Dissektionshandledning KARL. Termin 3

Transkript

1 Dissektionshandledning KARL LÄKARPROGRAMMET UPPSALA UNIVERSITET Termin 3 Tommie Olofsson Anca Dragomir Mats Hjortberg Gustav Linder Pontus Lundberg Gustav Stålhammar Reviderad VT

2 Innehåll HALS 2- REGIO COLLI ANTERIOR & POSTERIOR... 4 PLATYSMA OCH PLEXUS CERVICALIS CUTANA GRENAR... 6 YTLIGA HALSVENER... 7 TRIGONUM SUBMANDIBULARE... 8 TRIGONUM CAROTICUM... 9 TRIGONUM MUSCULARE, GLANDULA THYROIDEA... 9 HALS 2- REGIO SUPRACLAVICULARIS & SCALENIUSLUCKORNA...11 A CAROTIS EXTERNAS GRENAR REGIO SUPRACLAVICULARIS OCH SCALENUSLUCKORNA NEDRE DELEN AV HALSEN ARM 1 - AXILLA OCH REGIO PECTORALIS...16 REGIO PECTORALIS, TRIGONUM DELTOIDEOPECTORALE AXILLA PLEXUS BRACHIALIS A. OCH V. AXILLARIS ARM 2 - REGIO BRACHII ANTERIOR, FOSSA CUBITI, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR OCH MANUS...23 REGIO BRACHII ANTERIOR FOSSA CUBITI REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR MANUS THORAX...32 THORAXVÄGGEN LUNGSÄCK OCH LUNGA NERVER I ÖVRE OCH FRÄMRE MEDIASTINUM BLODKÄRL I ÖVRE MEDIASTINUM BAKRE MEDIASTINUM BUK...37 BUKVÄGGEN, TARMEN, MAGSÄCKEN OCH BURSA OMENTALIS TRUNCUS COELIACUS, LEVERN OCH GALLVÄGAR DUODENUM OCH PANCREAS SPATIUM RETROPERITONEALE...44 PALPATION OCH AVLÄGSNANDE AV BUKORGAN DISSEKTION AV RETROPERITONEALRUMMET NJURAR OCH BINJURAR NERVER I BAKRE BUKVÄGG OCH SPATIUM RETROPERITONEALE DIAPHRAGMA RYGG - REGIO SCAPULARIS, REGIO BRACHII POSTERIOR, REGIO VERTEBRALIS OCH REGIO NUCHALIS...48 REGIO SCAPULARIS REGIO BRACHII POSTERIOR REGIO VERTEBRALIS REGIO NUCHALIS

3 BÄCKEN PELVIS MINOR OCH PERINEUM...56 MAN PERITONEUM (BÄCKEN 1) VESICA URINARIA, PROSTATA, URETHRA, RECTUM OCH ANUS (BÄCKEN 1) ÖVRIGA ORGAN, KÄRL OCH NERVER (BÄCKEN 1) DIAPHRAGMA PELVIS (BÄCKEN 2) SCROTUM, TESTIS, FUNICULUS SPERMATICUS (BÄCKEN 2) DIAFRAGMA UROGEN ITALE OCH PENIS (BÄCKEN 2) KVINNA PERITONEUM (BÄCKEN 1) VESICA URINARIA, URETHRA, RECTUM OCH ANUS (BÄCKEN 1) ÖVRIGA ORGAN, KÄRL OCH NERVER (BÄCKEN 1) DIAPHRAGMA PELVIS OCH DIAFRAGMA UROGENITALE (BÄCKEN 2) VAGINA, UTERUS OCH TUBA UTERINA (BÄCKEN 2) BEN 1 - REGIO FEMORIS ANTERIOR, REGIO CRURIS ANTERIOR OCH LATERALIS, DORSUM PEDIS REGIO FEMORIS ANTERIOR REGIO CRURIS ANTERIOR REGIO CRURIS LATERALIS DORSUM PEDIS BEN 2 - REGIO GLUTEA, REGIO FEMORIS POSTERIOR, FOSSA POPLITEA, REGIO CRURIS POSTERIOR, PLANTA PEDIS...69 REGIO GLUTEA REGIO FEMORIS POSTERIOR FOSSA POPLITEA REGIO CRURIS POSTERIOR PLANTA PEDIS APPENDIX BÅL- & BÄCKENBOTTENMUSKLER

4 Hals 1 Regio colli anterior & Regio colli lateralis dml.georgetown.edu/students/5586.htmldissektionsvideo: Dissektionsvideo University of Wisconsin: videos.med.wisc.edu/events/65 Dissection Superficial neck HALS-INSTUDERINGSFRÅGOR Halsens indelning I vilken subregion på halsen kan carotispulsen palperas? Nerver Vilka nervrötter bildar plexus cervicalis? Vilka är det kutana grenarna av plexus cervicalis? Vilket område innerverar de? Vad är ansa cervicalis? Vilka kranialnerver passerar ner genom halsen? Var hittar man n. dorsalis scapulae och n. thoracicus longus (topografiskt)? Muskler Vilka är de infrahyoidala musklerna? Hur innerveras de? Mellan vilka muskler ligger den bakre scalenusluckan? Kärl Vilka kärl löper i vagina carotica, tillsammans med n. vagus? Vilka grenar kommer från truncus thyrocervicalis? Vilka ventrala grenar avges från a. carotis externa? Strukturer som skall dissekeras och redovisas på Hals 1 muskler: platysma m. sternocleidomastoideus m. digastricus m. stylohyoideus infrahyoidala musklerna m. sternohyoideus m. sternothyroideus m.omohyoideus m. thyrohyoideus Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! kärl: a. carotis communis a. carotis interna a. carotis externa a. thyroidea superior a. lingualis nerver: plexus cervicalis cutana grenar a. facialis v. subclavia v. jugularis interna v. jugularis externa v. jugularis anterior n. occipitalis minor 4

5 n. auricularis magnus n. transversus colli nn. supraclaviculares (punctum nervosum) ansa cervicalis ramus inferior ramus superior (-n. hypoglossus) n. phrenicus n. hypoglossus n. accessorius n. vagus n. laryngeus superior övrigt: glandula submandibularis glandula thyroidea ductus thoracicus fascia colli (lamina superficialis, lamina pretrachealis, vagina carotica, lamina prevertebralis) Under dissektionen av halsen låg preparatet på rygg med ett trästöd under skuldran. På så vis skapas goda möjligheter för demonstration av halsens framsida (regio colli anterior) och den laterala delen (regio colli lateralis). Baksidan av halsen (regio colli posterior/nuchalis) demonstreras i samband med ryggavsnittet. Halsens indelning Den övre gränsen av halsen begränsas av mandibula och angulus mandibulae, nedre randen av porus acusticus externus, toppen på processus mastoideus och protuberantia occipitalis externa. Den nedre gränsen av halsen går längs en linje som förbinder övre delen av manubrium sterni (incisura jugularis sterni), clavicula och toppen på acromion scapulae. Gränsen mellan främre och bakre delen av halsen går längs en linje från processus mastoideus till främre kanten av m. trapezius fästpunkt på clavicula. Enligt vissa topografiska klassifikationer indelas halsens yta i två huvudområden (regio colli anterior och regio colli lateralis) och dessa indelas ibland i olika subregioner enligt nedanstående: A) regio colli anterior- begränsas av främre kanten av m. sternocleidomastoideus, margo mandibulae och incisura jugularis sterni. I regio colli anterior finns 4 subregioner: B) regio colli lateralis- begränsas av bakre kanten av m. sternocleidomastoideus, främre kanten av m. trapezius och clavicula. Den inferiora buken av m. omohyoideus delar regio colli lateralis i två trianglar. Området över m. sternocleidomastoideus kallas för regio sternocleidomastoidea. Mellan muskelns båda caudala fästen ligger fossa supraclavicularis minor. 5

6 Under arbetet på halsen ligger preparatet på rygg med ett trästöd under skuldran. På så vis skapas goda möjligheter för dissektion på halsens framsida (regio colli anterior) och den laterala delen (regio colli lateralis). Baksidan av halsen (regio colli posterior) demonstreras i samband med ryggavsnittet. På följande sätt går dissektion Hals 1 av stapeln. Hudincisioner 1. Sagittalt snitt (längs medellinjen) läggs från processus mentalis mandibulae till övre kanten av incisura jugularis sterni. 2. Horisontalt snitt (tvärsnitt) läggs från spina mentalis längs med kanten av mandibula till processus mastoideus. 3. Horisontalt snitt läggs från medellinjen i incisura jugularis längs med clavicula till acromion scapulae. Friprepareringen av huden påbörjas från nedre delen av det sagittala snittet i mediolateral riktning fram till linjen som förbinder processus mastoideus och acromion scapulae. Platysma och plexus cervicalis cutana grenar Vid övre tredje delen laterala kanten av m. sternocleidomastoideus ligger punctum nervosum, där alla cutana hudgrenar av plexus cervicalis strålar samman 1. Återfinn denna punkt. Att först försöka hitta ramus colli av n. facialis är bra eftersom man riskerar att skära av denna nerv vid dissekeringen av n. auricularis magnus eller n. occipitalis minor se tidigare dissektionsavsnitt. Efter hudens fripreparation avlägsnas försiktigt fettvävnaden över platysma. Den innehåller tunna förgreningar av n. transversus colli. 1 Punctum nervosum är en klinisk term, men förekommer inte i den officiella anatomiska terminologin 6

7 Platysma ligger under den ytliga halsfacian 2, denna måste dissekeras mycket försiktigt för att inte muskelfibrerna skall skadas. I den supraclaviculära nedre delen av platysma hittas rami n. supraclavicularis anterior som perforerar muskeln. Platysma avlägsnas från underliggande fascia colli superficialis, med början i nedre mediala delen, fram till margo mandibulae, där muskeln lämnas hängande. Nu kan man fripreparera de ytliga cervicala venerna (se venerna nedan) samt de cutana nerverna från plexus cervicalis. Nerverna är följande: 1. N. occipitalis minor som utgår från C2 och C3 och ligger i den subcutana fettvävnaden parallellt med övre delen av bakre kanten av m. sternocleidomastoideus. Nerven förgrenar sig bakom örat längs huvudets occipito-laterala del. 2. N. auricularis magnus som utgår från C2 och C3 och återfinns i den subcutana vävnaden, strax under utträdet av n. occipitalis minor. Nerven går längs bakre kanten av m. sternocleidomastoideus mot auricula och delas upp sig i två delar. Det främre grenen (ramus anterior) innerverar huden i glandula parotis regionen. Bakre grenen (ramus posterior) innerverar huden över proc. mastoideus, auricula och en del av porus acusticus externus. 3. N. transversus colli som utgår också från C2-C3. Upptäcks något under utträdet av n. auricularis magnus, passerar tvärs över m. sternocleidomastoideus, går under platysma och delar sig i två delar - rr. superiores och rr. inferiores. N. transversus colli innerverar huden på halsen. 4. N. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales (posteriores) som utgår från C3-C4. Nerverna friprepareras längs nedre delen av m. sternocleidomastoideus bakkant. De passerar under platysma och innerverar hudområdena över m. pectoralis major och m. deltoideus. Ytliga halsvener Arbetet med de ytliga halsvenerna börjar med v. jugularis externa. Fripreparationen påbörjas något bakom angulus mandibulae, bildningsplatsen för v. jugularis externa. V. jugularis externa korsar därefter snett över m. sternocleidomastoideus till regio supraclavicularis, för att där gå på djupet. Detta sker oftast där v. jugularis externa 2 Nomenklaturen för halsens fascior är något förvirrande. I engelsk/amerikansk literatur förekommer begreppen "superficial fascia" och "deep fascia" (se MOORE). Enligt gällande officiell anatomisk nomenklatur betraktas inte den ytliga fascian (superficial fascia) som en "riktig" fascia, utan detta skikt är ett fett- och bindvävsskikt i huden omedelbart under dermis. Denna struktur har därför inte heller något namn, fast namnet "fascia superficialis" har tidigare använts som en latinisering av den engelska termen. Den fascia som på engelska kallas "deep fascia" är den enda "officiella" fascian i halsen och heter fascia cervicalis eller fascia colli (båda namn får användas). Den delas upp i en lamina superficialis, lamina pretrachealis och lamina prevertebralis. 7

8 anastomoserar med v. jugularis anterior och ansluter sig till v. subclavia. För att följa venen till v. subclavia är man tvungen att snitta fascia colli superficialis. V jugularis anterior bildas i närheten av os hyoideum och följs till manubrium sterni där den penetrerar fascia colli superficialis. Detta sker när venen svänger in under främre kanten av m. sternocleidomastoideus. I fossa jugularis hittas och framprepareras arcus venosus juguli - anastomosen mellan de två vv. jugulares anteriores. Efter preparationen av hudgrenarna av plexus cervicalis och de ytliga venerna, inspekteras lamina superficialis fasciae cervicalis (colli), över vilken de redan dissekerade strukturerna ligger. Anmärkning: De ytliga venerna på halsen varierar ofta genom olika typer av anastomoser Trigonum submandibulare Detta begränsas av margo mandibulae och m. digastricus båda muskelbukar, venter anterior och venter posterior. Snitta försiktigt den ytliga halsfascian över glandula submandibularis vilken är insluten i sin egen kapsel. Körteln mynnar liksom glandula sublingualis via ductus submandibularis på caruncula sublingualis under tungan. Körteln har en djup och en ytlig del och omsluter m. mylohyoideus bakkant som ett liggande U. Genom att rensa bort bindvävnaden ser man trigonum submandibulare med venter anterior och venter posterior m. digastricus som nedre begränsning och mandibeln som övre. M. stylohyoideus är belägen bakom venter posterior. Fripreparera dessa muskler och 1ägg märke till hur m. digastricus förbinds till tungbenet via m. stylohyoideus genom en bockmekanism. A. lingualis ligger i djupet av trigonum submandibulare mellan m hyoglossus och n hypoglossus samt bakre randen av m mylohyoideus. A. facialis löper mellan de två loberna av gl. submandibularis, går uppåt, passerar tvärs över margo mandibulae och når ansiktet. Artären åtföljs av v. facialis. Artären har ofta ett något slingrigare förlopp. N. hypoglossus är en kort och tjock struktur som lokaliseras i nedre hörnan av trigonum submandibulare strax över senan av m. digastricus och under m. mylohyoideus. Trigonum caroticum Trigonum caroticum begränsas av den mediala kanten av m. sternocleidomastoideus och venter superior m. omohyoideus samt venter posterior av m. digastricus. 8

9 Börja med att snitta lamina superficialis fasciae colli utmed mediala kanten av m. sternocleidomastoideus. Inom triangelns gränser är lamina superficialis sammanväxt med lamina pretrachealis och vagina carotica. I trigonum caroticum ligger följande strukturer: - a. carotis communis - n. vagus - v. jugularis interna - ansa cervicalis - bifurcatio a. carotis communis, glomus caroticus - a. carotis externa med förgreningar - a. carotis interna På framsidan av vagina carotica fridissekeras ansa cervicalis ena gren, ramus superior, med ursprung i n. hypoglossus. Ansans andra gren, ramus inferior (C2-C3), går först lateralt om v. jugularis interna och strålar därefter samman med ramus superior framför v. jugularis int. och a. carotis communis. Ansa cervicalis innerverar alla infrahyoidala musklerna. Nervtrådar från n. hypoglossus innerverar direkt m. thyrohyoideus och m. geniohyoideus. Genom trubbig dissektion avskiljs a. carotis communis och v. jugularis interna ifrån vagina carotica. Mellan de två kärlen, på botten i vagina carotica, hittas n. vagus. Medialt om vagina carotica, ihöjd med hyoidbenet finns vagusgrenen n. laryngeus superior som avgår högt upp (vid skallens foramen jugulare) från n. vagus. Vilken muskel innerverar denna nerv främst? I nivå med övre delen av cartilago thyroidea ligger bifurcatio a. carotis communis och glomus caroticus. Vilka viktiga refleker har sina receptorer här? Rensa försiktigt grenarna från a carotis externa: a thyroidea superior, a lingualis och a facialis. Via ett försiktigt snitt i botten på vagina carotica, längs med n. vagus, når vi lamina prevertebralis fasciae colli. På denna ligger truncus symphaticus. Trigonum musculare, glandula thyroidea Nu har du tillräckligt med utrymme för att eventuellt dissekera färdigt nerverna från ansa cervicalis. Börja med ramus inferior (C2-3), som kilar över (eller undantagsvis under) v. jugularis interna, till sin anastomos med ramus superior (n. hyphoglossus). Fortsätt med att följa de från ansa cervicalis utgående muskulära grenar som innerverar följande infrahyoidala muskler: - m. sternothyroideus - m. sternohyoideus - m. thyreohyoideus - venter superior m. omohyoideus. Identifiera om möjligt de fyra infrahyoidala musklerna. Skär av på ena sidan m. sternohyoideus och m. sternothyroideus. Identifiera glandula thyroidea och dess olika 9

