontaktpersonen Rigmor Lundman på Piteå vårdcentral som bidrog till att denna studie kunde utföras samt handledaren Thomas Olsson på Luleå tekniska universitet som bidrog med sina värdefulla synpunkter kring upplägget av examensarbetet och gjorde det möjligt att rapporten blev färdig. Sist vill jag även tacka distriktsköterskan Helena Burvall på Piteå vårdcentral som varit ett bra bollplank och bland annat varit till stor hjälp vid framförandet av enkäter samt min familj och andra berörda som gett ett stöd på olika sätt och styrkan att utföra denna studie. Luleå, Februari, 2006 Nickolina Burvall 2

4 Sammanfattning Nya krav på tillgängligheter, prioriteringar, synsätt, kompetens och konkurrens om arbetskraft påverkar dagens hälso- och sjukvård i stor utsträckning, detta i och med den ständiga utvecklingen med ny teknik och forskning. Kvalitet inom vården innebär för patienten bland annat ett bra bemötande, tillit och olika respektfaktorer men även en bra tillgänglighet, hur enhetens mottagande i miljösynpunkt känns och ett gott behandlingens resultat påverkar patientens kvalitets upplevelse. Gapet mellan möjligheterna att behandla och bota har ökat vilket medför att etiska överväganden blir allt vanligare. Från slutet av 1990-talet så har inom Norrbottens läns landsting införskaffats ett antal direktiv om så väl etiska plattformar som etiska kommiteér och diskussionsgrupper. På Piteå vårdcentral har man sedan våren 2006 försökt starta upp ett projekt som berör de etiska områderna inom vården och med detta på sikt höja kundnöjdheten. I denna studie har två skilda kvantitativa enkätanalyser gjorts en för patienter och en för anställda. Detta för att lättare se var de eventuella bristerna finns när det just gäller kvalitet inom vården med inriktning mot etiska aspekter. Med hjälp av dessa enkätanalyser har sedan vissa förbättrings och åtgärds förslag lagts fram. 3

5 Abstract New demands for availability, priority, approach, competence and competition about labour, affect today s health and medical care to a large extent. The new technique and research make a contibution to the constant development. To patients quality means a kind reception, trust and respect and also easy to approach. The environmental approach of the care centre and good treatment results also affect the qualitative axperience for the patient. This case study is performed at Piteå health care centre and is about patient quality and also employee quality and satisfaction at work. In spring 2006 they tried to start a projekt that was about the ethical areas within medical care to raise the customer satisfaction at the health centre in Piteå. In this case study two different quantitative questionnaires have been distributed, one to patients and another to employees. These have been analysed to find the possible deficiencies regarding health care quality when it comes to ethical aspects. By means of these questionnaire analyses some improvement proposals have been put forward. This case study has resulted in the fact that piteå health centre will have to improve both the internal and external information.. 4

6 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Problembeskrivning Frågeställning Syfte Mål Avgränsning Piteå vårdcentral Vad gör vårdcentralen idag för arbetet med etik och moral Metod Val av forskningsmetod och undersökningens utförande Enkät Olika sorters frågor Enkätfrågor Urval Bortfall Tolkning och analys Genomförande Undersökningens kvalitet Teori Etik och moral En teori om rättvisa - Etiska principer Sociologisk teori Humanistisk teori Arbetstillfredsställelsens relation till motivationen Kvalitet inom vården Grönroos kvalitetskriterier Kvalitetskategorierna i studien Förväntningar Information Bemötande Engagemang Tillgänglighet Kompetens Förtroende

7 3.8 Lagar och regler De nationella riktlinjerna för vård och behandling Modeller för kvalitetsanalys Globalt arbete med riktlinjer och arbetsnormer Mänskliga rättigheter Hållbar utveckling CSR OECD:s Riktlinjer för multinationella företag Empiri Patientenkät Personalenkät Analys Enkätanalyser Bemötande Förväntningar Engagemang Tillgänglighet Information Kompetens Förtroende Motivation och tillfredsställelse Miljön Ständiga förbättringar Resultat Framkomna resultat från fallstudien Förslag och rekommendationer Slutsats Diskussion Allmänt om enkäterna Patientenkät Personalenkät Studien Referenser...45 BILAGA 1. ENKÄTER BILAGA 2. GRUNDDATA BILAGA 3. KOMMENTARER 6

8 - INLEDNING - 1. Inledning Varför det är viktigt att ständigt hålla en levande dialog när det gäller etiska frågor introduceras läsaren till i detta kapitel. Här presenteras även problembeskrivning, syfte, mål och avgränsningar samt en kort beskrivning om Piteå vårdcentral och deras lagar regler och föreskrifter som ska följas. 1.1 Bakgrund Kvalitet inom vården är i dag allmänhetens självklarhet och kraven ökar. Människan vill ha kontinuitet med vårdsystemet och mänskligare vårdmiljöer. Vårdtagaren vill även få information om sin hälsa och ohälsa vid mötet med hälso- och sjukvårdssystemets representanter.(dahl, 1991) Kvalitet inom vården handlar för kunden bland annat om bemötande, tillit och respekt - faktorer som har betydande effekter på läkandeprocessen.(norrbottens läns landsting, 2006) Ny teknik och forskning leder till ständiga förändringar och nya möjligheter i dagens samhälle. Detta påverkar hälso- och sjukvård i stor utsträckning när det gäller nya högre krav på tillgänglighet, prioriteringar, förhållningssätt och kompetens. De tillgängliga resurserna inom vården har ökat vilket leder till att gapet mellan möjligheterna att behandla och bota också ökat. Detta medför att etiska överväganden blir allt vanligare och svårare vilket då leder till stressartade situationer för personal. Dessutom kommer patienter som inte får förväntad vård att tappa tillit till vården. Från slutet av 1990-talet så har inom Norrbottens läns landsting införskaffats ett antal direktiv om så väl etiska plattformar som etiska kommiteér och diskussionsgrupper etc. ( Norrbottens läns landsting, 2006) Etik kan oftast betraktas som individens ansvar men det räcker inte med tyst etisk kunskap och nationella riktlinjer för att möta prioriteringar inom vården. För att etiken ska förverkligas så är det viktigt att ständigt hålla en levande dialog. Detta berör kvaliteten inom vården i hög grad både för anställda och kunder. Som på många andra arbetsplatser så förekommer det även problem med den psykosociala miljön inom division Primärvård, som då exempel relationer mellan medarbetare och mellan medarbetare och chefer, vilket förstärker behovet av att aktivt jobba med etiska frågor på arbetsplatserna. (Norrbottens läns landsting, 2006) 1.2 Problembeskrivning Från slutet av 1990-talet så har inom Norrbottens läns landsting införskaffats ett antal direktiv om så väl etiska plattformar som etiska kommiteér och diskussionsgrupper etc. men tyvärr så har dessa inte anammats i vårdverksamheten. Detta på grund av att lämpligt verktyg saknas för detta ändamål. På Piteå vårdcentral har men sedan våren 2006 försökt starta upp ett projekt, etik i praktik, som berör de etiska områdena inom vården. Detta för att få igång en levande dialog när det gäller etiska aspekter på jobbet och en sympati bland de anställda för att de ska gynnas till en bättre och mer trivsam arbetsmiljö och med detta höja kundnöjdheten. I och med att det etiska begreppet är omfattande och stort kan det vara svårt att veta hur man egentligen ska gå till väga för att få igång ett bra och vettigt arbete inom detta område. ( Norrbottens läns landsting, 2006) 1.3 Frågeställning För att ta tag i detta problem när det gäller tillvägagångssättet i etik och moral projektet så kan det vara bra att börja med att införskaffa mer aktuell fakta om till exempel kundnöjdheten och hur de anställda känner sig tillfredsställda på arbetet. Vad och hur det arbetas med kvalitets och 7

