18 årig pojke med utslag i ansikte. Söker pga försämring. Diagnos? Vad vill du veta mer om patienten? Förslag på behandling?

Transkript

1 Veckans fall HT

2 Veckans fall 1

3 18 årig pojke med utslag i ansikte. Söker pga försämring. Diagnos? Vad vill du veta mer om patienten? Förslag på behandling?

4 Pojken har en papulopustulös akne. Vi vill såklart veta hur länge han haft detta? Om han har akne även på andra lokaler, rygg, bröst? Hur är det med ärftlighet? Har han föräldrar, släkt som haft mkt akne problem? Vad har han behandlat med? Begränsar sig aknen till en papulöpustulös akne eller har han inslag av noduli? Ärrbildande? Detta är ju viktigt att fundera på med tanke på behandling Vi rekommenderar primärt lokalbehandling och insätter tetralysal som oral behandling då hans akne är ganska utbredd och detta inte provats. Som lokalbehandling tex epiduo. Om behandling inte hjälpt på 3 månader remiss till dermatolog.

5 Veckans fall 2

6 Patient som söker med sin hustru. Hustrun vill att du skall titta på patientens olika prickar. Du tittar såklart på hela patienten även om vi bara avbildat patientens rygg här. Han har ganska lite nevus på övriga kroppen men ser ut såhär på ryggen. Tentativ diagnos?

7 Seborroiska keratoser. Du tittar såklart noggrant.även med dermatoskop. Kommer du ihåg vad som är typiskt makroskopiskt och i dermatoskopet för en seborroisk keratos?

8 Seborroiska keratoser kan vara luriga, och de är väldigt vanliga... Nedan ser du 3 olika förändringar kan du ge diagnosförslag? A B Kan du redan nu ge diagnosförslag samt beskriva förändringarna? C

9 A seborroisk keratos, flack skrovlig pigmenterad lesion som ter sig påklistrad B seborroisk keratos, som ovan C malignt melanom, här måste ett melanom misstänkas, nodulär förändring med slät yta, flera färger, centralt lätt rödaktig. Ojämn kant och pigmentering.

10 Jft dermatoskopi bilden av en seb keratos och ett maligna melanom. Seb keratos Malignt melanom

11 Veckans fall 3

12 Patient, 18 år, söker med en långsamt tillväxande rund förändring. Började som rodnad papel som utbrett sig som ovan. Diagnos förslag? Behandlingsförslag?

13 Granuloma annulare. Ingen behandling, självläker. Vanligt hos barn, unga

14 Veckans fall 4

15 Patient 35 år, som söker med sår på handryggen. Arbetade med att renovera hemma och Skadade sig vid knogen. Från början bara ett mycket litet sår men över några veckor har såret trots omläggningar och besök på vårdcentralen brett ut sig. Sårodling tagen som är negativ. Trots antibiotika behandling fortsätter såret tillväxa. Inremitteras pga detta. Diagnosförslag? Handläggning?

16 Här måste pyoderma gangrenosum misstänkas; lite mörjig ulceration, ofta delvis epiteltäckt. Typ fallet har en blåsvart aktig randzon. Biopsi är ospecifikt hos dessa patienter. En del har samtidig ulcerös kolit, Mb Crohn eller tex reumatoid artrit. Behandling systemiska steroider. Snart återbesök för att se att förloppet vänder. Skall följas.

17 Veckans fall 5

18 Patient som kommer med denna förändring på metakarpofalangeal leden. Har behandlat den som en verruca men den fortsätter tillväxa Berättar att han tror att den möjligen började i samband med att han fick en skråma över leden. Beskriv lesionen! Vill du veta ngt mer om patienten? Diagnos förslag? Utredningsförslag!