10 delar: lobus dx. och sin., isthmus, eventuellt lobus pyramidalis. Repetera körtelns arteriella försörjning. Kliniska ingrepp Avsluta dagens demonstration med att dels utföra en coniotomi, dels en tracheostomi. Coneotomi är ett livräddande ingrepp vid övre luftvägshinder och anläggs genom att i medellinjen klyva ligamentet mellan cartilago thyroidea och cricoidea på halsens framsida. Tracheostomi är ett planerat ingrepp som utförs på bl a patienter som under en längre tid är tvungna att ligga i respirator. Ingreppet sker på halsens framsida genom att man först klyver isthmus vertikalt i medellinjen och därefter klyver broskring 2-3 på trachea. 10

11 Dag 2 Regio Supraclavicularis och Scalenusluckorna Dissektionsvideo University of Wisconsin: videos.med.wisc.edu/events/65 Deep neck. Strukturer som dissekeras och redovisas på Hals 2 muskler: mm. scaleni Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! kärl: a. carotis communis a. carotis interna a. carotis externa a. thyroidea superior a. lingualis a. facialis a. subclavia a. vertebralis a. thoracica interna truncus thyrocervicalis nerver: ansa cervicalis n. phrenicus n. hypoglossus n. accessorius n. vagus n. laryngeus recurrens n. laryngeus inferior plexus brachialis a. thyroidea inferior a. suprascapularis a. transversa colli a. cervikalis ascendens truncus costocervicalis a.intercostalis suprema a.cervikalis profunda v. subclavia v. jugularis interna n. dorsalis scapulae n. thoracicus longus truncus sympathicus ansa subclavia ganglion cervicale medium ganglion cervicale inferius ganglion stellatum övrigt: ductus thoracicus 11

12 På följande sätt går dissektion Hals 2 av stapeln. Dissektion av a carotis externas grenar För att lättare kunna följa a. carotis externa lyfter vi först bort m. sternocleidomastoideus. För att lyfta m. sternocleidomastoideus måste du först separera den från vagina carotica. När muskeln är helt separerad från närliggande strukturer lossas den genom avskärandet av dessa två nedre muskelfästen, caput claviculare och caput sternale. Därefter lyfter man fram muskeln, nedifrån och uppåt, till fästet på processus mastoideus, utan att skada nerverna från punctum nervosum eller de ytliga venerna. Passa på att lokalisera n. accessorius. N. accessorius kommer fram under bakre buken av m. digastricus och perforerar efter en kort sträcka m. sternocleidomastoideus övre del. Nerven innerverar m. sternocleidomastoideus och fortsätter därefter till m trapezius, vilken den också innerverar. Rensa nu clavicula (bl a från m. subclavius) och fripreparera v subclavia utan att skada den (arbeta under claviculas periosteum)! Klipp av clavicula vid den laterala delen med hjälp av bentång eller bentrådsåg. På kroppar med intakta thorax, lyft försiktigt clavicula och använd kniven för att lösa den från art. sternoclavicularis. Var försiktig under hela proceduren med v. subclavia som ligger strax under clavicula! På eventuellt tidigare dissekerade kroppar (där thorax har varit dissekerad) ska man ta bort clavicula med resten av manubrium sterni, efter att man har fridisskerat v subclavia och de infrahyoidala musklerna. Efter trubbig dissektion och rening av fet kan man följa a carotis externa artäriella grenar: A) Anteriora grenar: A1. A. thyroidea superior är första avgången från a. carotis externa, svänger medialt och går nedåt till övre delen av gl. thyroidea, där artären förgrenas i körteln via främre och bakre rami glandulares. På vägen dit avger a. thyroidea superior två rami musculares till m. sternocleidomastoideus, samt a. laringea superior och ramus cricothyroideus. A2. A. lingualis lokaliseras i nivå med cornu major ossis hyoidei och passerar under m. hyoglossus. A3. A. facialis avgår från a. carotis externa i höjd med angulus mandibulae. B) Posteriora grenar (dissekeras senare, i samband med huvudets dissektion): B1. A pharyngea ascendens avgår från proximala delen av artären och fortsätter medialt. B2. A. occipitalis avgår som 2.a posteriora grenen, går medialt om proc mastoideus. 12

13 B3. A. auricularis posterior avgår under gl. parotis vid processus styloideus. Regio supraclavicularis och scalenusluckorna Du följer de redan återfunna nerverna från plexus cervicalis genom att rensa bort fett och bindväv i trigonum colli laterale. M. omohyoideus delar trigonum colli laterale i två trianglar d v s trigonum omoclaviculare och trigonum omotrapezius. Börja med att i den nedre triangeln (trigonum omoclaviculare) rensa bort fettvävnaden och lymfknutarna (nodi lymphatici supraclaviculares). Var försiktig så att inte a. cervicalis superficialis skadas. Denna passerar under m. omohyoideus på sin väg till m. trapezius. Inspektera därnäst halsfascians lamina pretrachealis som sträcker sig från m. omohyoideus till inre delen av clavikeln. Lägg i det har området märke till förbindelsen mellan den pretracheala fascian och vagina carotica. Fripreparera nu nedre buken av m. omohyoideus. I det laterala hörnet av trigonum omoclaviculare söks, lite djupare i fettvävnaden, a. suprascapularis löpandes i dorsolateral riktning. Försök nu med trubbig dissektion komma djupare och nå fascia prevertebralis. Denna ligger ovanpå mm. scaleni, vilka syns genom fascian. Om du snittar och sen rensar bort fascia prevertebralis stöter du direkt på m. scalenus anterior. Denna muskel har n. phrenicus framtill (i främre scalenusluckan 3 ) och parallellt med nerven a. cervicalis ascendens (gren av a. thyroidea inferior från a. subclavia). I luckan mellan m. scalenus anterior och m. scalenus medius (bakre scalenusluckan) ligger plexus brachialis och a. subclavia. Strax intill laterala kanten av m. scalenus anterior letas a. transversa colli fram. Den avgår från truncus thyrocervicalis från a. subclavia och går mellan plexus brachialis truncus anterior och medius, för att därnäst fortsätta till främre kanten av m. trapezius. Det delar sig i ramus superficialis (a. cervicalis superficialis följer n. accesorius till m. trapezius) och ramus profundus (a. dorsalis scapula följer n. dorsalis scapulae till margo medialis scapulae). Mellan m. scalenus medius och m. scalenus posterior söks efter n. dorsalis scapulae (innerverar mm. rhomboidei och m. levator scapulae) och n. thoracicus longus (innerverar m. serratus anterior). Dessa nerver bildar portio supraclavicularis-delen av plexus brachialis. 3 Termen främre och bakre scalenusluckan används regelmässigt i svensk anatomisk litteratur men är inte internationellt accepterad. 13

14 Nu dissekeras slutligen de tre scalenusmusklerna (mm. scalenus anterior, medius och posterior). Medius och anterior fäster på costa I (tuberositas mm. scaleni). OBS! Vid fripreparationen av muskelfästet till m. scalenus anterior dissekeras först v. subclavia försiktigt. Venen löper på framsidan av muskeln och följes fram till dess inträde i v. jugularis interna. Venerna bildar genom sin sammanstrålning angulus venosus (dexter et sinister) 4. Vilken struktur mynnar i angulus venosus sinister? Vid dissektion av angulus venosus sinister måste du arbeta mycket försiktigt för att inte skada ductus thoracicus. Denna dyker upp i djupet på främre scalenusluckan i anslutning till nämnda venvinkel. Nedre delen av halsen I sista halsavsnittet (i mån av tid eller i samband med armens dissektion) friprepareras kärl och nerver belägna i främre scalenusluckan, mellan främre kanten av m. scalenus anterior och trachea. Sätt igång med att ordentligt rensa och dissekera fram nedre delen av v. jugularis interna samt mediala delen av v. subclavia. Följ även n. phrenicus tills dess den försvinner ner i thorax mellan truncus brachiocephalicus och a. subclavia. Avsluta arbetet på vagina carotis dx genom att följa n. vagus nedåt i syfte att finna n. laryngeus recurrens. På högra sidan rundar n. laryngeus recurrens dx a. subclavia och lägger sig därefter i fåran mellan esophagus och trachea. N. laryngeus recurrens avger n. laryngeus inferior som slutgren till larynxmusklerna. Kontrollera samtidigt lägesförhållandena mellan n. laryngeus inferior och a. thyroidea inferior vid platsen där sistnämnda löper in i gl. thyroidea. På vänstra sidan går den ner under arcus aortae, rundar denna, vänder uppåt och lägger sig längs laterala kanten av esophagus. Från a. subclavia utgår a. vertebralis som efter en kort sträcka i craniodorsal riktning når C6- kotan. Artären kommer därefter att vandra uppåt i de cervicala foramina transversaria för att så småningom nå foramen magnum. Vid samma nivå som a. vertebralis avgår avger a. subclavia nedåt a. thoracica interna. Lateralt om avgången för a. vertebralis, i anslutning till främre kanten av m. scalenus anterior, avgår truncus thyrocervicalis från a. subclavia. Denna truncus kommer snabbt att dela sig i olika grenar. A. thyroidea inferior som sträcker sig uppåt längs m. scalenus ant. och som i nivå med C6 svänger medialt. Den mediala svängen innebär att artären kommer att korsa anteriort om 4 Termen venvinkel (angulus venosus) används regelmässigt i svensk anatomisk litteratur men är inte internationellt accepterad. 14

15 a. vertebralis och posteriort om v. jugularis interna, a. carotis communis, n. vagus och tr. sympathicus. Därefter descenderar den till nedre kanten av gl. thyroidea. Dissekera även fram följande thyrocervicala grenar: a. cervicalis ascendens, a. transversa colli och a. suprascapularis (korsar över m. scalenus anterior och går över till fossae supraspinata och infraspinata). Strax under m. scalenus anterior och direkt lateralt om truncus thyrocervicalis ligger truncus costocervicalis med sina två grenar: a. cervicalis profunda och a. intercostalis suprema. Att följa de två artärerna är väldigt svårt eftersom den första ligger mycket djupt i halsen och den andra snabbt försvinner in under costa I. I nivå med C6 dissekeras till sist ganglion cervicale medium färdigt. På denna nivå avger antingen gangliet eller truncus symphaticus n. cardiacus cervicalis medius. Ganglion thoracocervicale (ganglion stellatum) ligger dels anteriort om, dels mellan basen på C7- s processus transversus och collum costa 1. Gangliet ligger posteriort om a. vertebralis där artären avgår från a. subclavia. 15

16 Dag 3 Arm 1 - Axilla och Regio Pectoralis Dissektionsvideo University of Wisconsin: videos.med.wisc.edu/events/65 superficial limbs (arm) axillary fossa shoulder and arm. De första sju minuterna av videon går igenom strukturer som skall dissekeras under ryggdissektionen. Börja därför titta sju minuter in på videon. ARM Nerver Plexus brachialis, lär in! Testa varandra uppochner, framochtillbaka. Vilken nerv passerar mellan pronator teres två huvuden? Vilka två rami avges från n. radialis? Muskler Vilka muskler ingår i rotatorcuffen? Vilka är de ventrala underarmsflexorna? Vilka är ytligt/djupt belägna? Senorna till vilka muskler begränsar snusgropen/the anatomical snuff box/fossa Tabatiére? Senorna till vilka muskler kan du känna på din egen underarm? Kärl Vilket kärl löper i trigonum deltoideopectorale (mellan m. deltoideus och pec major)? A. profunda brachii åtföljs av en nerv, vilken? Vilka grenar avges från a. brachialis? Strukturer som dissekeras och redovisas på Arm 1 muskler: m. pectoralis major m. pectoralis minor m. coracobrachialis m. biceps brachii m. deltoideus m. serratus anterior m. latissimus dorsi m. teres major m. subscapularis Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! kärl: a. och v. axillaris a. thoracica suprema a. thoracoacromialis a. thoracica lateralis a. subscapularis a. thoracodorsalis a. circumflexa scapulae a. circumflexa humeri anterior et posterior a. profunda brachii v. cephalica v. basilica 16

17 nerver: PLEXUS BRACHIALIS: n. thoracicus longus n. dorsalis scapulae Truncus superior, medius et inferior, n. suprascapularis Fasciculus lateralis, medialis et posterius n. medianus n. musculocutaneus n. cutaneus antebrachii lateralis n. pectoralis lateralis n. ulnaris n. cutaneus brachii medialis n. cutaneus antebrachii medialis n. pectoralis medialis n. radialis n. axillaris n. subscapularis n. thoracodorsalis På följande sätt går dissektion Arm 1 av stapeln. Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målområde kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt antomibokens teoretiska ordningsföljd från stamartären kan leda till felaktig identifiering. Regio pectoralis, trigonum deltoideopectorale Identifiera trigonum deltoideopectorale (Mohrenheims fossa) begränsad av m. pectoralis major, klavikeln och m. deltoideus, där än så länge bara v. cephalica (kan saknas eller vara rudimentär) syns gå in. Venen löper i linjen mellan m. deltoideus och m. pectoralis major. Beroende på hur lateralt den främre bröstkorgsväggen har sågats bort kan man eventuellt se den främre delen av m. serratus anterior med sitt sågtandsliknande ursprung från första till nionde revbenen. Troligtvis är denna muskel avskuren distalt om sitt proximala ursprung, men muskelfibrerna går att återfinna i anslutning till revbenen de fäster på. Dissekera denna muskel lateralt mot linea axillaris posterior (medan en assistent håller muskeln utsträckt från den mediala kanten) och identifiera n. thoracicus longus och a. thoracica lateralis som ligger direkt på muskeln. Fortsätt flå huden kring axeln efter att pectoralisregionen frilagts. Lägg ett cirkulärt snitt ungefär mitt på armbågen och ett längsgående från acromion och ner lateralt så de möts men var försiktig så du inte skadar de ytliga venerna (se fig 1). Flå huden medialt och avslagna den. Akta de ytliga venerna (v. cephalica och v. basilica) som ligger precis subcutant och kutana nervgrenar. Fripreparera trubbigt m. pectoralis major lateralt, medan en medarbetare håller muskeln utsträckt från dem mediala kanten. Man ser genast m. pectoralis minor. Palpera processus 17

18 coracoideus. Rensa i möjligaste mån bort fett så du kommer ner och får god insyn på fascia brachii. Incidera fascia brachii på framsidan och fripreparera m. biceps, m. coracobrachialis och m. deltoideus. M. pectoralis minor och m. subclavius omsluts båda av fascia clavipectoralis. Partiet mellan pectoralismuskeln och m. subclavius kallas membrana costocoracoidea och genomsätts av följande strukturer: * v. cephalica * a. thoracoacromialis rr. pectorales som går tillsammans med v. cephalica * nn. pectorales lat. som innerverar m. pectoralis major 18