9 - INLEDNING - arbetsmiljöfrågorna på enheten är också viktigt att veta så att man lägger ned energin på rätt saker och startar där behoven finns. För att introducera Piteå vårdcentral till ett bra arbete inom etik och moral så finns några frågeställningar som denna studie kommer rikta sitt arbete mot och det gäller då: Hur ser kundnöjdheten ut idag? Hur upplever de anställda sig tillfredställda på sitt arbete? Finns det något samband mellan upplevd kundnöjdhet och tillfredställelse bland anställda? Var ligger de svaga punkterna när det gäller arbetsmiljö och kvalitets arbetet? Vad och hur ska man gå till väga för att upprätthålla en levande dialog angående etik? Var ska man börja? Vad görs idag på vårdcentralen för att upprätthålla en öppen och levande dialog inom området etik? Hur och varför arbetar man inom detta område i andra organisationer? Dessa frågor kommer att ligga som grund i denna studie och slutligen leda till en slags vägledning till arbetsprojektet etik i praktik som Piteå vårdcentral redan påbörjat under våren Syfte Syftet med examensarbetet är att undersöka dagsläget och ge Piteå vårdcentral ett bra underlag till projektarbetet etik i praktik. För att ge en bättre motivation och inblick till det breda arbetsområdet är syftet även att dokumentera hur och varför arbete med etik och moral i andra organisationer involverats i deras verksamhet. 1.5 Mål Målet med examensarbetet är att ge Piteå vårdcentral en liten bättre fingervisning i hur läget ser ut idag när det gäller kundnöjdheten och personalens tillfredsställelse. Och utifrån visade samband och avvikelser i enkätanalyserna kunna fortsätta det påbörjade arbetet genom att dra nytta av de åtgärdsförslag, råd och slutsatser som denna studie kommer att ge. Samt låta denna rapport vara som ett delarbete och fingervisning i det pågående etik och moralarbetet. 1.6 Avgränsning I denna studie kommer den största tyngden att läggas mot patient- och personalundersökning på Piteå vårdcentral därför kommer analysen i denna rapport endast att beröra enkätundersökningens empiri blandat med teoretiska aspekter. När det gäller granskning av andra organisationers arbetande med sina etiska frågor kommer detta inte att granskas i ett allt för djupt stadium utan mer i en praktisk basis och redogörs i slutsats och diskussion. Ingen indirekt saklig information kommer att redovisas om hur andra organisationer går till väga med sitt etik och moral arbete. Detta för att inte arbetet ska bli för omfattande utifrån den tidsbegränsning som finns och i stället låta huvudarbetet ligga på enkätundersökningen. 1.7 Piteå vårdcentral Piteå har ca innevånare. Inom kommunen finns fem vårdcentraler med gemensam jourcentral på Piteå sjukhus dit patienter även remitteras vid behov. Denna studie är belägen på Piteå vårdcentral som är störst av de fem vårdcentraler som finns i kommunen och är centralt belägen i Piteå stad. Vårdcentralen har ett upptagningsområde på ca personer. Många gamla bor i centrum samt att flera äldreboenden är placerade i distriktet. På vårdcentral arbetar läkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor, undersköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkarsekreterare, kurator, enhetschef och verksamhetschef, de är totalt 50 stycken anställda den 31 december -06. (Lundman, 2007) 8

10 - INLEDNING Vad gör vårdcentralen idag för arbetet med etik och moral. Det treåriga etikprojektet startade våren 2006 i primärvården. Projektledare är Gösta Tingström och Kristina Nordgren. En arbetsgrupp har bildats på vårdcentralen och består av cheferna samt totalt 12 representanter från olika personalkategorier. Denna grupp träffas ibland och planerar vad som ska arbetas med då det är etikarbete på arbetsplatsträffar. Arbetsgruppen deltar i seminarier och träffar andra grupper från andra arbetsplatser där de får utbildning och får dela erfarenheter med varandra vilket sedan redovisas för övrig personal på vårdcentralen. Arbetet med etikfrågorna har skett på planeringsdagen 2006 och 2007 samt två timmars arbetsplatsträffar ca en gång i månaden. Personalen på vårdcentralen har individuellt fått skatta problem enligt skala för att ge en uppfattning om var problemen finns och vad man ska börja arbeta med. Arbetsgruppen skattade följande prioritering i valda områden. 1. Samarbete. (Där projektet befinner sig i dagsläget) 2. Gemenskap. 3. Konflikthantering. 4. Ledarskapet. Pågående arbeten med: Projektet Diskussioner kring ämnet samarbete och gemenskap för att lindra revirtänkandet. Personalen har fått berätta för varandra hur de själva tror att de är att samarbeta med. Vilket kan ge insikter om vad man själv kan förändra. Diskussioner om ansvar, självkänsla, avund, respekt och tillit. Det arbetas med att försöka göra de anställda till ett sammansvetsat gäng som stöttar och hjälper varandra och det har framkommit förslag på ett "mobbing råd". Här pratas om att det är viktigt att alla blir respekterade och att alla olika åsikter får komma fram och inte bara den som pratar högst och mest. Alla är lika viktiga vilken arbetsuppgift man än har. Piteå vårdcentral har haft besök av Anna Nilsson som är handledare i projektet. Anna har presenterat idén med projektet och gett en bättre synvinkel, bättre förståelse och gett projektarbetet ett syfte. (Burvall, 2007) 9

