Hur farligt är amalgamet?

Transkript

1 Hur farligt är amalgamet? Anders Berglund OD, universitetslektor, övertandläkare Tandteknikerutbildningen Jag har inte satt rubriken själv och det är en svår fråga att besvara, men jag ska försöka att belysa en del av området. Amalgam är per definition en legering mellan kvicksilver och en eller flera andra metaller. Det har använts i nästan 200 år med liknande sammansättning som idag. Starten för bruket av silveramalgam var 1819 i England. Innehållet varierade från början väldigt mycket. I USA t.ex. använde man spanska silvermynt som filades ned till spån och blandades med en godtycklig mängd kvicksilver till en massa för att fylla hål i tänderna. Under de senaste 100 åren har amalgamets innehåll varit i stort sett detsamma: 50 procent kvicksilver, en del silver, tenn, koppar och sedan en liten tillsats av ibland zink, ibland palladium. Man blandar kvicksilvret, som är i vätskeform, med ett pulver som innehåller silver, tenn och koppar och får ett material som stelnar. Figur 1 visar hur vi är vana att se amalgamet, som fyllningar i käkarnas sidopartier. Användningen har under åren definitivt inte varit utan kontroverser. Man har nästan hela tiden diskuterat lämpligheten av amalgam och det Figur 1. Överkäke med många amalgamfyllningar. 30

2 första amalgamkriget startade redan på 1840-talet i USA. Där förbjöds användning av amalgam 1843, dels på grund av kvicksilverinnehållet, dels på grund av den enkla teknik som användes. Det visade sig vara så enkelt att tandfyllerister utan utbildning kunde laga tänder på människor för en billig penning. Man tog inte ens bort den del av tanden som det var karies i utan fyllde bara igen hålen. I det läget förbjöds användningen av amalgam i USA, men godkändes åter från Det här första amalgamkriget upphörde på 1890-talet, då tandläkaren GW Black systematiserade och drog upp riktlinjer för hur man skulle blanda och använda amalgam och även hur man skulle borra upp hålen i tänderna innan man fyllde. Andra amalgamkriget kom i Europa 1929 då en tysk professor i kemi, Alfred Stock, menade att amalgam avgav kvicksilver inte bara medan det stelnade, som man tidigare hade menat, utan också efter stelningen och det hade han helt rätt i. Han ansåg också att frisättningen av kvicksilver i kroppen orsakade ett stort antal symtom. Men debatten blev kortlivad och redan i början av 1930-talet ansågs det återigen vara ofarligt att använda materialet. Tredje amalgamkriget startade i Skandinavien på 1980-talet och pågår fortfarande. Det är ett ställningskrig där vissa säger att amalgam är helt ofarligt och att de som anser något annat är hypokondriker. Den andra grupperingen hävdar att man inte tar frågan på allvar och att amalgamet är orsak till många problem. Amalgamkriget i Skandinavien började med att man fokuserade på den elektrokemiska korrosion som uppkommer inom och mellan metalliska material i munhålan. Korrosionen i sig ansågs vara farlig och orsak till en mängd sjukdomar. Det är härifrån uttrycket oral galvanism har kommit. Det har alltså inte direkt med frisättning av ämnen att göra utan mer med den korrosion som uppkommer i munhålan. Intresset för avtog emellertid sedan man i ett antal studier försökt fastställa om det fanns samband mellan de spänningar och strömmar man kunde mäta och de besvär som patienterna hade. Eftersom man inte fann något sådant samband i majoriteten av fallen började man istället intressera sig för kvicksilverfrisättningen från amalgam. Det hade man inte hade talat så mycket om tidigare, utan många ansåg att hade bara amalgamet väl stelnat frisattes inget kvicksilver, men det berodde på att mätmetoderna var alldeles för grova och därför missade man de små kvicksilvermängder som frisattes. 31