19 Axilla Fripreparera trubbigt muskeln pectoralis minor lateralt (medan en medarbetare håller muskeln utsträckt från dem mediala kanten). Vik den lateralt. Man har nu en god inblick till axillen. Axillen är ett pyramidformat område med följande gränser (se också figur 2): basalt: apikalt: anteriort: posteriort: medialt: lateralt: hud, fascia axillaris (den laterala fortsättningen på fascia clavipectoralis) kommunikationsväg till halsen i mellan klavikeln, scapula och costa1. m. pectoralis major (djupare m. pectoralis minor och m. subclavius) m. subscapularis med m. teres major och m. latissimus dorsi inferiort bröstkorgsväggen med intercostalmuskulatur och m. serratus ant. humerus med m. biceps brachii (caput longum) och m. coracobrachialis Den anteriora väggen är redan avlägsnad. Gå in i axillen inferiort genom att avlägsna fascian och fettväven. Lägg märke till lymfkörtlarnas arrangemang och repetera bröstkörtelns lymfavflöde. När de djupare strukturerna nåtts identifieras a. axillaris, v. axillaris och nervgrenarna till plexus brachialis (Fig. 3). " Ytligast, mest medialt, ligger plexus brachialis grenar. Plexus brachialis uppstår från rami ventrales C5-Th1 (med varierande tillskott från C4 och Th2) och för sensoriska, motoriska och sympatiska impulser till hela armen. Dessa grenar går samman till tre trunci: truncus superior, medius et inferior som sågs under dissektionen av halsen. Varje truncus ger sedan upphov till tre ventrala och tre dorsala grenar (vilket återspeglar den motoriska innervationen i armen: ventrala fibrer till flexormuskulaturen och dorsala fibrer till extensormuskulaturen). De ventrala och dorsala grenarna bildar tre fasciklar: fasciculus lateralis, posterius et medialis efter deras relation till a. axillaris andra avsnitt (se nedan). Klavikeln delar upp plexus brachialis i en supra- och en infraklavikulär del. Plexus brachialis Börja med den infraklavikulära delen. Sök upp n. musculocutaneus. Detta bör vara enkelt då nerven tämligen konstant går genom m. coracobrachialis. N. musculocutaneus avgår från den laterala fascikeln i höjd med m. pectoralis minor's nedre kant och går ned mellan a. axillaris och m. coracobrachialis som den alltså penetrerar (och innerverar). Nerven fortsätter sedan distalt mellan m. biceps och m. brachialis alltmedan den går över på lateralsidan (den dissekeras vidare i ett senare avsnitt). Följ n. musculocutaneus till den laterala fascikeln. Den laterala fascikeln har tre grenar. Utöver den redan nämnda n. musculocutaneus avgår även n. medianus och n. pectoralis lat. Försök följa n. pectoralis lateralis från bröstkorgsväggen och bakåt till avgången från laterala fascikeln. Detta kan dock vara svårt på redan dissikerade kroppar. Då får man leta fram nerven från laterala fascikeln istället. Lägg märke till att n. pectoralis lateralis får sitt namn just p.g.a. att den avgår från den laterala fascikeln. På bröstkorgsväggen ligger ju nerven medialt om n. pectoralis medialis! Sök upp radix lateralis till n. medianus. N. medianus är en kraftig nerv som ligger på a. axillaris och senare a. brachialis i en spiral från lateralt till medialt. Identifiera radix medialis n. medianus och därmed den mediala fascikeln. N. medianus båda rötter bildar med n. 19

20 musculocutaneus och n. ulnaris (se forts.) en lätt identifierbar M-formad struktur, "medianusgaffeln". Medianusgaffeln åskådliggörs bäst efter avslutad dissektion genom att lägga en pincett plant under n. musculocutaneus, n. medianus och n. ulnaris. Då har man separerat nerver från laterala och mediala fascikeln från a. Axillaris och posteriora fascikeln. Sök upp den mediala fascikeln. Från den mediala fascikeln avgår fyra grenar: n. ulnaris - denna nerv ses som den huvudsakliga fortsättningen av den mediala fascikeln efter det att radix medialis n. medianus avgått. Nerven ligger initialt mellan v. och a. axillaris, går sedan medialt om a. brachialis för att senare gå ut mellan olecranon och epicondylus medialis humeri på dorsalsidan av armbågen (jfr nästa avsnitt). n. cutaneus antebrachii - Detta är första avgången från den mediala fascikeln proximalt om n. ulnaris. Nerven går ned mellan a. och v. axillaris (jfr forts.). n. cutaneus brachii med. - Nästa nervgren i ordning proximalt. Inte sällan ses en kommunikation till interkostalnerven Th1-Th3 (n. intercostobrachialis). n. pectoralis medialis - Går in till den djupa sidan av m. pectoralis minor som den försörjer och vidare till delar av m. pectoralis major. Lägg märke till nervens namn efter dess avgång snarare än läget på thorax (jfr n. pectoralis lat.). Sök nu upp den posteriora fascikeln och dess fyra (fem) grenar: n. radialis - Detta är den största nerven i plexus brachialis. Den ligger posteriort om a. axillaris på m. subscapularis i axillen. Vid utträdet ur axillen går nerven mellan a. brachialis och caput longum m. tricipitis brachii. Därefter går den posteriort i en spiral tillsammans med a. profunda brachii intill humerus i sulcus n. radialis (jfr. forts.). n. axillaris - Detta är den andra huvudnerven från den posteriora fascikeln. Följ n. radialis proximalt så finner man lätt n. axillaris. Nerven går posteriort om a. axillaris i en båge lateralt tillsammans med a. circumflexa humeri post. nedom m. subscapularis för att nå ut till laterala axelluckan (spatium axillare quadrangulare, jfr. forts.). n. subscapularis sup./inf. - Dessa nerver går från den posteriora fasikeln ut till m. subscapularis. Den nedre nerven går djupt om a. subscapularis ut till m. teres major. n. thoracodorsalis - Nerven avgår vanligen från den posteriora fascikeln mellan den övre och den nedre n. subscapularis och går inferiolateralt ut mot m. latissimus dorsi. Om man följer nerven ser man att den går tillsammans med först a. subscapularis och sedan med a. thoracodorsalis på laterala thoraxväggen. Dessa sista två nerver uppvisar ibland variationer. I en del fall avgår de långt proximalt, snarare från truncus medius. N. thoracodorsalis kan även avgå från någon subscapularisnerv. Säkrast är att följa nerverna till resp. muskler för att identifiera dem. 20

21 Supraklavikulära nervgrenar till plexus brachialis: n. thoracicus longus - Denna nerv bör ha påträffats när huden över laterala thorax flåddes. Nerven går i axillen posteriort om plexus brachialis till m serratus anterior. Ofta finner man att nerven mot slutet ligger i nära relation till a. thoracica lateralis. n. subclavius - Denna korta nerv ligger framför plexus brachialis och är oftast svår att finna. N. dorsalis scapulae och n. suprascapularis ses bäst under ryggensdissektion. A. och v. axillaris Efter att plexus brachialis' grenar dissekerats är det dags att närmare studera a. axillaris. A. axillaris börjar vid den laterala kanten av costa prima som den direkta fortsättningen av a. subclavia och övergår vid m. teres major nedre kant i a. brachialis. I axillen passerar a. axillaris posteriort om m. pectoralis minor som delar in artären i tre avsnitt (jfr a. subclavia och m. scalenus ant.). Artärens anteriora grenar studeras nu, dess posteriora grenar studeras under avsnitt 3. (a) övre delen: Från detta avsnitt avgår a. thoracica suprema (superior). Artären går längs m. pectoralis min mediala kant till bröstkorgsväggen och anastomoserar med första och andra intercostalartärerna. (b) posteriora delen: Härifrån avgår två grenar: (1) a. thoracoacromialis - Artären går igenom membrana costocoracoidea (en del av fascia clavipectoralis) och delar under m. pectoralis major upp sig i fyra grenar: en klavikulär, deltiod, acromial och pectoral gren. (2) a. thoracica lateralis - Följ artären längs den laterala kanten av m. pectoralis minor till thoraxväggen. Artären är viktig för blodförsörjningen av laterala mamma. (c) nedre delen: Tre grenar avgår från den sista delen av a. axillaris. (1) a. subscapularis. Detta är den största grenen till a. axillaris. Artären går i axillens bakre del lateralt om m. subscapularis för att dela upp sig i: (A) a. thoracodorsalis som går i a. subscapularis' riktning nedåt tillsammans med n. thoracicus longus för att försörja m. latissimus dorsi. (B) a. circumflexa scapulae som går genom mediala axelluckan runt laterala kanten av scapula för att delta i kärlanastomoserna kring scapula. (2) a. circumflexa humeri anterior. Artären går djupt om m. coracobrachialis och m. biceps, runt collum chirurgicum humeri alldeles ovan m. teres major's fäste och anastomoserar med motsvarande posteriora artär. (3) a. circumflexa humeri posterior. Denna artär är oftast grövre än den anteriora grenen och går genom laterala axelluckan tillsammans med n. axillaris och försörjer m. triceps och m. deltoideus. 21

22 Avsluta dagens dissektion med att identifiera v. axillaris, anteriort och medialt om a. axillaris. V. axillaris börjar vid m. teres major nedre kant som fortsättningen av v. basilica. (i 25 % av alla fall har dock v. basilica en hög inmynning till v. axillaris). Vid laterala kanten av costa prima övergår v. axillaris i v. subclavia. Lägg märke, i likhet med v. jugularis int., till venens klaffapparat. 22

23 Dag 4 Arm 2 - Regio Brachii Anterior, Fossa Cubiti, Regio Antebrachii Anterior, Regio Antebrachii Posterior och Manus Dissektionsvideo University of Wisconsin: forearm and hand Strukturer som dissekeras och redovisas på Arm 2 muskler: m. deltoideus m. coracobrachialis m. biceps brachii m. brachialis m pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor carpi ulnaris m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum profundus m. pronator quadratus m. brachioradialis m. extensor carpi radialis longus m. extensor carpi radialis brevis m. extensor carpi ulnaris m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! m. extensor digitorum m. extensor indicis m. extensor digiti minimi m. supinator tthenarmusklerna m. abductor pollicis brevis m. extensor pollicis brevis m. flexor pollicis brevis m. opponens pollicis hypothenarmusklerna m. abductor digiti minimi m. flexor digiti minimi m. opponens digiti minimi mm. lumbricales mm. interossei ventrales et dorsales kärl: a. och v. brachialis a. profunda brachii a. collateralis ulnaris superior et inferior a. collateralis radialis a. radialis a. recurrens radialis a. ulnaris a. recurrens ulnaris nerver: n. musculocutaneus n. cutaneus antebrachii lateralis n. medianus n. ulnaris a. interossea communis a. interossea anterior a. interossea posterior arcus palmaris superficialis arcus palmaris profundus v. cephalica v. basilica v. mediana cubiti n. cutaneus antebrachii medialis n. radialis ramus superficialis n. radialis ramus profundus n. radialis 23

24 På följande sätt går dissektion Arm 2 av stapeln. Börja dissekera samtidigt regio brachii och regio antebrachii på varje arm (se fig 4 och 5). Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målomrade kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt deras från anatomilitteraturen nämnda ordningsföljd fran stamartären kan leda till felaktig identifiering. Regio brachii anterior Huden flås på armens framsida. Flexorlogens proximala muskler skall fridissekeras och de flesta nervgrenarna från plexus brachialis följas på sin väg ut till armen. Dissekera samtidigt på de olika delarna av armen, och börja på flexorsidan/palmarsidan. Om det inte redan är gjort, incidera fascia brachii på framsidan och fripreparera m. biceps, m. coracobrachialis, m. brachialis och m. deltoideus. Börja med att dissekera a. brachialis i dess förlopp på överarmen. A. brachialis börjar vid den nedre kanten av m. teres major som den distala fortsättningen av a. axillaris. A. brachialis följer på överarmen en linje mellan mitten av klavikeln ned till mitten av fossa cubiti. Artären ligger först medialt men får mer distalt en alltmer anterior position. A. brachialis korsas från lateralt till medialt av n. medianus. I höjd med collum radii delar artären upp sig i a. ulnaris och a. radialis. A. profunda brachii är den mest proximala och den största av a. brachialis grenar. Artären avgår ungefär i höjd med m. teres majors nedre kant och följer tätt n. radialis posterolateralt i sulcus n. radialis på humerus baksidan. A. collateralis ulnaris superior avgår medialt ungefär på överarmens mitt. Artären går tillsammans med n. ulnaris och bryter igenom septum intermusculare mediale för att hamna i den bakre muskellogen och gå posteriort om mediala humerusepikondylen för att delta i artäranastomoserna kring armbågen. A. collateralis ulnaris inferior avgår ungefär fem cm proximalt om armbågsvecket i inferioposterior riktning och passerar anteriort om mediala epikondylen för att gå in i artärnätverket kring armbågen. Kärlet anastomoserar med framför allt a. recurrens ulnaris. Genom artäranastomoserna kring armbågen (se även forts.) kan a. brachialis ligeras distalt om a. collateralis ulnaris inf utan att äventyra cirkulationen till a. radialis och a. ulnaris. A. brachialis delar sig i höjd med collum radii till a. ulnaris och a. radialis. 24

25 Övergå därefter till att dissekera överarmens nerver. Överarmen har fem nerver av vilka de fyra första är terminala grenar till plexus brachialis. N. medianus - nerven uppstår i axillen genom föreningen av radix lateralis et medialis från laterala resp. mediala fascikeln av plexus brachialis. N. medianus ligger först lateralt om a. brachialis men korsar ungefär vid överarmens mitt över till medialsidan. I fossa cubiti går nerven djupt om bicepsaponeurosen. Nerven avger inga grenar på överarmen. N. ulnaris - detta är den större av den mediala fascikelns två slutgrenar och går först medialt om a. brachialis på septum intermusculare mediale. Ungefär på överarmens mitt, i höjd med m. coracobrachialis fäste på humerus går n. ulnaris igenom septum intermusculare mediale för att fortsätta anteriort om caput mediale m. triceps. Den fortsätter i sulcus n. ulnaris posteriort om mediala epikondylen (där den lätt palperas) ned till underarmen. Nerven avger inga grenar på överarmen. N. musculocutaneus - nerven är en av den laterala fascikelns slutgrenar och avgår i höjd med den nedre kanten av m. pectoralis minor. Nerven går genom m. coracobrachialis och fortsätter distalt mellan m. biceps och m. brachialis och går ut lateralt mellan m. biceps och m. brachioradialis strax proximalt om armbågsvecket: Nerven avger muskelgrenar till m. coracobrachialis, m.biceps och m. brachialis. Från armbågen fortsätter nerven till underarmen som n. cutaneus antebrachii lateralis. Detta är ofta en mycket tunn nerv. Förhoppningsvis har ni inte skadat den vid borttagandet av huden. N. radialis - denna nerv är den direkta fortsättningen av den posteriora fascikeln. Nerven går på överarmen posteriort om a. brachialis, medialt om humerus och anteriort om caput longum m. triceps. Nerven fortsätter distalt tillsammans med a. profunda brachii i en spiral posterolateralt om humerus i sulcus n. radialis. Vid den laterala kanten av humerus går nerven genom septum intermusculare laterale och fortsätter mellan m. brachialis och m. brachioradialis ner mot laterala epikondylen där den delar upp sig i r. profundus och r. superficialis. N. cutaneus antebrachii medialis - nerven kan följas från mediala fascikeln och ligger innanför fascian på överarmen alldeles medialt om a. brachialis och bryter sedan genom fascian i höjd med v. basilicas genombrott. (Anatomisk variation: denna nerv kan ersättas av nn. intercostobrachiales, cutana grenar av nn. intercostales Th1-Th3). Fossa cubiti Incidera huden enligt figur 4 (nästa sida) för att dissekera fossa cubiti. Dissekera loss huden lateralt och medialt. Fossa cubiti begränsas lateralt av m. brachioradialis och medialt av m. pronator teres. Botten bildas av m. brachialis och m. supinator. Spara v. cephalica v. mediana cubiti och v. basilica som ligger ytligt i fossa cubiti. För att få bättre tillgång till området på ena sidan lossas skarpt bicepsaponeurosen vid dess avgång från bicepssenan. 25