11 - METOD - 2 Metod I detta kapitel presenteras val av metodologisk ansats, undersökningens upplägg samt förklaring till varför det valts att göra så. Därefter presenteras även hur det gått tillväga vid tolkning och analys av den insamlade informationen samt en redogörelse kring undersökningens kvalitet. 2.1 Val av forskningsmetod och undersökningens utförande Genom sessioner med enhetschefen Rigmor Lundman från Piteå vårdcentral och Thomas Olsson från Luleå tekniska universitet så har idén om att göra denna kvalitets undersökning växt fram. Undersökningen är riktat mot etik och moral frågor på Piteå vårdcentral och har under arbetets gång formats till det resultat som man kan se idag. För att ta reda på bristerna i och hur nöjsamheten är bland anställda och patienter på Piteå vårdcentral har det, genom litteratur läsning samt samtal med ledning och vissa anställda, framkommit att en enkät undersökning inom båda grupperna skulle vara ett lämpligt tillvägagångssätt för att mäta nöjdheten och arbetstrivseln m.m. Till denna fallstudie har den kvantitativa metoden valts för att insamla stor mängd primär information och då ge en så bred population som möjligt. Detta för att få in så pass mycket information för att ge en bättre realitet i denna kvalitets undersökning. I kvantitativa undersökningar vill man kunna generalisera resultaten även för andra än de som verkligen deltagit, varför det ofta blir en fråga om att få fram ett representativt urval. (Bryman, 2004) Att få in 200 insamlade enkäter vid patientenkätinsamlingen och få så många av de 50 anställda att svara på enkäten var det mål som fanns. Insamlingen resulterade i 200 ifyllda enkäter från patienter och 30 ifyllda enkäter från anställda. Enkätinsamlingen har gått till genom utdelning och insamling av enkäter på plats. Med hjälp av enkäternas resultat var det lätt att se var bristerna ligger och hur pass nöjd patienter och personal är. De öppna frågorna har lett till flera olika bra tips till förbättringsförslag för att höja kvalitets utvecklingen och förbättra etik o moral arbetet. 2.2 Enkät Det finns ett flertal metoder att samla in kvantitativ data. I denna studien har en tvärsnittsdesign via enkät valts. En tvärsnittsdesign innebär att man samlar in data från mer än ett enda fall vid en viss tidpunkt i syfte att komma fram till en uppsättning kvantifierbara data med koppling till två eller fler variabler som sedan granskas för att man skall kunna upptäcka mönster när det gäller olika slags samband. För att uppfylla tvärsnittsdesignens innebörd har två enkäter utformats där flera respondenters åsikter gällande kvalitet i vårdarbetet studerats under en begränsad period för att generera kvantifierbar data som vidare har analyserats. (Bryman, 2004) Kortare enkäter är att föredra då de tenderar att visa ett mindre bortfall. Dock kan även omfattande enkäter få högt deltagande om respondenterna känner att frågorna är viktiga och intressanta. Tydliga instruktioner och en attraktiv layout minskar bortfallet. Då det vid enkätundersökning inte finns någon intervjuare med personligen är det viktigt att frågorna är lätta att förstå för respondenten och framför allt lätta att besvara. En framgångsrik layout är Total Design Method där övre delen på varje enkät ska reserveras till slutna frågor och undre delen till öppna frågor. Enkäternas layout är formad efter Total Design Method, men för att inte göra 10

12 - METOD - enkäterna så komplicerade och på så sätt önska få in fler svar så har endast två öppna frågor använts i enkätstudierna. (Bryman, 2004) Enkätens fördelar handlar bl.a. om att det är relativt billigt i fråga om tid och kostnader. Samtidigt kan det vara svårt att få svar på uppföljningsfrågor, dvs. frågor som man kommer på efter det att enkäterna skickats ut eller t.o.m. efter att de kommit tillbaka ifyllda. För att få en så bra enkät som möjligt har det tagits fasta på vissa regler och detaljer. En viktig utgångspunkt har varit att i varje fråga endast fråga en sak och inte ha flera frågor i en. Då efterfrågan har funnits om svar på flera frågor har det i stället delats upp i a respektive b frågor. Eftersträvan att vara så konsekvent som möjligt i enkäten är viktig då det bland annat handlar om språkbruk, typsnitt, svarssätten och avstånd mellan frågor och stycken. Här är det viktigt att även försöka undvika värdeladdade ord och frågor som är ledande eller långa. (Bryman, 2004) Olika sorters frågor Kvantitativa studier använder sig i hög grad av standardiserade informationsinsamlingar. Det innebär att frågorna och situationen är desamma för alla respondenter och att enkäterna delas ut till alla som förväntas kunna svara. (Trost, 2001) Det är viktigt att bestämma om man skall använda öppna eller slutna frågor. Vid öppna frågor kan respondenten svara fritt, medan slutna frågor har olika fastställda svarsalternativ bland vilka respondenten skall välja. I denna studie har valts att kombinera dessa olika sorters frågeställningar, även om det till största del används slutna frågor. De slutna frågorna gör framför allt svaren mer lättarbetade och jämförbara, samtidigt som svarsalternativen hjälper respondenterna att klargöra frågornas innebörd. En nackdel med dessa slutna frågor är bl.a. att det är svårt att få uttömmande svar från respondenten och dessa slutna frågor kan även skapa irritation om det finns oklarheter och svarsalternativ som inte passar in. Därför kan det vara bra att ha med öppna svarsalternativ, så att respondenten får möjlighet att beskriva med egna ord vad han eller hon menade eller tycker. (Bryman, 2004) Svarsalternativen till de slutna frågorna har valts att läggas i verbal graderingsskala. Strukturerade enkäter innehåller ofta många olika sorters frågor och det är bra att vara medveten om och att känna till skillnaderna dem emellan eftersom det gör att man tvingas klargöra för sig själv vad det egentligen är man frågar om. Det gör också att man kan undvika att ställa frågor som kan anses olämpliga. Personliga faktafrågor är frågor som ger svar om respondentens ålder och yrke, bl.a. I enkäten riktat mot patienter har inletts med ett par sådana frågor, dvs. där frågades efter respondentens kön och ålder. Här kan anses att det är en bra inledning att börja med sådana lättsamma frågor samtidigt som de ger en bakgrundsinformation som man kan ha nytta av vid sammanställningen då det på så sätt kan dras flera paralleller mellan respondenterna och resultatet. (Bryman, 2004) Attitydfrågor är vanliga i strukturerade enkäter. Det finns två sätt att ställa dessa; det ena sättet tillåter respondenten att ta ställning till ett antal påståendesatser och ange i vilken utsträckning han eller hon instämmer i påståendena. Det andra sättet är att ställa frågor som besvaras med ja eller nej. (Trost, 2001) Frågor som handlar om åsikter, s.k. åsiktsfrågor, handlar om respondentens uppfattning om olika saker. I frågor som handlar om normer och värderingar kan man t.ex. be respondenten att beskriva vilka normer de anser vara viktiga. (Bryman, 2004) 11

