Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge? Sammanfattning

Transkript

1

2 Sammanfattning Denna rapport syftar till att beskriva och analysera några av de långsiktiga resultaten av Fastlegeordningen i Norge (FLO) beträffande tillgänglighet, kontinuitet, rekrytering samt kostnadseffektivitet. I rapporten behandlas även Fastlegeordningens konsekvenser för patienter med flera sjukdomar samt fastlegens relation till annan vårdpersonal. Mot bakgrund av vunna erfarenheter av fastlegeordningen diskuteras möjligheten och önskvärdheten av att Sverige skulle kunna lära något av det norska systemet. I Norge fanns före reformen liksom i Sverige stora svårigheter att rekrytera allmänläkare. År 1997 var 28 % av kommunelegetjänsterna i Nord- Norge vakanta, i småkommunerna (under invånare) var 37 % vakanta. Situationen avhjälptes delvis av ett mycket stort antal korttidsvikarier. Den största andelen vakanser fanns i glesbygd såsom i Sogn och Fjordane och Nord-Trøndelag. Tillgängligheten liksom kontinuiteten var också låg på många håll. Effektiviteten var ifrågasatt. Under dagtid behandlades ett mindre antal patienter medan ett stort antal patienter hänvisades till legevakten på jourtid då arbetet var prestationsersatt. År 2000 hade norsk allmänmedicin fått en krisstämpel och själva specialiteten förutspåddes en snar död. Fastlegeordningen innebär att alla invånare efter eget val får lista sig hos en allmänpraktiserande läkare benämnd fastlege. Detta är fastställt i en nationell lag. Fastlegene arbetar som egna företagare (frånsett cirka 5 % som är löneanställda) med individuella avtal med respektive kommun och ersätts enligt en nationell taxa. Allmänläkaren har en avgränsad uppgift med ett bestämt antal invånare på listan (högst 2500 och i genomsnitt 1200). Kommunens ekonomiska ansvar baseras på invånarantal. I de lokala avtalen mellan kommun och fastlege regleras öppettider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar samt offentligt folkhälsoarbete och deltagande i jourverksamhet. Det finns ett starkt ekonomiskt incitament till aktivitet med 70 % av inkomsten i form av prestationsbaserad ersättning. Läkartillgången ökade initialt kraftigt och rekryteringen tog fart totalt sett. Det inrättades 300 nya allmänläkartjänster. I stort sett alla läkartjänster var besatta år 2005 och nästan alla medborgare (97,8 %) hade den 30 september 2005 en fastlege. Samtidigt kvarstår svårigheter att rekrytera fastleger till glesbygdsområden som Sogn och Fjordane. Vidare är 43 % av fastlegene fortfarande inte specialistkompetenta. Majoriteten av fastlege närmar sig pensionsåldern och en generation av för unga allmänläkare har just nu svårt att, frånsett i glesbygdsområden, kunna komma in

3 och köpa sig en lista. Antalet kvinnliga läkare ökar men i mindre omfattning än inom övriga specialiteter. Tillgängligheten varierar och väntetider och köer finns på många håll. Legevakten får fortfarande ta en stor del av patienterna. Reformen medförde en kostnadsökning på cirka 42 %, vilket dock var mindre än beräknat. Läkemedelsförsäljningen har ökat. Remisserna till andra specialister ökade och läkaren fungerar bara delvis som grindvakt. Genom FLO blev det större läkarkontinuitet men det är tveksamt om kontakter med vårdgrannar och omhändertagande av multisjuka förbättrats. Initialt ökade både inkomster och arbetsglädje bland allmänläkarna. Det blev en bättre samhällskontroll, inte minst ekonomisk kontroll; man kunde få grepp om samhällets totala kostnader för allmänläkartjänsten. Reformen har i många delar varit lyckad och både läkare och patienter är i huvudsak nöjda. Det finns dock flera områden där förbättringar uteblivit och det är svårt att helt överblicka reformens konsekvenser. Mycket hade kanske skett ändå. Ett viktigt resultat är att allmänmedicin och primärvård fokuserats i samhälls- och sjukvårdsdebatt och det hade inte skett utan FLO. Utvärderingar i ett samhällsperspektiv är alltid svåra att utföra och det går inte att hålla olika parametrar konstanta. Bolagiseringen och förstatligandet av sjukhusen som kom samtidigt med FLO har påverkat och bidragit till en höjning av samhällets totalkostnad för sjukvården. Norge lägger 10 % av BNP på sjukvård och är jämte USA ett av de länder som lägger störst ekonomiska resurser på hälso- och sjukvård. Kan Sverige lära något av FLO? Vad är möjligt och vad är önskvärt? Trots stora likheter i kultur och geografi finns det på avgörande punkter stora skillnader mellan Norges och Sveriges hälso- och sjukvård, särskilt i fråga om primärvård. Norge har genom FLO ett nationellt styrt system, medan primärvården i Sverige styrs av självständiga regionala/lokala landsting. Följaktligen blir styrning och uppföljning av sjukvården mera enhetligt i Norge. I Norge finns genom FLO ett personligt avtal mellan patienten och fastlegen, medan Sverige domineras av gruppraktik samt lagarbete vid vårdcentralerna med ansvar gentemot ett geografsikt område. Fastlegen riskerar inte, som de privat drivna vårdcentralerna i Sverige, att förlora nästa upphandling och därmed mista underlaget för sin verksamhet. I Sverige finns större befogenheter för annan personal såsom distriktssköterskor och mottagningssköterskor, vilka fullgör många uppgifter som i Norge normalt utförs av läkare.