26 Sök upp n. medianus som ligger medialt om a. brachialis och passerar in mellan m. pronator teres två huvuden. Figur 4 Figur 5 Vid tuberositas radii ses bicepssenan fäste (jfr supineringsfunktionen). N. radialis ses fortsätta alldeles ovan laterala epikondylen mellan m. brachialis och m. brachioradialis. Nerven delar här upp sig till de två slutgrenarna: R. superficialis som fortsätter ut i underarmens flexorloge under m. brachioradialis. Nerven är rent sensibel. R. profundus som går i en kanal genom m. supinator ( supinatorslisen ) för att komma ut i underarmens extensorloge. Passagen genom m. supinator är kliniskt viktig då nerven ibland kan klämmas till i kanalen. N. cutaneus antebrachii lateralis ses komma fram mellan m. biceps och m. brachialis i sulcus bicipitalis lateralis strax proximalt om fossa cubiti. Nerven delar sig i en anterior och en posterior gren och försörjer sensibelt underarmens laterala sida. Regio antebrachii anterior Nu skall underarmens framsida dissekeras. Incidera huden enligt figur 5. Flå och vik huden lateralt och medialt. Innan underarmens fascia öppnas identifieras fortsättningen av v. cephalica lateralt och v. basilica medialt samt v. mediana cubiti som är den sneda förbindelsen mellan v. cephalica och v. basilica i fossa cubiti. Det är ofta denna ven man punkterar vid ett vanligt blodprov. Identifiera även n. cutaneus antebrachii lat. och med. Incidera därefter fascian på samma sätt som huden. På framsidan av underarmen finns dels den laterala muskellogen med m. brachioradialis och mm. extensores carpi radialis longus et brevis samt flexorlogen med sina tre lager. Ytligast: 26

27 m. pronator teres m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor carpi ulnaris. I mellanskiktet: m. flexor digitorum superficialis Djupast: m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum profundus m. pronator quadratus M. palmaris longus är en inkonstant muskel som varierar mycket i storlek och ibland saknas helt. Du kan se muskeln på dig själv om du flekterar din hand mot motstånd, d.v.s. om du har någon. Finns m. palmaris longus ses två senor stå fram vid handleden: m. flexor carpi radialis lateralt och m. palmaris longus medialt. Fria musklerna i det ytliga skiktet. På ena armen skär av m. pronator teres' caput humerale för att se n. medianus. Fridissekera m. flexor carpi radialis och m. palmaris longus på samma nivå för att fria m. flexor digitorum superficialis. Akta alla kärl och nervgrenar i området. I mellanskiktet ligger m. flexor digitorum superficialis som har två ursprung. Ett humeroulnart från mediala epikondylen och proximala ulna samt ett radialt från radius' framsida. Mellan dessa huvuden går n. medianus och a. ulnaris ner under muskeln. Skär av muskelns radiala ursprung för att komma in i den djupare delen av logen. Vik muskeln åt sidan och identifiera m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus och m. pronator quadratus. Fripreparera därefter underarmens artärgrenar: A. radialis - Detta är den mindre av a. brachialis slutgrenar och har tidigare identifierats i fossa cubiti. Artären går längs en linje från mitten av fossa cubiti till proc. styloideus radii. A. radialis går proximalt under m. brachioradialis och längre distalt mellan denna muskel och senan till m. flexor carpi radialis. A. recurrens radialis avgår lateralt från a. radialis alldeles proximalt. Artären går upp mellan m. brachioradialis och m. brachialis på m. supinator för att anastomosera med a. collaterale radiale från a. profunda brachii framför laterala epikondylen. Lateralt intill artären går r. superficialis n. radialis. I handledshöjd är a. radialis täckt endast av fascia antebrachi och huden när den går över dorsalt ytligt om laterala kollateralligamentet och djupt om senorna till m. abductor pollicis longus och m. extensor pollicis brevis. I fossa Tabatière (se forts.) kan artären lätt palperas. 27

28 A. ulnaris - Detta kärl är den större av a. brachialis slutgrenar. Artären går i en båge från fossa cubiti ut till ulnarsidan av underarmen. Artären går inferiomedialt djupt om m. pronator teres och, tillsammans med n. medianus, mellan m. flexor digitorum superficialis båda huvuden. Ungefär på underarmens mitt går a. ulnaris djupt om n. medianus ut ulnart för att gå mellan m. flexor carpi ulnaris och m. flexor digitorum superficialis. I den distala två tredjedelen av underarmen går artären alldeles lateralt om n. ulnaris. Vid handleden går a. och n. ulnaris lateralt om m. flexor carpi ulnaris täckta av fascia antebrachi och hud. Här kan a. ulnaris lätt palperas. A. ulnaris går över handleden ytligt om flexorretinaklet och alldeles lateralt om os pisiforme. Identifiera följande grenar från a. ulnaris: A. recurrens ulnaris går mellan m. brachialis och m. pronator teres i kranialt riktning och anastomoserar med a. collateralis ulnaris sup och inferior, grenar från a. brachialis som ni sett tidigare. A. interossea communis avgår från a. ulnaris alldeles där denna går under kanten till m. flexor digitorum superficialis. A. interossea communis delar upp sig i a. interossea anterior et posterior. Den anteriora grenen är liten och ligger på membrana interossea mellan m. flexor pollicis longus och m. flexor digitorum profundus. Artären ligger där tillsammans med n. interosseus ant., en gren av n. medianus. A. interossea posterior passerar ovan membrana interosseas övre kant och kommer så in i den posteriora extensorlogen, där artären avger en recurrens gren, a. interossea recurrens som anastomoserar med en av slutgrenarna till a. profunda brachii bakom laterala epikondylen. Övergå dårefter till underarmens nerver. N. medianus går ner till underarmen från fossa cubiti genom att passera mellan m. pronator teres bägge huvuden. Nerven fortsätter alldeles under m. flexor digitorum superficialis oftast tryckt till muskeln av fascian. Vid handleden går n. medianus mellan senorna till m. flexor digitorum superficialis och m. flexor carpi radialis, djupt om m. palmaris longus, om denna muskel finns d.v.s. Identifiera följande grenar av n. medianus: - muskelgrenar i fossa cubiti till m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus och m. flexor digitorum superficialis. - n. interosseus ant. avgår från n. medianus där denna går mellan de bägge pronatorhuvudena. Nerven fortsätter på membrana interossea tillsammans med a. interossea ant från a. ulnaris. Nerven skickar grenar till m. flexor pollicis longus, laterala delen av m. flexor digitorum profundus och till m. pronator quadratus. - r. palmaris. En kutangren som avgår från n. medianus alldeles proximalt om flexorretinaklet och som till skillnad från n. medianus går ytligt om flexorretinaklet. Denna nervgren som innerverar huden över thenarregionen involveras sålunda ej vid tillklämmning av n. medianus i karpaltunneln (karpaltunnelsyndrom). N. ulnaris - kommer in i underarmens flexorloge bakom mediala epikondylen och passerar mellan m. flexor carpi ulnaris två huvuden. Nerven ligger under denna muskel och går där tillsammans med 28

29 a. ulnaris den distala två tredjedelen av underarmen. Nerven ligger medialt om a. ulnaris. N. ulnaris passerar in i handflatan alldeles lateralt om os pisiforme och går där i en liten kanal (Cuyons kanal) bildad av ett ligament intill benet. Identifiera följande grenar av n. ulnaris: - muskelgrenar till m. flexor carpi ulnaris och mediala delen av m. flexor digitorum profundus. - r. palmaris. En kutan gren som avgår ungefär mitt på underarmen och försörjer huden över hypothenarlogen. - r. dorsalis. Kutan nervgren från distala halvan av n. ulnaris som passerar mellan senan till m. flexor carpi ulnaris och ulna för att på handryggen innervera huden. N. radialis - delar upp sig i en r. profundus och en r. superficialis vilka tidigare identifierats: - r. superficialis går framför m. pronator teres under m. brachioradialis. Nerven går tillsammans med a. radialis. I distala tredjedelen av underarmen går nerv och artär djupt om m. brachioradialis sena och ut mot handryggen i fossa Tabatière. - r. profundus, den större av de två radialisgrenarna, går genom m. supinator (Supinatorslitsen, jfr. saturday night syndrome) och viker runt laterala delen av radius för att gå ut i extensorlogen. Nerven innerverar extensormuskulaturen och går som n. interosseus post. på membrana interossea. Regio antebrachii posterior Flå huden från underarmens baksida och handryggen. Flå även huden från tummens, pekfingrets och långfingrets baksida. Identifiera på underarmens dorsalsida fortsättningen av r. dorsalis n. ulnaris och r. superficialis n. radialis. Öppna med ett längsgående snitt extensorfascian så att musklerna kan friprepareras. Vid handleden är extensorfascian förtjockad i ett tvärgående band, retinaculum extensorum, som går från lateralt av distala radius och medialt över till proc. styloideus ulnae, os triquetrum och os pisiforme. Extensorretinaklet kan delas in i ett antal fack. Fridissekera mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus (distalt fäste: metacarpalben II) och extensor carpi radialis brevis (distalt fäste: metacarpalben III), som vanligen räknas till den laterala muskellogen. Fridissekera och identifiera musklerna i det ytliga extensorskiktet: - m. extensor digitorum - m. extensor digiti minimi - m. extensor carpi ulnaris Följ extensorsenan till långfingret och studera dorsalaponeurosens uppbyggnad. Extensorsenan delas i tre delar varav den mittersta fäster vid basen av mellanfalangen medan de två yttre flikarna fäster vid basen av ändfalangen. För att studera de djupa extensormusklerna behöver man oftast inte skära av de ytliga utan dessa kan föras åt sidan. I det djupa skiktet återfinnes: - m. abductor pollicis longus (distalt fäste basen os metacarpale I) - m. extensor pollicis longus (distalt fäste basen phalanx distalis I) 29

30 - m. extensor pollicis brevis (distalt fäste basen phalanx proximalis I) - m. extensor indicis - m. supinator R. profundus n. radialis kan nu ses mellan de ytliga och djupa extensormusklerna vilka nerven innerverar. Slutgrenen n. interosseus post. ligger ned mot membrana interossea och fortsätter till handen där nerven innerverar lederna mellan karpalbenen. A. interossea post. kommer fram mellan m. supinator och m.abductor pollicis longus och går tillsammans med n. interosseus post. Manus Övergå till handflatan. Incidera huden lateralt över thenar- och hypothenarlogerna och dra in snittet mot mitten så du får ett V format snitt, var dock försiktig med underliggande strukturer. Flå huden försiktigt distalt. Identifiera och spara fortsättningen av de palmara grenarna till n. ulnaris och n. Medianus. Under huden ligger den mycket strama palmaraponeurosen, som kan vara svår att skilja från den tjocka palmarhuden. Följ senan till m. palmaris longus där den passerar över flexorretinaklet och fria palmaraponeurosen distalt. Aponeurosen sitter ofta adherent till omgivningen med fibrösa stråk varför skarp dissektion är nödvändig. Akta underliggande strukturer. På samma sätt som extensorretinaklet håller senorna på plats på dorsalsidan finns palmart även en förtjockning av fascian i form av retinaculum flexorum som sträcker sig från os scaphoideum och trapezium till os pisiforme och hamulus. Öppna flexorretinaklet och studera innehållet i form av flexorsenorna och n. medianus (jfr figur 6). Om tummen extenderas maximalt markerar en linje tangerande tummen in mot handflatan nivån för arcus palmaris superficialis. Denna artärgren ligger alldeles under palmaraponeurosen på de långa flexorsenorna och utgörs huvudsakligen av a. ulnaris fortsättning men anastomoserar även med a. radialis. Ibland kan det hjälpa att skarpt ta bort delar av palmaraponeurosen för att få djupare insyn i handen, men lämna då kvar tunna stråk ut till respektive finger. Lägg märke till hur a. radialis efter att ha gått över fossa Tabatière når arcus palmaris superficialis genom att gå mellan de två huvudena till den första dorsala interosséemuskeln. Försök att fridissekera någon a. digitalis palmaris communis och ev. något digitalkärl ut på långfingret, notera kärlens relation till digitalnerver. Alldeles under arcus palmaris superficialis återfinnes n. medianus och r. superficialis n. ulnaris fridissekera så mycket som går av dessa och notera uppdelningen av n. medianus och n. ulnaris r. superficialis som sprider sig solfjäderformat med avseende på fingrarnas innervation. Under dessa nerver går de ytliga och djupa flexorsenorna samt mm. lumbricales. Följ någon digitalnerv ända ut på fingret. Följ också flexorsenorna ut på ett finger och lägg märke till hur fästpunkterna för de ytliga och djupa flexorerna är arrangerade. Den djupa flexorn går ut till ändfalangen genom en slits i den ytliga flexorns sena till mellanfalangen. På detta sätt kan inte den djupa senan stå ut mot handflatan när musklerna spänns. 30

31 Figur 6* I mån av tid så dissekeras nu thenar- och hypothenarmusklerna. Ytligast av thenarmusklerna ligger m. abductor pollicis brevis. Vid den laterala kanten ses m. opponens pollicis och vid den mediala kanten syns m. flexor pollicis brevis. Djupt om korta flexorn ses m. adductor pollicis. I hypothenarlogen ligger musklerna i ordning medialt till lateralt och ytligt till djupt i ordningen: - m. abductor digiti minimi - m. flexor digiti minimi - m. opponens digiti minimi Försök vid den djupa dissektionen identifiera någon m. lumbricalis. Den dorsala interosseusmuskulaturen kan enkelt åskådliggöras på handryggen. Fossa Tabatière (the anatomical snuffbox) begränsas av första senfackets senor medialt (APL och EPB) och tredje senfackets sena lateralt (EPL). I botten går a. radialis och över fossa Tabatière passerar r. superficialis n. radialis. Golvet utgörs av os scaphoideum. *Lägg märke till felet. På denna nivå ligger senorna till m.flexor digitorum superficialis självklart ytligt om senorna till m.flexor digitorum profundus. Det är först på fingrarna som profundussenorna genomborrar superficialissenorna för att nå ut i ändfalangen. 31

32 Dag 5 Thorax Dissektionsvideo University of Wisconsin: superficial thorax and abdomen. thorax. posterior thorax. Instuderingsfrågor Muskler Vilka intercostalmuskler har vilken fiberriktning? Vilka foramina/hiatus finns i diaphragma och vad löper genom dessa? Hur ligger dessa formina/hiatus i förhållande till varandra? Kärl Nerver Vilka stora kärl går till och från hjärtat? Vad skiljer ductus lymphaticus dx från ductus thoracicus? Hur ( exakt ) löper n. vagus dx et sin genom thorax? Vad gör nn. vagi? Hur ( exakt ) löper n. phrenicus dx et sin genom thorax? Vilken sensorik har nn. phrenici? Till vilka målorgan går axonerna i n. splanchnicus major et minor? Viscera Repetera hjärtcykeln, repetera hjärtcykeln, repetera hjärtcykeln, repetera hjärtcykeln Vad skiljer höger och vänster lunga? Hur ligger aa. pulmonales i förhållande till bronkerna i lunghilus? Förkunskapskrav från tidigare terminer är absolut nödvändiga: Bröstkorgens osteologi, leder och muskler inklusive andningsmuskulaturen (se även Appendix 1 i slutet av pärmen). Respirationsorganens funktionella anatomi nedanför larynx, hjärtats funktionella anatomi, stora och lilla kretsloppets blodkärl i thorax, thorax lymfsystem. Strukturer som dissekeras och redovisas på Thorax muskler: mm. intercostales diaphragma kärl: a.v. intercostalis anterior et posterior a.v. thoracica interna a. epigastrica superior v. cava superior vv. brachiocephalicae v. cava inferior aorta arcus aortae truncus brachiocephalicus a. carotis communis sin a. subclavia sin v. azygos v. hemiazygos, v. hemiazygos accessoria aa. pulmonales vv. pulmonales 32