13 - METOD Enkätfrågor Då det är viktigt att det finns en röd tråd genom enkäten och att frågor som hör ihop finns i anslutning till varandra så har strukturen av enkäten försökts göras på ett lämpligt sätt. Enkäten som är riktad mot patienter har sammanlagt 11 frågor, inriktningen på frågorna i enkäten har varit mot bemötande, om behandlingen och vården, att få den tid man behöver och om väntetider, tillgängligheten, miljö samt informationen. Med andra ord kan man säga att det i handlar om kundens uppfattning om den kvalitativa vården på Piteå vårdcentral. Enkäten som är riktad mot de anställda har sammanlagt 15 frågor och inriktningen på frågorna i denna enkät är mot bemötandet, arbetandet mot ständiga förbättringar, miljö, information. Vilka bland annat ser till den kvalitativa vården på vårdcentralen utifrån de anställdas synvinkel. Vidare finns några frågor som berör arbetstillfredsställelsen och dessa handlar om att bli hörd, känna sig uppskattad och behövd, arbetsfördelning och möjligheten att lägga upp och styra arbetsuppgifter utifrån egna förutsättningar. I enkäterna finns alternativ att fylla i vet ej ruta, dessa tillhör inte graderingen och ska inte tas med vid beräkningen av medelvärdet för kvalitetsfaktorerna. Men det kan vara av intresse av att räkna ut andelen av dessa svar eftersom en större avvikelse av dessa svar kan visa ett tecken på att frågan kan ha varit felformulerad. Eller så kan det tydas som att verksamhet och eller dess tjänster inte känns till i den utsträckning som man trott. (Edvardsson & CO, 1998) Enkäterna återfinns i sin helhet som bilaga 1. Enkäter Urval Den grupp som är målet för en enkätundersökning benämns population. Om alla individer i en population studeras kallas detta för totalundersökning. I denna studie finns två olika sorters populationer, den ena innefattar patienter och den andra innefattar personal. När det gäller population av patienter så gjordes stickprov under fyra arbetsdagar under vecka 2, år 2007 mellan klockan på Piteå vårdcentral. I det andra fallet när det gäller population av personal så fick de anställda på Piteå vårdcentral som var intresserade att under en vecka fylla i enkäten Bortfall Man brukar skilja mellan individbortfall och partiellt bortfall. Individbortfall innebär att man inte får något svar alls på enkäten och vid partiellt bortfall besvaras endast vissa frågor. Det vanligast förekommande är individbortfall. (Dahmström 2000; Bryman 2004) hänvisar till Mangione (1995) vilken i sin tur har kategoriserat svarsprocenten när det gäller andelen besvarade enkäter i en undersökning. Enligt Mangione är en svarsfrekvens på över 85 % utmärkt, % bra, % acceptabelt, % knappt godkänt och en svarsfrekvens på under 50 % oacceptabel för att man skall kunna uttala sig rättvist om resultatet och dra slutsatser. Vid den typ av enkätinsamling som gjordes mot patienter i denna undersökning, kunde bortfallet styras bort i och med att skribenten personligen själv såg till att få in svar direkt på plats, även om det var några som valde att inte svara på enkäten, ger det ett mer komplett eller godtagbart resultat. När det gäller enkäten riktat mot de anställda var bortfallet relativt stort, ca 75 % av de anställda svarade på enkäten vilket ändå kan ses som bra enligt Mangiones kategorisering. I denna studie var alla enkäter som personalen fyllt i stort helt kompletta medan det partiella bortfallet var något större hos patienternas enkätsvar, detta fanns med i beräkningen då målet var att få in 200 korrekta enkätsvar överstegs detta så att det fanns till godo 223 ifyllda enkäter. (Bryman, 2004) 12

