Vårdprogram. Vård av suicidnära patienter vid vuxenpsykiatrisk klinik

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Vård av suicidnära patienter vid 3.0 Vårdprogram vuxenpsykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri Psykiatriska klinikerna Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Framgår av dokumentet Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri Jörgen Striem Hälso- och sjukvårdschef LSN-HSF Vårdprogram Vård av suicidnära patienter vid vuxenpsykiatrisk klinik Landstinget Sörmland 2014

2 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning,

3 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupp Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Referenser Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet : Epidemiologi och suicidriskbedömning 2.1 Epidemiologi Den suicidala processen Suicidriskbedömning i praktiken Bilagor som hänvisas till i del : Behandlingsinsatser 3.1 Översikt över behandlingsinsatser Akut omhändertagande och preventiva åtgärder Egenvård och allmänt omhändertagande Medicinska behandlingsinsatser Psykologiska behandlingsinsatser : Översikt över de olika aktörernas insatser 4.1 Allmän bakgrund Psykiatrisk jourverksamhet Psykiatrisk heldygnsvård Psykiatrisk öppenvård Vård vid psykosenhet Vård vid beroendeenhet Samverkan med externa aktörer Bilaga som hänvisas till i del

4 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, : Åtgärder vid suicidförsök och fullbordat suicid 5.1 Akuta åtgärder vid suicidförsök inom slutenvården Akuta åtgärder vid fullbordat suicid inom slutenvården Vem gör vad vill fullbordat suicid Uppföljande återgärder efter suicidförsök/suicid Bilagor som hänvisas till i del : Lagar och regler vid vård av suicidnära patienter 6.1 Översiktlig sammanfattning Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) : Kvalitetsarbete vid vård av suicidnära patienter 7.1 Utbildning och implementering av vårdprogrammet Förslag på kvalitetsindikatorer : Användbar information; länkar och kontakter : Bilagor till vårdprogrammet om suicidnära patienter Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Bilaga 10 Bilaga 11 Bilaga 12 Bilaga 13 Bilaga 14 Bilaga 15 En schematisk illustration över den suicidala processen Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa Lathund exempel på frågor vid suicidriskbedömning Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer SSI Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök SIS Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök Grad av depression med MADRS-S Riskbruk av alkohol med AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Riskbruk av narkotika med DUDIT Drug Use Disorders Identification Test Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk SPOC - Suicidal Patient Observation Chart Checklista lokala instruktioner vid suicidförsök inom slutenvård Checklista lokala instruktioner vid suicid inom slutenvård Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur - 4 -

5 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Sammanfattning av vårdprogrammet Suicidriskbedömning och suicidriskhantering För alla patienter som kommer till hälso- och sjukvården ska en kvalificerad bedömning göras av suicidrisken. Detta gäller oavsett vårdnivå och vårdgivare. En suicidriskbedömning utgår ifrån 1) en noggrann klinisk anamnes där statistiska riskfaktorer och skyddsfaktor kartläggs, 2) Patientens aktuella situation, som t.ex. kan kartläggas i enlighet med den s.k. suicidstegen, 3) information inhämtat via samtal med närstående (om inte särskilda skäl talar emot detta) och 4) användandet av skattningsskalor, t.ex. MADRS-S för att bedöma om depression föreligger, SIS (Suicide Intention Scale), SSI (Scale for Suicide Ideation eller C-SSRS (Columbia Självmordsbenägenhet Bedömnings-skala). Dessutom föreslås AUDIT och DUDIT användas för att bedöma grad av missbruk-/beroende av alkohol och/eller narkotika. Som suicidnära (Socialstyrelsen, 2003) räknas en person som: nyligen (under det senaste året) har gjort ett tidigare suicidförsök, eller har allvarliga suicidtankar och suicidrisk bedöms föreligga den närmaste tiden, eller utan att ha suicidtankar på grund av omständigheterna i övrigt bedöms vara i farozonen för suicid All insamlad information vägs samman och suicidrisken bedöms som låg, måttlig, hög eller svårbedömd. Den sammanlagda bedömningen, samt de förhållanden som ligger till grund för denna bedömning, ska noggrant journalföras. De olika aktörernas uppdrag vid akuta insatser För alla patienter som bedömts ha en hög suicidrisk ska alltid och utan dröjsmål psykiatrin kontaktas och patienten ska bedömas av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. Patienten ska i dessa fall inte lämnas ensam och ska erhålla adekvat hjälp för att ta sig till en psykiatrisk akutmottagning för bedömning. För patienter som bedöms ha måttlig eller svårbedömd suicidrisk bör psykiatrin konsulteras för fortsatt vård och omhändertagande. Patienter som erhåller somatisk akutvård efter ett suicidförsök ska alltid erbjudas kontakt med psykiatrisk klinik, vilket sker genom att en akut konsultremiss utfärdas. Suicidriskbedömningen görs i dessa fall ofta av primärjour i samråd med bakjour. I särskilt komplicerade bedömningar görs dock bedömningen av en specialist i psykiatri. Om en patient avviker innan en suicidriskbedömning av en psykiater har kunnat göras måste ställnings-tagande till polishandräckning ske. Då patienten i sådant fall ännu inte blivit en patient hos psykiatrin åligger det den remitterande kliniken/vårdenheten att begära en sådan polishandräckning. Om vårdintyg enligt LPT bedöms behövas åligger detta på motsvarande sätt den remitterande kliniken- /vårdenheten att skriva. När en akut psykiatrisk bedömning har gjorts ligger ansvaret för att uppföljning och behandling kommer till stånd alltid på bedömaren i den psykiatriska verksamheten, fram till dess att en ny behandlingsansvarig har övertagit ärendet. Kontinuitet i vården är av särskild vikt för suicidnära patienter och om patienten hänvisas till annan behandlare är det den remitterandes ansvar att förvissa sig om att kontakten med nästa led i vårdkedjan etableras