4 I Norge arbetar allmänläkaren i privat eget bolag och med en kraftig prestationsersättning (70 %) medan den svenske allmänläkaren (till 7 %) är offentligt anställd och huvudsakligen ersätts med lön. I högre grad arbetar också den norske allmänläkaren ensam medan i Sverige dominerar gruppraktik med andra kolleger. I Norge gäller ett grindvaktsystem, där allmänläkaren ser alla patienter innan de får träffa en specialistläkare på sjukhus. I Sverige är det i princip fritt att söka direkt till andra specialister. Gemensamt för både Norge och Sverige är att det är offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystem och att det förebyggande arbetet inte är prioriterat inom allmänmedicinen liksom att forsknings- och utvecklingsarbete utgör en liten del i förhållande till övriga medicinska specialiteter. Ovan nämnda skillnader gör det svårt att rakt av anamma det norska fastlegesystemet i Sverige. I Norge var redan före FLO flertalet (80 %) allmänläkare verksamma som privatpraktiker. Det var därför ingen större svårighet att gå över till ett privat fastlegesystem. Och det fanns smörjmedel; de som arbetade som allmänpraktiker fick vid införandet av FLO en inkomstökning på cirka 25 %. Grindvaktssystemet var också accepterat i befolkningen. Man hade i Norge tidigt studerat och tagit intryck av de danska och engelska systemen med personliga allmänläkare. De ingredienser i det norska fastlegesystemet som kan vara tilltalande för Sverige är den nationella styrningen med enhetliga taxor över landet samt införandet av listor som tydliggör ansvar och även begränsar åtagandet. Svårigheterna att rekrytera specialister i allmänmedicin angrep man genom att läkare med annan specialitet och även direkt efter AT- tjänstgöringen kunde starta som allmänpraktiker med goda ekonomiska villkor. Att bygga upp en privat verksamhet innebär en viss uppoffring och kan därför medföra ett större engagemang och att allmänläkaren stannar längre. Även grindvaktsystemet med allmänläkaren som personlig lots in i övrig hälso- och sjukvård är tilltalande i FLO. Utrymme för forskningsoch utvecklingsarbete liksom förebyggande arbete är dåligt tillgodosett i såväl FLO som i Sverige. Här kan inspiration tas från de signaler om kraftiga satsningar på forskning inom allmänmedicin som nyligen annonserats från det norska hälsodepartementet. I den svenska hälso- och sjukvården kläms allmänmedicin och primärvård mellan en expanderande öppen specialistvård med anknytning till sjukhus (ibland kallad närsjukvård) och en uttalad satsning på kommunal vård och omsorg med tonvikt på andra professionella grupper. I detta gränsland kämpar en åldrande allmänläkargeneration som på grund av kronisk underbemanning ej kan vara den bas i sjukvården som befolkningen behöver. Att något behöver göras både för befolkningen och allmänmedicinen är tydligt och här kan FLO vara en inspirationskälla!

5 Bakgrund Den 1 juni 2001 genomfördes Fastlegeordningen i Norge (FLO). Reformen innebär att alla norska invånare efter eget val får lista sig hos en allmänpraktiserande läkare benämnd fastlege. Fastlegene arbetar som egna företagare med individuella avtal med respektive kommun där huvudinnehållet i avtalen och ersättningen är nationellt fastställda. I Norge arbetar, liksom i England och Danmark, allmänläkare som egna företagare medan Sverige tillämpat en modell där flera offentligt anställda professionella grupper samarbetar under ett tak, ofta i form av vårdlag. Under 1990-talet fanns i Norges primärvård påtagliga problem med rekrytering av läkare, kontinuitet i behandling samt med allmänläkares insatser inom prevention och tillsyn av sjukhem. Speciellt under semestertider var det också stora problem med tillgängligheten till allmänläkare. Till följd av detta hade man under många år övervägt olika lösningar för att förbättra tillgängligheten och rekrytering av personal till första linjens sjukvård. Den norska regeringen initierade 1993 ett treårigt pilotprojekt med listning på läkare i fyra kommuner, Lillehammer, Tromsö, Trondheim, och Åsnes. Utvärderingar av försöket visade att en majoritet av både patienter och allmänläkare var nöjda. Man införde därför FLO generellt i Norge från den 1 juni FLO innebar att man i Norge med ett grepp löste flera akuta problem, nämligen rekryteringen, tillgängligheten, kontinuiteten och kunde införa remisstvång till specialister. Reformen kan också ses som en vidareutveckling av den strävan att privatisera allmänpraktiken, som funnits hos myndigheterna sedan 80-talet. Denna rapport är den andra i ordningen som givits som ett uppdrag av FAMMI till författarna. Den första rapporten publicerades under 2003 (Hallgren et al., 2003) och den syftade till att beskriva FLO och några av dess konsekvenser under första året samt att diskutera skillnader och likheter med situationen inom primärvården i Sverige. Trots att Sverige och Norge har olika tradition och utgångspunkt vad gäller primärvård finns det flera likheter och sannolikt en del att ta lärdom av för Sverige. FLO har de senaste fyra åren varit utsatt för en omfattande utvärdering av oberoende forskargrupper i Norge på uppdrag av Norges forskningsråd. En mycket fyllig rapport från utvärderingarna presenterades i början av februari 2006 (Sandvik, 2006). Innehållet i rapporten samt studiebesök vid några kommuner och fastlegemottagningar i slutet av 2005 utgör underlaget för presentationen i denna rapport. 1