19 Verrucös blåröd nodulär förändring på handryggen.ter sig dock inte helt som en vårta. Ngn typ av infektion? Här är det lite intressant att fråga vad patienten gör. Det visar sig att hans stora hobby är akvariefiskar. Detta tillsammans med bilden gör att man anamnestiskt bör överväga Mykobakterie infektion, mykobakterium marinuum trivs i akvarievatten. Typiskt att det sprids till akvarieägarens händer. Ofta krävs en hudskada av ngt slag så anamnesen är troligen korrekt. Vid misstanke bör man komma ihåg att odling är något svårare än en vanlig hudodling. Ring och fråga! Biopsi för histologi samt odling eller PCR

20 Veckans fall 6

21 Flicka, 5 år, som kommer med hudutslag. Utslag dels vid handleder se ovan men liknande förändringar även i armvecken och knävecken. Dessutom har flickan av och till svullna och rodnade ögonlock Vad vill du vet mer? Diagnos förslag samt behandlingsrekommendation?

22 Andra atopiska manifestationer? Hösnuva? Astma? Förstagrads släktningar med atopiska manifestationer? Hur länge har pat haft sina besvär? Vad har man försökt behandla med? Troligen har patienten även ögonlocks dermatit, fråga hur länge besvären i ansiktet kvarstår? Avslutas de med fjällning? Rekommendera mildison för ögonlocks dermatiten samt emovat för eksemet på kroppen. Intensiv behandling tills eksemet borta och sedan underhållsbehandling 2 gånger/ vecka i minst 4-6 veckor. Varje dag rikligt med mjukgörande minst morgon och kväll på all torr hud.

23 Veckans fall 7

24 Kvinna, 25 år, söker på STI mottagning med illaluktande, tunn vitaktig flytning. Fast partner. Du tar STI prover, chlamydia, mycoplasma, gc och tittar i mikroskopet. (här infärgat för att vara tydligt). ph > 4.5 samt sniff test positiv. Diagnos förslag? Vad kallas de celler som ses i mikroskopet? Behandling?

25 Bakteriell vaginos Cluecells, epitelceller täckta med coccflora, ser även några leukocyter och en massa coccer. Jfr gärna normalfloran som ser helt annorlunda ut! Behandling: Metronidazol lokalt alt clindamycin.

26 Veckans fall 8

27 Patient som söker med plötsligt debuterande utslag. Klåda. Patienten berättar att utslagen kommer och går. Har funnits där två dygn. Är i övrigt frist men haft rejäl feber och snuva sista veckan, inte satt in någon behandling.

28 Diagnos? Vad gör du?

29 Ter sig som en akut urtikaria. Ge lugnande besked. Ta en noggrann ananmnes, här tycks ju dock infektion kunna vara utlösande agens. Samtida intag av ASA? Ge antihistamin, Information om att man kan behöva gå upp i dos. Om besvären kvarstår efter 6 v återbesök för ev provtagning.

30 Veckans fall 9

31 Man som söker på mottagningen för misstänkt malignt melanom genitalt. Berättar att han haft utslag tidigare på penis och nu plötsligt upptäckt dessa 3 utslag på Scrotum som inte funnits där tidigare. Tycker förändringarna är otäckt mörka. Orolig Diagnos förslag? Behandling?

32 Kondylom Wartec

33 Veckans fall 10

34 Kvinna i 45 års åldern som söker för en förändring som hon inte noterat tidigare. Lite oklart om hur länge förändringen suttit där. Beläget på bålen. I övrigt små väl avgränsade pigmentnevus med jämn färg. Ingen anamnes på tidigare hudmalignitet. Inte anamnes på mycket solning och inte heller speciellt solskadad hud. Ingen hudmalignitet i familjen. I övrigt frisk.

35 1 cm Hur vill du beskriva förändringen? Diagnosförslag? Åtgärd?

36 En rodnad nodulär förändring ca 8 mm i diameter, som för blotta ögat inte tycks pigmenterad, dock ganska ilsket röd och med en rodnad inflammatorisk zon runtomkring. Den kringvarande zonen ter sig vid palpation ej infiltrerad men den nodulära förändringen är ganska hård. Patienten uppger att den blött vid ett tillfälle. Detta ter sig inte som ett basaliom, skivepitelcancer skulle kunna vara ett diagnosförslag, pat är dock ung. Ett amelanotiskt melanom måste misstänkas. Kontakt tas med hudklinik för att säkerställa bäst handläggande. Ses akut och förändringen excideras och visar sig vara ett amelanotiskt melanom.

