vårdprogram Ätstörningar

Transkript

1 vårdprogram Ätstörningar

2 Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar 1. Inledning 4 Förekomst 4 2. Målgrupp 4 3. Bemötande 4 4. Utredning och bedömning 5 Flödesschema 5 Kontakt och remissförfarande 6 Nybesöksutredning 6 Psykiatrisk differentialdiagnostik och samsjuklighet vid ätstörningar 6 Medicinsk bedömning, somatisk differentialdiagnostik och utredning 7 Matfokuserad bedömning 7 Fördjupad bedömning 7 Sjukgymnastisk bedömning 7 Arbetsterapeutisk bedömning 8 Psykologbedömning 8 Psykoterapibedömning 8 5. Behandling 8 Det tvärprofessionella teamarbetet 8 Mål med behandlingen 8 Behandling vid samsjuklighet 9 Nutritionsbehandling 9 Somatisk uppföljning 9 Familjebaserad behandling 9 Psykopedagogisk behandling 10 Dagvård 10 Familjedagvård 10 Familjebehandling i lägenhet 11 Psykosocialt behandlingsarbete 11 Sjukgymnastbehandling 11 Arbetsterapeutisk behandling 11 Psykoterapeutiska behandlingsmetoder 12 Familjeterapi 12 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 12 2

3 Psykodynamisk psykoterapi (PDT) 12 Interpersonell psykoterapi (IPT) 12 Mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) 13 Farmakologisk behandling av ätstörningar 13 Indikationer för inläggning i heldygnsvård Samverkan 13 Inom psykiatrin 13 Med övriga huvudmän Uppföljning och avslut av behandling Införande och uppgöljning av vårdprogram Kvalitetsarbete Referenser Bilagor FÖRFATTARE Detta vårdprogram är utarbetat av en grupp bestående av: Nicole Stein överläkare Agneta Ahlström-Hansson psykolog Aglaia Vravossinou sjuksköterska Åsa Molander arbetsterapeut Anette Blomberg kurator Petter Lundman läkare Magdalena Ryberg sjukgymnast Vårdprogram Ett vårdprogram utgör riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter och beskriver hur vård och behandling ska genomföras inom en stor organisation (klinik, upptagningsområde, region eller landsting). Ett vårdprogram är ett styrdokument som är fastställt av organisationens ledning och ska följas upp och revideras kontinuerligt. 3

4 1. inledning Ätstörningsenheten är en länsövergripande och åldersobunden verksamhet i Hallands län, belägen både i Halmstad och i Varberg. Organisationstillhörighet är barn- och ungdomspsykiatrin.vårdprogrammet är skrivet utifrån nationella riktlinjer, beprövad erfarenhet och vetenskap samt regionala vårdprogram. Syftet med vårdprogrammet är att öka kunskapen om ätstörningar, nödvändiga medicinska åtgärder och effektiva behandlingar. Målet är att minska antalet patienter som utvecklar svåra och långdragna ätstörningstillstånd och därmed minska dödligheten. Målgrupp är medarbetare inom Region Halland som arbetar med ätstörningsvård inom den specialiserade ätstörningsvården, inom barn- och ungdomspsykiatrin samt inom vuxenpsykiatrin. Programmet kan också användas av personal inom primärvården, inom barn- och ungdomsmedicin, ungdomsmottagningarna och inom skolhälsovården. Dessutom kan vårdprogrammet läsas av andra intresserade, som patient- och anhörigföreningar, för att öka kunskapen om ätstörningar. Vi utgår från ett multifaktoriellt synsätt; ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Ett sådant multifaktoriellt synsätt ger en tydlig bild av komplexiteten i ätstörningarnas orsaker och utveckling. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer. Dessa kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer, till exempel traumatiska livshändelser, separationer i familjen och mobbning och då framkalla debut av ätstörning. I ett sådant sammanhang kan missnöje med kroppen och vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid själva utbrottet av sjukdomen och en viktig vidmakthållande faktor, (Clinton, Engström & Norring, 2002). Förekomst Prevalensen av anorexia nervosa (AN) bland unga kvinnor är cirka 0,2 0,4 procent. Incidensen bland tonårsflickor är knappt 1 procent. Den vanligaste debutåldern är de tidiga tonåren men sjukdomen kan förkomma hos såväl yngre barn som vuxna. Könsskillnaden är markant och gånger vanligare hos flickor än pojkar. AN är den allvarligaste formen av ätstörningssjukdomarna med en allvarlig prognos och en niofaldig överdödlighet, främst orsakat av somatiska komplikationer men även suicid. Prevalensen av bulimia nervosa (BN) bland unga kvinnor är cirka 1 2 procent, vilket gör den flera gånger vanligare än AN. Vanligaste debutåldern är sena tonåren, men kan förekomma hos såväl yngre som vuxna. Könsskillnaden är markant och BN är 10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Ätstörning utan närmare specifikation (UNS) är den klart största gruppen inom ätstörningssjukdomarna och är sannolikt 3 4 gånger vanligare än de övriga. Man uppskattar att hetsätningsstörning förekommer hos cirka 2 procent av befolkningen. 2. målgrupp Vi behandlar personer som uppfyller DSM IVkriterierna för anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) eller ätstörning utan närmare specifikation (UNS). För diagnoskriterier se bilaga 1. BN och UNS är betydligt vanligare tillstånd än AN, framför allt hos vuxna. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, dock är avgränsningen till dessa diagnoser ibland svår. 3. bemötande Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden i kontakten med patienten och närstående. Behandlingen kan ta lång tid och kräva mycket tålamod. Patientens ambivalens och rädsla för förändring kan finnas med under mycket lång tid och kräver ofta ett ständigt pågående motivationsarbete. Som behandlare ska man försöka förmedla hopp. Det är viktigt att möta patienten och närstående med trygghet, respekt och förståelse, men också med kunskap och erfarenhet. Detta ger förutsättningar som behövs för en god behandlingskontakt. 4

5 4. utredning och bedömning Flödesschema Egenremiss/ remiss Remisskonferens Avslut/remiss åter för komplettering Nybesök Avslut Matfokuserad bedömning Anhörigsamtal (under 18 år) EDI 2/ Stepwise Behandlingskonferens Återkoppling Vårdplanering Avslut Vårdplan Behandling Utvärdering vårdplan Avslut 5