33 ductus thoracicus nll. parasternales nerver: n. vagus dx. et sin. n. laryngeus recurrens n. phrenicus dx. et sin. nn. intercostales truncus sympathicus n. splanchnicus major et minor viscera: cor pericardium pulmo: fissurae, lobi, hilum pleura parietalis, pleura visceralis recessus costodiaphragmaticus bronchi principales trachea esophagus thymus På följande sätt går dissektion Thorax av stapeln. Thoraxväggen Börja med att incidera huden (Figur 1) från fossa jugularis ned till processus xiphoideus och vinkla sedan ut snittet lateralt längs revbensbågen. Förläng därefter det tidigare snittet strax under clavicula ut mot axilla. Spara trigonum deltoideo-pectoralis (Morenheims fossa) och axilla! Akta v subclavia. Huden (med bröstet) skall nu flås och avslagnas från medellinjen och ut lateralt till mellersta axillarlinjen. M. pectoralis major syns omedelbart med sitt breda ursprung. Lossa m. pectoralis major, m. pectoralis minor och m. serratus anterior från deras proximala fäste på thoraxväggen. Klipp av genom manubrium sterni i nivå med costa II. Spara clavicula och costa I, som skall avlägsnas senare under halsdissektionen! Klipp av costa II-IX med en bentång. Börja i nivå med klavikelns mitt och klipp mer och mer lateralt för varje revben, så att costa IX klipps av vid främre axillarlinjen (Figur 2). Lösgör succesivt eventuella sammanväxningar mellan det parietala och det viscerala pleurabladet med handen för att inte accidentellt skada lungan. Kontrollera att inte diaphragma skadas. Förläng klippet mellan övergången mellan corpus sterni och processus xiphoideus. Bröstplåten kan nu lossas försiktigt från bröstkorgen från kranialt till kaudalt. Rensa trubbigt bort de strukturer som adhererar mot sternums insida. 33

34 Figur 1 Figur Studera ett intercostalrum och identifiera m. intercostalis externus, internus och intimus. Identifiera a. v. och n. intercostalis mellan de två inre musklerna. På bröstplåtens baksida återfinns a. thoracica interna (en gren av a subclavia) och v thoracica interna (tömmer sig i v brachiocephalica), vilka löper parasternalt 1-2 cm lateralt om sternums laterala kant. Kaudalt övergår a. thoracica interna i a. epigastrica superior. Undersök om du kan hitta några nll. parasternales nära v. thoracica interna. Lungsäcken och lungan Låt fingrarna glida i pleuralhålan mellan pleura parietale och pleura viscerale. Hos äldre är det vanligt med adherenser mellan pleurabladen. Titta ned i recessus costodiaphragmaticus. Identifiera och namnge de fem lungloberna. Analysera var man skall auskultera på thoraxväggen för att höra andningsljuden från var och en av loberna. Vänster ovanlob har en "defekt mot hjärtat, incisura cardiaca. Den lungvävnad som ligger framför hjärtat kallas ofta lingula pulmonis sin. Inspektera hilum pulmonis och dess innehåll, aa. pulmonales, bronchi principales och vv. pulmonales. Identifiera thymus och lägg ett snitt genom detta organ. Med stigande ålder minskar thymus storlek och ökar den relativa storleken på dess fettväv. 34

35 Nerver i övre och främre mediastinum På den laterala sidan av pericardium, identifiera och dissekera trubbigt nn. phrenici i deras förlopp utmed perikardiet framför lunghilus. N. phrenicus dx. ledsagar v. brachiocephalica och v. cava superior. Nerven går framför höger lunghilus och sedan utmed perikardiet, därefter via foramen v. cavae till diaphragmas undersida och peritoneum. N. phrenicus sin. löper anteriort om a. subclavia och lateralt om arcus aortae. Nerven korsar n. vagus, går framför vänster lunghilus och löper längs med perikardiet. N. phrenicus sin. penetrerar inte diaphragma genom någon öppning utan går rakt igenom själva muskulaturen till dess undersida och peritoneum. I thorax innerverar nn. phrenici pericardium parietale och pleura mediastinalis sensoriskt och diaphragma motoriskt. I buken innerverar n phrenici peritoneum parietale (mot diaphragma) sensoriskt. Identifiera de båda vagusnerverna. N. vagus dx. går först posterolateralt om truncus brachiocephalicus, sedan lateralt om trachea. Dra lite i nerven och se om det sträcks några grenar nedåt till plexus cardiacus. Nerven löper sedan medialt om v. azygos och bakom lunghilus tillsammans med esophagus ned till bukhålan via hiatus esophagus. N. vagus sin. löper mellan a. carotis communis och a. subclavia sin. och och korsar arcus aortae anterolateralt. Identifiera sedan n. laryngeus recurrens sin., där den löper medioposteriort om arcus aortae. Vänster vagusnerv ansluter till esophagus, passerar bakom lunghilus och går ned i bukhålan genom hiatus esophagus. Blodkärl i övre mediastinum Identifiera samtliga kärlavgångar från arcus aortae. Preparera trubbigt fram v. cava superior och dess inmynning i höger förmak. Av venens längd, ca 7 cm, är hälften inne i perikardiet. Venen saknar klaffar, rider" över höger lunghilus och mynnar i atrium dx. Studera de båda vv. brachiocephalicae: vänster är längre än höger, som ligger direkt bakom höger sternoklavikularled. Venerna förenas till v. cava sup. omedelbart bakom första revbensbrosket. Arcus aortae projicerar sig bakom manubrium sterni. Artären löper snett bakåt anteriort och till vänster om trachea och övergår i höjd med Th 4 i aorta descendens, som lägger sig först till vänster om och sedan bakom esophagus. 35

36 Bakre mediastinum För att närmare studera bakre mediastinum måste dels lungorna och dels hjärtat tas bort. Med en skalpell lossas försiktigt de strukturer som bildar lungroten nära lunghilus. Detta går lättare, om lunghilus först avgränsas med händerna. Obs! Spara någon centimeter av respektive lungrotsstruktur för att lättare kunna identifiera dessa senare. Lossa sedan lungorna från thoraxvaggens insida och lyft ut dem, utan att skada nn phrenici och nn vagi! Akta de vassa revbensstumparna! För att avlägsna hjärtat skärs följande strukturer av: truncus pulmonalis, aorta, v. cava sup. och inferior samt vv. pulmonales (med några centimeters marginal från hjärtat). Hjärtat kan nu lyftas ut. [Hjärtat kan nu dissekeras enligt lab.instr. på termin 1, dvs: klipp från v cava sup på den högra förmakets laterala kant och sen genom höger kammare mot apex. Klipp genom den vänstra laterala kanten av hjärtat från v pulmonalis sinistra superior genom den laterala kanten av vänster förmak och sen genom den laterala väggen av vänster kammare mot apex. Tvätta av ev. blod och fibrin under kallt vatten (vid diskbänken) och studera klaffarna, kranskärlen, etc.] I bakre mediastinum studeras topografin mellan esophagus, trachea, huvudbronkerna och aorta. Identifiera nn. vagi och studera hur de avger grenar till plexus pulmonalis och övergår i plexus esophagus. Bifurcatio tracheae ligger nivå med angulus sterni, dvs. kota Th 4. Studera höger och vänster huvudbronk - vilka skillnader kan uppvisas? Esophagus är ca 25 cm lång och löper huvudsakligen intrathorakalt. Notera dess läge bakom vänster förmak med aorta descendens lateralt, medan aorta thoracica vandrar medialt bakom esophagus. Denna passerar diafragma ungefär i höjd med kota Th 11. Identifiera grenarna av aorta descendens. Identifiera v. azygos, v. hemiazygos och v. hemiazygos accessoria. Varifrån kommer det venösa tillflödet till dessa kärl? Hur kommunicerar de med varandra? Ductus thoracicus ligger an mot den vertebrala fascian på kotkropparnas framsida till höger om aorta och till vänster om v. azygos. För att lättast hitta denna lymfbana följs en a. intercostalis post. dx. från avgången från aorta lateralt över kotpelaren. Strukturens storlek varierar avsevärt mellan olika preparat och ter sig ibland mycket diskret. Obs! A. intercostalis post. dx. passerar dorsalt om ductus thoracicus. Ductus kommer in i thorax via hiatus aorticus, löper i kranial riktning och tömmer sig i vänster venvinkel. Försök följa lymfgången så långt kranialt det går. Efter väl genomförd dissektion framträder i regel truncus sympathicus väl på båda sidor om kotpelaren. Identifiera några ganglier och deras kommunikanter. N. splanchnicus major kan ses kommande från de thorakala ganglierna 5-9. N. splanchnicus minor, som kommer från de thorakala ganglierna 9-11 brukar vara svårare att identifiera. Vilka impulser löper via dessa nerver? 36

37 Dag 6 Buk Dissektionsvideo University of Wisconsin: superficial thorax and abdomen. abdominal wall. peritoneal cavity. GI-tract. Instuderingsfrågor Bukväggen Vilka lager passeras på vägen in i bukhålan? Olika för olika platser? Kärl Nerver Genom vilka kärl blodförsörjs ventrikeln (magsäcken)? Hur bildas v. porta? Vad är Budd-Chiaris syndrom? Truncus coeliacus, detaljerat! Vilka perifera nerver kommer från plexus lumbalis? Viscera Vilka organ finns var i buken? Vad skiljer colon från tunntarm? Förkunskapskrav: Bäckenets och lumbarryggens osteologi och leder. Ryggens djupa muskler, diaphragma, mm. iliacus, psoas major, quadratus lumborum, rectus abdominis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, transversus abdominis (se även Appendix). Funktionell anatomi för magsäck, tarmkanal, lever, bukspottkörtel och mjälte. Strukturer som dissekeras och redovisas på Buk. Muskler: m. rectus abdominis linea alba m. obliquus externus abdominis Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! m. obliquus internus abdominis m. cremaster m. transversus abdominis Kärl: aorta abdominalis truncus coeliacus a. lienalis a. gastroomentalis sin a. gastrica sin 37

38 a. hepatica communis a. hepatica propria a. gastrica dx a cystica a. gastroduodenalis a. gastroomentalis dx a. mesenterica superior a. mesenterica inferior v. porta v. mesenterica superior v. mesenterica inferior v lienalis v. cava inferior vv. hepaticae Nerver: rami cutanei ant. nn. intercostales n. ilioinguinalis n. iliohypogastricus ramus genitalis n. genitofemoralis Viscera: oesophagus gaster cardia, fundus, corpus curvatura major et minor pylorus hepar lobus. dx, sin, caudatus, quadratus porta hepatis lig. falciforme, teres, coronaria, triangulare area nuda vesica fellea ductus hepaticus communis, cysticus, choledochus pancreas caput, corpus, cauda duodenum pars superior, descendens, horizontalis et ascendens papilla duodeni major intestinum tenue jejunum ileum colon caecum appendix vermiformis colon ascendens, transversum, descendens et sigmoideum haustra coli taenia coli, appendices omentales Övrigt mesenterium, mesocolon omentum majus omentum minus bursa omentalis foramen epiploicum plica umbilicale mediana, medialis et lateralis canalis inguinalis anulus inguinalis profundus ductus deferens /lig. teres uteri 38

39 På följande sätt går dissektion Buk av stapeln. Bukväggen, tarmen, magsäcken och bursa omentalis Bukväggen Finns några ärr efter operationer? Huden kan bära tecken på tidigare bristningar, sk striae. Gör ett snitt i bukväggen enligt Figur 3. Första snittet görs från processus xiphoideus till symfysen; naveln passeras på vänster sida för att undvika att skada navelkärlen. Nästa snitt görs i 90 vinkel mot det första (se Figur 3). Skär relativt långt ner mot ryggen så att du kan avlägsna huden ordentligt i ett senare skede. Ta bort hud och fett från muskellagret hela vägen lateralt på kroppen, upp till thorax och ner till inguinalligamentet (ligamentum inguinale). Inguinalligamentet är en förstärkt kant av m. obliquus externus abdominis och löper mellan spina iliaca anterior superior och tuberculum pubicum. Ungefär vid 2 cm lateralt om tuberculum pubicum kan man se utgången från canalis inguinalis (anulus inguinalis superficialis), med sädessträngen (funiculus spermaticus). Försök identifiera några rr. cutanei ant. från nn. intercostales på övre delen av bukens muskler samt längre kaudalt - n. iliohypogastricus. När musklerna framtagits ordentligt ses fiberstråken i m. obliquus externus abdominis lateralt, aponeurosen medialt samt linea alba i medellinjen. På den nedre vänstra bukväggsfliken dissekeras de olika muskellagren isär och respektive musklers fiberriktning studeras. Identifiera följande peritonealveck och studera i läroboken bakgrunden till deras uppkomst: plica umbilicale mediana (innehåll: f.d. urachus), plicae umbilicales mediales (innehåll den obliterade a. umbilicalis) och plicae umbilicales laterales (innehåll a. v. epigastrica inferior). 39

40 Lateralt om plica umbilicalis lateralis kan man se/känna (genom peritoneum) ingången till canalis inguinalis, med a. v. testicularis och ductus deferens. Inguinalkanalen är en kanal genom bukväggens muskulatur och leder till scrotum/labia majora. Den finns hos både man och kvinna men saknar större betydelse hos den senare. Hos mannen passerar bl a sädesledaren (ductus deferens), a. och v. testicularis, samt m cremaster genom denna kanal, hos kvinnan ett ligament (ligamentum teres uteri) som håller livmodern på plats. Kanalen passerar genom alla tre muskelskikten och har en inre (anulus inguinalis profundus) och en yttre öppning (anulus inguinalis superficialis). Kanalens konstruktion innebär ett gott skydd mot att bukinnehåll (t ex tarmar) tränger ut genom kanalen och ner i pungen (ljumskbråck). Tarmen Fullfölj de tidigare snitten så att du kommer in i en fri bukhåla. Du ser då tunntarmarna; eventuellt kan vänster leverlob anas. För att kunna vika övre högra delen av de fyra bukväggsflikarna åt sidan måste lig. teres hepatis och lig. falciforme skäras av, de två övre hudflikarna kan eventuellt avlägsnas helt för att underlätta fortsatt dissektion. Förläng då snitten i främre axillarlinjen och preparera försiktigt bort huden över diafragma. Väl inne i öppen bukhåla är tarmpaketet och mesenteriet ofta sammanlött och svårhanterligt. Lokalisera magsäcken i bukens övre vänstra kvadrant, och försök därefter att översiktligt identifiera de olika tarmavsnitten distalt där om ned till rectum. Identifiera duodenums distala del och lig. suspensorium duodeni (Treitz ligament). Ligera tarmen strax distalt om ligamentet på två ställen med några centimeters mellanrum och klipp sedan av tarmen mellan ligaturerna. Följ 40

41 tunntarmen till cekalpolen. Notera appendix lokalisation och utseende. Övergången mellan jejunum och ileum brukar något godtyckligt förläggas till halva tunntarmens längd. Fripreparera i mesenteriet (tarmkäxet) en del av kärlförsörjningen till tunntarmen från a. mesenterica superior (aa. jejunales och aa. ilei) och studera principen för det sk arkadsystemet. Lösgör sedan hela tunntarmen, ligera strax proximalt om cekalpolen, och lyft ut tunntarmen ur bukhålan för att åskådliggöra colon. Tänk på att alltid ligera med dubbelligaturer för att minska fekalt läckage från tarmen. Ligera sedan colon sigmoideum längst distalt mot rectum, och fripreparera sedan tarmen i proximal riktning från dess fäste i tarmkäx och bukhinna. Frigör med hjälp av sax och hand colon ascendens och colon descendens från deras respektive peritonealhöljen (mesocolon). Hela colon kan nu betraktas. Notera haustra coli, taeniae coli och appendices epiploicae, samt övergången mellan colon sigmoideum och rectum. Identifiera a. mesenterica inferior och den därifrån utgående a. colica sin. Du bör kunna finna denna artär antingen från dess avgång eller "bakvägen" genom att följa en artärgren från distala colon transversum eller colon sigmoideum. Vik colon ascendens medialt och ta fram a. ileocolica och a. colica dx. från a. mesenterica superior. Leta därefter upp a. colica media - också från a. mesenterica superior - som försörjer distala colon ascendens och större delen av colon transversum. Följ artärerna till respektive tarmavsnitt. Du kan även observera magsäckens fäste i colon transversum, lig. gastrocolicum. Frigör nu colon från bukväggen och mesenteriet. Obs! Se till att spara en del av tunntarmen med tillhörande mesenterium och kärlnät. Magsäcken och bursa omentalis Klipp vid behov bort de nedre, vänstra revbenen i mellersta axillarlinjen och förbindelsen till revbensbrosket medialt. Diafragma på vänster sida kan även behöva skäras bort något. Följ magsäckens konturer med handen och identifiera: cardia, distala esophagus, fundus, curvatura minor, pylorus och curvatura major. Det tunna omentum minus utspänner sig mellan lever och magsäck samt duodenums första del. För att nå dorsalt om detta peritonealveck kan fingret föras in i foramen epiploicum som är belägen vid omentus minus högra kant. Ur vilka perspektiv är denna struktur av betydelse? Dissekera försiktigt (ev enbart med pincetter) längs med curvatura major för att identifiera a. gastroomentalis dx och sin. Klipp nu igenom lig. gastrocolicum så att curvatura major blir fri. Vik sedan av magsäcken kranialt. Du kan nu titta ner i bursa omentalis med recessus superior upp mot levern, recessus inferior nedåt och recessus lienalis upp mot hilus lienalis. Följ recessus lienalis och preparera fram de kärl som löper där, a.v. lienalis. 41

