6. Tandhälsan bland barn i Malmö. Lars Matsson

Transkript

1 6. Tandhälsan bland barn i Malmö Lars Matsson

2 TANDHÄLSA -Lars Matsson Lars Matsson är professor emeritus på Tandvårdshögskolan vid Malmö högskola. Barn kan drabbas av en rad sjukdomar i munhålan, men den utan jämförelse vanligaste och den som kräver mest resurser i tandvården är kariessjukdomen. Karies uppkommer genom att bakterier tillåts etablera sig och växa till på en tandyta. För att bryta ner tandvävnaden krävs att bakterierna har tillgång till någon form av socker och kombinationen bristfällig munhygien och olämpliga kostvanor leder således till att karies utvecklas. Tillsammans med förändrade munhygien- och kostvanor kan processen förhindras och bromsas genom tillförsel av fluor, vilket t ex finns i tandkräm men som också kan tillföras på annat sätt. Karies kan debutera tidigt i livet och det är inte ovanligt att man även i dag möter barn i tandvården som bara några månader efter att de första framtänderna brutit fram har omfattande kariesskador, baby bottle caries. Kariesskadans djup, lokalisation i munnen och barnets ålder avgör hur allvarligt tillståndet är och vilka symptom barnet uppvisar. Om en kariesskada lämnas utan åtgärd leder det till sönderfall av tanden och tandvärk, och som yttersta konsekvens tandutdragning. Tandvärk innebär i sin tur ofta svårigheter att äta och kan också påverka barnets sömn. Indirekt kan detta få effekter på barnets allmänna hälsa. Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård till och med det år de fyller 19 år. Man har möjlighet att fritt välja vårdgivare och kan således få sin tandvård inom Folktandvården eller hos privattandläkare. Barnen kallas till sin tandläkare med jämna intervall beroende på vilken risk att utveckla tandsjukdomar som de bedöms ha. Vid behov kan allmäntandvården remittera sina patienter till barntandvårdsspecialist i Folktandvården eller vid Tandvårdshögskolan. Det övergripande ansvaret för barn- och ungdomstandvården har Region Skåne. För barnet och familjen är tandbehandling en stor påfrestning. Om behandlingsbehovet är stort krävs specialistvård, ofta innefattande tandbehandling under narkos. Detta gäller särskilt om behovet av tandvård är kopplat till låg ålder och/eller tandvårdsrädsla. Många gånger är ett odontologiskt behandlingsbehov förenat med en komplicerad familjesituation, ibland även missbruksproblem, och tandvårdsproblemet är ofta bara en del av problematiken. Svenska studier visar att barn med låg socialgruppstillhörighet, barn som inte lever med båda sina föräldrar och familjehemsplacerade barn är tydligt överrepresenterade bland dem som måste remitterats till specialisttandvården på grund av stort tandvårdsbehov och behandlingsproblem (Gustafsson et al 2007). För många av dessa patienter krävs ett nära samarbete mellan tandvården, sociala myndigheter, barnhälsovården och barnsjukvården. Ett stort antal studier har visat på starka samband mellan karies och socialgruppstillhörighet och mellan karies och invandrarbakgrund (Watt & Sheiham 1999, Wennhall et al. 2002, Peres et al. 2005, Julihn et al. 2010, Boge Christiansen et al. 2010). Studierna visar också en tydlig koppling till föräldrarnas utbildningsnivå. Sambandet mellan invandrarbakgrund och kariesförekomst är komplext och förutom föräldrarnas utbildningsnivå tycks bl. a. livsstil i ursprungslandet och förmågan att adaptera sig till svenska kostförhållanden spela in. För alla barn gäller att de behöver föräldrastöd för att etablera goda kostvanor och munhygienrutiner och särskilt de små barnen är helt beroende av föräldrarnas kunskap om och attityd till olika hälsoinsatser. Barn som lever i socialt utsatta miljöer är särskilt sårbara och för att förebygga tandsjukdomar krävs stöd från samhället. Redan tidigt uppmärksammades Malmöbarnens kariessituation i en epidemiologisk studie som genomfördes på en rad orter i hela landet mellan åren och totalt inkluderade drygt barn (Ramberg 1916). Sammanlagt undersöktes nästan folkskole- och läroverksbarn i Malmö. Av folkskolebarnen var det bara ca 5 % som var utan karies och bland läroverksbarnen ca 10 %. Karies var således ett stort problem i Malmö redan på den tiden, vilket ledde till att skolorna satte in förebyggande åtgärder. Vid Mellersta Förstadsskolan (idag Konsthögskolan) infördes redan på 1910-talet daglig tandborstning, övervakad av lärarpersonalen. Detta pionjärprojekt beskrevs i en artikel i tidskriften Munhygien 1914 (Svenska nationalförbundet för munhygienens befrämjande) och är sannolikt en av de första insatserna i kollektiv kariesprofylax i världen som dokumenterats (Figur 1). Det kom emellertid att dröja till 1960-talet innan mer omfattande satsningar på kariesförebyggande åtgärder gjordes i landet och i Malmö, men därefter sågs stora förbättringar av tandhälsan. Under de följande 40 åren reducerades kariesförekomsten hos svenska 4-åringar till mindre än hälften (Stecksén-Blicks et al. 2004) och hos skolbarn till och 68