6 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, En vårdplan, inklusive en s.k. krisplan, ska alltid upprättas i samband med den akuta bedömningen. Hög suicidrisk bör alltid medföra ett erbjudande om psykiatrisk heldygnsvård och vid svårbedömd suicidrisk bör heldygnsvård också övervägas. Om patienten motsätter sig psykiatrisk heldygnsvård bör tvångsvård (LPT) övervägas. Om indikation för tvångsvård inte bedöms föreligga, remitteras patienten för uppföljning vid öppenvårdsmottagning, eventuellt med stöd av ett mobilt resursteam (*) under tiden fram till dess kontakt med öppenvårdsmottagningen kunnat etableras. En patient som initialt bedömts ha uppvisat hög suicidrisk och som avviker eller uteblir från erbjuden uppföljningstid kontaktas och erbjuds ny, snar tid för mottagningsbesök, alternativt kan hembesök göras för att motivera patienten till fortsatt vård/kontakt. Kontaktförsök görs både per telefon och per brev. Den akuta omvårdnaden av en patient med hög suicidrisk syftar till att skapa en god relation och till att garantera patientens säkerhet. En patient som har gjort ett suicidförsök bör inte lämnas ensam innan en kvalificerad suicidriskbedömning har gjorts. En god relation med vårdpersonalen uppfattas som central och i många fall livräddande. Heldygnsvård för en patient med hög suicidrisk syftar till att öka precisionen i diagnostiken, medge professionell övervakning i syfte att förhindra suicidhandlingar och öka följsamheten till behandlingsordinationerna. Syftet är också att skapa goda förutsättningar för att etablera långsiktigt bärande relationer. Ansvaret för att en god omvårdnadsrelation upprättas på en vårdavdelning ligger på den ansvariga sjuksköterskan. Grad av övervakning beslutas av ansvarig läkare och kan ökas, men inte minskas, av ansvarig sjuksköterska. Som ett komplement till att skapa en god relation till patienten och till vård- och behandlingsplanen kan formuläret SPOC (Suicidal Patient Observation Chart) användas. Viktigt är att notera, att en hög suicidrisk statistiskt sett föreligger under de närmaste veckorna efter en utskrivning av en patient som vårdats inneliggande på grund av hög suicidrisk och att risken för suicid är förhöjd under åtminstone det kommande året efter utskrivning, även om akuta riskfaktorer inte uppvisades vid utskrivningen. Behandlingsinsatser vid vård av patienter med hög suicidrisk I det mer långsiktiga omhändertagande ingår att varje patient med hög suicidrisk utreds med avseende på psykiatriska diagnoser av betydelse för suicidalitet, såsom t.ex. depression- /ångest, bipolär sjukdom, schizofreni, personlighetsstörning och missbruk/beroende. Behandlingen av en patient med hög suicidrisk inriktas på den psykiatriska grundproblematiken och innefattar för merparten av patienterna någon form av samtalsterapeutisk kontakt. Om missbruk/beroende är aktuellt är detta primärt fokus för behandlingen. I den individuella vårdplanen beaktas behovet av personkontinuitet, liksom behovet av individualisering och flexibilitet. Kontinuitet i kontakten ökar patientens följsamhet och minskar suicidrisken. Den suicidnära patienten bör informeras om betydelsen av kontakt mellan vårdgivaren och närstående. Närstående bör engageras i vården och vårdplanens utformande, om inte starka skäl talar emot detta

7 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Det är av stor vikt med noggrann dokumentation i patientens journal. Det gäller såväl suicidriskbedömningar som LPT-vård eller inte, och bedömning av fortsatt vårdbehov och behandling. Om vård/behandling inte erbjuds inom psykiatrin bör skälen för detta anges. Åtgärder vid ett fullbordat suicid Om en patient tar sitt liv, erbjuds de anhöriga kontakt med psykiatrin för information och krisstöd. De efterlevande ska så långt som det är möjligt få alla fakta om dödsfallet. Berörd personal ges tillfälle till avlastande samtal i grupp inom de första dygnen och en retrospektiv genomgång inom två tre månader, helst med hjälp av en utomstående ledare. Alla suicid som begås av patient som haft vårdkontakt inom de senaste 4 veckorna och som kommer till verksamhetens kännedom ska Lex Maria anmälas. Vid suicidförsök som görs av patient med vårdkontakt ska avvikelserapport skrivas, och om suicidförsöket bedöms vara relaterat till brister i vården ska även detta Lex Maria anmälas. Verksamhetschefen avgör om en s.k. händelseanalys ska göras för att komplettera genomgången av förloppet kring ett självmord. Fungerande rutiner för insatser vid hotande och fullbordat suicid ska finnas mellan polis, räddningstjänst, sjukvård och andra berörda myndigheter. Polisen koordinerar akuta åtgärder efter larm via 112. (*) Det som sammanfattningsvis i detta vårdprogram benämns för mobila resursteam finns vid de psykiatriska klinikerna i Nyköping (akutteamet och omvårdnadsteamet), Katrineholm (jourteamet och omvårdnadsteamet) och Eskilstuna (mobilt team). Som framgår skiljer sig deras namn, uppdrag och ansvarsområden något mellan kliniker/vårdenheter och det finns när detta vårdprogram skrivs även två parallella mobila resursteam vid den psykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm. När benämningen mobilt resursteam används i detta vårdprogram syftas alltså på att uppgiften löses lokalt med det mobilt verksamma team som finns tillgängligt

8 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupp Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I arbetsgruppen har ingått: Amin, Heiwa; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Baran, Anna; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Lekberg, Lars; skötare mobila teamet, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Nylund, Jeanette; sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Salomon, Rickard; psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm - 8 -