42 Truncus coeliacus, levern och gallvägar Truncus coeliacus Klipp av ventrikeln i höjd med pylorus for att kunna studera de djupare strukturerna i buken och vik ventrikeln kranialt. Följ den redan framdissekerade a. lienalis proximalt till dess avgång från truncus coeliacus. Därefter fortsätts den tidigare dissektionen av a. gastrica sin. i proximal riktning till dess avgång från truncus coeliacus. Slutligen identifieras den tredje artären från truncus coeliacus, a. hepatica communis. För att kunna exponera detta kärl måste en del av bursa omentalis bakre vägg öppnas. Följ därefter a. hepatica communis och identifiera dess grenar: a. hepatica propria, och a. gastroduodenalis. Från a. hepatica propria avges a. gastrica dx. Ännu längre distalt delas a. hepatica propria i ramus dx. och sin. Ramus dx. avger vanligen a. cystica, vilken framtages på sin väg till gallblåsan, vesica fellea. Notera att avvikelser i kärlförsörjningen är vanliga. Gallvägarna Ta fram samtliga strukturer i förbindelsen mellan levern och duodenum, lig. hepatoduodenale: - ductus choledochus (mest ventralt och lateralt). - a. hepatica propria (ventralt och medialt) - v. portae (längst dorsalt) Försök finna ductus choledochus mynning i duodenum och ductus hepaticus communis uppe vid leverporten (porta hepatis). Levern Om levern är adherent till diafragma löses dessa lätt med handen. Lig. falciforme (veck av peritoneum parietale) och lig. teres hepatis (rest av v. umbilicalis) är sannolikt redan skilda fran bukväggens insida. Notera hur lig. falciforme hepatis övergår i ligg. coronaria hepatis och därefter i ligg. triangulare dx. och sin. Kranialt på leverns yta ses area nuda. Identifiera leverns olika lober: lobus dx., lobus sin., lobus caudatus och lobus quadratus. Levern måste därvid lyftas upp för att baksidan skall kunna studeras. Om man lyfter ordentligt kan man se hur v. cava inferior passerar genom levern. Fridissekera venen ett stycke, så att man kan se hur vv. hepaticae lämnar levern och ansluter till v. cava inferior. Levern kan nu avlägsnas för att underlätta dissektionen av duodenum och pancreas. Detta görs på följande sätt: kapa lig. hepatoduodenale så nära leverhilus som möjligt (utan att skada gallblåsan), eventuella rester av lig. falciforme och lig. teres hepatis, appendix fibrosa, en del serösa strukturer vid area nuda, samt vv. hepaticae där de tömmer sig i v. cava inferior. 42

43 Duodenum och pancreas Identifiera pancreas och fria den från fett- och bindväv så att körtelvävnaden framträder. Ta fram hela corpus- och caudadelen. Identifiera duodenums olika delar. Bulbus duodeni/pars superior (ca 5 cm) är antagligen redan synligt som en fortsättning på pylorus. Exponera pars descendens (ca 7 cm), pars transversalis/horizontalis/inferior (ca 13 cm), och pars ascendens (ca 2-3 cm). I slutet av pars ascendens återfinns lig. suspensorium duodeni (Treitz ligament) som ett muskulofibröst ligament. Studera a. v. mesenterica superior, där de löper rakt över pars transversalis. Lösgör pars descendens duodeni från bakre bukväggen, ev. med hjälp av en skalpell. Leta upp ductus choledochus vid dess början, dvs sammanflödet av ductus hepaticus communis och ductus cysticus. Följ ductus choledochus distalt tills den passerar in i duodenums vägg, detta motsvaras på insidan av papilla duodeni major. Vad är funktionen av denna struktur? Exponera caput pancreatis och studera de olika delarna av pancreas. Vilka blodkärl försörjer pancreas? Leta fram avgången för a. mesenterica superior samt v. mesenterica superiors mynning i v. portae dorsalt om pancreas. 43

44 Dag 7 Spatium Retroperitoneale Dissektionsvideo University of Michigan: Video 1-4 samt video 7. Instuderingsfrågor Viscera På vilken nivå ligger höger respektive vänster njure? Vad finns det för relation mellan capsula adiposa och fascia renalis? Njurarna har viss mobilitet ex. vid andningsrörelser och när kroppen sträcks. På vilket sätt och vilka muskler har en anatomisk relation till njurarna? Var i ureter finns de mest sannolika förtängningsställena ex. vid njursten? Kärl Hur förhåller sig det anatomiska läget av a. renalis, v. renalis och pelvis renalis i hilum renalis? Var tömmer sig v. ovarica/testiculariis dx resp. v. ovarica/testicularis sin.? Hur försörjs glandula suprarenalis arteriellt? Nerver Från vilket el. vilka segment kommer n. iliohypgastricus och hur löper nerven i bukväggen? Vilken nerv genomborrar m. psoas major och vad händer med nerven efter att den gått igenom muskeln? Förkunskapskrav: Bäckenets osteologi, leder och ligament. Bäckenbottens muskulatur (se även Appendix 1 i slutet av pärmen). Urogenitalorganens funktionella anatomi. Kärlförsörjning till njurar, binjurar och bäckenorgan. Strukturer som dissekeras och redovisas på Spatium Retroperitoneale muskler: m. transversus abdominis m. quadratus lumborum m. psoas major Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! m. iliacus diaphragma foramen venae cavae hiatus aorticus hiatus oesophagus kärl: aa.vv. testiculares/ovaricae aa.vv. renales v. cava inferior v. lumbalis ascendens, v. azygos cisterna chyli, ductus thoracicus nerver: n. subcostalis 44

45 n. iliohypogastricus n. ilioinguinalis n. genitofemoralis n. cutaneus femoris lateralis n. femoralis n. obturatorius truncus lumbosacralis viscera: ren capsula adiposa fascia renalis glandula suprarenalis ureter vesica urinaria trigonum vesicae På följande sätt går dissektion Spatium Retroperitoneale av stapeln. Palpation och avlägsnande av bukorgan Palpera njurar, binjurar och aorta genom peritoneum. Du kan då få en uppfattning om njurarnas topografiska relationer till intilliggande intraperitoneala organ. Observera övergången mellan intra- och retroperitonealt läge. På en kvinnlig kropp kan du studera relationen mellan appendix vermiformis å ena sidan och ovarium, tuba uterina och uterus å andra sidan. Lyft ut magsäcken kranialt, mot thorax, klipp eventuellt av kärl i den inferiora kanten av magsäcken för att frigöra den. Mjälten kan lämnas på plats. Kapa a. och v. mesenterica superior mitt över duodenum och lossa dessa kärl från pancreas och duodenum så att stumparna blir kvar. Flå peritoneum i riktning lateralt på så sätt att duodenum sitter ihop med peritoneum. Låt pancreas sitta kvar. Kapa a.v. mesenterica inferior så att endast en liten stump finns kvar. Bevara ett segement av tunntarmen med mesenterium och kärl från a. mesenterica sup. Ta försiktigt (men "bestämt") bort peritoneum från hela den bakre bukväggen. Se till så att du inte skadar ureter, a.v. testicularis/ovarica, aa. phrenicae inf. (som avgår ovanför truncus coeliacus) och truncus sympaticus (på m. psoas major). Dissektion av retroperitonealrummet Du kan nu studera retroperitonealrummets kärl och organ. A. testicularis/ovarica avgår från aorta ovanför avgången för a. mesenterica inferior. Följ detta kärl till dess ingång i inguinalkanalen och notera kärlets topografiska relationer. Gör på motsvarande sätt med v. testicularis/ovarica. Notera skillnaderna mellan höger och vänster sidas kärl. 45

46 Dissekera fram uretärerna från deras ursprung i pelvis renalis och till mynningen i vesica urinaria. Njurar och binjurar Njurar och binjurar ligger ännu så länge dolda i sin fettkapsel, capsula adiposa. Notera hur fascia renalis är arrangerad. Fripreparera njurarna och binjurerester genom att med handen och ett trubbigt verktyg lösa dessa organ från fettkapseln, så att de föds fram. Vilka artärer försörjer binjuren? Var töms det venösa blodet från vänster respektive höger binjure? Börja därefter med en detaljdissektion av vänster njure. Frilägg så mycket att njure/binjure med kärl och uretär kan inspekteras. Fripreparera därefter kärl (inklusive aorta och v. cava inferior), njurbäcken och ureter i njurhilumregionen. Se efter om en eller flera accessoriska njurartärer finns. Övergå till detaljdissektion av höger njure. Frilägg kärl, njurbäcken och ureter. A. renalis dx. kan inspekteras genom att v. cava inferior luxeras något åt höger. Lyft därefter upp höger njure från capsula adiposa och rensa bort hela fascia renalis och capsula adiposa genom att skrapa rent trubbigt mot muskulaturen. Akta de nerver som passerar bakom njuren! Efter avslutad rensning kan du nu studera följande strukturer och deras relation till njuren: - m. transversus abdominis - m. quadratus lumborum - m. psoas major - m. iliacus - diaphragma - costa XI Nerver i bakre bukvägg och spatium retroperitoneale Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvändigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målområde kan identifieras. Följande nerver dissekeras fram (repetera nervernas funktion och innervationsområde!): N. subcostalis, ligger ca 1 cm nedom costa XII och passerar bakom njuren. N. iliohypogastricus och n. ilioinguinalis har vanligen en gemensam huvudstam, som träder fram vid laterala psoasranden och därefter normalt delar upp sig i de båda nerverna bakom njurens nedre del. N. iliohypogastricus perforerar m. transversus abdominis ett par cm ovan crista iliaca. N. ilioinguinalis kan identifieras vid anulus inguinalis profundus och fridissekeras djupt om m. transversus abdominis så att nervens hela förlopp kan ses. 46

47 N. genitofemoralis tränger upp genom m. psoas och lägger sig på muskelns framsida for att senare dela sig i en ramus femoralis (lateralt) som går ner till låret via lacuna vasorum och i en ramus genitalis (medialt) som löper ner i inguinalkanalen. N. cutaneus femoris lateralis träder fram vid laterala psoasranden ett par cm nedanför crista iliaca och löper liggande mot m. iliacus under fascia iliaca ner mot SIAS och den mest laterala delen av lig. inguinale, som den passerar djupt om. N. femoralis är en stor nerv, som träder fram med ett relativt vertikalt förlopp mellan m. psoas major och m. iliacus några cm ovan lig. inguinale. Nerven passerar via lacuna musculorum liggande mellan m. psoas major och m. iliacus. N. obturatorius förlöper medialt om m. psoas major. För att hitta dess fortsatta förlopp söks först platsen for foramen obturatum. Därefter palperas sulcus obturatorius, där nerven ligger och kan fridissekeras. Obs! undvik att skada kärl och andra strukturer i lilla bäckenet! Till ovanämnda nervstrukturer kan läggas truncus sympaticus (dissekeras ej). Den når buken via hiatus aorticus på vardera sidan om aorta. På höger sida ligger den därvid djupt om v. cava inf. På båda sidor löper den djupt om m. psoas major direkt mot ala ossis ilii och passerar lilla bäckenet dorsalt om a. iliaca communis. Diaphragma Studera diaphragmas olika delar, pars sternalis, costalis och lumbalis samt centrum tendineum, med dess olika öppningar, foramen venae cavae inferior, hiatus aorticus och hiatus oesophageus. Vilka strukturer passerar genom de olika öppningarna? Lossa crus dextrum från kotkroppar och aorta och vik upp denna muskeldel. Du bör då kunna identifiera v. lumbalis ascendens, som här övergår i v. azygos, samt cisterna chyli/ductus thoracicus. 47

48 Dag 8 Rygg - Regio Scapularis, Regio Brachii Posterior, Regio vertebralis och Regio Nuchalis Dissektionsvideo University of Wisconsin: back muscles and spinal cord shoulder and arm (första sju minuterna) Instuderingsfrågor: Hur innerveras ryggens egentliga muskler (m. erector spinae, transversospinala systemet o de korta vertikala musklerna)? Hur är ryggmärgen upphängd i canalis vertebralis? Var ligger ganglion spinale? Du gör en lumbalpunktion. Vilket läge bör patienten ha vid en lumbalpunktion (förklara varför)? Ange också genom vilka lager du måste sticka nålen för att erhålla cerebrospinalvätskan. Ett mediant diskbråck i discus vertebralis L4-L5. Vilka segement (dermatom & myotom) är påverkade? Förklara varför! Beskriv den arteriella försörjningen av ryggmärgen. Strukturer som dissekeras och redovisas på Rygg I mån av tid dissekeras och redovisas strukturer med italiensk skrift. muskler: m. trapezius m. latissimus dorsi m. deltoideus m. triceps brachii (caput longum, medialis et lateralis) m. supraspinatus m. infraspinatus m. teres major m. teres minor Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! m. levator scapulae mm. rhomboidei major et minor m. serratus post sup. et inf. m. erector spinae (m. spinalis, m. longissimus, m. iliocostalis) mm. transversospinales (mm. rotatores, mm. multifidi, mm. semispinales) m. splenius capitis et cervicis m. semispinalis capitis ligament: fascia thoracolumbalis formen intervertebrale lig. supraspinale lig. interspinale lig. flavum lig. longitudinale posterior 48

49 kärl: a. suprascapularis a. dorsalis scapulae (r. profundus a. transversae colli) a.v. circumflexa scapulae a.v. circumflexa humeri post. a. profunda brachii a. occipitalis a. vertebralis a. radicularis ant. et post. plexus venosus vertebralis nerver: n. accessorius n. dorsalis scapulae n. suprascapularis n. axillaris n. radialis n. suboccipitalis n. occipitalis major medulla spinalis cauda equina filum terminale ganglion spinale nn. spinales, ramus ventralis et dorsalis ligg. denticulata dura mater spinalis arachnoidea mater pia mater spatium epidurale spatium subdurale spatium subarachnoideale På följande sätt går dissektion Rygg av stapeln. Regio scapularis Vänd preparatet till bukläge. Under denna dissektion skall mycket hud fridissikeras på ryggen, så för att hinna med att identifiera senare strukturer bör ni jobba på idogt med den initiala huddissektionen och gå mer in i detalj när rygghuden är borttagen. Incidera huden enligt Figur 7 från protuberantia occipitalis externa till i höjd med crista iliaca. Flå huden skarp lateralt längs fascian till mellersta axillarlinjen. Flå även resten av huden på överarmens baksida lateralt. Identifiera någon r. cutaneus från r. dorsalis av intercostalnerverna på cervikal, thorakal och lumbal nivå. 49