3 Användningen minskar Amalgamanvändningen i Sverige har förändrats väldigt mycket och mer än på andra håll i världen, se Figur 2. I början av 1980-talet var 65 procent av de fyllningar vi gjorde amalgam. Sedan har användningen fallit i ganska stadig takt och utgör i dag ungefär en procent av fyllningarna. Många kliniker använder inte amalgam över huvud taget. Denna enda procent amalgamfyllningar motsvarar ungefär 100 kg rent kvicksilver. Vad är då anledningen till det minskade användandet? Definitivt de skriverier som förekommit om skadeeffekter av amalgam, men dessutom har väldigt många andra material lanserats och konkurrerat ut amalgamet. De nya lagningsmaterialen har blivit allt bättre och är betydligt snyggare än de gamla. Idag är det inte så vanligt att patienter väljer kronor eller inlägg i guld med gulddelen synlig, man föredrar tandfärgade material. En biverkning är en effekt som man inte har tänkt sig när man använder ett material enligt instruktionerna, och den är oftast negativ. Biologisk nedbrytning är väldigt viktigt i sammanhanget och nästan alltid nödvändigt för att det ska bli en biverkning. Kroppens svar på den biologiska nedbrytningen beror på vad det är för typ av ämne som frisätts, hur mycket som frisätts och även under hur lång tid som exponeringen pågår. I vårt fall är den intres Figur 2. Användningen av amalgam som tandfyllnadsmaterial har minskat dramatiskt i Sverige sedan första halvan av 1980-talet. Diagrammet visar andelen amalgamfyllningar för varje år. 32

4 santa frågan hur mycket som frisätts. Man vet vilka substanser det handlar om och man vet hur lång tid exponeringen har pågått, dvs. hur länge man har haft fyllningarna i munnen. Hur mycket kvicksilver frisätts? Bestämningen av mängden är inte helt okomplicerad. Från början användes samma mätteknik för att mäta kvicksilverfrisättning från tänder som man använde när man mätte kvicksilverhalt i rumsluft i fabriker. Först bestod studierna uteslutande av stickprov. Man mätte t.ex. frisättningen före och efter tuggummituggning, i något fall efter tandborstning. Utifrån försöksresultaten gissade man hur mycket som frisattes under ett dygn. Man utgick då från att tuggummituggning ger ungefär samma ökning i frisättning som intag av vanlig mat och gjorde sedan en skattning av hur mycket man tuggar under ett dygn. I början av 1990-talet tog vi i stället in patienter för 24-timmarsmätningar. Vi mätte kvicksilverfrisättningen på 15 personer med i medeltal 27 amalgamytor och som kontrollgrupp 5 personer helt utan amalgamfyllningar, de sistnämnda för att utesluta att maten som sådan påverkade mätresultaten. I mer än hälften av de studier som hade gjorts tidigare användes en mätapparatur som fungerar bra i rumsluft men dåligt i munhålan, eftersom den reagerar på svavelföreningar. Det innebar att om folk var amalgamfria och hade ätit vitlök alldeles innan (eller t.o.m. några timmar innan), kunde man få skyhöga mätvärden från utrustningen utan att patienten hade en enda amalgamfyllning i munnen. Vi ville därför vara säkra på att maten i sig inte gav något utslag. Mätschemat var upplagt så att patienterna kom in och vi gjorde första mätningen kvart i åtta på morgonen. Därefter mätte vi i stort sett en gång i halvtimmen. Även under natten väckte vi patienterna och mätte en gång i halvtimmen under dygnet allt för att slippa gissa hur mycket som frisattes från fyllningarna. Resultaten kunde se ut som i Figur 3. Den översta, heldragna kurvan är den patient som har högsta frisättningen och mest amalgam i munnen. Under den visas värden från två andra patienter. Det kan bli en ganska taggig kurva under dagen och tuggummituggning ger som synes inte alls samma effekt som intag av vanlig mat. Det finns ingenting som säger att tuggning i sig ger ökad kvicksilverfrisättning, det kan också ge 33

5 Figur 3. Frisättningshastigheten av kvicksilver i tre olika patienters munnar under ett dygn. Mätning gjordes en gång i halvtimmen. minskad frisättning. Figuren visar också att patienterna ligger på en betydligt högre nivå när de tuggar tuggummi än när de äter naturlig mat. Tugggummituggning är speciellt och det återkommer jag till. För att få en uppfattning av hur mycket som kan frisättas har jag slagit ihop data från de två studier som baseras på den här typen av dygnsmätningar. Vi tittade på 33 personer med i genomsnitt 35 amalgamytor vardera. Den som hade mest amalgam i munnen hade 68 amalgamytor. I genomsnitt mätte vi upp en dygnsfrisättning på 20 mikrogram, och den varierade väldigt mycket. Den som hade mest amalgam hade också högst frisättning, vilket är rimligt. I det här läget vet vi alltså hur mycket som frisätts men inte hur mycket som tas upp i kroppen. Hur mycket tas upp i kroppen? De möjligheter som kroppen har för att ta upp kvicksilver sammanställs i Figur 4. Andas man in via munnen följer det kvicksilver som är frisatt i munhålan med till lungorna, och tas där upp till ungefär 80 procent. Andas man inte via munnen följer kvicksilvret med saliven ner i magen, och där har man ett upptag på ungefär sju procent. Det är alltså väldigt stor skillnad på om man andas in eller sväljer kvicksilvret. Här måste man göra en rimlig modell då det gäller fördelningen mellan mun- och näsandning eftersom det har stor betydelse i det enskilda fallet. En person som har kraftiga andningshinder, 34