6 Syfte Föreliggande rapport syftar till att beskriva och analysera några av de långsiktiga resultaten av Fastlegeordningen i Norge (FLO) beträffande tillgänglighet, kontinuitet, rekrytering samt kostnadseffektivitet. Både i Norge och i Sverige fanns före införandet av FLO, år 2001, problem inom dessa områden, inte minst rekryteringen av allmänläkare. I rapporten behandlas även Fastlegeordningens konsekvenser för patienter med flera sjukdomar samt fastlegens relation till annan vårdpersonal. Mot bakgrund av vunna erfarenheter av fastlegeordningen diskuteras möjligheten och önskvärdheten av att Sverige skulle kunna lära något av det norska systemet. 2

7 Hälso- och sjukvården i Sverige och Norge En kort jämförelse mellan förhållanden i Sverige och Norge redovisas i tabell 1. Den jämför i grova drag svensk och norsk hälso- och sjukvård särskilt primärvård. Bruttonationalprodukten (BNP) per invånare är större i Norge än i Sverige. Sjukvårdens andel av BNP är större i Norge och det finns betydligt fler fastlege/distriktsläkare per invånare än i Sverige. Tabell 1. Jämförelse Norge - Sverige befolkning, ekonomi, sjukvård mm. Norge Sverige Befolkning 1 4,6 milj 9,0 milj Sjukvårdens andel av BNP år % 9 % BNI / inv. år 2004 USD Utgifter för sjukvård i USD/inv Antal läkare (medlemmar i läkarförbund ) < 67 år < 65 år 4 Antal specialistkompetenta läkare år = 55% = 73 % 4 Antal med specialistbevis i allm.medicin < 70 år Antal fastlege/allm.läkare Invånare per fastlege/allmänläkare år Andel invånare utan fastlege/familjeläkare 1,8 % 5 60 % 6 Andel fastleger /familjeläkare med specialistkompetens i allmänmedicin 56,6 % % av ordinarie familjeläkare per definition Andel kvinnliga fasteleger/familjeläkare 33 % 3 43 % 6 Patientavgift 125 NOK 7 (150 NOK om fastlegen är specialist) SEK kan variera mellan landsting Högkostnadsskydd 1590 NOK SEK 9 Högkostnadsskydd läkemedel Flertalet viktiga läkemedel ingår i ovanstående. För övriga betalar patienten fullt 1800 SEK 9 1. Worldbank. World Development Indicators Data Query: The Worldbank Group, Worldbank. HNPStats - the World Bank s Health, Nutrition and Population data platform: 3. Legeforeningen. Legestatistikk: Den norske lægeforening, Läkarförbundet. Arbetsmarknad & Läkarfakta. Stockholm: Läkarförbundet, Trygdeetaten. Styringsdata for fastlegeordningen 3. kvartal 2005: Trygdeetaten, Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Slutrapport. 2005: 7. Trygdeetaten. Patientavgift: Trygdeetaten, Trygdeetaten. Helse & Sygdom. Frikortordningen, Östergötland LI. Avgiftshandboken, För fullständiga referenser se referenslista 3

8 Utvecklingen av primärvård i Sverige och Norge har gått något olika vägar: I Sverige, där de tidigare statliga provinsialläkarna från 1972 blev landstingsanställda distriktsläkare, skapades under 1970-talet vårdcentraler med läkare, distriktssköterskor och ofta sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Vårdcentralerna tilldelades ett områdesansvar för vanligen cirka invånare. Barn och mödrahälsovård som från 30-talet bedrivits i separata organisationer blev nu en del av vårdcentralens verksamhet. I slutet av 70-talet fanns 2000 distriktsläkartjänster (1/4000 inv.), men 50 % av vårdcentralerna saknade ordinarie allmänläkare (Swartling, 2001). Till en början fanns distriktssköterskorna oftast i lokaler skilda från läkarverksamheten, men tämligen snart omorganiserades merparten av vårdcentralerna till ett system med vårdlag, som skulle ansvara för invånares vård. I vårdlagen ingick läkare, sjuksköterska och undersköterska. Distriktsköterskornas arbete med hemsjukvård ökade och antalet distriktssköterskor fördubblades till 5300 motsvarande 1/1600 invånare (Emanuelsson and Wendt, 1994). Redan på 1960-talet inhämtades i Norge kunskap om listningssystemet genom studieresor till Danmark, England och Holland. Det fanns således tidigt ett intresse för dessa länders sjukvårdsorganisatoriska lösningar. År 1984 lades distriktslegeordningen i Norge ned och ersattes av lagen om Kommunale helsetjenster. Distriktslegene blev nu kommunalt anställda läkare som kunde inrikta sitt arbete på två sätt: Kommuelege I - oftast specialist i allmänmedicin/samfunnsmedicin, med överordnat medicinskt ansvar i kommunen och föredragande i kommunala nämnden beträffande hälsofrågor. Kommmunelege II - allmänläkare med kurativt inriktad mottagning samt tillsyn av sjukhem. Många av dessa läkare var, framförallt i mindre kommuner, kommunanställda med fast lön. Dessutom fanns huvudsakligen i de större städerna privat verksamma allmänpraktiker som arbetade med prestationsersättning enligt nationell taxa. Myndigheterna hade i slutet av 80-talet konstaterat att det var problem med köer och bristande tillgänglighet till kommunelege och att de privata läkarna hade bättre tillgänglighet. Man såg därför gärna att löneanställda kommunelege blev privata och gav för att stimulera detta förmånliga villkor med så kallat driftstillskudd för att täcka bl. a. personalkostnader (Husom, 2000). Fastlöneordningen nådde sin höjdpunkt 1990, då nästan 40 % av allmänläkarna hade fast lön. Sedan avtog den andelen gradvis (Sandvik,