50 Figur 7 Figur 8 Fripreparera den ytliga muskulaturen i form av m. trapezius, m. latissimus dorsi och m. deltoideus. Vilken är den embryologiska förklaringen till att dessa muskler innerveras via rami ventrales av spinalnerverna och inte av rami dorsales som ju passerar genom musklerna? Lägg märke till det muskelfria fält som bildas mellan m. trapezius medialt, m. rhomboideus major lateralt och m. latissimus dorsi inferiort. Inom detta område auskulteras lungorna med minst muskeltäckning (kallas auskultatoriska triangeln) (figur 9). Skär försiktigt skarpt loss m. trapezius från ursprunget längs skallbenet, lig. nuchae och spinalutskotten C7 - Thl2. Fridissekera trubbigt muskeln och vik den lateralt. Lägg märke till n. accessorius (kranialnerv XI) på m. trapezius' undersida. Identifiera övriga ytliga arm-skuldra muskler: - m levator scapulae - m rhomboideus minor - m rhomboideus major a) spar m levator scapulae, vik endast muskeln lateralt. b) lossa mm rhomboidei längs spinalutskotten, vik musklerna lateralt. Identifiera n dorsalis scapulae under mm. rhomboidei och m. levator scapulae (från truncus superior plexus brachialis, C5). Dessa muskler innerveras av nerven ifråga. Identifiera även a dorsalis scapulae (gren från a. subclavia) som ligger i nära relation till nerven. Nu lossas m. deltoideus skarpt från spina scapulae och acromion. M. deltoideus viks utåt för att bättre åskådliggöra mm. supra- et infraspinatus. Fripreparera dessa muskler liksom mm. teres major et minor. Ta även fram caput longum m. tricipitis brachii på överarmens dorsalsida. Repetera rotatorcuffens uppbyggnad kring axelleden! Vilka nerver innerverar rotatocuffsmusklerna? 50

51 Lägg märke till n. suprascapularis som går från truncus superior plexus brachialis lateralt över regio colli lat. djupt om m. trapezius ned till mm. supra- et infraspinatus. Notera relationen av a. och n. suprascapularis vid incisura scapulae. Du kan nu avgränsa de mediala och laterala axelluckorna (Fig. 9): spatium axillare mediale triangulare: avgränsas av: superiort: m. teres minor inferiort: m. teres major lateralt: caput longum m. triceps innehåll: a.v. circumflexa scapulae spatium axillare laterale quadrangulare: avgränsas av: superiort: m. teres minor inferiort: m. teres major lateralt: humerus medialt: caput longum m. triceps innehåll: n. axillaris n. cutaneus brachii lat. sup. a.v. circumflexa humeri post. Figur 9 Figur 10 51

52 Regio brachii posterior Övergå därefter till överarmens baksida. Caput longum m. tricipitis brachii har identifierats tidigare. Incidera muskelfascian och fripreparera muskelns övriga delar: caput laterale et mediale. N. radialis och a. profunda brachii går i sulcus n. radialis först mellan caput longum och mediale, senare mellan caput mediale och laterale för att till sist ligga djupt om caput laterale (jfr nervens tidigare namn - n. musculospiralis.) Vid den distala, laterala tredjedelen av humerus i höjd med m. brachioradialis ursprung går n. radialis igenom septum intermusculare laterale för att komma fram anteriort och gå framför laterala epikondylen. Följ a. profunda brachii en bit tillsammans med n. radialis. Posteriora grenar av a. axillaris. Lägg märke till det utbredda arteriella nätverket kring scapula (figur 10). A. subclavia kan ligeras mellan truncus thyrocervicalis och a. subscapularis utan att man riskerar någon ischemisk skada i armen. Regio vertebralis Identifiera de ytliga musklerna m serratus posterior superior och m serratus posterior inferior. Ryggens laterala muskelsträng består huvudsakligen av m. erector spinae. Denna muskel indelas i a) m. spinalis b) m. longissimus c) m. iliocostalis Identifiera dessa tre muskelstråken. M. spinalis (ca 2 cm bred) ligger mest medialt och löper mellan spinalutskotteni i thoracis och cervical regio. M. longissimus sträcker från sacrum och crista iliaca till de lumbala och thorakala tvärutskotten. M. iliocostalis ligger mest lateralt och sträcker sig bl a från sacrum och crista iliaca till costa Dissekera bort m. spinalis längs ryggraden från medialt till lateralt, på ena sidan av ryggen. Ryggens mediala muskelsträng syns nu och består huvudsakligen av dess transversospinala muskelgrupp. Namnet återspeglar musklernas sträckning d v s från tvärutskotten till spinalutskotten. Musklerna återfinns således i fåran mellan spinal- och tvärutskott. De transversospinala musklerna utgörs av tre typer av muskler: a) mm. rotatores breves et longi (går från tvärutskott till taggutskottet ovanför) b) mm. multifidi (hoppar 1-3 kotor) c) mm semispinales. (hoppar 4 eller fler kotor) 52

53 Försök att identifiera muskelsträngen. Ta därefter bort all muskulatur i fåran mellan spinal- och transversalutskott, på båda sidorna i mellan Thl-S1. Lättast är att skära parallellt med spinalutskotten och därefter dra muskelsträngen lateralt. Utför denna del av dissektionen med stor kniv, inte skalpell. Fråga amanuenserna efter instrument. Rengör så att utskott, kotbågar och övre sacrum kan ses i sin helhet. Identiflera spinalutskotten och deras ligament: lig. supraspinale (lumbalt och thorakalt) och lig interspinale (lumbalt). Med fördel kan ligamenten studeras på kotbågarna ni tar bort vid laminectomin. Öppna nu spinalkanalen genom laminectomi d v s uppbrytandet av kotbågarna med bentång i anslutning till deras lamina (lamina arcus vertebrae). Om man inte klarar det med bentång kan man med hammare och stämjärn slå av lamina. När man väl tagit sig in spinalkanalen kan övrig laminectomi med lätthet utföras med hjälp av bentång. På insidan av den del av arcus som tas bort återfinns ligg. flava (sträcker sig mellan laminae arcus vertebrae). Eventuellt finns delar av densamma kvar i spinalkanalen. Identifiera nu det spatium epidurale som vi öppnat till. Det är fyllt med ett plexus venosus vertebralis internus posterior och fett. Rensa bort innehållet i spatium epidurale och identifiera den yttersta av meningerna: dura mater spinalis. Lyft dura mater med en pincett och klipp eller snitta upp den längs mittlinjen. Detta görs längs hela durasäcken. I formalin-fixerade kroppar är arachnoidea skild från dura mater spinalis. Betrakta spatium subdurale och identifiera arachnoidean som en spindelnätsliknande trådig struktur varefter du öppnar archnoidean, längs med hela arachnoidean. Betrakta spatium subarachnoideale. Detta rum innehåller liquor cerebrospinalis som via lumbalpunktion kan tappas ut för analys. 53

54 Identifierara nu följande strukturer: - medulla spinalis (diameter ca 1 cm, längd = ca 45cm) omsluten av pia mater spinalis - ligg. denticulata (21 styck), upphängningsanordning för medulla spinalis - a. radicularis anterior et posterior - radix anterior et posterior nervi spinale (passerar ut via en duraficka) (31 par) - foramen intervertebrale - ganglion spinale (görs lättast thorakalt, tag bort mer av lamina om nödvändigt) - någon n. spinalis och ev dess ramus ventralis et dorsalis. Identifiera följande strukturer på medulla spinalis: - intumescentia lumbalis - conus medullaris - cauda equina - filum terminale Försök på lumbal nivå dissekera fram lig. longitudinale posterior under cauda equina. Regio nuchalis Identifiera det ytliga ryggmuskellagret i nacken som består av m. splenius capitis och m. splenius cervicis. Lossa musklerna från lig. nuchae och längs spinalutskotten, vik dem därefter lateralt. Försök att redan nu identifiera: - n. occipitalis major (C2) - a. occipitalis (från a. carotis externa) Dessa strukturer återfinns lateralt om protuberantia occipitalis ext., där de genomtränger m. trapezius. Identifiera m semispinalis capitis, under mm. splenius capitis et cervicis. (resterande mm. erector spinae och transverso-spinales är för små för att se). Identifiera n. occipitalis major (C2) som penetrerar muskeln. Lossa därefter muskeln i anslutning till dess occipitala fäste (mellan linea nuchae sup. et inf.) samtidigt som nervens förlopp genom muskeln följs. Lokalisera nerven där den passerar ut under m. obliquus capitis inferior Identifiera det triangelformade området som begränsas inferiort av m obliquus capitis inferior, lateralt av m. obliquus capitis superior och medialt av m rectus capitis major. Identifiera atlas (arcus posterior och processus transversus) samt axis (processus spinalis och processus transversus) Identifiera n. suboccipitalis (Cl) där den passerar ut inifrån triangeln lateralt. Denna nerv försörjer motoriskt suboccipitalområdet. På ena sidan av kroppen d v s unilateralt - dissekera bort de muskler som dorsalt täcker atlas och axis och identifiera djupt i triangeln a. vertebralis där denna passerar upp genom de cervikala foramina transversaria. Därefter passerar den runt massa lateralis pa atlas för att sedan penetrera membrana atlantocccipitalis posterior och vidare in i foramen magnum. 54

55 55

56 Dag 9 o 10 Bäcken 1 o 2. Pelvis minor o Perineum Dissektionsvideo University of Wisconsin: Split pelvis (på hemsidan står det dissection 9 pelvic outlet vilket är fel!) Instuderingsfrågor Indelning Var går gränsen mellan pelvis major och minor och vilka benstrukturer avgränsar pelvis minor inferiort? Vilken huvuduppgift kan vi tillskriva lig. saccrospinale och lig. saccrotuberale när det gäller bäckenstabilitet? Ange tre grundläggande skillnader mellan kvinnans och mannens bäckenben. Vad kallas peritonealduplikaturen runt uterus och tuba uterina? Pelvina fascian. Där den viscerala fascian möter den parietala (arcus tendineus fascia pelvis) hur benämns den anteriolaterala delen hos kvinna respektive man? Fascia endopelvina utgörs dels av en lucker fettrik del mot peritoneum dels av en djupare stramare ligamentdel som hos kvinnan passivt stabiliserar uterus. Vad kallas detta ligament och vilken viktig kärlstruktur kan tänkas löpa i detta ligament? Hos mannen är motsvarande struktur viktig för att fästa prostatan posteriort. Vad heter denna struktur? Perineala muskler och fascior Hur indelas diafragma pelvis och vilka viscerala strukturer omger den hos kvinna resp. man? Kärl o nerver Vilka muskler utgör den ytliga muskulaturen i diafragma urogenitalis och hur ligger muskulaturen förhållande till membrana perineum? Vad är membrana perinei? Vad är Colles fascia? Hur yttrar sig ett urinläckage i nivå med mannens urethra pars spongiosa? Hur nutrieras rectum? Hur nutrieras uterus? Vad innerverar n. pudendus och hur löper nerven ner i bäckenbotten? 56

57 Strukturer som dissekeras och redovisas på Bäcken muskler: m. obturatorius internus m. coccygeus m. levator ani m. puborectalis m. pubococcygeus m. iliococcygeus m. sphincter ani externus Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! diafragma urogenitale m. sphincter urethrae membrane perinei m. bulbospongiosus m. ischiocavernosus m. transverses perinei superficialis kärl: a.v. ovarica/testicularis a.v. iliaca externa a.v. epigastrica inferior a.v. iliaca interna a.v. obturatoria a.v. umbilicales aa. vescicales superiores a. ductus deferentis ( ) a.uterina ( ) rami ovariace rami vaginales a.vesicalis inferior a.rectalis media a.v. glutea superior a.v. glutea inferior a.v. pudenda interna a.v. rectalis inferior viscera: vesica urinaria rectum plica transversi anus linea pectinata columna analis viscera ( ): ovarium mesovarium lig. ovarii proprium lig. suspensorium ovarii tuba uterina mesosalpinx uterus corpus, fundus, isthmus, cervix mesometrium, lig. latum uteri lig. teres uteri ligg. sacrouterina lig. transversum cervicis (cardinale) vagina fornix ruguae vestibulum labia majoris et. minoris 57

58 viscera ( ): scrotum m. tunica dartos testis m cremaster epididymis, ductus epididymidis ductus deferens ductus ejaculatoris urethra pars prostatica prostata lobus lateralis isthmus facies posterior urethra pars spongiosum corpus spongiosum corpus cavernosum glans penis övrigt: ( ): excavatio vesicouterina excavatio rectouterina ( ): excavatio rectovesicalis På följande sätt går dissektion Bäcken av stapeln. Inför dissektionen har kroppen på ena sidan transversalsnittats strax ovanför crista iliaca, halvvägs ända till medianlinjen och därefter sagittalsnittats genom saccrum och symfysis pubis i syfte att lättare kunna dissekera fram a. iliaca internas kärl samt påvisa de olika lagren i perineum. Studera övergången mellan ländryggen och sacrum. Identifiera canalis vertebralis med sitt innehåll och övergången till canalis sacralis. Studera de nedersta intervertebraldiskarnas storlek och form. Försök lokalisera anulus fibrosus och nucleus pulposus och fundera kring diskbråcksproblematik. Slutligen Försök dissekera er in i en foramina intervertebralia i sacralkalnalen för att kunna utröna spinalnervernas gång i sacralbenet. Mannen Peritoneum (Bäcken 1 = Dag 9) Studera peritoneums utbredning. Notera bukhålans djupaste del, excavatio rectovesicalis. Avlägsna peritoneum trubbigt, bl.a. genom att använda fingrarna. Undvik att skada ureter på den icke transversalsnittade sidan och även ductus deferens. Studera sedan följande mediansnittade stukturer: Vesica urinaria, prostata, urethra, rectum och anus (Bäcken 1) Studera den sagittalsnittade blåsväggens muskulatur och insida. Identifiera de olika delarna på blåsan: apex, corpus, fundus, cervix, samt trigonum vesicae och ostium ureteris. Ostium urethrae internum kan vara svår att påvisa p.g.a. sagittalsnittningen. Studera prostatakörteln med sin basis och apex samt lobus lateralis och det mediala 58

59 isthmus och relationen till rectum genom sin facies posterior. Om ni har tur och mediansnittet är perfekt skuret kan ni även studera urethras pars prostatica. Försöka lokalisera och dissekera fram ductus deferens övergång till ductus ejeculatorius i nära anslutning till den lateralt och superiort liggande vesicula seminalis (sädesblåsan) som ni också försöker dissekera fram. I rectum lokaliserar du först flexura sacralis respektive flexura perinealis. Därefter plicae transversales recti - två från vänster, en från höger (störst, ca 6 cm ovanför anus). Nedanför ligger den dilaterade ampulla recti som i sin övergång i anus innan linea pectinata bildar 6-10 longitudinella veck, columnae anales med valvulae anales. I väggen runt dessa veck finns zona hemorrhoidalis med rikligt venösa plexa. Strax utanför ligger ett lager av autonomt styrt m. ani sphinkter interni ca (1-2 cm tjockt). Sluligen runt anus ligger den somatiskt styrda m. ani sphinkter externus. Övriga organ, kärl och nerver (Bäcken 1) Spatium retropubicum sträcker sig mellan os pubis och urinblåsan och fortsätter bakåt på sidan om den sistnämnda. Bakåt begränsas spatiet av septum rectovesicale, som innehåller kärl och nerver till urinblåsan och inre genitalia. Spatiet är U-format och är fyllt med fett och bindväv. Observera och disskera lateralt om medianlinjen mellan os pubis och urinblåsa tills du känner något stramt mellan urinblåsan/prostata och os pubis. Denna strama struktur som även innehåller glatta muskelfibrer är lig. puboprostaticus (motsvarar hos kvinnan lig. pubovesicalis). Spatium retrorectalis ligger bakom den retroperitoneala delen av rectum. Spatiet begränsas nedåt av bäckenbotten. Studera nedre delen av sacrum, lägg ett par fingrar bakom tarmen och lossa den lite från underlaget. När du lossar tarmen så ligger fingrarna i spatiet. I detta spatium ligger bl a de autonoma parasympatiska nervgrenarna nn. splanchnici pelvini. Frilägg ductus deferens, ureter och a.v.n. obturatorius längs deras respektive förlopp i lilla bäckenet. Se till att jämföra den transversalsnittade halvan med den intakta så att strukturerna även om de är avskurna av hamnar rätt. Fridissekera och identifiera a. och v. iliaca externa och interna och följande grenar (observera att variationer i avgångar och förlopp är vanliga): - a. epigastrica inferior (löper mot plica umbilicalis lateralis) - a. obturatoria (ansluter till n. obturatorius vid canalis obturatorius) - a. umbilicales, lig. umbilicale mediale (löper mot plica umbilicalis medialis) - a. ductus deferentis (slår följe med a. testicularis- motsvarar a. uterina) - aa. vescicales superiores (grenar från a. umbilicales) - a. vescicales inferior (mot urinblåsa och prostata) - a. rectalis media (på bäckenbottengolvet mot rectum) - a. glutea superior (passerar genom foramen suprapiriforme) - a. glutea inferior (passerar genom foramen infrapiriforme) 59