14 - METOD Tolkning och analys Att tolka och analysera det insamlade materialet är en stor del av arbetet i en enkätundersökning som denna. Här har det med hjälp av förkunskap och med för ämnet relevant litteratur, tolkats och analyserats i svaren. Avvikande analyser samt negativa och positiva trender från analysen har lyfts fram för att ligga som grund till de förbättringsförslag som rapporten kommer att resultera i. 2.3 Genomförande Insamlingen av enkäter som skulle fyllas i av patienter gjordes under fyra dagar på vårdcentralen. Här delades enkäter ut åt alla tillfrågade som ville fylla i en enkät, alla som besökte enheten dessa dagar blev tillfrågade. Här valdes introduktionsbrevet bort i och med att skribenten fanns närvarande i egen hög person hela tiden och vid oklarheter så kunde man direkt fråga vad som menats med frågan eller om det var något annat man funderade kring när det gällde enkäten. Enkäten som var riktad åt de anställda lämnades på bordet i fikarummet där de flesta gör en eller flera besök per dag. Här gjordes en introduktionslapp som de anställda kunde läsa vad det hela handlade om detta för att jag inte personligen kunde närvara vid utdelningen och ge den information som gäller för studiearbetet. Enkäter och introduktionsbrev hittas som bilaga. För att kunna få fram en så bra kundanalys som möjligt är det bästa alternativet i detta fall en enkät undersökning, detta för att plocka in så många enkäter på så kort tid som möjligt. Av 223 insamlade enkäter från patienter så har 200 enkäter varit användbara i denna undersökning. För att få ut en vettig och realistisk enkät utifrån teoretiska bakgrunder så har litteraturer granskats och lästs igenom innan. Ur den sammanställda och analyserande statistiken har sedan slutsatser tagits utifrån teoretisk bakgrund. För att få ett vidare perspektiv på studien så kommer även en liten återspegling till hur och varför andra organisationer arbetar med etik och moral frågor att göras. 2.4 Undersökningens kvalitet Inom kvantitativa forskningsmetoder används olika datainsamlingstekniker för att ta fram resultat. För alla datainsamlingstekniker vill man försöka få en uppfattning om hur väl de mäter det man vill mäta. Man använder då begreppen validitet och reliabilitet för att beskriva hur bra vår datainsamling/test har fungerat. God validitet och reliabilitet är en förutsättning för att våra resultat skall kunna generaliseras till att gälla även andra än de som är undersökta. Validitet handlar om att använda rätt sak vid rätt tillfälle; att kunna ange i vilken situation och för vilken population resultaten är giltiga. Det innefattar trovärdighet och har ofta att göra med frågor om kausalitet. Det handlar således om teorin och praktikens överensstämmelse; i den här undersökningen bland annat om det finns något samband mellan det uttalade behovet av ett bra bemötande på vårdcentralen och om de redan anser sig bli bra bemötta. Reliabilitet som förutsätter kvantitativa studier, handlar om ifall ny information är stabil och framtagen på ett tillförlitligt sätt. Det innefattar även frågan om resultatet förändras om undersökningen sker på nytt. Om den inte gör det anses undersökningen vara reliabel. För att det slutliga resultatet sedan skall kunna generaliseras förutsätts att såväl validiteten som reliabiliteten är god. (Bryman 2004; Ejvegård 2003; Eriksson & Wiedersheim-Paul 2001) 13

15 - TEORI - 3 Teori Under detta kapitel kommer de olika teoretiska aspekterna som berörs i denna studie att redovisas. Här tas begreppet etik och moral upp, olika etiska principer, teori kring sociologi och humanitet, olika kvalitetskriterier och dess kategorier. Här kan nämnas att i detta kapitel när det gäller de kvalitativa teoriaspekterna/modellerna är dessa i ord oftast riktad mot företags verksamheter som då självklart även kan förknippas med vårdens verksamheter. 3.1 Etik och moral Ordet etik kommer från Grekiskan ethos vilket betyder sed. Etiken är läran om moralen. Moral innebär en sorts bedömning av kvaliteten av ett beteende, tankemönster eller dylikt karaktären från en person eller grupp ur sedlig synpunkt. Ordet moral kommer från latinets adjektiv moralis vilket betyder det som rör sederna. Dock så skiljer man inte inom filosofin begreppen etik och moral åt utan betraktas som i princip likställda. (Collste, 2004) Etik är den del av filosofin som söker besvara frågor som "vad är det goda", "vad är det rätta", "hur bör man bete sig" och kan ses allmänt som en uppsättning regler för uppträdande och förhållningssätt. Studiet av etik brukar delas in i tre underområden normativ etik som fokuserar på den riktiga moraliska utgångspunkten., metaetik som söker utreda vad olika etiska problemområden innefattar och tillämpad etik som behandlar tillvägagångssättet för att lösa praktiska problem. De olika etik lärorna går att dela upp i tre huvudgrupper telelogiska, deontologiska och dygdetiska. Den telelogiska gruppen betonar handlings konsekvenser som avgör en handlings riktighet. Eviga principer talar den deontologiska gruppen om, de principer som är fel att bryta mot oavsett konsekvenserna (exempelvis "det är alltid fel att döda"). Dygdetiska gruppen lägger istället vikten vid hur individen som handlar bör vara. (Collste, 2004) 3.2 En teori om rättvisa - Etiska principer Vår moraliska förståelse växer allt eftersom vi under livets lopp rör oss genom en rad positioner. Tvånget att följa vissa ideal leder fram till en principmoral. När vi umgås i grupp så lär vi även oss den så kallade gruppmoralen vilket ger kännedom om rättvisekriterierna det vill säga att visa hänsyn och handla rätt. (Rawls, 1999) Här nedan följer några andra viktiga principer som berör etik och moralfrågor och som även bör ligga till grund i det dagliga sociala samarbetet inom alla olika verksamheter. Människovärdesprincipen: Alla människors lika värde Jämlikhetsprincipen: Vi ska behandla människor jämlikt. Solidaritetsprincipen: Alla människors rätt att göra det bästa av sina liv. Godhetsprincipen: Vi ska sträva efter att göra det bästa för våra medmänniskor. Rättviseprincipen: Handlingsregler och fördelningsprinciper ska gälla lika för alla under samma förutsättningar. (Rawls, 1999) Enligt ett riksdagsbeslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård ska riktlinjerna baseras på tre grundläggande etiska principer: 14