9 sid. 22). År 1998 kvarstod ungefär 20 % av läkarna i kommunehelsetjenesten på ersättning i form av fast lön (Statistisk Sentralbyrå, 1999). Under legevakt, dvs jourtid, hade dock alla prestationsersättning. Detta innebar att det för de löneersatta läkarna fanns ekonomiska incitament att förlägga besök till jourtid. I Norge fanns liksom i Sverige stora svårigheter att rekrytera allmänläkare. År 1997 var 28 % av kommunelegetjänsterna i Nord-Norge vakanta, i småkommunerna (under invånare) var 37 % vakanta. Situationen avhjälptes delvis av ett mycket stort antal korttidsvikarier. Vid utgången av 1998 fanns det totalt 219 obesatta läkartjänster på årsbasis i kommunehelsetjenesten, det vill säga 6 % av alla tjänster. De största vakanserna fanns i Sogn och Fjordane (14,4 %), Nord-Trøndelag (14 %), Troms (12,3 %), Nordland (11,5 %) och Finnmark (9,4 %). År 2000 hade norsk allmänmedicin fått en krisstämpel och själva specialiteten förutspåddes en snar död (Sandvik, 2006 sid. 23). Vad innebär FLO? FLO har medfört att fastlegen fått en avgränsad uppgift med bestämt antal patienter på listan (högst 2500). Jämfört med före reformen, finns nu bestämda krav på att fastlegen tar ansvar för patientens vård efter sjukhusvistelse. Fastlegen har också skyldighet att ordna så att någon annan allmänläkare tar hand om de listade patienterna under semestrar och annan ledighet. Kommunens ekonomiska ansvar baseras nu på invånarantal och inte på antalet läkarmottagningar. I de lokala avtalen mellan kommun och fastlege regleras öppettider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar, offentligt allmänmedicinskt arbete, deltagande i system för frånvaroersättare och jour samt handledning av ATläkare. Ett mycket tydligt inslag i FLO är de starka ekonomiska incitamenten i fastlegens verksamhet. Förhållandet 30/70 mellan fast och prestationsbaserad ersättning gör att fastlegen i hög grad styr intäkterna via sina aktiviteter. I de samtal vi förde upplevde vi att man hade en hög medvetenhet om vilket praxisbeteende som var lönsamt. Kostnader för läkemedel och medicinsk service ligger inte inom fastlegens ansvarsområde. I stället genererar provtagningar och andra åtgärder extra inkomster vilket kan innebära en drivkraft till ökad aktivitet. Förutom provtagning utför läkaren i stort sett allt arbete själv inklusive de många uppgifter som i Sverige sköts av distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor och annan personal på vårdcentralen. Som exempel kan 5

10 nämnas regelbunden uppföljning av patienter med diagnoser som diabetes, hypertoni och astma. 6

11 Dataunderlag och tillvägagångssätt Efter färdigställandet av vår första rapport fanns det frågor inom flera områden som var obesvarade, dessutom skulle uppföljning ske i ett längre perspektiv. Det var främst nedanstående områden som var av intresse och som krävde en längre uppföljning än de första 1,5 åren efter reformens införande. Inför en studieresa till norska fastlegemottagningar och myndigheter i november 2005 ställde vi upp ett antal frågor som vi önskade få besvarade. De följer områdesvis i nedanstående indelning: Rekrytering Hur har man lyckats med allmänläkarrekryteringen över landet som helhet? Har den initiala framgången kvarstått? Hur är situationen för unga läkare som vill bli fastleger? Hur kommer man in i FLO? Tillgänglighet Hur har man kommit till rätta med de problem som rådde initialt med tillgänglighet för akuta besök dagtid och vid vistelse på annan ort? Kontinuitet Har reformens ambitioner om en personlig läkare med övergripande kontinuerligt ansvar för vården infriats? Omhändertagandet av personer med flera (kroniska) sjukdomar Prestationsersättningssystemet innebär en risk att förskjutning sker mot de mest lönsamma aktiviteterna även om dessa inte är medicinskt motiverade. För att i viss mån motverka detta gavs en relativt hög ersättning i taxan vid insatser som anhörigkontakter, hembesök hos kroniskt sjuka och samråd med hemsjuksköterskor. Hur har det här utnyttjats och har det skett någon förändring i regler eller praxis under de gångna åren? Tunga och tidskrävande patienter överlag t.ex. multisjuka äldre och patienter med psykosocial problematik riskerade att bli missgynnade i läkarkontakten p.g.a. sämre lönsamhet. Hur har det gått för dessa grupper? På akutmottagningar fanns behov att få veta vem som var patientens fastlege. Om detta fick dock inte Trygdeetaten ge besked. Kvarstår denna bestämmelse? 7