6 Kontakt och remissförfarande Man kommer i kontakt med Ätstörningsenheten genom egenremiss (se bilaga 2), remiss från andra vårdgivare, remiss från närstående (om under 18 år) eller skola. Genomgång och bedömning av samtliga remisser sker inom ramen för ett tvärprofessionellt team, där läkare alltid är närvarande. Remissgenomgången består av preliminär bedömning, prioritering, ställningstagande till eventuell komplettering av remiss och återremittering. Nybesöksutredning En noggrann utredning och bedömning är grunden för en god vårdplanering och behandling. Bedömningen ska vara tydlig och meningsfull för alla inblandade. Eftersom patienter med ätstörningar uppvisar stora symtomvariationer är det viktigt att undersöka patientens medicinska/ somatiska, psykiatriska, psykologiska och sociala situation vid en klinisk utredning. Därför bör en utredning ske utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv där olika yrkesgrupper bidrar med sin specifika kompetens och där läkare alltid medverkar. Vid misstanke om ätstörning är det viktigt att fokusera på symtom som är typiska för ätstörningar, till exempelvis rädsla för att gå upp i vikt (viktfobi), störd kroppsuppfattning, uteslutande av vissa näringsämnen/kost (selektivt ätande), kompensatoriskt beteende i form av självframkallade kräkningar, överdrivet motionerande och laxermedelsanvändning. Viktigt är också att efterhöra eventuell förekomst av kontrollförlust med hetsätning/överätning. Man bör även ställa frågor kring menstruation då bortfall är vanligt hos ätstörningspatienter, framför allt de lågviktiga. Viktigt är också att få en bild av sjukdomsförloppet, hur det utvecklats över tid från debut till det aktuella läget, högsta och lägsta vikt och så vidare. Hos barn är det också viktigt att ta del av skolhälsovårdens/barnsjukvårdens tillväxtkurvor. Ur dessa får man mycket bra information.kurvformen kan bland annat ge information om när ätstörningen debuterade men också information om individens normalvikt och BMI. Kurvorna kan därtill vara vägledande i diagnostiken då en långsamt debuterande ätstörning med svält kan identifieras genom en avplanande eller avstannad längdtillväxt. De metoder som används är klinisk intervju/ samtal, som bland annat innefattar specifika frågor fokuserade på ätstörningsproblematik (se bilaga 3), somatisk undersökning inklusive laboratorieprover, skattningsformulär, observation och bedömning i en eller flera matsituationer. Ätstörningsenheten inför under 2011 ett internetbaserat bedömnings- och uppföljningssystem, Stepwise. Metoder som ingår är strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik, skattningar av symptom och funktionsnivå och en serie frågeformulär. Efter en behandlingskonferens där behandlingsinriktning föreslås och behandlare utses, kallas personen och eventuellt närstående till en återkoppling av vad som framkommit under bedömningsprocessen. Efter detta upprättas en vårdplan tillsammans med patienten och den individuella behandlingen läggs upp. Därefter påbörjas behandlingen. Psykiatrisk differentialdiagnostik och samsjuklighet vid ätstörningar Då det finns en stor psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörning är det viktigt att anamnestiskt beröra de stora sjukdomsgrupperna: affektiva sjukdomar, 6

7 ångestsjukdomar, autism, adhd, psykossjukdomar, missbruk och personlighetsstörningar. Frågor kring suicid är också viktigt att beröra då det finns en förhöjd suicidalitet vid ätstörning. I förekommande fall ska en suicidbedömning göras enligt gällande vårdprogram för suicidprevention, Region Halland. Medicinsk bedömning, somatisk differentialdiagnostik och utredning Centralt är att ta en bra somatisk anamnes och ett noggrant somatiskt status då det finns ett flertal somatiska tillstånd som kan ge symtom i form av ätproblem och viktnedgång. När det finns misstanke om differentialdiagnos bör detta utredas vidare inom den somatiska vården, exempelvis närsjukvård, barn- och ungdomsmedicin, medicin- eller kirurgklinik. Exempel på somatiska differentialdiagnoser är hypertyreos, diabetes mellitus, binjurebarksinsufficiens, hypofysinsufficiens, inflammatoriska tarmsjukdomar (Mb Crohn, ulcerös colit), celiaki/födoämnesallergier/intoleranser, hjärntumör och andra maligniteter, allvarliga infektionssjukdomar och gastroesofageal reflux. I utredningen ingår att man gör ett somatiskt status (se bilaga 4). I utredningen ingår också laborativ provtagning (se bilaga 5). Vid analys av provtagningsresultat kan olika kliniska fynd iakttas, vid AN, se bilaga 4 och vid BN, se bilaga 4. Viktigt att komma ihåg är dock att laboratorieproverna ofta inte ger utslag förrän sent i sjukdomsförloppet och att det alltid är den kliniska bilden som är vägledande i bedömning. Speciella överväganden somatiskt allvarliga tillstånd Kombinationen låg vikt och frekventa kräk ningar kan ge allvarlig akut påverkan på hjärta och cirkulation genom livshotande hjärtrytmrubbningar, ventrikulära takykardier. Det är då viktigt att kontrollera vätskebalansstatus, elektrolyter (hypokalcemi, hypokalemi, hypomagnesemi) och EKG (bradykardi, förlängt QT-intervall, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel). Remiss för EKG-undersökning och tolkning skickas till medicinmottagningen på sjukhusen. Speciella övervägande barn och tonåringar Barn och yngre tonåringar skiljer sig i många avseenden från äldre tonåringar och vuxna när det gäller de fysiska aspekterna på ätstörningar. Om man inte häver svälten riskerar den växande individen tillväxthämning (planande längdtillväxt), försenad pubertetsutveckling men också osteoporos som kliniskt manifesterar sig längre fram i livet. Bakgrunden till att barn blir fortare påverkade av svält är att deras näringsdepåer är sämre utvecklade och ett större energibehov i samband med den snabba tillväxten, särskilt under puberteten. Matfokuserad bedömning Matfokuserad bedömning är en viktig del av bedömningsprocessen. Den görs till viss del olika beroende på om det är yngre eller äldre patienter. De yngre patienterna har ofta förälder med vid bedömningen, vilken görs vid en huvudmåltid. Samtal vid denna måltid är fokuserad på patientens rutiner och förhållningssätt till mat och portionsstorlekar. För de vuxna patienterna görs denna bedömning antingen individuellt vid en måltid, eller inne i dagvårdsgruppen under två dagar. Även här är tonvikten lagd på att kartlägga måltidsrutiner, innehåll och storlek på portioner. Det är också viktigt att få en bild av hur patienten äter, hur det ser ut under måltiden och hur lång tid måltiden tar. Bedömning görs också av den eventuella ångest som kan uppstå vid måltiden och hur den tas om hand. Fördjupad bedömning Utifrån patientens problematik kan i vissa fall en fördjupad bedömning vara nödvändig. Denna kan ge en tydligare bild av patienten, dennes behov och fortsatta behandlingsinsatser. En fördjupad bedömning kan aktualiseras i anslutning till en nybesöksutredning eller längre in i behandlingsprocessen. Sjukgymnastisk bedömning Den sjukgymnastiska bedömningen syftar till att: Kartlägga och identifiera patientens upplevelse av kroppsbilden och kroppen som bärare av och uttrycksmedel för känslor och affekter, samt patientens kroppsliga idealbild. Bedöma patientens förmåga att tolka, reglera och hantera kroppsliga signaler och affekter. Bedöma patientens förmåga till kroppslig närvaro. 7