60 - a. pudenda interna (passerar genom foramen infrapiriforme) - a. rectalis inferior (kan urskiljas som första gren från a. pudenda interna) Dissektionen underlättas om v. iliaca interna med grenar avlägsnas först så att artärgrenarna är mer synliga. För att hindra blödning från de klippta venerna, kan man först ligera den proximala delen av v. iliaca interna. Ta bort fett och bindväv som ligger bland kärlen och runt urinblåsan samt torka rent med svamp. Diaphragma pelvis (Bäcken 2 = Dag 10) Palpera fram begränsningarna för foramen obturatum. M. obturatorius internus översta del kan ses. Tvärs över denna muskel löper en förstärkning av fascia pelvis, nämligen arcus tendineus m. levatorius ani, som utgör en del av ursprunget for m. levator ani. Identifiera de övriga delarna av bäckenbottenmuskulaturen, som kan ses uppifrån och från sidan: m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. coccygeus. Studera förlopp och funktion hos m. puborectalis som är den muskel som tar mest stryk i samband med partus ej aktuellt för män. På det lösa benet frilägg diafragma pelvis i botten lateralt om rectum och dissekera er in i fossa ischiorectalis (fossa ischioanalis) i syfte att studera Alcocks kanal med n. pudendus och a. pudenda internas förlopp och dess inferiora rectala grenar. Anteriort och inferiort ligger nu diafragma urogenitale med sfinktermuskel runt urtehra, membrana perinei (fascia profunda) och perinealmusklerna (m bulbospongiosus, m ischiocavernosus, transversus perinei superficialis) och dess relationer med erektilkropparna. Scrotum, testis, funiculus spermaticus (Bäcken 2) Lägg på båda sidor ett snitt genom den främre delen av scrotumhuden, från anulus inguinalis superficialis (2 cm lateralt om tuberculum pubis, på lig inguinalis) neråt och fridissekera testis, epididymis och funiculus spermaticus från dess utgång i canalis inguinalis. Öppna med ett försiktigt snitt funiculus spermaticus och studera dess viktigaste innehåll: - ductus deferens - m cremaster - a. v. testicularis - r. genitalis av n. genitofemoralis. Identifiera ductus deferens - denna palperas lätt genom sin fasthet. Följ ductus deferens hela vägen in i buken och ner på blåsans baksida och studera gångens topografiska relationer. Var försiktig vid dissektionen så att a.v. epigastrica inferior ej skadas. Studera nu testis närmare. Denna omsluts närmast av tunica vaginalis testis, som är ett seröst hölje av peritonealt ursprung. Öppna tunikan, identifiera epididymis och ductus epididymidis samt studera dessa strukturers relation till testis. Snitta sagittalt i testis främre yta och notera hur kraftig tunica albuginea är. Vräng ut testis ur scrotum. Testis nedre pol mot scrotum hålls fast av gubernaculum testis. Studera skiljeväggen septum scroti mellan 60

61 de båda testes, samt m. tunica dartos, den glatta muskulaturen. Difragma urogenitale och penis (Bäcken 2) Urethras pars prostatica övergår i höjd med diafragma urogenitale till urethra pars membrancea för att i penis bli pars spongiosa. Pars membrancea omges av m. sfinkter urethrae och diafragma urogenitalis kan ses som kombinerad bindvävs- och muskelplatta som täcker bäckenbotten i mellan blygdbenen ända bak till i nivå med tuber ischiadicum. I det djupa spatiet i diafragma urogenitale finns bl. a. ringmuskeln runt urethrae. Det djupa spatiet avgränsas inferiort av membran perinei och ytligt om detta finns muskler som omger rötterna för externa genitalia. I medianlinjen är diafragman fast förankrad i corpus perineum som skiljer den från anus och dess sfinktermuskulatur. I början av pars spongiosa försök lokalisera bulbus penis med omgivande m. bulbospongiosus som ligger i det ytliga spatiet av diafragma urogenitale och följ sedan corpus spongiosum ända ner till dess förstoring i form av glans penis. Ifall snittet är perfekt skall ni även kunna hitta fossa navicularis innan innan ostium urethrea externus. Ifall ett sådant finns studera även preputium. Corpus cavernosum i sin tur är fast förankrad av m. ischiocavernosus. Kvinnan Peritoneum (Bäcken 1 = Dag 9) Studera peritoneums utbredning. Det fortsätter ner på främre bukväggen till os pubis. Därifrån går peritoneum över urinblåsan ner några cm på dess baksida. Peritonealfickan mellan urinblåsa och tuba uterina kallas excavatio vesicouterina. Följ peritoneum härifrån över uterus och tuba uterina for att fortsätta mellan rectum och uterus till bildandet av excavatio rectouterina (fossa Douglasi), vilket är den lägst belägna delen av peritonealhålan hos kvinnan. Peritoneum går upp framför och på sidorna om rectum för att i nivå med sacrums övre del bli mesocolon sigmoideum. I anslutning till peritoneum studeras nu de bukhinneveck och ligament som finns i det kvinnliga bäckenet. Peritoneum som bekläder uterus och breder ut sig över tubae uterinae hänger ner hela vägen ut till ovarierna, som en matta över en klädlina. De främre och bakre bladen av detta peritonealveck kommer att vara adherenta till varandra. Hela duplikaturen kallas lig. latum uteri, och bidrar till att hålla uterus på plats via mesometrium, tuban via mesosalpinx och ovariet via mesovarium. I duplikaturen går kärl och nerver till uterus. Till uterus fixationsanordningar hör även lig. teres uteri och ligg. sacrouterina. Lig. teres uteri går från uterus via lig. latum uteri ut mot inguinalkanalen, där det går ner till labium majus. Ligg. sacrouterina går i plica rectouterina från isthmus uteri i en båge bakåt runt rectum for att fästa i sacrum. 61

62 Ovariet är förutom via mesovarium fixerat med lig. ovarii proprium som går i lig. latum från uterus strax inferiort om tuba uterina till ovariets kaudalpol. Lig. suspensorium ovarii utgör den mest laterala delen av lig. latum uteri, och löper till ovariets kraniala pol. I detta ligament går a.v. ovarica. Efter att ha studerat dessa bildningar tas peritoneum bort med trubbig dissektion (använd fingrarna!). Akta framförallt ureter, a.v. ovarica och lig. teres uteri. Vesica urinaria, urethra, rectum och anus (Bäcken 1) - rectum som är sagittalsnittad och studeras på samma sätt som på mannen. - vesica urinaria som är sagittalsnittad och studeras på samma sätt som på mannen. Jämför läget mellan kvinnlig och manlig urinblåsa och studera förankringen av urinblåsan i os pubis (lig. pubovesicalis med inslag av glatta muskeltrådar) - den korta urethra med sin sfinktermuskulatur i höjd med diafragma urogenitalis - rectum och anus som är sagittalsnittad och studeras på samma sätt som på mannen. Övriga organ, kärl och nerver (Bäcken 1) Uretärerna fridissekeras i hela sina förlopp. Observera deras nära relation till cervix uteri. Studera lig. transversum cervicis (lig.cardinale; Mackenrodt). Detta ligament är en förtjockning av fascia pelvis och går mellan uterus laterala del ut mot bäckenväggen. I dess övre kant går a. uterina. A.v.n. obturatorius friläggs fram till foramen obturatum. Nu friläggs a. iliaca externa et interna och deras grenar. Jämför med avsnittet hos mannen. Till denna serie kärl skall läggas a. uterina, som friläggs i hela sitt förlopp. Notera särskilt relationen till ureter. Ovariet är beläget i fossa ovarica. I detta område kan ovariets relation till iliacakärlen, n. obturatorius och ureter studeras. Diaphragma pelvis och Diaphragma urogenitale (Bäcken 2 = Dag 10) Palpera fram begränsningarna for foramen obturatum. M. obturatorius internus översta del kan ses. Tvärs över denna muskel löper en förstärkning av fascia pelvis, nämligen arcus tendineus m. levatorius ani, som utgör en del av ursprunget för m. levator ani. Identifiera övriga delar av bäckenbottenmuskulaturen, som kan ses uppifrån: m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. coccygeus. Studera förlopp och funktion hos m. puborectalis. Studera också förlopp och funktion hos m. pubococcygeus som är den muskel som tar mest stryk i 62

63 samband med partus synbarligen aktuellet hos kvinna. På det lösa benet frilägg diafragma pelvis i botten lateralt om rectum och dissekera er in i fossa ischiorectalis (fossa ischioanalis) i syfte att studera Alcocks kanal med n. pudendus och a. pudenda interna med dess inferiora rectala grenar. Anteriort och inferiort ligger nu diafragma urogenitale med sfinktermuskel runt urtehra och vagina, membrana perinei (fascia profunda) och perinealmusklerna (m bulbospongiosus, m ischiocavernosus, transversus perinei superficialis) och dess relationer med erektilkropparna. Vagina, uterus och tuba uterina (Bäcken 2) Uterus, cervix uteri och vagina är sagittalsnittad i medellinjen. Notera - att vaginas framvägg når upp i nivå med fundus vesicae, där uterus börjar. - relationen mellan vaginas framvägg och urethra/vesica urinaria. - att uterus är flekterad framåt, så att dess lumen går närmast vinkelrätt mot vaginas lumen. - portio vaginalis cervicis uteri - vaginas columna rugarum och rugae vaginalis - fornix vaginae - studera dess olika delar (anterior, posterior, lateralis). - uterus delar - corpus, fundus, isthmus, cavum uteri. - identifiera parametrium, perimetrium, myometrium, endometrium. - uterus relation till urinblåsa och peritoneum. - labium majus o minus med vestibulum Studera tubans förlopp och relation till ovariet. Öppna ena tuban genom att försiktig klippa med en liten sax. Studera framförallt följande strukturer: - fimbriae tubae - infundibulum - ampulla - isthmus - pars uterina 63

64 Dag 11 Ben 1 - Regio femoris anterior, regio cruris anterior och lateralis, dorsum pedis Dissektionsvideo University of Wisconsin: Superficial Limbs Hip and Thigh Lower Limb Joints Instuderingsfrågor Regio glutea Vilka är begränsningarna är foramen ischiadicum majus et minus? Hur löper m. piriformis? Vilka strukturer passerar genom foramen infrapiriforme? Kärl Var börjar och slutar v. saphena magna? Vilka kärl delar a. poplitea upp sig i? Muskler Vilka muskler räknas till hamstringsmuskulaturen? Vilka muskelloger finns i underbenet? Vilka muskler innerveras av n. fibularis superficialis? Nerver Vilka grenar har n. ischiadicus? Vilka grenar har dessa nerver i sin tur? Strukturer som dissekeras och redovisas på Ben 1 muskler: m. sartorius m. iliopsoas m. quadriceps femoris m. pectineus m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus Respektive muskels innervering skall redovisas och läras in! m. gracilis m. obturatorius ext. m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus et brevis m. extensor hallucis longus et brevis mm. fibularis longus et brevis kärl: v. saphena magna a.v. femoralis a.v. epigastrica superficialis aa. pudendae ext. a. profunda femoris a. circumflexa femoris med./lat. a. circumflexa ilium superficialis arcus venosus dorsalis pedis a. v. tibialis anterior a. dorsalis pedis 64

65 lnn. inguinales superficiales nerver: n. femoralis n. saphenus n. cutaneus femoris lateralis r. femoralis n. genitofemoralis n. obturatorius n. fibularis communis n. fibularis profundus n. fibularis superficialis På följande sätt går dissektion Ben 1 av stapeln. Regio femoris och regio cruris dissekeras samtidigt på varje ben. Grundprincipen är trubbig dissektion. När vissa strukturer, t ex ytliga muskler, ligger i vägen för djupare stukturer, är det dock oftast bättre att dela de ytliga strukturerna skarpt än att riva sönder dem. Pga ofta förekommande variationer i kärl- och nervanatomin är det nödvandigt att följa de aktuella grenarna ett stycke så att deras målomrade kan identifieras. Att enbart benämna t ex kärlgrenar enligt deras ordningsföljd fran stamartären kan leda till felaktig identifiering. Lägg ett hudsnitt längs crista iliaca från crena ani (analvecket) till spina iliaca ant. sup. Fortsätt sedan snittet längs lig. inguinale ner till symphysis pubis och därifrån utefter lårets mediala sida ned till mediala femurkondylen, där ett ringformat snitt görs runt benet. De strukturer som skall aktas när de båda sistnämnda snitten läggs är i första hand a.v. epigastrica superficialis vid lig. inguinale samt ytliga vener och nerver på medialsidan av låret och knät. Dissekera samtidigt de olika avsnitten av benet över hela dess längd. Regio femoris anterior Flå huden över lårets framsida i riktning från symfysen och lig. inguinale, ner mot laterala sidan av knäet så att hela framsidan av låret är fritt från hud. Akta härvid de ytliga strukturerna inom området, d.v.s. v. saphena magna med tillflöden och hudnerver (n. cutaneus femoris lat., r. femoralis n. genitofemoralis, grenar fran n. femoralis och från n. obturatorius). Identifiera dessa strukturer. Försök också att hitta någon eller några lnn. inguinales superficiales. Klipp upp fascia cribrosa längs margo falciformis av hiatus saphenus och studera v. saphena magnas inmynning i v. femoralis. Anatomin inom detta område ar mycket viktig att kunna i samband med åderbråcksoperationer. Observera även hur olika strukturer är belägna i förhållande till strukturer du kan identifiera från ytan t ex symfysen och lig. inguinale. 65

66 Djupa lager av regio femoris anterior Försök spara så mycket som möjligt av de ytliga strukturerna, framförallt v. saphena magna med tillflöden. Ev. kan den ytliga dissektionen på ena benet sparas och den djupare dissektionen genomföras endast på det andra benet. Avlägsna fascia lata på lårets framsida och fria muskulaturen trubbigt inom främre logen och adduktorlogen. Identifiera de olika musklerna i den främre logen: m. sartorius, m. iliopsoas, och m. quadriceps femoris olika delar, samt i adduktorlogens olika skikt: m. pectineus, m. adductor longus och m. gracilis bildar ett ytligt skikt, m. adductor brevis och m. obturatorius ext. bildar mellanskiktet och m. adductor magnus bildar det djupa skiktet. Dela m. sartorius för att lättare komma åt trigonum femoris, canalis adductorius och deras respektive innehåll (vilka är deras begränsningar och innehåll?). Dissekera fram och notera den inbördes relationen mellan a.v.n. femoralis, minnesregel IVAN (Inifrån Ven Artär Nerv) samt identifiera grenar ifrån a.v.n. femoralis: A. femoralis: a. circumflexa ilium superficialis, aa. pudendae ext., a. epigastrica superficialis och a. profunda femoris. N. femoralis: rr. cutanei ant. rr. musculares och n. saphenus. A profunda femoris avger i regel tidigt två grenar: a. circumflexa femoris med. och a. circumflexa femoris lat. A profunda femoris fortsätter nedåt och avger aa. perforantes genom m. adductor magnus till lårets baksida. A. circumflexa femoris lat. delar sig i r. ascendens som går upp mot höftleden och r. descendens, som löper ned mot knät under m. rectus femoris. Följ nu a. femoralis och n. saphenus ner till den slits i m. adductor magnus, hiatus adductorius, där artären och venen passerar bakåt in i fossa poplitea. Notera att n. saphenus genombryter adduktorkanalens främre begränsning, membrana vasto-adductoria for att 66