12 Samarbete mellan fastlegen och annan vårdpersonal Andra yrkesgrupper inom primærhelsetjenesten hade givit uttryck för att samarbetet mellan dem och fastlegene inte gavs någon hög prioritet. Särskilt för sjukhemssköterskan kunde läkarkontakterna bli väldigt många och splittrade p.g.a. den individuella listningen. Hur ser de här förhållandena ut i dag? Jämfört med Sverige utför läkaren i Norge mycket av den regelbundna uppföljning som kroniker får diabetes, hypertoni, astma m.m. vilket är ett mer kostnadskrävande arbetssätt. Ser det likadant ut fortfarande eller har t.ex. fler sjuksköterskor anställts? Telefonrådgivning av sjuksköterskor förekommer i liten omfattning eftersom det är läkarsekreteraren som svarar i telefon och det saknas helt ekonomiska incitament för att avsluta ärendet per telefon. Fastlegen måste därför primärbedöma även enkla åkommor som i Sverige antingen klaras av i telefon eller genom en självständig sjuksköterskebedömning. Finns några tendenser till att utveckla sjuksköterskornas ansvarsområde? Remiss till andra specialister - grindvaktsfunktion. Om patienterna inte har remiss från sin fastlege till specialister måste de betala en högre egenandel av kostnaden. Hur har detta upplevts av patienterna? Har antalet remisser till andra specialister ökat över tid? Kostnadsutveckling En övergripande fråga som rör både kostnader och verksamheten i stort är hur/om expansionen av fastleger påverkat hela vårdflödet. Hur ser det t.ex. ut med remissförfarandet regler och praxis? Har den bättre tillgången på allmänmedicinsk verksamhet reducerat mängden/kostnaden för specialistsjukvård? Fastlegeordningen och taxesystemet har medfört att det finns ett stort statistiskt material (på individnivå) hos Trygdeetaten. Hur används dessa data för forskning och uppföljning? Det föreföll i en lägesrapport från Norges Forskningsråd som om behandlingsaktiviteten ökat? Är det så och vilken uppfattning har man om orsaken till detta? Prevention Det pågick en diskussion om att det hälsofrämjande, förebyggande arbete som bedrevs på helsestasjonene (=barnavårds/familjecentral ) skulle integreras i fastlegemottagningarna. Detta sågs av hälsosköterskornas företrädare som en risk för kommersialisering och medikalisering av detta arbete. Alla var dock överens om att samverkan måste utvecklas. Hur ser 8

13 det ut i dag med samverkan och hälsofrämjande/förebyggande arbete? Har det hänt något? Ovanstående frågor styrde inriktningen på våra samtal då vi besökte fastlegemottagningarna och kommunerna i Elverum, Lillehammer och Åsnes i november Dessutom träffade vi i Oslo representanter för rikstrygden, hälsodepartementet och det norska forskningsrådet. Flera av frågorna blev dessutom väl belysta när rapporten från det norska forskningsrådet i februari 2006 presenterades och granskades vid ett möte i Oslo där två av författarna deltog. 9

14 Vilka är konsekvenserna av FLO efter fem år? Läkartäckning- rekrytering Före införandet av FLO hade 67 % av befolkningen redan en fast allmänläkare, medan 10 % uppgav att man inte önskade någon. Efter reformens genomförande har nästan alla en fast allmänläkare. Det är endast 0,5 % som valt att stå utanför FLO. Den initiala framgången i rekrytering av allmänläkare kvarstår. Så kallade Styringsdata från Rikstrygdeverket visar att andelen vakanta fastlegelistor gradvis sjunkit, från 7,1 % i juni 2001 till 2,3 % i juni I september 2005 fanns det totalt 103 vakanta fastlegelistor i Norge. Det finns dock en skev geografisk fördelning och i vissa län är det en betydlig andel av listorna som inte har någon läkare. Sämst är täckningen i Sogn och Fjordane (12 %) samt Finnmark (9 %) (Sandvik, 2006 sid. 92). År 1998 fanns det 219 obesatta läkartjänster i kommunehelsetjenesten (Sandvik, 2006 sid 294). Sedan starten av FLO har det tillförts utrymme motsvarande 300 nya läkartjänster. Antalet faktiska årsarbeten för läkare i primärvård ökade från år 2000 till 2003 med 292 (8 %). Ökningen var störst i de mest centrala kommunerna (10 %) och minst i glesbygdskommunerna (5 %), där år 2002 hela 55 % av alla läkare var AT-läkare eller läkare anställda med fast lön (Sandvik, 2006). FLO har inte helt lyckats häva allmänläkarbristen i utkantskommunerna men den har medfört en mera förutsägbar arbetssituation för fastleger där. Den avgränsade listan gör att fastlegen kan få en rimlig arbetsbörda med sina patienter och överlåta ansvaret för de patienter som inte har någon fastlege till kommunen (Sandvik, 2006 sid. 75). En landsomfattande brukarundersökning visade en ökande tillfredställelse med läkartillgången i alla åldersgrupper och kommunstorlekar (Sandvik, 2006 sid. 294). Den genomsnittliga liststorleken är cirka 1200 personer. För manliga fastleger är genomsnittet cirka Kvinnliga läkare har kortare listor, cirka 1100 personer, med en hög andel kvinnor (62 %) jämfört med manliga läkare (47 %). Kvinnliga läkare har en litet högre andel barn och unga än manliga läkare ( 31 % respektive 25 % i åldern 0-20 år), medan manlige läkare hade en litet större andel äldre personer listade (12 % respektive 8 % över 70 år) (Sandvik, 2006 sid.56). 10