16 - TEORI - människovärdesprincipen, som innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna i första hand bör fördelas till områden (verksamheter, individer) där behoven är störst kostnadseffektivitetsprincipen, som innebär att man vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet. (Riksrevisionen, 2004) 3.3 Sociologisk teori En utav de sociologiska teoretikerna är den tyske filosofen Immanuel Kant ( ) han blev den första som vågade sig på en ny kombination genom att kombinera de rationalistiska och de empiriska grundtankarna och avstod ifrån alla metafysiska spekulationer. Det vill säga att han centrerade kring förnuftet, tänkandet, tingens logiska ordning och vetenskapliga undersökningar av verkligheten men uteslöt sådant som vi inte kan uppfatta med våra sinnen, som finns bortom det fysiska. Kants filosofi handlade där med om att kritiskt granska det rena förnuftet och försöker utreda den mänskliga kunskapens arbetssätt, gränser, möjligheter, ursprung samt förutsättningar. Kant menar att det bakom varje beteende finns en eller flera olika orsak till ett uppförande. Alla har inte samma förutsättningar eller möjligheter. Vi är alla olika som individer och har olika livserfarenheter med oss i bagaget. Men att det är via det rena förnuftet som vi formas till en presentabel medborgare eller som Kants filosofi även kallas: förnufts lära. (Moe,1994) 3.4 Humanistisk teori Abraham Harold Maslow ( ) tillhör den humanistiska skolans grundare. Humanisterna presenterar en bild av människan som aktiv, kreativ och upptäckande, positiva och optimistiska personligheter med betoning mot växande, självförverkligande och människans fria vilja. Maslow är kanske mest berömd för sin mänskliga behovspyramid där han bl.a. tar upp människans trygghetsbehov, behov av socialt accepterande och självförverkligande. (Wikipeda, 2006) En annan forskare Blennberger (2005) beskriver humanitet som en av normerna för etiska principer i socialt arbete, där människans värde och värdighet är centrala teman. Dessa teman innebär att vi har förpliktelser gentemot andra människor, ser deras behov och svårigheter samt tar ansvar för dem. Socialt arbete betyder att man ska bemöta människor med respekt, vänlighet, tillit och jämlikhet. 3.5 Arbetstillfredsställelsens relation till motivationen Arbetstillfredsställelse anses ha en nära relation till motivation. Det är därför viktigt att företagsledare beaktar personalens välbefinnande. Ledningen på ett företag eller i en organisation är intresserade av att personalen är motiverade att göra ett bra arbete. Detta leder till att de är indirekt intresserade av att de anställda känner sig tillfredsställda i arbetet. För en organisation har motivationen främst betydelse för: att rekrytera och behålla personal. att förmå personalen att utföra ett pålitligt arbete i linje med organisationens krav och mål. att stimulera personalen till kreativitet och därigenom bidra till organisationens utveckling. (Alvesson 1993) 15

17 - TEORI Kvalitet inom vården Etik och moral inkluderas i kvalitetsarbetet. För här handlar det bland annat om att utifrån patientens synsätt ge en bra kvalitativ vård. Etik och moral inkluderas även in i arbetsmiljö och handlar bland annat om arbetstrivsel, motivation och tillfredsställelse m.m. Kvalitet inom vården är inte bara ett svår definierat uttryck utan även ett så brett och omfattande ämne att det kan vara svårt att exakt sätta ett finger på det. Men i stora drag handlar det om patientens tillfredsställelse det vill säga att uppfylla patientens behov och förväntningar. Bo Edvardson (1998) delar upp behoven i sekundära och primära behov och ger en bra förklaring till ett slags tjänstekoncept. Här nämns hur ett tjänstekoncept byggs upp av en kombination av kärn-, stöd- och bitjänster. Kärntjänster är själva basen för verksamheten och den centrerande delen som erbjuds till patienterna. Bitjänster innefattar den service och tillhandahållande av varor som kan behövas för att tjänsten ska fungera, tex en väl fungerande telefon service, växel eller reception. Stödtjänster är tjänster eller produkter som inte är nödvändiga men som kanske kan bidra till tjänstedifferentiering som tex till gång till bra tidningar i väntrummen. För att tjänsten ska uppnå rätt kvalitet så ska tjänsten matchas mot både primära och sekundära behov. De primära behoven vilket är de fysiologiska eller överlevnadsbehoven utgör de grundläggande behoven som motsvaras av kärntjänsten. De sekundära behoven vilka är inlärda behov uppstår som ett resultat av hur kunden väljer att tillgodose sina primära behov och motsvaras av bitjänster och stödtjänster. För att patienten ska bli nöjd måste både de primära och de sekundära kundbehoven tillfredsställas.(edvardson & co, 1998) Detta kan i närmast förknippas med Kanomodellen som visar hur olika kvalitetsdimensioner kan påverka kundens upplevelse av tjänsten på olika sätt. Modellen är framtagen av Japanske professorn Noriaki Kano för att företag skulle använda denna modell för att utnyttja sina resurser klokt med målet att åstadkomma hög kundtillfredsställelse. Kanomodellen Figur 1; Bild över Kanomodellen (Bergman & Klefsjö, 2002) 16