6 Figur 4. Upptagsvägar för det kvicksilver som frisätts från tandfyllningar. och därför andas mycket via munnen, får ett större upptag än den som har fria andningsvägar och andas genom näsan. Man vet också att en viss del av kvicksilvret passerar ner via pulpan i tanden till blodkärlen och nerverna, och även att en del passerar genom munslemhinnan, men de vägarna bedöms vara väldigt små i förhållande till lungorna och mag-tarmkanalen. De nämnda 24-timmarsmätningarna visar ett beräknat kvicksilverupptag på i genomsnitt 3 mikrogram, men med spridning upp till 9,3 mikrogram. Det kan se ut som i Figur 5. Det gäller den person som låg högst i den grupp Figur 5. Beräknat upptag av kvicksilver hos försökspersoner i relation till WHO:s gränsvärde (där man börjar se hälsoeffekter). 35

7 Figur 6. Kvicksilvrets distribution i kroppen efter upptag. jag beskrev, och det är som synes långt kvar till den s.k. NOAEL-nivån som är inritad överst i figuren. Världshälsoorganisationen WHO anser att under den nivån hittar man inte några effekter alls på hälsan. Vad händer med det kvicksilver som man exponeras för? Nästan hur man än gör hamnar en stor del i blodbanan, se Figur 6. Man vet att en viss andel går till hjärnan, ungefär 7 procent tar sig direkt dit. Utsöndringen sker framför allt via urin och avföring. Intressanta målorgan för kvicksilver är det centrala nervsystemet men även njurarna, som har den största depån av kvicksilver i kroppen. Också de endokrina organen, dvs. de körtlar som utsöndrar hormoner, tar upp kvicksilver. På dessa platser lagras kvicksilver i stor utsträckning. Påverkas nervsystemet? I centrala nervsystemet visar sig de första effekterna av kvicksilverexponering. Frågan är om kvicksilvret på något vis påverkar nervsystemet och de kognitiva funktionerna, alltså de tankefunktioner med vilkas hjälp vi kan hantera information och kunskap. Det har studerats ganska ingående. En studie från Tyskland (Nietscke et al., 2000) har sökt efter samband mellan amalgambelastning, demens och kognitiva funktioner bland 300 personer i åldrarna 70 till 103 år. Av dessa hade 100 haft helprotes i minst 25 år och därför inte exponerats för frisatt kvicksilver från amalgam under den tiden. Vidare hade 100 utan amalgam fler än fem kvarvarande tänder. Dessutom ingick 100 personer 36

8 med i medeltal 14 kvarvarande tänder och i genomsnitt två amalgamfyllningar. En psykolog bedömde demensgraden med hjälp av kognitiva tester och fann inga samband mellan amalgammängd och demens. Det stöds av resultat som man har fått från studier av yrkesmässigt exponerade, dvs. personer som får i sig mycket mer kvicksilver i sitt arbete än från sina tandfyllningar där har man ingen överrepresentation av något som liknar Alzheimer. En annan studie (Björkman et al, 1996) har undersökt fysisk och mental hälsa samt minne hos bl.a. ett antal tvillingar, vilket är unikt. Studien innehåller totalt 587 personer med en medelålder på 66 år. 25 procent av patienterna hade inga egna tänder och de med egna tänder ett medianantal på 15 tandytor med amalgam; som mest 65 ytor. Här fann man inga negativa effekter av amalgam på den fysiska och mentala hälsan även när hänsyn tagits till ålder, kön, utbildning och antal kvarvarande tänder. När man sedan undersökte tvillingarna parvis fann man inte heller några negativa hälsoeffekter av amalgamet. Det finns dessutom en studie på 129 katolska nunnor i åldern 75 till 102 år (Saxe et al., 1995). Fördelen med den gruppen är att de har en homogen livsstil, bor i samma miljö och har så gjort i många år. Man studerade eventuella samband mellan antal amalgamfyllningar och resultaten från åtta olika kognitiva tester. Inte heller här kunde man se någon effekt av amalgamet. När man studerar patienter med besvär som de relaterar till amalgam vill man veta om de utsätts för mer kvicksilver än andra, och om de kan komma upp till de gränsvärdesnivåer där de första hälsoeffekterna börjar skönjas. Vi studerade 10 patienter som kom in för utredning här i Umeå med i genomsnitt 44 amalgamytor. Som kontrollgrupp hade vi 8 personer utan hälsobesvär men med lika mycket amalgam. Figur 7 visar att dygnsupptaget för de amalgamsjuka inte var högre än för de friska kontrollpersonerna. Nivåerna Figur 7. Kvicksilvernivåer i blod (plasma) och urin för patienter med och utan amalgamrelaterade besvär. Dygnsupptaget var i samma storleksordning för båda grupperna. 37