15 De flesta läkarna arbetar i grupp och den andelen har ökat något. Före reformen arbetade 18 % i ensampraktik och i slutet av 2005 var det fortfarande cirka 15 % av fastlegene som arbetade i ensampraktik Omsättningen av fastleger är relativt låg. Endast 5,5 % av avtalen avslutas årligen (Sandvik, 2006 sid. 70). De första åren efter införandet såg man en nedgång i vikariat, men år 2004 ökade åter vikariaten i de mindre Finnmarkskommunerna (Sandvik, 2006 sid. 91). I flera andra, mera centrala kommuner är det dock många läkare som vill köpa en lista och det är svårt för yngre läkare att komma in i systemet. En lista kostar i genomsnitt kr. I en av kommunerna som vi besökte fick den senast anställda läkaren A. köpa sin lista för NOK. Inköp av läkarpraktik/lista finansieras via banklån. Läkarföreningen har förbindelse med en bank, som ger förmånliga lån utan säkerhet på 10 år. Den lista som A. köpte hade en ganska blandad patientpopulation avseende ålder och kön. Hon har tidigare arbetat som vikarie på olika listor. En hade mycket unga patienter (mycket mödravård), en annan bara äldre. A. vill gärna jobba med olika saker och är nu nöjd med sin lista. Hon är inte specialist, men går i handledning och hoppas bli det. Just när vi var på den aktuella mottagningen fanns en lista till salu. Den läkaren kommer att gå över till en privat grupp som inte ingår i FLO. Hans lista är tung eftersom han har många gamla, kroniskt sjuka patienter. Den som köper en lista i en gruppraktik måste godkännas av alla kollegorna. Vid anställningsintervjuerna är därför alla med, även den läkare som säljer listan. Enligt A. är det nu ett problem för de unga läkarna att etablera sig som fastlege på grund av att det inte finns några listor tillgängliga och på grund av konkurrens inte minst i de större städerna. Sedan finns det en viss ekonomisk spärr genom att man måste sätta sig i skuld för att köpa en lista. Tillgänglighet Efter införandet av FLO har tillgängligheten till läkare blivit bättre Väntetiderna för att få en planerad besökstid minskade mellan 2001 och 2003 från i genomsnitt 8,3 till 7,2 dagar (från fyra till tre dagar om medianvärdet används). Andelen som väntat mera än 8 dagar har minskat från 30 % till 25 %. Det ser ut som om den största förbättringen har inträffat i de små kommuner där det före FLO var som sämst (Sandvik, 2006 sid. 109). Stora mottagningar har något längre väntetid än mottagningar som endast har en till två läkare. Ofta är det äldre och kvinnor som väntar längst. Men efter reformen har det blivit en förbättring för de äldsta patienterna (Sandvik, 2006 sid. 109). 11

16 Andelen sjuka som fått tid för akutbesök hos den egna läkaren var dock oförändrat 70 % medan 30 % måste anlita annan läkare (Sandvik, 2006 sid. 126). Fastlegen skall i första hand prioritera sina egna patienter och patienter som står på andra listor blir därför ofta avvisade. Det har blivit svårare att få tid vid andra läkarmottagningar än den egna läkarens och det kan upplevas att alternativen att välja läkare har blivit färre. I en postenkät på Nordlandet uppgav år % att de var i hög grad förvissade om att de skulle få läkarhjälp när de behövde det. År 2003 hade denna andel ökat till 55 % (Sandvik, 2006 sid. 114). Tillgängligheten har ett starkt samband med den lokala läkartäckningen. Det kan illustreras med följande citat från en av orterna som vi besökte: Om jag skulle öka min lista tror jag den blev full inom två månader. Här i E. var det bara två läkare som hade öppen lista förra månaden. Jag ökade min lista med 60 patienter då. Här finns en läkare i E. som inte har så gott rykte och då klagade man till mig att det bara fanns han. Då ökade jag alltså med 60 och plötsligt var det flera som också ökade, så nu är 4 5 listor är öppna. Det kan invånarna bara kolla på nätet. Byten sker efter doktorns rykte hun e flink med kvinner og han med studenter en ställer upp på kveller og en annan är go med de gamle sån t sprider seg! I en av de mottagningar som vi besökte berättade man att telefonen till läkarsekreteraren är öppen hela mottagningsdagen. Läkarna har ingen telefontid, men det förkommer att man i undantagsfall efter föregående kontakt med läkarsekreteraren ringer upp vissa kroniker. Kontrollpatienter bokas direkt in på tid för nästa besök. Trots att det finns ett stort antal fastleger räknat per invånare är tillgängligheten till läkartider ett stort problem. Väntetiderna för icke prioriterade besök ligger på 3-6 veckor. Fastlege T. (som vi talade med) har 18 inplanerade tider per dag fördelat på 3 olika typer av tider: 7 oprioriterade som får bokas långt i förväg 5 tider som får bokas först 2 veckor i förväg 6 akuta tider som bokas samma dag Det finns ett samband mellan tillgängligheten och hur legevakten är organiserad på det lokala planet. I Elverum berättade man att legevakten har öppet kl Det är inte ovanligt att patienter kommer till legevakten för att de inte fått tid hos sin fastlege. I en nationell utvärdering fann man att nästan 50 % av patienterna som kom till legevakten hade varit villiga att vänta på tid till sin fastlege om de kunnat få tid påföljande dag (Sandvik, 2006 sid. 307). Runt 20 % av patienterna på legevakten hade försök ringa fastlegen men inte kommit fram (Sandvik, 2006 sid. 130). 12