37 Veckans fall 11

38 Medelålders man med känd psoriasis söker för att han tycker att behandlingen inte funkar. Vill ha biologiska läkemedel! Har egentligen bara de förändringar som visas samt två likandande plack på underbenen. Vad vill du veta? Vad vill du göra?

39 Patienten har ju inte så utbredda besvär att han kan komma ifråga för biologiska läkemedel som hans psoriasis ter sig just nu. Dessutom måste du veta vad han behandlat sig med och vad man tidigare eventuellt provat. Genom att bara titta på honom kan du nog dra slutsatsen att han inte är överbehandlad. Frågan är om det brister i compliance (tjocka hyperkeratotiska plack som ser helt obehandlade ut).

40 Patienten berättar att han använt sin mjukgörande sista månaderna bara eftersom daivobeten tagit slut. Vad gör du?

41 Patienten verkar lite uppgiven. Man skulle kunna hjälpa pat med avfjällning med salicylvaselin och sedan daivobet ånyo. Alternativ som är möjligt är att ge pat UVB om han inte provat detta. Han har ju inte så utbredd psoriasis men å andra sidan kanske detta skulle hjälpa honom till att orka med lokalbehandlingen och ge lite längre remissionsperiod.

42 Veckans fall 12

43 Äldre herre som söker pga sår på foten sedan flera månader. Har blivit omlagd på vårdcentralen, såren har inte blivit bättre. Vad gör du? Diagnos förslag?

44 Pat skall utredas med ankel index samt med tanke på venös insufficiens. Såren ser utstansade och relativt djupa ut och är inte riktigt placerade som typiska venösa bensår. Bensvullnaden är inte heller så påtaglig. Däremot ses vid ankeln lite hyperpigmenteringar som vid mer kroniska förändringar av venös natur, hemosiderininlagringar.man måste misstänka arteriella sår, kanske blandsår? Venös us viktigt förutom ankelindex.

45 Ankelindex visar Pat har inte diabetes har dock känd hypertoni och är rökare. Us med tanke på venös status visar en insuff i V saphena parva. Vilken behandling ordinerar du?

46 Pat skall ha en lågelastisk linda. Såret vätskar sig måttligt, men är ganska illaluktande. Kan vara lämpligt med polyuretanskumförband, tex allevyn. Detta är troligen blandsår. När såret läkt får man börja fundera på ev remiss för bedömning av hans insuff. Man bör ju kontrollera patientens hypertoni och diskutera hans rökning med honom.

47 VECKANS FALL 13

48 Pat som söker med en sårighet i pannan. Tidigare frisk, gillat sol hela sitt liv men varit försiktig sedan han började bli tunnhårig och försökt använda keps på sommaren. Aldrig opererats för ngn hudmalignitet. Inga mal melanom i familjen. Orolig. Tentativ Diagnos?

49

50 Ter sig som ett typiskt nodulärt basaliom.

51 Veckans fall 14

52 82 år gammal kvinna Tidigare opererad för varicer bilateralt, aldrig tidigare bensår Sedan ett år anamnes på sår,uppkom spontan på vänster underben, ovanför mediala malleolen. Hur vill du beskriva såret? Hur vill du utreda?

53 Måttligt ankelödem Synliga varicer på underbenet, dock ej någon lipodermatoscleros eller hemosiderinlaringar Kraftig puls palpapel i a dorsalis pedis Ankeltryck > 230 mmhg, armtryck 160/100 Ovanför mediala malleolen sår på 1x1 cm

54 Vi gör såklart ett ankel index. Pat har ju opererats för venös insuff, us med tanke på venös insuff visar ingenting. Ankelindex normalt. Såret nästan 2 cm i diameter lite svulstigt. Lätt blåaktig kant. Rodnad runtomkring. Lite svullen på underbenen men inte just där såret sitter. Såret har inte tillvuxit snabbt men dock inte heller alls blivit mindre. Pyoderma gangrenosum skulle tillvuxit mer och inte riktigt varit så här svulstigt. Inga palp lymförtlar proximalt. Biopsi tages : frågeställning skivepitel ca? Biopsin visar skivepitelca beh med excision