9 av kvicksilver i blodplasma och urin var inte heller signifikant högre för de sjuka. Om man jämför med NOAEL, som är den nivå under vilken WHO anser att man inte hittar några hälsoeffekter (jfr Figur 5), ser man att varken patienter och kontroller kommer i närheten av dessa nivåer. Vi hittade alltså inga skillnader mellan patienter och kontroller när det gäller kvicksilverfrisättning eller kvicksilvernivåer i blodplasma eller urin. Liknande resultat fick man i en studie från 2002 (Langworth et al). Vid en s.k. amalgamskadeenhet på Huddinge universitetssjukhus undersökte tandläkare, läkare och psykolog sammanlagt 379 patienter med problem som patienterna själva relaterade till amalgam. De besvär i munhålan som oftast rapporterades var ömmande och värkande tänder, sårig munhåla och muntorrhet. Besvären med käkfunktionen beskrevs som moderata till allvarliga. Patienterna hade många gånger även en slemhinnereaktion som kallas oral lichen. Bland de mer allmänna symtomen var de vanligaste diffus värk, men ofta även allmän svaghet, extrem trötthet och yrsel. Fyllningsbyte kräver grundlig undersökning före bytet I den nämnda studien av Langworth upptäckte läkarna var att 7 procent av patienterna hade sjukdomar som inte diagnostiserats tidigare. Det här är det bekymmersamma när man byter sina amalgamfyllningar: Man måste vara väldigt väl utredd och undersökt innan man börjar utbytet. Annars riskerar man att starta en långvarig behandling av någon som i själva verket kan ha en allvarlig, livshotande sjukdom som inte har upptäckts i tid. Bytet av amalgamfyllningar kan alltså fördröja diagnosen av livshotande sjukdomar. I Huddinge-studien fann man inga samband mellan amalgambelastningen och de kroppsliga och psykologiska besvär som man studerade. En annan forskargrupp (Dalen et al, 2003) har tittat på minne och psykofysiologiska variabler. De studerade en patientgrupp från biverkningsregistret i Bergen. 26 patienter som hade besvär som de själva relaterade till amalgamfyllningar jämfördes med kontrollpersoner utan symtom. Uppmärksamhet, koncentration, basala minnesfunktioner, långtidsminne m.m. testades och man fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna de presterade på samma sätt. Det fanns inga samband mellan amalgamfyllningar och minnesfunktioner, man fick inte sämre minne ju fler amalgamfyllningar man hade. 38

10 Vi har en studie från 2005 här i Umeå (Tillberg et al), en enkät som besvarades av 334 patienter som utretts vid Tandläkarhögskolan Patienterna ansåg att de hade besvär som orsakades av dentala material och det gäller då alla typer, inte bara amalgam. Man frågade om civilstatus, hälsoläge, medicinsk/odontologisk behandling m.m. En uppföljning gjordes i genomsnitt fem år efter det första besöket vid utredningsenheten. Vid uppföljningstillfället hade sammanlagt 77 procent av patienterna 36 delvis och 41 procent helt bytt ut det material som misstänktes orsaka reaktionen. En stor del av patienterna relaterade sina besvär till amalgam. Hälften av de som bytte ut sina fyllningar rapporterade någon typ av besvär i samband med själva bytet, vanligen trötthet och muskelvärk. Också i andra studier ser man att patienter rapporterar just de symtomen. Resultatet av de här fyllningsbytena varierar, sammantaget hade de ingen signifikant effekt på möjligheten att bli helt bra. Om kravet däremot sänktes till förbättrad fanns en signifikant positiv effekt av att byta fyllningar. Man kände sig bättre av sitt fyllningsutbyte. Det var lite förbryllande att de flesta symtomen ökade mellan den första undersökningen och uppföljningen. Man rapporterade fler symtom vid uppföljningen, trots att man då ansåg sig må bättre. Undantaget var symtomen i munhålan. Munsveda är väldigt vanligt bland patienter som har problem med sina lagningsmaterial och de besvären mer än halverades efter bytet. I Figur 8 har vi jämfört patienternas uppgifter efter materialbytet med Figur 8. Andelen med olika symtom hos personer som bytt ut sina amalgamfyllningar (övre kurvan) jämfört med en normalbefolkning (undre kurvan). 39