17 Antalet patienter som använder legevakten syns inte ha ändrat sig i väsentlig grad på grund av FLO. 27 % av befolkningen hade anlitat legevakt under år 2000 och 22 % under år 2003(Sandvik, 2006 sid. 221). De som inte hade någon fast läkarkontakt före reformen anlitar nu i högre grad fastlegen medan de som inte är nöjda med sin fastlege anlitar legevakten oftare än förr (Sandvik, 2006 sid 12). Sökfrekvensen på legevakten har mellan år 2000 och år 2003 ökat från 26 % till 47 % bland dem som inte upplevde att läkaren tog dom på allvar. Generellt är befolkningens ganska missnöjd med legevakten och detta har inte förändrats efter FLO (Sandvik, 2006 sid 221). Legevakten ska som regel täckas av de ordinarie fastlegene men det fungerar ofta inte. För närvarande är flera vikarier inne (svenskar också). Ersättningen är 40 NOK/tim plus kvällstaxa för varje besök. Legevaktens fasta kostnader och löner finansieras av kommunen medan Trygdeetaten betalar ut ersättning enligt taxa. Om det framkommer att fastlegene inte tar emot akuta patienter som de borde göra, så skrivs en avvikelserapport som går ut till alla fastleger. I Lillehammer som vi besökte hade man dock inte några egentliga problem med detta. Under försöksperioden (där Lillehammer ingick tillsammans med Åsnes, Trondheim och Tromsö) minskade antalet besök på legevakten med 40 % och har sedan inte ökat ( Man har 9000 besök/år på inv.) Telefontillgängligheten har generellt ökat något. En landsomfattande undersökning visade en marginell ökning av tillfredsställelsen med telefontillgänglighet. Äldre var mera nöjda än yngre. En landsomfattande opinionsundersökning visade att 29 % var mycket och 23 % ganska nöjda med fastlegens telefontillgänglighet (Sandvik, 2006 sid. 131). Resultaten kan jämföras med den svenska Vårdbarometern som använder liknande metodik där 26 % tyckte att det var mycket lätt och 35 % ganska lätt att komma fram på telefon till vårdcentralen (Vårdbarometern, 2005). Flera alternativa kontaktmöjligheter har dock utvecklats och flera läkarmottagningar tar emot fax liksom SMS och e-post. Denna typ av kommunikation ökar. Kontinuitet Det verkar inte som om FLO har medfört några större ändringar vad det gäller hur många läkare den enskilde patienten har kontakt med. En studie visar att både före och efter reformen hade 66 % av befolkningen använt sig av endast en läkare, 24 % av två läkare och 10 % av tre eller flera läkare. Det finns ingen tendens till så kallad doctorshopping. Den vanligaste orsaken till att en annan doktor används är att den ordinarie är 13

18 frånvarande eller att man får en annan läkare vid samma mottagning. Oftast är det yngre patienter och invånare som bor i kommuner med ett instabilt läkarutbud som använder sig av flera läkare. Cirka 10 % av befolkningen har avböjt att ansluta sig till FLO och önskar använda sig av flera läkare. En landsomfattande studie har visat en moderat nergång i andelen personer som använt sig av mer än en allmänläkare under ett år. Denna andel sjönk från 38 % till 29 % mellan åren 2000 och Andel fleranvändare var störst i småkommuner, sannolikt beroende på att man där har mera korttidsvikarier. Liksom tidigare studier har visat så lägger de äldre större vikt än de yngre vid att ha samma läkare. Invånare i större kommuner var mer nöjda än invånare i små kommuner, men andelen nöjda invånare ökade mest i de små kommunerna från 2000 till 2003 (Sandvik, 2006) sid I en kvalitativ studie visades att allmänläkarna upplever ett större ansvar efter reformen och de känner sig mera bundna till sin mottagning eftersom de själva måste ordna vikarier vid sin ledighet eller vid sjukdom. Det finns en tendens att de kvinnliga allmänläkarna känner ett tyngre ansvar än sina manliga kolleger i detta avseende. Kostnader och kostnadseffektivitet Någon analys som visar den genomförda reformens totala samhällskostnad finns inte att tillgå. Läkarföreningen hade från början skickliga förhandlare. Det resulterade i mycket bra villkor och därmed ökande kostnader för samhället. Fastläkarna ökade sin lön med cirka 25 % det första året efter införandet av reformen. Lönen för fastläkarna har därefter inte ökat utan hållit sig på denna nivå. Rikstrygdeverket beräknade vid reformens införande att för räkenskapsåret skulle den totala kostnaden innebära en förväntad ökning med 46 %. Det verkliga utfallet visade senare en ökning med 42 %. Kostnaderna har ökat mest för de små kommunerna, där de redan innan FLO var höga. Totalt kostar fastlegeordningen 7 miljarder NOK per år (Personligt meddelande prof. Jan Abel Olsen). Jämfört med den totala kostnaden för hälso - och sjukvård i Norge på 100 miljarder NOK är detta en relativt beskedlig summa. Som visas i Tabell 1 går i Norge jämfört med andra länder en hög andel av bruttonationalprodukten till sjukvård. Under senare år har setts en generell ökning av antalet konsultationer. Före reformen hade läkare med fast lön betydligt färre konsultationer än de som ersattes enligt prestationsbaserad taxa. Denna trend kvarstår efter reformen, även om antalet konsultationer kulminerade ungefär vid reformens genomförande. Tidigare kliniska studier har också visat att remissfrekvensen till specialist eller sjukhus legat kring 10 % av antalet konsultationer men en kraftig ökning av remissfrekvensen har skett efter reformens genomförande. Det finns siffror som anger att frekvensen nu ligger på cirka 15 % (Sandvik, 2006 sid 304). 14