8 Kartlägga patientens fysiska aktivitetsnivå och förmåga att hantera fysisk aktivitet på ett normalt sätt. En resursundersökning utifrån ett helhetsperspektiv mellan kropp och själ, där syftet är att bedöma patientens förmåga till känslomässig omställning och flexibilitet i kroppen, till exempel via ändrad muskelspänningsnivå och ändrat andningsmönster. Bedöma var i utvecklingsprocessen från barn till vuxen som patienten har sin kroppsliga och psykiska identitet. Bedömningen sker med hjälp av klinisk intervju, självskattningsformulär Body attitude test (BAT), resursbaserad kroppsundersökning (ROK), kroppsuppfattningsbedömningsapparat (EGON) samt datorbaserat program för att bedöma patientens kroppsuppfattning (Body figure). Arbetsterapeutisk bedömning Den arbetsterapeutiska bedömningen består främst av bedömning av funktions- och aktivitetsnivå samt ADL-bedömning avseende personlig vård, boende, arbete/sysselsättning/studier och fritid. Bedömningen görs genom intervju och observation. Psykologbedömning Differentialdiagnostik där utvecklingspsykologisk bedömning, personlighetsbedömning, kognitiv funktions- och nivåbedömning kan ingå (se bilaga 6). Utifrån frågeställning fokuseras bedömningen på den eller de områden som är viktiga att belysa. Metoder som används är klinisk semistrukturerad intervju, självskattningsinstrument, psykologiska testinstrument samt, framför allt när det gäller patienter under 18 år, intervju och/eller frågeformulär till föräldrar och i förekommande fall skola. Psykoterapibedömning Då en patient aktualiseras för psykoterapi görs i förekommande fall en psykoterapibedömning av psykolog och/eller legitimerad psykoterapeut. Under tre samtalstillfällen undersöks patientens motivation till, förväntningar och önskemål av en psykoterapeutisk kontakt. Tidigare psykoterapeutiska behandlingar utvärderas tillsammans med patienten. Individens resurser och kapacitet att använda sig av en psykoterapeutisk kontakt värderas. Här bör såväl personlighetsmässiga som kognitiva aspekter beaktas. Patientens livssituation och framtidsplaner vägs in. Ställning tas till val av psykoterapimetod, intensitet och tidsbegränsning eller ej. 5. behandling Det tvärprofessionella teamarbetet God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper runt patienten. Behandlingen kan se olika ut för olika patienter avseende såväl längd som innehåll. Ibland räcker det med en avgränsad insats medan det i andra fall behövs flera års behandling. Olika typer av behandling kan pågå parallellt eller följa på varandra och på så sätt komplettera varandra. Vi eftersträvar flexibilitet i olika behandlingsformer utifrån varje enskild patients behov. I val av behandling görs en individuell bedömning för varje patient. I behandlingen tas hänsyn till patientens aktuella symtombild kopplad till diagnos samt tidigare behandlingsinsatser eller behandlingar. Hänsyn tas också till somatisk status, sjukdomsförlopp, personlighetsstruktur, eventuell samsjuklighet och så vidare. Patientens ålder och psykosociala situation beaktas liksom patientens/närståendes önskemål, behov och motivation. Mål med behandlingen Det övergripande målet med behandlingen är att uppnå en för patienten tillfredsställande funktionsnivå i livet. Vid svältillstånd är det primära att först bryta svälten. Återställa vikten till en normal och hälsosam nivå, vilket innebär minimum 90 procent av rekommenderad vikt i förhållande till kroppslängd. Normalisera ätbeteendet, det vill säga öka kaloriintaget, minska hetsätning och minska kompensatoriskt beteende (exempelvis överdriven fysisk träning). Somatisk stabilisering, vad gäller exempelvis kroppstemperatur, hjärtfrekvens och menstruation. Ökad insikt och medvetenhet om egna resurser. Attitydförändring; minska rädsla för viktuppgång samt minska upptagenheten kring vikt och kroppskonstitution. 8