11 en svensk kontrollgrupp på personer. Man kan se att svarsmönstren är lika, men att patientgruppen ligger klart högre även efter bytet. Patienterna har i genomsnitt ca fem gånger fler symtom än normalpopulationen, också sedan de har bytt ut sina fyllningar. Gummiduk minskar upptag I en studie från 1998 ville jag och min kollega Margareta Molin via blodplasma och urin studera hur totalt amalgamutbyte påverkade kvicksilverexponeringen. Vi mätte också effekten av att använda en gummiduk för att skydda munhålan mot kringflygande amalgampartiklar, en s.k. kofferdammduk, se Figur 9. Ni vet kanske att tandläkarborren gör varv i minuten beroende på belastning och kastar ut väldigt mycket material i munhålan. Vi behandlade 18 patienter med kofferdammduk. De hade i genomsnitt 43 amalgamytor. Vi behandlade även 10 patienter utan duk och de hade 20 amalgamytor, dvs. hälften så mycket amalgam. Borttagningen av amalgam gjordes genom att personens samtliga fyllningar borrades bort vid ett och samma tillfälle. Om man använde kofferdammduken ökade kvicksilvernivåerna i plasma ungefär 1,5 gånger. Uppgången var så liten att den inte var statistiskt säkerställd. Om man däremot inte använde gummiduken fick man en drygt fyrfaldig nivåökning trots att hälften så många fyllningar. Slutsatsen blir att det sönderborrade amalgamet står för en mycket stor del av den extra belastning som patienten utsätts för då man tar bort amalgamet. Kofferdammduken hade en tydlig effekt. Man hade en lätt ökning i urinvärdena för gruppen som hade gummiduk och en lite större ökning för dem som inte hade duk. Men känne Figur 9. Användning av gummiduk för att minska exponeringen för kvicksilver vid borttagning av amalgamfyllningar. 40

12 Figur 10. Koncentration av kvicksilver i blodplasma hos patienter som fått sina amalgamfyllningar avlägsnade med skydd av gummiduk (heldragen linje) och utan (streckad linje). Den översta raka linjen visar genomsnittsnivån för kloralkaliarbetare, linjen nedanför visar genomsnittsnivån hos personer som tuggat nikotintuggummi. tecknande för värden i både plasma och urin är att om man tar bort amalgamfyllningen kommer man på längre sikt ner till ungefär samma nivå. Figur 10 visar mätresultatet i blodplasman hos patienterna. Det blev en betydligt större ökning då man inte använde gummiduk. Den raka jämförelselinjen närmast ovanför kurvorna kommer från en undersökning av personer som tuggade nikotintuggummi i genomsnitt 5,6 timmar per dygn, uppemot 15 timmar. Det fanns ett ganska stort antal amalgamytor hos dessa personer, i genomsnitt 36 vardera, som mest 81. I diagrammet ser man att tuggummituggarnas nivåer ligger betydligt högre än vad man kunde få när man borrade bort amalgamfyllningarna. Ett lite bekymmersamt faktum var att den tugggummituggare som exponerades mest och fick högst plasmavärde faktiskt låg på samma nivå som svenska kloralkaliarbetare (det översta strecket på figuren), vilket visar att man kan nå relativt höga kvicksilvernivåer om man har mycket amalgam och extrema tuggummivanor. Kvicksilvernivåerna i urin står ganska stilla under den första månaden efter en bortborrning av amalgam för att sedan börja sjunka, se Figur 11. Det kvicksilver som går ut den här vägen kommer från njurarna som är en depå, så man har inte samma direkta effekt som på kvicksilver i plasma utan det tar lite tid innan nivåerna går ner. Också i den här figuren har vi lagt in jämförvärden för kloralkaliarbetare och nikotintuggummituggare. En WHO-rapport från 1991 säger att vid 20 till 60 nanomol kvicksilver per millimol krea 41

13 Figur 11. Kvicksilvernivåer i urin för kloralkaliarbetare (översta strecket), patienter som tuggar nikotintuggummi (strecket under), patienter som fått sina amalgamfyllningar borttagna utan gummiduk (streckad kurva) och med gummiduk. tinin kan man få ökad förekomst av vissa lättare förgiftningsgifteffekter som inte syns kliniskt hos patienterna men som kan upptäckas med hjälp av mätningar hos vissa speciellt känsliga individer. Bekymmersamt är faktiskt att den person i nikotintuggummituggargruppen som låg högst hamnade över denna nivå, vilket innebär att vissa människor kan få i sig relativt stora doser kvicksilver om de tuggar tuggummi intensivt under lång tid. Allergier slutligen ser vi ganska ofta hos de patienter som remitteras till oss, vanligen då i form av lichenoida förändringar som på Figur 12. Här har slem Figur 12. Allergiskt betingade s.k. lichenoida förändringar kan uppkomma där amalgamfyllningar legat mot munslemhinnan. 42

14 hinnan varit i direkt kontakt med amalgamfyllningarna. Om man byter ut sina fyllningar blir resultatet en nästan total utläkning. Sammanfattningsvis förstår jag nog att Sverker kommer att fråga om amalgamet är ofarligt, men det går inte att säga utan det är fortfarande ett ganska oklart område. En del frågor har vi betat av, men det är svårt att kunna säga att amalgam är ofarligt för alla människor i alla tänkbara situationer. Det är nog inte så, men däremot tror jag väl att det stora flertalet tål sitt amalgam. Sverker Olofsson: Jag får faktiskt en känsla när jag lyssnar på dig att det tasslas lite runt amalgamfrågan. Du har ju en underton av pitemål, och alla som pratar pitemål låter ju så snälla, men jag får ändå en känsla av att du vill säga så här att det är mycket, mycket ofarligare än de som blir sjuka egentligen tycker. Anders Berglund: Många tål sitt amalgam, men sedan har vi ett antal personer som anser sig sjuka av amalgam och som kan bli bättre av att ta bort fyllningarna. Vissa blir bättre, andra blir sämre och en tredje grupp händer det ingenting med. Vilka mekanismer som styr att folk blir bättre eller sämre känner vi inte riktigt till ännu. Sverker Olofsson: Men när du säger att man har fler symtom efter fyllningsbyte men känner sig bättre då är det väl inte bara tänderna det handlar om utan även andra saker? Anders Berglund: Vi har sett att det finns andra faktorer i det här och det är inte så konstigt. Det är som med mycket annat, t.ex. att ett byte av arbetsplats kan ha ganska god effekt på den allmänna hälsan. Vi ställde en fråga om hur allmänhälsan var, hur folk mådde rent generellt. Kontentan var att om man lade ribban på att patienten skulle känna sig bättre, då blev det en positiv effekt av fyllningsbytet. Däremot fanns inget samband mellan fyllningsbyte och att bli helt bra. Många patienter har kvar de flesta av sina symtom, men de känner sig bättre. Sverker Olofsson: Vi kommer säkert att prata mycket mer om det här senare men jag tänkte en sak till. Jag har noterat att när man går till tandläkaren och, som i mitt fall, ska byta någonting eller laga en gräns mellan en fyllning och en tand, då frågar alltid tandläkaren Vad vill du ha för fyllning, 43

15 plast eller amalgam? eller någonting liknande. Då svarar man att Hur i fridens dar, det måste ju du veta och då blir det plast. Varför? Anders Berglund: Jag tror att det till stor del beror på att tandläkaren inte vill ta debatten, och det finns ingen anledning heller eftersom det finns andra material att ta till. Plastmaterialen har blivit mycket bättre än tidigare. Dock vet vi fortfarande väldigt lite om effekterna av plaster. Vi vet inte ens vad de innehåller. Sverker Olofsson: Det ska vi ta upp när vi pratar vidare, men en fördel med plasterna är ju att de i alla fall är snyggare. Anders Berglund: De är snyggare, helt klart. 44