19 Uppgifter föreligger ej angående sjukskrivningsfrekvens eller läkemedelsförskrivning bland allmänmedicinarna efter reformens genomförande. Omhändertagande av multisjuka En av de frågor som vi ställde oss efter det första besöket var hur FLO påverkat situationen för de kroniskt sjuka och de med stora och omfattande vårdbehov. Mycket av fastlegens ekonomiska vinst med det nya styckeprissystemet bygger på korta läkarbesök av många patienter. Patienter med komplex sjukdomsbild eller tung psykosocial problematik tenderar snarare att ha behov av långa läkarbesök och upptar därmed tid som kunde användas till fler patienter. I evalueringsrapporten (Sandvik, 2006 sid 257) talar man om: mycket olika grupper av människor, som dock har det gemensamt att de ofta behöver mycket tid hos läkaren, koordinering av olika tjänster och ofta inte själva är i stånd att uppsöka tjänsteapparaten Exempel på patientgrupper som nämns är äldre och kroniskt sjuka, patienter med psykiska- och/eller missbruksproblem, funktionshindrade, asylsökande eller andra icke norsktalande grupper. En kvalitativ undersökning i Oslo-området, vilken refereras i evalueringsrapporten (Sandvik, 2006 sid 310), visar dock att FLO i allmänhet haft liten betydelse för den här gruppen. Dessa patienter hade redan tidigare många kontakter inom sjukvården och har fortsatt med dessa även efter FLO:s införande. De upprätthåller de gamla relationerna och skaffar sig även nya inom vården. De allra tyngsta patientbehoven fångas dessutom ofta upp av andra aktörer i samhället, vanligtvis äldre- och social omsorgspersonal. I gruppen kroniker finns en stor grupp resursstarka patienter, som själva kan hantera uppföljning och kontroller av sjukdom och behandling. I Sverige har t.ex. patienter med diabetes eller astma regelbundna kontakter med specialutbildad sjuksköterska i stället för med läkare. I Norge finns inte den typen av sjukskötersketjänster utan all kontroll och behandling vid dessa och andra kroniska sjukdomar görs av fastlegen. Eftersom patienten har sitt högkostnadsskydd upplevs det inte som en nackdel att få täta besök hos fastlegen Vid samtal med de fastleger vi träffat under våra besök framgår också att läkarna lägger upp behandlingar/uppföljningar av dessa patienter mera på ett individuellt sätt än utifrån något gemensamt vårdprogram. 15

20 ..när det gäller kroniker och kontroller ser det olika ut hos oss alla. B. gör på ett sätt sätter upp kontroller efter 3 månader för alla patienter. K. gör på ett annat sätt och själv kontrollerar jag efter behov. Ger dem själv en tid i stället för att be dem boka, för då väljer dom ofta ett kortare intervall mellan kontrollerna än vad som är nödvändigt Vid presentation av slutrapporten i februari 2006 nämndes att evalueringen haft fokus i första hand på läkarnas och inte på patienternas upplevelse av reformen. Flera brukarundersökningar har dock gjorts och utifrån att antalet konsultationer ökat totalt har bl.a. frågan om tid som läkaren avsätter vid varje besök tagits upp. Patienter utan kronisk sjukdom är mer nöjda med längden på konsultationstiden efter FLO än innan. Bland kronikerna är det patienter med psykiska problem som är mest missnöjda både före och efter FLO. Den patientgruppen var också något mer missnöjd med väntetiden efter FLO än före (35 % missnöjda år 2003 och 33 % år 2000) (Finnvold and Svalund, 2005). Flera patienter uppgav att konsultationstiden bara räckte till att ta upp frågor om somatisk sjukdom och medicinering, recept m.m. Samtal utifrån psykiska problem blev det sällan tid till och man menade att det över huvud taget känns som om läkaren nu är mer tidspressad och stressad vid besöken. De hade inte heller några stora förväntningar på fastlegens kompetens när det gällde psykiska hälsoproblem (Sandvik sid ) Föräldrar till barn och ungdom med psykiska problem var förhållandevis nöjda med tillgängligheten hos fastlegen, men tyckte inte de fick tillräcklig information om andra resurser. De önskade att fastlegen skulle engagera sig mer i samarbete med andra instanser, men var samtidigt skeptiska till fastlegens intresse och kompetens inom detta område (Sandvik, 2006) sid. 310). Under vårt besök på Social- og Helsedirektoratet (SoH) framkom att det diskuterats en förändring av taxorna, så att man på det viset skulle kunna styra större resurser till omhändertagandet av multisjuka patienter. Detta har dock inte resulterat i någon förändring utan det som finns att tillgå är en extra taxa för de besök som tar längre tid än normalt. Såväl vid besöket på SoH som vid flera av besöken i de olika kommunerna kunde man också vittna om att antalet hembesök minskat markant, både under försöket och under den tid FLO varit i kraft. Både i samtalen med de praktiskt arbetande hjemmesykepleiene och vid besök på myndigheterna framkom att konceptet hemmaboende, liksom i Sverige, alltmer präglat utvecklingen av vård och omsorg, både vid åldersrelaterad ohälsa och vid andra svåra sjukdomar. Detta förutsätter att samarbetet mellan olika vårdgivare fungerar på ett smidigt sätt. De intervjuer och samtal vi haft under studiebesök i olika kommuner har därför 16