18 - TEORI - Basbehov är behov som är näst intill omedvetna hos kunden. Om dessa behov inte blir tillfredställda blir kunden missnöjd. Dom är så pass fundamentala att de inte ens omnämns vid förfrågan. Ett exempel kan vara att man inte vid förfrågan skulle säga att man förväntade sig att dammsugaren skall fungera när man trycker på startknappen, men man skulle heller ej kunna tillfredsställa kunderna enbart genom att uppfylla detta behov. Uttalade behov är möjliga att få fram genom olika kundundersökningar. Alla konkurrenter har därmed möjligheten att identifiera och uppfylla dessa uttalade behov. Dessa behov svarar för vad kunden förväntar sig att få och vad dom upplever som viktigt i tjänsten. Genom att vara duktigare än sina konkurrenter på att identifiera dessa behov kan ett företag vinna kunder. Det är dessa behov man i första hand tänker på när man diskuterar kundbehov. Omedvetna behov är behov man som kund inte kan ange vid förfrågan. Vi vet inte alltid som kund vad vi har för behov och vad vi kan få uppfyllt. Genom att identifiera och skapa sådana behov och sedan tillfredställa dem, får tjänsten ett attraktivt värde och företaget kan skaffa sig stora konkurrensfördelar gentemot sina konkurrenter och få lojala kunder. Som ett exempel kan man säga att, när vi beställer en tid hos läkaren är ett basbehov att läkaren har läkarlicens. Väntrum med skön sittstol kan utgöra de uttalade behoven medan de omedvetna behoven kan uppfyllas genom att det bjuds på kaffe och kaka. Sammanfattningsvis kan man säga att, vårdcentralen kan skapa nödvändig kvalitet genom att tillfredställa basbehoven och genom att uppfylla uttalade behov åstadkommer man förväntad kvalitet. Genom att upptäcka och tillfredställa omedvetna behov åstadkommer vårdcentralen något extra som kan kallas attraktiv kvalitet. (Bergman, Klefsjö, 2002) Grönroos kvalitetskriterier Grönroos bedömer det vara angeläget att integrera resultatet av olika undersökningar av upplevd tjänstekvalitet på ett överskådligt och mer kortfattat sätt som kan användas för att leda tjänsteverksamheter och förbättra kvaliteten. Integrationen har givit en lista på sju kriterier för god, upplev tjänstekvalitet. Grönroos menar att dessa sju kriterier är bra som riktlinjer men att listan ej är helt uttömmande. Inom olika branscher och för olika kunder är vissa kriterier viktigare än andra, samtidigt som det kan finnas konkreta situationer med andra determinanter för god kvalitet som inte täcks av de här kriterierna. Grönroos sju kvalitetskriterier är följande: Professionalism och skicklighet Kunden vet att tjänsteleverantören, dess personal, operativa system och fysiska resurser har de kunskaper och färdigheter som behövs för att lösa deras problem på ett professionellt sätt. Attityder och beteende - Kunden upplever att tjänsteleverantörens personal brys sig om dem och är intresserade av att lösa deras problem på ett vänligt och spontant sätt. Tillgänglighet och flexibilitet - Kunden känner att tjänsteleverantören, geografisk belägenhet, öppethållandetider, medarbetare och produktionssystem passar och är väl utformade så att det är lätt att få tag på tjänsten, och att tjänsteleverantören är beredd att anpassa sig till kundens behov och önskemål på ett flexibelt sätt. 17

19 - TEORI - Tillförlitlighet och pålitlighet - Kunden vet att vad som än händer eller vad man än kommit överens om kan de lita på att tjänsteleverantören, hans medarbetare och system håller sina löften och arbetar med kundens bästa för ögonen. Rättelse - Kunden vet med sig att närhelst någonting galet eller någonting oförutsägbart inträffar kommer tjänsteleverantören att aktivt och omedelbart vidta åtgärder för att kunderna skall kunna behålla kontrollen över situationen och kommer också anstränga sig för att försöka hitta en ny, acceptabel lösning. Tjänstelandskapet Kunden upplever att den fysiska omgivningen och andra aspekter av tjänstekontaktens miljö främjar en positiv upplevelse av tjänsten. Rykte och trovärdighet - Kunderna är övertygade om att man kan lita på tjänsteleverantörens verksamhet och att den är prisvärd, samt att den står för ett väl utfört arbete och värderingar som kunden och leverantören delar. (Grönroos, 2002) 3.7 Kvalitetskategorierna i studien Utifrån ovan nämnda metoder för att mäta kvalitet inom vården presenters här de kvalitetsvariabler som sedan används vid mätningen i studien. Arbetet att identifiera dessa har skett genom intern utveckling samt en orientering på det teoretiska fältet inom området. Beskrivning av detta går att finna i metodavsnittet i rapporten. Flera studier har kartlagt vilka faktorer som är särskilt betydelsefulla för kundernas uppfattning om ett tjänsteföretags kvalitet. Det man kan notera är att flertalet studier oberoende av bransch kommer fram till liknande resultat. Kundens uppfattningar om tjänsteföretagets personal är ofta mycket central för kvalitetsuppfattningen. Personalens kompetens, engagemang och intresse för kunden och dennes problem är av avgörande betydelse. Pålitlighet och förtroende är också två centrala komponenter som tidigare forskare konsekvent belyser i sina studier. En tredje faktor har att göra med tjänsteföretagets intresse för kunden, personlig uppmärksamhet och empati är för många kunder av största vikt. Företagets hantering av kritiska händelser anses även viktigt. (Edvardsson, Thomasson, 1991) Förväntningar Förväntningar på tjänsten har ett avgörande inflytande på kundens kvalitetsupplevelse. Om en tjänsteleverantör lovar för mycket blir patientens förväntningar alltför höga och dom kommer således att tycka att de får dålig kvalitativ tjänst. (Grönroos, 2004) Är förväntningarna för låga torde det istället finnas risk att kunden går in i relationen med förutbestämd uppfattning, vilket kan påverka upplevelsen av kvaliteten. Bland de åtta principer som ligger till grund för kvalitetsmåttet ISO 9 000:2000 finner man under beskrivningen kundfokus följande riktlinjer: Organisationer är beroende av sina kunder och bör därför förstå aktuella och framtida kundbehov, bör uppfylla kundkrav och bör sträva efter att överträffa kundernas förväntningar. (Bergman, Klefsjö, 2002) Zeithaml et al. har listat ett antal faktorer som påverkar kunders förväntningar på en tjänst. Vad kunder hör från andra om företaget påverkar i allra högsta grad förväntningarna. Vidare anses det att kunders personliga behov av en tjänst stärker eller försvagar förväntningarna. Tidigare erfarenheter av att använda tjänsten kan också influera förväntningsnivån hos kunden. Vilken nivå tjänsteleverantören har på sin externa kommunikation är med och påverkar kundernas förväntningar och i samband med detta kan även nämnas priset som en determinant för kundens förväntningar. (Zeithaml, Parasurama, Berry, 1990) 18