3 med mer (Hugoson et al. 2005). Samma positiva utveckling sågs i Malmö. Introduktionen av fluortandkräm hade sannolikt störst betydelse, men även information om goda kost- och munhygienvanor inom mödravården och vid barnavårdscentralerna och tandklinikerna var viktiga framgångsfaktorer, liksom fluorsköljningar i skolorna. Figur 1: Tandborstning i Mellersta Förstadsskolan i Malmö För att de skola lära sig uppskatta den regelbundna tandborstningens behag. (citat ur tidskriften Munhygien) I slutet av 1990-talet sågs emellertid tecken på att förbättringen av kariessituationen hade avstannat och i de större städerna fanns till och med indikationer på en ökning av kariesförekomsten. I vissa stadsdelar i Malmö låg kariesprevalensen nu på en nivå som kunde jämföras med situationen på 1960-talet - före de stora satsningarna på prevention. Folktandvårdens statistik från 1999 visade t ex att kariesförekomsten var mer än fem gånger så hög hos förskolebarnen i Rosengård jämfört med en del andra stadsdelar (Figur 2). Allvaret i situationen illustreras av resultaten från en studie av 3-åriga barn i Rosengård som visade att 85% av barnen hade karies och 55% hade skador som krävde lagning eller utdragning av tänder (Wennhall et al. 2002). Intervju av föräldrarna visade att ca 25 % av 3-åringarna fick söt saft på natten och ca 20 % fick borsta sina tänder själva, utan hjälp av vuxen. De stora skillnaderna i barns tandhälsa inom Malmö avspeglade sig också i skillnader i vårdtyngd. I de mest utsatta delarna av staden hade den dåliga tandhälsan resulterat i att 25 % av 19-åringarna fått en eller flera rotfyllningar av permanenta tänder utförda, jämfört med mindre än 5% i andra stadsdelar (Ridell et al. 2003). Skillnaderna i tandhälsa mellan olika stadsdelar i Malmö speglar de stora demografiska skillnaderna. Folktandvårdens barntandvårdsverksamhet har en uttalad preventiv inriktning. Under de senaste åren har kariespreventionen i huvudsak byggt på individinriktade åtgärder, dvs. det enskilda barnets hälsosituation har avgjort vilka profylaktiska insatser som krävts. I områden med hög kariesförekomst har detta kompletterats med insatser i skolor i form av undervisning om goda tandhälsovanor och fluorsköljning. Den dåliga tandhälsan i Rosengård har emellertid legat till grund för en särskild satsning på förebyggande insatser, riktade till samtliga föräldrar till förskolebarnen i området. Resultaten från Rosengårdsprojektet, som inkluderade 800 barn från 2 års ålder med start år 2000, har redovisats i internationella vetenskapliga tidskrifter samt i en licentiatavhandling vid Malmö högskola (Wennhall et al. 2005, 2008, Wennhall 2008). Med ett program som byggde på traditionella förebyggande metoder reducerades antalet 5-åriga barn med behov av lagning av tänder med en tredjedel. De positiva erfarenheterna från Rosengårdsprojektet har lett till att programmet har permanentats i Rosengård och Folktandvården har nu infört liknande program i Kroksbäck, Heleneholm och Södervärn. Även landsting i andra delar av landet har tagit efter Rosengårdsmodellen. Att behovet av förebyggande insatser fortfarande är stort visar Folktandvårdens nyligen framtagna siffror över kariesförekomsten i olika delar av Malmö: trots insatserna är skillnaderna mellan extremområdena i stort sett lika stora nu som för 10 år sedan (Figur 3, nästa sida). Figur 2: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö

4 En trolig orsak till detta är den kontinuerliga inflyttningen av nya familjer, de flesta i behov av information om hur man bevarar en god tandhälsa hos sina barn. Samhällets satsningar på prevention är lika viktig idag som tidigare. En god tandhälsa under barn- och ungdomsåren bäddar för god tandhälsa livet ut och kariesprevention i tidig ålder är ur privat- och samhällsekonomisk synvinkel synnerligen lönsam. Figur 3: Procentandel 6 år gamla barn med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö Rekommendationer Behov av praktiska insatser i Malmö Som framgår ovan finns det många barn i Malmö som är i behov av särskilda insatser från tandvården. Eftersom tandhälsan varierar stort mellan olika stadsdelar krävs olika strategier i olika områden för att förebygga tandsjukdomar. Rosengårdsmodellen kan tjäna som förebild för tandhälsovårdsarbete i särskilt utsatta områden. En framgångsfaktor i Rosengård var samarbetet med de lokala invandrarorganisationerna, mödravården, barnhälsovården, barnomsorgen och även det lokala apoteket. För att nå fram med ett hälsobudskap till barnfamiljer med olika kulturell bakgrund är ett sådant nära samarbete med olika samhällsaktörer nödvändigt. Barn som lever under svåra hemförhållanden är överrepresenterade i gruppen med stort behandlingsbehov, tandvårdsrädsla och behandlingsproblem, vilket innebär att hos dessa barn adderas en tandvårdsproblematik till sociala problem. Som nämnts kan det för det unga barnet innebära sömnsvårigheter och ätproblem på grund av tandvärk, och för tonåringar tillkommer ofta estetiska aspekter som kan försvåra anpassningen i skolan och samhället. Många gånger kan tandvården inte själv fånga in och hjälpa dessa barn och ungdomar eftersom uteblivande vid kallelse till tandvården är mycket vanligt. Här är de sociala myndigheterna en mycket viktig samarbetspart. Barnombudsmannen har uppmärksammat denna grupp barn och ungdomar och uppmanar tandvården att vid misstanke om föräldrars negligering av barnens tandvård anmäla familjen till sociala myndigheter. Tandvården måste tillförsäkras tillräckliga resurser från sin huvudman (Region Skåne) för riktade preventionsprogram och för samarbete med kommunala samhällsorgan om särskilt utsatta barn. Socialtjänsten och andra kommunala organisationer med inriktning mot barn måste inkludera tandvården i sitt arbete och sina strategier. Kombinationen stort odontologiskt behandlingsbehov och låg ålder eller tandvårdsrädsla innebär ofta att tandbehandlingen måste utföras under narkos. Tandvården konkurrerar med andra discipliner om narkostid på SuS Malmö och ofta prioriteras tandvården ner. För att lösa dagens brist på narkostid hänvisas barntandvården till andra sjukhus i regionen. Förutom att detta är en dyr lös- 70