9 Normalisera kroppsuppfattningen. Hjälpa patienten att utveckla sin självständighet, självkänsla och förebygga annan psykopatologi. Behandling vid samsjuklighet Den psykiatriska samsjukligheten är mycket hög hos patienter med ätstörningar. Man kan behöva behandla exempelvis depression, ångesttillstånd, och neuropsykiatriska tillstånd såsom adhd och personlighetsstörningar, i många fall integrerat med övrig ätstörningsvård. Man ska dock tänka på att effekten av farmaka kan vara sämre hos en person i svält. Eftersom patienten kan ha flera olika behandlingsinsatser pågående samtidigt vid olika enheter blir samverkan central. Vid gemensamma nätverksmöten görs ansvarsfördelningen upp mellan berörda behandlare på respektive enhet. Nutritionsbehandling Alla personer med någon form av ätstörningsdiagnos har problem med sitt födointag och kan behöva nutritionsbehandling. Man tänker kanske främst på den avmagrade anorektiska patienten men även den normalviktiga bulimiska patienten kan ha ett extremt ensidigt och enformigt födo intag och kan lida stor brist på vissa näringsämnen. Inte sällan svälter sig bulimiska patienter under hela dagen för att senare under kvällen vräka i sig stora mängder kolhydrater och fett. Denna onormala måltidsordning underhåller ätstörningssymtomen och är därför en av de primära saker man behöver ta itu med i behandlingen. Många patienter har tvångsmässiga rutiner och ritualer före och under matintaget. Nutritionsbehandlingen går ut på att alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal föda fördelat på sex måltider. Tillsammans med behandlaren utarbetar patienten mål och delmål för att normalisera måltiderna och därmed uppnå bättre egenkontroll. Matdagbok kan vara ett stöd. Det slutliga målet är att patienten ska kunna ta ett allt större ansvar för sitt ätande. Tillägg av näringsdrycker blir aktuellt vid undervikt. Hos patienter med grav undervikt och långvarig svält finns risk för refeedingsyndrom, framför allt under de första en till två veckorna av nutritionsbehandlingen. Orsaken är minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar (hypofosfatemi). Symtom vid refeedingsyndrom är förhöjt blodtryck, ödem, krampanfall och koma. Näringstillförseln till gravt avmagrade patienter bör starta långsamt (20 30 kcal/kg kroppsvikt/dygn) och ökas successivt. Elektrolytstatus ska följas och vid behov ska substitution ske. Somatisk uppföljning Utifrån den individuella vårdplanen tar man ställning till vilka somatiska kontroller som ska göras och hur ofta, för att följa förloppet och säkerställa patientens somatiska hälsa. Exempel på somatiska kontroller är vikt, blodtryck, puls, temp och laboratorieprover. Familjebaserad behandling Familjen är en mycket viktig resurs i behandlingen, särskilt för barn och ungdomar. Även för kategorin unga vuxna patienter är ett familjeorienterat synsätt betydelsefullt. För äldre patienter är också närstående viktiga och de kan på olika sätt vara delaktiga i behandlingen. Familjearbete riktas in på att ge föräldrarna kunskap och stöd så att de i sin tur kan ge sitt barn konkret hjälp i matsituationerna och häva svälten. Betydelsefullt är också att stödja föräldrarna att samarbeta. Behandlingen fokuseras konkret på maten och på vilket sätt föräldrarna ska ta ansvar för att barnet/ungdomen äter och syftar till att ge föräldrar och anhöriga stöd så att de åter erövrar kontrollen. I samtal tar man upp svåra känslor, som ofta drabbar familjen, och arbetar med dem. För att hjälpa barnet/ungdomen att hantera den ångest som oftast provoceras fram av målet att häva svälten, är det även viktigt med enskilda samtal med barnet/ungdomen inom ramen för familjebehandlingen. Vid vissa tillfällen kan känslomässiga konflikter mellan föräldrarna eller mellan barn och föräldrar förhindra ett gott samarbete. 9

10 Det kan då vara nödvändigt med familjeterapeutisk behandling. Särskild vikt måste läggas när det gäller att uppmärksamma syskon och barn till patienter. De kan behöva särskilt stöd och i vissa fall egen behandlingskontakt. Bedömning ska göras om stödet ska ske inom Ätstörningsenheten eller om vårdgrannar behöver kopplas in. Utöver det familjeinriktade behandlingsarbetet ska föräldrar och andra närstående också erbjudas anhörigutbildningar och anhörigstöd. Många gånger måste någon av föräldrarna vara hemma för att stötta och hjälpa sitt barn under sjukdomsperioden. Det finns möjlighet att få ersättning för vård av barn i första hand upp till 16 år (läkarintyg krävs). Det finns också möjlighet för föräldrar att vara hemma för att sköta svårt sjuka barn upp till 18 år (särskilt läkarutlåtande krävs). Psykopedagogisk behandling Psykopedagogiska insatser förekommer som ett inslag i all ätstörningsbehandling och riktar sig både till patient och närstående. Vid behandling av barn och ungdomar är målet alltid att närstående ska vara delaktiga. Det psykopedagogiska arbetet inriktas bland annat på att ge kunskap om effekterna av bantning, svält, kräkning och kompensatoriska beteenden, informera om hälsosamt ätande och motion, träning i att planera sina måltider, ofta med hjälp av matdagbok, samt erbjuda kognitiva och beteendemässiga strategier vad gäller hetsätning, kräkning och/eller andra kompensatoriska aktiviteter. Ett viktigt pedagogiskt inslag i ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider. Detta innebär att personalen sitter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp, och äter. Syftet med dessa är att personalen ska fungera som stöd och modell för patienten. Det finns också böcker avsedda som stöd och hjälp till såväl patient som närstående. Dagvård För många patienter, från cirka 18 år, är dagvårdsbehandling en viktig del i behandlingsprocessen. Dagvårdsprogrammet erbjuder struktur runt måltider och stöd att genomföra en förändring. Det ingår individuella samtal, somatiska kontroller, samtal i grupp med undervisande inslag utifrån olika teman, matlagning och skapande verksamhet. Vid behov erbjuds parsamtal och familjesamtal. Dagvårdsbehandling är i normalfallet 12 veckor, men det görs en kontinuerlig utvärdering. Behandlingstiden kan variera utifrån patientens behov, motivation och önskemål. Även kortare perioder kan erbjudas. Det finns möjlighet att göra timeout vid bristande motivation eller om patienten inte fullföljer behandlingsöverenskommelsen. Om patienten efter avslutad dagvårdsbehandling faller tillbaka i sitt gamla ätstörningsbeteende finns det möjlighet att komma på en eller två påfyllnadsveckor. Familjedagvård Familjedagvård är ett behandlingsalternativ som riktas till familjer med barn och ungdomar. Familjedagvården erbjuder konkret stöd i måltidssituationer och verktyg att genomföra förändringar hemma. Behandlingsinsatsen ska med fördel erbjudas tidigt i behandlingsprocessen. Inför familjedagvården upprättas ett behandlingsavtal med familjen. Tre till fyra familjer träffas med behandlare vid två heldagstillfällen. Olika teman i gruppen är information kring vad ätstörning 10