20 - TEORI - Det finns dock ett problem med att endast se kvalitet som skillnaden mellan förväntningar och upplevelse. I detta synsätt uppstår nämligen en paradox: Om kundens förväntningar ändras, förändras då tjänstens kvalitet utan att tjänsten själv har förändrats? Ett annat problem är att om kunden förväntar sig en dålig tjänst och får en dålig tjänst, håller tjänsten enligt detta synsätt då en hög kvalitet? Ett annat synsätt går därför ut på att kvalitet är en övergripande värdering som är kopplad till en mer eller mindre varaktig relation mellan så resultatet av hur kundens behov och förväntningar uppfylls i ett antal transaktioner över en längre tid. (Edvardsson & Co, 1998) Att mäta förväntningar kan vidare vara behäftade med vissa validitetsproblem enligt Grönroos. Han har delat in dessa om tre: 1. Om förväntningar mäts efter tjänsteupplevelsen eller vid samma tillfälle mäter man egentligen inte förväntningar utan något som har påverkats av upplevelsen. 2. Det är nödvändigtvis ej klokt att mäta förväntningarna före tjänsteupplevelsen, eftersom de förväntningar som kunderna har haft från början kanske inte är de förväntningar med vilka de jämför sina upplevelser. Kundernas upplevelse av tjänsteprocessen kan förändra förväntningarna och det är med dessa ändrade förväntningar man bör jämföra upplevelsen för att bestämma hur kunden faktiskt upplever kvaliteten på tjänsten. 3. Att mäta förväntningar är inte alltid en bra arbetsmetod eftersom upplevelser är verklighetstolkningar som i sig inrymmer tidigare förväntningar. Om man således först mäter förväntningar på ett eller annat sätt och sedan mäter upplevelser, har förväntningarna blivit mätta två. (Grönroos, 2002) Information För att kunderna till en tjänsteleverantör skall kunna ha några förväntningar krävs information om verksamheten. Likaså har verksamheten möjlighet styra förväntningarna med innehållet i informationen de ger ut. Informationen påverkar vidare verksamhetens image. En positiv och välkänd image är en tillgång för verksamheten. För det första kommunicerar image förväntningar och för det andra är imagen ett filter som influerar uppfattningen av olika verksamhet. Grönroos menar att en av orsakerna till problem med imagen beror på att organisationen ej är känd och därför har en oklar image eller en image som grundar sig på en föråldrad bild av verksamheten. (Grönroos, 1990) Bemötande Thomasson har i sina studier undersökt kundernas åsikter vad gäller begreppet kvalitet. Han fann att kvalitet är när kunden blir bemött på det sätt hon förväntar sig, hon får ej diskrimineras, man skall bemöta kunden med ett språk som denne förstår, personalen måste vara serviceinriktad och om man ej kan lösa ett problem för en kund måste man kunna motivera varför detta är omöjligt. Det bemötande kunden upplever kan vara avgörande för om kunden anlitar företaget igen samt hur denne återspeglar sina upplevelser av företaget för vänner och bekanta. I Thomassons undersökning som gjordes 1989 kunde han få fram fyra kategorier som var av störst vikt för kunderna. Varav en var bemötande. Thomasson fann i flera intervjuer att kunderna hade valt att lämna företaget och aldrig komma tillbaka just på grund av dåligt bemötande. Tidigare i teoriavsnittet har andra forskares framhävda kvalitetsdimensioner berörts. Till bemötande kan man koppla samman Zeithaml et al determinant påtaglighet (tangibles) där man talar om upplevd kvalitet i det som först möter kunden. Men det är främst ur Grönroos kvalitetsdeterminant 19

21 - TEORI - attityder och beteende enkätens variabel bemötande är sprungen ur. Grönroos menar att kvalitet uppstår då kunden känner att personalen bryr sig om dem och är intresserade av att lösa deras problem på ett vänligt och spontant sätt. (Thomasson, 1993) Engagemang Personalens engagemang och motivation i samklang med kompetens är av avgörande betydelse för kundupplevd kvalitet. Att engagera sig i kunden innebär att vara lyhörd och bry sig om kundens behov. Vidare innebär detta att kunden skall känna sig respekterad och bekväm. Att se kunden är något som ständigt diskuteras både i tjänste- och marknadsföringslitteratur likväl som i företagsvärlden. Även om innebörden i uttrycket är lätt att förstå kan uppgiften vara svårare att sätta i verket. Ett företag i England lät sina anställda anteckna kundernas ögonfärg. Informationen som antecknades blev förstås överflödig, däremot började de anställda lägga märke till sina kunder. Genom att se kunden kunde de bättre läsa situationer och anpassa kundmötet därefter. Kundengagemang får man bara om samtliga medarbetare i tjänsteverksamheten känner delaktighet och inflytande i mötet med sina kunder. (Edvardsson, Thomasson, 1991) Tillgänglighet Variabeln tillgänglighet är ständigt återkommande bland forskare på fältet. Thomasson har benämnt det som beredskap, där kvalitet uppstår då tjänsteleverantören har hög tillgänglighet i tid och rum och att personalen har förmågan och viljan att ställa upp för kunden när det behövs. Grönroos menar att tillgänglighet och flexibilitet yttrar sig i att tjänsteleverantören har anpassat sig till kunden så att denne lätt kan nå företaget. Denna anpassning skall upplevas flexibel, där kunden känner att tjänsteleverantören hyser empati samt har en inlevelseförmåga i relation till tjänsterna utförs punktligt och snabbt samt att företaget finns tillgängligt när kunden behöver komma i kontakt. (Grönroos, 2004) Kompetens I utvärderingsmodellen Utmärkelsen Svensk Kvalitet står kompetens som en grundläggande värderingsparameter och beskrivs enligt följande: Medarbetarnas kompetens är grunden för organisationernas framgång och konkurrenskraft. Därför måste varje medarbetares kompetens utvecklas på ett sätt som stärker både individen och organisationen. Varje person som arbetar i en tjänsteorganisation har krav på sig att ha en viss kompetens, en kompetens som enligt Grönroos modell kan delas upp som funktionell och teknisk kompetens. Kvalitet är därmed att kunden känner att tjänsteleverantören, dess personal, operativa system och fysiska resurser har de kunskaper och färdigheter som behövs för att lösa deras problem på ett professionellt sätt. Zeithaml el al. menar att, om personalen har kompetensen att utföra den tjänst dom utlovar påverkas kvaliteten positivt. (Thomasson, 1993) Roger J Danielsson menar att det är viktigt att kundmedarbetaren har kompetens i tre dimensioner: Yrkeskunnande - Utan denna dimension finns inget substantiellt innehåll i tjänsten, i synnerhet om det gäller kunskapsintensiva tjänster. Förmågan att kommunicera - Handlar om förmågan att kommunicera, kunden måste förstå om, hur och varför han ska använda en tjänst. 20