5 ning för specialisttandvården, där personal från Malmö måste flyttas för att täcka behandlingspassen, är det en dålig lösning för just denna grupp barn, som ofta har ett bristfälligt familjestöd. Stora ansträngningar görs av tandvårdspersonalen för att övertyga föräldrar att följa med sitt barn till en skrämmande tandbehandling där barnet skall sövas. Att dessutom transportera sig till en annan stad för denna vård kan vara oöverstigligt, särskilt för splittrade familjer och familjer med missbruksproblematik. Uteblivanden vid avtalad tid är mycket kostsamma för samhället, men viktigare: katastrofalt för barnen! För att kunna ta hand om utsatta barns särskilda behov av specialisttandvård måste Folktandvårdens specialisttandvård i Malmö, Tandvårdshögskolan och Region Skåne tillsammans lösa problemen med narkostandvård lokalt i Malmö. Sammanfattningsvis kan sägas att för att kunna hjälpa de allra svagaste barnen i samhället behöver tandvården utöka samarbetet med olika samhällsaktörer, inte minst socialtjänsten. En konkret rekommendation för att tydliggöra problemen med utsatta barn i tandvården och gemensamt identifiera områden för förbättring är att som första åtgärd anordna en utbildningsdag där tandvården och sociala myndigheter möts. På samma sätt kan utbildningsdagar anordnas med personal från barnomsorgen liksom med barnhälsovården. Behov av kunskapsutveckling Forskningen inom området barn- och ungdomstandvård behöver utvecklas, men kunskaperna om prevention och behandling vilar på en tillräckligt stabil grund för ett bra omhändertagande av alla barn och ungdomar i samhället. Däremot, för att kunna planera för en tandvård som inkluderar samtliga barn behövs lokala kunskaper om hur många barn som hamnar utanför tandvårdens skyddsnät. Folktandvården följer löpande sjukdomsutvecklingen i olika stadsdelar i Malmö, men kunskaper om tandvårdsbehov hos hemlösa barn, barn till föräldrar med psykisk ohälsa, barn i missbruksfamiljer etc. saknas i hög utsträckning. Likaså saknas uppgifter om hur många barn som har en tandvårdsproblematik som beror på att föräldrar av olika skäl negligerar barnens hälsa. För att nå barnen som lever under svåra förhållanden och för att kunna planera för ett adekvat odontologiskt omhändertagande krävs kontinuerligt inhämtande av olika statistiska data. Detta kan bara göras i samarbete mellan tandvården och sociala myndigheter. Delar av insamlade data kan ha vara av generellt forskningsintresse och publiceras i vetenskapliga sammanhang. 71

6 Referenser Boge Christiansen L, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odont Scand 2010; 68: Gustafsson A, Arnrup K, Broberg AG, Bodin L, Berggren U. Psychosocial concomitants to dental fear and behaviour management problems. Int J Paediatr Dent 2007; 17: Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Nordweryd O, Sondell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years ( ). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005; 29: Julihn A, Ekbom A, Modéer T. Migration background: a risk factor for caries development during adolescence. Eur J Oral Sci 2010; 118: Ramberg H. Svenska Tandläkaresällskapets undersökningar af skolbarns tänder åren Svensk Tandläkaretidskrift 1916; 9:1-28. Ridell K, Sundin B, Matsson L. Endodontic treatment during childhood and adolescence. A survey of 19-year-olds living in the city of Malmö, Sweden. Swed Dent J 2003; 27: Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KGA, Barros FC, Hernandez PG, Maas AMN, Romano AR, Victora CG. Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: Stecksén-Blicks C, Sunnegårdh K, Borssén E. Caries experience and background factors in 4-year-old children: time trends Caries Res 2004; 38: Watt R, Sheiham A. Inequalities in oral health: a review of the evidence and recommendations for action. Br dent J 1999; 187:6-12. Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries prevalence in 3-year-old children living in a low socio-economic multicultural urban area in southern Sweden. Swed Dent J 2002; 26: Wennhall I, Mårtensson E, Sjunnesson I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Caries preventive effect of an oral health program for pre-school children in a low socio-economic, multicultural area in Sweden. Results after one year. Acta Odont Scand, 2005; 63: Wennhall I, Matsson L, Schröder U, Twetman S. Outcome of an oral health outreach programme for preschool children in a low socioeconomic multicultural area. Int J Paediatr Dent 2008; 18: Wennhall I. The Rosengård study. Outcome of an oral health programme for preschool children in a low socio-economic multicultural area in the city of Malmö, Sweden. Licentiatavhandling. Odontologiska fakulteten, Malmö högskola