11 Psykosocialt behandlingsarbete I arbetet med ätstörningspatienter är det psykosociala arbetet en viktig del och innefattar individuella stödsamtal, familjearbete av olika slag och nätverksarbete. Vidare består arbetet i samarbete med myndigheter och vårdgrannar. Att förstå det sociala samspelets betydelse för en individs utveckling är viktigt i allt arbete som rör människor. Kunskap om hur psykosociala problem uppstår och hur de kan behandlas för att uppnå förändring är viktiga för att bidra till att hjälpa människor att förändra sin tillvaro och utöka sitt handlingsutrymme. Kunskap om samhällets resurser och lagar, till exempel socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är av stor betydelse för att kunna ge rätt hjälp, liksom om hur sociala insatser dokumenteras, utvärderas och följs upp. innebär och hur det påverkar patienten och familjen, näringslära, kroppsliga funktioner, vad ångest är och hur den kan hanteras samt föräldrarollen. Samtal hålls i olika gruppkonstellationer utifrån dessa teman. Familjebehandling i lägenhet En mellanvårdsform bestående av en familjelägenhet är under utveckling på ätstörnings enheten. Syftet med denna behandlingsform är att erbjuda familjer med barn och unga vuxna under 25 år en intensivare behandling än vad den polikliniska kontakten kan erbjuda och att undvika slutenvårdsinsatser. Den är också tänkt att användas som en möjlighet i utslussning från heldygnsvården. I lägenheten vistas familjen tillsammans med behandlare och får konkret hjälp att stödja sitt barn i matsituationer. Nutrition, psykopedagogiska samt terapeutiska behandlingar utgör tillsammans med somatisk uppföljning huvuddelen av behandlingen. Sjukgymnastbehandling Mål med den sjukgymnastiska behandlingen: En realistisk kroppsuppfattning vad gäller kroppens storlek, form och proportioner. En ökad kroppslig acceptans. En ökad förmåga att registrera, särskilja och hantera kroppsliga signaler och affekter. En god förmåga till kroppslig närvaro. Ett normaliserat förhållande till fysisk aktivitet. En god förmåga till kroppslig omställning/flexibilitet. En förbättrad förmåga att verbalisera sina kroppsliga upplevelser och ge uttryck för sina känslor och behov. En stärkt självkänsla och identitet. Behandlingen sker huvudsakligen med hjälp av kroppskännedomsövningar i kombination med insiktsbetonade samtal. Information och undervisning är också viktiga inslag i behandlingen. Arbetsterapeutisk behandling Arbetsterapeutiska interventioner syftar bland annat till: Förbättrat aktivitetsutförande vid måltider; normaliserad planering, tillagning, ätande och att hitta sätt att behålla maten efteråt. Att patienten skapar strategier, bland annat för måltidsplanering och ångesthantering. Uppnå balans i vardagen avseende måltidsstruktur, aktivitet, motion och vila/återhämtning. Ökade sociala och kreativa aktiviteter för att 11

12 stärka självbilden och ge ätstörningen mindre plats i vardagen. Vid behov förskrivning av kognitiva hjälpmedel. Vid behov förskrivning av bolltäcke som hjälper till att öka kroppsmedvetenheten; förnimmelsen av kroppen och dess gränser. Det har en rogivande och trygghetsskapande effekt. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder Evidensläget avseende psykoterapeutisk behandling av ätstörningar är mycket blandat. För AN är evidensläget svagt med undantag för familjeterapi som visat sig lovande för de yngre. För BN och hetsätningsstörning är evidensläget bättre, här har kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) visat tydligt stöd. För UNS är det vetenskapliga stödet obefintligt (Regionalt vårdprogram ätstörningar 2009, Stockholm läns landsting). Den begränsade empiriska forskningen som gjorts kring psykodynamisk psykoterapi tyder på att man kan åstadkomma betydande symptomförändringar hos patienter med ätstörningar (Clinton, Engström & Norring, 2002). Individuell psykoterapeutisk behandling riktar sig främst till patienter i övre tonåren och vuxna. Även yngre patienter erbjuds utifrån bedömning individuell samtalskontakt, om behov och önskemål finns. Att en behandling inte är evidensbaserad innebär inte att den inte kan ge bra resultat, det innebär att den inte utvärderats enligt just den metoden. Inför en psykoterapeutisk behandling är det viktigt att beakta samsjuklighet. Olika psykoterapeutiska behandlingar kan också kombineras på olika sätt, exempelvis parallellt eller sekventiellt. Familjeterapi Familjeterapi är en behandling av hela eller delar av en familj. Behandlingen innebär att arbetet först fokuseras på att häva svälten och att föräldrarna ska återta sitt ansvar för matsituationerna. Föräldrarna kan behöva bearbeta skuldkänslor och återfå sin tro på att fungera som ansvarstagande föräldrar. Arbetet behöver även inriktas på den psykosociala funktionen, där relationsmönster behöver utvecklas och social isolering brytas. Den avslutande fasen kan beskrivas som en nyorienteringsfas där familjen hittar nya funktionella mönster såväl inom som utanför familjen och där patienten kan återta åldersadekvat beteende. En familjekontakt kan följas av olika individuella behandlingsformer, liksom även en kombination av individuell terapi och familjeterapi, som kan ha stora fördelar. Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT är en strukturerad, aktiv och probleminriktad metod, som vuxit fram ur två olika terapeutiska skolor beteendeterapi och kognitiv terapi. I beteendeterapi strävar man efter en förändring i känslolivet genom att man med mycket konkreta och handfasta tekniker lär in nya sätt att handskas med sig själv och sin omgivning i olika situationer. I kognitiv teori menar man att det är människans tankar som är basen för, eller bärare av, känslor och beteenden. Det som skapar problem är det sätt som vi tolkar och tänker om det som händer. Den kognitiva terapin syftar till en förändring av patientens misstolkande tankar och föreställningar, genom logiska och ifrågasättande resonemang och verklighetsprövningar. Behandlingen kan vara av kortare eller längre karaktär. Psykodynamisk psykoterapi (PDT) Den psykodynamiska teorin är inte en enhetlig teori. Gemensamt för de olika teoretiska skolorna är att terapin explicit använder sig av den emotionella relationen mellan terapeut och patient och att människans psyke till stor del är omedvetet. Fokus är hur problematiken gestaltar sig i här-och-nu-situationen. En förståelse skapas efter hand för de faktorer som gett upphov till och vidmakthåller patientens symptom. Denna förståelse, såväl kognitiv som känslomässig, ligger till grund för en förändring. Det är viktigt att tillsammans med patienten formulera ett mål med terapin, ofta är ett ändrat ätbeteende inte det enda terapeutiska målet. Terapeuten är flexibel, rättar sig efter patientens utvecklingsnivå och inriktningen varierar från stödjande till mer bearbetande. Behandlingen kan vara av kortare eller längre karaktär. Interpersonell psykoterapi (IPT) IPT är en strukturerad form av korttidsterapi med fokus på interpersonella problem, utifrån modern psykodynamisk teori. Behandlingen inriktas på nuvarande interpersonella problem, sambandet mellan självbild, relationsmönster och symtom. Primära indikationer för IPT är BN och depression och är en korttidsbehandling på 3 4 månader med fast antal sessioner på Behandlingen 12