55 Veckans fall 15

56 5 månader gammalt barn som kommer till eksem skolan. Kommer med mamma och 3 syskon. Inremitterad under frågeställning eksem. Mamma berättar att pat behandlats med emovat och mjukgörande i 4 månader utan någon effekt. Det värsta berättar mamma är klådan. Pat är lite torr i huden, enstaka papler i pubis regionen samt enstaka papler vid handleder. Under fötterna bilden nedan. Mamma förnekar atopiska besvär hos barnet i övrigt Vad gör du?

57 Detta ser misstänkt ut för en manifestation, scabies. Du frågar hur det är med övriga syskon o familjemedlemar. Mamma berättar att senaste månaden har även 3 av de andra totalt 7 syskonen börjat klia, faktiskt de som är med. Även mamma själv har klåda, mamma berättar att pappa också klagat över klåda och utslag ungefär när barnet föddes. Du tittar igenom de familjemedlemar som är på mottagningen, för att hitta någon som är lätt att hitta djuret hos. Du förbereder dig med en nål och objektsglas.

58 Storebror har sprida rodnade papler och ibland rivit sig nästan till eksem. Mamma har tydliga gångar vid fingrar och handleder. Det är såklart enklast att försöka hitta djuret hos mamma.

59 Med knappnålen sprättar du försiktigt upp gången och i änden sitter det lilla djuret Se nedan i mikroskop! HELA familjen skall behandlas med tenutex! Noggranna Instruktioner om hur detta skall göras! Grundlig kroppstvätt. Torka väl.massera omsorgsfullt in hela kroppen utom huvudet med Tenutex (50-60 g). På spädbarn behöver även huvudet behandlas, undvik att få Tenutex nära ögonen. Undvik alltför kraftig gnidning. OBS! Glöm ej att smörja in fotsulor och mellan tår och fingrar. Varje kvadratmillimeter av kroppen skall vara täckt av salvan i 24 timmar. Vänta ett dygn med all kroppstvätt. Använd gummihandskar, som sedan slängs, vid disk och andra våta arbeten. Smörj åter in händerna med Tenutex efter arbetet samt även efter varje handtvätt. Tvätta kroppen grundligt 1 dygn efter behandlingen. Byt samtliga kläder närmast kroppen, byt sänglinne, samtliga handdukar, badlakan etc. Använda kläder tvättas eller vädras under 3-5 dygn. Glöm ej att vädra skor, handskar, tvätta morgonrock, arbetskläder, gymnastikkläder etc. Vid svåra fall av skabb upprepas behandlingen (enligt punkt 1-4) efter en vecka.

60 Veckans fall 16

61 Pojke som varit och köpt glass på Sibbarps kallbadhus med pappa. Efter några timmar detta utslag. Gör ont, känns som om det bränner. Vad är detta?

62 Du frågar först pappa vad som egentligen hände på Sibbarps kallbadhus. Har barnet sprungit barfota? Har dock inga utslag på andra foten. Pappa berättar att pojken tappade sin glass på foten, pga servett brist så slet pappa till sig några blad o gned av glassen. Han är faktiskt ganska sur på sin klantige son. Sen sprang barnen omkring en stund i solen sa pappa barfota innan man åkte hem.

63 Fytofotodermatit, i detta fall vad som kallats Sibbarpssjukan. Beror på vildpalsternacka, Vissa ämnen kan tillsammans med strålning ge en fototoxisk reaktion med ilsken rodnad och blåsor. Ses ofta strimformigt. Efterlämnar ofta sekundär hyperpigmentering som kan kvarstå länge. Björnloka, selleri, morot, dill m.fl. flockblommiga växter innehåller s.k. psoralener som gör huden ljuskänslig och kan ge upphov till en akut lokal fototoxisk reaktion. Ingen eg behandling. Möjligen kortison om kliar och svider mkt. Kan vara hyperpigmenterad länge i efterförloppet.