9 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Ett landstingsövergripande vårdprogram för Vård av suicidnära patienter började användas i Landstinget Sörmland under 2009 (reviderat 2011). I enlighet med gällande praxis ska en revidering/uppdatering göras som senast efter två år. Sedan det tidigare vårdprogrammet skrevs har landstinget genomgått en omorganisation och bl.a. har en ny division för psykiatri skapats. Dessutom har Svenska Psykiatriska Föreningens riktlinjer för Suicidnära patienter givits ut. Divisionschefen har med anledning av ovanstående bestämt att en lite mer omfattande revidering av vårdprogrammet för suicidnära patienter ska göras under första halvåret Det reviderade vårdprogrammet ska gälla för psykiatridivisionen och det ska i uppställning och utformning vara i överensstämmelse med de övriga vårdprogram som successivt arbetas fram inom psykiatridivisionen. Vårdprogram i Landstinget Sörmland utgår ifrån riktlinjer och kunskapsdokument från myndigheter som Läkemedelsverket, SBU, TLV och, som i detta fall, Socialstyrelsen. Även riktlinjer från Svenska Psykiatriska Föreningen och vårdprogram från andra landsting, framför allt från Stockholms läns landsting, har legat till grund för denna revidering. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på hur riskbedömningar görs och på hur bemötande, omhändertagande, vård, uppföljning och dokumentation sker, så att vården ges på lika villkor över hela länet. Av detta skäl finns även bedömningsinstrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det också lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på det praktiska omhändertagande. Ett mycket kort avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats. Utförlig bakgrundsdokumentation om suicid och suicidnära patienter finns att tillgå i den dokumentation som använts när vårdprogrammet skrevs och som hänvisas till i referenslistan. Vårdprogrammet har delats upp i ett antal delar, som också kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det förhoppningsvis enklare att hitta i vårdprogrammet och dessutom underlättar det att för att senare göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna. Uppdragsgivare för detta vårdprogram har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets båda vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i en arbetsgrupp utsedd av verksamhetscheferna

10 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Referenser Berman, A et al., DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Bergman, H & H Källmén, Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: Landstinget Halland, Suicidprevention Landstinget Sörmland, Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och unga som närstående (dnr: LS-LED11-287). Landstinget Sörmland, Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa (dnr: LS-LED08-357). Närvård i Sörmland, Kommuner-Landsting i samverkan, Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring inom psykiatrin. Stockholms läns landsting, Att förebygga självmord: ett stödmaterial för allmänläkare. Stockholms läns landsting, Att förebygga självmord: ett stödmaterial för primärvården. Stockholms läns landsting, Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter. Socialstyrelsen, Vård av självmordsnära patienter en kunskapsöversikt. Socialstyrelsen, God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention befolkningsinriktade strategier och åtgärdsförslag. Socialstyrelsen, 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Socialstyrelsen, Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso-och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. Svenska Psykiatriska Föreningen, Suicidnära patienter kliniska riktlinjer för utredning och vård. Wasserman, D., Suicide An unnecessary death, Martin Dunitz, London

11 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning, Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Bilaga 10 Bilaga 11 Bilaga 12 Bilaga 13 Bilaga 14 Bilaga 15 En schematisk illustration över den suicidala processen Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa Lathund exempel på frågor vid suicidriskbedömning Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer SSI Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök SIS Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök Grad av depression med MADRS-S Riskbruk av alkohol med AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Riskbruk av narkotika med DUDIT Drug Use Disorders Identification Test Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk SPOC - Suicidal Patient Observation Chart Checklista lokala instruktioner vid suicidförsök inom heldygnsvård Checklista lokala instruktioner vid suicid inom heldygnsvård Den retrospektiva genomgångens innehåll och struktur

12 Vårdprogram suicidnära patienter; 1 Innehåll och sammanfattning,

13 EPIDEMIOLOGI OCH SUICIDRISKBEDÖMNING 2: Innehållsförteckning 2.1 Epidemiologi Den suicidala processen Suicidriskbedömning i praktiken Bilagor som hänvisas till i del Epidemiologi Allmän statistik Enligt Socialstyrelsens statistik tar c:a personer sitt liv varje år i Sverige (13 per ) och det sker c:a 30 suicid i Sörmland per år. Det är ungefär dubbelt så många män som kvinnor som begår suicid och % av dem som tar sitt liv i Sverige har en psykisk sjukdom. Varje år vårdas c:a personer på svenska sjukhus på grund av självförvållade skador, inklusive suicidförsök. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland män och den näst vanligaste bland kvinnor i åldrarna år. Antal självmord per personer under åren visade en minskande trend för män och en ökande trend för kvinnor, framför allt för unga kvinnor i åldersgrupperna år. Även sjukhusvård efter självskada har ökat kraftigt bland unga kvinnor. Det är också viktigt att beakta att suicidtankar är vanliga i befolkningen. Nästan var tredje person uppgav att de någon gång i livet hade haft suicidtankar och dödsönskningar och nästan var tionde person hade haft suicidtankar under det senaste året (Socialstyrelsen, 2003). Suicidförsök förekom i snitt hos var 1.000:e person i befolkningen Statistiska riskfaktorer Tidigare suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid, och risken är särskilt förhöjd hos personer med allvarliga psykiska störningar som tidigare vårdats i samband med suicidförsök genom våldsamma metoder. Även upprepad självskada utan suicidala intentioner är förknippat med ökad risk för suicid i framtiden. Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen hos personer som begått suicid och systematiska genomgångar visar att majoriteten av de som avlidit genom suicid har varit deprimerade vid tiden för sin död. Deprimerade patienter med inslag av ångest och sömnsvårigheter