13 delas in i tre faser; initial, terapeutisk och avslutningsfas. Terapeuten är aktiv, inte styrande och tolkar inte inåt utan utåt. Patienten uppmuntras att vara aktiv och ställa frågor om terapin och om samspelet med terapeuten i rummet. IPT kan även bedrivas som en icke tidsbegränsad psykoterapi. Här arbetar man med den terapeutiska relationen, som skådeplats och läkande instrument vad gäller relaterande. Likheten till psykodynamisk terapi (PDT) är här större. Mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) MBT är en ny terapiform med ursprung i modern psykodynamisk teori och anknytningsteori. Forskning och behandlingsprogram för patienter med ätstörningar pågår, bland annat i Sverige. Mentalisering handlar om att reflektera över sina egna och andras tankar, känslor och intentioner. Mentaliseringsförmåga är en förutsättning för självkännedom, empati och socialt samspel. Brister i denna förmåga är en förklaring till att en ätstörning utvecklas. I MBT har man som medvetet och uttalat mål att förbättra mentaliseringsförmågan. Behandlaren är öppen, tydlig, aktiv och fokuserar på det medvetna och förmedvena, inte på det omedvetna. Behandlaren arbetar hela tiden med relationen till patienten. Mentaliseringsbaserade interventioner kan ingå som en del i allt terapeutiskt arbete och i psykoedukativa insatser, individuellt och i grupp. Patienten träffar sin behandlare en gång i veckan i en längre individualkontakt. Farmakologisk behandling av ätstörningar Det finns inget vetenskapligt stöd för att behandla AN med enbart läkemedel och det finns heller ingen medicinering med visad effekt på de anorektiska kärnsymtomen. Några små nya studier har visat en positiv effekt på viktutveckling och tvångssymtom vid behandling med andra generationens neuroleptika. Större randomiserade kontrollerade studier pågår. Vid BN har SSRIpreparat bra stöd i befintlig evidens. Behandlingen bör dock ses som ett komplement till annan behandling. Indikationer för inläggning i heldygnsvård Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändig vid grav undervikt eller vid snabb viktminskning och om pulsen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5 grader. Har patienten dessutom elektrolyter i obalans eller totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning. En annan akut indikation är förlängd QT-tid eller risk för att några av ovanstående symtom kommer att inträffa inom något dygn om svälten fortgår. När behandling i heldygnsvård är nödvändig bör behandlingstiden, om möjligt, vara kort och tidsbegränsad och planering för fortsatt behandling i öppenvård påbörjas redan då patienten kommer in på vårdavdelningen. Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård). Tvångsvård kan endast tillämpas om patienten motsätter sig frivillig vård. Det är givetvis oerhört viktigt att också med dessa patienter så snart som möjligt skapa en god arbetsallians och motivera patienten till frivillig vård. 6. samverkan För att samverkan mellan samtliga involverade aktörer ska fungera optimalt krävs väl utarbetade rutiner för konsultation, remisshantering, vårdplanering och vårdplansupprättande, samt överföring av patienter mellan vårdenheter, så att inga luckor uppstår i behandlingen. Samarbetet ska präglas av ett professionellt och flexibelt förhållningssätt, där patienten är i centrum och dennes behov utgör grunden för arbetet. Inom psykiatrin Basen för ätstörningsbehandling ligger inom ätstörningsenhetens uppdrag. I samband med inläggning eller utskrivning av patient vid heldygnsvård bör alltid samordnad vårdplanering göras. När heldygnsvårdens insatser bedöms vara nödvändiga tas kontakt med berörd vårdavdelning (avd. 19, 22 och 25), för gemensam vårdplanering tillsammans med patient och eventuell närstående. Patienter som inte har någon pågående behandling vid ätstörningsenheten och från slutenvården bedöms vara i behov av detta, remitteras under avdelningsvistelsen till ätstörningsenheten för vidare insatser. Behandlare i öppenvården ska aktivt hålla kontakten med patient, närstående och personal på vårdavdelningen under behandlingstiden i heldygnsvården. Vid psykiatrisk samsjuklighet är det ofta nödvändigt 13

14 att samverka med övriga barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Med övriga huvudmän Samverkan med skolhälsovård, studenthälsan, mödravård och ungdomsmottagning är viktigt i det förebyggande arbetet. Genom regelbundna möten förmedlas kunskaper kring ätstörningar. I behandlingen av patienter med ätstörningar kan kommunala insatser, till exempel boendestöd, vara betydelsefulla. Primärvården, försäkringskassan, socialtjänsten och arbetsförmedlingen är andra aktörer där samverkan kan behöva upprättas. 7. uppföljning och avslut av behandling Utvärdering och uppföljning av patienter med ätstörningsproblematik ska ske kontinuerligt inom ramen för ett tvärprofessionellt team. Patient, eventuella närstående och aktuella behandlare upprättar tillsammans vid behandlingsstart en vårdplan, som kontinuerligt utvärderas av alla berörda. Utvärdering mot målen sker dels genom kliniska bedömningssamtal, somatisk status/ bedömning samt strukturerade självskattningsinstrument exempelvis EDI II Eating disorder inventory. Då diskussion kring avslut aktualiseras i behandlingsprocessen mellan patient, närstående och behandlare vidtar en viktig fas i behandlingen. Hur lång en avslutningsfas blir beror på vilken typ av behandlingsinsats som varit aktuell, samt hur lång kontakten/kontakterna varit. Orsakerna till ett avslut kan vara flera och målet är att patient och behandlare bör vara överens. Det händer att avslutet initieras utifrån patientens önskemål, där till exempel en flytt kan vara orsaken. I detta fall bistår ätstörningsenheten i remissförfarande eller underlättar på andra sätt för patienten att knyta en ny behandlingskontakt. Ett vårdplaneringsmöte hålls alltid i samband med avslut, där patient, familj och behandlare deltar. Vid avslutningssamtalet får patienten veta att han eller hon är välkommen att ringa vid återfall. Har det gått mindre än ett år efter avslutandet återupptas kontakten med behandlaren utan att patienten går igenom nybesöksutredning. 8. införande och uppföljning av vårdprogram All personal har ett individuellt ansvar för att ta del av, förstå och att arbeta utifrån detta vårdprogram. Som en del i kvalitetsarbetet ska vårdprogrammet också utformas som ett webbdokument. För detta ansvarar av psykiatrins ledningsgrupp (PLG) utsedda personer inom verksamheten. Revidering av vårdprogrammet ska ske en gång per år utifrån aktuellt kunskapsläge och/eller förändringar i verksamheten. För detta ansvarar av PLG utsedda personer inom verksamheten. 9. kvalitetsarbete Det finns stort behov av nationell kvalitetsuppföljning för att garantera att alla patienter erbjuds en god och effektiv psykiatrisk vård på så lika villkor som möjligt. Genom ätstörningsområdets kvalitetsregister Riksät kan man på ett systematiskt 14