64 Veckans fall 17

65 Pat som söker för rodnad och fjällning vid näsan. Tycker att han får detta av och till framför allt vintertid. Tycker att besvären just idag är ganska milda. när det är som värst säger patienten kan han ha utslag även i ögonbrynen och i skäggbotten. Ibland tom lite i hårbotten enligt egen uppgift. Diganos? Behandling?

66 Detta är en typisk seborroisk dermatit. Rekommendera för de aktuella problemen cortimyk. Lite svårt att veta hur mkt problem pat har i hår botten, kanske räcker det enbart med mjällschampo. Kanske behöver Pat även kortisonlösning där när det är som värst.

67 Veckans fall 18

68 Patient som söker med rodande utslag i ansiktet. Sökte vårdcentral för ett halvår sedan pga hårlös fläck i hårbotten. Fick då besked att detta rörde sig om alopecia areata. Hur vill du beskriva förändringarna? Vad vill du göra nu?

69 Förändringarna är rodnade, välagränsade, fjällande och ställvis lite Vitaktiga, inga säkra ärr. Du tittar i hårbotten, patientens hårlösa fläck som för 6 månader sedan var 2 cm stor finns kvar och det har tillkommit ytterligare en bägge fläckarna fjällar och man ser inga utropsteckenhår. Diagnosförslag: Detta ser ju inte ut som en alopecia areata och inte Heller som en tinea vilket ju skulle kunna förklara fjällningen. Utslagen Har debuterat efter sommarsolen och sitter på ljusbelysta områden. Här måste en Diskoid Lupus Erythematosus misstänkas. Du tar biopsi och blodprover med tanke på detta. Patienten har inget anmärkningsvärt i sina blodprovssvar men däremot visar biopsin DLE. Patienten skall rekommenderas solskydd som skyddar både för UVA och UVB samt potenta steroider i lokalbehandling för förändringarna i ansiktet.

70 Förändringarna är rodnade, välagränsade, fjällande och ställvis lite Vitaktiga, inga säkra ärr. Du tittar i hårbotten, patientens hårlösa fläck som för 6 månader sedan var 2 cm stor finns kvar och det har tillkommit ytterligare en bägge fläckarna fjällar och man ser inga utropsteckenhår. Diagnosförslag: Detta ser ju inte ut som en alopecia areata och inte Heller som en tinea vilket ju skulle kunna förklara fjällningen. Utslagen Har debuterat efter sommarsolen och sitter på ljusbelysta områden. Här måste en Diskoid Lupus Erythematosus misstänkas. Du tar biopsi och blodprover med tanke på detta. Patienten har inget anmärkningsvärt i sina blodprovssvar men däremot visar biopsin DLE. Patienten skall rekommenderas solskydd som skyddar både för UVA och UVB samt potenta steroider i lokalbehandling för förändringarna i ansiktet.

71 Patientfall 19

72 Patient, 4år, som kommer med mamma, plötsligt uppkommen mörk fläck på kinden, med ökande rodnad. P Mamma berättar att barnet bränt sig flera gånger i solen, speciellt den här sommaren. Diagnos förslag? Vad gör du? Vad vill du förmedla till mamma-och till patienten?

73 Detta ser ut som en lite spider, ett angioma stellatum. Enstaka hos barn helt ofarligt. Det är didaktiskt bra att visa mamma att om man trycker med en glasspatel på förändringen så försvinner den, dvs det här är alltså inte ett malignt melanom eller någon hudtumör. Barnet är inte så stort, man kan med diatermi med nål ta bort ett spider angiom men det är nog bättre att förklara för mamma att detta kan man bara låta vara eller göra senare när barnet är större. Mamma tycks behöva information om solskydd samt ABCDE kriterierna!

74 Veckans fall 20

75 Medelålders man som söker med dessa utslag på händerna. Berättar att han faktiskt haft liknande utslag men mycket mindre de senaste åren på sommaren. Även haft problem i ansiktet och därför Går han nu alltid med keps, eftersom det blir så fula märken säger Patienten och visar på några ärrbildningar med milier i ansikte och på en av knogarna. Vad vill du veta mer? Diagnosförslag? Vad gör du?