14 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, samt patienter med stämningsinkongruenta psykotiska symtom kräver särskild uppmärksamhet. Mildare depressiva symtom hos äldre är också förknippat med en ökad risk för suicidförsök och suicid. Även bipolaritet är förknippat med en ökad risk för suicid och % av patienterna med bipolär sjukdom avlider i suicid. Tidigare suicidförsök samt upplevelse av hopplöshet har visats vara två betydande riskfaktorer. Studier har visat, att av de som begick suicid i Sverige hade mellan en fjärdedel och upp till hälften ett alkoholmissbruk eller beroende i anamnesen. Detta innebär att alkoholdiagnoser utgör den näst vanligaste diagnosgruppen för män efter depression och c:a 7 % av de som vårdas i samband med alkoholdiagnos avlider genom suicid. Uppskattningsvis en tredjedel av de som suiciderat hade missbruksproblem som inte behandlats. För narkomaner är risken att dö i suicid gånger högre än för normalbefolkningen, och högst är risken vid opiatmissbruk. Läkemedelsberoende är vanligare hos kvinnor som suiciderar jämfört med män. Schizofreni är förenat med en mer än 10 gånger högre suicidrisk än för övrig befolkning. Suicidrisken är högst efter in-och utskrivning från sjukhus, särskilt de första fem dagarna efter utskrivning och många korta vårdtillfällen associeras därför med högre suicidrisk. Suicidrisk är särskilt vanlig bland de patienter som har fått schizofrenidiagnos vid ung ålder, under första året efter diagnos, har hög IQ och höga förväntningar. Dålig behandlingsföljsamhet, ångest, missbruk, depressiva symtom och isolering ökar suicidrisken. Tidigare suicidförsök är en riskfaktor och hos personer med schizofreni och tidigare suicidförsök är risken femdubblad jämfört med personer med schizofreni som aldrig gjort suicidförsök. Personlighetsstörning utgör också en riskfaktor för suicid, framför allt har detta förknippats med bordelinepersonlighetsstörning, men även narcissistisk och antisocial personlighetsstörning har kopplats till en ökad risk för suicid. Personer med ångestsjukdom löper också en ökad risk för både suicid och suicidförsök. Förutom psykisk sjukdom och missbruk/beroende finns ett antal andra förhållanden som förekommit oftare hos personer som begått suicid. Det kan vara t.ex. exponering för traumatiska händelser i familjen, såsom att ha förlorat en betydelsefull person tidigt i livet, varit utsatt för övergrepp eller varit i konflikt med föräldrarna. Förekomst av suicidalt beteende i familjen eller i ens närkrets är också ett förhållande som kan varsla om en ökad suicidrisk. Att själv ha blivit utsatt för våld eller själv ha använt våld kan också tala för en förhöjd risk för suicidalt beteende. Retrospektiva studier har visat att en mindre andel (12 14 %) av de som suiciderat haft en akut stressreaktion vid tiden för sin död, utan att tecken på allvarlig psykisk sjukdom i övrigt funnits. Kriser som föregått suicid är ofta relaterat till situationer som innebär ökat utanförskap och som ofta också kan upplevas som kränkande, t.ex. brutna relationer, mobbning, uppsägning, blivit av med körkortet eller blivit häktad för ett brott. Vissa somatiska sjukdomar, och särskilt om de är förenade med smärta och/eller funktionsnedsättning, innebär också en ökad risk för suicid. Hit räknas t.ex. neurologiska sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros (ALS), multipel skleros (MS), Huntingtons chorea, epilepsi och förvärvad spinalskada. När det gäller cancer är risken 2 3 gånger högre än i befolkningen i övrigt, och det finns en särskild risk för suicid första veckan efter att man fått cancerbeskedet. Det finns också en förhöjd risk vid HIV/AIDS. I flera av de ovan angivna somatiska

15 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, sjukdomstillstånden är det troligen en depression som är länken till suicid. Depressionssymtom bör därför alltid efterfrågas och behandlas Akuta riskfaktorer av betydelse Plötsliga förändringar av en persons sociala eller demografiska situation kan fungera som akuta riskfaktorer hos en suicidbenägen person. Detta kan t.ex. vara en skilsmässa, arbetslöshet etc, enligt beskrivningen ovan i punkt Av betydelse är också om personen signalerar hopplöshet, upplever sig kränkt, att problemen är olösbara eller att personen upplever att han/hon inte har någon kontroll över sina tankar och handlingar. Förberedelser som uttrycks i form av suicidal kommunikation, t.ex. att ha börjat skriva ett avskedsbrev eller upprättat ett testamente, utgör också allvarliga akuta riskfaktor. Att en person i riskzonen är ensam hemma och/eller utan socialt stöd eller är berusad eller påtänd av droger måste också beaktas och vägas in som viktiga akuta riskfaktorer. Viktigt är också att ta hänsyn till om personen har tillgång till t.ex. vapen, stora mängder läkemedel, vassa föremål eller rep skyddsfaktorer Som motvikt mot riskfaktorer för suicid finns också kunskap om ett antal skyddande faktorer, som också är viktiga att ta hänsyn till. En grundläggande sådan skyddande faktor är upplevelsen av mening och sammanhang i den egna livssituationen vad gäller t.ex., barn, relationer till familj, släkt och vänner, eventuella husdjur och arbetet (KASAM). Personliga värderingar av kulturell eller religiös art kan också fungera som starka skyddsfaktorer. En öppenhet för att söka och ta emot hjälp av medmänniskor och professionella är också en viktig faktor. Rädsla för kroppslig skada, smärta eller långtidskomplikationer av en suicidhandling kan också fungera som skyddsfaktorer. Bra sömn, god kosthållning, avhållsamhet från alkohol och droger utgör också skyddande omständigheter. Risk- och skyddsfaktorer att beakta vid en suicidriskbedömning finns mer allmänt beskrivna i bilaga 1 och är sammanfattade i checklisteform i bilaga Den suicidala processen Suicid är inte bara ett medicinskt problem utan har också samband med livsåskådning, religiös tro, kulturella faktorer, sociala förhållanden, avbrott i viktiga relationer, olycksfall och våld etc, som beskrevs ovan. En individs suicidbenägenhet är oftast inte ett resultat av en enstaka livshändelse utan snarare ett resultat av en lång process, som man kan kalla för den suicidala processen (se bilaga 1). Den suicidala processen beskriver utvecklingen från de första suicidtankarna (som kan förekomma hos många) via eventuella suicidmeddelanden och suicidförsök till fullbordat suicid. Processen är individuell och kan gå långsamt eller snabbt, avstanna eller accelerera beroende på den aktuella livssituationen. En stress-/sårbarhetsmodell är ett sätt att förstå suicidalitet. Sårbarhet orsakad av t.ex. ärftlig disposition eller traumatiska upplevelser under barndomen och uppväxten kan leda till psykisk ohälsa och sociala problem, som i sin tur ökar risken för suicidala handlingar vid