15 och relativt enkelt sätt utvärdera den vård som bedrivs. Målet är att alla patienter inom ätstörningsenheten, efter samtycke, ska registreras och årligen följas upp via Riksät. Ätstörningsenheten inför under 2011 ett internetbaserat bedömnings- och uppföljningssystem, Stepwise. Det används för att i strukturerad form och med validerade metoder registrera de patienter som kommer till specialiserad ätstörningsvård. Det nationella kvalitetsregistret Riksät är en av de ingående metoderna. 10. referenser Clinton D, Norring C (Eds.) Ätstörningar: Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur KÄTS Kunskapscentrum för ätstörningar ( Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting Ryden G, Wallroth P. Mentalisering att leka med verkligheten. Stockholm: Natur och kultur Svenska psykiatriska föreningens arbetsgrupp för ätstörningar. Ätstörningar kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk psykiatri, nr 8. Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen bilagor Bilaga 1 Diagnoskriterier enligt DSM IV Anorexia nervosa (ICD-10 F 50.0) A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över ned re normalgränsen för sin ålder och längd (Gått ned 15 procent eller avviker 15 procent från normalkurvan). B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, det vill säga minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. Specificera typ: Med enbart självsvält eller Med hetsätning/självrensning Bulimia nervosa (ICD-10 F 50.2) A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1 och Personen äter under en avgränsad tid (exempelvis två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. 2. Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden. B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Specificera typ: Med självrensning eller Utan självrensning Ätstörning UNS (ICD-10 F 50.9) Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, till exempel: 1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. 2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. 3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och det olämpliga 15

16 kompensatoriska beteendet förekommer mind re än två gånger i veckan eller under kortare period än tre månader. 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat. 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat. 6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men inte uppvisar något av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa. 16

17 Bilaga 2 Egenremiss, Ätstörningsenheten Halland Datum: Namn: Adress: Tfn hem: Behandlare: Personnr: Arbete/skola: Tfn arbete/mobil: Om patienten är under 18 år kallas båda vårdnadshavarna: Målsman 1: Målsman 2: Vikt före debut: Aktuell vikt: Längd: BMI: Menstruation: Kost: Motion: Kräkningar: Annat kompensatoriskt: Aktuella symtom: Ätstörningens debut/utveckling: Tidigare problem, behandlingskontakter: Aktuell funktionsnivå (skola, kamrater, familj): Vad vill du ha hjälp med? 17

18 Bilaga 3 Problemanamnes ungdom Datum: Namn: Födelsedata: Boende: Utbildning/arbete/studier: Socialt/familj/vänner: Mobilnr: Ätstörningens debut och förlopp: Måltider Vilka måltider ser någon förälder att patienten äter? Finns misstankar om överhoppade måltider? Frukost: Vad äter patienten till frukost? Beskriv en dag när patienten äter mer och en dag när patienten äter mindre. Har patienten smör på smörgåsarna, hur många smörgåsar, hur stora är de? Lättmjölk, vanlig mjölk? Lunch: Var äter patienten denna? Mängd? Lagad mat? Middag: Mängd? Vem lagar maten? Hur ser det ut vid middagen? Äter familjen ihop? Föredrar patienten att äta själv? Tar måltiden lång tid? 18

19 Hetsäter du? Hur ofta? Kräkningar? Hur ofta? Motion? Hur ofta? Annat kompensatoriskt beteende? Fysiska symtom: Psykiska symtom: Självkänsla/självförtroende/stress: Viktutveckling Vikt före debut: kg När? Lägsta vikt efter debut: kg När? Högsta vikt efter debut: kg När? Aktuell vikt i dag: kg Längd: BMI: Hur mycket vill du väga? kg Är du rädd för att gå upp i vikt? Hur fungerar menstruationen? När fick du mens första gången? Äter p-piller? Regelbunden mens? Oregelbunden mens? Har amenorré sedan hur länge? Har du varit gravid? Hur många gånger? Har du några barn? Hur många? Abort? Missfall? Har du haft någon kroppslig eller psykisk sjukdom? 19

20 Äter du några mediciner? Vilka? Sedan hur länge? Har du sökt hjälp tidigare för din ätstörning? Var? När? Vilken behandling fick du? Varför slutade du? Har du använt droger eller missbrukat läkemedel? Vad? När? Hur ofta? Har du någon gång haft självmordstankar eller till och med försökt att begå självmord? Hur gick det till? Hur har du det med självmordstankar nu för tiden? Har du någonsin skadat dig själv avsiktligt? Hur angelägen är du att bli av med dina matproblem? Vem är mest angelägen, dina anhöriga eller du själv? 20

21 Hur beskriver andra dig? Personlighet? När fungerar det bra? Hur ser det ut när du mår bra? Fritidsintresse? Vad behöver du hjälp med? GAF: Diagnos: Bedömning: Åtgärder: Riksät: o Ja o Nej 21

22 Bilaga 3 Problemanamnes vuxna Datum: Namn: Födelsedata: Boende: Utbildning/arbete/studier: Socialt/familj/vänner: Mobilnr: Ätstörningens debut och förlopp: Hur ser måltiderna ut? Äter du regelbundet? Hoppar du över måltider? Finns det mat du undviker? Begränsar du den mat du äter? Kost? Normalkost/vegetarian? Hetsäter du? Hur ofta? Kräkningar? Hur ofta? Motion? Hur ofta? Annat kompensatoriskt beteende? Fysiska symtom: Psykiska symtom: 22

23 Självkänsla/självförtroende/stress: Viktutveckling Vikt före debut: kg När? Lägsta vikt efter debut: kg När? Högsta vikt efter debut: kg När? Aktuell vikt i dag: kg Längd: BMI: Hur mycket vill du väga? kg Är du rädd för att gå upp i vikt? Hur fungerar menstruationen? När fick du mens första gången? Äter p-piller? Regelbunden mens? Oregelbunden mens? Har amenorré sedan hur länge? Har du varit gravid? Hur många gånger? Har du några barn? Hur många? Abort? Missfall? Har du haft någon kroppslig eller psykisk sjukdom? Äter du några mediciner? Vilka? Sedan hur länge? Har du sökt hjälp tidigare för din ätstörning? Var? När? Vilken behandling fick du? Varför slutade du? 23