76 Mannen har rodnade hudförändringar och bullae bildning på handryggarna. Det syns ärr i ansikte och på handryggar med miliebildning där patienten haft Tidigare blåsor och att huden lossnar som han själv beskriver det. Detta ser ju inte ut som eksem, ärrbildningen och förändringarna sitter på typiskt ljusrelaterade områden. Du vill gärna veta lite mer om patienten,finns det någon i familjen som haft liknande utslag? Hur länge har han haft utslag? Du tycker att han kanske är lite nonchalant med tanke på de tidigare bekymren, finns det något annat som är ett problem i patientens liv? Alkohol? Ämnen som kan påverka leverfunktionen? Detta ter sig nämligen som en PCT, Porfyria Cutanea Tarda. I ansiktet kan man även se en hypertrikos. Följande information är från European Porfyria Network, Gå gärna in där och läs mer om du undrar över något!

77 PCT är den vanligaste formen av porfyri och drabbar ungefär en person på i befolkningen. Vid PCT bildas porfyriner i överskott i levern, ansamlas i kroppen och ger upphov till att huden blir känslig för ljus, porfyrinet absorberar energi från ljus kring 400nm.. PCT orsakas av partiell inaktivering av ett enzym som kallas uroporfyrinogendekarboxylas (UROD). Detta leder till att porfyriner ansamlas i levern, och sedan når huden via blodet. Sjukdomen debuterar vanligen i vuxen ålder därav tarda. Orsaken till den partiella inaktiveringen är inte helt klarlagd, men man tror att den uppkommer genom samverkan mellan olika faktorer,som ökar den individuella mottagligheten för PCT. Predisponerande faktorer: Ansamling av järn i levern. Nästan alla PCT-patienter har en ökning av järn i levern, vilket man tror är den viktigaste faktorn involverad i inaktiveringen av UROD-enzymet. Några av dessa patienter kan också ha ärvt ett tillstånd som kallas hemokromatos, som är ansvarigt för att för mycket järn ansamlas i kroppen. Regelbunden alkoholkonsumtion. Virusinfektioner i levern. Hepatit C är en viktig predisponerande faktor för PCT i många av Europas länder. Östrogenbehandling. Till exempel P-piller eller hormonersättning.

78 Hur diagnostiseras PCT? PCT diagnostiseras genom att man mäter porfyriner i blodprov, urinprov och avföringsprov. Dessa test letar efter speciella mönster av porfyriner associerade med PCT. Detta är mycket viktigt därför andra porfyrier kan orsaka liknande hudproblem. Din doktor skall också testa förekomsten av de tillstånd som beskrivs ovan, som är associerade med PCT. Detta skall inkludera blodtest för: leverfunktion virushepatit järnstatus och hemokromatos

79 Hur behandlas PCT? Målet för behandling är att avlägsna eller minska eventuella predisponerande faktorer, att återställa aktiviteten av UROD-enzymet och att avlägsna överskottet av porfyriner som har ansamlats i kroppen. Regelbundna avtappningar (vanligen varannan vecka) av en enhet blod (samma mängd som tappas av blodgivare) för att minska järnnivåerna. Den medicinska termen för denna behandlig är venesektion. Kroppen använder järn för att göra mer blod och processen upprepas tills tillräckligt med järn har tagits bort. Detta tar åtskilliga månader i de flesta fall. Om du också har hemokromatos kan venesektion behövas under lång tid. Låg dos klorokin eller hydroxyklorokin (vanligen en halv tablett två gånger i veckan). Det är viktigt att denna mycket låga dos används, eftersom högre doser kan ge oönskade biverkningar. Båda behandlingarna är effektiva hos de flesta patienter. Andra åtgärder: Alkohol. Alla former av alkohol skall undvikas. Östrogenbehandling. Kvinnor som behandlas med östrogen kommer att rådas att göra ett uppehåll under det att deras PCT behandlas. Efter behandlingen kan det vara möjligt att återuppta hormonbehandlingen. Det är viktigt att patienterna följs! Patienterna har ökad risk för levercancer.