16 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, ytterligare stressfaktorer t.ex. förändring i form av separation, skilsmässa, motgång eller kränkning. Den suicidala processens utveckling från de första suicidtankarna till den aktuella situationen bör analyseras noggrant och riskfaktorer och skyddande faktorer identifieras, beskrivas och dokumenteras. Den så kallade suicidstegen (bilaga 2) där man successivt frågar om nedstämdhet, hopplöshet, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner och handlingar kan användas för att strukturera bedömningen av den suicidala processen hos en enskild person. Under utvecklingen i den suicidala processen kommunicerar den suicidnära personen oftast sina avsikter till omgivningen till anhöriga och vänner. Det kan finnas både känslomässiga och intellektuella skäl till att närstående kan ha svårt för att förstå signalerna. Den suicidnära personen kan bete sig motsägelsefullt och ge motsägelsefulla signaler. Närståendes känslomässiga engagemang i personen kan göra det svårt för dem att tala med både den drabbade och andra i omgivningen och att söka professionell hjälp. Många suicidnära personer söker hjälp både inom den somatiska och psykiatriska vården. Direkt uttalade hot om självmord är lättast att uppfatta. Att plötsligt börja samla på sig mediciner eller att dra sig undan från sociala kontakter kan vara den första märkbara kommunikationen i en pågående suicidal process. Vårdgivarens förmåga att känna igen och ta den suicidnära personens kommunikation på allvar är mycket viktig för att avbryta den suicidala processen. 2.3 Suicidriskbedömning i praktiken Bakgrund Vid samtliga vårdrelaterade patientkontakter inom de psykiatriska klinikerna, både vid telefonkontakter och personliga besök, ska all sjukvårdspersonal göra en suicidriskbedömning och vara speciellt observanta på tecken som tyder på att en patient har hög suicidrisk. För god kvalitet på riskbedömningen är det centralt att man har lyckats med att etablera en empatisk och förtroendefull kontakt med patienten. Suicidriskbedömning är en helhetsbedömning. Den omfattar olika moment, som vart och ett kan vara avgörande för den totala riskbedömningen. Den innefattar bedömning av patientens grundproblematik, aktuellt psykiatriskt och somatiskt hälsostatus, psykosocial situation, livskriser, eventuella aktuella eller tidigare svåra händelser i patientens liv, känsla av hopp, mening och sammanhang i livet, relationers upplevda kvalité, upplevelse av att kunna hantera svårigheter i sitt liv och uppnå sina mål, ekonomiska svårigheter, självförtroende och självkänsla etc. Riskbedömningens syfte är preventivt, dvs. att man genom den försöker förhindra självmord och sätta in preventiva åtgärder i vården. Vården ska eftersträva att utföra dessa bedömningar på ett så bra sätt som möjligt och den görs vid de psykiatriska klinikerna genom en klinisk intervju kompletterad med skattningsskalor. Använd öppna frågor och var lyhörd för det patienten spontant berättar. Utgå ifrån den s.k. suicidstegen (se bilaga 2), kompletterat med relevanta frågor från den s.k. lathunden (bilaga 3). När tecken på förhöjd suicidrisk föreligger kompletteras bedömningen med ytterligare relevanta frågor (i enlighet med var patienten hamnar på den s.k. suicidstegen) och genom att skattningsskalor används

17 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, Utifrån allvarlighetsgraden skattas suicidrisken som låg, måttlig/svårbedömd eller hög. Vid svårbedömd risk ska en ny bedömning göras så snart detta är möjligt, helst inom 24 timmar. Vid hög suicidrisk och i svårbedömda fall ska ställningstagande till heldygnsvård göras. Utifrån tidsperspektivet skattas suicidrisken som kronisk (latent) eller akut. Kronisk suicidrisk innebär förekomst av oföränderliga (historiska) och svårföränderliga (vissa demografiska) riskfaktorer och leder oftast till behandling i öppenvård oberoende av allvarlighetsgrad. Suicidriskbedömningar ska upprepas ofta eftersom suicidrisken snabbt kan ändra sig beroende på tid, plats och situation. Inför promenader eller aktiviteter, vid permissioner och utskrivning är det också betydelsefullt att på nytt värdera suicidrisken. En akut suicidriskbedömning görs när en patient inkommit till en somatisk akutmottagning efter ett suicidförsök. När patienter söker direkt på en psykiatrisk akutmottagning ska också en akut suicidriskbedömning regelmässigt ingå, oavsett om någon form av suicidalt beteende är känt vid inkomsten. Nya patienter där vi saknar kännedom om bakgrund, socialt sammanhang och aktuell problematik är värda särskild uppmärksamhet avseende suicidbenägenheten i denna akuta situation. Suicidriskbedömning är som nämndes ovan en helhetsbedömning och följande delar är viktiga att beakta i bedömningen: Patientbemötande Nedanstående förmedlar några generella principer för god kommunikation och gott bemötande samt några specifika principer som rör den suicidnära patienten. Den suicidnära patienten befinner sig i en extra utsatt och sårbar livssituation och det är därför angeläget att dessa principer beaktas: Bemöt som du själv skulle vilja bli bemött i en liknande situation Var lyhörd för patientens behov av värme, omtanke och uppmärksamhet Visa alltid omsorg, respekt och medkänsla Förmedla en icke-dömande attityd Visa intresse genom att lyssna och ställ frågor för att förstå Undvik att avbryta och ge goda råd Fokusera på att etablera kontakt och förtroende även om patienten är avvisande och inte verkar vara intresserad av kontakt Visa för såväl patient som anhöriga att du finns för dem ifall de skulle vilja tala med dig Var uppmärksam på akuta varningssignaler och tecken Försök att visa att det finns hopp Hjälp patienten med att strukturera sina problem och att se att det finns tillfredställande, alternativa lösningar Ta reda på om patienten har en krisplan och fråga hur den fungerar. Se ett misslyckande som ett tillfälle att diskutera eventuella behov av ändringar i krisplanen Hjälp patienten att försöka lära sig hantera sin ångest med en teknik som lugnar och distraherar Kartlägg och dokumentera patientens sociala nätverk. Patientens samtycke krävs innan kontakt

18 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, Håll kontakt med patienten tills annan vårdgivare/kontaktperson tagit över. Kontakt med patienten i väntan på t.ex. en öppenvårdskontakt eller en utredning kan vara livräddande Anhörigkontakt I vård och behandling av suicidnära patienter är samarbete med anhöriga eller närstående centralt. Kontakt med anhörig/närstående får endast tas med patientens medgivande. För att en person ska ses som närstående ska det vara fråga om djup vänskap. Rutiner för anhörigkontakt ska finnas inom såväl öppen som sluten vård, och anhöriga och närstående som patienter själv uppger kan/bör kontaktas förs in i journalen. Om patienten motsätter sig att kontakt tas, kan det vara ett viktigt suicidpreventivt arbete att försöka förstå orsakerna till detta och om möjligt bidra till en lösning. Anhöriga är oavsett detta välkomna att framföra information och synpunkter till vårdgivarna. Suicidriskbedömningen kompletteras av sådan information. Anhöriga bör i största möjliga mån delta i vårdplaneringen. De kan påverka patientens inställning till vård och behandling. De kan i samarbete med personalen trygga patientens närmiljö genom att ta bort redskap som kan användas vid självmordsförsök t.ex. stora mängder mediciner. Anhöriga och närstående kan hålla kontakt med patienten under inskrivning på vårdavdelning, medverka inför utskrivning och ibland ge extra skydd, t.ex. en möjlighet att bo med dem eller hålla telefonkontakt under den värsta krisen efter utskrivning. Anhöriga ska informeras om vem de kan vända sig till vid en försämring av patientens tillstånd. Avvisa inte en närstående med hänvisning till sekretess. Det gäller att kunna lyssna utan att röja sekretessbelagd information. Man bör dock vara tydlig med att förmedla att information inte kan lämnas utan patientens tillstånd Psykiatrisk utredning Psykisk sjukdom, såsom depression, bipolär sjukdom, schizofreni, ångest och vissa former av personlighetsstörningar, utgör riskfaktorer för suicid. På motsvarande sätt utgör missbruk- /beroende av alkohol och narkotika kända riskfaktorer. Viktigt vid en suicidriskbedömning är därför att en utredning av psykiatrisk problematik samt eventuell förekomst av missbruk- /beroende ingår i bedömningen. Om patienten inte är känd inom psykiatrin sedan tidigare bör en första, översiktlig utredning utföras, där t.ex. M.I.N.I., MADRS-S och AUDIT/DUDUT ingår. Vid misstanke om speciell psykiatrisk sjukdom hänvisas till respektive sjukdoms vårdprogram för detaljer om rekommenderad utredningsgång Barnperspektivet När en förälder drabbas av psykisk ohälsa påverkas hela familjen. Barnen, som är beroende av föräldrarna för sin trygghet, hälsa och utveckling är särskilt utsatta. Barn till föräldrar som lider av psykisk ohälsa löper förhöjd risk att under uppväxten eller i vuxen ålder själva utveckla psykisk ohälsa. Vuxenpsykiatrin arbetar efter rutiner som uppmärksammar dessa barn och beaktar deras behov av och rättigheter till hjälp och stöd. Det är inte alltid som barnet

19 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, självt aktivt efterfrågar hjälp; det kan vara tystlåtet, inbundet eller bete sig på ett annorlunda sätt när en förälder drabbats av psykisk ohälsa. Barn har rätt att få anpassad information om förälderns sjukdom och möjlighet att prata med en vuxen om familjesituationen. Vid upptagande av anamnes inom sjukvården, liksom vid en suicidriskbedömning, skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning om barnets behov av hjälp och stöd och huruvida barnet far illa göras. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad skall en anmälan skickas till socialtjänsten ( 51 SoL). Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa. För Landstinget Sörmland gäller; Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och unga som närstående ( ) och Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa (2013). Se också Barn som far illa eller riskerar att fara illa från Socialstyrelsen (2013) Hjälpmedel i den praktiska suicidriskbedömningen En viktig del i suicidriskbedömningen utgörs av den suicidala anamnesen. Här ingår att specifikt fråga om patienten haft tankar på att ta sitt eget liv, hur länge eventuella självmordstankar funnits och om patienten funderat ut hur han/hon tänkt gå tillväga för att ta sitt liv (använd bilagor 1-4). Här ingår också att kartlägga kroniska (statistiska) och akuta riskfaktorer liksom skyddsfaktorer (bilagor 1, 4 och 11). Om det inte gjorts tidigare ska förekomst av missbruk/beroende dokumenteras (bilagor 8 och 9). Förutom anamnes från patienten själv kan värdefull information inhämtas från anhöriga. Som ytterligare hjälp i att göra en suicidal anamnes och en strukturerad suicidriskbedömning används i Landstinget Sörmland även validerade skattningsskalor (se bilagor 5-7). Sammanfattningsvis används i landstinget Sörmland följande hjälpmedel: Bilaga 1: En schematisk illustration över den suicidala processen Bilaga 2: Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa Bilaga 3: Lathund exempel på frågor vid suicidriskbedömning Bilaga 4: Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer Den kliniska suicidala anamnesen kompletteras med en eller flera validerade skattningsskalor, av vilka rekommenderas: Bilaga 5: Skala för självmordsavsikt (SIS Suicide Intention Scale) Bilaga 6: Scale for suicide ideation (SSI) Om inte skattningsskalor redan använts vid den psykiatriska utredningen (se ovan) bör följande ingå vid en suicidriskbedömning: Bilaga 7: Grad av depression med MADRS-S Bilaga 8: Riskbruk av alkohol med AUDIT Bilaga 9: Riskbruk av narkotika med DUDIT Som hjälp vid telefonkontakt med suicidnära patient kan bilaga 10 användas: Bilaga 10: Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient

20 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, All inhämtad information används till att göra en kvalificerad (strukturerad) bedömning av både den kroniska och den aktuella suicidrisken. Den aktuella suicidrisken skattas i svårighetsgraderna låg, måttlig/svårbedömd eller hög. Som en hjälp i den sammanvägda skattningen kan användas bilaga 11: Bilaga 11: Allmän vägledning vid en strukturerad bedömning av suicidrisk Dokumentation och journalföring Dokumentation är särskilt viktig vid vård och behandling av en suicidnära patient. Förutom suicidriskens allvarlighetsgrad, enligt skalan låg, måttlig/svårbedömd eller hög, ska de riskoch skyddsfaktorer som den sammanvägda bedömningen grundar sig på också noggrant anges. Använda underlag, såsom checklistor eller skattningsformulär, samt andra informationskällor som har använts, ska också anges. Tvingande formuleringar i journalsystemet har eller kommer att införas vad gäller suicidriskbedömningar. Faktaruta om tvingande journalföring i SysteamCross avseende suicidriskbedömning: - Riskfaktorer: här anges det som ökar risken för suicidal handling, t.ex. tidigare suicidförsök, uttalade suicidtankar, psykisk sjukdom, missbruk/beroende, ensamhet, belastningar i livssituationen etc (se bilaga 1, 3 och 4). - Skyddsfaktorer: här anges sådant som minskar risken för suicidal handling, t.ex. inga tidigare suicidförsök, gott socialt stöd, fungerande medicinering, etablerad kontakt med vården etc (se bilaga 1 och 4). - Krisplan: här beskrivs vilka åtgärder som vidtagits för att minska suicidrisken, t.ex. kontakt med anhöriga, snar återbesökstid, medicinering, samtalskontakt, inläggning, extra tillsyn/vak etc. - Bedömd suicidrisk: här anges den bedömda suicidrisken i graderna låg, måttlig/svårbedömd och hög. - Motivering till bedömning: här anges hur risk- och skyddsfaktorer, tillsammans med resultatet från skattningsskalor och checklistor, tillsammans har legat till grund för den bedömda suicidrisken. Informationen i SysteamCross under rubriken Personinfo ska alltid vara aktuell med patientens och anhörigas kontaktuppgifter samt kön och födelseår för patientens eventuella barn. Kontrollera och uppdatera även andra viktiga uppgifter t.ex. om patientens kontakter inom primärvården, socialtjänsten eller försäkringskassan samt uppgifter gällande god man eller förvaltare. Vid beslut om heldygnsvård ska utförd visitering dokumenteras enligt gällande rutin

21 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning, Bilagor som hänvisas till i del 2 (bilagorna finns i del 9) Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Bilaga 8 Bilaga 9 Bilaga 10 Bilaga 11 En schematisk illustration över den suicidala processen Suicidstegen, inklusive lämpliga frågor att ställa Lathund exempel på frågor vid suicidriskbedömning Checklista för riskfaktorer och skyddsfaktorer SSI Scale for suicide ideation; för personer som ännu inte gjort suicidförsök SIS Suicide Intention Scale; för personer som gjort ett aktuellt suicidförsök Grad av depression med MADRS-S Riskbruk av alkohol med AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Riskbruk av narkotika med DUDIT Drug Use Disorders Identification Test Rutin vid telefonkontakt med suicidnära patient Allmän vägledning vid strukturerad bedömning av suicidrisk

22 Vårdprogram suicidnära patienter 2; bakgrund och riskbedömning,

23 Behandlingsinsatser 3: Innehållsförteckning 3.1 Översikt över behandlingsinsatser Akut omhändertagande och preventiva åtgärder Egenvård och allmänt omhändertagande Medicinska behandlingsinsatser Psykologiska behandlingsinsatser Översikt över behandlingsinsatser Omhändertagandet och behandlingen av en suicidnära patient kännetecknas av att flera olika åtgärder utförs, ofta parallellt. Olika vårdnadsgivare/aktörer har olika uppgifter i detta (vilket kommer att beskrivas i del 4). I detta avsnitt beskrivs de olika delar som ingår i omhändertagande och behandlingen av suicidnära patienter vid psykiatrisk klinik i landstinget Sörmland. De behandlingsinsatser som beslutas dokumenteras i en vårdplan i patientens journal. När ytterligare information framkommer allt eftersom patienten vårdas ska vårdplanen uppdateras. Detta kan t.ex. gälla tillkommande information från anhöriga eller en kompletterande psykiatrisk utredning. Det kan också gälla ytterligare information gällande psykologiska, sociala eller omvårdnadsproblem som visar sig under den inledande vården. De delar som ingår i behandlingen och som ska beskrivas i vårdplanen är: En suicidriskbedömning enligt beskrivningen i avsnitt 2.3 ovan Ett akut krisomhändertagande (se avsnitt 3.2.1) Individanpassade suicidpreventiva åtgärder (se avsnitt 3.2.2) En krisplan (se avsnitt nedan) Egenvård och allmänt omhändertagande (se avsnitt 3.3 nedan) Medicinska behandlingsinsatser (se avsnitt 3.4 nedan) Psykologiska behandlingsinsatser och stödsamtal (se avsnitt 3.5 nedan) Uppföljning och fortsatt vård (se del 4)

24 Vårdprogram suicidnära patienter 3; behandlingsinsatser, Akut omhändertagande och preventiva åtgärder Akut krisomhändertagande Konsten att kunna lyssna på patienten är en av förutsättningarna för ett framgångsrikt behandlingsarbete. Personalens uppgift är att lyssna, stöda, försöka förstå samt att hjälpa till att se utvägar. I aktivt lyssnande ingår att identifiera känslor, omvandla med egna ord, reflektera, ställa öppna frågor och markera sin närvaro. Empati gör att personen känner sig förstådd, vilket i sin tur kan förstärka förtroendet och öka möjligheten till en alternativ problemlösning. En person som blir respekterad, lyssnad till och tagen på allvar känner mera tillhörighet och mening med sitt liv Individanpassade suicidpreventiva åtgärder Suicidriskbedömningen utgör grunden för suicidpreventiva åtgärder. I åtgärderna ska vägas in patientens uttryckta behov och önskemål, och om möjligt även anhörigas önskemål. Samtliga insatta åtgärder ska dokumenteras. Heldygnsvård eller öppenvårdsbehandling. Vid akut hög suicidrisk ska alltid ställning tas till om heldygnsvård behövs. Om detta beslutas ska även bedömning av tillsynsgrad, utevistelse och permission göras och dokumenteras. När en akut suicidal patient motsätter sig vård tar läkare ställning till behov av vårdintyg. Vid kroniskt hög suicidrisk behandlas patienten vanligtvis inom öppen vård, där vårdgivare och patient gemensamt beslutar om frekvens av och innehåll i behandlingen. Trygg miljö. Närvaro av personal inger trygghet. Empatiskt bemötande, hoppingivande omhändertagande och välfungerande rutiner är viktiga delar i en trygg miljö. Tillgången till dödliga redskap i hemmet och på avdelningen t.ex. stora mängder medicin, vapen, rep, bälten, sladdar bör begränsas. Tillgänglighet. Var tillgänglig och underlätta kontakt när patienten mest behöver det. Personkontinuitet samt tillgänglighet bidrar till upplevelsen av trygghet. Samverkan. Det är viktigt att komma ihåg att en patient med psykiska störningar samt allvarliga sociala problem ofta behöver hjälp även i sina kontakter med olika myndigheter. Validera känslor och försök därefter att med patientens tillåtelse hitta alternativ till självdestruktiva handlingar. En patient, som har gjort suicidförsök och/eller identifierar sig med någon som har gjort suicidförsök eller tagit sitt liv, har särskilt stora behov av terapeutiskt arbete för att stärka personliga resurser, som kan användas istället för suicidala handlingar. Skyddsfaktorer. Förstärk upplevelse hos patienten av trygghet, förtroende och hopp, att det finns någon som förstår, bryr sig, vill hjälpa, finns för patienten, hjälper till att hantera motgångar, visar att livet är värt att leva, att det finns en annan lösning. Hjälp till att identifiera och bygga upp skyddsfaktorer om sådana saknas

25 Vårdprogram suicidnära patienter 3; behandlingsinsatser, Utredning/Behandling. Tidig korrekt diagnos och relevanta åtgärder ökar chansen till förbättring. Förbered patienten på eventuellt sämre mående under vissa behandlingsperioder. Behandlingsföljsamhet. I de fall patienten har negativa erfarenheter av vård och behandling som hindrar behandlingsföljsamheten bör samtal föras om dessa Upprätta en krisplan En krisplan upprättas tillsammans med patienten (och med anhöriga om patienten accepterar detta). Den ska innehålla överenskomna åtgärder om vad patienten, personal och eventuellt anhöriga ska göra om varningssignaler för ett förvärrat tillstånd med förhöjd suicidrisk uppmärksammas. Krisplanen ska dokumenteras och vid behov uppdateras. Det ska framgå om planen diskuterats med patienten och/eller anhöriga. Krisplan bör innehålla information om: Vad patienten själv kan göra för att hantera obehagliga känslor och tankar, t.ex. använda sig av någon teknik som kan lugna och distrahera. Vem patienten ska kontakta i en krissituation, t.ex. en anhörig eller vän. Vem patienten ska kontakta om detta inte har hjälpt, t.ex. egen behandlare eller jourtelefon. Om detta inte har fungerat rekommenderas patienten att ta sig till psykiatrisk akutmottagning för samtal med personal. 3.3 Egenvård och allmänt omhändertagande En viktig del i all behandling av psykisk sjukdom är att patienten erbjuds hjälp i att ta sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker som även en patient med suicidal problematik själv kan göra för att vårda sin hälsa och förbättra sitt mående. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård kan innehålla rekommendationer om: Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra regelbundna tränings- eller motionspass. Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum, etc. Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk, kakor, bakelser och godis