24 Har du använt droger eller missbrukat läkemedel? Vad? När? Hur ofta? Har du haft självmordstankar eller till och med försökt att begå självmord? Hur gick det till? Hur har du det med självmordstankar nu för tiden? Har du någonsin skadat dig själv avsiktligt? Hur angelägen är du att bli av med dina matproblem? Vem är mest angelägen, dina anhöriga eller du själv? Hur beskriver andra dig? Personlighet? När fungerar det bra? Hur ser det ut när du mår bra? Fritidsintresse? Vad behöver du hjälp med? 24

25 GAF: Diagnos: Bedömning Åtgärder: Riksät: o Ja o Nej 25

26 Bilaga 4 Somatisk status Allmäntillstånd: perifer och central inkompensation. (Läppcyanos, kalla och bleka händer och fötter, dekliva ödem). Muskulatur. Hjärta (inkompensation, blåsljud) Lungor Puls Blodtryck Temp Vikt BMI Längd Lymfkörtlar Thyreoidea Buk Hud: Behåring, hudturgor, skavsår på handrygg, torr hud. Mun och svalg: tandstatus, frätskador, tandköttsinflammation. faryngit. Ev. EKG Bradykardi, förlängd QT-intervall Vanliga undersökningsfynd vid AN: Avmagring Kalla händer och fötter Torr och sprucken hy Perifer cyanos Tunt hår Bradykardi Hypotension Hypotermi Lanugobehåring Perifera ödem Försenad längdtillväxt Försenad pubertetsutveckling Tand och tandköttskador Fynd vid somatisk utredning av AN Anemi Leukopeni Tromocytopeni Granulocytopeni Hypoglykemi B12 brist Folsyrebrist Låga magnesium- och zinkvärden Elekrolytrubbningar EKG-förändringar (bradykardi, förlängt QTintervall) Tyreoideapåverkan(sänkt T3 och fritt T4) Leverpåverkan (förhöjt ALAT) Sänkta värden LH och FSH vid amenorre Osteopeni/osteoporos Låg salivsekretion Vanliga undersökningsfynd vid BN Faryngit/esofagit Erosionskador på tänderna/karies Munvinkelragader Svullna spottkörtlar Palpationsömhet i buk Fynd vid somatisk utredning av BN Förhöjt s-amylas Hypokalemi Hypokalcemi Metabolisk alkalos Låg salivsekretion Bilaga 5 Laboratorieprover Hb, B-celler, LPK, EPK, TPK EVF Natrium, kalium, kalcium, fosfat, magnesium, albumin Kreatinin/GFR P-glukos ALAT, amylas, bilirubin Ferritin Kobalamin, folat, eventuellt homocystein TSH, fritt T4, ev T3 Standardbikarbonat Man bör även överväga att ta transglutaminas, framför allt hos barn eller vid riktad misstanke (ligger under baktlab när man beställer). Bilaga 6 Psykologbedömning Utvecklingspsykologisk bedömning Barn och ungdomars personlighet är under utveckling. Här fokuseras bedömningen på att få en bild av utvecklingsnivån vad gäller själv-, affektiv och kognitiv utveckling. Utvecklingsfasspecifika teman är betydelsefulla att beakta, såsom beroende och autonomi och hur individen förhåller sig till dessa. Den inre anknytningsmodellen och 26

27 den relationella förmågan bedöms. I övrigt är nedanstående områden centrala, under personlighetsbedömning, även för barn och ungdomar. Hänsyn tas då till förväntad utvecklingsnivå. Med hänsyn till barnets ålder väljs metod. Metoder som används är samtal med barnet/ungdomen, samtal med föräldrar med fokus på bland annat tidig utvecklingsanamnes, anknytning och självskattningsinstrument. Personlighetsbedömning Bedömningen syftar till att ge en bild av en individs bestående och karaktäristiska mönster av känslor, tankar och beteenden. Bland annat följande områden undersöks: den relationella förmågan, försvarsnivåer och försvarsmekanismer, förmåga att känna igen och reglera affekter, mentaliseringsförmåga, verklighetsuppfattning, självuppfattning inklusive självkänsla, identitet, inre moraliska värderingar och jagfunktioner såsom frustrationstolerans och impulskontroll. Bland de metoder som kan användas finns klinisk semistrukturerad intervju PDM Psychodynamic diagnostic manual och KAPP Karolinska psychodynamic profile, SCID II Structured clinical interview for DSM-IV Axis II personality disorders. Kognitiv nivå och funktionsbedömning För att belysa en individs resurser, svagare sidor och utvecklingsmöjligheter används standardiserade psykologiska test. WAIS IV (Wechsler adult intelligence scale) används för att bedöma den generella kognitiva nivån hos individer från 16 år och uppåt. För de patienter som är mellan 7 och 16 år används WISC (Wechsler intelligence scale for children). Med dessa metoder som bas tas ställning till eventuellt vidare utredning av specifika kognitiva funktioner såsom minne och uppmärksamhet. Neuropsykologiska funktionsnedsättningar som adhd (attention deficit hyperactivity disorder) och autismspektrumstörningar utreds inom ramen för specifika neuropsykiatriska team. Ätstörningsenheten i Halland I Halland är all ätstörningsvård samlad i en gemensam organisation. Det ger oss en unik möjlighet att samarbeta mellan barn- och vuxenpsykiatri och mellan norr och söder. Man ska aldrig behöva byta behandlare för att man fyller 18 år, eller få en annan sorts behandling för att man flyttar inom länet. Hit kan såväl barn och ungdomar som vuxna komma. Man kan komma hit på egen hand, eller genom att anhöriga eller vänner tar kontakt. Man kan också ha en remiss från exempelvis skolan eller vårdcentralen. Behandlingen täcker allt från öppenvård, dagvård och heldygnsvård till rådgivning och anhöriggrupper. Öppenvård och dagvård finns i Halmstad och Varberg. Heldygnsvård ges inom vuxenpsykiatrin eller, för de yngre, inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Vi har också en lägenhet för familjevård. Den finns i Varberg, men tar emot patienter från hela länet. Vi finns på Region Hallands hemsida: Mottagning i Varberg Träslövsvägen 62 C Varberg Tfn: Mottagning i Halmstad Magnus Stenbocks väg Halmstad Tfn: